KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022 KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA MANUAL AUDIT PENSIJILAN HOSPITAL MESRA IBADAH (HMI)
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022 PENGENALAN Program Hospital Mesra Ibadah (HMI) diwujudkan pada 2014 di hospital-hospital Kementerian Kesihatan Malaysia bagi tujuan mempertingkatkan kefahaman dan penglibatan warga kerja hospital dalam membimbing pesakit dan waris melaksanakan ibadah semasa menerima rawatan di hospital. Konsep program telah diperkembangkan kepada perkhidmatan jagaan spiritual yang diperlukan pesakit dan waris di mana latihan-latihan berkaitan telah diperkenalkan bukan sahaja kepada pegawai kader Hal Ehwal Islam Jabatan Kemajuan Islam Malaysia (JAKIM), malah turut membabitkan penyertaan Pegawai Perubatan, Pegawai Perubatan Pakar, paramedik dan jururawat. Penempatan pegawai kader Hal Ehwal Islam JAKIM hanyalah di 55 buah hospital berpakar dan institusi khas perubatan berbanding terdapat keseluruhan 70 buah fasiliti-fasiliti berkenaan (bilangan fasiliti dengan perjawatan adalah 56). Bilangan perjawatan juga berbeza-beza di antara fasiliti. KKM berpandangan memang terdapat keperluan untuk menempatkan pegawai kader Hal Ehwal Islam JAKIM di semua jenis hospital pada norma bilangan yang lebih sesuai selaras dengan beban kerja, jumlah pesakit beragama Islam yang dirawat di hospital dalam setahun, bilangan katil hospital dan populasi Islam tempatan. Fasiliti bagi kemudahan beribadah perlu dipertingkatkan seperti bilik solat di setiap aras, sudut HMI dengan peralatan ibadah, ruang solat serta arah kiblat di dalam wad bagi kemudahan pesakit, waris dan kakitangan hospital. OBJEKTIF Manual ini mengandungi perkara-perkara yang berkaitan dengan kaedah pensampelan dan soalan-soalan berkaitan dengan audit. Pengguna dinasihatkan untuk mengikuti manual ini dengan teliti bagi menjaga standard dan kualiti data yang dikumpulkan. OBJEKTIF UMUM Audit HMI diwujudkan untuk mengenalpasti tahap dokumentasi dan pelaksanaan program. Audit ini juga meliputi pengukuran kadar pematuhan berkenaan polisi dan garis panduan pelaksanaan program.
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022 OBJEKTIF SPESIFIK ▪ Untuk menganalisa kadar penerimaan dan pematuhan kepada Polisi Pelaksanaan dan Garis Panduan Pelaksanaan Program Hospital Mesra Ibadah di semua hospital dan institusi perubatan khas KKM. ⮚ Kadar pematuhan yang ditetapkan adalah 80%. ▪ Untuk menganalisa standard dokumentasi program yang dilaksanakan di hospital dan institusi perubatan khas KKM. ▪ Untuk menentukan masalah utama dalam standard dokumentasi program. ▪ Untuk meningkatkan kualiti dokumentasi program. METODOLOGI ▪ Audit dilaksanakan setiap tahun bergantung kepada bilangan hospital dengan Program HMI yang belum mendapat pensijilan, tanpa mengira jenis hospital. ▪ Jumlah sampel tahunan hospital adalah sekurang-kurangnya 5% daripada jumlah hospital dengan Program HMI yang belum mendapat pensijilan. ▪ Kaedah pensampelan adalah secara rawak berdasarkan zon (utara, tengah, selatan, timur, Sabah dan Sarawak) tetapi pihak hospital boleh memohon untuk diaudit. ▪ Hospital / fasiliti yang melaksanakan Program HMI di semua wad layak untuk diaudit. Penilaian audit dilaksanakan secara rawak. ▪ Tempoh pensijilan penuh adalah selama 3 tahun. ▪ Penarafan bintang akan diberi mengikut pencapaian Standard 4: Peralatan dan Kemudahan. Pemarkahan Penarafan Bintang >75% 5 bintang 51-74% 4 bintang <50% 3 bintang ▪ Permohonan pensijilan semula dipohon dalam tempoh 6 bulan sebelum tarikh pensijilan tamat. Audit pensijilan semula dilaksanakan dalam baki 3 bulan sebelum tempoh pensijilan tamat.
