SK PERUBAHAN TIM MUTU & KESELAMATAN

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
No Kpts.003.0201/E00000/2022-S0
TENTANG

PERUBAHAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT MEDIKA UTAMA

DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDIKA UTAMA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu dan aman
Mengingat
kepada pasien di Rumah Sakit Medika Utama diperlukan upaya-upaya

Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien.

b. bahwa agar Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Medika Utama dapat terlaksana dengan baik diperlukan Perubahan Tim

Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang didalamnya

terdapat Sub Tim Peningkatan Mutu, Sub Tim Keselamatan Pasien Dan

Sub Tim Manajemen Resiko.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud 1 dan 2

tersebut, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit

Medika Utama Tentang Perubahan Tim Peningkatan Mutu Dan

Keselamatan Pasien.

: 1. Undang-Undang Ri Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Ri Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;

3. Undang-Undang Ri Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Ri Nomor 1438 Tahun 2010 Tentang

Standar Pelayanan Kedokteran;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.

1333/Menkes/Sk/Xii/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/Sk/Ii/2008 Tentang

Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

7. Peraturan Pemerintah Ri Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga

Kesehatan;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor.496/Menkes/Sk/Iv/2005 Tentang Pedoman Audit Medis.

9. Keputusan Direktur Utama PT Nusantara Medika Utama No. XX
SURKP/NMU/210824.002 tentang Struktur Organisasi Rumah
Sakit Medika Utama (Kelas C).

10. Surat Keputusan Direktur PT Nusantara Medika Utama Nomor
IB.PERPG/NMU/210316.004 tentang Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit Medika Utama

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDIKA UTAMA TENTANG

PERUBAHAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT MEDIKA UTAMA
Kedua : Perubahan Tim Uraian tugas Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
sebagaimana tercantum dalam lampiran.
Ketiga : Surat keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, akan dirubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya bila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan, dan
dengan adanya perubahan ini maka Keputusan sebelumnya dianggap tidak
berlaku lagi.

Ditetapkan di : Blitar
Pada tanggal : 2 Januari 2022
PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA
RUMAH SAKIT MEDIKA UTAMA

dr. Peni Mujinastiti, MMRS
Pjs. Direktur Rumah Sakit

Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Nomor : Kpts.003.0201/E00000/2022-S0
Tanggal : 2 Januari 2022
Tentang : Perubahan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Medika Utama

STRUKTUR ORGANISASI
TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT MEDIKA UTAMA

Direktur RS

Ketua Tim PMKP

Sekretaris

Sub Tim Sub Tim Sub Tim
Peningkatan Mutu
Keselamatan Manajemen
Pasien Resiko

Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator
Investigasi
PIC Pelaporan PIC Pelaporan Pelaporan
Mutu Klinis Mutu Non Klinis Insidens

Ketua : drg. Kadek Ayu Kartika
Sekretaris : dr. Vike Anggrit
Sub Tim Peningkatan Mutu : Mega Yamma, AMd. Kep
Koordinator Pelaporan Mutu Klinis : Rachel Maydita, A.Md Kep.
Koordinator Pelaporan Mutu Non Klinis : Haryo Wahyu, SE
Sub Tim Keselamatan Pasien : Rohmawati Nur Isnaini Fajrin Amd.Kep
Sub Tim Manajemen Resiko : Mega Pratiwi, S.ST

Umi Saitdah, S. Kep. Ns

Tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit.
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja.

c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator.

d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaanya.

e. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.

f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data,
serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.

g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.

h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMK.
i. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara

rutin kepada semua staf.
j. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.

Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab

1. Ketua Tim PMKP

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
1. Menyusun dan 1. Memerintahkan dan
terhadap pelaksanaan
merencanakan menugaskan staf dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan
pelaksanaan kegiatan melaksanakan Program pasien rumah sakit
2. Bertanggung jawab
program kerja PMKP Peningkatan Mutu dan terhadap pelaksanaan
kegiatan yang
2. Memimpin, Keselamatan Pasien berhubungan dengan
mutu dan keselamatan
mengkoordinir, dan 2. Meminta laporan pasien
3. Bertanggung jawab
mengevaluasi pelaksanaan program untuk melaporkan hasil
pelaksanaan program
pelaksanaan peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan

