รายงานระบบดูแลช่วยเหลือนักเรียน

รายงานระบบดแู ลช่วยเหลือ
ประจาตัวนกั เรียน

โรงเรียนมหาวิชานกุ ลู

สานักงานเขตพน้ื ที่การศึกษามัธยมศกึ ษามหาสารคาม
สานกั งานคณะกรรมการการศกึ ษาข้นั พ้ืนฐาน
กระทรวงศึกษาธิการ

คำนำ

ตามพระราชบัญญัติการศึกษาแหง่ ชาติ พ.ศ. ๒๕๔๒ และทีแ่ ก้ไขเพิ่มเติม (ฉบบั ที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๔๕ จะ
พบวา่ การศึกษาในปัจจบุ ยั ใหค้ วามสำคัญกับการพัฒนานักเรยี น โดยยึกนักเรยี นเปน็ สำคัญมากขน้ึ มุ่งหวงั ให้
ผ้เู รียนมีพฒั นาการแบบองค์รวม กลา่ วคอื เป็นคนดี คนเก่ง และมคี วามสขุ อีกทง้ั สภาพสงั คมทม่ี คี วามเป็น
สากลและสลับซับซ้อนมากข้นึ ความเจริญกา้ วหน้าทางวทิ ยาการและเทคโนโลยสี มัยใหม่เปน็ ไปอยา่ งรวดเร็ว
ฉบั พลัน จงึ มเี หตกุ ารณ์ท่ีเปน็ ปญั หาเข้ามาเกีย่ วข้องกับผูเ้ รียนอย่างมาก โดยเฉพาะอยา่ งยิ่งเร่ืองพฤติกรรม
และลักษณะอันพึงประสงค์ของนักเรยี น ความปลอดภยั ในชีวติ ปัญหายาเสพตดิ ซึง่ เป็นภยั อนั ตรายรอบข้าง
เด็กและเยาวชน จงึ จำเป็นตอ้ งให้คำแนะนำ ใหค้ วามรกั ความวางใจและความเข้าใจแกเ่ ด็กทุกคนเพื่อหวังให้
เยาวชนเตบิ โตอยา่ งมีคุณภาพ และเป็นคนดมั ีพฤติกรรมที่ดีอยู่ในสังคมอยา่ งปลอดภยั และมีความสุข

ทัง้ น้ี การดแู ลชว่ ยเหลอื หมายถงึ การส่งเสริม ป้องกนั และชว่ ยเหลือ แก้ไขปัญหา โดยมวี ธกี ารที่
หลากหลายภายใต้เคร่ืองมือที่ไดม้ าตรฐานโดยครูที่ปรึกษา บุคลากรทเ่ี ก่ียวข้องเพ่ือให้การดำเนนิ งานพฒั นา
นกั เรียนเปน็ คนเก่ง คนดี ปลอดภยั จากยาเสพติด และมคี วามสขุ ในการดำรงชวี ติ ผ่านกระบวนการท่ีได้
มาตรฐาน โดยในรปู เล่มนี้จะประกอบด้วยกระบวนการในระบบดูแลช่วยเหลอื นกั เรยี นแบบครบวงจร
ประกอบด้วย การรจู้ ักนักเรียนเปน็ รายบุคคล, การคดั กรองนกั เรยี น, การประเมนิ นักเรียนทั้งทางดา้ น
รา่ งกายและดา้ นจิตใจ เพ่ือนำข้อมูลที่ไดร้ ับสง่ ต่อนักเรียนไปยงั หน่ววยงานภายในและภายนอกที่เก่ยี วข้องเพ่อื
รว่ มกันแก้ไขปญั หา

ด้วยเหตุนี้ จงึ กำหนดใหเมรการดำเนินงานเก่ียวกับระบบการดูแลช่วยเหลือนกั เรียน ซ่งึ ถอื เป็นการ
เนน้ บทบาทของครทู ี่ปรึกษาให้เด่นชดั มากขึ้น ผู้จัดทำจึงหวงั เป็นอยา่ งยง่ิ วา่ เอกสารฉบับนจี้ ะเปน็ ประโยชน์
ต่อครูท่ีปรึกษาทจ่ี ะได้เรียนรู้ รจู้ ักนกั เรียนเปน็ รายบุคคล ถ้าขอ้ ความหรอื เนื้อหาในเอกสารฉบับนีไ้ ม่ครบถ้วน
สมบูรณ์อย่างไร ผู้จัดทำต้องขออภัยมา ณ ทน่ี ดี้ ้วย

นายอาพนิ ันท์ วรธิพรหมมา
ครูผู้ชว่ ย

โรงเรยี นมหาวชิ านกุ ูล

ขอ้ มลู นกั เรยี นทวั่ ไป

๑. ข้อมลู สว่ นตัว
ช่ือ-นามสกลุ (นาย/นางสาว/เด็กชาย/เดก็ หญงิ )......................................................................ชอ่ื เล่น.............................

เพศ ชาย หญิง เลขทีบ่ ัตรประชาชน - - --

วัน เดือน ปีเกดิ .......................................... เชื้อชาติ......................... สญั ชาติ............................. ศาสนา......................

สถานทเี่ กิด(บ้านเลขที่/โรงพยาบาล)......................................... ตำบล..................... อำเภอ................. จังหวดั ..............

สว่ นสงู ..............ซ.ม. นำ้ หนกั ............ก.ก. กลมุ่ เลือด.................... โรคประจำตวั .............................................

สภาพรา่ งกาย ไมพ่ กิ าร มคี วามพิการ (ระบ)ุ .........................................................................................

โรงเรยี นเดิม........................................... จงั หวดั ..................................ผลการเรยี นเฉล่ยี สะสม.......................................

ความถนดั / ความสามารถ / ความสนใจพเิ ศษ คือ.........................................................................................................

ทีอ่ ยูป่ ัจจุบนั (ท่อี าศยั อยจู่ รงิ ) เลขที่.................. หม่ทู ี่ ................. ถนน............................. ซอย......................................

ตำบล.......................... อำเภอ................................... จงั หวดั ................................... รหัสไปรษณยี ์................................

หมายเลขโทรศัพท์บา้ น/มือถือ...................................................................

ลักษณะของท่ีอยู่ปัจจบุ ัน บา้ นตนเอง เช่าอยู่ อาศยั ผู้อนื่ บา้ นพกั ราชการ อื่นๆ(ระบ)ุ .................

ปจั จุบนั นกั เรียนพกั อยู่กบั บดิ าและมารดา บดิ า มารดา อ่นื ๆ (ระบุ)...............................................

ผู้ปกครอง(กรณที ี่ไม่ใช่บดิ า / มารดา) ชือ่ – นามสกลุ (นาย/นาง/นางสาว)....................................................................

อาย.ุ ........ปี วุฒ/ิ ระดับการศึกษา........................................อาชีพ..................................ตำแหนง่ ....................................

สถานทท่ี ำงาน....................................... อำเภอ..........................จงั หวัด...........................โทรศัพท์.................................

ทอ่ี ย่ทู ่ตี ิดตอ่ สะดวก เลขท.ี่ ......... ตำบล.................. อำเภอ.........................จงั หวัด.......................รหัส...........................

หมายเลขโทรศัพทท์ ี่ติดต่อสะดวก......................................... เกี่ยวขอ้ งกบั นักเรยี นโดยเปน็ ............................................

