PERBUB BINTAN NO 38 TAHUN 2020

NOMOR SOP Nama Jabatan

TANGGAL
PENGESAHAN
TANGGAL REVISI
DISAHKAN OLEH

Nama
Pangkat

NIP

NAMA SOP ........................................

KUALIFIKASI PELAKSANA

1. Memahami Peraturan Menteri .......... tentang.................;
2. Memahami Perturan Bupati................ tentang ...............;

.....;

PERALATAN/PERLENGKAPAN

1. Komputer/Printer/Scanner;
2. Telepon/Faksimile;
3. ............................;
4. ............................;
PENCATATAN DAN PENDATAAN

Contoh ...

-6-

Contoh Bagian Flowchart

No Tahapan kegiatan Tata Usaha Pimpinan PELAKSANA Ta
Unit /Kepala P
Kasubbag.
Kearsipan Umum/Kasubbag.

1. a. Menerima dan TU
memaraf ....... ;

b. Memeriksa
kelengkapan ....;

c. Mencatat daftar
.......;

d. Mengisi ........;
e. Menyampaikan...

2. Mendisposisi ......
sesuai Tupoksi

3. a. Memverifikasi
surat .........

sesuai Tupoksi;
b. Meneruskan

...kepada unit

pengolah

MUTU BAKU KET
Kelengkapan Waktu
ata Usaha KASI/ Output
Unit KABID

Pengolah

- Daftar - Paraf tanda

kendali - terima.....;

.........; - Isian daftar

- Lembar ........;
..............;
- Kartu kendali

.......

- - Disposisi

- Surat ........ - - Paraf pada
beserta disposisi

lembar pimpinan.
disposisi
pimpinan

NAMA JABATAN

NAMA
PANGKAT
NIP

-7-

5. Surat Biasa

BUPATI BINTAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

Nomor : Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Sifat :
Lampiran : Kepada
Hal : ………………… Yth. ……………………………….

……………………………….

di -
…………………..

.............................................................................................
.......................................................................................................
...........................

.............................................................................................
.......................................................................................................
..........................

.............................................................................................
.......................................................................................................
................................

BUPATI BINTAN
NAMA

Jalan. .................... Nomor ......., Telepon (.....) ...........
Faksimile. .......... www.bintakab.go.id, E-mail. ....

6. Surat ...

-8-

6. Surat Keterangan

BUPATI BINTAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ...................................................................
b. Jabatan : BUPATI BINTAN

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : ................................../NIP......................
b. Pangkat/Golongan : .............................../...............................
c. Jabatan : ..............................................................
: ..............................................................
Maksud
..............................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

BUPATI BINTAN

NAMA

Jalan. .................... Nomor ......., Telepon (.....) ...........
Faksimile. .......... www.bintakab.go.id, E-mail. ....

7. Surat ...

-9-

7. Surat Perintah

BUPATI BINTAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….

Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : ..................................................

Kepada : MEMERINTAHKAN :
a. Nama
b. Jabatan : ...................................................
: ....................................................

Untuk :

................................................................................................................

.........................................................................................................................

....................................................................................

Ditetapkan di ...........................
Pada tanggal ............................

BUPATI BINTAN

NAMA

Jalan. .................... Nomor ......., Telepon (.....) ...........
Faksimile. .......... www.bintakab.go.id, E-mail. ....

8. Surat ...

- 10 -

8. Surat Tugas

BUPATI BINTAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

SURAT TUGAS
NOMOR. ………………………….

Dasar : ....................................................................................................
..........................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ...................................................
Pangkat/gol : ...................................................
NIP : ...................................................
Jabatan : ....................................................

2. Nama : ...................................................
Pangkat/gol : ...................................................
NIP : ...................................................
Jabatan : ....................................................

Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. ............................................................................

Ditetapkan di ...........................
Pada tanggal ............................

BUPATI BINTAN

NAMA

Jalan. .................... Nomor ......., Telepon (.....) ...........
Faksimile. .......... www.bintakab.go.id, E-mail. ....

9. Surat ...

- 11 -

9. Surat Izin

Dasar BUPATI BINTAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

SURAT IZIN BUPATI BINTAN
NOMOR …………………………..

TENTANG
.................................................................
.................................................................

: a. ..................................................................................
b. ....................................................................................

