PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB) NO KETERANGAN (1) Diisi dengan nomor SPTJB (2) Diisi dengan kode satker (3) Diisi dengan nama satker (4) Diisi dengan tanggal/nomor DIPA (5) Diisi dengan klasifikasi anggaran (6) Diisi dengan nama satker (7) Diisi dengan tempat (8) Diisi dengan tanggal, bulan, tahun (9) Diisi dengan nama PPK (10) Diisi dengan NIP PPK 40 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 47 / 60
D. Form Daftar Nominatif Honorarium Narasumber DAFTAR NOMINATIF HO ……………………… ……………….…… No. Nama Tanggal Nomor Rekening Nama Bank H 1 ………….................... ………… ……………. ……………. … 2 ………….................... ………… ……………. ……………. … 3 ………….................... ………… ……………. ……………. … Jumlah Pejabat Pembuat Komitmen …………………………………(5) NIP. ……………………..……(6) Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang
ONORARIUM NARASUMBER …………………………(1) ………………………..(2) Honor Narasumber (Rp) Pajak (Rp) Jumlah Honorarium Narasumber (Rp) OJ x …..... ……… ……………. ……………………………….…… OJ x …..... ……… ……………. …………………….……………… OJ x …..... ……… ……………. …………………….……………… ………. ……………. ………………….………………… …..........(3), ……………….(4) Bendahara Pengeluaran/ Bendahara Pengeluaran Pembantu …………………………………(7) NIP. ……………………………(8) 41 diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR NOMINATIF NO KETERANGAN (1) Diisi dengan uraian kegiatan (2) Diisi dengan tempat dan tanggal kegiatan (3) Diisi dengan tempat (4) Diisi dengan tanggal, bulan, tahun (5) Diisi dengan nama PPK (6) Diisi dengan NIP PPK (7) Diisi dengan nama BP/BPP (8) Diisi dengan NIP BP/BPP 42 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 49 / 60
E. Form Daftar Nominatif Perjalanan Dinas DAFTAR NOMINAT ……………………… ……………………… No. Nama Daerah Tujuan Perjalanan T Pes PP Berangkat Pulang 1 ………….................... ………… ……………. ……………. ……… 2 ………….................... ………… ……………. ……………. ……… 3 ………….................... ………… ……………. ……………. ……… Jumlah ……… Pejabat Pembuat Komitmen …………………………………(5) NIP. ……………………..……(6) Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang
TIF PERJALANAN DINAS …………………………(1) ……………….………..(2) Tiket sawat P (Rp) Transport PP (Rp) Uang Harian (Rp) Penginapan (Rp) Jumlah (Rp) ………. ……………. … x … … … x … … ………………..…. ………. ……………. … x … … … x … … ………………..…. ………. ……………. … x … … … x … … ………………..…. ………. ……………. … … ………………..…. …..........(3), ……………….(4) Bendahara Pengeluaran/ Bendahara Pengeluaran Pembantu …………………………………(7) NIP. ……………………………(8) 43 diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR NOMINATIF NO KETERANGAN (1) Diisi dengan uraian kegiatan (2) Diisi dengan tempat dan tanggal kegiatan (3) Diisi dengan tempat (4) Diisi dengan tanggal, bulan, tahun (5) Diisi dengan nama PPK (6) Diisi dengan NIP PPK (7) Diisi dengan nama BP/BPP (8) Diisi dengan NIP BP/BPP 44 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 51 / 60
F. Form Daftar Nominatif Perjalanan Dinas Paket Meeting DAFTAR NOMINATIF PERJA ……………………… ……………………… No. Nama Daerah Asal Daerah Tujuan Transport PP (Rp) 1 ………….................... ……………… ……………. ……………….. 2 ………….................... ……………… ……………. ……………….. 3 ………….................... ……………… ……………. ……………….. Jumlah ……………….. Pejabat Pembuat Komitmen …………………………………(5) NIP. ……………………..……(6) Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang
ALANAN DINAS PAKET MEETING …………………………(1) …………………….…..(2) Uang Harian Fullboard/Fullday/Halfday Jumlah (Rp) Nomor Rekening ………. x ………. ………. …………………… …………………….. ………. x ………. ………. …………………… …………………….. ………. x ………. ………. …………………… …………………….. ………. …………………… …………………….. …..........(3), ……………….(4) Bendahara Pengeluaran/ Bendahara Pengeluaran Pembantu …………………………………(7) NIP. ……………………………(8) 45 diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR NOMINATIF NO KETERANGAN (1) Diisi dengan uraian kegiatan (2) Diisi dengan tempat dan tanggal kegiatan (3) Diisi dengan tempat (4) Diisi dengan tanggal, bulan, tahun (5) Diisi dengan nama PPK (6) Diisi dengan NIP PPK (7) Diisi dengan nama BP/BPP (8) Diisi dengan NIP BP/BPP 46 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 53 / 60
G. Form SPTJB UP/TUP SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA NOMOR: …………………(1) 1. Kode Satuan Kerja : ………………………………..(2) 2. Nama Satuan Kerja : ………………………………..(3) 3. Tanggal/No. DIPA : ………………………………..(4) 4. Klasifikasi Anggaran : ………………………………..(5) Yang bertandatangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja ………………(6) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh bendahara kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut: No. Kode Akun Penerima Uraian Jumlah Pajak yang dipungut PPN PPh 1 521… ……………. ………………… ……………. ……………. ……………. 2 522… ……………. ………………… ……………. ……………. ……………. 3 dst ……………. ………………… ……………. ……………. ……………. Jumlah ……………. ……………. ……………. Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Pejabat Pembuat Komitmen …………………………………(9) NIP. …………………………(10) …..........(7), ……………….(8) Bendahara Pengeluaran/ Bendahara Pengeluaran Pembantu …………………………………(11) NIP. ……………………………(12) 47 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 54 / 60