รายได้ของผ้ปู กครอง มรี ายไดต้ อ่ เดอื น............................................บาท ไม่มรี ายได้ ไมไ่ ดป้ ระกอบอาชีพ

แผนทจี่ ากโรงเรียน-บ้าน

๒. ขอ้ มูลด้านครอบครวั

ช่อื -นามสกุล อายุ การศึกษา อาชพี รายได้ ทท่ี ำงาน โทรศพั ท์
(ป)ี ตอ่ เดือน

บดิ า

มารดา

หากมภี าวะฉกุ เฉินใหต้ ิดต่อกับ ___________________________________ เบอร์โทรศพั ท์ _____________________

เกย่ี วข้องกับนกั เรียนเป็น ________ ท่ีอยู่ ____________________________________________________________

1

ปัจจุบันบิดามารดาของนกั เรียน ❐อย่ดู ว้ ยกนั ❐หย่ารา้ ง ❐แยกกันอยู่ เพราะ _________

❐บดิ าถงึ แก่กรรม ❐มารดาถงึ แก่กรรม ❐อืน่ ๆ ระบุ ______________

ภาระหนส้ี ินของครอบครวั ❐มี ❐ไมม่ ี

นกั เรียนมีพี่น้องรว่ มบดิ ามาดาเดยี วกัน (ไม่นับนักเรียน) _______ คน, ตา่ งบิดา _________ คน, ต่างมารดา _______ คน

๓. ข้อมูลดา้ นสขุ ภาพ
หมเู่ ลอื ด ______ โรคประจำตัว _____________________________ วธิ แี ก้ไขเมือ่ เกดิ อาการ คอื ________________

ยาที่ตอ้ งรับประทานประจำ _______________________ ประวัติการแพ้ยา ❐ไมม่ ี ❐มี ระบุ___________________

นักเรียนแพ้อาหาร ❐ไม่ใช่ ❐ใช่ ระบุ _____________________________________________

นกั เรยี นมสี ายตา ❐ปกติ ❐สายตาสน้ั ❐สายตายาว ❐อ่ืน ๆ ระบุ ______________

นักเรียนสวมแวน่ ตา ❐ใช่ ❐ไมใ่ ช่

นักเรยี นเคยปว่ ยหนกั หรือเคยประสบอบุ ัตเิ หตจุ นตอ้ งเขา้ รบั การรกั ษาทีโ่ รงพยาบาล ดงั น้ี __________________ เมอื่ ____

นำ้ หนักตวั ____________ สว่ นสูง_________

๔. ข้อมลู ผลการเรียนและการวางแผนการศกึ ษา

ระดับช้ัน ท่ี 1 ที่ 2 ท่ี 3
12 12
ภาคเรียนที่ 1 2

ผลการเรียน

อาชีพทน่ี กั เรยี นสนใจและอยากทจ่ี ะเปน็ คอื 1) __________________________ 2) __________________________
(ม.ต้น) เม่อื จบการศกึ ษาในระดบั ชน้ั มธั ยมศกึ ษาปที ี่ 3 นักเรียนต้องการ ❐ศึกษาตอ่ ❐ประกอบอาชพี
(ม.ปลาย) เมอ่ื จบการศึกษาในระดบั ชนั้ มธั ยมศึกษาปีที่ 6 นักเรียนตอ้ งการ ❐ศกึ ษาตอ่ ❐ประกอบอาชีพ

๕. ข้อมูลด้านการใชเ้ ทคโนโลยี

โทรศัพทข์ องนกั เรียนสามารถเขา้ ถงึ อินเทอร์เน็ต ❐ได้ ❐ไม่ได้

นักเรยี นมอี นิ เทอรเ์ นต็ ใชส้ ่วนตวั ทุกที่ ❐ใช่ ❐ไม่ใช่

ทบ่ี า้ นของนักเรียนมสี ญั ญาณอนิ เทอร์เน็ตเปน็ ของตัวเอง (Wifi) ❐ใช่ ❐ไม่ใช่
นักเรยี นใชโ้ ทรศพั ท์สำหรับ _______________________________________________________________________

2

บนั ทึกการออกเย่ยี มบา้ นนักเรยี น

1. นกั เรียนชือ่ - สกลุ ........................................................................................ชนั้ มธั ยมศกึ ษาปที .่ี ...................

เลขท่บี ตั รประชาชน - - --

2. ผู้ปกครองนกั เรียน ชื่อ - สกลุ ............................................................................... ไม่มีผปู้ กครอง

เบอรโ์ ทรศัพท.์ .....................................ความสมั พนั ธ์ของผูป้ กครองกบั นักเรียน..............................................

อาชีพ........................ การศกึ ษาสงู สุด...................................เลขที่บตั รประชาชน …………………………………..

ไมม่ ีบัตรประจำตวั ประชาชน เคยลงทะเบยี นเพื่อสวัสดกิ ารแหง่ รฐั

3. ความสัมพนั ธ์ในครอบครัว

3.1 สมาชกิ ในครอบครวั มีเวลาอย่รู ว่ มกันกชี่ ั่วโมงต่อวัน ...............ชั่วโมง/วนั

3.2 ความสัมพนั ธ์ระหวา่ งนักเรียนกบั สมาชกิ ในครอบครวั

สมาชิก สนิทสนม เฉยๆ ห่างเหนิ ขัดแยง้ ไมม่ ี

บิดา
มารดา

พี่ชาย/นอ้ งชาย

พี่สาว/นอ้ งสาว

ป/ู่ ยา่ /ตา/ยาย

ญาติ

อนื่ ๆ ..........................

3.3 กรณที ี่ผปู้ กครองไม่อยู่บ้านฝากเด็กนักเรียนอยู่บ้านกับใคร (ตอบเพียง 1 ข้อ)

 ญาติ เพ่อื นบา้ น

นกั เรียนอยูบ่ ้านดว้ ยตนเอง อื่นๆ ระบ.ุ .............................

3.4 รายได้เฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ท้งั หมด) ............................. บาท
3.5 นกั เรียนไดร้ ับคา่ ใช้จา่ ยจาก ..................... นักเรยี นทำงานหารายได้ อาชพี ...........................
3.6 สงิ่ ท่ีผปู้ กครองต้องการให้โรงเรียนช่วยเหลอื นกั เรยี น

( ) ด้านการเรยี น ( ) ดา้ นพฤติกรรม ( ) ด้านเศรษฐกจิ ( ) อื่นๆ ระบ.ุ ......

3.7 ความชว่ ยเหลือท่ีครอบครัวเคยไดร้ บั จากหน่วยงานหรือต้องการไดร้ ับการชว่ ยเหลอื

( ) เบ้ยี ผสู้ ูงอายุ ( ) เบ้ยี พิการ ( ) อื่นๆ ระบุ...........................

3.8 ขอ้ หว่ งใยของผ้ปู กครองท่มี ตี อ่ นักเรยี น......................................................................................

4. พฤตกิ รรมและความเส่ียง

4.1 สขุ ภาพ

( ) ร่างกายไม่แข็งแรง ( ) มโี รคประจำตวั หรอื เจ็บป่วยบ่อย ( ) มีภาวะทุพโภชนาการ

( ) ปว่ ยเปน็ โรคร้ายแรง/เร้อื รงั ( ) สมรรถภาพทางรา่ งกายต่ำ

1

4.2 สวัสดิการหรอื ความปลอดภยั ( ) ทพ่ี กั อาศยั อยใู่ นชมุ ชนแออดั หรือใกลแ้ หล่ง
( ) พอ่ แม่แยกทางกัน หรอื แต่งงานใหม่ มวั่ สุม/สถานเรงิ รมณ์

( ) มบี ุคคลในครอบครัวเจ็บปว่ ยดว้ ย ( ) บุคคลในครอบครวั ติดสารเสพติด
โรครา้ ยแรง/เรื้อรัง/ติดตอ่ ( ) มีความขดั แย้ง/ทะเลาะกันในครอบครัว
( ) มคี วามขัดแย้งและมีการใช้ความรนุ แรง
( ) บคุ คลในครอบครัวเล่นการพนนั
( ) ไม่มผี ดู้ แู ล ในครอบครัว
( ) ถกู ทารุณ/ทำร้ายจากบคุ คลในครอบครวั / ( ) ถูกลว่ งละเมิดทางเพศ

หรอื เพือ่ นบ้าน
( ) เลน่ การพนัน

4.3 ระยะทางระหว่างบ้านไปโรงเรยี น (ไป/กลบั ) ............กิโลเมตร ใช้เวลาเดนิ ทาง........ชม....... นาที

4.4 สภาพทีอ่ ยู่อาศัย ดงั น้ี

( ) สภาพบ้านชำรดุ ทรดุ โทรม หรอื บา้ นทำจากวสั ดุพื้นบา้ น

( ) ไม่มหี ้องสว้ มในท่ีอยอู่ าศัยและบริเวณ

4.5 ภาระงานความรับผดิ ชอบของนักเรียนทมี่ ีต่อครอบครัว

( ) ชว่ ยงานบ้าน ( ) ช่วยดแู ลคนเจ็บป่วย/พิการ

( ) ชว่ ยคา้ ขายเล็กๆ น้อยๆ ( ) ทำงานแถวบ้าน

( ) ช่วยงานในนาไร่ ( ) อื่นๆ ระบุ..............................................