MEMBERI IZIN:

Kepada : : ................................................................
Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk

Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ………………………

BUPATI BINTAN

NAMA

Jalan. .................... Nomor ......., Telepon (.....) ...........
Faksimile. .......... www.bintakab.go.id, E-mail. ....

10. Surat ...

- 12 -

10. Surat Perjanjian

BUPATI BINTAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..

TENTANG
...................................................................................................

Pada hari .........., Tanggal ........., Bulan .......... dan Tahun ................,
bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. ................................................................................... PIHAK KE I
2...................................................................................... PIHAK KE II

Pasal.......
.................................................................................................(isi perjanjian)

Pasal......
.......................................................................................................................

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I
BUPATI BINTAN

NAMA METERAI
Pangkat NAMA
NIP
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ............................(tandatangan)

Jalan. .................... Nomor ......., Telepon (.....) ...........
Faksimile. .......... www.bintakab.go.id, E-mail. ....

11. Nota ...

- 13 -

11. Nota Kesepakatan

NOTA KESEPAKATAN
ANTARA

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BINTAN
DAN

PEMERINTAH / LEMBAGA ………………………….

Pemerintah Daerah Kabupaten Bintan dan Pemerintah/Lembaga

…………………, yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”.

Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara

masyarakat kedua belah pihak :

Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan

Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah Daerah Kabupaten

Bintan dan Pemerintah/Lembaga …………………, dalam upaya untuk

meningkatkan kerjasama, yang ditandangani di Kota ……….., tgl…..bln….

tahun.

Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku

Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut:

ARTIKEL 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA
Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama ................ untuk
meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling
menguntungkan bagi pengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan
keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut :
1..............................................................................................................
2..............................................................................................................

ARTIKEL 2
PEMBIAYAAN

Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung
kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang
tersedia, yang disepakati oleh Para Pihak.

ARTIKEL ...

- 14 -

ARTIKEL 3
PENGATURAN TEKNIS

Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat
membuat pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup
dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang
sebagaimana tersebut didalam Artikel 1.

ARTIKEL 4
KELOMPOK KERJA
1..............................................................................................................
2..............................................................................................................

ARTIKEL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota
kesepakatan ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi
antara Para Pihak.

ARTIKEL 6
PERUBAHAN

Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak
dapat meminta perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun
perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian
integral dari Nota Kesepakatan ini. Perbaikan atau perubahan tersebut
diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak.

ARTIKEL 7
PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN
1..............................................................................................................
2..............................................................................................................
3..............................................................................................................

DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah
disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota
Kesepakatan ini.

PIMPINAN LEMBAGA BUPATI BINTAN

NAMA NAMA

12. Surat ...

- 15 -

12. Surat Perjalanan Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

SEKRETARIAT DAERAH

Jalan. .................... Nomor ......., Telepon (.....) ...........Faksimile

Lembar ke : ………………
Kode No : ……………...
Nomor : ………………

SURAT PERJALANAN DINAS
(S P D)

1 Pejabat yang memberi perintah

2 Nama Pegawai yang diperintah

3 a. Pangkat dan Golongan
menurut
PP No. 6 Tahun 1997

b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkut yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

8 Pengikut

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : ……………………
pada tanggal :

SEKRETARIS DAERAH,

NAMA

SPD ...

- 16 -

SPD No. : ..............................

Berangkat dari

(tempat kedudukan) :............

Pada tanggal : .......................

Ke : ..............................

Selaku pelaksana Teknis kegiatan

II. Tiba di : ........................................ Berangkat dari :...........................
Pada tanggal : .................................. Ke : ..........................
Kepala Pada tanggal : ..........................
Kepala

III. Tiba di : ...................................... Berangkat dari : ........................
Pada tanggal : .................................. Ke : ........................
Kepala Pada tanggal : ........................
Kepala

V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

SEKRETARIS DAERAH

NAMA

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.

13. Surat ...

- 17 -

13. Surat Kuasa

BUPATI BINTAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................

MEMBERI KUASA

Kepada :

a. Nama : ........................................................

b. Jabatan : ........................................................

c. NIP. : ........................................................

Untuk :
................................................................................................................

.......................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN BUPATI BINTAN

NAMA NAMA
Pangkat
NIP.