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022 PASUKAN AUDIT HOSPITAL Juruaudit: Jawatankuasa HMI peringkat hospital ataupun mana-mana pihak dalaman hospital yang dilantik Urus Setia: Pegawai kader Hal Ehwal Islam JAKIM PASUKAN AUDIT KKM Auditor: Sekretariat HMI peringkat KKM & pegawai kader Hal Ehwal Islam JAKIM dari hospital KKM Urus Setia: Jawatankuasa Audit, Sekretariat HMI KKM LAPORAN AUDIT Satu salinan laporan audit akan dihantar ke Jabatan Kesihatan Negeri, Bahagian Perkembangan Perubatan, dan JAKIM.
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022 STANDARD HOSPITAL MESRA IBADAH (AGAMA ISLAM) PENGENALAN Setiap organisasi yang mengamalkan konsep Hospital Mesra Ibadah hendaklah mempunyai kriteria umum untuk penilaian tertentu bagi memastikan pengamalan konsep tersebut bertepatan serta menyeluruh. Oleh yang demikian, standard ini mengandungi kriteria–kriteria yang wajib dipatuhi oleh semua organisasi yang ingin mengamalkan konsep Hospital Mesra Ibadah. Sekiranya organisasi mematuhi semua standard yang ditetapkan, organisasi tersebut akan diiktiraf sebagai Hospital Mesra Ibadah. TOPIK 1. ORGANISASI & PENGURUSAN STANDARD 1.1 Konsep ini disusun dan ditadbir untuk memastikan kemudahan beribadah yang optimum bagi pesakit sesuai dengan matlamat dan objektif Hospital Mesra Ibadah. KRITERIA PEMATUHAN: 1.1.1 Tujuan pengamalan konsep Hospital Mesra Ibadah didokumen dengan baik, termasuk visi, misi, matlamat, objektif dan nilai-nilai yang sesuai dengan konsep tersebut. Ia harus menitikberatkan perkara–perkara seperti berikut: a) Ia menggambarkan apa yang ingin dicapai oleh organisasi. b) Matlamat organisasi dalam konsep Hospital Mesra Ibadah dicapai dengan objektif berkenaan. c) Matlamat dan objektif yang konsisten dengan piawaian profesional, garis panduan dan undang-undang yang berkaitan. d) Pernyataan tersebut dipantau, dikaji dan disemak semula seperti yang dikehendaki dengan sewajarnya. 1.1.2 Terdapat satu struktur jawatankuasa yang: a) Memberikan suatu gambaran yang jelas tentang struktur, fungsi dan hubungan pelaporan antara Penaung, Pengerusi, dan ahli jawatankuasa terlibat; b) Dimaklumi oleh semua kakitangan; c) Hubungan dengan organisasi luar dinyatakan jika berkenaan (contoh: MAIN, JAIN dan lain-lain); d) Disemak semula apabila terdapat perubahan dalam mana-mana satu daripada yang berikut:
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022 ▪ Organisasi; ▪ Fungsi; ▪ Hubungan pelaporan; ▪ Matlamat dan objektif; e) Mempunyai surat lantikan yang sah f) Jawatankuasa adalah tertakluk kepada terma rujukan yang telah ditetapkan. g) Pengerusi adalah terlibat dalam pelantikan dan penentuan tugasan ahli jawatankuasa. 1.1.3 Terdapat deskripsi tugas secara bertulis untuk semua ahli jawatankuasa yang meliputi: a) Kelayakan, latihan, pengalaman dan sijil yang diperlukan untuk kedudukan itu; b) Hubungan pelaporan (line of authority); c) Akauntabiliti, fungsi dan tanggungjawab; d) Setiap perancangan, pengurusan, dan justifikasi penggunaan sumber hendaklah melibatkan Pengerusi e) Kajian sekiranya perlu dan apabila terdapat perubahan dalam manamana satu daripada yang berikut: ▪ Sifat dan skop kerja; ▪ Tugas dan tanggungjawab; ▪ Umum dan kebertanggungjawaban yang khusus; ▪ Kelayakan yang dikehendaki; ▪ Pola kakitangan; ▪ Peraturan dan undang-undang. 1.1.4 Mesyuarat Jawatankuasa Hospital Mesra Ibadah haruslah diadakan secara berkala (sekurang–kurangnya 2 kali setahun) bagi untuk membincangkan isuisu dan masalah yang berkaitan dengan pelaksanaan HMI. Minit mesyuarat hendaklah disimpan dan boleh diakses oleh ahli jawatankuasa yang berkaitan. 1.1.5 Rekod latihan, pembangunan kakitangan berkaitan dan lain-lain adalah terpakai untuk setiap kakitangan terlibat dan perlu sentiasa dikemas kini. 1.1.6 Rekod Laporan Program Hospital Mesra Ibadah perlu disimpan dan sentiasa dikemas kini. Statistik dan rekod yang sesuai perlu dikemas kini bagi memantau pencapaian HMI. 1.1.7 Sekiranya terdapat hubungan langsung dengan pesakit, catatan perlu direkodkan dan disahkan.