4.6 กิจกรรมยามว่างหรืองานอดิเรก

( ) ดูทวี ี/ ฟังเพลง ( ) ไปเที่ยวห้าง/ดูหนงั

( ) อา่ นหนงั สือ ( ) ไปหาเพื่อน

( ) แวน้ /สกอ๊ ย ( ) เล่นเกมคอม / มือถือ

( ) ไปสวนสาธารณะ ( ) ไปร้านสนกุ๊ เกอร์

( ) อนื่ ๆ ระบุ...........................................

4.7 พฤตกิ รรมการใช้สารเสพตดิ ( ) สมาชกิ ในครอบครัวข้องเกยี่ วกับยาเสพติด
( ) คบเพื่อนในกลุ่มท่ใี ช้สารเสพติด ( ) ปจั จบุ นั เกยี่ วขอ้ งกับสารเสพติด
( ) อย่ใู นสภาพแวดลอ้ มท่ีใช้สารเสพตดิ
( ) เปน็ ผู้ติดบหุ รี่ สุรา หรอื การใช้สารเสพติด
อน่ื ๆ

4.8 พฤติกรรมการใชค้ วามรุนแรง ( ) กา้ วรา้ ว เกเร ( ) ทะเลาะวิวาทเปน็ ประจำ
( ) มีการทะเลาะววิ าท ( ) ทำร้ายร่างกายตนเอง
( ) ทำร้ายร่างกายผู้อื่น

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ( ) ใชเ้ ครอื่ งมอื สื่อสารท่เี กยี่ วขอ้ งกับด้านเพศเป็นเวลานาน
( ) อยูใ่ นกลมุ่ ขายบริการ และบอ่ ยครง้ั
( ) ขายบริการทางเพศ ( ) หมกมนุ่ ในการใชเ้ คร่ืองมือสื่อสารท่ีเก่ียวข้องทางเพศ
( ) ตงั้ ครรภ์
( ) มีการมัว่ สุมทางเพศ

2

4.10 การตดิ เกม ( ) หมกหมุ่น จริงจงั ในการเลน่ เกม
( ) เล่นเกมเกินวนั ละ 1 ชัว่ โมง ( ) เก็บตัว แยกจากกุล่มเพอ่ื น
( ) ใช้จ่ายเงินผดิ ปกติ ( ) ร้านเกมอยู่ใกลบ้ ้านหรือโรงเรียน
( ) ใชเ้ วลาเล่นเกมเกนิ 2 ช่ัวโมง ( ) ใชเ้ งนิ สน้ิ เปลอื งโกหก ลกั ขโมยเงนิ เพื่อเลน่ เกม
( ) ขาดจนิ ตนาการและความคิดสร้างสรรค์ ( ) อนื่ ๆ ระบ.ุ .........................................
( ) อยใู่ นกลมุ่ เพ่ือนเลน่ เกม

4.11 การเขา้ ถงึ สื่อคอมพิวเตอร์และอินเตอร์เน็ตทบี่ ้าน
( ) สามารถเข้าถงึ internet ได้จากบา้ น ( ) ไม่สามารถเขา้ ถึง internet ไดจ้ ากบา้ น

4.12 การใชเ้ คร่ืองมือส่อื สารอิเลก็ ทรอนิกส์
( ) เคยใช้โทรศัพท์มือถือในระหวา่ งการเรียน
( ) เขา้ ใช้ Line , facebook, twiter หรอื chat (เกินวันละ 1 ชวั่ โมง)
( ) ใช้โทรศพั ท์มือถือในระหว่างเรยี น 2 – 3 วัน
( ) เข้าใช้ Line , facebook, twiter หรอื chat (เกินวันละ 2 ช่ัวโมง)

ผ้ใู หข้ อ้ มลู นักเรียน ........................................................................................................................
(บดิ า, มารดา, พ่ีชาย, พสี่ าว, น้า, อา, ป้า, ลุง, ป,ู่ ยา่ , ตา, ยาย, ทวด, พ่อเล้ยี ง, แมเ่ ลยี้ ง)

ขอรับรองว่าข้อมูลดงั กลา่ วเปน็ จรงิ

ลงชือ่ ..........................................................ผปู้ กครอง/ผ้แู ทน
(.........................................................)

3

ภาพถา่ ยบ้านนักเรียนที่ไดร้ ับการเยีย่ มบ้าน

ชอื่ -นามสกุลนกั เรยี น..............................................................................................................................
ภาพถา่ ยท่ีแนบมาคือ ( ) บ้านทอ่ี าศยั อยู่กับพ่อแม่ (เปน็ เจา้ ของ/เช่า)

( ) บา้ นของญาต/ิ ผูป้ กครองท่ีไมใ่ ชญ้ าติ
( ) บ้านทพ่ี ักประเภท วัด มูลนิธิ หอพัก โรงงาน อยู่กบั นายจา้ ง
( ) ภาพนักเรยี นและปา้ ยชื่อโรงเรียนเนื่องจากถา่ ยภาพบ้านไม่ได้

เพราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ หรือไมไ่ ดร้ ับอนุญาตให้ถ่ายภาพ
รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน (มหี ลังคาและฝาบา้ นดว้ ย)

รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนกั เรียน

ขอรบั รองว่าขอ้ มลู และภาพถา่ ยของนักเรียนเป็นจรงิ
ลงชอ่ื .....................................................ครูทปี่ รึกษา
(......................................................)

4

แบบประเมนิ พฤตกิ รรมเดก็ (SDQ) (ฉบับครเู ปน็ ผ้ปู ระเมนิ นกั เรียน)

ชื่อ (ด.ช.,ด.ญ.,นาย,นางสาว)………………………………………………..….ชน้ั ….. เลขท…ี่ … ว/ด/ปเกดิ ....……
*************************************************

คำชแ้ี จง ให้ทำเครื่องหมาย ในชอ่ งท้ายแต่ละขอ้ ให้ครบทกุ ข้อ กรณุ าตอบใหต้ รงกับลักษณะของเด็กในชว่ ง 6
เดอื นทผ่ี า่ นมา

ความคิดเห็น สำหรับครทู ป่ี รึกษา
รวมคะแนน
ขอ้ พฤติกรรมประเมิน ค่อนขา้ ง ดา้ นที่
จรงิ
ไมจ่ ริง จริง 12345

1 หว่ งใยความรู้สกึ คนอื่น

2 อยู่ไม่น่ิง นง่ั นง่ิ ๆ ไม่ได้

3 มักจะบ่นว่าปวดศรี ษะ ปวดทอ้ ง

4 เตม็ ใจแบง่ ปนั ส่ิงของให้เพ่ือน (ขนม, ของเลน่ , ดนิ สอ

เปน็ ตน้ )

