PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL

Indikator Nasional Mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
1. Kepatuhan identifikasi pasien;
2. Waktu tanggap seksio sesarea emergensi untuk RS A, B dan C
serta RS khusus ibu anak
3. Waktu tunggu rawat jalan;
4. Penundaan operasi elektif;
5. Kepatuhan waktu visite dokter penanggung jawab pelayanan;
6. Pelaporan hasil kritis laboratorium;
7. Kepatuhan penggunaan formularium nasional;
8. Kepatuhan kebersihan tangan
9. Kepatuhan terhadap clinical pathway;
10. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh;
11. Kepuasan pasien dan keluarga; dan
12. Kecepatan waktu tanggap terhadap complain
13. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

A. Profil Indikator
Setiap Indikator dijabarkan dalam bentuk format profil sebagai berikut:

Tabel 1. Format Profil Indikator

Judul Indikator Judul singkat yang spesifik mengenai indikator

apa yang akan diukur tanpa menyebutkan

satuan pengukuran

Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal

dari :

1. Ketentuan/peraturan,

2. Data

3. Literatur

4. Analisis situasi

Dimensi Mutu 1. Prinsip atau tujuan prioritas dalam

memberikan pelayanan meliputi efektif

(effective), keselamatan (safe), berorientasi

kepada pasien/pengguna layanan (people-

centred), tepat waktu (timely), efisien (efficient),

adil (Equitable) dan terintegrasi (Integrated).

-2-

Tujuan 2. Setiap indikator mewakili 1 sampai 3 dimensi
Definisi mutu
Operasional
Jenis Indikator Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan
pengukuran indikator.
Satuan Batasan pengertian yang dijadikan pedoman
Pengukuran dalam melakukan pengukuran indikator untuk
Numerator menghindari kerancuan.
(pembilang) Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan
Denominator kesehatan memiliki kemampuan sumber daya
(penyebut) yang cukup untuk memberikan pelayanan.
Target Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf
Pencapaian fasilitas pelayanan kesehatan dan bagaimana
Kriteria: pelaksanaan pekerjaannya
Output: untuk menilai hasil dari proses yang
Formula dilaksanakan
Desain Outcome : untuk menilai dampak layanan yang
Pengumpulan diberikan terhadap pengguna layanan
Data Standar atau dasar ukuran yang digunakan
Antara lain : jumlah, persentase, dan satuan
waktu.
Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur
dalam populasi atau sampel yang memiliki
karakteristik tertentu
Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi
atau sampel.
Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai

Kriteria inklusi: Karakteristik Subjek yang
memenuhi kriteria yang telah ditentukan
Kriteria ekslusi : Batasan yang mengakibatkan
subjek tidak dapat diikutkan dalam pengukuran
Rumus untuk menghasilkan nilai indikator
Retrospektif, Concurrent (Survei harian,
observasi)

-3-

Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan

formulir observasi)

Cara melakukan pengumpulan data:

1.Data Primer

(mengumpulkan langsung menggunakan lembar

pencatatan hasil observasi, kuesioner)

2. Data sekunder

(rekam medis, buku catatan komplain)

Instrumen Alat atau tools atau formulir yang digunakan

Pengambilan untuk mengumpulkan data.

Data

Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar

pengukuran menjadi representative. Besar

sampel disesuaikan dengan kaidah-kaidah

statistik.

Frekuensi Kekerapan pengumpulan data, dapat dilakukan

Pengumpulan harian, bulanan atau triwulan.

Data

Periode Pelaporan Kurun waktu yang ditetapkan untuk melaporkan

Data data contohnya setiap bulan, setiap triwulan

Periode Analisis Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan

Data analisis, contohnya setiap bulan, setiap triwulan

Penyajian Data Cara menampilkan data, contoh tabel, runchart,

grafik

Penanggung Petugas yang bertangggung jawab untuk

Jawab mengkoordinir upaya pencapaian target yang

ditetapkan

-4-

Profil Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit

a. Kepatuhan Identifikasi Pasien (KIP)

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun

2017 tentang Keselamatan Pasien pada pasal

5 ayat 5 bahwa salah satu Sasaran

Keselamatan Pasien adalah mengidentifikasi

pasien dengan benar.

2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting

untuk menjamin keselamatan pasien selama

proses pelayanan dan mencegah insiden

keselamatan pasien. Untuk menjamin

kepatuhan identifikasi maka diperlukan

indikator yang mengukur dan memonitor

tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam

melakukan proses identifikasi. Sehingga

pemberi pelayanan akan menjadikan

identifikasi sebagai proses rutin dalam proses

pelayanan pasien.

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan dalam

melaksanakan proses identifikasi pasien dalam

pelayanan.

