LOGO LOGO พ.ต.อ.กฤต ิ ชาต ิ กา จรปร ี ชา ผู้เยี่ยมส ำรวจของ สรพ. ผต ู ้ รวจประเม ิ นรำงวลัค ุ ณภำพแห ่ งชำต ิ การทบทวนคุณภาพการดูแล ผู้ป่วยโดยใช้เครื่องมือ Root Cause Analysis (RCA) 06 พฤษภาคม 2565
LOGO ❖1. แพทย์ ❖2. พยาบาล ❖3. สหสาขาวิชาชีพอื่นๆที่เกี่ยวข้อง ❖4. ความสมบูรณ์ของเวชระเบียนและเอกสารที่เกี่ยวข้อง ❖5. มีระบบในการก ากับติดตาม องค์ประกอบส าคัญของการทบทวนเวชระเบียนเพื่อให้มีประสิทธิผล พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา
LOGO ❖1. เข้าใจเป้าหมายของการทบทวนเวชระเบียน: เป็นไปเพื่อการเรียนรู้ เพื่อหา แนวทางในการป้องกัน ไม่ใช้ในการลงโทษ ❖2. ไม่ต าหนิหรือกล่าวโทษผู้ใดเป็นรายบุคคลหรือคณะ: เน้นการแก้ไขเชิง ระบบ และการรักษาความลับ ❖3. เคารพและให้เกียรติซึ่งกันและกัน: เปิดโอกาสให้ทุกคนในทีมได้มีโอกาสแสดง ความคิดเห็น และมุมมองที่ต่างออกไป ❖4. พัฒนาตนเองอย่างสม่ าเสมอ คุณสมบัติของทีมทบทวนเวชระเบียน พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา
LOGO การจัดระดับความรุนแรงของความเสี่ยง
LOGO การจัดระดับความรุนแรงของความเสี่ยง ระดับ A = ไม่มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น แต่เหตุการณ์นี้อาจท าให้เกิด ความคลาดเคลื่อนได้ ระดับ B = มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย เนื่องจากความคลาดเคลื่อนไปไม่ถึงผู้ป่วย ระดับ C = มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย ถึงแม้ว่าความคลาดเคลื่อนนั้นจะไปถึงผู้ป่วยแล้ว The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
LOGO ระดับ D = มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย แต่ยังจ าเป็นต้องมีการติดตามผู้ป่วยเพิ่มเติม ระดับ E = มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้นและเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเพียงชั่วคราว รวมถึงจ าเป็นต้องได้รับการรักษาหรือแก้ไขเพิ่มเติม ระดับ F = มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้นและเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเพียงชั่วคราว รวมถึงจ าเป็นต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาล หรือยืดระยะเวลาใน การรักษาตัวในโรงพยาบาลออกไป The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention การจัดระดับความรุนแรงของความเสี่ยง
LOGO ระดับ G = มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้นและเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยถาวร ระดับ H = มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้นและเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยจนเกือบถึงแก่ชีวิต ระดับ I = มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้นและเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยจนถึงแก่ชีวิต The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention การจัดระดับความรุนแรงของความเสี่ยง
LOGO Adverse Events vs Error Non preventable AE 1 Prevertable AE 2 Error Not AE 3 AE Error
LOGO Ishikawa diagram
LOGO Ishikawa diagram 1. Turning Point 2. Cognitive Walkthrough 3. Conventional Why 4. Comprehensive Scan
LOGO ❖1. Story/Timeline and change-point analysis ❖2. Trace and collecting data ❖3. Hypothesis analysis ❖4. Initiative solution ❖5. Learning Root Cause Analysis (RCA) พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา Story/Timeline and change-point analysis Trace and collecting data Hypothesis analysis Initiative solution Learning