5 มักจะอาละวาด หรือโมโหร้าย

6 ค่อนข้างแยกตัว ชอบเล่นคนเดยี ว

7 เชอ่ื ฟัง มักจะทำตามทผ่ี ู้ใหญ่ต้องการ

8 กังวลใจหลายเรื่อง ดูกังวลเสมอ

9 เปน็ ทีพ่ ่งึ ไดเ้ วลาทคี่ นอื่นเสยี ใจ อารมณไ์ มด่ ี หรือไม่สบาย

ใจ

10 อย่ไู ม่สุข วนุ่ วายอย่างมาก

11 มเี พื่อนสนทิ

12 มกั จะมีเร่อื งทะเลาะววิ าทกับเดก็ อ่ืน หรือรงั แกเด็กอนื่

13 ดูไม่มีความสุข ท้อแท้

14 เป็นทชี่ นื่ ชอบของเพื่อน

15 วอกแวกงา่ ย สมาธสิ น้ั

16 เครียดไมย่ อมห่างเวลาอยใู่ นสถานการณ์ท่ไี ม่คุ้น และขาด

ความม่นั ใจในตนเอง

17 ใจดกี ับเด็กทีเ่ ลก็ กว่า

18 ชอบโกหก หรอื ข้ีโกง

19 ถกู เด็กคนอ่นื ลอ้ เลยี นหรือรังแก

20 ชอบอาสาชว่ ยเหลือผอู้ ่นื (พ่อ, แม,่ คร,ู เดก็ คนอ่ืน)

21 คิดก่อนทำ

22 ขโมยของที่บา้ น ทโี่ รงเรียนหรอื ทอี่ ื่น

23 เข้ากบั ผู้ใหญ่ไดด้ ีกว่าเด็กวัยเดียวกัน

5

ความคดิ เห็น สำหรับครทู ป่ี รกึ ษา
รวมคะแนน
ข้อ พฤตกิ รรมประเมิน
ค่อนขา้ ง ด้านที่
ไม่จริง จริง จรงิ 1 234 5

24 ขก้ี ลัว รู้สึกหวาดกลัวไดง้ า่ ย

25 ทำงานไดจ้ นเสร็จ มีความต้งั อกตงั้ ใจในการทำงาน

รวมคะแนนแตล่ ะดา้ น

การแปลผล

รวมคะแนนการแปลผล ดา้ นที่ 1-4 ได้…………………..คะแนน จัดอยใู่ นกลุ่ม……………………………...

คะแนนด้านท่ี 5 ได้……………..…..คะแนน  มจี ดุ แขง็ ( 4-10) ไม่มจี ุดแข็ง(0-3)

6

ฉบับครูประเมิน

โดยรวมคณุ คิดว่าเด็กมีปัญหาในด้านใดดา้ นหนงึ่ ตอ่ ไปนี้หรือไม่

1. ดา้ นอารมณ์ ด้านสมาธิ ด้านพฤติกรรม หรอื ความสามารถเข้ากบั ผู้อนื่

 ไม่  ใช่ มปี ญั หาเล็กนอ้ ย

 ใช่ มีปัญหาชัดเจน  ใช่ มีปญั หาอยา่ งมาก

ถ้าตอบว่า “ไม”่ ไมต่ ้องตอบข้อต่อไป

ถา้ คุณตอบว่า “ใช่” กรุณาตอบข้อตอ่ ไปนี้

2. ปญั หานีเ้ กดิ ข้นึ มานานเทา่ ไหร่แลว้

 นอ้ ยกว่า 1 เดอื น  1 – 5 เดือน

 6 – 12 เดือน  มากกวา่ 1 ปี

*3. ปญั หาน้ีทำให้เด็กรสู้ ึกไม่สบายใจหรอื ไม่ ไม่เลย เล็กนอ้ ย ค่อนข้างมาก มาก คะแนน

 

*4. ปัญหานีร้ บกวนชีวิตประจำวนั ของเด็กในด้านต่าง ๆ ต่อไปน้ีหรือไม่

รายการ ไมเ่ ลย เล็กนอ้ ย คอ่ นข้างมาก มาก คะแนน

การคบเพือ่ น  

การเรียนในห้องเรยี น  

5. ปญั หาของเด็กทำให้คณุ หรือชนั้ เรยี นเกิดความยุง่ ยากหรือไม่

 ไม่เลย  เลก็ น้อย

 ค่อนข้างมาก  มาก

ลงช่อื …………………………………………..
ครูผ้สู อน / ครูท่ปี รึกษา / อน่ื ๆ (โปรดระบุ) ……………………………………………….

วันท่ี ……… เดือน …………………………….. พ.ศ. …………….

คะแนนรวมแบบประเมินดา้ นหลัง แปลผล ……………………………….

7

แบบประเมนิ พฤตกิ รรมเดก็ (SDQ) (ฉบบั ผปู้ กครองเปน็ ผ้ปู ระเมนิ นักเรยี น)

ชื่อ (ด.ช.,ด.ญ.,นาย,นางสาว)…………………………………………………..….ชน้ั …………./……………เลขท่ี……..….…..
วนั / เดอื น / ปีเกิด ……………………………………………………

**************************************************
คำชแี้ จง ใหท้ ำเคร่อื งหมาย ในช่องท้ายแตล่ ะขอ้ ใหค้ รบทกุ ข้อ กรุณาตอบให้ตรงกบั ลกั ษณะของเดก็ ในชว่ ง 6 เดือนทีผ่ า่ นมา

ความคิดเหน็ สำหรบั ครทู ีป่ รึกษา
รวมคะแนน
ขอ้ พฤติกรรมประเมนิ คอ่ นขา้ ง
จรงิ ดา้ นท่ี
ไม่จริง จรงิ
12345

1 ห่วงใยความรู้สกึ คนอ่นื

2 อยูไ่ มน่ ่ิง นั่งนิ่ง ๆ ไม่ได้

3 มักจะบ่นว่าปวดศรี ษะ ปวดท้อง

4 เต็มใจแบ่งปันส่งิ ของใหเ้ พ่ือน (ขนม, ของเลน่ , ดินสอ

เป็นต้น)

5 มกั จะอาละวาด หรือโมโหรา้ ย

6 ค่อนข้างแยกตวั ชอบเลน่ คนเดียว

7 เชื่อฟัง มักจะทำตามทผ่ี ใู้ หญ่ต้องการ

8 กังวลใจหลายเร่อื ง ดกู งั วลเสมอ

9 เปน็ ท่ีพง่ึ ไดเ้ วลาทีค่ นอ่ืนเสยี ใจ อารมณ์ไม่ดี หรอื ไม่สบาย

ใจ

10 อยู่ไมส่ ุข วนุ่ วายอย่างมาก

11 มเี พื่อนสนทิ

12 มักจะมีเรอ่ื งทะเลาะวิวาทกับเดก็ อน่ื หรือรงั แกเด็กอนื่

13 ดูไมม่ ีความสขุ ท้อแท้

14 เป็นท่ีช่นื ชอบของเพ่ือน

15 วอกแวกง่าย สมาธสิ ้นั

16 เครียดไม่ยอมห่างเวลาอย่ใู นสถานการณ์ทีไ่ มค่ ุ้น และขาด

ความมน่ั ใจในตนเอง

17 ใจดีกบั เด็กทเี่ ล็กกวา่

18 ชอบโกหก หรอื ข้โี กง

19 ถกู เด็กคนอนื่ ล้อเลียนหรือรงั แก

20 ชอบอาสาชว่ ยเหลือผ้อู ื่น (พ่อ, แม,่ คร,ู เด็กคนอนื่ )

21 คดิ ก่อนทำ

22 ขโมยของทบ่ี ้าน ทีโ่ รงเรียนหรอื ที่อน่ื

23 เขา้ กบั ผู้ใหญ่ไดด้ ีกว่าเดก็ วัยเดียวกัน

24 ข้กี ลวั รู้สึกหวาดกลัวได้ง่าย

8

ความคิดเห็น สำหรบั ครูทป่ี รกึ ษา
รวมคะแนน
ขอ้ พฤตกิ รรมประเมิน
คอ่ นข้าง ดา้ นที่
ไม่จริง จริง จริง 1 234 5

25 ทำงานไดจ้ นเสรจ็ มีความตัง้ อกตั้งใจในการทำงาน

รวมคะแนนแต่ละด้าน

การแปลผล

รวมคะแนนการแปลผล ดา้ นท่ี 1-4 ได…้ ………………..คะแนน จดั อยใู่ นกลุ่ม……………………………...