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022 1.1.8 Pengerusi perlu memastikan supaya penilaian risiko (risk assessment) dijalankan dalam bentuk Incident Reporting dan dibincangkan dalam mesyuarat. 1.1.9 Insiden yang telah dilaporkan perlu disiasat dengan membincangkan punca asas (Root Cause Analysis) dan tindakan susulan dijalankan. 1.1.1 0 Jika pengamalan konsep HMI melibatkan kerjasama pihak luar, perjanjian bertulis hendaklah diwujudkan meliputi perkara–perkara di bawah: a) Bidang tugas dan tanggungjawab petugas yang terlibat b) Peruntukan bilangan petugas yang berkelayakan dan implikasi kewangan yang berkaitan c) Penyertaan pihak luar dalam jawatankuasa sekiranya bersesuaian. d) Mekanisme untuk menangani masalah-masalah dalam penyampaian perkhidmatan. e) Kemudahan dan peralatan yang mencukupi untuk menyediakan perkhidmatan
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022 TOPIK 2. PEMBANGUNAN DAN PENGURUSAN SUMBER MANUSIA STANDARD 2.1 HMI ini dipimpin oleh seorang yang berkelayakan dan dibantu oleh kakitangan yang berkelayakan bagi membolehkan pencapaian matlamat dan objektif HMI tercapai. KRITERIA PEMATUHAN: 2.1.1 Pelantikan Pengerusi dan ahli jawatankuasa adalah berdasarkan kepada kelayakan pendidikan, latihan dan pengalaman. 2.1.2 Peranan dan tanggungjawab Pengerusi dan ahli jawatankuasa hendaklah jelas dan didokumenkan dalam surat pelantikan. 2.1.3 Mempunyai bilangan kakitangan yang berkelayakan dan terlatih untuk mengamalkan konsep HMI di wad sebagai pegawai pelaksana HMI dengan memberikan latihan sewajarnya. 2.1.4 Terdapat program orientasi dan latihan secara berkala kepada pegawai pelaksana HMI yang terlibat 2.1.5 Terdapat pelan pembangunan pegawai pelaksana HMI untuk meningkatkan pengetahuan dan kemahiran yang diperlukan untuk melaksanakan konsep HMI secara berkesan. 2.1.6 Rekod latihan pegawai pelaksana HMI hendaklah dikemas kini STANDARD 2.2: Pelantikan, lantikan semula atau pemberian hak amalan (privileging) bagi Liaison Officer / Person Incharge HMI / pelaksana HMI yang terlibat dalam pelaksanaan HMI haruslah bersesuaian dengan kriteria yang ditetapkan. KRITERIA PEMATUHAN: 2.2.1 Pelantikan Liaison Officer / Person Incharge HMI / pelaksana HMI dibuat oleh Jawatankuasa HMI. Jawatankuasa perlu bermesyuarat secara tetap untuk membuat syor mengenai pelantikan, pelantikan semula atau pemberian hak keistimewaan amalan (privileging).
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022 2.2.2 Mekanisme yang diambil oleh Jawatankuasa HMI dalam menentukan pelantikan dan hak keistimewaan amalan hendaklah mematuhi perkara yang berikut: a) Terdapat polisi dan prosedur bertulis bagi Pelantikan, Pengiktirafan dan Kelayakan b) Keputusan yang dibuat adalah objektif, adil dan saksama; c) Pelantikan semula dan keistimewaan bagi setiap kakitangan hendaklah diberikan untuk tempoh masa yang tertentu; 2.2.3 Kriteria untuk menentukan pelantikan dan keistimewaan yang dinyatakan, digunakan secara seragam kepada semua Liaison Officer / Person Incharge HMI / pelaksana HMI dan berdasarkan prinsip-prinsip berikut: a) Kriteria dirancang untuk memberi jaminan kepada Jawatankuasa HMI bahawa pelanggan akan menerima perkhidmatan dan nasihat yang selamat dan berkualiti; b) Kriteria lantikan Liaison Officer / Person Incharge / pelaksana HMIadalah dinilai berdasarkan kepada amalan ibadah, kecekapan memberi bimbingan, latihan yang berkaitan dan pengalaman mengendalikan ibadah pesakit. c) Sokongan daripada pegawai penyelia diambil kira dalam pelantikan Liaison Officer / Person Incharge HMI / pelaksana HMI. i. i .
