I. DATE PERSONALE:
1. DATE DE IDENTIFICARE:
NUMELE ȘI PRENUMELE:.......................................................................................................
CODUL NUMERIC PERSONAL:...............................................................................................
NĂSCUT: anul:............................luna.............................ziua......................................................
DOMICILIUL STABIL:...............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
NAȚIONALITATE:...................................
RELIGIA:.............................................
TELEFON:
MAMA:..................................
TATA:......................................
ALTE PERSOANE:........................................
Vârsta la care s-a înscris la grădiniță: ..........................................................................................
2. DATE MEDICALE SEMNIFICATIVE:
DATE MEDICALE SEMNIFICATIVE
ANTECEDENTE PERSONALE: ALERGII: ................................................
...................................................................
BOLI ALE COPILĂRIEI:.............................. ...................................................................
............................................................................ ...................................................................
...........................................................................
ALTE TULBURĂRI ORGANICE ŞI STAREA GENERALĂ A SĂNĂTĂŢII:
FUNCŢIONALE SEMNIFICATIVE:............
SATISFĂCĂTOARE, BUNĂ, FOARTE BUNĂ
.............................................................................
.............................................................................
TRATAMENT APLICAT COPILULUI ÎN CAZ DE ÎMBOLNĂVIRE:
tradiţional, fitoterapeutic, homeopatic, tratament aplicat fără avizul medicului
II. DATE PRIVIND MEDIUL FAMILIAL:
1. DATE PERSONALE DESPRE FAMILIE:
FAMILIA Numele și prenumele Pregătirea Profesiunea Locul de
muncă
școlară Funcția
TATA
MAMA
FRAȚI 1................................................................
2................................................................
3.......................................................................
2. STRUCTURA ŞI COMPONENŢA FAMILIEI :
a) Tipul familiei:
normală ; tatăl (mama) decedat ( - ă);
părinţi despărţiţi; părinţi vitregi;
b) Alţi membri ai familiei cu care locuieşte (bunici, mătuşă, unchi, verişori) :
bunici; unchi;
mătușă; verișori
c) Copilul relaționează mai bine cu:
tata; frați; prieteni:.......................................
educatoare...................................
mama; bunici;
3. ATMOSFERA ÎN FAMILIE:
ATMOSFERA CONFORTUL ASIGURAT MANIFESTĂ TEAMĂ
ÎN FAMILIE FAŢĂ DE CEVA ?
COPILULUI
Relaţii în familie: ÎN FAMILIE o animale
o înţelegere o păsări
o conflicte/ dezacorduri o are camera lui o persoane străine
o divorţ ( se subliniază o are condiţii de igienă o mijloace de locomoţie
doar ce corespunde ) o aparate electrocasnice
personală
o desfăşoară activităţi
împreună cu părinţii
o are responsabilităţi în
familie
Climat afectiv şi educative: CÂND ŞI-A SPUS PRIMA CUM SE MANIFESTĂ ÎN
DATĂ EU? PREZENŢA UNOR
o iubire PERSOANE STRĂINE?
o autoritate o 1 an
o interes o 2 ani o sociabil
o răsfăț o 3 ani o plânge
o disciplină o 4 ani
o pedeapsă o se ascunde
o responsabilitate
o agresivitate o este obraznic
o libertate
o timid, tace
III. ASPECTE ALE INTEGRĂRII LA GRUPĂ ŞI SOCIO-AFECTIVE:
participă cu interes la activități, este activ, atent;
este atent, dar aşteaptă să fie solicitat;
este neatent, cu atenţie perturbată labilă;
este inactiv, pasiv, plictisit, apatic.
IV. CONDUITA ÎN GRUP:
este comunicativ, sociabil, execută cu interes sarcinile date, participă necondiţionat la viaţa
grupului, bun organizator;
se integrează, aderă la grup, dar este lipsit de iniţiativă, este un bun executant dacă este
solicitat;
este retras, rezervat, interiorizat, nu caută contactele cu membrii grupului, se
automarginalizează.