Definisi 1. Identifikasi pasien secara benar adalah proses

Operasional mencocokkan identitas pasien menggunakan

minimal dua dari tiga identitas yang

tercantum pada gelang, label atau bentuk alat

identifikasi lainnya sebelum memberikan

pelayanan dan sesuai dengan regulasi yang

berlaku di rumah sakit.

2. Proses identifikasi pasien oleh petugas

dilakukan secara aktif dengan visual dan atau

verbal.

3. Peluang adalah indikasi dilakukan identifikasi

pasien secara benar pada saat :

-5-

Jenis Indikator a. Pemberian pengobatan : pemberian obat,
Satuan pemberian cairan intravena, pemberian
Pengukuran darah dan produk darah, radioterapi, dan
Numerator nutrisi.
(pembilang)
b. Prosedur tindakan : tindakan operasi atau
Denominator tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan
(penyebut) yang di tetapkan rumah sakit.
Target
Pencapaian c. Prosedur diagnostik : pengambilan sampel,
Kriteria: pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi
jantung, pemeriksaan radiologi dll

Proses
Persentase

Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan
secara benar
Jumlah total peluang yang di observasi

100%

Kriteria Inklusi:
Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di
rumah sakit

Kriteria Eksklusi:
Tidak ada

Formula

Desain Concurrent (Survei harian)
Pengumpulan
Data Data primer
Sumber Data Formulir Observasi
Instrumen
Pengambilan
Data

-6-

Besar Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal
sesuai dengan referensi
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data

Periode Bulanan

Pelaporan Data

Periode Analisis Triwulan

Data

Penyajian Data Tabel

Control chart Run chart

Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik

Jawab

b. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea
Emergensi ≤ 30 menit
Dasar Pemikiran 1. Undang Undang Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit, pada pasal 29 ayat 1
disebutkan bahwa Setiap Rumah Sakit
mempunyai kewajiban untuk memberikan
pelayanan gawat darurat kepada pasien
sesuai dengan kemampuan pelayanannya.
2. Berdasarkan Supas tahun 2015, Angka
Kematian Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun
2015 adalah 305 per 100.000 Kelahiran
Hidup, ini masih merupakan yang tertinggi di
Asia Tenggara. Kejadian kematian ibu ini
terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar
78%. Tingginya Angka kematian Ibu ini
mengindikasikan masih perlunya dilakukan
peningkatan tata kelola dan peningkatan
mutu pelayanan antenatal care dan
persalinan. Untuk itu diperlukan indikator

-7-

Dimensi Mutu untuk memantau kecepatan proses
Tujuan pelayanan operasi seksio sesarea.
Tepat waktu, Efektif, Keselamatan
Definisi Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan
Operasional operasi seksio sesarea yang cepat dan tepat
sehingga mampu mengoptimalkan upaya
Jenis Indikator menyelamatkan Ibu dan Bayi
Satuan Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea
Pengukuran Emergensi adalah waktu yang dibutuhkan pasien
Numerator untuk mendapatkan tindakan seksio sesarea
(pembilang) emergensi sejak diputuskan operasi sampai
Denominator dimulainya insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤
(penyebut) 30 menit
Target Proses
Pencapaian Persentase

Kriteria: Jumlah pasien yg mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi sesuai dengan waktu tanggap
Jumlah pasien yg diputuskan tindakan seksio
sesarea emergensi
80%
Untuk rumah sakit yang memberikan pelayanan
Seksio Sesaria.
Kriteria Inklusi:
Pasien yang diputuskan untuk tindakan SC
emergensi dengan toleransi operasi baik
(maksimal ASA 2)

Kriteria Ekslusi
Ibu hamil yg memerlukan distabilisasi terlebih
dahulu

Formula

-8-

Desain Retrospektif
Pengumpulan Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi
Data
Sumber Data

Instrumen Formulir pengumpulan data WTO SC-E

Pengambilan

Data

Besar Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal

sesuai dengan referensi

Frekuensi Harian

Pengumpulan

Data

Periode Bulanan

Pelaporan Data

Periode Analisis Triwulan

Data

Penyajian Data Tabel

Run chart Control Chart

Penanggung Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

Jawab

c. Waktu Tunggu Rawat Jalan (RWTRJ)
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit, pada pasal 29 ayat 1
disebutkan bahwa Setiap Rumah Sakit
mempunyai kewajiban untuk memberi
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan
pelayanan kesehatan termasuk di unit rawat
jalan. Walaupun tidak dalam kondisi gawat
maupun darurat namun tetap harus dilayani