LOGO Story/Timeline and change-point analysis
LOGO ❖1. Story/Timeline and change-point analysis ❖2. Trace and collecting data ❖3. Hypothesis analysis ❖4. Initiative solution ❖5. Learning Root Cause Analysis (RCA) พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา Story/Timeline and change-point analysis Trace and collecting data Hypothesis analysis Initiative solution Learning
LOGO ❖Story/Timeline and change-point analysis ❖1. อ่านเวชระเบียน โดยเฉพาะให้ความส าคัญกับประเด็นที่เลือกเวชระเบียนนี้มาสู่ การทบทวน ❖2. ก าหนดช่วงเวลาส าคัญที่เกี่ยวข้องโดยแบ่งออกเป็น ก่อนเหตุการณ์ ในขณะ เหตุการณ์ และหลังเหตุการณ์ ❖3. พิจารณาปัจจัยที่อาจส่งผลที่ท าให้เกิดการเปลี่ยนแปลง เช่น ปัจจัยเกี่ยวเนื่อง จากการบริหารงาน (Management) กระบวนการท างาน (Process) สิ่งแวดล้อม (Environment) วัสดุอุปกรณ์เครื่องมือต่างๆ (Material and Equipment) หรือปัจจัยจากมนุษย์ (People) เป็นต้น Root Cause Analysis (RCA) พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา
LOGO ❖Story/Timeline and change-point analysis ❖4. วิเคราะห์องค์ประกอบที่ท าให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเพื่อตั้งสมมติฐาน ❖5. น าสมมติฐานที่ได้ไปใช้ในการวางแผนตรวจสอบสมมติฐาน Root Cause Analysis (RCA) พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา
LOGO ❖ข้อมูลผู้ป่วย ❖ผู้ป่วยชายไทยคู่อายุ 70 ปี มีโรคประจ าตัว DM, HT, DLP, COPD ❖มาโรงพยาบาลด้วยอาการหายใจเหนื่อยหอบ 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล Root Cause Analysis (RCA) พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา
LOGO Root Cause Analysis (RCA) พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา ผู้ป่วยมาถึง ER ด้วยอาการ หายใจเหนื่อยหอบ 01.00 Temp 36.0 C BP 90/60 mmHg PR 110/min RR 28/min O2 sat 90% RA 01.10 RS: Crepitation BL แพทย์สั่ง พ่นยา, O2 canular และ CXR 01.20 CXR กลับมาพบ Bilateral pulmonary congestion 01.50 Temp 36.2 C BP 90/50 mmHg PR 120/min RR 30/min O2 sat 85% O2 canular 02.00 แพทย์สั่ง Lasix 40 mg stat 02.10 ผู้ป่วยบ่น แน่นหน้าอก พยาบาลจึง ท า EKG และรายงาน แพทย์ 02.20 Temp 35.8 C BP 70/40 mmHg PR 125/min RR 30/min O2 sat 80% O2 canular 02.25 แพทย์พบว่า EKG เป็น STEMI จึงใช้ CPG STEMI 02.30 ญาติแจ้งว่า ผู้ป่วยหมดสติ พยาบาลพบ Arrest จึงได้ ท า CPR 02.45 ผู้ป่วย เสียชีวิต 03.45
LOGO Root Cause Analysis (RCA) พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา สิ่งที่สังเกต กระบวนการ สมมติฐาน ปัจจัยที่อาจเป็นสาเหตุ ช่วงเวลา 01.20-01.50 ไม่มี การติดตาม V/S ผู้ป่วยอย่าง ใกล้ชิดและการประเมินคนไข้ หลังให้การรักษาเบื้องต้น Assessment, Re-assessment and Evaluation หากมีการติดตาม V/S อย่าง ใกล้ชิด และมีการประเมินผู้ป่วย หลังให้การรักษาเบื้องต้น อาจท า ให้สามารถวินิจฉัยโรคและการ รักษาได้รวดเร็วขึ้น มีสถานการณ์ฉุกเฉินในห้องฉุกเฉิน, ขาดอัตราก าลังที่เพียงพอในการ ให้บริการ, ขีดความสามารถของ บุคลากร ช่วงเวลาแรกครับจนถึงได้ผล CXR ไม่มีการบันทึกค า วินิจฉัยโรค รวมถึงอาจมีการ วินิจฉัยโรคผิดพลาดหรือล่าช้า Assessment and Diagnosis หากมีการซักประวัติและตรวจ คนไข้เพิ่มเติมตามอาการแสดงของ โรคให้มีความครอบคลุม ร่วมกับ การแปรผล CXR อาจท าให้นึกถึง การวินิจฉัยโรคอื่นที่เป็นไปได้ และ สามารถจัดการได้อย่างเหมาะสม ปัจจัยความรู้ความช านาญของ แพทย์, ขาดระบบในการก ากับหรือ ขอค าปรึกษาผู้ที่ช านาญกว่า
