PTO 2 Putri Wahyuningsih

LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER

PELAYANAN FARMASI KLINIS
PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO) IDIOPATIC

TROMBOSITOPENIC PURPURA + EPISTAKSIS +
HIPERTERMI

DI RUMAH SAKIT DR. ZAINOEL ABIDIN – BANDA ACEH
PERIODE 13 DESEMBER 2021 – 18 FEBRUARI 2022

Disusun Oleh :
Putri Wahyuningsih, S.Farm
Nim : 210213036
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA

MEDAN
2022

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT karena atas berkat dan
rahmat Nya dapat menyelesaikan Praktik Kerja Profesi Apoteker di RSUD Zainoel
Abidin Banda Aceh. Laporan ini ditulis berdasarkan teori dan hasil pengamatan
selama melakukan Praktik Kerja Profesi Apoteker di RSUD Zainoel Abidin Banda
Aceh. Penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada Ibu Taruli Rohana
Sinaga S.Kep, MKM selaku Dekan Fakultas Farmasi dan Ilmu Kesehatan
Universitas Sari Mutiara Indonesia dan Ibu Apt. Dra. Modesta Tarigan, M.Si selaku
Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Apoteker Fakultas Farmasi dan Ilmu
Kesehatan Universitas Sari Mutiara Indonesia.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Ibu apt. Yunita Suffiana,
M.Sc, selaku pembimbing di RSUD Zainoel Abidin, Ibu apt. Ika Fitri Ramadhana,
S.Farm, Ibu apt. Fitri yani, S.Farm., M.Clin Pharm, Ibu apt. Azizah Vonna, M.
Pharm, Sci., Ibu apt. Rita Novika. S.Farm, Ibu apt. zahraturriaz, S.Farm dan Ibu
apt. Yossy Cinthya Eriwati Silalahi, S.Farm, M.Si selaku Pembimbing Praktik
Kerja Profesi Apoteker yang telah membimbing penulis dengan penuh kesabaran
dan tanggung jawab hingga selesainya penulisan laporan ini.

Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Bapak
dr Isra Firmansyah, Sp. A (K), Ph. D sebagai Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin
Banda Aceh yang telah memberikan fasilitas untuk melaksanakan PKPA, dan juga
seluruh Apoteker, Asisten Apoteker, Staf Instalasi Farmasi, Dokter serta Perawat
yang telah banyak membantu penulis selama melakukan Praktik Kerja Profesi di

ii

RSUD Zainoel Abidin Banda Aceh. Penulis juga ingin menyampaikan rasa terima
kasih kepada orang tua yang selalu memberikan dukungan moril maupun materil
serta selalu mendoakan yang terbaik selama melaksanakan praktik kerja profesi
yang di RSUD Zainoel Abidin Banda Aceh. Penulis berharap semoga laporan
Praktik Kerja Profesi ini dapat menambah ilmu pengetahuan di bidang farmasi,
khususnya farmasi rumah sakit dan dapat bermanfaat bagi semua pihak.

Banda Aceh, Januari 2022
Penulis

Putri Wahyuningsih
210312036

iii

DAFTAR ISI

JUDUL ....................................................................................................................... i
KATA PENGANTAR............................................................................................... ii
DAFTAR ISI ............................................................................................................ iv
DAFTAR TABEL ..................................................................................................... v
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 1

1.1Latar Belakang................................................................................................. 1
1.2Tujuan .............................................................................................................. 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................. 5
2.1Definisi ............................................................................................................ 5
2.2Etiologi ............................................................................................................ 6
2.3Patofisiologi..................................................................................................... 7
2.4. Penatalaksanaan Terapi ................................................................................. 9

2.4.1Terapi Non Farmakologi .................................................................. 9
2.4.2 Terapi Farmakologi........................................................................ 10
BAB III IDIOPATIC TROMBOSITOPENIC PURPURA (ITP) + EPISTAKSIS +
HIPERTERMI .................................................................................................... 16
3.1 Identitas Pasien ............................................................................................. 16
3.2 Subjektif........................................................................................................ 17
3.3 Objektif ......................................................................................................... 17
3.4 Asessment dan Plan ...................................................................................... 20
BAB IV PEMBAHASAN ...................................................................................... 22
4.1 Kondisi Umum Pasien .................................................................................. 22
4.2 Asuhan Kefarmasian..................................................................................... 22
5.1 Drug Related Problem (DRP) ...................................................................... 28
BAB V KESIMPULAN ......................................................................................... 32
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................. 33

iv

DAFTAR TABEL
Tabel 3.1 Tanda-Tanda Vital Pasien .....................................................................18
Tabel 3.2 Hasil Laboratorium ...............................................................................18
Tabel 3.3 Terapi Farmakologi Pasien....................................................................19
Tabel 3.4 Assesment dan plan ..............................................................................20
Tabel 4.1 Pemantauan terapi obat terkait tepat pasien, tepat indikasi, tepat obat,

tepat dosis, tepat rute pemberian dan tepat frekuensi ........................... 24

v

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Menurut undang-undang Republik Indonesia No. 72 tahun 2016 tentang

Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit, Rumah Sakit merupakan institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat. Pelayanan Kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung
jawab kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan farmasi dengan mencapai hasil
yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien. Bagian yang melaksanakan
pelayanan farmasi rumah sakit adalah Instalasi Farmasi,Rumah Sakit. Instalasi
Farmasi Rumah sakit (IFRS) adalah unit pelaksana fungsional yang
menyelenggarakan seluruh kegiatan pelayanan kefarmasian di Rumah Sakit.
Instalasi Farmasi yang dimaksud dipimpin oleh seorang Apoteker sebagai
penanggung jawab. Standar pelayanan kefarmasian adalah tolak ukur yang
dipergunakan sebagai pedoman bagi tenaga kefarmasian dalam menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian. Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit meliputi
standar pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis
Pakai serta Pelayanan Farmasi Klinik. (Permenkes RI No. 72, 2016)

Pelayanan farmasi klinik merupakan pelayanan langsung yang diberikan
Apoteker kepada pasien dalam rangka meningkatkan outcome terapi dan
meminimalkan risiko terjadinya efek samping karena Obat, untuk tujuan

1

keselamatan pasien (patient safety) sehingga kualitas hidup pasien (quality of life)
terjamin (Permenkes, 2016).