คะแนนด้านท่ี 5 ได้……………..…..คะแนน มจี ดุ แข็ง ( 4 - 10 ) ไมม่ ีจดุ แข็ง(0-3)

9

ฉบบั ผ้ปู กครองประเมนิ

โดยรวมคุณคดิ วา่ เด็กมีปญั หาในด้านใดด้านหนึ่งต่อไปนหี้ รือไม่
1. ดา้ นอารมณ์ ด้านสมาธิ ดา้ นพฤติกรรม หรือความสามารถเข้ากับผู้อ่นื

 ไม่  ใช่ มปี ญั หาเล็กนอ้ ย

 ใช่ มีปญั หาชัดเจน  ใช่ มปี ญั หาอย่างมาก
ถา้ ตอบวา่ “ไม”่ ไม่ต้องตอบขอ้ ต่อไป

ถ้าคุณตอบว่า “ใช่” กรุณาตอบข้อต่อไปน้ี

2. ปัญหานเี้ กิดขึน้ มานานเท่าไหร่แล้ว

 นอ้ ยกว่า 1 เดือน  1 – 5 เดือน

 6 – 12 เดอื น  มากกวา่ 1 ปี

*3. ปัญหานีท้ ำใหเ้ ดก็ รูส้ ึกไมส่ บายใจหรือไม่ ไมเ่ ลย เล็กนอ้ ย ค่อนข้างมาก มาก คะแนน

  
*4. ปญั หานีร้ บกวนชีวิตประจำวนั ของเด็กในดา้ นต่าง ๆ ตอ่ ไปน้หี รอื ไม่

รายการ ไมเ่ ลย เลก็ น้อย คอ่ นข้างมาก มาก คะแนน

ความเปน็ อยู่ท่ีบา้ น  

การคบเพอื่ น  

การเรยี นในหอ้ งเรยี น  

กจิ กรรมยามวา่ ง  

5. ปญั หานี้ทำใหค้ ุณหรือครอบครวั เกิดความย่งุ ยากหรือไม่

 ไมเ่ ลย  เล็กน้อย

 คอ่ นข้างมาก  มาก

ลงชอื่ …………………………………………..
พอ่ / แม่ / อ่ืน ๆ (โปรดระบุ) ……………………………………………….

วนั ท่ี ……… เดือน …………………………….. พ.ศ. …………….

คะแนนรวมแบบประเมนิ ด้านหลงั แปลผล ……………………………….

10

แบบประเมินพฤติกรรมเดก็ (SDQ) (ฉบบั นกั เรียนประเมนิ ตนเอง)

ชือ่ (ด.ช.,ด.ญ.,นาย,นางสาว)…………………………………………………..….ชนั้ …………./……………เลขท่ี……..….…..
วัน / เดือน / ปีเกิด ……………………………………………………

**************************************************
คำช้ีแจง ให้ทำเคร่ืองหมาย ในชอ่ งท้ายแต่ละข้อให้ครบทุกข้อ กรณุ าตอบใหต้ รงกับลกั ษณะของเด็กในช่วง 6 เดือน
ท่ผี า่ นมา

ความคดิ เหน็ สำหรับครทู ่ปี รึกษา
รวมคะแนน
ข้อ พฤตกิ รรมประเมนิ ไม่จริง ค่อนข้าง จริง
จริง ด้านท่ี
1 ฉนั พยายามทำตัวดีกับคนอนื่ ฉันใส่ใจความรสู้ ึกของคน 12345
อ่นื

2 ฉันอยู่ไม่นง่ิ ฉันนั่งน่งิ ๆ ไมไ่ ด้
3 ฉันปวดศรี ษะ ปวดท้อง หรือไมส่ บายบอ่ ย ๆ
4 ฉนั เตม็ ใจแบ่งปนั ส่งิ ของให้เพื่อน (ขนม, ของเล่น, ดินสอ

เปน็ ตน้ )
5 ฉนั โกรธแรง และมักอารมณ์เสยี
6 ฉนั ชอบอยู่กับตวั เอง ฉันชอบเลน่ คนเดียวหรอื อยู่ตาม

ลำพัง
7 ฉันมกั ทำตามท่ีคนอืน่ บอก
8 ฉันขก้ี งั วล
9 ใคร ๆ ก็พ่ึงฉนั ได้ ถ้าเขาเสยี ใจ อารมณ์ไม่ดี หรอื ไม่สบาย

ใจ
10 ฉนั อยูไ่ มส่ ขุ วุ่นวาย
11 ฉันมีเพื่อนสนิท
12 ฉันมีเร่ืองทะเลาะวิวาทบอ่ ย ฉันทำใหค้ นอื่นทำอยา่ งที่ฉนั

ตอ้ งการได้
13 ฉนั ไมม่ ีความสุข ท้อแท้ ร้องไหบ้ ่อย ๆ
14 เพ่ือน ๆ สว่ นมากชอบฉนั
15 ฉันวอกแวกง่าย ฉันร้สู กึ ว่าไม่มสี มาธิ
16 ฉันกงั วลเวลาอยู่ในสถานการณ์ท่ีไมค่ ุ้น และเสยี ความ

มนั่ ใจในตนเองง่าย
17 ฉันใจดกี ับเด็กที่เล็กกว่า
18 มคี นวา่ ฉนั โกหก หรอื ขี้โกงบ่อย ๆ
19 เดก็ ๆ คนอน่ื ล้อเลียน หรอื รังแกฉัน

11

ความคิดเห็น สำหรับครทู ป่ี รึกษา
รวมคะแนน
ข้อ พฤติกรรมประเมิน
คอ่ นขา้ ง ดา้ นที่
ไม่จรงิ จริง จรงิ 1 234 5

20 ฉันมกั จะอาสาช่วยเหลือผอู้ ่ืน (พ่อแม,่ คร,ู เพ่ือน, เดก็ คน

อ่นื ๆ เปน็ ตน้ )

21 ฉนั คิดก่อนทำ

22 ฉันเอาของคนอนื่ ในบา้ น ทโ่ี รงเรยี นหรอื ทีอ่ ื่น

23 ฉนั เขา้ กับผู้ใหญ่ได้ดีกว่ากบั เด็กในวัยเดยี วกัน

24 ฉันขกี้ ลวั ร้สู ึกหวาดกลวั ไดง้ ่าย

25 ฉันทำงานไดจ้ นเสร็จ ความตั้งใจในการทำงานของฉนั ดี

รวมคะแนนแต่ละด้าน

การแปลผล

รวมคะแนนการแปลผล ด้านท่ี 1-4 ได้…………………..คะแนน จดั อยูใ่ นกลุ่ม……………………………...

คะแนนด้านท่ี 5 ได้……………..…..คะแนน มีจุดแข็ง (4-10) ไม่มีจุดแข็ง(0-3)

12

ฉบบั นกั เรยี น

โดยรวมเธอคดิ ว่าตวั เองมปี ัญหาในดา้ นใดด้านหนงึ่ ตอ่ ไปน้ีหรือไม่

1. ดา้ นอารมณ์ ด้านสมาธิ ด้านพฤติกรรม หรือความสามารถเข้ากับผูอ้ ่ืน

 ไม่  ใช่ มีปัญหาเลก็ นอ้ ย

 ใช่ มีปญั หาชดั เจน  ใช่ มปี ญั หาอยา่ งมาก

ถ้าตอบวา่ “ไม”่ ไมต่ ้องตอบขอ้ ต่อไป

ถา้ คณุ ตอบวา่ “ใช่” กรุณาตอบข้อตอ่ ไปนี้

2. ปญั หานเ้ี กิดขึน้ มานานเท่าไหรแ่ ลว้

 น้อยกวา่ 1 เดอื น  1 – 5 เดือน

 6 – 12 เดอื น  มากกวา่ 1 ปี

*3. ปัญหาน้ีทำให้เธอรู้สกึ ไมส่ บายใจหรอื ไม่

 ไม่เลย  เล็กนอ้ ย

 คอ่ นข้างมาก  มาก

*4. ปญั หานร้ี บกวนชวี ิตประจำวันของเธอในดา้ นต่าง ๆ ต่อไปนห้ี รอื ไม่

ไมเ่ ลย เลก็ นอ้ ย ค่อนข้างมาก มาก

ความเป็นอยู่ทีบ่ ้าน   

การคบเพือ่ น   

การเรียนในหอ้ งเรยี น   

กจิ กรรมยามว่าง   

5. ปัญหานี้ทำให้คนรอบขา้ งเกดิ ความยงุ่ ยากหรือไม่ ( ครอบครวั เพ่ือน ครู เปน็ ตน้ )

 ไม่เลย  เลก็ นอ้ ย

 ค่อนข้างมาก  มาก

ลงชือ่ …………………………………………..