LOGO Trace and collecting data
LOGO ❖1. Story/Timeline and change-point analysis ❖2. Trace and collecting data ❖3. Hypothesis analysis ❖4. Initiative solution ❖5. Learning Root Cause Analysis (RCA) พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา Story/Timeline and change-point analysis Trace and collecting data Hypothesis analysis Initiative solution Learning
LOGO ❖Trace and collecting data ❖1. วางแผนเพื่อก าหนดประเด็นส าคัญในการลงเยี่ยมหน้างานเช่น ต้องการ สัมภาษณ์ใครบ้างและในประเด็นส าคัญอะไร ต้องการตรวจสอบกระบวนการ ท างานในขั้นตอนใด ต้องการส ารวจสิ่งแวดล้อมในประเด็นใด ต้องการข้อมูลอะไร เพิ่มเติมที่หน้างานและจะหาได้จากไหน เป็นต้น ❖2. ลงเยี่ยมหน้างานตามที่ได้วางแผนไว้โดยระบุ วัน เวลา สถานที่ บุคลากรที่ ต้องการพบ เอกสารที่ต้องการเพิ่มเติม โดยมุ่งเน้นบรรยากาศของการเรียนรู้ เพื่อ รับทราบสถานการณ์จริงจากหน้างาน รวมถึงการรับฟังความคิดเห็นของบุคลากร ที่หน้างานที่สะท้อนความพยายามในการแก้ปัญหาและการขอความช่วยเหลือและ สนับสนุน ❖3. บันทึกรายละเอียดที่ได้ตามประเด็นส าคัญในการลงเยี่ยมหน้างานให้ครบถ้วน Root Cause Analysis (RCA) พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา
LOGO Root Cause Analysis (RCA) พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา ผู้ป่วยมาถึง ER ด้วยอาการ หายใจเหนื่อยหอบ 01.00 Temp 36.0 C BP 90/60 mmHg PR 110/min RR 28/min O2 sat 90% RA 01.10 RS: Crepitation BL แพทย์สั่ง พ่นยา, O2 canular และ CXR 01.20 CXR กลับมาพบ Bilateral pulmonary congestion 01.50 Temp 36.2 C BP 90/50 mmHg PR 120/min RR 30/min O2 sat 85% O2 canular 02.00 แพทย์สั่ง Lasix 40 mg stat 02.10 ผู้ป่วยบ่น แน่นหน้าอก พยาบาลจึง ท า EKG และรายงาน แพทย์ 02.20 Temp 35.8 C BP 70/40 mmHg PR 125/min RR 30/min O2 sat 80% O2 canular 02.25 แพทย์พบว่า EKG เป็น STEMI จึงใช้ CPG STEMI 02.30 ญาติแจ้งว่า ผู้ป่วยหมดสติ พยาบาลพบ Arrest จึงได้ ท า CPR 02.45 ผู้ป่วย เสียชีวิต 03.45
LOGO Root Cause Analysis (RCA) พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา สิ่งที่สังเกต กระบวนการ ประเด็นที่ต้องการข้อมูล เพิ่มเติม แหล่งข้อมูลที่ต้องการ ผลลัพธ์หรือข้อมูลที่ได้ ช่วงเวลา 01.20-01.50 ไม่มีการติดตาม V/S ผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดและ การประเมินคนไข้หลัง ให้การรักษาเบื้องต้น Assessment, Re-assessment and Evaluation สืบค้นข้อมูลสาเหตุตาม ช่วงเวลาดังกล่าว, หา ข้อมูลเพิ่มเติมในช่วงเวลา ที่ขาดหายไป สัมภาษณ์บุคลากรที่อยู่ ในเหตุการณ์ เพื่อรับรู้ สถานการณ์ ช่วงเวลาแรกครับจนถึง ได้ผล CXR ไม่มีการ บันทึกค าวินิจฉัยโรค รวมถึงอาจมีการ วินิจฉัยโรคผิดพลาด หรือล่าช้า Assessment and Diagnosis Competency, แนวทาง และนโยบายในการ วินิจฉัยโรค, แนวทางการ ขอรับค าปรึกษา, แนวทาง ในการก ากับดูแลแพทย์ ตามมาตรฐานวิชาชีพ, แนวทางการบันทึกเวช ระเบียน ขอความเห็นแพทย์ที่ ช านาญกว่า, PCT, องค์กรแพทย์