Salah satu Pelayanan Farmasi Klinik di Rumah Sakit yaitu Pemantauan
Terapi Obat (PTO). Pemantauan terapi obat (PTO) adalah suatu proses yang
mencakup kegiatan untuk memastikan terapi obat yang aman, efektif dan rasional
bagi pasien. Kegiatan tersebut mencakup: pengkajian pilihan obat, dosis, cara
pemberian obat, respons terapi, reaksi obat yang tidak dikehendaki (ROTD) dan
rekomendasi perubahan atau alternatif terapi. Pemantauan terapi obat harus
dilakukan secara berkesinambungan dan dievaluasi secara teratur pada periode
tertentu agar keberhasilan ataupun kegagalan terapi dapat diketahui (Depkes, 2009).

ITP adalah akronim immune thrombocytopenia, menggantikan terminologi
sebelumnya yaitu idiopathic thrombocytopenic purpura. Terminologi idiopathic
tidak lagi digunakan karena penyebab ITP sudah diketahui yaitu karena disregulasi
sistem imun dan sekitar sepertiga pasien yang baru terdiagnosis ITP tidak
menunjukkan gejala perdarahan hanya karena trombosit rendah (Frederiksen,
2014).

Purpura trombositopenik imunn (PTI) atau lebih dikenal sebagai immune
thrombocytopenic purpura (ITP) merupakan salah satu penyebab trombositopenia
yang cukup sering pada anak. Pada anak dan remaja, Insiden ITP sebesar 0,2-0,7
kasus baru per 10.000 per tahun dengann prevalensi 0,4-0,5 per 10.0002 (Terrel,
2010). Pervalensi ini lebih rendah dibandingkan dewasa karena ITP pada anak

2

jarang sekali menjadi kronik (Weide, 2016). Di amerika Serikat prevalensi ITP pada
anak sebesar 50/1.000.000 per tahun dengan insiden keseluruhan 3-4/100.00
penduduk. Anak laki-laki lebih sering dibandingkan perempuan (Silverman, 2015).

Epistaksis bukan suatu penyakit, melainkan gejala dari suatu kelainan yang
hampir 90% dapat berhenti sendiri. Epistaksis dapat terjadi pada segala umur,
terutama terjadi pada anak-anak dan usia lanjut. Prevalensi epistaksis meningkat
pada anak-anak usia dibawah 10 tahun dan meningkat kembali di usia 35 tahun ke
atas. Epistaksis diperkirakan terjadi pada 60% manusia selama hidupnya dan 6%
dari mereka mencari penanganan medis (Husni, 2019).

Hipertermi adalah peningkatan suhu tubuh yang berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh untuk menghilangkan panas atau pun mengurangi produksi
panas. Suhu rektal >37,5℃ dan suhu aksila>37,5℃ (Perry 2013).

Pada kesempatan ini, akan dibahas pemantauan terapi obat pada pasien
dengan diagnose Idiopatic Trombositopenic Purpura (ITP), Epistaksis, dan
Hipertermi. Mengingat begitu banyak permasalahan terapi yang muncul pada
pediatri, maka diperlukan pelayanan farmasi klinik RSUD dr. Zainoel Abidin
Banda Aceh pada pasien dengan diagnosa ITP, Epistaksis, dan Hipertermi.
1.2 Tujuan

Tujuan diadakannya Praktek Kerja Profesi Apoteker di rumah sakit ini
adalah sebagai berikut :

3

1. Mengetahui peran, fungsi, dan tanggung jawab Apoteker dalam pelayanan
kefarmasian di rumah sakit.

2. Mengetahui pelayanan farmasi klinik di rumah sakit.
3. Meningkatkan interaksi dengan pasien dan tenaga kesehatan lainnya
4. Mampu memahami dan mempraktekkan konsep Pharmaceutical Care dalam

pelayanan kepada pasien.

4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
ITP adalah singkatan dari Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. Idiopathic

berarti tidak diketahui penyebabnya. Thrombocytopenic berarti darah yang tidak
cukup memiliki keping darah (trombosit). Purpura berarti seseorang memiliki luka
memar yang banyak (berlebihan). Istilah ITP juga merupakan singkatan dari
Immune Thrombocytopenic Purpura. Idiopatik thrombocytopenic purpura (ITP)
adalah gangguan perdarahan di mana sistem kekebalan tubuh menghancurkan
trombosit asli. Fungsi utama trombosit berperan dalam proses pembekuan darah,
bila terdapat luka trombosit akan berkumpul ke tempat luka kemudian memicu
pembuluh darah untuk mengkerut atau agar tidak banyak darah yang keluar. Dalam
kondisi ini merupakan autoantibodi dihasilkan terhadap antigen trombosit. ITP
mempengaruhi perempuan lebih sering daripada pria dan lebih sering terjadi pada
anak-anak daripada orang dewasa (Sheema, 2017).

Epistaksis berasal dari istilah yunani epistazein yang berarti perdarahan dari
hidung. Epistaksis adalah perdarahan akut yang berasal dari vestibulum nasi,
kavum nasi atau nasofaring (Husni, 2019).

Hipertermi adalah peningkatan suhu tubuh yang berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh untuk menghilangkan panas atau pun mengurangi produksi
panas. Suhu rektal >37,5℃ dan suhu aksila>37,5℃ (Perry 2013).

5

2.2 Etiologi
2.2.1 ITP (idipatic Trombopenic Purpura)

Menurut Nurarif & Kusuma (2015), penyebab ITP yang pasti belum
diketahui, tetapi dikemukakan berbagai kemungkinan diantaranya ialah :
a. Trombositopenia (Jumlah trombosit dapat sedikit atau sangat menurun, bila

kurang dari 20.000 bahkan mencapai 0)
b. Infeksi virus (demam berdarah, morbili, varisela, rubela, dll)
c. Bahan kimia
d. Pengaruh fisis (radiasi, panas)
e. Kekurangan faktor pematangan (misalnya malnutrisi)
f. Mekanisme imun yang menghancurkan trombosit
2.2.2 Epistaksis

Penyebab epistaksis dapat berupa penyebab lokal maupun sistemik.
Penyebab lokal termasuk epistaksis idiopatik, trauma, inflamasi, neoplasia,
vaskular, iatrogenik, kelainan struktural, dan obat-obatan seperti semprot hidung.
Penyebab sistemik berupa kelainan hematologi, lingkungan (temperatur,
kelembaban dan ketinggian), obat-obatan (contoh antikoagulan), gagal organ
(uremia dan gagal hati), serta penyebab lain misalnya hipertensi (Lubis, 2007).