-9-

Dimensi Mutu dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk
Tujuan menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien
akan rencana diagnosis dan pengobatan.
Definisi Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan
Operasional ketidakpuasan pasien dan keterlambatan
diagnosis maupun pengobatan pasien.
Jenis Indikator Berorientasi kepada pasien
Satuan Tergambarnya waktu pasien menunggu
Pengukuran dipelayanan sebagai dasar untuk perbaikan
Numerator proses pelayanan di unit rawat jalan agar lebih
(pembilang) tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan
Denominator kepuasan pasien.
(penyebut) 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
Target dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan
Pencapaian petugas pendaftaran sampai mendapat
pelayanan dokter/ dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah
proses saat petugas pendaftaran menanyakan
dan mencatat/menginput data pasien.
3. Pelayanan dokter/dokter spesialis adalah
proses saat pasien kontak dengan
dokter/dokter spesialis.
Proses
Menit

Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat
jalan
Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei

≤ 60 menit

-10-

Kriteria: Kriteria inklusi :
Formula Pasien yang berobat di rawat jalan

Kriteria ekslusi:
Pasien medical check up / pasien tidak datang
saat dipanggil, pasien poli gigi

Desain Retrospektif

Pengumpulan

Data

Sumber Data Sumber data sekunder dari :

1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat jalan

2. Rekam medik Pasien Rawat jalan

Catatan : Pencatatan dapat manual ataupun

elektronik

Instrumen Formulir Waktu tunggu Rawat jalan

Pengambilan

Data

Besar Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal

sesuai dengan referensi

Frekuensi Harian

Pengumpulan

Data

Periode Bulanan

Pelaporan Data

Periode Analisis Triwulan

Data

Penyajian Data Tabel

Control chart Run chart

Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan

Jawab

d. Penundaan Operasi Elektif (POE)
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

-11-

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang

Dimensi Mutu Rumah Sakit, pada pasal 29 ayat 1
Tujuan
Definisi disebutkan bahwa Setiap Rumah Sakit
Operasional
mempunyai kewajiban untuk memberi
Jenis Indikator
Satuan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
Pengukuran
Numerator antidiskriminasi dan efektif dengan
(pembilang)
Denominator mengutamakan kepentingan pasien sesuai
(penyebut)
Target dengan standar pelayanan Rumah Sakit.
Pencapaian
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan

waktu dalam memberikan pelayanan

termasuk tindakan operasi, sesuai dengan

kebutuhan pasien untuk mendapatkan hasil

pelayanan seperti yang diinginkan dan

menghindari komplikasi akibat

keterlambatan operasi.

Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien

Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan

penjadwalan operasi

Penundaan operasi elektif adalah tindakan

operasi yang terencana atau dijadwalkan yang

tertunda ≥ 1 jam dari jadwal operasi yang

direncanakan sebelumnya yang terjadi pada hari

pelaksanaaan operasi.

Proses

Persentase

Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya
tertunda lebih dari 1 jam
Jumlah pasien operasi elektif

<5%

-12-

Kriteria: Kriteria Inklusi:
Formula Pasien operasi elektif

Kriteria Eksklusi:
Penundaan operasi atas indikasi medis

Desain Retrospektif
Pengumpulan
Data Data sekunder dari catatan pasien yang
Sumber Data dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan
operasi.
Instrumen Formulir Penundaan Operasi Elektif
Pengambilan
Data Menggunakan populasi atau sampel minimal
Besar Sampel sesuai dengan referensi
Harian
Frekuensi
Pengumpulan
Data

Periode Bulanan

Pelaporan Data

Periode Analisis Triwulan

Data

Penyajian Data Tabel

Control chart Run chart

Penanggung Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral

Jawab

e. Kepatuhan waktu Visite Dokter Spesialis/DPJP (KWV)
Judul Indikator Kepatuhan waktu Visite DPJP
Dasar pemikiran 1. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran pasal 51 Dokter atau

-13-

dokter gigi dalam melaksanakan praktik

kedokteran mempunyai kewajiban

memberikan pelayanan medis sesuai dengan

standar profesi dan standar prosedur

operasional serta kebutuhan medis pasien.

Pada pasal 52 disebutkan bahwa pasien

mempunyai hak untuk mendapatkan

pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis.

Undang-Undang No.25 Tahun 2009 ayat 15

disebutkan bahwa Penyelenggara pelayanan

publik berkewajiban melaksanakan

pelayanan sesuai dengan standar pelayanan.

2. Pelayanan kesehatan harus berorientasi

kepada kebutuhan pasien, bukan kepada

keinginan rumah sakit.

Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan
Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis
Definisi
Operasional terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi

Jenis Indikator kepada pasien rawat inap.
Satuan
Pengukuran Waktu visite Dokter Spesialis adalah waktu
Numerator
(pembilang) kunjungan DPJP untuk melihat perkembangan
Denominator
(penyebut) pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap
Target
Pencapaian hari termasuk hari libur.
Kriteria:
Proses

Persentase

Jumlah visite Dokter Spesialis yang paling lambat
jam 14:00.
Jumlah visite Dokter Spesialis yang harus divisit
pada hari tersebut
≥ 80%

Kriteria Inklusi:
Pasien rawat Inap
Kriteris Eksklusi:

-14-

Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
Pasien konsul

Formula

Desain Retrospektif

Pengumpulan

Data

Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap

dalam rekam medik

Instrumen Formulir KWV DPJP

Pengambilan

Data

Besar Sampel Menggunakan populasi maupun sampel minimal

sesuai dengan referensi

Frekuensi Harian

Pengumpulan

Data

Periode Bulanan

Pelaporan Data

Periode Analisis Triwulan

Data

Penyajian Data Tabel
Control chart Run chart
Penanggung Kepala Instalasi Rawat inap
Jawab

f. Pelaporan hasil Kritis Laboratorium < 30 menit
Judul Indikator Pelaporan hasil Kritis Laboratorium < 30 menit
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan No.11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien, dalam lampiran
Sasaran 2: meningkatkan komunikasi yang
efektif seperti pelaporan hasil pemeriksaan kritis
dan hasil pemeriksaan segera/cito.

-15-

Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil

laboratorium kritis sangat penting dalam

kelanjutan tatalaksana pasien. Hasil kritis

menunjukan kondisi pasien yang membutuhkan

keputusan klinis yang segera untuk upaya

pertolongan pasien dan mencegah komplikasi

akibat keterlambatan.

Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
Tujuan
1. Tergambarnya kecepatan pelayanan
Definisi
Operasional laboratorium

Jenis Indikator 2. Tergambarnya sistem yang menunjukan
Satuan
Pengukuran bagaimana nilai kritis dilaporkan dan

didokumentasikan untuk menurunkan resiko

keselamatan pasien.

1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk kategori kritis sesuai kebijakan

rumah sakit dan memerlukan

penatalaksanaan segera.

2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah

waktu yang dibutuhkan sejak hasil

pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh

dokter/analis yang diberi kewenangan hingga

dilaporkan hasilnya kepada dokter yang

meminta pemeriksaan.

3. Standar Waktu lapor hasil kritis laboratorium

adalah waktu pelaporan < 30 menit.

Proses

Persentase

Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan
(pembilang) < 30 menit
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang survei
(penyebut)

-16-

Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
Formula memenuhi kategori kritis.

Kriteria Ekslusi :
Tidak ada

Desain Retrospektif

Pengumpulan

Data

Sumber data Data sekunder dari :

1. Catatan data Laporan Hasil Tes kritis

Laboratorium

2. Rekam medik

Instrumen Formulir PHKL

Pengambilan

Data

Besar Sampel Menggunakan populasi maupun sampel dengan

jumlah sesuai dengan referensi

Frekuensi Harian

Pengumpulan

Data

Periode Bulanan

Pelaporan Data

Periode Analisis Triwulan

Data

Penyajian Data Tabel

Control chart Run chart

Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium

Jawab

g. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

-17-

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar pemikiran
1. Keputusan Menteri Kesehatan No.
Dimensi Mutu
Tujuan HK.02.02/Menkes/137/2016 tentang
Definisi
Operasional Formularium Nasional disebutkan bahwa

Jenis Indikator dalam rangka pelaksanaan Jaminan
Satuan
pengukuran Kesehatan Nasional dan meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan perlu menjamin

aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat,

bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan

jumlah yang cukup.

2. Kepatuhan terhadap formularium dapat

meningkatkan efisiensi dalam penggunaan

obat-obatan.

3. Formularium rumah sakit disusun

berdasarkan masukan-masukan pemberi

layanan, dan pemilihannya berdasarkan

kepada mutu obat, rasio resiko dan manfaat,

berbasis bukti, efektivitas dan efisiensi.

Pengadaan obat-obatan di rumah sakit

mengacu kepada formularium rumah sakit.

Efisien dan efektif

Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang

efektif dan efisien berdasarkan daftar obat yang

mengacu kepada formularium nasional.

1. Formularium Nasional adalah daftar obat

terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di

fasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka

pelaksanaan JKN.

2. Kepatuhan Penggunaan Formularium

Nasional adalah Peresepan obat oleh DPJP

kepada pasien sesuai daftar obat di

Formularium Nasional.

Proses

Persentase

-18-

Numerator Jumlah R/yang sesuai dengan formularium
(pembilang) nasional.
Denominator Jumlah R/yang disurvei
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Resep yang dilayani di RS
Formula Kriteria Ekslusi :
1. Obat yang diresepkan diluar FORNAS tetapi

dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan
persetujuan komite medik dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar
FORNAS karena stok obat nasional
berdasarkan e-katalog habis/kosong.