LOGO Hypothesis analysis
LOGO ❖1. Story/Timeline and change-point analysis ❖2. Trace and collecting data ❖3. Hypothesis analysis ❖4. Initiative solution ❖5. Learning Root Cause Analysis (RCA) พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา Story/Timeline and change-point analysis Trace and collecting data Hypothesis analysis Initiative solution Learning
LOGO ❖Hypothesis analysis ❖1. น าข้อมูลสรุปจากที่ได้ลงเยี่ยมหน้างานและจากการรวบรวมข้อมูลอื่นๆ มา วิเคราะห์เหตุและผลที่สนับสนุนสมมติฐาน เช่น จากการลงเยี่ยมที่หน้างานพบว่า การคัดแยกผู้ป่วยผิดพลาดที่ห้องฉุกเฉินน่าจะเกิดจากการขาดการวางแนวทางใน การคัดแยกและขาดระบบในการทวนสอบสมรรถนะของผู้คัดแยกผู้ป่วย ❖2. สรุปปัญหาและประเด็นส าคัญ เช่น ปัญหาด้านขีดความสามารถ จ านวน บุคลากร ระบบและกระบวนการท างาน สิ่งแวดล้อม การสื่อสาร ปัจจัยจากผู้ป่วย เป็นต้น ❖3. จัดล าดับความส าคัญของเรื่องที่มีเร่งด่วนในการแก้ไข Root Cause Analysis (RCA) พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา
LOGO Initiative solution
LOGO ❖1. Story/Timeline and change-point analysis ❖2. Trace and collecting data ❖3. Hypothesis analysis ❖4. Initiative solution ❖5. Learning Root Cause Analysis (RCA) พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา Story/Timeline and change-point analysis Trace and collecting data Hypothesis analysis Initiative solution Learning
LOGO ❖Initiative solution ❖1. ระดมสมองช่วยกันคิดแนวทางในการแก้ไข เปิดโอกาสให้ทุกคนมีส่วนร่วมใน การเสนอความคิดเห็น ❖2. ควรเป็นแนวทางใหม่ๆที่ไม่เคยท า หรือเป็นแนวทางที่สร้างความท้าทาย ❖3. เมื่อได้ข้อสรุปแล้ว ร่วมกันก าหนดแนวทางในการด าเนินการ โดยมีข้อตกลง ร่วมกันของผู้ที่เกี่ยวข้อง (ระบุรายละเอียดต่างๆให้ครบถ้วนเช่น เป้าหมาย ค่า เป้าหมาย กระบวนการ ผู้รับผิดชอบ กรอบระยะเวลา ทรัพยากรที่จ าเป็นต้องใช้ เป็นต้น) ❖4. ก าหนดแนวทางในการก ากับติดตามและกรอบระยะเวลาในการด าเนินการ Root Cause Analysis (RCA) พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา
LOGO Learning
LOGO ❖1. Story/Timeline and change-point analysis ❖2. Trace and collecting data ❖3. Hypothesis analysis ❖4. Initiative solution ❖5. Learning Root Cause Analysis (RCA) พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา Story/Timeline and change-point analysis Trace and collecting data Hypothesis analysis Initiative solution Learning
LOGO ❖Learning ❖1. น าผลที่ได้จากการติดตาม ตามกรอบระยะเวลาที่ก าหนด มาวิเคราะห์เพื่อ ประเมินผลการปรับปรุงกระบวนการ ❖2. ติดตามและขยายระยะเวลาในการติดตาม เพื่อเฝ้าดูการเปลี่ยนแปลง ❖3. หรืออาจพิจารณาขยายแนวทางปฏิบัติไปยังหน่วยงานอื่นๆ ❖4. หากผลการด าเนินการไม่เป็นไปตามเป้าหมาย ให้กลับไปเริ่มต้นกระบวนการ ทบทวนใหม่อีกครั้ง Root Cause Analysis (RCA) พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา
LOGO ❖1. Story/Timeline and change-point analysis ❖2. Trace and collecting data ❖3. Hypothesis analysis ❖4. Initiative solution ❖5. Learning Root Cause Analysis (RCA) พ.ต.อ.กฤติชาติ ก าจรปรีชา Story/Timeline and change-point analysis Trace and collecting data Hypothesis analysis Initiative solution Learning
LOGO LOGO