operasional PMKP keselamatan pasien dari

secara efektif, efisien unit kerja terkait

dan bermutu 3. Melakukan koordinasi

3. Mengumpulkan data dengan unit-unit kerja di

indikator baik dari lingkungan Rumah Sakit

Koordinator Peningkatan Medika Utama terkait

Mutu maupun dari pelaksanaan program

Koordinator peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada Direktur Rumah
Keselamatan Pasien RS keselamatan pasien Sakit Medika Utama
4. Bertanggung jawab
dan unit kerja terkait 4. Memberikan terhadap ketersediaan
data dan informasi yang
4. Menganalisa data pengarahan dalam hal berhubungan dengan
mutu dan keselamatan
indikator mutu penyusunan, pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab
pelayanan baik indikator pelaksanaan, evaluasi, dalam pemberian
informasi yang
mutu klinis RS maupun dan tindak lanjut berhubungan dengan
mutu dan keselamatan
indikator mutu rekomendasi dari pasien rumah sakit
6. Bertanggung jawab
manajerial RS serta program peningkatan terhadap disiplin dan
kinerja kerja staf di
indikator keselamatan mutu dan keselamatan Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan
pasien pasien Pasien

5. Mengevaluasi 5. Meminta data dan

pelaksanaan 5 (lima) informasi yang

area prioritas yang berhubungan dengan

sudah ditetapkan oleh mutu dan keselamatan

Direktur dengan fokus pasien dari unit-unit

utama pada kerja di lingkungan

penggunaan PPK, Rumah Sakit Medika

clinical pathway dan Utama

indikator mutu kunci

6. Melaksanakan analisis

terhadap data yang

dikumpulkan dan diubah

menjadi informasi

7. Melakukan validasi data

PMKP secara internal

dan dilakukan secara

periodik

8. Menyebarkan informasi

tentang peningkatan

mutu dan keselamatan

pasien secara regular

melalui rapat staf

9. Meningkatkan

pengetahuan anggota

dengan memberikan

pelatihan terhadap staf
yang ikut serta dalam
program PMKP

2. Sekretaris

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Mengatur rapat dan 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab

jadwal rapat Komite pelaksanaan program terhadap kegiatan

PMKP peningkatan mutu dan administratif di Komite

2. Menyiapkan ruang rapat keselamatan pasien dari Peningkatan Mutu dan

dan perlengkapan yang unit kerja terkait Keselamatan Pasien

diperlukan 2. Melakukan koordinasi 2. Bertanggung jawab

3. Membantu meminta dengan unit-unit kerja di terhadap pelaksanaan

laporan indikator kepada lingkungan Rumah Sakit kegiatan yang

unit kerja terkait Medika Utama terkait berhubungan dengan

4. Menganalisis data PMKP pelaksanaan program mutu dan keselamatan

bersama ketua dan peningkatan mutu dan pasien

anggota Komite PMKP keselamatan pasien 3. Bertanggung jawab

5. Mendokumentasikan 3. Meminta data dan melaporkan hasil

hasil pencapaian informasi yang kegiatan administratif

indikator area klinis, berhubungan dengan kepada Ketua Komite

manajerial dan indikator mutu dan keselamatan Peningkatan Mutu dan

sasaran keselamatan pasien dari unit-unit Keselamatan Pasien

pasien kerja di lingkungan

6. Menjadi notulen di setiap Rumah Sakit Medika

kegiatan pertemuan Utama

Komite PMKP 4. Melakukan komunikasi

7. Mengorganisir kebutuhan internal dan eksternal

logistik Komite PMKP kepada unit kerja di

8. Membantu berkoordinasi Lingkungan Rumah

dalam kegiatan internal Sakit Medika Utama dan

dan eksternal Komite pihak luar melalui surat

PMKP tertulis, email, dan

9. Mengerjakan tugas – telepon

tugas administratif dan

kesekretariatan lainnya

3. Ketua Sub Tim Peningkatan Mutu

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melaksanakan kegiatan 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab

program peningkatan pelaksanaan terhadap pemantauan

mutu di Rumah Sakit pemantauan program Program Indikator Mutu

Medika Utama indikator mutu dan pelaksanaan clinical

2. Menyusun panduan penjaminan mutu dan pathway

indikator mutu pelaksanaan clinical 2. Bertanggung jawab

3. Membuat metode pathways dari unit terhadap penyusunan

pemantauan indikator kerja terkait laporan pemantauan

mutu klinis dan 2. Melakukan koordinasi indikator mutu dan

manajerial dengan unit-unit kerja pelaksanaan clinical

4. Menyusun formulir di lingkungan Rumah pathway di Komite

pemantauan indikator Sakit Medika Utama Peningkatan Mutu dan

mutu Terkait pelaksanaan Keselamatan Pasien

5. Berkoordinasi dengan pemantauan indikator 3. Bertanggung jawab

unit terkait dalam mutu serta terhadap pelaksanaan

penyelenggaraan pelaksanaan clinical kegiatan yang

pemantauan indikator pathway dan hal-hal berhubungan dengan

mutu dan pelaksanaan lainnya yang inovasi mutu dan

clinical pathway berhubungan dengan pelaksanaan clinical

6. Menganalisa hasil mutu rumah sakit pathway dan Manajemen

pencapaian indikator 3. Meminta data dan resiko di rumah sakit

mutu informasi yang 4. Bertanggung jawab untuk

7. Membuat laporan berhubungan dengan melaporkan hasil

periodik hasil mutu dan pelaksanaan pelaksanaan pemantauan

pemantauan indikator clinical pathway rumah indikator mutu dan

mutu sakit dari unit-unit kerja pelaksanaan clinical

8. Melakukan di lingkungan Rumah pathway serta kegiatan-

perbandingan hasil Sakit Medika Utama kegiatan mutu lainnya

pemantauan indikator kepada Ketua Komite

mutu secara periodik Peningkatan Mutu dan

dengan standar Keselamatan Pasien

nasional serta rumah 5. Bertanggung jawab

sakit lain yang sejenis terhadap pengolahan data

9. Melaksanakan dan informasi yang
komunikasi secara berhubungan dengan
internal dan eksternal mutu dan pelaksanaan
tentang pencapaian clinical pathway rumah
mutu dan pelaksanaan sakit
clinical pathway kepada
unit kerja di lingkungan
dan pihak luar melalui
surat tertulis, email dan
telepon

10. Membantu
berkoordinasi dalam
kegiatan internal dan
eksternal program
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

11. Menyusun panduan
pelaksanaan validasi
data internal khusus
indikator mutu

12. Membuat alat ukur
validasi khusus indikator
mutu

13. Menyelenggarakan
kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator
mutu berkoordinasi
dengan unit terkait

14. Melaksanakan analisis
komparatif hasil validasi
internal dengan data
unit terkait

15. Membuat laporan hasil
validasi internal khusus
indikator mutu

16. Berkoordinasi dengan
Kepala Bagian
Perencanaan dan
Informasi dalam
mengunggah hasil
pencapaian indikator
mutu yang telah
dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh
Direktur

4. Koordinator Pelaporan Mutu Klinis

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun indikator mutu 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab

area klinis pelaksanaan terhadap pemantauan

2. Menyusun format pemantauan indikator indikator area klinis

pengumpulan indikator mutu area klinis 2. Bertanggung jawab

mutu area klinis Melakukan koordinasi terhadap penyusunan
3. Menganalisa hasil dengan unit – unit kerja laporan pemantauan