Desain Retrospektif
Pengumpulan Lembar resep di Instalasi Farmasi
Data
Sumber data

Instrumen Formulir KPFN
Pengambilan
Data Menggunakan populasi atau besar sampel
Besar Sampel minimal sesuai dengan referensi Cara
pengambilan direkomendasikan menggunakan
Frekuensi probability sampling.
Pengumpulan Harian
Data
Periode Bulanan
Pelaporan Data

-19-

Periode Analisis Triwulan

Data

Penyajian Data Tabel

Control chart Run chart

Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

Jawab

h. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dasar Pemikiran 1. Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien pada pasal 5 ayat 5

mengamanatkan bahwa setiap fasyankes

harus mengurangi resiko infeksi akibat

perawatan kesehatan

2. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang

Pencegahan dan pengendalian infeksi di

Fasyankes, pasal 3 ayat 1 setiap Fasyankes

harus melaksanakan program Pencegahan

dan Pengendalian Infeksi (PPI).

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia No.

HK.01.07/Menkes/413/2020 Tentang

Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian

Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)

4. Rumah sakit harus memperhatikan

kepatuhan seluruh pemberi pelayanan

dalam melakukan cuci tangan sesuai

dengan ketentuan WHO..

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan

sebagai dasar untuk memperbaiki dan

meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin

keselamatan pasien dengan cara mengurangi

risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

-20-

Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan
Operasional mencuci tangan menggunakan sabun dan air
mengalir bila tangan jelas kotor atau terkena
cairan tubuh, atau menggunakan alkohol
(alcohol-based handrubs) bila tangan tidak
tampak kotor.

2. Kebersihan tangan dilakukan dengan 5
indikasi (Five moments) dan momen lainnya
serta 6 langkah kebersihan tangan (WHO).

3. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan
adalah penilaian kepatuhan terhadap
petugas yang melakukan kebersihan tangan
sesuai dengan 5 indikasi (Five moments) yang
terdiri dari :
a Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum menyentuh pasien (permukaan
tubuh atau pakaian pasien).
b Sesudah Kontak dengan pasien yaitu
setelah menyentuh pasien (permukaan
tubuh atau pakaian pasien ).
c Sebelum melakukan Prosedur aseptik
contoh: Pemasangan intra vena kateter
(infus), perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, pemberian
suntikan dan lain lain
d Setelah bersentuhan dengan cairan
tubuh pasien seperti muntah, darah,
nanah, urin, feces, produksi drain, dan
setelah melepas sarung tangan
e Setelah bersentuhan dengan lingkungan
pasien meliputi: menyentuh tempat
tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien
atau peralatan lain yang digunakan

-21-

Jenis Indikator pasien, kertas/lembar untuk menulis
Satuan yang ada di sekitar pasien.
Pengukuran f Selain itu, kebersihan tangan juga
dilakukan pada saat:
1) Melepas sarung tangan steril
2) Melepas APD
3) Setelah kontak dengan permukaan

benda mati dan objek termasuk
peralatan medis
4) Setelah melepaskan sarung tangan
steril.
5) Sebelum menangani obat-obatan
atau menyiapkan makanan.
4. Moment adalah penilaian saat pelaksanaan
kebersihan tangan harus dilakukan
5. Pemberi Pelayanan Kesehatan yang dinilai
adalah semua tenaga medis dan tenaga
kesehatan yang bertugas di ruang
pelayanan/perawatan pasien serta tenaga
penunjang yang bekerja sebagai cleaning
service, pemulasaran jenazah, sopir
ambulan, dan tenaga penunjang yang kontak
erat dengan pasien / spesimen.
6. Auditor adalah orang yang paham dan
memiliki kompetensi untuk melakukan
penilaian kepatuhan kebersihan tangan
dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
7. Sesi adalah lama waktu untuk observasi
yang dihitung sejak mulai sampai selesai
8. Pengamatan dilakukan maksimal 15 menit
dalam satu periode pengamatan
Proses
Persentase

-22-

Numerator Jumlah orang yang melakukan kebersihan
(pembilang) tangan sesuai dengan 5 Indikasi
Denominator Jumlah orang yang diamati/observasi
(penyebut)
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan
Formula yang bertugas di ruang pelayanan/ perawatan
pasien serta tenaga penunjang yang bekerja
sebagai cleaning service, pemulasaran jenazah,
sopir ambulan, dan tenaga penunjang yang
kontak erat dengan pasien/spesimen yang akan
di observasi