Jalan. .................... Nomor ......., Telepon (.....) ...........
Faksimile. .......... www.bintakab.go.id, E-mail. ......

14. Surat ...

- 18 -

14. Surat Undangan

BUPATI BINTAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

Nomor : ....................... Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Sifat : .......................
Lampiran : ....................... Kepada
Hal : Undangan Yth. ............................................

...........................................

di –
......................

............................................................................................
....................................................................................................

Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................

.............................................................................................
......................................................................................................

BUPATI BINTAN

NAMA

Catatan :
1. .................................................
2. .................................................

Jalan. .................... Nomor ......., Telepon (.....) ...........
Faksimile. .......... www.bintakab.go.id, E-mail. ......

15. Surat ...

- 19 -
15. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

BUPATI BINTAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................

NIP : ....................................................

Pangkat/Golongan : ....................................................

Jabatan : ....................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ...................................................

NIP : ....................................................

Pangkat/Golongan : ....................................................

Jabatan : ....................................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan

...................................................................................... Nomor

......................... terhitung............................................................ telah nyata

menjalankan tugas sebagai....................................................................

Di......................................................................................................................

......

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan

apabila di kemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang

berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian

tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
BUPATI BINTAN

NAMA

Jalan. .................... Nomor ......., Telepon (.....) ...........
Faksimile. .......... www.bintakab.go.id, E-mail. ......

16. Surat ...

- 20 -

16. Surat Panggilan

BUPATI BINTAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : ............................ Kepada
Sifat :............................. Yth .....................................................
Lampiran : ............................
Hal : Panggilan. .....................................................

Di –
........................................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di
Kantor............................................................................pada:

Hari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Pukul : ....................................................................
Tempat : ....................................................................

Menghadap

Kepada : ....................................................................

Alamat : ....................................................................

Untuk :....................................................................

..........................................................................

..

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian
sepenuhnya.

BUPATI BINTAN

NAMA

Jalan. .................... Nomor ......., Telepon (.....) ...........
Faksimile. .......... www.bintakab.go.id, E-mail. ......

17. Nota ...

- 21 -

17. Nota Dinas

LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH

Alamat dinas

NOTA – DINAS

Kepada : .....................................................................
Dari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor : .....................................................................
Sifat : .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal : .........................................................................

.................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...............
............................................................................................................................................
..................................................................

.................................................................................. ...............................................
............................................................................................................................. ...............
.............................................................................

............................................................................................................................. ....
......................................................................................

KEPALA SPKD,

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

18. Nota ...

- 22 -

18. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

LAMBANG KOP NASKAH DINAS
DAERAH PERANGKAT DAERAH

Alamat dinas

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : ............................... Kepada
Yth. ...................................................

...................................................
di –

.............................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat : ................................

Tentang :.................................

Catatan :.................................

Lampiran :.................................

Untuk Mohon persetujuan dan

tanda tangan atas : .................................

.................................

DISPOSISI PIMPINAN KEPALA SKPD,

Tindak lanjut staf NAMA PEJABAT
Catatan : Coret yang tidak perlu. Pangkat
NIP

19. Lembar ...

- 23 -

19. Lembar Disposisi NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH
LAMBANG KOP
DAERAH Alamat dinas

LEMBARDISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl : Segera Rahasia
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:
........................................... Tanggapan dan Saran
........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya ………. ……………………………

Catatan :

Nama Jabatan
Paraf dan tanggal

Nama Pejabat

20. Telaahan...

- 24 -

20. Telaahan Staf

LAMBANG KOP NASKAH DINAS
DAERAH PERANGKAT DAERAH

Alamat Dinas

TELAAHAN STAF

Kepada : ...........................................................
Dari : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................
Nomor : ...........................................................
Lampiran : ...........................................................
Hal : ....................................................................

I. Persoalan.

II. Praanggapan

III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

21. Pengumuman ...

- 25 -

21. Pengumuman

BUPATI BINTAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

PENGUMUMAN
NOMOR : ……………

TENTANG
..........................................................................
..........................................................................

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
......................
.........................................................................................................................
................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....

Ditetapkan di …………………….
Pada tanggal………………………

BUPATI BINTAN

NAMA

Jalan. .................... Nomor ......., Telepon (.....) ...........
Faksimile. .......... www.bintakab.go.id, E-mail. ......