คะแนนรวมแบบประเมนิ ด้านหลงั แปลผล ……………………………….

13

แบบประเมนิ ความฉลาดทางอารมณ(์ EQ) ( 12-17 ปี)

ช่อื – สกุล (นาย/น.ส/ด.ช./ด.ญ.)...............................................................ชน้ั ..........หอ้ ง........เลขท.ี่ ..........

คำชี้แจง โปรดใส่เครื่องหมาย X ในชอ่ งทท่ี า่ นเห็นว่าตรงกบั ตัวทา่ นมากท่ีสดุ จรงิ คอ่ นข้าง จรงิ
บางคร้งั จริง มาก
ขอ้ ที่ อารมณ์ ความร้สู กึ พฤติกรรม ไม่จรงิ

1 เวลาโกรธหรอื ไม่สบาย ฉันรับรู้ได้วา่ เกิดอะไรขน้ึ กบั ฉัน
2 ฉนั บอกไม่ได้ว่าอะไรทำใหฉ้ ันรู้สึกกลวั
3 เมอ่ื ถูกขดั ใจฉันมักรู้สึกหงุดหงิดจนควบคมุ อารมณ์ไม่ได้
4 ฉันสามารถคอยเพือ่ นใหบ้ รรลุเปา้ หมายท่ีพอใจ
5 ฉนั มักมีปฏิกิรยิ าโต้ตอบรนุ แรงต่อปัญหาเพียงเล็กนอ้ ย
6 เม่อื ถูกบงั คบั ให้ทำในสิง่ ทีไ่ ม่ชอบ ฉนั อธบิ ายเหตุผลจนผู้อน่ื

ยอมรับไมไ่ ด้
7 ฉนั สังเกตได้ เมอ่ื คนใกล้ชิดมีอารมณเ์ ปล่ียนแปลง
8 ฉนั ไมส่ นใจกบั ความทุกข์ของคนอ่ืนที่ฉนั ไม่ร้จู ัก
9 ฉันไมย่ อมรบั ในสง่ิ ทผี่ ูอ้ ื่นทำต่างจากทฉี่ นั คดิ
10 ฉันยอมรบั ไดว้ า่ ผู้อ่ืนก็อาจมเี หตผุ ลทจ่ี ะไม่พอใจ

การกระทำของฉัน
11 ฉันรสู้ กึ ว่าผอู้ นื่ ชอบเรียกร้องความสนใจมากเกนิ ไป
12 แมจ้ ะมภี าระทต่ี ้องทำ ฉนั ก็ยินดรี ับฟงั ความทกุ ข์ของผอู้ ื่นที่

ต้องการความช่วยเหลอื
13 เป็นเรือ่ งธรรมดาทจ่ี ะเอาเปรียบผู้อน่ื เมือ่ มีโอกาส
14 ฉนั เห็นคณุ ค่าในน้ำใจท่ผี ้อู ่ืนมีตอ่ ฉัน
15 เม่ือทำผดิ ฉนั สามารถกล่าวคำ ขอโทษ ผ้อู ื่นได้
16 ฉนั ยอมรับข้อผิดพลาดของคนอื่นไดย้ าก
17 ถงึ แมจ้ ะเสยี ประโยชนส์ ว่ นตัวไปบ้าง ฉนั กย็ นิ ดีทจี่ ะทำเพื่อ

ส่วนรวม
18 ฉนั รู้สกึ ลำบากใจในการทำสิ่งใดส่งิ หน่งึ เพ่ือผูอ้ น่ื
19 ฉันไมร่ วู้ ่าฉันเกง่ เรื่องอะไร
20 แม้จะเปน็ งานยากฉันกม็ นั่ ใจว่าสามารถทำได้
21 เมื่อทำส่งิ ใดไม่สำเร็จฉันรสู้ ึกหมดกำลงั ใจ
22 ฉนั ร้สู กึ มคี ุณค่าเมื่อไดท้ ำส่งิ ต่างๆ อยา่ งเต็มความสามารถ
23 เมือ่ ต้องเผชญิ กบั อปุ สรรคและความผิดหวงั ฉันก็จะ

ไมย่ อมแพ้

14

ข้อที่ อารมณ์ ความรู้สึก พฤติกรรม ไม่จริง จริง คอ่ นขา้ ง จริง
บางคร้ัง จริง มาก
24 เมอ่ื เริ่มทำสิ่งหนึง่ สิง่ ใด ฉนั มักทำต่อไปไมส่ ำเรจ็
25 ฉนั พยายามหาสาเหตทุ ี่แทจ้ ริงของปัญหาโดยไม่คิดเอาเอง

ตามใจชอบ
26 บอ่ ยคร้งั ทฉี่ นั ไมร่ วู้ ่าอะไรทำใหฉ้ นั ไม่มีความสุข
27 ฉนั รู้สกึ วา่ การตดั สินใจแก้ปัญหาเปน็ เรื่องยากสำหรบั ฉัน
28 เมอ่ื ต้องทำอะไรบางอย่างในเวลาเดียวกันฉนั ตัดสินใจได้ว่า

จะทำอะไรก่อนหลงั
29 ฉนั ลำบากใจเมื่อต้องอยู่กบั คนแปลกหน้าหรอื คนท่ี

ไมค่ นุ้ เคย
30 ฉนั ทนไม่ไดเ้ มื่อต้องอยใู่ นสังคมทม่ี กี ฎระเบยี บขดั กับความ

เคยชินกับฉัน
31 ฉันทำความรู้จักผู้อนื่ ได้ง่าย
32 ฉนั มเี พ่ือนสนิทหลายคนทค่ี บกันมานาน
33 ฉันไม่กลา้ บอกความต้องการของฉนั ใหผ้ ู้อื่นรับรู้
34 ฉันทำในสง่ิ ทต่ี ้องการโดยไม่ทำใหผ้ ้อู ืน่ เดือดรอ้ น
35 เป็นการยากสำหรับฉนั ทีจ่ ะโต้แยง้ กับผูอ้ ืน่ แมจ้ ะมเี หตุผล

เพียงพอ
36 เม่ือไม่เห็นด้วยกบั ผู้อ่นื ฉนั สามารถอธิบายเหตุผลทีเ่ ขา

ยอมรบั ได้
37 ฉนั รู้สกึ วา่ ด้อยกวา่ คนอ่ืน
38 ฉนั ทำหนา้ ที่ได้ดี ไมว่ า่ จะอยู่ในบทบาทใด
39 ฉนั สามารถทำงานท่ีได้รับมอบหมายไดด้ ีทส่ี ดุ
40 ฉันไม่มั่นใจในการทำงานทยี่ ากลำบาก
41 แมส้ ถานการณจ์ ะเลวรา้ ย ฉันก็มคี วามหวังวา่ จะดีข้นึ
42 ทุกปัญหามักมีทางออกเสมอ
43 เมอื่ มเี ร่ืองทำให้เครยี ด ฉันมักปรบั เปล่ียนใหเ้ ป็น

เรอ่ื งผ่อนคลาย หรือสนุกสนาน
44 ฉนั สนกุ สนานทุกครั้งกบั กิจกรรมในวันสดุ สปั ดาหแ์ ละ