Kriteria Ekslusi :
Tidak ada

Desain Concurrent (Survei harian)
Pengumpulan
Data Hasil observasi
Sumber Data Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Instrumen
Pengambilan Jumlah seluruh tenaga medis dan tenaga
Data kesehatan yang bertugas di ruang pelayanan/
Besar Sampel perawatan pasien serta tenaga penunjang yang
bekerja sebagai cleaning service, pemulasaran
jenazah, sopir ambulan, dan tenaga penunjang
yang kontak erat dengan pasien/spesimen yang
akan di observasi yang dibagi dalam beberapa
periode

-23-

Frekuensi Harian

Pengumpulan

Data

Periode Triwulan

Pelaporan Data

Periode Analisis Triwulan

Data

Penyajian Data Tabel

Control chart Run chart

Penanggung Komite PPI RS

Jawab

i. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (KTCP)
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran pasal 44 disebutkan
bahwa dokter atau dokter gigi dalam
menyelenggarakan praktik kedokteran wajib
mengikuti standar pelayanan kedokteran
atau kedokteran gigi dan pada pasal 49
disebutkan bahwa setiap dokter dan dokter
gigi wajib menjalankan kendali mutu dan
kendali biaya.
2. Permenkes No.1438/MENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran pada
pasal 10 bahwa Standar Prosedur
Operasional disusun dalam bentuk Panduan
Praktik Klinis yang dapat dilengkapi dengan
alur klinis (clinical pathway) , algoritme,
protokol, prosedur atau standing order.
3. Untuk menjamin kepatuhan dokter atau
dokter gigi dirumah sakit terhadap standar
pelayanan maka perlu dilakukan monitor
kepatuhan penggunaan clinical pathway.
Dimensi Mutu Efektif

-24-

Tujuan Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter
Definisi gigi dirumah sakit terhadap standar pelayanan
Operasional dan untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis
dirumah sakit.
Jenis Indikator 1. Clinical Pathway adalah suatu konsep
Satuan
Pengukuran perencanaan pelayanan terpadu/terintegrasi
Numerator yang merangkum setiap langkah yang
(pembilang) diberikan pada pasien, yang berdasarkan
Denominator standar pelayanan medis, standar pelayanan
(penyebut) keperawatan & standar pelayanan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang berbasis
bukti dengan hasil terukur, pada jangka
waktu tertentu selama pasien di rawat di
Rumah Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
proses pelayanan secara terintegrasi yang
diberikan kepada pasien oleh DPJP, Perawat,
Farmasi, Gizi yang sesuai dengan clinical
pathway yang ditetapkan Rumah Sakit.
3. Dinyatakan tidak patuh apabila terdapat
varian dalam pelayanan.
4. Varian adalah perbedaan pelayanan yang
diberikan dengan clinical pathway yang
ditetapkan rumah sakit meliputi komponen:
Pemberian Terapi, Pemeriksaan penunjang
(Laboratorium dan Radiologi) dan Lama hari
rawat (LOS),
Proses
Persentase

Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan
clinical pathway
Jumlah clinical pathway yang disurvei

-25-

Target 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Pasien yang menderita penyakit sesuai CP yang
Formula diukur

Kriteria Ekslusi :
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama perawatan.
2. Pasien yang meninggal

Desain Concurrent (Survei harian)
Pengumpulan
Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Sumber Data Formulir evaluasi Clinical Pathway
Instrumen
Pengambilan Menggunakan populasi atau besaran sampel
Data minimal sesuai dengan referensi
Besar Sampel

Frekuensi Bulanan

Pengumpulan

Data

Periode Bulanan

Pelaporan Data

Periode Analisis Triwulan

Data

Penyajian Data Tabel

Control chart Run chart

Penanggung Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite

Jawab Keprawatan dan Komite Tenaga Kesehatan lain

j. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

-26-

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien
Dasar Jatuh
Pemikiran Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien pada pasal 5 ayat 5 bahwa
Dimensi Mutu salah satu Sasaran Keselamatan Pasien adalah
Tujuan mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
Keselamatan
Definisi Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam
Operasional menjalankan upaya pencegahan jatuh agar
terselenggara pelayanan keperawatan yang aman
Jenis Indikator dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
Satuan pasien.
Pengukuran Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
Numerator 1. Asesment awal risiko jatuh
(pembilang) 2. Assesment Ulang risiko jatuh
Denominator 3. Intervensi pencegahan risiko jatuh
(penyebut) Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Target adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan
Pencapaian jatuh pada pasien rawat inap yang berisiko jatuh
Kriteria: sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah
sakit.
Proses
Persentase

Jumlah pasien berisiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko
jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
yang disurvei
100%

Kriteria Inklusi :
Pasien Rawat inap beresiko tinggi

Kriteria Ekslusi :