22. Laporan ...

22. Laporan - 26 -

LAMBANG KOP NASKAH DINAS
DAERAH PERANGKAT DAERAH

Alamat dinas

LAPORAN
TENTANG
.............................................................................

I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup.

Dibuat di
pada tanggal

Nama Jabatan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

23. Surat ...

- 27 -

23. Surat Rekomendasi

BUPATI BINTAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
REKOMENDASI ...............................

NOMOR ……………

................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
....

a.……………………………………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………

b.……………………………………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………

…………………..........................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
......

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
BUPATI BINTAN

NAMA

Jalan. .................... Nomor ......., Telepon (.....) ...........
Faksimile. .......... www.bintakab.go.id, E-mail. ......

24. Surat ...

24. Surat Pengantar - 28 -

LAMBANG KOP NASKAH DINAS
DAERAH PERANGKAT DAERAH

Alamat dinas

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.

Kepada,
Yth ...............................................

..................................
di –

.............................

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ……………. Pengirim
Penerima Nama Jabatan,
Nama Jabatan,
Nama pejabat
Nama pejabat Pangkat
Pangkat NIP.
NIP.
25. Formulir ...
Nomor telepon . . . . . . . . . .

- 29 -

25. Formukir Berita FORMULIR BERITA
PANGGILAN JENIS
Registrasi No : ………………

NOMOR DERAJAT

DARI : .................................................................
UNTUK : .................................................................
TEMBUSAN : ..................................................................

KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ………………………

................................................................................................KMA
.........................................................................................................................
.................................................................................. TTK
AAA TTK ....................................................... KMA

................................................................................................................
........................ TTK
BBB TTK ....................................................... KMA
................................................................................................................
........................ TTK

CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS

Tanggal waktu pembuatan …………….

Pengirim : Waktu Lalu Paraf
Nama :
Jabatan : No.Kode Terima Kirim Lintas Operator
Tanda
tangan :

26. Lembar ...

- 30 -

26. Lembar Daerah

LEMBARAN DAERAH ……………….

Nomor …… Tahun …….. Seri …. Nomor ………..

PERATURAN DAERAH …………….
Nomor : ………..

TENTANG
……………………………………………………………
……………………………………………………………dan seterusnya

Diundangkan dalam lembaran daerah ……………………………

Nomor ……. Tahun ……..
Seri …….
Tanggal ………….

SEKRETARIS DAERAH………….,

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

28. Berita ...

- 31 -

28. Berita Daerah

BERITA DAERAH ……………….

Nomor …… Tahun …….. Seri …. Nomor ………..

PERATURAN KEPALA DAERAH ………./KEPUTUSAN KEPALA DAERAH ……
Nomor : ………..
TENTANG

……………………………………………………………
……………………………………………………………dan seterusnya

Diundangkan dalam lembaran daerah ……………………………
Nomor ……. Tahun ……..
Seri …….
Tanggal ………….

SEKRETARIS DAERAH………….,

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

29. Berita ...

- 32 -

29. Berita Acara

BUPATI BINTAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

BERITA ACARA

NOMOR : ………

Pada hari ini tanggal
masing-
........................................................................................... kami

masing:

1.......................................................................................................... yang
selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan,
Jabatan dan alamat)

2.......................................................................................................... yang
selanjutnya disebut Pihak Kedua
................................................................................................................

.........................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di

...................................

Pihak Kedua Pihak Pertama
BUPATI BINTAN

NAMA PEJABAT NAMA
Pangkat
NIP.

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

30. Notula ...

- 33 -

30. Notula

LAMBANG KOP NASKAH DINAS
DAERAH SEKRETARIAT DAERAH

Alamat dinas

Sidang/Rapat NOTULA
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : ..............................................................................
Acara : ..............................................................................
: 1...............................................................................

2. dan seterusnya
3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua : ..............................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Pencatat : ..............................................................................

Peserta sidang/rapat : 1...............................................................................
2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat : 1...............................................................................

2. dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………..

2. Pembahasan : ………………………………………………………...

3. Peraturan : …………………………………………………………

……………………………………………………….

