BORANG DEKLARASI KESIHATAN COVID-19 MSSM

BORANG DEKLARASI KESIHATAN COVID-19
KEJOHANAN MAJLIS SUKAN SEKOLAH MALAYSIA

Nama : …………………………………………………………………. Jantina: L / P
No. MyKad: ………………….......…...….........…... No. Telefon: ………………………….
Kontijen: MSS ........……………...……………....... Sukan: .............................................

Kategori Umur: B12 B15 B18

SILA JAWAB DENGAN JUJUR DAN BETUL UNTUK SARINGAN RISIKO COVID-19

BIL SOALAN SARINGAN RISIKO COVID-19 JAWAPAN
YA TIDAK
1 Adakah anda pernah disahkan positif COVID-19 dalam tempoh 10 YA TIDAK
hari? YA TIDAK
YA TIDAK
Adakah anda dalam tempoh 10 hari ini kontak rapat dengan
2 pesakit COVID-19? YA TIDAK

Adakah anda dalam tempoh 10 hari ini melawat / pulang dari luar
3 negara?

Adakah anda dalam tempoh 10 hari ini melawat / pulang dari negeri
4 /daerah/lokaliti PKPD (Perintah Kawalan Pergerakan Diperketatkan)

atau mengunjungi lokasi berkaitan kluster COVID-19 atau zon merah
/ jingga?
Adakah anda dalam perintah kawalan kuarantin di rumah oleh
5 Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM)?

6 Adakah anda sedang mengalami gejala berikut?

• Demam YA TIDAK

• Batuk YA TIDAK

• Selsema YA TIDAK

• Sakit Tekak YA TIDAK

• Sesak Nafas YA TIDAK

• Cirit-Birit YA TIDAK

**Bulatkan jawapan yang berkenaan

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah betul dan tepat. Tindakan boleh
dikenakan jika maklumat yang diberikan adalah palsu. Saya juga berjanji akan mematuhi arahan yang telah
ditetapkan.

Tandatangan Murid / Pegawai

.......................................................................... Tarikh: ....................................