BORANG PERMOHONAN BANTUAN KERJA-KERJA PEMBAIKAN RUMAH TIDAK MELEBIHI RM5000 (3)

Bil:

BORANG PERMOHONAN BANTUAN KERJA-KERJA PEMBAIKAN RUMAH
TIDAK MELEBIHI RM 5000

DAERAH :
NAMA KAMPUNG / TAMAN :

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON Tanda ( / ) pada petak yang berkenaan
1 NAMA

2 NO. KAD PENGENALAN
3 NO. TELEFON

4 ALAMAT

5 NAMA BANK:

6 NO. AKAUN:
B. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar. Sekiranya kenyataan diberikan tidak benar,
pihak yang bertanggungjawab memberi kelulusan ini berhak untuk tidak mempertimbangkan permohonan
saya.

Tandatangan pemohon :
Nama pemohon :
Tarikh permohonan :

C. PENGESAHAN PEJABAT DAERAH / MAJLIS BANDARAYA / MAJLIS PERBANDARAN / MAJLIS DAERAH / AHLI
PARLIMEN / ADUN / AHLI MAJLIS / PENGHULU / KETUA KAMPUNG / PENGERUSI PERSATUAN PENDUDUK /

KRT / JMB

KERJA-KERJA PEMBAIKAN KATEGORI I KATEGORI II KATEGORI III
RUMAH : (RM 3000) (RM 4000) (RM 5000)

………………………………………. )
(

NAMA DAN COP RASMI TARIKH DAN COP PENERIMAAN PEMOHONAN

NOTA: Bantuan kerja-kerja pembaikan rumah hanya kepada rumah terkesan sahaja. Rumah
setinggan, rumah di atas rizab sungai adalah tidak layak. Rumah yang disewa hanya layak

dituntut oleh pemilik rumah sahaja.