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

31. Memo ...

- 34 -

31. Memo

Dari BUPATI BINTAN
Kepada PROVINSI KEPULAUAN RIAU

MEMO

: .........................................................................................
: ..........................................................................................

I S I : .......................................................................
................................................................................................
................................................................................................
.......................................................

.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.......................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

BUPATI BINTAN

Tanda Tangan atau Paraf

32. Daftar ...

- 35 -

32. Daftar Hadir Rapat

LAMBANG KOP NASKAH DINAS
DAERAH PERANGKAT DAERAH

Alamat dinas

Hari DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Tanggal :.................................................................................
Waktu : ..........................................................................
Tempat : .......................................................................
Acara : ................................................................
: ........................................................................

NO. NAMA JABATAN/ TANDA KET

PANGKAT TANGAN

1.
2.
3.
dan
seterusnya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

33. Daftar ...

- 36 -

33. Daftar Hadir KOP NASKAH DINAS
PERANGKAT DAERAH
LAMBANG
DAERAH Alamat dinas

DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :

NO. NAMA PANGKAT/ TANGGAL KET
1
GOL PSPSPS

2 3 4 5 6 7 8 9 10

KEPALA SUB
BAGIAN/

SEKRETARIS

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

34. Piagam ...

- 37 -

34. Piagam Penghargaan

BUPATI BINTAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

PIAGAM PENGHARGAAN

Nomor :

BUPATI/WALIKOTA ……………………. Dengan ini memberikan penghargaan
kepada :

Nama : ............................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ..........................................................................
NIP/NRP : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Instansi : ..........................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

BUPATI BINTAN

NAMA

35. Sertifikat ...

- 38 -

35. Sertifikat

BUPATI BINTAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

SERTIFIKAT

Nama Diberikan kepada :
NIP
Instansi :
:
:

Sebagai/Atas partisipasinya dalam

………………….……….………………… yang diselenggarakan oleh

…………………………………dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di

…….……………………..…

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
BUPATI BINTAN

NAMA

- 39 -

36. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan

BUPATI BIN
PROVINSI KEPULA
SURAT TANDA TAMAT PENDID

Nomor : ...................../...

Bupati Bintan Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Ke
ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :

Nama : ..............................

Tempat/Tanggal lahir : ..............................
NIP : 000000000/0000
Pas foto Pangkat/Gol. Ruang : ..............................

4x6 Jabatan : ..............................
Instansi : ..............................

Kualifikasi : LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Ka

Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Bintan di ..............

......................

NTAN
AUAN RIAU
DIKAN DAN PELATIHAN
................../...........
eputusan Menteri Dalam Nege Nomor 38 Tahun 2002 dan

..............................................................
....../..................................

...../....................................
..............................................................
...............................................................

abupaten Bintan............................yang diselenggarakan oleh
.... dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
BUPATI BINTAN

NAMA

Bagian ...

- 40 -

Bagian belakang STTPP
AGENDA PEMBE

TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….……………

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pa
..…………………………………………………………………
...............…………….…………………………………………

KEP

ELAJARAN

…………...............................................…………………………
…………………………………….…...............................................
…………………………………….…...............................................
ada tema umum dan issue actual setempat)
…………………………………………………….................................
…………………………………………………………………................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
PALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN BINTAN

NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP

B. PENEMPATAN ...

- 41 -
B. PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, dan Pj

1. Penggunaan “a.n.”:

a.n. BUPATI BINTAN
SEKRETARIS DAERAH,

RACHMADANI
Pangkat
NIP.

2. Penggunaan “ u.b.”:

a.n. BUPATI BINTAN
SEKRETARIS DAERAH

u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI

SIMON NASUTION P. WINARTO
Pangkat Pangkat
NIP.

3. Penggunaan “Plt”:

Plt. BUPATI BINTAN
WAKIL BUPATI,

WANIZAR

4. Penggunaan “Plh” :

Plh. BUPATI BINTAN
WAKIL BUPATI,

Drs. ALIMUDIN SABE

5. Penggunaan “Pj” :

Pj. BUPATI BINTAN

HAMDANI IZUDDIN

6. Penggunaan ...

- 42 -

6. Penggunaan untuk perhatian (u.p.)
penggunakan singkatan u.p. (untuk perhatian), untuk mempermudah
penyampaian oleh ecretariat penerima surat dan mempercepat
penyelesaian maksud surat karena tidak menunggu kebijakan
langsung pimpinan.