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022 TOPIK 3. POLISI DAN PROSEDUR STANDARD 3.1 Terdapat polisi dan prosedur yang didokumenkan mencerminkan aspek pengetahuan dan praktikal dalam pengamalan konsep HMI, selaras dengan matlamat dan objektif perkhidmatan serta peraturan dan undang-undang yang berkaitan. KRITERIA PEMATUHAN: 3.1.1 Polisi HMI a) Terdapat polisi HMI yang digubal bagi setiap hospital yang mengamalkan konsep Hospital Mesra Ibadah. Polisi tersebut haruslah selaras dengan Polisi HMI KKM. b) Ia hendaklah difahami dan dan mudah diakses oleh semua kakitangan. c) Polisi tersebut disemak dan dikemas kini sekurang-kurangnya 3 tahun sekali. Sebarang pindaaan perlu dimaklumkan kepada kakitangan. d) Terdapat bukti pematuhan terhadap polisi tersebut. 3.1.2 Prosedur Kerja Standard (SOP) a) Prosedur tersebut hendaklah dibangunkan dengan kerjasama kakitangan, pengamal perubatan, pengurusan dan sekiranya perlu, dengan pihak luar (contoh: JAKIM, MAIN, JAIN dan agensi berkaitan) merujuk kepada sumber-sumber yang berkaitan. b) Dokumentasi polisi dan prosedur hendaklah meliputi sekurang-kurangnya topik berikut: Bil Topik Perkara 1. Kod Etika Amalan Perubatan dalam Islam Pelaksanaan aktiviti pengurusan rawatan / ibadah pesakit mesti mematuhi kriteria patuh syariah untuk mencapai kesempurnaan memenuhi Maqasid Syariah 2. Doa-doa Doa Harian i. Doa Sebelum Melaksanakan Tugas ii. Doa Selepas Melaksanakan Tugas Doa Pertukaran Syif Doa Pesakit Sedang Nazak/Resusitasi Doa Pesakit Menjalani Pembedahan Doa Menziarahi Pesakit
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022 Doa di Dewan Bersalin / Panduan Azan / Iqamah Doa program-program dan majlis-majlis rasmi jabatan 3. Poster / Flyers / Pamflet bagi tujuan pendidikan dan promosi Adab menziarahi pesakit 7 Perkara kerja sebagai ibadah Panduan pakaian semasa melawat pesakit Jadual waktu solat Panduan solat pesakit Doa 4. Latihan / bengkel Bengkel Sokongan Kerohanian Kepada Kakitangan Bengkel Sokongan Kerohanian Kepada Pesakit Bengkel Pengurusan Jenazah CNE / CME / CSE HMI Ceramah Agama 5. Infrastruktur Ruang solat yang bersih dan suci Arah kiblat 6. Peralatan Surah Yaasin / al-Quran Buku panduan ibadah Telekung / kopiah / kain pelikat / sejadah Botol spray (semburan) wuduk Debu tayammum Peringatan solat bagi yang bersetuju Pamflet Pengumuman solat 7. Aktiviti Pengurusan ibadah Ziarah pesakit / waris di wad Pengurusan jenazah Latihan-latihan berkaitan ibadah secara berkala Khidmat nasihat Sambutan Hari-hari Kebesaran Islam Program Penerapan Nilai-nilai Islam dan lain-lain aktiviti yang bersesuaian 8. Orientasi Setiap pesakit beragama Islam yang dimasukkan ke wad akan diberikan orientasi HMI c) Salinan prosedur mudah diakses dan difahami oleh kakitangan.
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022 d) Prosedur tersebut hendaklah disemak semula sekurang-kurangnya setiap 3 tahun. Prosedur yang telah disemak semula perlu dimaklumkan kepada semua kakitangan. e) Terdapat bukti pematuhan kepada prosedur. 3.1.3 Panduan Aktiviti HMI a) Panduan aktiviti HMI dibangunkan yang melibatkan sekurang-kurangnya perkara-perkara berikut: ● Panduan Pengurusan Ibadah Pesakit Beragama Islam ● Panduan Orientasi Wad HMI ● Panduan Ziarah Pesakit / Waris di Wad ● Panduan Pengurusan Jenazah Pesakit Beragama Islam di Hospital ● Panduan Pelaksanaan Latihan ● Panduan Penyampaian Khidmat Nasihat Agama ● Panduan Penganjuran dan Pelaksanaan Aktiviti Keagamaan termasuk Sambutan Hari Kebesaran Islam dan Program Penerapan Nilai Islam b) Panduan aktiviti HMI mudah diakses dan difahami oleh kakitangan.
