HTN

Meningkatkan Kualiti Pengurusan Penyakit Diabetes
di Klinik Kesihatan Sungai Besar dengan "Personalised Care"

Mahathir C A¹, Noraini J¹,Ajie P¹, Jamaliah J¹, Nasiah A R¹
Klinik Kesihatan Sungai Besar²,Pejabat Kesihatan Daerah Sabak Bernam².

LANGKAH PENAMBAHBAIKAN

1 PEMILIHAN PELUANG ● Model of Good Care Masalah Langkah penambahbaikan
UNTUK PENAMBAHBAIKAN
NO PROSES KRITERIA STANDARD 1. Kakitangan 1. Pelaksanaan “personalised care diabetes
• Tidak tahu SOP clinic” bermula pada Januari 2013
1 Pendaftaran pesakit kencing manis Semua pesakit baru didaftarkan 100% • Kurang Latihan & pengetahuan • Hanya 35 pesakit DM dihadkan setiap
100% • Kurang masa untuk konsultasi hari bagi memanjangkan tempoh
2 Pemeriksaan paras gula darah dan Paras gula akan diperiksa setiap 100% • Tidak memberikan pendidikan kesihatan konsultasi setiap pesakit
• Pegawai tidak mengikut CPG • Klinik Diabetes dipanjangkan dari Isnin
PERNYATAAN MASALAH pemeriksaan urine albumin kedatangan, urine albumin akan diperiksa 100% • Kekurangan staf sokongan yang hinggaKhamis berbanding 2 hari seminggu
melakukantugas khusus i.e: “fundus
● Penyakit Diabetes merupakan salah satu penyakit tidak berjangkit yang setiap 6 bulan 100% camera” 2. Kursus pengukuhan Diabetes peringkat PKD
semakin membimbangkan di Malaysia. Mengikut National Health Morbidity dijalankan setiap tahun
Survey yang Ketiga, prevalen diabetes untuk individu yang berumur lebih 3 Pemeriksaan fizikal dan triaging Pemeriksaan fizikal meliputi berat badan,
30 tahun adalah 14.9%, meningkat sebanyak 79.5% dalam masa 10 tahun tekanan darah, lilitan pinggang, pemeriksaan 3. Kursus “shortfall in quality (SIQ)”
dari tahun 1996-2006¹. Diabetes yang tidak terkawal boleh menyebabkan mata (vision test & fundus)
komplikasi – komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular². 4. Seorang MA telah dilantik untuk hanya
Sekiranya pemeriksaan tidak normal, melaksanakan “vision test” dan pemeriksaan
● Jumlah pesakit diabetes yang aktif di Selangor adalah 94463 orang pada pegawai perubatan akan diberi tahu, dan “fundus camera” bermula Januari 2013
tahun 2012 dan sehingga tahun 2012 juga , jumlah pesakit diabetes yang tindakan susulan akan dibuat termasuk “vision test” & “fundus camera” dilakukan pada
berdaftar di KK Sg Besar adalah 1788. rujukan jika diperlukan isnin sehingga Khamis

● Dari jumlah ini, seramai 1408 orang pesakit yang telah diuji HbA1c iaitu 4 Jumpa pegawai perubatan Pegawai Perubatan akan membuat: 2. Pesakit Pelaksanaan “personalised care diabetic clinic”
78.75%, dan dari jumlah ini HbA1c yang mencapai < 6.5 adalah seramai • Tidak memahami penyakit & komplikasi • Tempoh konsultasi yang lebih panjang
212 iaitu 11.8%. Jumlah fundus camera yang dilakukan juga adalah 23.1% 1. Pemeriksaan fizikal yang lengkap • Gagal untuk memahami kepentingan memberi peluang untuk proses interaksi
dari jumlah pesakit yang berdaftar rawatan & juga pendidikan kesihatan
2. Ujian darah dilakukan secara berkala • Pesakit kurang pengetahuan

- FBC, RP, LFT, FSL,HbA1C dilakukan
setahun sekali
3. Saringan komplikasi dilakukan setahun
sekali