6

2.2.3 Hipertermi

Hipertermia dapat disebabkan oleh virus dan mikroba. Mikroba serta
produknya berasal dari luar tubuh adalah bersifat pirogen eksogen yang
merangsang sel makrofag, lekosit dan sel lain untuk membentuk pirogen endogen.
Pirogen seperti bakteri dan virus menyebabkan peningkatan suhu tubuh (Widagdo,
2012).

2.3 Patofisiologi
2.3.1 ITP (idipatic Trombopenic Purpura)

Kini diketahui bahwa pada kasus ITP kronik ditemukan antibodi yang
menyerang kompleks glikoprotein trombosit αIIb-β dan GPIb. Setelah berikatan
dengan antibodi pada permukaan trombosit dikenali oleh reseptor Fc pada
makrofag di limpa kemudian diingesti dan dihancurkan. Patofisiologi ITP
melibatkan 2 mekanisme penurunan produksi dan peningkatan destruksi (Raj,
2017).

2.3.2 Epistaksis
Epistaksis berasal dari istilah yunani epistazein yang berarti perdarahan dari

hidung. Epistaksis adalah perdarahan akut yang berasal dari vestibulum nasi,
kavum nasi atau nasofaring. Epistaksis anterior paling sering terjadi daerah septum
anterior bagian kartilagenus, pada bagian ini terdapat anastomosis dari arteri
sfenopalatina, palatina mayor, etmoidalis anterior, dan labialis superior (cabang
dari arteri fasialis), membentuk plexus Kiesselbach atau Little’s area.

7

Berdasarkan lokasinya epistaksis dapat dibagi atas beberapa bagian, yaitu:
epistaksis anterior dan epistaksis posterior. Epistaksis anterior merupakan jenis
epistaksis yang paling sering dijumpai terutama pada anak-anak dan biasanya dapat
berhenti sendiri. Perdarahan pada lokasi ini bersumber dari pleksus Kiesselbach
(little’s area), yaitu anastomosis dari beberapa pembuluh darah di septum bagian
anterior tepat di ujung posterosuperior vestibulum nasi. Epistaksis posterior dapat
berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoid posterior. Pendarahan biasanya
hebat dan jarang berhenti dengan sendirinya. Sering ditemukan pada pasien dengan
hipertensi, arteriosklerosis atau pasien dengan penyakit kardiovaskuler.
2.3.3 Hipertermia

Perubahan pengaturan homeostatis suhu normal oleh hipotalamus dapat
diakibatkan dari infeksi bakteri, virus, tumor, trauma, dan sindrom malignan dan
lain-lain bersifat pirogen eksogen yang merangsang sel makrofag, lekosit dan sel
lain untuk membentuk pirogen endogen. Pirogen seperti bakteri dan virus
menyebabkan peningkatan suhu tubuh. Saat bakteri dan virus tersebut masuk ke
dalam tubuh, pirogen bekerja sebagai antigen akan mempengaruhi sistem imun.

Saat substansi ini masuk ke sirkulasi dan mengadakan interaksi dengan
reseptor dari neuron preoptik di hipotalamus anterior, dan menyebabkan
terbentuknya prostaglandin E2. IL-2 yang bertindak sebagai mediator dari respon
demam, dan berefek pada neuron di hipotalamus dalam pengaturan kembali
(penyesuaian) dari thermostatic set point. Akibat demam oleh sebab apapun maka

8

tubuh membentuk respon berupa pirogen endogen termasuk IL- 1, IL-6, tumor
necrotizing factor (TNF) (widagdo, 2012).
2.4. Penatalaksanaan Terapi
2.4.1 Terapi Non Farmakologi
a. ITP (idipatic Trombopenic Purpura)

1. Mencegah dan mengatasi perdarahan. Trauma dihindarkan dengan istirahat
dan pembatasan aktivitas

2. Menghindari penggunaan preparat yang dapat mengganggu fungsi
trombosit ( aspirin dan sejenisnya )

3. Makanan gizi seimbang ( dimulai makanan lunak ) (Roland, 2017)
b. Epistaksis

Menurut Kindersley (2009), pertolongan pertama yang dapat dilakukan
pada epistaksis adalah :

1. Condongkan tubuh ke depan, bernafas melalui mulut. Pencet hidung
selama 10 menit, kemudian lepaskan.

2. Ludahkan cairan berlebihan yang ada di mulut. Jika pendarahan belum
berhenti, pencet Kembali hidung selama 10 menit, lalu lepaskan, jika masih
berdarah pencet lagi.

9

3. Setelah pendarahan berhenti, gunakan kapas yang telah direndam air suam-
suam kuku untuh membersihkan wajah, istirahat dan tidak meniup hidung,
menggosok dan mengorek hidung.

c. Hipertermi
Tindakan non farmakologis tersebut seperti menyuruh anak untuk banyak

minum air putih, istirahat. Penatalaksanaan lainnya anak dengan demam adalah
dengan menempatkan anak dalam ruangan bersuhu normal dan mengusahakan agar
pakaian anak tidak tebal (Setiawati 2009).
2.4.2 Terapi Farmakologi
a. ITP (idipatic Trombopenic Purpura)
1. Kortikosteroid

Kortikosteroid sebagai terapi lini pertama. Kortikosteroid merupakan
imunosupresan yang menH\ghambat pembentuan autoantibodi trombosit serta
mensupresi fungsi fagositosis sistem retikuloendotelial, sehingga mengurangi
penghancuran trombosit. KortikosteroJd digunakan sebagai lini pertama karena
murah, mudah digunakan dan memiliki efikasi baik. Biasanya digunakan untuk
jangka pendek sebab penggunaan jangka panjang berisiko efek samping signifikan
seperti peningkatan berat badan, diabetes, osteoporosis, katarak, dan hipertensi.
Deksametason, prednison ataupun metilprednisolon memiliki efikasi serupa.