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022 TOPIK 4. PERALATAN DAN KEMUDAHAN STANDARD 4.1 Kemudahan seperti ruang ibadah dan peralatan yang mencukupi disediakan bagi kegunaan pelanggan dan kakitangan untuk menjalankan ibadah semasa di hospital. KRITERIA PEMATUHAN: 4.1.1 Keperluan minima kemudahan yang perlu disediakan bagi memenuhi kriteria pematuhan ini adalah seperti berikut:- a) Ruang solat b) Tempat wuduk. c) Penanda arah kiblat d) Buku / Pamflet panduan ibadah 4.1.2 Keperluan minima peralatan yang perlu disediakan bagi memenuhi kriteria pematuhan ini adalah seperti berikut:- a) Sejadah b) Telekung c) Kain pelikat d) Botol spray (semburan) wuduk e) Debu tayammum f) Kit solat 4.1.3 Keperluan minima peralatan yang perlu disediakan di Unit Hal Ehwal Islam bagi memenuhi kriteria pematuhan ini adalah seperti berikut: a) Sampel kit solat b) Bahan multimedia / bahan pendidikan berkenaan pengurusan ibadah c) Perkakasan elektronik yang berkaitan 4.1.4 Terdapat bukti bahawa kemudahan itu mempunyai program penyelenggaraan yang komprehensif seperti pelan penyelenggaraan dan kalibrasi berjadual, untuk memastikan kemudahan dan peralatan adalah dalam keadaan yang baik. Jadual ini hendaklah diselenggara, disemak dan disahkan.
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022 4.1.5 Terdapat jadual pemantauan bagi keperluan peralatan ibadah pesakit seperti kit solat, tasbih, pamflet, taqwim solat, buku-buku ibadah, al-Quran dan Yaasin. Jadual ini hendaklah diselenggara, disemak dan disahkan.
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022 TOPIK 5. AKTIVITI KESELAMATAN DAN PENINGKATAN KUALITI STANDARD 5.1 Prestasi perkhidmatan berkualiti tinggi, selamat dan berterusan disediakan dan dipantau yang melibatkan kakitangan dan pesakit dalam aktiviti keselamatan dan peningkatan kualiti secara berterusan. KRITERIA PEMATUHAN: 5.1.1 Terdapat bukti bahawa Jawatankuasa HMI telah memberi mandat kepada kakitangan tertentu yang bertanggungjawab untuk memantau aktiviti peningkatan kualiti dalam bentuk bertulis. Kakitangan yang dilantik perlu mematuhi senarai tugas dan mampu memberi komitmen sepanjang program. 5.1.2 Terdapat perancangan aktiviti peningkatan kualiti yang sistematik dalam pemantauan dan penilaian prestasi perkhidmatan. Ini termasuklah: a) Perancangan aktiviti tahunan b) Pemantauan aktiviti c) Penilaian prestasi d) Pelan tindakan jangka panjang untuk memastikan keberkesanan pelaksanaan progam HMI 5.1.3 Terdapat 5 pemantauan indikator yang dijalankan bagi memastikan konsep HMI benar-benar menyeluruh. Hospital perlu menggunakan borang pelaporan yang standard. a) Peratusan kakitangan yang terlibat dalam penjagaan pesakit yang telah menghadiri latihan HMI dan bidang yang berkaitan dalam tempoh tiga (3) tahun dari tahun penilaian. Peratusan adalah diambil kira dari jumlah kakitangan beragama Islam di wad. b) Peratusan kakitangan yang telah menghadiri latihan dan layak diberikan privilege untuk melaksanakan peranan dalam Program HMI. Peratusan adalah diambil kira dari keseluruhan jumlah kakitangan yang telah hadir latihan. c) Peratusan pesakit beragama Islam yang mendapat penerangan berkenaan Program HMI semasa orientasi wad. Penilaian dibuat berdasarkan jumlah pesakit beragama Islam yang berada di wad ketika audit dilaksanakan. d) Peratusan wad yang dilengkapi dengan kemudahan asas untuk pengurusan ibadah.
