Page 1 of 3 MAKMAL KLINIK KLINIK KESIHATAN KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA FORMAT PENYELIAAN KUALITI MAKMAL NEGERI TERENGGANU. HOSPITAL DUNGUN Tarikh Lawatan : 30 November 2022 Pegawai yang membuat penyeliaan: 1. Dr. Rosemawati Binti Arifin - Pakar Patologi ( Patologi Kimia) UD56 2. Dr. Wan Nazirah Binti Wan Abu Bakar - Pakar Patologi (Mikrobiologi) UD54 3. Dr. Wan Zuhairah Binti W. Embong - Pakar Patologi (Hematologi) UD54 4. En. Hamzah Bin Mohamed - Juruteknologi Makmal Perubatan U40 LAPORAN LAWATAN HOSPITAL DUNGUN : BIL. PERKARA PEMERHATIAN CADANGAN PENAMBAHBAIKAN A UJIAN RUTIN HEMATOLOGI 1.0 Ujian rutin Terdapat empat (4) ujian rutin: 1. Full blood count (FBC) - Method validation telah dilakukan dan memenuhi keperluan dan spesifikasi. Plan kontigensi untuk kedua-dua analyzer XN 550 dan ACL TOP 150 telah didokumenkan secara formal. - Terdapat prosedur kerja untuk FBC. Prosedur kerja untuk metod verifikasi & validasi keputusan boleh ditambah baik, memasukkan contingency plan bagi unit. 2. PT/aPTT/INR - Terdapat prosedur kerja untuk menjalankan ujian. 3. Erythrocyte Sedimentation rate (ESR) - Masih menggunakan Westergren method. 4. G6PD Qualitative assay. 2.0 Kawalan kualiti Bagi keputusan EQA yang out of acceptable range, langkah pembaikan hanya dicatatkan di bawah parameter. Dicadangkan agar dapat mewujudkan SIQ (Shortfall in Quality) bagi keputusan bagi mengenal pasti punca Satu borang pelaporan EQA troubleshooting telah diwujudkan bagi mengenal pasti punca APS tidak di dalam julat.
Page 2 of 3 dan langkah-langkah penambahbaikan. B UJIAN RUTIN BIOKIMIA 1.0 Chemistry analyser (Analyzer &maintenance) 2 unit DXC 700 -Tiada dokumen prosedur operasi standard untuk method verification, measurement of uncertainty Tidak melakukan pengiraan lot to lot variation - Tiada senarai pengguna kompeten yang dipamerkan pada analyser Perlu menyediakan dokumen prosedur operasi standard untuk method verification Sebaiknya dipamerkan pada analyzer untuk memudahkan rujukan Prosedur standard untuk method verification dan measurement of uncertainty telah diwujudkan. Senarai pengguna kompeten telah dipamerkan pada setiap analyser di makmal. 2.0 EQA EQAS clinical Chemistry Cycle 21: July 2021-July 2022 Sample no 2 bertarikh 29/08/2022 9 analyte telah menunjukkan unacceptable performance, hanya dilampirkan amended result dan bukan result asal beserta langkah troubleshooting yang telah dijalankan, Perlu merekodkan langkah troubleshooting yang dilakukan untuk penambahbaikan. -teknik penyediaan sample EQAS perlu betul terutama kaedah penggunaan pipet -Boleh menghubungi pihak pembekal pipet untuk kursus penggunaan pipit. Satu borang pelaporan EQA troubleshooting telah diwujudkan bagi mengenal pasti punca APS tidak di dalam julat. D PENGURUSAN 1.0 Pengurusan Stor dan penyimpanan stok Terdapat reagent yang disimpan pada ruang stor yang tidak sesuai. Reagent perlu disimpan pada suhu kurang 25°C Tempatkan alat penghawa dingin bersesuaian bagi mengawal suhu stor. Pemantuan suhu di ruang stor telah dilaksanakan dan dicatat dua kali sehari. Permohonan penghawa dingin dihantar di bawah permohonan ABR
Page 3 of 3 2023. 2.0 Keselamatan Makmal Plan Laluan Kecemasan Kebakaran perlu dikemaskini. Tindakan segera Plan laluan kecemasan terkini telah dikemaskini. ULASAN KESELURUHAN LAPORAN Secara keseluruhannya, penyampaian perkhidmatan makmal Patologi Hospital Dungun berasa dalam keadaan yang baik dan terkawal mencakupi semua elemen yang berkaitan sebagaimana yang diperincikan dalam laporan - Dikepilkan bersama laporan lawatan penyeliaan dari Dr. Syahirah Binti Mohd Yusoff (Pakar Transfusi Darah) HSNZ . lawatan penyeliaan telah dilakukan secara berasingan sebelum ini.