10

Dosis prednison atau prednisolon adalah 1-4 mg/kg/hari. Metilprednisolon
diberikan secara Jntravena dengan dosis 30 mg/kg/hari maksimal 1000 mg.
Deksametason dapat diberikan 0,7 mg/kg/hari maksimal 40 mg/hari. Rata-rata
kortikosteroid diberikan selama 2 hingga 3 minggu kemuduan tapering off.

b. Trombosit konsentrat (thrombocyte concentrate/TC)

Tansfusi trombosit dapat meningkatkan jumlah trombosit dalam waktu
singkat dan menghentikan perdarahan jika diberikan bersamaan dengan steroid atau
imunoglobilin G intravena (IGIV). Biasanya pasien membutuhkan tranafusi TC
sebanyak 1-2 unit untuk mencapai hemostasis. Tidak ada patokan resmi jumlah
trombosit yang menjadi indikasi transfusi trombosit konsentrat. Pemberian TC
mempertimbangkan keadaan klinis terutama manifestasi perdarahan serta risiko
perdarahan.

c. Imunoglobulin G Intravena (IGIV)

Imunoglobulin G intravena (IGIV) mengandung kumpulan plasma globulin
dari > 1000 pendonor. IGIV menghambat fagositosis trombosit yang terselubungi
antibody, dan biasanya meningkatkan jumlah trombosit secara cepat namun dengan
durasi umur trombosit yang lebih singkat dari usia fisiologis. IGIV tidak
memberikan remisi permanen jumlah trombosit akan turun kembalu detelah 2-4
minggu. Terapi IGIV diberikan pada keadaan darurat saat dperlukan peningkatan
cepat jumlah trombosit atau sebagai terapi tambahan pada keadaan kortikosteroid
tidak mampi memberikan efek terapi.

11

Dosis yang direkomendasikan adalah 0,8-1 g/kg/hari selama 1-2 hari.
Sebanyak 95% pasien akan mengalami peningkatan jumlah trombosit hingga
mencapai > 20 x 109 /L dalam 48 jam.
d. Terapi lini kedua dan ketiga

Terapi lini kedua dan ketiga dipertimbangkan apabila pasien hanya
mengalamJ respons sebagian atau bahkan tidak respons sama sekali dengan
kortikosteroid atau bahkan jika jumlah trombosit kembali ke awal setelah adanya
respons terhadap terapi sebelumnya. Tidak ada batasan jumlah trombosit yang baku
untuk memulai terapi lini kedua. Terdapat sedikit perbedaan antara pedoman yang
digunakan di Eropa dan di Amerika. Untuk Eropa terapi lini kedua dapat langsung
menggunakan agonis reseptor trombopoietin (TPO-RAS) dan lini ketiga dengan
rituximab. Sedangkan di Amerika lini kedua yaitu dengan rituximab dan
splenektomi sementara TPO-RAS dipakai sebagai lini ketiga.
e. Splenektomi

Splenektomi merupakan metode terdahulu dan dulu dipakai sebagai terapi
definitive. Banyak efek samping akibat splenektomi yang perlu dipertimbangkan
yang paling penting adalah kehilangan permanen fungsi hematologis dan
imunologis serta peningkatan risiko infeksi pasca-tindakan. Oleh sebab itu terapi
ini mulai ditinggalkan (Nicodemus, 2009).

12

b. Epitaksis
1. Penekanan Langsung Pada Hidung

Penanganan pertama dimulai dengan penekanan langsung Hidung kiri dan
kanan bersamaan selama 5 – 30 menit. Setiap 5 – 10 menit sekali dievaluasi apakah
perdarahan telah terkontrol atau belum. Penderita sebaiknya tetap tegak namun
tidak hiperekstensi untuk menghindari darah mengalir ke faring yang dapat
mengakibatkan aspirasi.
2. Kauterisasi

Perdarahan yang berasal dari plexus Kiesselbach dapat ditangani dengan
kauteriasi kimia Perak Nitrat 30%, Asam Triklorasetat 30%, atau Polikresulen pada
pembuluh darah yang mengalami perdarahan selama 2 – 3 detik. Kauterisasi tidak
dilakukan pada kedua septum karena dapat menimbulkan perforasi. Prosedur
elektrokauterisasi juga dapat dilakukan. Metode ini dilakukan pada perdarahan
yang lebih masif yang kemungkinan berasal dari daerah posterior, dan kadang
memerlukan anestesi lokal. Terdapat dua macam mekanisme elektrokauter, yaitu
monopolar dan bipolar.
3. Tampon Hidung

Tampon hidung dapat digunakan untuk menangani epistaksis yang tidak
responsif terhadap kauterisasi. Terdapat dua tipe tampon, tampon anterior dan

13

tampon posterior. Pada keduanya, dibutuhkan anestesi dan vasokonstriksi yang
adekuat.

Tampon Anterior, Untuk tampon anterior dapat digunakan tampon
Boorzalf atau tampon sinonasal atau tampon pita (ukuran 1,2 cm x 180 cm), yaitu
tampon yang dibuat dari kassa gulung yang diberikan vaselin putih (petrolatum)
dan asam borat 10%, atau dapat menggunakan salep antibiotik, misalnya
Oksitetrasiklin 1%, tampon ini merupakan tampon tradisional yang sering
digunakan. Bahan lain yang dapat dipakai adalah campuran bismuth subnitrat 20%
dan pasta parafin iodoform 40%, pasta tersebut dicairkan dan diberikan secara
merata pada tampon sinonasal / pita, tampon ini dapat dipakai untuk membantu
menghentikan epistaksis yang hebat. Pasang dengan menggunakan spekulum
hidung dan pinset bayonet, yang diatur secara bersusun dari inferior ke superior dan
seposterior mungkin untuk memberikan tekanan yang adekuat. Apabila tampon
menggunakan boorzalf atau salep antibiotik harus dilepas dalam 2 hari, sedangkan
apabila menggunakan bismuth dan pasta parafin iodoform dapat dipertahankan
sampai 4 hari. Epistaksis yang tidak terkontrol menggunakan tampon rongga
hidung anterior dapat ditambahkan tampon posterior. Secara tradisional,
menggunakan tampon yang digulung, dikenal sebagai tampon Bellocq. Apabila
melakukan pemasangan tampon posterior, maka tampon anterior seyogyanya tetap
dipasang. Antibiotik intravena tetap diberikan untuk mencegah rinosinusitis dan
syok septik.