pencapaian indikator di lingkungan RS. indikator area klinis

mutu area klinis Medika Utama 3. Bertanggung jawab

4. Membuat laporan 2. Meminta data dan terhadap pelaksanaan

periodik hasil informasi yang kegiatan yang

pemantauan indikator berhubungan dengan berhubungan dengan

mutu area klinis mutu klinis di lingkungan mutu rumah sakit

5. Menyelenggarakan dan RS. Medika Utama 4. Bertanggung jawab

menyiapkan kegiatan dalam pemberian

sosialisasi internal rumah informasi yang

sakit tentang pencapaian berhubungan dengan

indikator mutu area klinis kegiatan mutu rumah

6. Menyusun rekomendasi sakit

terhadap hasil

pemantauan indikator

mutu area klinis

7. Membantu berkoordinasi

dalam kegiatan internal

dan eksternal program
PMKP

5. Koordinator Pelaporan Mutu Non Klinis

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
1. Menyusun indikator 1. Meminta laporan
terhadap pemantauan
mutu manajerial pelaksanaan indikator manajerial
2. Bertanggung jawab
2. Menyusun format pemantauan indikator terhadap penyusunan
laporan pemantauan
pengumpulan mutu manajerial indikator manajerial
3. Bertanggung jawab
indikator mutu 2. Melakukan koordinasi terhadap pelaksanaan
manajerial dengan unit – unit kerja kegiatan yang
berhubungan dengan
3. Menganalisa hasil di lingkungan RS. mutu rumah sakit
4. Bertanggung jawab
pencapaian indikator Medika Utama dalam pemberian
informasi yang
mutu manajerial 3. Meminta data dan berhubungan dengan
kegiatan mutu rumah
4. Membuat laporan informasi yang sakit

periodik hasil berhubungan dengan

pemantauan indikator mutu manajerial di

mutu manajerial lingkungan RS. Medika

5. Menyelenggarakan Utama

dan menyiapkan

kegiatan sosialisasi

internal rumah sakit

tentang pencapaian

indikator mutu

manajerial

6. Menyusun

rekomendasi

terhadap hasil

pemantauan indikator

mutu manajerial

7. Membantu

berkoordinasi dalam

kegiatan internal dan

eksternal program

PMKP

6. Ketua Sub Tim Keselamatan Pasien

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menelaah kejadian 1. Meminta arahan dari 1. Bertanggung jawab

insiden keselamatan ketua untuk untuk melaporkan hasil

pasien melaksanakan tugas pelaksanaan analisa

2. Melakukan analisis 2. Meminta laporan dan insiden keselamatan
untuk mencari akar data – data yang terkait pasien dan kegiatan –

masalah dari Insiden dalam pelaksanaan kegiatan keselamatan

Keselamatan Pasien analisis terhadap insiden pasien lainnya kepada

3. Mengusulkan tindak keselamatan pasien dari Ketua Komite PMKP

lanjut dari hasil analisis unit kerja 2. Bertanggung jawab

serta melakukan 3. Melakukan koordinasi terhadap pengolahan
evaluasi dengan unit – unit kerja data dan informasi yang

pelaksanaannya di lingkungan RS. berhubungan dengan

4. Melaporkan hasil Medika Utama terkait analisa insiden

analisis kepada Ketua pelaksanaan analisis keselamatan pasien

Komite PMKP insiden keselamatan 3. Bertanggung jawab
pasien dan hal – hal dalam pemberian

lainnya yang informasi yang

berhubungan dengan berhubungan dengan

keselamatan pasien kegiatan analisa

rumah sakit keselamatan pasien

4. Meminta data dan rumah sakit

informasi yang

berhubungan dengan

pelaksanaan analisis

terhadap insiden

keselamatan pasien di

lingkungan RS. Medika

Utama

7. Ketua Sub Tim Manajemen Resiko

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Terlaksananya program
1. Melakukan monitoring 1. Mengelola tim
manajemen risiko rumah
perencanaan risk manajemen risiko RS sakit

manajemen

2. Melakukan monitoring 2. Melakukan pengawasan 2. Terpenuhinya prosedur

pelaksanaan program dan melaksanakan – prosedur pelaksanaan

3. Melakukan pendidikan / manajemen risiko di dan layanan yang

edukasi staf tentang seluruh unit kerja rumah menjamin pelaksanaan

manajemen risiko rumah sakit risiko di rumah sakit
3. Terkendalinya kondisi –
sakit 3. Memberi masukan dan

4. Monitoring rekomendasi kepada kondisi yang berpotensi

insiden/kecelakaan Direktur rumah sakit membahayakan pasien,

karena fasilitas dengan tugas kegiatan staf, maupun

5. Melakukan evaluasi dan manajemen risiko pengunjung serta

revisi program secara mendukung

berkala pelaksanaan

6. Memberikan laporan manajemen risiko

tahunan kepada pemilik dirumah sakit

RS tentang pencapaian 4. Terjaganya komitmen

program karyawan terhadap

7. Melakukan manajemen risiko di

pengorganisasian dan rumah sakit

pengelolaan secara

konsisten dan terus

menerus

Ditetapkan di : Blitar
Pada tanggal : 2 Januari 2022
PT. NUSANTARA MEDIKA UTAMA
RUMAH SAKIT MEDIKA UTAMA

dr. Peni Mujinastiti, MMRS
Pjs. Direktur Rumah Sakit