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022 e) Peratusan pematuhan terhadap polisi HMI melalui audit dalaman f) Ketiadaan adverse event semasa melaksanakan ibadah. Data berkaitan boleh diperolehi dari incident reporting di Unit Kualiti. 5.1.4 Terdapat laporan disediakan berkaitan dengan pemantauan kesemua indikator tersebut termasuk melihat trend data. 5.1.5 Maklum balas hasil daripada aktiviti peningkatan kualiti disampaikan secara kerap kepada semua kakitangan. 5.1.6 Memastikan pengamalan dan peralatan yang digunakan dalam melaksanakan HMI tidak bertentangan dengan polisi dan langkah-langkah keselamatan yang sedia ada di hospital. TOPIK 6: KERJASAMA DENGAN AGENSI LUAR STANDARD 6.1 Kerjasama dengan agensi luar sentiasa diadakan bagi menambah baik Program HMI dari semasa ke semasa. KRITERIA PEMATUHAN 6.1.1 Permohonan atau bukti bertulis berkenaan kerjasama ada disediakan oleh KKM atau diterima dari agensi luar. Perkara-perkara berikut perlu diberi perhatian: a) Bidang tugas dan tanggungjawab petugas yang terlibat b) Peruntukan bilangan petugas yang berkelayakan dan implikasi kewangan yang berkaitan c) Penyertaan pihak luar dalam jawatankuasa sekiranya bersesuaian d) Mekanisme untuk menangani masalah-masalah dalam penyampaian perkhidmatan e) Kemudahan dan peralatan yang mencukupi untuk menyediakan perkhidmatan 6.1.2 Bidang tugas dan tanggungjawab petugas yang terlibat diperincikan bagi melancarkan peranan masing-masing. 6.1.3 Peruntukan bilangan petugas yang berkelayakan dan implikasi kewangan yang berkaitan diperincikan. 6.1.4 Kemudahan dan peralatan yang mencukupi disediakan,
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022 6.1.5 Penilaian bagi setiap kerjasama yang telah dilaksanakan untuk tujuan penambahbaikan dalam masa sekurang-kurangnya 2 kali setahun sekiranya berterusan; atau tiga (3) bulan selepas program kerjasama (adhoc)
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022 RUJUKAN UNTUK FORMAT BORANG AUDIT Legenda: SEMUA SOALAN MESTI DITANDA Tandakan kotak yang dipilih, contoh : STANDARD HOSPITAL MESRA IBADAH (AGAMA ISLAM) PENGENALAN Setiap organisasi yang mengamalkan konsep Hospital Mesra Ibadabagi memastikan pengamalan konsep tersebut bertepatan sertakriteria–kriteria yang wajib dipatuhi oleh semua organisasi yang organisasi mematuhi semua standard yang ditetapkan, organisasi TOPIK 1: ORGANISASI & PENGURUSAN KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA YA 1 TIDAK 0
ah hendaklah mempunyai kriteria umum untuk penilaian tertentu a menyeluruh. Oleh yang demikian, standard ini mengandungi ingin mengamalkan konsep Hospital Mesra Ibadah. Sekiranya tersebut akan diiktiraf sebagai Hospital Mesra Ibadah. Ya Tidak
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022STANDARD 1.1 Konsep ini disusun dan ditadbir untuk memastikan kemudahan berobjektif Program Hospital Mesra Ibadah. KRITERIA PEMATUHAN: 1.1.1 Visi, Misi dan Objektif Program Hospital Mesra Ibada) Terdapat dokumentasi berkenaan Visi, Misi, MatlamProgram HMI. b) Dokumentasi dikemas kini. 1.1.2 Struktur Jawatankuasa Hospital Mesra Ibadah a) Terdapat carta organisasi Jawatankuasa HMI; b) Kakitangan maklum dan boleh akses kepada cartac) Hubungan dengan organisasi luar seperti JabatanMajlis Agama dan lain-lain agensi dinyatakan (jika d) Dokumentasi dikemas kini meliputi organisasi, fupelaporan, matlamat dan objektif; e) Mempunyai surat lantikan jawatankuasa yang sahf) Jawatankuasa adalah tertakluk kepada terma rujuditetapkan. g) Pengerusi melantik dan menentukan tugasan ahli j1.1.3 Skop Tugas Ahli Jawatankuasa Terdapat deskripsi tugas yang meliputi:
ribadah yang optimum bagi pesakit sesuai dengan matlamat dan Ada Tiada Nota / Penjelasan dah mat dan Objektif a; n Agama Negeri, berkenaan); ungsi, hubungan ; ukan yang telah jawatankuasa.