14

4. Ligasi Arteri
Pemilihan pembuluh darah yang akan diligasi bergantung pada lokasi

epistaksis. Secara umum, semakin dekat ligasi ke lokasi perdarahan, maka kontrol
perdarahan semakin efektif. Pembuluh darah yang dipilih antara lain : arteri karotis
eksterna, arteri maksila interna atau arteri etmoidalis.
5. Embolisasi

Perdarahan yang berasal dari sistem arteri karotis eksterna dapat
diembolisasi. Dilakukan angiografi preembolisasi untuk mengevaluasi sistem arteri
karotis eksterna dan arteri karotis interna. Embolisasi dilakukan pada arteri
maxilaris interna dan externa. Angiografi postembolisasi dapat digunakan untuk
menilai tingkat oklusi (Husni, 2019).
c. Hipertermi

Tindakan menurunkan suhu mencakup intervennsi farmakologik yaitu
dengan pemberian antipiretik. Obat yang umum digunakan untuk menurunkan
demam dengan berbagai penyebab (infeksi, inflamasi dan neoplasama) adalah obat
antipiretik. Antipiretik ini bekerja dengan mempengaruhi termoregulator pada
sistem saraf pusat (SSP) dan dengan menghambat kerja prostaglandin secara perifer
(Hartini, 2012).

15

BAB III

IDIOPATIC TROMBOSITOPENIC PURPURA (ITP) + EPISTAKSIS +

HIPERTERMI

3.1 Identitas Pasien

- Nama :R

- Jenis Kelamin : Laki-Laki

- Usia/Tanggal Lahir : 60 tahun/ 10 Agustus 1961

- Pekerjaan :-

- Alamat : Blang kejeren, Gayo Lues

- No CM : 12xxxxx

- Berat Badan : 13 kg

- Tinggi Badan : 91 cm

- Diagnosa : ITP + Epistaksis + Hipertermi

- Tanggal Masuk : 25 Januari 2022

- Tanggal Keluar : 03 Februari 2022

- Riwayat Penyakit pasien :

Tidak Ada

- Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien Sebelum Masuk Rumah Sakit

Pasien rujukan RS Ali Hasyim gayo lues dengan diagnose susp ITP ec dd
pansitopenia, datang dengan keluhan mimisan terus menerus sejak kemarin pukul
10.00 WIB. Pasien sebelumnya dengan Riwayat mimisan 4 bulan yang lalu post

16

trauma. Pasien Riwayat demam sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga dengan keluhan
pilek 3 hari yang lalu, dan muntah berisi darah kehitaman dan kental.
- Riwayat Penggunaan Obat

1. Drip paracetamol 140 mg
2. Metamizole 150 mg IV
3. Transamin 125 mg IV
4. Vit k tiap 8 jam
5. Tampon Adrenalin
3.2 Subjektif
Demam Naik Turun dan Sulit BAB
3.3 Objektif
3.3.1 Diagnosa Awal
Sangkaan ITP
3.3.2 Diagnosa Akhir
Bisitopenia ec dd keganasan dan autoimun

17

3.3.3 Tanda – Tanda Vital Pasien

Tabel 3.1 Tanda-tanda Vital Pasien

No Parameter Range
Normal 25/1/22 26/1/22 27/1/22 28/
1 Nadi (/menit)
70-120 147 104 103 9
2 Respiratory
rate (/menit) 24-40 23 28 58 2

3 Suhu tubuh 36,5- 38,4 36,9 38 3
(ºC) 37,5

3.3.4 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Parameter Nilai Normal

Hemoglobin 12,0 – 14,5 g/dL
Hematokrit 45-55 %
Eritrosit
Trombosit 4,7 – 6,1 106/mm3
150 – 450 103/mm3

1

Tanggal
/1/22 29/1/22 30/1/22 31/1/22 1/2/22 2/2/22 3/2/22
90 88 112 88 88 90 90
24 20 26 20 20 26 24

37 37 36,8 37 36,8 36,8 36,8

25/1/22 Tanggal 27/1/22
4,8 26/1/22 12,3
13 34
1,7 6,7 4,3
1 19 41
2,4
12

18

Leukosit 4,5 – 10,5 103/mm3
MCV
MCH 80-100 fL
MCHC
RDW 27-31 pg
LED 32 – 36 %
Albumin 11,5 – 14,5 %
Ferritin
<15 mm/jam
3,5 – 5,2 g/dL
10 – 210 mg/dL

Keterangan :
: Nilai dibawah nilai normal
: Nilai diatas nilai normal

3.3.5 Terapi Farmakologi
Tabel 3.3 Terapi Farmakologi Pasien

Nama Obat Dosis Frekuensi Rute 25/1
pemberian
Ceftriaxone 650 mg /12 jam √
Omeprazole 15 mg /12 jam iv √
Metyl Prednisolone 4 mg /8 jam iv √
paracetamol 150 mg po √
Furosemide 5 mg k/p iv √
Asam traneksamat 130 mg Pre transfusi iv
iv
/8 jam

1

5,1 6,6 8,4
76 79 79
28 28 29
37 35 36
13,5 14,6 14,0

7
2,70

1047,00

Tanggal
26/1 27/1 28/1 29/1 30/1 31/1 1/2 2/2 3/2

√ √ √ √ √ √ √√ √
√ √ √ √ √ √ √√ √

stop

√
√
√ √ √ √ √ √√

19

Metyl prednisolon 25 mg /8 jam iv √
Lasix 10 ml /12 jam iv
Diphenhidramin 10 mg Pre med iv
Dexametason 5 mg Pre med iv
Cetirizine 2,5 ml / 12 jam po
Dulcolax supp 5 mg supp
Nystatin drop 0,5 cc extra po
Zink syr 5 ml /4 jam po
/ 24 jam