วันหยดุ พกั ผอ่ น
45 ฉนั ร้สู ึกไม่พอใจทผี่ ู้อ่นื ได้รบั สงิ่ ดีๆ มากกวา่ ฉัน

15

ข้อที่ อารมณ์ ความรสู้ ึก พฤติกรรม ไมจ่ ริง จริง ค่อนขา้ ง จริง
บางคร้งั จรงิ มาก
46 ฉันพอใจกบั สิ่งท่ฉี ันเปน็ อยู่
47 ฉันไม่รวู้ ่าจะหาอะไรทำ เม่อื รู้สึกเบ่ือหน่าย
48 เมื่อวันวา่ งจากภาระหน้าท่ี ฉันจะทำในส่ิงที่ฉันชอบ
49 เมอ่ื รสู้ ึกไมส่ บายใจ ฉนั มีวิธีผ่อนคลายอารมณ์ได้
50 ฉนั สามารถผอ่ นคลายตนเองได้ แมจ้ ะเหนด็ เหนื่อยจาก

ภาระหน้าท่ี
51 ฉนั ไมส่ ามารถทำใจใหเ้ ปน็ สขุ ได้จนกวา่ จะไดท้ ุกสิ่งที่ต้องการ
52 ฉันทุกขร์ ้อนกับเรือ่ งเล็กๆ นอ้ ยๆ ทเ่ี กิดขึน้ เสมอ

ลงชื่อ.................................ผู้ประเมนิ
(...........................................)

16

แบบทดสอบการตดิ เกมฉบับเดก็ และวัยรุน่
(Game Addition Screening Test-GAST : Child and Adolescent version)

ช่อื – สกลุ (นาย/น.ส/ด.ช./ด.ญ.)...............................................................ช้นั ..........หอ้ ง........เลขท.ี่ ..........

คำช้แี จง การตอบใหใ้ ชค้ วามร้สู กึ ของผู้ตอบเปน็ หลกั โดยให้ทำเคร่อื งหมายถูก “✓” ลงในชอ่ งตารางให้

ถูกต้องและสอดคล้องกับตัวนักเรียนมากที่สุด

ท่ี ข้อคำถาม ไมใ่ ช่เลย ไมน่ ่าใช่ น่าจะใช่ ใช่เลย

(๐ คะแนน) (๑ คะแนน) (๒ คะแนน) (๓ คะแนน)

๑ ฉนั สนใจหรอื ทำกจิ กรรมอยา่ งอืน่ น้อยลง

๒ ฉันมักเล่นเกมจนลืมเวลา

๓ ความสมั พันธ์ระหว่างฉนั กับครอบครวั แย่ลง

๔ ฉันเคยเล่นเกมดกึ มาก จนทำใหต้ ืน่ ไปเรยี นไมไ่ หว

๕ ฉักมักเลน่ เกมเกนิ เวลาทฉ่ี ันได้รบั อนุญาตใหเ้ ล่น

๖ ฉันมักอารมณ์เสียเวลามีใครบอกให้เลิกเล่น

๗ ฉนั เคยโดดเรียนเพ่ือไปเลน่ เกม

๘ เรื่องที่ฉันคยุ กบั เพ่ือนมกั เปน็ เรอ่ื งเกี่ยวกบั เกม

๙ ฉนั ใช้เวลาว่างสว่ นใหญเ่ กีย่ วกับการเลน่ เกม

๑๐ การเรยี นของฉันแยล่ งกว่าเดมิ มาก

๑๑ กลมุ่ เพื่อนทฉี่ ันคบดว้ ย ชอบเล่นเกมเหมือนกับฉัน

๑๒ เวลาทฉี่ นั พยายามหกั ห้ามใจตัวเองไม่ให้เลน่ เกม

มากฉนั มกั จะทำไมส่ ำเรจ็

๑๓ เงนิ ของฉันส่วนใหญห่ มดไปกับเกม (เช่นซ้ือไอเท็ม

ในเกม)

๑๔ หลายคนบอกวา่ อารมณฉ์ ันเปล่ยี นไป (เช่น เบ่อื ง่าย

หงดุ หงิดง่าย, ข้ีรำคาญ)

๑๕ หลายคนบอกว่าพฤติกรรมฉันเปล่ยี นไป (เถียงเกง่ ,

ไมเ่ ชอ่ื ฟัง, ไม่รับผดิ ชอบ)

๑๖ หลายคนบอกวา่ ฉนั ติดเกม

คะแนนรวม

คะแนนรวม =

17

แบบบันทกึ การคัดกรองนกั เรียนเปน็ รายบคุ คล ตามเกณฑ์การคดั กรองนกั เรียน

ช่อื - สกุล ……….……………………..……...…....................... ม...… เลขท.่ี ..........  กลุ่มพิเศษ
ครูท่ีปรึกษา ....................…………………………………...................  กลุ่มปกติ
วนั / เดือน / ปี (ทค่ี ดั กรอง) …....…. / ……....…..…….. / ……….…  กลมุ่ เส่ียง
 กลมุ่ มีปญั หา

กลุ่มปกติ คือมีด้านปกติทกุ ข้อ กลุ่มเสี่ยง คือมดี า้ นปกตแิ ละดา้ นเส่ียง กลมุ่ มปี ญั หา คือมีดา้ นปกติ ด้านเสยี่ งและดา้ นมีปญั หา

1. ด้านความสามารถของนกั เรียน

1.1 ความสามารถพเิ ศษ (เป็นตวั แทนระดบั อำเภอ หรือ เขตพน้ื ที่การศึกษาขึน้ ไป)

 ด้านการเรยี น (คะแนนเฉล่ียม.ตน้ 3.50 ขึน้ ไป , ม.ปลาย 3.25 ขึน้ ไป)

 ดา้ นดนตรี ระบ.ุ ..............................  ดา้ นกีฬา ระบุ...............................

 ดา้ นศิลปะ ระบุ...............................  ด้านอ่ืนๆ ระบุ...............................

1.2 ความสามารถทัว่ ไป

 มี ระบ…ุ …………………….........................  ไม่ชัดเจนในความสามารถ

1.3 ด้านการเรยี น

 กลุ่มปกติ  กลมุ่ เสย่ี ง  กลุม่ มีปัญหา

( ) ผลการเรยี นเฉลย่ี ม.ต้น 1.00-1.99 ม.ปลาย 1.00- ( ) ผลการเรยี นเฉลย่ี ตำ่ กว่า 1.00

1.74 ( ) อา่ นหนงั สือไมอ่ อก

( ) อา่ นหนงั สอื ไมค่ ลอ่ ง ( ) เขยี นหนังสือไม่ถกู ต้อง สะกดคำผดิ แม้แต่คำ

( ) มาเรยี นสายมากกว่า 5 - 10 คร้ัง ใน 1 ภาคเรยี น ง่ายๆ

( ) ไม่เข้าเรียนในรายวิชาตา่ ง ๆ 3 - 5 คร้ัง ต่อ 1 ( ) เรยี นไมเ่ ขา้ ใจในบทเรยี นทกุ วชิ า

รายวิชา ( ) มาเรยี นสายมากกวา่ 10 ครง้ั ใน 1 ภาคเรียน

( ) มี 0 จำนวน 1 – 5 วิชา ใน 1 ภาคเรยี น ( ) ไมเ่ ข้าเรยี นมากกวา่ 5 คร้ัง ตอ่ 1 รายวิชา

( ) อน่ื ๆ คือ………………………………………………. ( ) มี 0 มากกวา่ 5 วชิ า ใน 1 ภาคเรยี น

( ) อน่ื ๆ คือ…………………………………………..