5 Ada temujanji lain untuk Tarikh temu janji mengikut jadual rotasi dari 3. Sistem Dengan “personalised care”, hanya 35 pesakit yang

pemantauan / rawatan susulan pegawai perubatan atau tarikh lain jika • Sistem pemberian temujanji yang , dihadkan untuk setiap PP pada satu satu masa.

diperlukan bercelaru Sekiranya pesakit gagal mematuhi tarikh, maka

• Pesakit gagal mengikut tarikh temujanji pesakit akan berjumpa PP yang bertanggungjawab

● Indikator • Pesakit ramai semasa temujanji
Peratus Pesakit
PEMILIHAN MASALAH S M A R T Skor dengan HbA1c < Bilangan pesakit diabetes yang menjalani
6.5% = ____H_b_A_1_c__d_e_n_g_a_n_k_e_p_u_t_u_s_a_n_<__6_.5_%____
Masalah
Bilangan pesakit diabetes yang menjalani
ujian HbA1c

1. Jumlah kedatangan pesakit yang rendah ke klinik 8 5 9 10 12 44 Standard : > 30% (NIA KKM)
berhenti merokok 9 10 60
10 7 53
2. Kualiti pengurusan penyakit diabetes yang tidak 13 15 13 ● Definisi
optima Personalised care:
- Setiap pesakit Diabetes di Klinik Kesihatan Sungai Besar dibahagikan
3. Pengurusan penyakit asma yang tidak optima 14 13 9 kepada seorang Pegawai Perubatan (PP A) yang mana Pegawai Perubatan
tersebut akan bertanggungjawab sepenuhnya ke atas rawatan & saringan
4. Peningkatan bilangan aduan terhadap perkhidmatan 5 8 11 7 9 40 yang perlu dilakukan ke atas pesakit
kesihatan 13 7 10 8 47 - Setiap kali temujanji pesakit, dia akan berjumpa dengan PP A
- Sekiranya PP A tiada di klinik pada hari pesakit datang ke klinik, pesakit akan
5. Peningkatan kes “late booking” iaitu melebihi 12 9 berjumpa dengan PP B dan akan diberikan temujanji kepada PP A kembali
minggu di kalangan ibu mengandun.g - Setiap PP akan bertugas di Klinik Diabetes sekali selama seminggu
mengikut pusingan jadual
Ahli : 5 Markah (1-3) Skala : 1(rendah) 2 (sederhana) 3(tinggi) - Pengurusan kes diabetes setiap pesakit mengikut CPG Management
of type 2 diabetes mellitus 2009
KRITERIA SMART 6 KESAN PENAMBAHBAIKAN

Seriousness Diabetes adalah penyakit yang boleh menyebabkan komplikasi Carta 5 Carta 6
serius jika paras gula tidak terkawal
● Literature review Pemeriksaan Fizikal 2012 vs 2013 219 Saringan Komplikasi Diabetes 2012 vs 2013
189
Tajuk Keputusan 250 234 224 250 211
233 207 191 200 159
Olivarius NF, Beck-Nielsen H, Andreasean AH, Keputusan yang dicapai menunjukkan dengan 150
Hørder M, Pedersen PA. Randomised controlled “personalised care” penurunan FBS dari 8.7 ke 200 202 100 67.4% 89.4% 190
trial of structured personal care of type 2 diabetes 7.9, HbA1c dari 9.0 ke 8.5, SBP dari 150 ke 145
Measurable Data boleh dikumpulkan melalui audit kad pesakit mellitus. BMJ2001;323:970-5 & cholesterol dari 6.1 ke 6.0 berbanding 150 50 156 139
penjagaan rutin⁶ 98.7% 0
87.7% 99% 95% 91.5% 66%
100 85.5% 80.9% 80% 39
16.5% 80.5%
50 Fundus Camera
59%
0
Appropriateness Pengrurusan kes Diabetes yang baik akan menurunkan komplikasi Pemeriksaan tinggi

Pemeriksaan Berat Pemeriksaan pinggang Pemeriksaan pinggul Pemeriksaan Kaki Pemeriksaan Urin Albumin