3.4 Asessment dan Plan
Tabel 3.4 Asessment dan plan

Tanggal Subjektif (S) Objektif (O)
Hari Ke- Keadaan Pasien Data

26/01/2022 s/d Demam naik turun Suhu tubuh : 37ºC
30/02/2022
Terapi :
S1 : Sulit BAB Omeprazole 15 mg
jam
1/02/2022 O1 : Belum Bab se
4 hari

2

√ √ stop
√ √ √ stop

√
√
√ √ √ √ √ √√ √

√
√√√
√√

Assessment (A) Plan (P)
Masalah Terkait Obat Rencana Tindak Lanjut

Dosis omeprazole yang Disarankan untuk
diberikan berlebih menyesuaikan dosis menjadi
10mg/24 jam
g/ 12 (DIH, 2017)

ejak A1 : Konstipasi belum P1 : Disarankan untuk

teratasi penambahan golongan

osmotic laxative seperti

laktulosa sirup

(Subijanto, 2016)

20

S2 : Demam naik turun O2 : Suhu Tubuh
2 s/d 3/2/2022 Diare 36,8ºC
Leukosit 6,6
103/mm3
Terapi :
Ceftriaxone 6
mg/ 12 jam

Terapi zink syr 5m
jam po

2

A2 : penggunaan Monitoring frekuensi
antibiotic sudah BAB
lebih dari 7 hari
P2 : Disarankan untuk
evaluasi pemakaian
antibiotic

650 Lanjutkan terapi

ml/24 Tidak ada masalah terkait
terapi

21

BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Kondisi Umum Pasien
Pasien R masuk ke RSUD dr. Zainoel Abidin pada tanggal 25 Januari 2022
dengan rujukan dari RS Ali Kasim Gayo Lues. Pasien datang dengan keluhan
mimisan terus menerus sejak kemarin pukul 10.00 WIB. Pasien sebelumnya juga
dengan riwayat mimisan 4 bulan yang lalu post trauma, BAB hitam 2 hari yang
lalu. Pasien Riwayat demam sejak 3 hari yang lalu, pasien juga dengan keluhan
pilek 3 hari yang lalu, apsien juga muntah berisi darah kehitaman dan kental. Sejak
1 hari ini tidak mau makan, Riwayat memar ekstremitas sejak 1 hari yg lalu.
4.2 Asuhan Kefarmasian
4.2.1 Rekonsiliasi Obat
Rekonsiliasi yang dilakukan yaitu menanyakan Riwayat penyakit yang
diderita pasien. Pasien sebelumnya mimisan post trauma 4 bulan yang lalu
sebanyak 1 kali ± 1 aqua gelas. Riwayat pemakaian obat di RS sebelumnya yaitu
paracetamol drip 140 mg, metamizole 150 mg iv, trasamin 125 mg iv, vitamin K
tiap 8 jam dan sudah dilakukan tampon adrenalin.
4.2.2 Visite
Dari pantauan selama visit di dapatkan bahwa kondisi pasien :
1. Hari pertama : pasien masih demam naik turun dan mimisan 2 kali

22

2. Hari kedua : pasien masih demam naik turun dan lemas

3. Hari ketiga : pasien masih demam naik turun, lemas, batuk dan

pilek

4. Hari keempat : pasien masih demam naik turun, lemas, batuk pilek,

dan tidak bisa bab, juga sariawan

5. Hari kelima : pasien masih demam, lemas, sudah bisa BAB

setelah diberikan dulcolac supp extra dengan BAB

hitam.

6. Hari keenam : pasien masih demam naik turun, lemas dan juga sulit

BAB, mengedukasi ibu pasien untuk

memperbanyak makanan kaya serat seperti buah-

buahan seperti papaya.

7. Hari ketujuh : demam masih naik turun, lemas dan juga sulit BAB

8. Hari kedelapan : demam sudah teratasi, pasien masih mengeluhkan

pilek, dan sulit BAB

9. Hari kesembilan : pasien masih pilek dan BAB sering konsistensi

biasa, sudah diberikan zink sirup

10. Hari kesepuluh : Kondisi dalam perbaikan, hipertermia teratasi,

epistaksis teratasi, konstipasi teratasi, pasien BAB

sering konsistensi biasa atau tidak cair, pasien

rencana pulang hari ini sambil menunggu hasil

pemeriksaan imunofenotiping.

23

4.2.3 Pemantauan Terapi Obat

Pemantauan terapi dilakukan yaitu setiap hari memerik
tertinggal atau obat yang belum diberikan untuk pasien. Hal terse
yang dibutuhkan. Dari hasil pemantauan terhadap loker tidak dite
menandakan bahwa pasien sudah menerima obatnya sesuai wakt

Tabel 4.1 Pemantauan terapi obat terkait tepat pasien, tepat in
frekuensi

No Nama Obat, Indikasi
Kekuatan, Bentuk
Sediaan

1 Ceftriaxone 650 Antibiotik
mg iv

2 Omeprazol 40 mg Omeprazole digunakan untuk mengobati geja
iv penyakit gastroesophageal reflux (GERD) d
kondisi lain yang disebabkan oleh kelebih
asam lambung
(drugs.com)

2

ksa loker obat pasien untuk melihat masih adakah obat yang
ebut dilakukan untuk memastikan pasien menerima terapi sesuai
emukan kesalahan atau tidak adanya obat yang tertinggal, hal itu
tu pemberiannya.

ndikasi, tepat obat, tepat dosis, tepat rute pemberian dan tepat

Dosis Menurut Tepat Tepat Tepat Tepat Tepat Tepat
literatur Pasien Indikasi Obat Dosis Rute Frekuensi

50-100 mg/kg/hari √√ √ √ √ √
IV dosis terbagi 12
jam √√ √ √ √
ala 10 mg tiap 24 jam
dan (DIH, 2017)
han

24

3 imunosupresan yang menghambat pembentukan
Metyl autoantibodi trombosit serta mensupresi fungsi

prednisolone 4 fagositosis sistem retikuloendotelial sehingga

mg po mengurangi penghancuran trombosit.

(matzdorff, 2018)

4 Paracetamol 150 Antipiretik

mg iv

5 Furosemide pre Furosemide adalah diuretik loop yang
transfuse 5 mg iv mencegah tubuh menyerap terlalu banyak
garam
(Drugs.com)

6 Asam traneksamat Asam traneksamat mencegah enzim dalam tubuh

130 mg iv memecah gumpalan darah

(drugs.com)

7 Metyl imunosupresan yang menghambat pembentukan

prednisolone 25 autoantibodi trombosit serta mensupresi fungsi

mg iv fagositosis sistem retikuloendotelial sehingga
mengurangi penghancuran trombosit.