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022a) Kelayakan, latihan, pengalaman dan sijil yang dkedudukan itu; b) Hubungan pelaporan (line of authority); c) Fungsi dan tanggungjawab. 1.1.4 Mesyuarat Jawatankuasa Hospital Mesra Ibadah (Ja) Mesyuarat dilaksanakan sekurang–kurangnya 2 kab) Minit mesyuarat boleh diakses oleh ahli jawatanku1.1.5 Pengurusan Rekod Latihan Kakitangan Latihan dan pembangunan kakitangan direkod dan dik1.1.6 Pengurusan Laporan Program HMI Aktiviti Program HMI yang dilaksanakan direkod dan d1.1.7 Rujukan Kes Pesakit Semua rujukan kes direkodkan dan disahkan. Jumlah Jumlah Markah : /
Ada Tiada Nota / Penjelasan diperlukan untuk JKHMI) ali setahun. asa. kemas kini ikemas kini. Skor: / 17 x 100% = %
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022TOPIK 2: PEMBANGUNAN DAN PENGURUSAN SUMBER MANSTANDARD 2.1 HMI ini dipimpin oleh seorang yang berkelayakan dan dibantu olehmatlamat dan objektif HMI tercapai. KRITERIA PEMATUHAN: 2.1.1 Pelantikan pengerusi dan ahli jawatankuasa HMI. 2.1.2 Peranan dan tanggungjawab pengerusi dan ahli jawatadidokumenkan. 2.1.3 Memberi latihan HMI kepada kakitangan hospital untuk HMI. 2.1.4 Melaksanakan orientasi HMI kepada kakitangan hospit2.1.5 Menyediakan takwim kursus / latihan / mesyuarat HMhospital sebagai pelaksana HMI. 2.1.6 Rekod latihan dikemas kini. Jumlah
NUSIA h kakitangan yang berkelayakan bagi membolehkan pencapaian Ada Tiada Nota / Penjelasan ankuasa hendaklah menjadi pelaksana al. MI untuk kakitangan h Skor :
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022Jumlah Markah :
Ada Tiada Nota / Penjelasan / 6 x 100% = %
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022STANDARD 2.2: Pelantikan, lantikan semula atau pemberian hak keistimewaan apelaksana HMI yang terlibat dalam pelaksanaan HMI haruslah berKRITERIA PEMATUHAN: 2.2.1 Pelantikan Liaison Officer / Person Incharge HMI / peJawatankuasa HMI hospital. 2.2.2 Mesyuarat JKHMI memutuskan pelantikan, pelantikpemberian hak keistimewaan amalan (privileging). 2.2.3 Pelantikan atau pemberian hak keistimewaan amalan yang telah ditetapkan. Jumlah Jumlah Markah :
amalan (privileging) bagi Liaison Officer / Person Incharge HMI / rsesuaian dengan kriteria yang ditetapkan. Ada Tiada Nota / Penjelasan laksana HMI oleh e.g. surat lantikan kan semula atau e.g. polisi dan prosedur privileging; mematuhi syarat e.g. buku log latihan; ujian (teori / praktikal) Skor : / 3 x 100% = %
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022TOPIK 3: POLISI DAN PROSEDUR STANDARD 3.1 Terdapat polisi dan prosedur yang didokumenkan mencerminkan aselaras dengan matlamat dan objektif perkhidmatan serta peratura3.1.1 Polisi HMI a) Terdapat polisi di peringkat hospital dan polisi selaraKKM b) Polisi mudah diakses dan difahami oleh kakitangan c) Disemak dan dikemas kini sekurang-kurangnya 3 tad) Terdapat bukti pematuhan terhadap polisi 3.1.2 Prosedur Kerja Standard (SOP) a) Terdapat prosedur kerja standard yang dibangunkanb) Prosedur kerja standard mudah diakses dan difahamkakitangan. c) Prosedur kerja standard disemak dan dikemas kini skurangnya 3 tahun sekali d) Terdapat bukti pematuhan terhadap Prosedur Kerja 3.1.3 Panduan Aktiviti HMI a) Terdapat panduan aktiviti HMdibangunkan
aspek pengetahuan dan praktikal dalam pengamalan konsep HMI, an dan undang-undang yang berkaitan. Ada Tiada Nota / Penjelasan as dengan polisi ahun sekali. n mi oleh sekurang Standard I yang
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022b) Panduan aktiviti HMI mudah diakses dkakitangan. JumlahJumlah Markah :
Ada Tiada Nota / Penjelasan dan difahami oleh h Skor : / 10 x 100% = %
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022TOPIK 4: PERALATAN DAN KEMUDAHAN STANDARD 4.1 Kemudahan seperti ruang ibadah dan peralatan yang mencumenjalankan ibadah semasa berada di hospital. 4.1.1 Kemudahan Ibadah disediakan a) Ruang solat b) Tempat wuduk c) Penanda arah kiblat d) Buku / pamflet panduan ibadah 4.1.2 Peralatan Ibadah disediakan a) Sejadah b) Telekung / kain pelikat c) Kit solat 4.1.3 Peralatan Yang Disediakan Di Unit Hal Ehwal Islam Ha) Sampel kit solat b) Bahan multimedia / bahan pendidikan berkenaanibadah pesakit c) Alat audio visual / Multimedia untuk pendidikan ib