2. ด้านสขุ ภาพ

2.1 ดา้ นสขุ ภาพร่างกาย

 กลมุ่ ปกติ  กลุ่มเสีย่ ง  กลมุ่ มีปัญหา

มีสขุ ภาพรา่ งกาย ( ) นำ้ หนกั ผดิ ปกตแิ ละไมส่ มั พนั ธ์ กบั สว่ นสงู หรอื อายุ ( ) ปว่ ยเป็นโรครา้ ยแรง / เร้อื รงั
( ) มีความพกิ ารทางรา่ งกาย
สมบรู ณ์แข็งแรง ( ) เจบ็ ปว่ ยบอ่ ย ๆ ( ) มีความบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ ( หูหนวก )
( ) ความบกพรอ่ งทางการมองเห็น ( ตาบอด )
( ) ร่างกายไมแ่ ขง็ แรง ( ) ความเจ็บปว่ ยทม่ี ีผลกระทบตอ่ การเรยี น
( ) อ่นื ๆ คือ……………………………………………
( ) สายตา สั้น / เอียง

( ) การรบั ฟงั (ไมช่ ัด)

( ) อ่นื ๆ คือ…………………………………………..……

18

2.2 ด้านสขุ ภาพจิตและพฤติกรรม (พจิ ารณาจากแบบประเมิน SDQ)

4.1 ด้านอารมณ์  ปกติ  เสย่ี ง  มีปญั หา

4.2 ด้านความประพฤติ  ปกติ  เสีย่ ง  มีปญั หา

4.3 ดา้ นพฤตกิ รรมไมอ่ ยนู่ งิ่  ปกติ  เสีย่ ง  มีปัญหา

4.4 ดา้ นความสัมพันธก์ บั เพอ่ื น  ปกติ  เสยี่ ง  มปี ัญหา

ผลรวมทง้ั 4 ด้าน  ปกติ  เสย่ี ง  มีปญั หา

4.5 ดา้ นสมั พันธภาพทางสังคม  มีจดุ แขง็  ไมม่ ีจุดแขง็

3. ดา้ นครอบครวั

3.1 ด้านเศรษฐกิจ

 กลมุ่ ปกติ  กลุ่มเสี่ยง  กลมุ่ มีปัญหา
( ) รายไดค้ รอบครวั ไมเ่ กนิ 40,000 บาท/ปี
รายได้ครอบครัว ( ) บดิ า หรอื มารดาตกงาน ( ) ไม่มอี าหารกลางวนั รบั ประทาน
( ) บิดาและมารดาตกงาน
มากกว่า ( ) รายไดค้ รอบครวั 40,001 – 99,999 บาท/ปี ( ) ไม่มีเงินซื้ออปุ กรณ์การเรียน
( ) มีภาระหนสี้ นิ จำนวนมาก
100,000 บาท ( ) ใชจ้ า่ ยแบบฟมุ่ เฟอื ย ( ) อน่ื ๆ คอื ………………………………………..

ต่อ ปี ขน้ึ ไป ( ) ไดเ้ งินมาโรงเรยี นวันละ………....…บาท  กลมุ่ มีปัญหา

( ) อนื่ ๆ คือ……………......................................… ( ) ไม่มผี ้ดู ูแล
( ) มีบุคคลในครอบครัวใชส้ ารเสพตดิ /เล่นการ
3.2 ดา้ นการคุ้มครองนักเรียน พนัน
( ) มีบคุ คลในครอบครวั เจ็บป่วยด้วยโรครุนแรง
 กลุม่ ปกติ  กลมุ่ เสีย่ ง / เรอ้ื รงั
( ) มีความขดั แย้งและมกี ารใช้ความรนุ แรงใน
อยู่รว่ มและ ไดร้ บั ( ) อยู่หอพกั / บ้านเชา่ ครอบครัว
( ) มีการถกู ลว่ งละเมดิ ทางเพศ
การดแู ลเอาใจใส่ ( ) บิดามารดาแยกทางกันหรอื แตง่ งานใหม่ ( ) ถกู ทำรา้ ยทารณุ
( ) อ่นื ๆ คอื ………..………………………………
จากบดิ าและ/หรอื ( ) มีความรูส้ กึ ท่ไี มด่ ีต่อบิดา หรอื มารดา

มารดา ( ) อาชพี ผู้ปกครองเส่ยี งต่อกฎหมาย

( ) มกี ารใช้สารเสพตดิ / เล่นการพนนั ใน

ครอบครวั บางคร้ัง

( ) ทพี่ ักอยใู่ นชุมชนแออดั หรือใกล้แหลง่ ม่ัวสมุ

( ) อ่ืน ๆ คอื ………..……………………………………

4. ด้านอ่ืนๆ

4.1 สารเสพติด

 กลมุ่ ปกติ  กลมุ่ เส่ยี ง  กลุม่ มปี ัญหา

ไม่ใช้สารเสพตดิ ( ) คบเพื่อนในกลุ่มคา้ ยา / เสพยา ( ) มีอาการทางกาย งว่ งซึม กระสบั กระสา่ ย
( ) เปน็ ผ้จู ัดหาและจัดจำหนา่ ย
ทุกชนิด ( ) สมาชกิ ในครอบครวั ใชย้ า / ค้ายา ( ) เปน็ ผ้ตู ดิ บุหร่ี หรอื สรุ า หรอื สารเสพติด
อ่นื ๆ
( ) ทดลองสูบบหุ รี่ ดม่ื เบยี ร์ สรุ า กาว กญั ชา ( ) อน่ื ๆ คือ……………………………………………

ยาบา้

( ) อน่ื ๆ คือ…………………………………………….….

19

4.2 ความปลอดภัย

 กลุ่มปกติ  เสี่ยง  กลุม่ มปี ัญหา

- เดินทางไปกลบั ( ) เดินทางมาโรงเรียนด้วยตนเองโดย ( ) พกพาอาวุธมาโรงเรียน

มผี ปู้ กครองรบั สง่ รถจักรยานยนต์ ( ) มีประวตั ทิ ะเลาะววิ าท

- ขับรถตามกฎ ( ) การเดนิ ทาง / ขบั รถ ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามกฎจราจร ( ) มีพฤตกิ รรมรวมกลมุ่ กอ่ กวน สรา้ งปญั หา

จราจร ( ) มีพฤติกรรมเข้าอย่ใู นสถานทท่ี จ่ี ดั ว่าไม่ ( ) ชกั นำบคุ คลภายนอกทไ่ี ม่นา่ ไว้วางใจเขา้ มา

ปลอดภัยในโรงเรยี น โรงเรียน

( ) ใชไ้ มบ้ รรทดั เหล็ก มดี คตั เตอร์ ของมคี ม ( ) อน่ื ๆ คือ……………………………………………

( ) อน่ื ๆ คือ…………………………………………

4.3 พฤตกิ รรมทางเพศ

 กลมุ่ ปกติ  เสีย่ ง  กลุม่ มปี ัญหา

- คบเพื่อนต่าง ( ) ทำงานพเิ ศษทีล่ ่อแหลมตอ่ การถูกลว่ ง ( ) อยู่ด้วยกนั

เพศตามวัยและ ละเมดิ ทางเพศ ( ) มกี ารมวั่ สุมทางเพศ / มีเพศสมั พันธ์ /

วฒุ ิภาวะ ( ) จบั คู่ชัดเจนและแยกกลุ่มอย่ดู ้วยกนั ตั้งครรภ์

-ปฏบิ ัติตนอยใู่ น สองต่อสองบ่อยครงั้ ( ) ขายบรกิ ารทางเพศ

ศีลธรรมอนั ดี ( ) อยู่ในกลมุ่ ขายบรกิ าร ( ) อืน่ ๆ คือ………………………………………

งาม ( ) อ่นื ๆ คือ………………………………….…

20

ชนั้ ปีที่ 1
ภาคเรียนท่ี 1

ชนั้ ปีที่ 1
ภาคเรียนท่ี 2

ชนั้ ปีที่ 2
ภาคเรียนท่ี 1

ชนั้ ปีที่ 2
ภาคเรียนท่ี 2

ชนั้ ปีที่ 3
ภาคเรียนท่ี 1

ชนั้ ปีที่ 3
ภาคเรียนท่ี 2