แบบฟอร์ม สบส. 65 - 13 หน้าที่ 1 จาก 4 แบบฟอร์มขอยื่นกู้เงินโครงการเสริมสภาพคล่องเกษตรกรผู้เลี้ยงกุ้งทะเล ปี 2565 ระยะที่ 1 (สำหรับเกษตรกร รอบการผลิตที่ 2 - 3) ลำดับที่ เขียนที่ วันที่ เดือน พ.ศ. 1. รายละเอียดของผู้ยื่นกู้เงินโครงการฯ (รอบการผลิตที่ 2 – 3) 1.1 ข้าพเจ้า นาย นาง นางสาว อื่นๆ ระบุ ชื่อ นามสกุล เกิดวันที่ เดือน พ.ศ. เลขประจำตัวประชาชน: ---- ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่ หมู่ หมู่บ้าน ถนน ซอย ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด ที่อยู่ปัจจุบัน ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน ที่อยู่อื่น ๆ (โปรดระบุ) เลขที่ หมู่ หมู่บ้าน ถนน ซอย ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด หมายเลขโทรศัพท์ (ที่ติดต่อได้): E-mail : ช่องทางการรับเอกสาร ไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับตามที่อยู่ปัจจุบัน ไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับตามที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน กรณีฉุกเฉินสามารถติดต่อได้ที่ โทร. เกี่ยวข้องกับผู้สมัคร บิดา มารดา สามี/ภรรยา บุตร อื่นๆ ระบุ 1.2 ได้รับเงินกู้ยืมรอบการผลิตที่ผ่านมา จำนวน บาท ( ) และได้ชำระหนี้เงินกู้คืนกรมประมง ครบถ้วนแล้ว โดยเป็นค่าใช้จ่าย ประกอบด้วย รายการ จำนวน (หน่วย) ราคา (บาท/หน่วย) รวมเป็นเงิน (บาท) ลูกพันธุ์กุ้งทะเล (แนบใบเสร็จ) อาหาร (แนบใบเสร็จ) วัสดุและสารเคมี พลังงาน ระบุ.................................. อื่น ๆ ระบุ....................................... รวมเป็นเงิน (บาท) 48
แบบฟอร์ม สบส. 65 - 13 หน้าที่ 2 จาก 4 3. ข้าพเจ้าได้พิจารณาหลักเกณฑ์และเงื่อนไขในการเข้าร่วมโครงการเสริมสภาพคล่องเกษตรกรผู้เลี้ยง กุ้งทะเล ปี 2565 ระยะที่ 1 โดยตลอดแล้ว พร้อมยอมรับข้อปฏิบัติตามคำแนะนำหรือข้อกำหนดของกรมประมง ทุกประการ และขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีคุณสมบัติครบถ้วนตามที่กำหนด จึงมีความประสงค์เข้าร่วมโครงการฯ เพื่อขอรับการสนับสนุนเงินกู้ในการซื้อปัจจัยการผลิตกุ้งทะเลดังนี้ 3.1 จำนวนบ่อเลี้ยงที่เข้าร่วมโครงการฯ บ่อ บ่อที่ ขนาด ไร่ บ่อที่ ขนาด ไร่ บ่อที่ ขนาด ไร่ บ่อที่ ขนาด ไร่ บ่อที่ ขนาด ไร่ บ่อที่ ขนาด ไร่ 3.2 ประมาณการความต้องการวงเงินกู้ยืมรวมจากโครงการฯ บาท ( ) 3.3 การค้ำประกันเงินกู้ 1. ใช้หลักทรัพย์ค้ำประกันตามวงเงินกู้ หลักทรัพย์คือ วงเงินค้ำประกัน บาท 2. ใช้หลักทรัพย์ร่วมกับใช้บุคคลค้ำประกัน 1) หลักทรัพย์คือ วงเงินค้ำประกัน บาท 2) บุคคลค้ำประกัน ราย 2.1) นาย/นาง/นางสาว เลขประจำตัวประชาชน ---- อาชีพ ตำแหน่ง สังกัดหน่วยงาน เป็นสมาชิกองค์กรชุมชนประมงท้องถิ่น จังหวัด เบอร์โทร. วงเงินค้ำประกัน บาท 2.2) นาย/นาง/นางสาว เลขประจำตัวประชาชน ---- อาชีพ ตำแหน่ง สังกัดหน่วยงาน เป็นสมาชิกองค์กรชุมชนประมงท้องถิ่น จังหวัด เบอร์โทร. วงเงินค้ำประกัน บาท 49