kupi disediakan bagi kegunaan pelanggan dan kakitangan untuk Ada Tiada Nota / Penjelasan / Sempurna dan mencukupi Hospital n pengurusan badah pesakit
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 20224.1.4 Jadual Kebersihan Berkala Kemudahan dan Peralataa) Ruang solat b) Sejadah c) Pakaian solat / telekung / kain pelikat 4.1.5 Jadual Pemantauan Keperluan Peralatan Ibadah Pesa) Kit solat, tasbih b) Pamflet / flyers, taqwim solat, buku-buku Ibadac) al-Quran / Yaasin JumlahJumlah Markah :
Ada Tiada Nota / Penjelasan / Sempurna dan mencukupi an Ibadah sakit Kit solat hanya perlu disediakan di dalam wad h h Skor : / 16 x 100% = %
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022TOPIK 5: KESELAMATAN DAN AKTIVITI PENINGKATAN KUASTANDARD 5.1 Prestasi perkhidmatan berkualiti tinggi, selamat dan berterusan disdalam aktiviti keselamatan dan peningkatan kualiti secara berterusKRITERIA PEMATUHAN: 5.1.1 Lantikan Jawatankuasa a) Melantik pegawai berkaitan b) Mempunyai senarai tugas 5.1.2 Aktiviti Kualiti a) Perancangan tahunan b) Pemantauan aktiviti c) Penilaian prestasi d) Pelan tindakan jangka panjang 5.1.3 Indikator Pemantauan a) Peratusan kakitangan yang terlibat dalam penjagaantelah menghadiri latihan HMI dan bidang yang berkakurangnya 10%.
ALITI sediakan dan dipantau serta melibatkan kakitangan dan pesakit san. Ya Tidak Nota / Penjelasan e.g. Gantt Chart aktiviti e.g. laporan kursus / program e.g. penilaian kursus oleh peserta e.g. perancangan 5 tahun untuk Program HMI n pesakit yang aitan sekurang(Jumlah kakitangan Islam di wad yang hadir latihan / Jumlah
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022b) Peratusan kakitangan yang diberikan privilege untuk peranan dalam Program HMI sekurang-kurangnya 10c) Peratusan pesakit beragama Islam yang mendapaberkenaan Program HMI semasa orientasi wad me100%. d) Peratusan wad yang dilengkapi dengan kemudahapengurusan ibadah mencapai tahap 100%. e) Peratusan pematuhan terhadap polisi HMI melalui mencapai tahap 80%. f) Ketiadaan kemudaratan (adverse event) semasa ibadah 5.1.4 Laporan Pemantauan Indikator a) Kesemua indikator dari perkara 5.1.3. b) Analisa trend data 5.1.5 Maklum balas hasil peningkatan kualiti Hebahan kepada kakitangan sekurang-kurangnya 2 kali 5.1.6 Pengamalan dan Peralatan Tidak bertentangan dengan polisi dan langkah-langkahyang sedia ada di hospital. Jumlah S
Ya Tidak Nota / Penjelasan kakitangan Islam di wad) x 100 melaksanakan 0%. at penerangan encapai tahap an asas untuk audit dalaman melaksanakan setahun h keselamatan Skor :
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022Jumlah Markah: /
Ya Tidak Nota / Penjelasan / 16 x 100% = %
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022TOPIK 6: KERJASAMA DENGAN AGENSI LUAR STANDARD 6.1 KRITERIA PEMATUHAN Kerjasama dengan agensi luar sentiasa diadakan bagi menambah6.1.1 Dokumentasi Terdapat bukti wujud hubungan dengan agensi luar. 6.1.2 Bidang Tugas dan Tanggungjawab Petugas Bidang tugas dan tanggungjawab petugas / agensi diper6.1.3 Peruntukan dan Yang Berkaitan Diperincikan. a) Bilangan petugas yang berkelayakan b) Implikasi kewangan 6.1.4 Kemudahan dan Peralatan a) Kemudahan yang mencukupi b) Peralatan yang mencukupi 6.1.5 Penilaian Bagi Setiap Kerjasama Sekurang-kurangnya 2 kali setahun sekiranya berterusantiga (3) bulan selepas program kerjasama (adhoc).
h baik Program HMI dari semasa ke semasa. Ya Tidak Nota / Penjelasan e.g. termasuklah ToR incikan n; atau
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022Jumlah SJumlah Markah :
Skor : / 7 x 100% = %
KKM Manual Audit Hospital Mesra Ibadah Versi 11 Tahun 2022 Dikemas kini oleh: Sekretariat Hospital Mesra Ibadah Kementerian Kesihatan Malaysia 2020