Remediable Latihan dan pemantauan yang berterusan boleh dilakukan untuk n = 236 n = 236
Timeliness meningkatkan kualiti pengurusan pesakit.
3 PROSES PENGUMPULAN MAKLUMAT Carta 7 Carta 8 35.00% Peratus HbA1c < 6.5 2012 vs 2013 Carta 9
Data boleh diperolehi pada bila-bila masa Carta 7Peratus keadaan HbA1c Tahun 2013 Berbanding 2012 30.00% 30%
● Metodologi Peratus HbA1c yang dilakukan 2012 vs 2013 25.00% 2012
- Bentuk kajian: Kajian hirisan lintang menggunakan data retrospektif. 20.00% 22.60% 2013
- Cara pengumpulan data: Persampelan rawak sistematik melalui rekod kad 100% 93.10% 15.00% 11.20% Target (NIA KKM)
90% 10.00%
diabetes yang membuat rawatan 80% 81.30% Peratus HbA1c < 6.5
- Waktu pengumpulan data: 70% 5.00%
60% 2012 26% 47.8% 0.00%
▪ Januari – April 2013 (Pre Intervensi) 50% 2013 26.2%
▪ Januari – April 2014 (Post Intervensi) 40% Standard
- Kawasan kajian: Klinik Kesihatan Sungai Besar 30%
- Unit persampelan: Semua pesakit diabetes yang berdaftar pada tahun 2012 20% Bertambah baik Bertambah teruk Tidak dapat diukur
- Jumlah sampel: 236 pesakit, 15% dari Jumlah pesakit yang berdaftar pada 10%
tahun 2012 0%

● Kriteria inklusi HbA1c yang dilakukan
- Telah didiagnos dengan diabetes pada atau sebelum Januari 2012
2 PENGUKURAN UTAMA - Tidak terputus ubat (defaulter) Ulasan
PENAMBAHBAIKAN ● Kriteria ekslusi ● Carta 5 menunjukkan peningkatan terhadap pemeriksaan fizikal dan
- Pesakit Diabetes dalam rawatan Pakar Perubatan Keluarga
- Pesakit Diabetes dengan komplikasi “end stage renal failure”, “cerebrovascular saringan komplikasi Diabetes dari tahun 2012 hingga 2013

● Objektif Kajian accident” ● Jumlah HbA1c yang dilakukan juga menunjukkan peningkatan pada
objektif umum
- Meningkatkan kualiti pengurusan penyakit diabetes di Klinik Kesihatan tahun 2013 berbanding 2012.
Sungai Besar
● Dari 236 orang, 47.8% menunjukan HbA1c bertambah baik, 26.2%

bertambah teruk dan 26% lagi tidak dapat diukur.

● Tahap kawalan gula juga meningkat dari 11.2% kepada 22.6% pada

objektif khusus tahun 2013
- Mengukur magnitud masalah pesakit diabetes yang tidak terkawal
dengan HbA1c > 6.5% 4 ANALISA DAN INTERPRETASI ● Daripada keputusan yang diperolehi, jelas menunjukkan kesan positif dari
- Untuk mengenalpasti faktor faktor penyumbang kepada kegagalan untuk pelaksanaan klinik “personalised care”
menurunkan HbA1c ke tahap < 6.5% di kalangan pesakit diabetes
- Mencadangkan langkah langkah penambahbaikan berdasarkan hasil ● Dengan CME berkala & SIQ, pengetahuan & pengalaman PP dapat
kajian dipertingkatkan dan sekaligus meningkatkan lagi kualiti pengurusan
- Menilai keberkesanan langkah langkah penambahbaikan yang dijalankan diabetes

● Keputusan ini sekaligus menunjukkan peningkatan kualiti pengurusan
diabetes di Klinik Kesihatan Sungai Besar

● Analisa Masalah GANTT CHART

Pegawai tidak 210 207 Pemeriksaan Fizikal Tahun 2012 Carta 1 Carta 2 2013 2014
mengikut CPG Carta 1
205 202 Saringan Komplikasi Diabetes 2012 159
200 200 TUGASAN TINDAKAN
150 159
Kurang latihan Sistem pemberian 195 100 Jan Feb Mac Apr Mei Jun Jul Ogos Sep Okt Nov Dis Jan Feb Mac Apr
dan pengetahuan⁴ temujanji yang bercelaru 190 85.5%
Kekurangan staf 87.7% 50
sokongan yang melakukan 185 0
191 189 Pembentukan dan pemilihan
tugas khusus 180 80.9% 80%
Tidak tahu ie : “fundus camera” Pemeriksaan tinggi 67.4% 59% tajuk
SOP
39 Pengumpulan data bagi

