Bab 3 UKP

Bab 3

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Perseorangan dan Penunjang
(UKPP)

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang

(UKPP)

3.2 Pengkajian, 3.4 Pelayanan 3.6 Pemulangan 3.8 3.10 Penyelenggaraan
Rencana anastesi dan tindak Penyelengga Pelayanan
Asuhan, dan lokal dan lanjut pasien raan Rekam kefarmasian
Pemberian tindakan di dilakukan Medis dilaksanakan sesuai
Asuhan Puskesmas sesuai dengan ketentuan
dilaksanakan dilaksanakan dengan 3.8 peraturan
secara sesuai prosedur perundang-
paripurna. standar. yang undangan.
ditetapkan
3.1 3.3 3.10
3.5 3.6

3.2 3.3 Pelayanan 3.4 3.7 3.9
gawat
3.1 Penyelenggaraan darurat 3.5 Terapi gizi 3.7 Rujukan 3.9 Penyelenggaraan
pelayanan klinis dilaksanakan dilakukan Pelayanan
mulai dari proses dengan sesuai dengan laboratorium
penerimaan pasien segera kebutuhan dilaksanakan
sampai dengan sebagai pasien dan sesuai dengan
pemulangan prioritas ketentuan ketentuan
dilaksanakan dengan pelayanan. peraturan peraturan
memperhatikan perundang- perundang-
kebutuhan mutu undangan undangan.
pelayanan.

Standar 3.1

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif

dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.

Penerimaan pasien meliputi: pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien rawat
inap, dan menahan pasien untuk observasi atau stabilitasi.

Alur pendaftaran

Hak & Kewajiban Pasien

Pendaftaran

• Jenis pelayanan Cara & Bahasa
• Jadwal pelayanan dipahami
• Proses-alur Pendaftaran
• Proses-alur Pelayanan Identifikasi
• Sarana yang tersedia Pasien
• Kerjasama rujukan
• Hak dan kewajiban pasien (SKP 1) min 2 ( nama
legkap, tg lahir, no

RM)

Standar 3.1

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.

3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.

Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang
diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent. lnformed consent dapat diperoleh
pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika
pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko.
Informasi dan penjelasan tentang infomed consent di berikan oleh dokter yang bertanggung jawab
yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter yang bersangkutan berhalangan
namun tetap dengan sepengetahuan dokter yang bertangjawab tersebut

INFORMED Menolak
CONSENT Hak untuk menolak

Konsekuensi
Tanggung
jawab
Alternatif

Tindakan yang memerlukan Setuju PELAKSANAAN DAN
Informed consent DOKUMENTASI

INFORMED CONSENT

3.1.1 Elemen Penilaian:
1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan

kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S)
2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent) termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)

Ep. 1. SK-Panduan-SOP

Alur pendaftaran

Ep. 2. Informed Consent yang umum diFKTP, sudah memenuhi standar?





Kajian PasienStandar 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara

paripurna.

Informasi

anamnesis (data Subjektif = S), pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (data Objektif = O).

Analisis Informasi

menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien

Rencana Asuhan

solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi
kebutuhan pasien.

Standar 3.2

Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.

3.2.1. Proses skrining dan proses Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana
dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi
yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku

Dilakukan sejak awal
Untuk memilah pasien
Termasuk risiko penularan infeksi





Standar 3.2

Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.

3.2.1 Proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.

Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status
fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen
risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, , kebutuhan edukasi, dan rencana
pemulangan.

Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran
gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan
wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau karena
keterbasatan ketersediaan tenaga medis.

3.2.1 Elemen Penilaian:
1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang

kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat
dalam rekam medik (R, D, O, W)
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D,
W)
4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang
dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)





PELIMPAHAN WEWENANG
DASAR : UU 38 TAHUN 2014, UU 4 TAHUN 2019
PERMENKES 26 TAHUN 2019

PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 UU 4/2019 : Pasal 53
Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat Pelimpahan wewenang terdiri atas
berupa : a. pelimpahan secara mandat; dan
a. pelimpahan wewenang delegatif b. pelimpahan secara delegatif.
b. Pelimpahan wewenang mandat.

DOKTER MANDAT & BIDAN
DELEGATIF
DOKTER MANDAT & PERAWAT
DELEGATIF
Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh
Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh
DOKTER kepada Bidan sesuai kompetensinya.
TENAGA MEDIS kepada Perawat untuk melakukan sesuatu
tindakan medis di bawah pengawasan tenaga medis yang Dokter yang memberikan pelimpahan wewenang secara
melimpahkan wewenang. MANDAT harus melakukan pengawasan dan evaluasi secara
berkala
Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF untuk melakukan
sesuatu tindakan medis diberikan oleh TENAGA MEDIS kepada Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF yang diberikan oleh
Perawat dengan disertai pelimpahan tanggung jawab.
Pemerintah Pusat atau PEMERINTAH DAERAH dalam rangka:
Tugas sebagai pelaksana tugas berdasarkan pelimpahan a. pelaksanaan tugas dalam keadaan keterbatasan tertentu; atau
wewenang dilaksanakan berdasarkan: b. program pemerintah.
1. pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis
Pelirnpahan wewenang secara delegatif disertai pelimpahan
dari dokter dan evaluasi pelaksanaannya; atau tanggung jawab.
2. dalam rangka pelaksanaan program pemerintah. Pelimpahan wewenang secara delegatif pada saat tidak bagi
tenaga bidan tenaga medis dan nakes lain di tempat bidan
bertugas dan ditetapkan pemerintah pusat atau pemerintah
daerah

Surat pelimpahan wewenang

Standar 3.3

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
3.3.1 Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera

mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase.
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis
untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan

• Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana
triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

• Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk
melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalnya infeksi melalui
udara/airborne.