-27-

Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal,
pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase
akut, dan pasien menolak intervensi

Formula

Desain Retrospektif
Pengumpulan
Data Data sekunder menggunakan data dari rekam
Sumber Data medis

Instrumen Formulir KUPRC

Pengambilan

Data

Besar Sampel Menggunakan populasi maupun besar sampel

minimal sesuai dengan referensi

Frekuensi Bulanan

Pengumpulan

Data

Periode Bulanan

Pelaporan Data

Periode Analisis Triwulan

Data

Penyajian Data Tabel

Control chart Run chart

Penanggung Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan

Jawab pasien

k. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No.44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, pada pasal 29 ayat 1
disebutkan bahwa Setiap Rumah Sakit

-28-

mempunyai kewajiban untuk memberi

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,

antidiskriminasi dan efektif dengan

mengutamakan kepentingan pasien sesuai

dengan standar pelayanan Rumah Sakit.

2. Permen PAN-RB No. 14 Tahun 2017

menyebutkan bahwa penyelenggara

pelayanan publik wajib melakukan Survei

Kepuasan Masyarakat secara berkala minimal

1 kali tahun dan wajib mempublikasikan

hasilnya, sebagai pelaksanaan amanah UU

No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik.

Dimensi Mutu Berorientasi Pada Pasien
Tujuan
Mengukur tingkat kepuasan pasien dan keluarga
Definisi
Operasional sebagai dasar upaya-upaya peningkatan mutu

dan terselenggaranya pelayanan di semua unit

yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.

1. Kepuasan adalah pernyataan tentang

persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan

kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit.

Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila

pelayanan yang diberikan sesuai atau

melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat

diketahui dengan melakukan survei

kepuasan pelanggan untuk mengetahui

tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu

pada kepuasan pelanggan berdasarkan

Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).

2. Pemantauan dan pengukuran kepuasan

pasien dan keluarga adalah kegiatan untuk

mengukur tingkat kesenjangan pelayanan

rumah sakit yang diberikan dengan harapan

pasien dan keluarga di rawat jalan, rawat inap

dan gawat darurat.

3. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi

-29-

Jenis Indikator dan pengalaman pasien dan keluarga
Satuan terhadap:
Pengukuran
Numerator a Fasilitas : sarana, prasarana, alat
(pembilang) b SDM: perawat, dokter, petugas lain
c Farmasi: kecepatan, sikap petugas,
Denominator
(penyebut) penjelasan penggunaan obat
d Administrasi : pendaftaran, ruang
Target
Pencapaian tunggu dan pelayanan: kecepatan,
Kriteria: kemudahan, kenyamanan
Output
Nilai Indeks

Sesuai dengan formula perhitungan survei
kepuasan masyarakat berdasarkan Permenpan
No. 14 Tahun 2017
Sesuai dengan formula perhitungan survei
kepuasan masyarakat berdasarkan Permenpan
No. 14 Tahun 2017
>76,60

Kriteri Inklusi :
Semua pasien, keluarga, pengunjung

Formula Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Desain Sesuai dengan formula perhitungan survei
Pengumpulan kepuasan masyarakat berdasarkan Permenpan
Data No. 14 Tahun 2017
Sumber Data Concurrent (Survei Harian)
Instrumen
Pengambilan Kuesioner kepuasan
Data Kuesioner kepuasan pasien

-30-

Besar Sampel Sesuai dengan formula perhitungan jumlah

sampel dalam survei kepuasan masyarakat

berdasarkan Permenpan No. 14 Tahun 2017

tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan

Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik

Frekuensi Minimal satu kali dalam 6 bulan

Pengumpulan

Data

Periode setiap 6 (enam) bulan

Pelaporan Data

Periode Analisis setiap 6 (enam) bulan

Data

Penyajian Data Tabel

Control chart Run chart

Penanggung Kepala Bagian Humas

Jawab

l. Kecepatan waktu tanggap Komplain
Judul Indikator Kecepatan waktu tanggap Komplain
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit. Pasal 32: Hak Pasien dimana
mempunyai hak mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
anti diskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit.
Apabila selama perawatan pasien merasa
bahwa rumah sakit belum menunaikan
kewajiban tersebut maka pasien memilik hak
untuk mengajukan Komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit
yang merespon dan menindaklanjuti keluhan

-31-

tersebut dalam waktu yang telah di tetapkan

agar keluhan pasien dapat segera teratasi.

Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien
Tujuan
Definisi Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam
Operasional
merespon keluhan pasien agar dapat diperbaiki
Jenis Indikator
Satuan dan ditingkatkan untuk sebagai bentuk
Pengukuran
pemenuhan hak pasien.