16.5% verifikasi kajian

Kakitangan Pemeriksaan berat Pemeriksaan pinggang Pemeriksaan pinggul Fundus Camera Pemeriksaan Kaki Pemeriksaan Urine Albumin Membentangkan hasil kajian pre

n = 236 n = 236 intervensi

Sistem Mengukuhkan pasukan diabetik

Kekurangan masa Kualiti pengurusan Carta 3 Carta 4 Memantau pelaksanaan
untuk konsultasi penyakit diabetes
yang tidak optima Peratusan HbA1c yang dilakukan pada tahun 2012 KeputusanHbA1c 2012 “personalize care”dengan audit

kad DM

Kekurangan pendidikan Mengumpulkan data pasca
Kesihatan & kaunseling³
Pesakit tidak 11.20% intervensi
mengikut temujanji
18.70% Analisa data, dan penyediaan
81.30%
laporan

HbA1c Dilakukan HbA1c > 6.5 Memantau perkembangan projek
HbA1c Tidak Dilakukan HbA1c < 6.5
88.80%
Perbincangan tindakan
Pesakit selanjutnya
Pesakit kurang
Tidak memahami pengetahuan⁵
penyakit & komplikasi
Gagal untuk menerima Pesakit ramai n = 236 n = 236 7 LANGKAH SETERUSNYA
kepentingan rawatan semasa temujanji

● Pemeriksaan Glukos Darah 5 STRATEGI PENAMBAHBAIKAN ● Klinik “Personalised Care” akan diteruskan dengan modifikasi yang lebih
baik.
Pendaftaran Pegawai tidak
mengikut CPG ● Pelaksanaan klinik akan diperluaskan kepada semua klinik klinik di PKD
Vital sign Sabak Bernam.
Kurang latihan Kekurangan staf Sistem pemberian
Pemeriksaan capillary sugar, urine albumin dan pengetahuan⁴ sokongan yang melakukan temujanji yang bercelaru ● Latihan yang berkala akan dilaksanakan memandangkan PP saling
bertukar ganti.
Fundus camera/Pemeriksaan Tidak tahu tugas khusus
kaki/pemeriksaan fizikal /BMI (jika belum pernah lakukan) SOP ie : “fundus camera” ● Pemantauan berterusan yang lebih berkesan dan sistematik dalam
“Personalised Care” dapat memastikan kualiti pengurusan diabetes dapat
Kakitangan dipertingkatkan

Sistem RUJUKAN

Kekurangan masa Kualiti pengurusan (1) 3rd National Health Morbidity Survey (NHMS III) 2006
untuk konsultasi penyakit diabetes (2) Amir SK, Andrew LKE, Anuar ZMZ, Arlene N, Chan SP, Fatanah I, et al. (2009). Management of type 2 diabetes mellitus, Clinical Practice
yang tidak optima Guideline MOH. Putrajaya
(3,4,5) Noraini J, Wong CS, Muhamad Sani A, Asirah H, Mohd Rustam MK, Norain S, et al. An audit on diabetes management at health clinics
Berjumpa Dr Kekurangan pendidikan Pesakit tidak in Sabak Bernam district, Selangor.
(Personalised care) Kesihatan & kaunseling³ mengikut temujanji (6) Olivarius NF, Beck-Nielsen H, Andreasean AH, Hørder M, Pedersen PA. Randomised controlled trial of structured personal care of type
2 diabetes mellitus. BMJ2001;323:970-5
Dr tiada Doktor berbeza

Pesakit Pesakit kurang
pengetahuan⁵
Dr ada Tidak memahami
Personal Doktor TCA (Bergantung penyakit & komplikasi Gagal untuk menerima Pesakit ramai
kepada kawalan gula) kepentingan rawatan semasa temujanji