แบบฟอร์ม สบส. 65 - 13 หน้าที่ 3 จาก 4 2.3) นาย/นาง/นางสาว เลขประจำตัวประชาชน ---- อาชีพ ตำแหน่ง สังกัดหน่วยงาน เป็นสมาชิกองค์กรชุมชนประมงท้องถิ่น จังหวัด เบอร์โทร. วงเงินค้ำประกัน บาท 3. ใช้บุคคลค้ำประกัน จำนวน ราย 3.1) นาย/นาง/นางสาว เลขประจำตัวประชาชน ---- อาชีพ ตำแหน่ง สังกัดหน่วยงาน เป็นสมาชิกองค์กรชุมชนประมงท้องถิ่น จังหวัด เบอร์โทร. วงเงินค้ำประกัน บาท 3.2) นาย/นาง/นางสาว เลขประจำตัวประชาชน ---- อาชีพ ตำแหน่ง สังกัดหน่วยงาน เป็นสมาชิกองค์กรชุมชนประมงท้องถิ่น จังหวัด เบอร์โทร. วงเงินค้ำประกัน บาท 3.3) นาย/นาง/นางสาว เลขประจำตัวประชาชน ---- อาชีพ ตำแหน่ง สังกัดหน่วยงาน เป็นสมาชิกองค์กรชุมชนประมงท้องถิ่น จังหวัด เบอร์โทร. วงเงินค้ำประกัน บาท 3.4) นาย/นาง/นางสาว เลขประจำตัวประชาชน ---- อาชีพ ตำแหน่ง สังกัดหน่วยงาน เป็นสมาชิกองค์กรชุมชนประมงท้องถิ่น จังหวัด เบอร์โทร. วงเงินค้ำประกัน บาท 50
แบบฟอร์ม สบส. 65 - 13 หน้าที่ 4 จาก 4 หมายเหตุ: เกษตรกร 1 ราย มีวงเงินกู้ได้สูงสุดไม่เกิน 500,000 บาท/รอบการผลิต โดยสามารถเบิกเงินกู้ยืมในแต่ละรอบ การผลิตได้ตาม ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง เพื่อนำไปจัดหาปัจจัยการผลิต ประกอบด้วย 1) ค่าลูกพันธุ์กุ้งทะเลไม่เกิน 85,000 บาท/รอบ การผลิต 2) ค่าอาหารกุ้งทะเล 3) ปัจจัยการผลิตอื่น ทั้งนี้ สามารถยื่นกู้กับกรมประมงได้รายละ ไม่เกิน 3 รอบการผลิต ภายในระยะเวลา 2 ปี แต่ไม่เกินระยะเวลาของโครงการฯ ลงนามผู้สมัคร เกษตรกร ( ) ตรวจสอบคุณสมบัติและเอกสารการสมัคร (สำหรับเจ้าหน้าที่) ข้าพเจ้าได้ตรวจสอบคุณสมบัติ แบบฟอร์มคำขอฯ และเอกสารประกอบการสมัครเข้าร่วมโครงการฯ ของเกษตรกรเรียบร้อยแล้ว และเป็นผู้มีคุณสมบัติสามารถสมัครเข้าร่วมโครงการฯ ได้ ดังนี้ แบบฟอร์มคำขอสมัครเข้าร่วมโครงการฯ (แบบฟอร์ม สบส. 65 - 13) แนบใบเสร็จค่าลูกพันธุ์กุ้งทะเล จำนวน ฉบับ แนบใบเสร็จค่าอาหาร จำนวน ฉบับ แนบใบเสร็จอื่น ๆ ระบุ จำนวน ฉบับ เอกสารของผู้กู้ เอกสารแสดงหลักทรัพย์ค้ำประกันตามวงเงินกู้ จำนวน ฉบับ สำเนาบัตรประชาชนของผู้กู้จำนวน ฉบับ สำเนาทะเบียนบ้านของผู้กู้ จำนวน ฉบับ เอกสารข้อมูลส่วนบุคคลของผู้กู้ (ถ้ามี) ระบุ จำนวน ฉบับ เอกสารของผู้ค้ำประกันเงินกู้ สำเนาบัตรประชาชนของผู้ค้ำประกันเงินกู้ จำนวน ฉบับ สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ค้ำประกันเงินกู้ จำนวน ฉบับ สำเนาบัตรข้าราชการ (กรณีผู้ค้ำประกันเป็นข้าราชการ) จำนวน ฉบับ หนังสือรับรองเงินเดือน (กรณีผู้ค้ำประกันเป็นข้าราชการ) จำนวน ฉบับ เอกสารข้อมูลส่วนบุคคลของผู้กู้ (ถ้ามี) ระบุ จำนวน ฉบับ ลงนามผู้รับสมัคร ( ) ตำแหน่ง วันที่ / / 51