3.3.1 Elemen penilaian:
1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan. (W,O,S)

2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa
dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)



Dokumentasikan
dalam rekam medis

Standar 3.4

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar.

3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat
darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan
tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku di Puskesmas.

3.4.1 Elemen Penilaian:

1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur . (D, O, W)

2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)



Standar 3.5

Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan
perundang-undangan

3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

• Terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai
dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses
Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.

• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan
kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan yang
berkompeten dan disimpan dalam kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi



3.5.1 Elemen Penilaian

1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)

2. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan didokumentasikan. (D, W)

3. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien. (D)

4. Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan
memantau terapi gizi. (D,W)

5. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D)

Standar 3.6

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan

3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan
layanan dipandu oleh prosedur yang baku

• Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab
terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak
lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap,
pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya
memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien
yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri.

• Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan
ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk
mencapai hasil pelayanan yang optimal.

3.6.1 Elemen Penilaian:
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan

pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)

2. Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W)



Standar 3.7

Rujukan

3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan.
• Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan
penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan
tindakan yang telah dilakukan.
• Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi
pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien
kepada petugas penerima transfer pasien.

Standar 3.7

Rujukan

3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik dari FKRTL
dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat dalam
rekam medis.

• Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan
rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, maka tindak lanjut dilakukan
sesuai prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan
rekomendasi umpan balik rujukan.

3.7.1 Elemen Penilaian:

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan
yang lain (D, W)

2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)

3. Dilakukan serah terima pasien yang disertai
dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada
petugas.

monitoring selama rujukan
serah terima pasien disertai dengan SBAR

Umpan balik dari FKRTL

3.7.2 Elemen Penilaian:

1. Dokter/dokter gigi penangggung
jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O)

2. Dokter/dokter gigi penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

3. Monitoring dalam proses rujukan
balik harus di catat dalam form
monitoring. (D)

Standar 3.8

Penyelenggaraan Rekam Medis

3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

• Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
 Registrasi pasien
 Pendistribusian rekam medis
 Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
 Pengolahan data dan pengkodean
 Klaim pembiayaan
 Penyimpanan rekam medis
 Penjaminan mutu
 Pelepasan informasi kesehatan
 Pemusnahan rekam medis

• Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam medis.

3.8.1 Elemen Penilaian :

1. Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi
a sampai dengan i termasuk riwayat alergi
obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

2. Rekam Medis diisi secara lengkap dan
dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(D, O, W)

No Kriteria Elemen Regulasi yang harus disusun Dokumen bukti
Penilaian

1 3.8.1. Ep 1 1. SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur Form rekam medis dan

: bentuk rekam medis, simbol dan singkatan. kelengkapan pengisian rekam

registrasi pasien, pendistribusian rekam medis, isi medis, bukti pelaksanaan

rekam medis dan pengisian informasi klinis, penilaian kelengkapan rekam

pengolahan data dan pengkodean, klaim medis, berita acara

pembiayaan, penyimpanan rekam medis, pemusnahan rekam medis,

penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, dsb

pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam

medis

2. Pedoman pelayanan rekam medis

3. SOP pelayanan rekam medis seperti SOP akses

rekam medis, SOP penyimpanan rekam medis, dsb

Ep 2 Bukti kelengkapan pengisian
rekam medis termasuk waktu,
nama dan tanda tangan PPA,
bukti koreksi pengisian rekam
medis sesuai dengan SK dan
SOP

Standar 3.9

Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.

• Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prosedur
pelayanan laboratorium yang mengatur tentang:
a. jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c. pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d. proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
e. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja
f. proses pemeriksaan laboratorium
g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h. penggunaan alat pelindung diri
i. pengelolaan reagen

3.9.1 Elemen Penilaian:

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)

2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia. (D, W)

3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
(D,W)

No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan

1 3.9.1 1 -SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis Form hasil
pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan pemeriksaan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu laboratorium
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan mencantumkan nilai
laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan normal dan nilai
pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan rentang rujukan
penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam
kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan
laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan
laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan
reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan dan nilai kritis
- Pedoman pelayanan laboratorium
- SOP pelayanan laboratorium seperti permintaan,

penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3).

No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan
2
Bukti penyimpanan
3 dan pelabelan
reagensia sesuai
dengan regulasi
(check list), bukti
perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer
stock, bukti
pemesanan
reagensia, check list
monev ketersediaan
reagensia

Hasil monev
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab dan TL, bukti
monitoring
penggunaan APD dan
TL

No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan
4
Bukti pelaksanaan
5 PMI dan PME
Bukti pelaksanaan
perbaikan bila terjadi
penyimpangan

Form hasil
pemeriksaan
laboratorium
Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium

Yang perlu diperhatikan di Laboratorium

• Simbol dan pelabelan reagensia
B3

• Penyimpanan Reagensia B3
• Ketersediaan MSDS untuk tiap

reagensia B3
• Yang dilakukan jika terjadi

tumpahan
• Yang dilakukan jika terjadi

pajanan