Contoh penggunaan “ u.p” :

Yth. Menteri Dalam Negeri Keterangan:
Jalan Medan Merdeka Utara No 7 (1) : Kasi
Jakarta 101110 (2) : Kabid
u.p. (3) : Sekretaris

Sekertaris Jenderal

C. PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGAN
1. Contoh pembubuhan paraf hirarki.
a. Paraf dalam bentuk searah jarum jam:

(2) KEPALA DINAS, (3)

(1) NUGROHO

b. Paraf hirarki dalam bentuk matrik :

PARAF HIRARKI
Sekda.......
Asissten.....
Bagian......
Dst.....

c. Contoh ...

- 43 -
c. Contoh pembubuhan paraf koordinasi.

PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI
Bagian....... Dinas.......
Bagian....... Badan.......
Bagian....... Kantor.......

Dst..... Dst.....

2. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah
dinas meliputi:

a. penulisan nama bupati dan nama wakil bupati pada naskah
dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar;

b. penulisan nama bupati dan nama wakil bupati pada naskah
dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar;

c. nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional
menggunakan gelar, NIP dan pangkat.

d. ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah
dinas yang memuat nama jabatan, nama pejabat dan tanda
tangan.

e. ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah
baris kalimat terakhir.

f. nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat
arahan, ditulis dengan huruf kapital, sedangkan nama pejabat
yang menandatangani naskah dinas korespondensi dan khusus
ditulis dengan huruf awal kapital.

g. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah +
3 cm, sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris
terpanjang.

D. Bentuk ...

- 44 -

D. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL
1. Ukuran stempel jabatan.
Berisi tulisan BUPATI /WAKIL BINTAN/Kepala Desa dengan pembatas
tanda bintang dan lambang negara didalamnya.

Tulisan BUPATI/WAKIL BUPATI

** 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

Lambang Negara
Tulisan BINTAN

2. Ukuran stempel Sekretariat, Perangkat Daerah, kecamatan, desa,
kelurahan dan UPT

Stempel Sekretariat, Perangkat Daerah, kecamatan, desa, kelurahan
dan UPT berisi tulisan PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN dengan
pembatas tanda bintang dan nama unit kerja jika terlaalu panjang
boleh disingkat sesuai kode singkatan unit kerja

Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN

* * 1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

Tulisan BINTAN

Tulisan nama unit

kerja/singkatan nama unit kerja jika

terlalu panjang.

3. Stempel satuan kerja untuk keperluan tertentu ( contoh stempel
KTP)

* * 0,5 cm 1,2 cm 1,7 cm 1,8 cm

E. BAGIAN ...

- 45 -

E. BAGIAN NASKAH DINAS.
1. Kop naskah dinas

Contoh kop naskah dinas jabatan :

BUPATI BINTAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

Contoh Kop naskah organisasi perangkat daerah, kecamatan,
desa/kelurahan dan UPT di lingkungan Pemerintah Kabupaten Bintan :

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

(NAMA PERANGKAT DAERAH)

Jalan…….….., Telepon, (……….) Fax, (……..… )
Website ………….… E mail, ………………..

2. Batang tubuh naskah dinas.
a. Tanggal surat
Contoh: 31 Oktober 2012
b. Hal surat
Hal surat adalah materi pokok yang dinyatakan dengan
kelompok kata singkat tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan
dengan penjelasan sebagai berikut:
a) Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang
dikomunikasikan serta menjadi rujukan dalam komunikasi;
b) Memudahkan identifikasi; dan
c) Memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.

C. Alamat ...

- 46 -

c. Alamat Surat
(1) Alamat pada sampul surat dicantumkan nama jabatan,
satuan kerja, dan alamat lengkap. Penulisan kata jalan pada
alamat tidak disingkat, nama jalan dan nama kota ditulis
dengan huruf kapital pada setiap awal kata, nama kota tidak
diberi kata depan “di” dan tidak diberi garis bawah.

Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia
Jalan Lapangan Banteng Timur Nomor 2-4
Jakarta 10110

(2) Alamat pada surat dicantumkan nama jabatan, satuan
kerja, dan nama kota tanpa alamat lengkap.