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB) NO KETERANGAN (1) Diisi dengan nomor SPTJB (2) Diisi dengan kode satker (3) Diisi dengan nama satker (4) Diisi dengan tanggal/nomor DIPA (5) Diisi dengan klasifikasi anggaran (6) Diisi dengan nama satker (7) Diisi dengan tempat (8) Diisi dengan tanggal, bulan, tahun (9) Diisi dengan nama PPK (10) Diisi dengan NIP PPK (11) Diisi dengan nama BP/BPP (12) Diisi dengan NIP BP/BPP 48 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 55 / 60
H. Form SPTJB Panwaslu Kecamatan SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA Bulan : ………………………….(1) Nomor : ………………………….(2) Tanggal : ………………………….(3) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………(4)……………….. NIP : ………………(5)……………….. Jabatan : ………………(6)……………….. Kecamatan : ………………(7)……………….. Kabupaten : ………………(8)……………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu Bulan …………..(9) tahun ………..(10) sebesar Rp…………(11) sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan sebesar Rp…………….(12) 3. Apabila dikemudian hari dana Pemilu tersebut belum dipergunakan yang mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara. 4. Apabila dikemudian hari penggunaan Dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian Negara ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. ………………….(13), ………………..(14) Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan ………………..(15) …………………………………(16) NIP. ……………………..……(17) 49 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 56 / 60
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB) NO KETERANGAN (1) Diisi dengan bulan dan tahun pelaporan (2) Diisi dengan nomor SPTJB (3) Diisi dengan tanggal SPTJB (4) Diisi dengan nama pembuat SPTJB (Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan) (5) Diisi dengan NIP Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan (6) Diisi dengan nama jabatan Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan (7) Diisi dengan nama kecamatan (8) Diisi dengan nama kabupaten (9) Diisi dengan bulan (10) Diisi dengan tahun (11) Diisi dengan nilai realisasi belanja bulan berkenaan (12) Diisi dengan sisa dana Pemilu yang masih berada di Panwaslu Kecamatan (13) Diisi dengan tempat (14) Diisi dengan tanggal, bulan, tahun (15) Diisi dengan nama kecamatan (16) Diisi dengan nama Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan (17) Diisi dengan NIP Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan 50 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 57 / 60
LAMPIRAN SURAT PERTANYAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA Bulan : …………………………. Nomor : …………………………. Tanggal : …………………………. No. Akun/ Uraian*) Jumlah dana yang sudah diterima s.d. bulan ini (Rp) Jumlah dana yang sudah dibelanjakan s.d. bulan lalu (Rp) Jumlah dana yang sudah dibelanjakan bulan ini (Rp) Jumlah dana yang sudah dibelanjakan s.d. bulan ini (Rp) Sisa dana s.d. bulan ini (Rp) (a) (b) (c) (d) (e) (f=d+e) (g=c-f) 1 521213/ Pembayaran Honorarium ……………. ……………….. ………..……… ……………….. …….. 2 521211/ Pembayaran ATK ……………. ……………….. ………..……… ……………….. …….. 3 521219/ Pembayaran Bantuan Transpor ……………. ……………….. ………..……… ……………….. …….. 4 522141/ Pembayaran Sewa ……………. ……………….. ………..……… ……………….. …….. 5 dst ……………. ……………….. ………..……… ……………….. …….. Jumlah …………… …………….…. ……………….. ………..……… …….. *) Contoh akun dan uraian Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebanar-benarnya disertai dengan bukti-bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB. …………………., ……………….. Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan ……………….. ………………………………… NIP. ……………………..…… 51 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN 58 / 60
I. Form Kuitansi Panwaslu Kecamatan PANITIA PENGAWAS KECAMATAN ………… KUIT Tahun Anggaran : ……………………(2) Nomor Kuitansi : ……………………(3) Kode Akun : ……………………(4) Terima dari : PPK Bawaslu Kabupaten/Kota ………… Uang sejumlah : Rp…………………….……..(6) (……………… Untuk pembayaran : …………………………………………………… Menyetujui PPK Bawaslu Kabupaten/Kota ……………………………….(5), …………………………………(11) NIP. ……………………..……(12) Yang Membayarkan BP/BPP Bawaslu Kabupaten/ ……………………………….(5 …………………………………(1 NIP. ……………………..……(1 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang
S PEMILIHAN UMUM ……………………….(1) TANSI ……………………………...(5) ……………………(7) Rupiah) ……………………………….(8) Kota 5), 13) 14) Yang Menyerahkan SPK Panwaslu Kecamatan ……………………………….(1), …………………………………(15) NIP. ……………………..……(16) ……………….(9), …………..(10) Yang Menerima …………………………………(17) 52 diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI PANWASLU KECAMATAN NO KETERANGAN (1) Diisi dengan nama kecamatan (2) Diisi dengan tahun anggaran (3) Diisi dengan nomor kuitansi (4) Diisi dengan kode akun pembebanan anggaran (5) Diisi dengan nama kabupaten/kota (6) Diisi dengan nilai kuitansi dalam angka (7) Diisi dengan nilai kuitansi dalam huruf (8) Diisi dengan uraian pembayaran (9) Diisi dengan tempat (10) Diisi dengan tanggal, bulan, tahun (11) Diisi dengan nama PPK (12) Diisi dengan NIP PPK (13) Diisi dengan nama BP/BPP (14) Diisi dengan NIP BP/BPP (15) Diisi dengan nama SPK Panwaslu Kecamatan (16) Diisi dengan NIP SPK Panwaslu Kecamatan (17) Diisi dengan nama penerima Ketua, Rahmat Bagja 53 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) 60 / 60