(matzdorff, 2018)

2

0.117-1.66

mg/kg/hari dosis √ √ √ √ √
terbagi 6-8 jam √
√
(Medscape) √
√
12,5 mg/kg tiap 4

jam atau 5 mg/kg

tiap 6 jam, max

single dose 15 √ √ √√√
mg/kg tidak lebih

dari 750 mg

(DIH, 2017)

0,5 – 2 mg/kg/dosis

tiap 6-12 jam,

maksimal dosis √ √ √√√

6mg/kg/dosis

(lexicomp)

10 – 15 mg/kg tiap

8 jam √ √ √√√

(frank shan, 2017)

metylprednisolon

diberikan secara

intravena dengan

dosis 30 mg/kgBB/ √ √ √ √

hari maksimal 1000

mg

(matzdorff, 2018)

25

8 Lasix 10 mg iv Furosemide adalah diuretik loop yang
mencegah tubuh menyerap terlalu banyak
garam
(Drugs.com)

9 Diphenhidramin Diphenhydramine adalah antihistamin yang

pre med 10 mg iv mengurangi efek histamin kimia alami dalam tubu

(Drugs.com)

10 Dexametasone Deksametason adalah kortikosteroid yang
pre med 5 mg iv mencegah pelepasan zat dalam tubuh yang
menyebabkan peradangan
(Drugs.com)

11 Cetirizine 2,5 ml Cetirizine adalah antihistamin generasi kedua yan

po mengurangi histamin kimia alami dalam tubuh

(Drugs.com)

12 Dulcolax supp 5 Bisacodyl adalah pencahar yang merangsang

mg extra pergerakan usus

(Drugs.com)

13 Nystatin drop 0,5 Antifungi

cc po

2

0,5 – 2 mg/kg/dosis

tiap 6-12 jam,

maksimal dosis √ √ √√√ √
√
6mg/kg/dosis √
√
(lexicomp) √
√
5 mg/kg/hari dalam

uh dosis terbagi 6-8

jam, tidak lebih dari √ √ √ √

300mg/hari

(DIH, 2017)

0,08 – 0,3

mg/kg/hari dosis √ √ √ √
terbagi 6-12 jam

(DIH, 2017)

ng 2,5 mg per hari

dapat ditingkatkan

2,5 mg tiap 12 jam, √ √ √√√
maksimal 5 mg per

hari

(DIH, 2017)

5 mg dosis tunggal

(DIH, 2017) √ √ √√√

400,000-600,000 unit

tiap 4 jam

(DIH, 2017) √√√ √

26

14 Zink syr 5 ml po Zinc sulphate adalah suplemen untuk mencegah
atau mengatasi kekurangan (defisiensi) zinc atau
seng. Selain itu, suplemen mineral ini juga
digunakan dalam pengobatan diare akut

2

10-20mg daily oral √
(frank shan, 2017) √ √ √ √ √

27

5.1 Drug Related Problem (DRP)
5.1.1 Pengkajian Tepat Pasien

Upaya yang dilakukan yaitu dengan menyesuaikan nama, tanggal
lahir dan No. CM yang tertulis diresep dengan yang di gelang pasien, status
pasien, kartu catatan obat, daftar instruksi medis farmakologi, serta
menyesuaikan juga nama pasien yang ada pada etiket obat. Dari pengkajian
yang dilakukan maka diketahui obat yang diberikan sudah tepat pasien.
5.1.2 Pengkajian Tepat Obat, Tepat Indikasi

Dari hasil pemantauan didapatkan bahwa tidak ada obat yang tidak
tepat indikasi. Ceftriaxone digunakan untuk pencegahan terhadap infeksi
dimana pasien dengan ITP memliki resiko tinggi untuk terserang infeksi
dikarenakan gangguan sistim imun, pasien juga mengalami mimisan dan
hipertermi. Penggunaan omeprazole sudah tepat indikasi dikarenakan efek
samping dari kortikosteroid dan juga asam traneksamat yaitu gangguan GI
(gastrointestinal). Paracetamol sudah tepat indikasi sebagai antipiretik atau
penurun demam dimana pasien mengalamin hipertermia. Pemakaian asam
traneksamat tepat indikasi dimana pasien mengalami pendarahan melalui
hidung (mimisan) dan juga muntah berisi darah. Penggunaan
methylprednisolone sudah tepat indikasi, kortikosteroid digunakan sebagai
terapi lini pertama sebagai immunosupresan pada pasien ITP. Cetirizine
sudah tepat indikasi, cetirizine diindikasikan sebagai antihistamin atau
antialergi dimana pasien mengalami pilek.

28

Dulcolax supp sudah tepat indikasi, Dulcolax supp diberikan extra
dikarenakan pasien mengeluh sulit BAB. Nystatin drop sudah tepat indikasi,
nystatin drop sebagai antifungi diberikan karena pasien mengalami
sariawan. Dan zink sirup juga sudah tepat indikasi, zink diberikan karena
pasien mengalami diare.
5.1.3 Pengkajian Tepat Dosis

Dari semua obat yang diterima pasien, terdapat obat yang tidak tepat
dosis dimana dosis yang diberikan tidak sesuai dengan dosis lazim menurut
literatur. Obat yang tidak tepat dosis yaitu omeprazol. Omeprazole
digunakan sebagai profilaksis untuk mencegah efek samping dari
methylprednisolone yang termasuk gologan kortikosteroid yaitu gangguan
saluran cerna. Dosis yang direkomendasikan yaitu 10 mg/24 jam tetapi dosis
yang diberikan untuk pasien yaitu 15mg/12 jam. Selanjutnya ada obat
methylprednisolone injeksi dimana dosis yang dianjurkan pada terapi ITP
pada anak yaitu 30mg/kg/hari tetapi dosis yang diberikan kepada pasien
25mg/24 jam.
5.1.4 Pengkajian Tepat Rute

Berdasarkan pemantauan terhadap pasien, diketahui pemberian obat
sudah tepat rute. Pemberian melalui oral seperti cetirizine sirup, zink sirup
dan nystatin drop, Pemberian secara suppositoria yaitu Dulcolax supp.
Pemberian secara intra vena yaitu omeprazole, methylprednisolone, dan
asam tranexamat. Berdasarkan informasi yang diperoleh dari data rekam

29

medic dan catatan pemberian obat oleh perawat diketahui pemberian obat
sudah tepat cara pemberian.
5.1.3 Pengkajian Waspada Efek Samping

Efek samping yang harus diwaspadai yaitu moon face, penurunan
nafsu makan dan juga gangguan GI (Gastrointestinal). Selain itu, selama
masa perawatan di rumah sakit, pasien tidak mengeluhkan efek samping lain
terhadap penggunaan obat yang diberikan dan tidak ada gejala yang sangat
mengganggu pasien.