Yth. Rektor Institut Pemerintahan Dalam Negeri
Jatinangor

(3) Sebutan Ibu, Bapak, atau Saudara hanya digunakan apabila
diikuti dengan nama orang.

d. Penomoran naskah dinas
(1) Penomoran Naskah Dinas Pengaturan dan Penetapan
Contoh: NOMOR..../TAHUN....

Nomor urut dalam setahun
takwin Tahun terbit

(2) Penomoran surat perintah/surat perintah tugas
Contoh: 045/15/2018

Klasifikasi penomoran
Nomor urut
Tahun terbit
(3) Penomoran Naskah Dinas Eksternal dan Surat undangan
Contoh: T/15/045/II/2018
Kode Klasifikasi keamanan
Nomor urut surat
Klasifikasi arsip
Bulan terbit
Tahun terbit

(4) Penomoran ...

- 47 -

(4) Penomoran Naskah Dinas Internal, Naskah Dinas Khusus dan
Naskah Dinas Lainnya.

Contoh: 15/045/II/2018
Nomor urut satu tahun
Kode klasifikasi
Bulan terbit
Tahun terbit

e. Paragraf dan Spasi Surat
(1) Surat diketik dan diberi jarak 1,0 s.d. 1,5 spasi (sesuai dengan
kebutuhan).
(2) Surat yang hanya terdiri dari satu paragraph, diberi jarak 2
spasi.
(3) Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu ± 6 ketukan.

f. Tembusan/salinan
(1) Tembusan/salinan naskah dinas disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait;
(2) Naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat yang
mengatasnamakan atasannya harus menyampaikan
tembusan naskah dinas tersebut kepada pejabat yang
diatasnamakan;
(3) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Jabatan Pimpinan
Tinggi Madya atas nama Bupati Bintan, harus
menyampaikan tembusan naskah dinas tersebut kepada
Bupati Bintan dan Sekretaris Daerah; dan
(4) Tembusan ditulis lengkap dimargin kiri bawah diikuti tanda
baca titik dua (:) dan tidak diberi garis bawah, tidak perlu
mencantumkan Kepada Yth., Disampaikan Kepada Yth., dan
tidak perlu menambahkan kata sebagai laporan, arsip, atau
istilah sejenis.
Contoh:
Tembusan:
1. Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia;
2. Menteri Keuangan Republik Indonesia.
3. dst.

C. PENGGUNAAN ...

- 48 -

F. PENGGUNAAN MEDIA/SARANA NASKAH DINAS
1. Sampul/Amplop
Contoh amplop naskah dinas jabatan :

BUPATI BINTAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

Jalan…….….., Telepon, (……….) Fax, (……..… )

Website ………….… E mail, ………………..

Nomor : T/15/054/X/2018 Kepada
……………………………..…….. Yth. Deputi

Menteri PAN dan RB

Contoh Amplop naskah dinas perangkat daerah dan desa :

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

(NAMA PERANGKAT DAERAH)

Jalan…….….., Telepon, (……….) Fax, (……..… )
Website ………….… E mail, ………………..

Nomor : B/15/061/X/2018 Kepada
………………………..…… Yth. Deputi

Menteri PAN dan RB

G. CARA MELIPAT DAN MEMASUKKAN SURAT KE DALAM SAMPUL.
a. Naskah dinas/surat dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan
harus lurus dan tidak kusut.
b. Naskah dinas/surat dilipat dengan cara sepertiga bagian bawah
lembaran surat dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas dilipat ke
belakang.

c. Naskah ...

- 49 -
c. Naskah dinas/surat dimasukkan ke dalam sampul dengan bagian

kepala surat menghadap ke depan searah penerima/pembaca surat.

H. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA.
Contoh 1 : Papan nama Kantor Bupati

KANTOR BUPATI BINTAN

Jalan ...............Nomor 1 Bandar Seri Bentan (kode pos)
Telepon (0771) 8080060

Contoh 2 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN

Jalan ...............Nomor 1 Bandar Seri Bentan (kode pos)
Telepon (0771) 2021035
Contoh ...

- 50 -
CONTOH
FORMAT MAP

LAMBANG
DAERAH

BUPATI BINTAN,
dto

APRI SUJADI