1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah

rentang waktu Rumah sakit dalam

menanggapi keluhan tertulis, lisan atau

melalui media masa melalui tahapan

identfikasi, penetapan grading risiko, analisa

hingga tindak lanjutnya.

2. Grading risiko Komplain dan standar waktu

tanggap Komplain:

a. Grading Merah (Ekstrim) ditanggapi dan

ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam.

Kriteria: cenderung berhubungan dengan

polisi, pengadilan, kematian, mengancam

sistem/kelangsungan organisasi, potensi

kerugian material, dan lain-lain.

b. Grading Kuning (Tinggi) ditanggapi dan

ditindaklanjuti maksimal 3 hari. Kriteria:

cenderung berhubungan dengan

pemberitaan media, potensi kerugian in

material, dan lain-lain.

c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan

ditindaklanjuti maksimal 7 hari. Kriteria:

tidak menimbulkan kerugian berarti baik

material maupun immaterial

Proses

Persentase

-32-

Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan
(pembilang) ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
Denominator berdasarkan grading
(penyebut) Jumlah komplain yang disurvei
Target
Pencapaian > 80%
Kriteria:
Kriteria Inklusi :
Formula Semua komplain(lisan, tertulis, dan media
massa)

Kriteria Ekslusi :
Tidak ada

Desain Retrospektif

Pengumpulan

Data

Sumber Data Data sekunder dari catatan Komplain

Instrumen 1. Formulir Komplain

Pengambilan 2. Laporan tindak lanjut Komplain

Data

Besar Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal

sesuai dengan referensi.

Frekuensi Bulanan

Pengumpulan

Data

Periode Bulanan

Pelaporan Data

Periode Analisis Triwulan

Data

Penyajian Data Tabel

Control chart Run chart

-33-

Penanggung Kepala Bagian Humas / Unit Pengaduan / Bagian
Jawab yang menangani Komplain

m. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Dasar Pemikiran 1. Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien pada pasal 5 ayat 5

mengamanatkan bahwa setiap fasyankes

harus mengurangi resiko infeksi akibat

perawatan kesehatan

2. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang

Pencegahan dan pengendalian infeksi di

Fasyankes, pasal 3 ayat 1 setiap Fasyankes

harus melaksanakan program Pencegahan

dan Pengendalian Infeksi (PPI).

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia No. HK.01.07/Menkes/413/2020

Tentang Pedoman Pencegahan Dan

Pengendalian Coronavirus Disease 2019

(Covid-19)

4. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD)

dalam menghadapi wabah Covid 19 (Dirjen

Yankes tahun 2020)

5. Rumah Sakit harus memperhatikan

kepatuhan pemberi pelayanan dalam

menggunakan APD sesuai dengan prosedur.

Dimensi Mutu Keselamatan, Efektif

Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit

dalam menggunakan APD

2. Menjamin keselamatan petugas dan

pengguna layanan dengan cara mengurangi

risiko infeksi.

Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat

Operasional alat yang dirancang sebagai penghalang

terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair,

-34-

Jenis Indikator atau udara untuk melindungi pemakainya
Satuan dari cedera atau penyebaran infeksi atau
Pengukuran penyakit.
Numerator 2. APD digunakan sesuai dengan standar dan
(pembilang) indikasi
3. Indikasi penggunaan APD adalah jika
Denominator melakukan tindakan yang memungkinkan
(penyebut) tubuh atau membran mukosa terkena atau
Target terpercik darah atau cairan tubuh atau
Pencapaian kemungkinan pasien terkontaminasi dari
Kriteria: petugas.
4. Kepatuhan penggunaan APD adalah
kepatuhan petugas kesehatan dalam
menggunakan APD sesuai standar dan
indikasi.
5. Penilaian kepatuhan penggunaan APD
adalah penilaian yang dilakukan terhadap
petugas kesehatan dalam menggunakan APD
saat melakukan tindakan atau prosedur
pelayanan kesehatan
Proses
Persentase

Jumlah petugas kesehatan yang menggunakan
APD sesuai indikasi dan standar dalam periode
pengamatan
Jumlah petugas kesehatan diamati

100%

Kriteria Inklusi: yang terindikasi harus
Semua petugas
menggunakan APD

Kriteria Eksklusi:

-35-
Tidak ada

Formula

Desain Concurrent (Survei harian)

Pengumpulan

Data

Sumber Data Sumber data primer yaitu melalui observasi

Instrumen Formulir observasi

Pengambilan

Data

Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistik

Frekuensi Harian

Pengumpulan

Data

Periode Bulanan

Pelaporan Data

Periode Analisis Triwulan

Data

Penyajian Data Tabel

Control chart Run chart

Penanggung Penanggung jawab mutu

Jawab