5.1.5 Pengkajian Drug Related Problems (DRPs) atau Masalah Terkait Obat

Menurut Cipolle, dkk. (1998), DRPs diklasifikasikan sebagai
berikut: indikasi tanpa obat, obat tanpa indikasi, obat yang salah, dosis yang
terlalu rendah (underdose), dosis yang terlalu tinggi (overdose), interaksi
obat dan masalah kepatuhan pasien. DRPs pada kasus pasien ini adalah
dosis kurang tepat untuk pemberian Omeprazole, dosis yang diberikan
kepada pasien adalah 15 mg tiap 12 jam sedangkan menurut Drugs
Information Handbook untuk pemakaian omeprazole pada anak 1-16 tahun
dengan berat badan 10 - <20 kg yaitu 10 mg perhari. Penggunaan
ceftriaxone juga sudah melebihi 7 hari dimana pasien sudah dalam
perbaikan di hari ke 7, penggunaan antibiotik sebagai pencegahan terjadinya
infeksi dikarenakan pasien menderita penyakit ITP dimana mengganggu
sistim imun dan meningkatkan resiko terjadinya infeksi, pasien juga
mengalami demam dan juga pendarahan. Kemudian di dapatkan juga pasien

30

mengalami konstipasi selama 4 hari dan belum diberikan terapi untuk
mengatasi konstipasinya.

31

BAB V
KESIMPULAN
Kesimpulan yang diperoleh terhadap studi kasus yang dilakukan di RSUD dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh adalah sebagai berikut:
a. Mahasiswa calon apoteker memperoleh ilmu pengetahuan dan keterampilan
tentang terapi dan penatalaksanaan ITP dan juga epistaksis.
b. Telah dilakukan pemantauan terapi obat pada pasien yaitu terdapat perbaikan
kondisi pasien selama mendapatkan terapi pengobatan, seperti epistaksis
perbaikan, hipertermia teratasi, dan nilai trombosit meningkat.
c. Ditemukan Drug Related Problems (DRPs) terkait penggunaan obat, yaitu dosis
omeprazole yang berlebih, penggunaan ceftriaxone lebih dari 7 hari, dan
konstipasi yang belum teratasi.

32

DAFTAR PUSTAKA

Cipolle, R.J., Strand, L.M., Morley, P.C. (1998). Pharmaceutical Care Practice.
73-83. McGraw Hill: New York

Depkes (2009). Pedoman Pemantauan Terapi Obat. Jakarta : Direktorat Bina
Farmasi Komunitas dan Klinik.

DIH (2017). Drug Information Handbook

Drugs.com. https://www.drugs.com/.

Frederiksen, H, Lund maegbaek M, Norgaard M (2014). Twenty-year Mortality of
Adult Patients With Primaryimmune Thrombocytopenia: a Danish Population-
Based Cohort Study. Br J Haematol.

Hartini (2012), aplikasi modelkonsevasi Myra E.Levine dalam asuhan keperawatan
pada Anak Demam di RSUP Dr.Cipto Mangunkusuma.

Husni, Teuku.,Zikral Hadi (2019). Pendekatan Diagnosis dan Tatalaksana
Epistaksis. Jurnal kedokteran nanggroe medica vol 2 no 2

Kindersley, Dorling (2009). Pertolongan Pertama untuk Bayi dan Anak. Jakarta :
Erlangga,

Lubis, bidasari., rina saragih (2007). Tata Laksana Epistaksis Berulang pada Anak.
Sari Pediatri, Vol. 9, No. 2

Matzdorff, et al (2018). Immune Thrombocytopenia – Current Diagnostics and
Therapy: Recommendations of a Joint Working Group of DGHO, ÖGHO,
SGH, GPOH, and DGTI

Medscape. 2021. https://www.medscape.com/.

Nicodemus (2019). Tatalaksana Pupura Trombositopenic Imun pada Anak. CDK-
279/ vol. 46 no

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
MediAction

Permenkes RI. (2016). Peraturan Menteri Kesehatan No. 72 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit. Jakarta: Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia

33

Raj AB (2017). Immune Thrombocitopenia: Pathogenesis and Treatment
Approaches. J Hematol Transfus

Roland, J. Healtline (2017). What is hyperthermia and how is it treated.
Setiawati (2009.). Ektivitas Kompres hangat dengan Tepid Water Sponge terhadap

Penurunan Demam pada Pasien yang mengalami Kejadian Demam di
Ruangan ICU RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon.
Sheema, K., Ikramdin, U., Arshi, N., Farah, N., & Imran, S. (2017). Role of
Helicobacter pylori Eradication Therapy on Platelet Recovery in Chronic
Immune Thrombocytopenic Purpura. Gastroenterology Research and
Practice
Silverman MA (2015). Idiopathic Thrombocitopenic Purpura Epidemiology
Terrell DR, Beebe LA, Vesely SK, Neas BR, Segal JB, George JN (2010). The
Incidence of Jmmune thrombocitopenic purpura in children and adults: a
critical review of published reports. Am J Hematol
Weide R, Feiten S Friesenhahn V, Heymanns J, Kleboth K, Thomalla J et al (2016).
Outpatient management of patients with immune thrombocitopenia (ITP) by
hematologists 1995-2014. Oncol Res Treat
Widagdo (2012). Masalah dan Tatalaksana Penyakit Infeksi Pada Anak. Jakarta:
CV Sagung Seto.

34