PENYELIAAN HOSPITAL DUNGUN 19/07/2022 SEKSYEN: TRANSFUSI DARAH PEGAWAI PELAPOR: DR SYAHIRAH BINTI MOHAMED YUSOFF (PAKAR PERUBATAN TRANSFUSI HSNZ) No PERKARA PEMERHATIAN CADANGAN MAKLUMBALAS PENAMBAHBAIK AN 1 SOP - Semua SOP telah dikemaskini pada bulan Mei 2022. - Namun begitu pembacaan SOP tidak dilakukan kepada semua staff yang terlibat. - Memastikan semua staff melakukan pembacaan SOP dan dicadangkan untuk menambah agenda pembacaan SOP dalam setiap mesyuarat atau perjumpaan bersama staff jabatan. - Penambahbaikan SOP dimana cara kerja untuk semakan rekod kumpulan darah dan status antibodi yang terdahulu (previous grouping and antibody screening) pesakit tersebut perlu ditambah bagi mengelakkan kejadian ‘near miss’. -CME berkala peringkat unit dirancang dua kali sebulan khusus untuk pembacaan SOP oleh JTMP. -Penambahbaikan SOP telah dilaksanakan. 2 Borang Permohonan Darah - Dimaklumkan bahawa semakan rekod kumpulan darah dan status antibodi yang terdahulu (previous grouping and antibody screening) dilakukan untuk setiap pesakit dengan menyemak pada sistem edelphyn walaupun tiada dalam SOP. - Rekod semakan dicatatkan pada kad rekod transfusi pesakit tetapi tidak direkod dalam borang permohonan darah. - Rekod semakan perlu dicatatkan pada borang permohonan darah sebagai bukti semakan dilakukan dan diambil maklum oleh staff As stated in National Transfusion Practice Guidelines : 8.4.1 Records of previous transfusions shall be traced. 8.4.2 Any discrepancy between current and previous blood group shall be fully Investigated and documented.yang bertugas. -Kumpulan darah terdahulu dan status antibodi terdahulu dicatatkan di borang permohonan. -Merancang mewujudkan cop untuk digunakan di borang permohonan.
3. Rekod Kompetensi Anggota - Rekod latihan kompetensi anggota wujud, namun tidak dikemaskini dengan baik. - Tarikh akhir latihan kompetensi merupakan pada 1/1/2019. - - Latihan kompetensi hendaklah dikemaskini setiap 2 tahun -Anggota dihantar ke tabung darah HSNZ dengan berkala setiap 2 tahun sekali. 4 NEQABB - Kesemua sampel bagi kitaran 2021 dan Bil 1/2022 mencapai 100%. - Keputusan dibincangkan bersama anggota. 5 Penyimpanan Reagen dan Darah & FFP - Kesemua reagen yang digunakan disimpan pada suhu yang bersesuaian. - Darah diasingkan dengan baik, terdapat peti sejuk berasingan untuk darah ‘reserved blood’, dan ‘screened blood’(dilabel sebagai unmatched blood) - Pelabelan peti sejuk tidak jelas, namun begitu kesemua anggota sedia maklum kegunaan peti sejuk tersebut. - Pelabelan hendaklah dilakukan dengan jelas supaya anggota sedia ada dan anggota baru dapat mengambil darah dari peti yang sepatutnya dan ini dapat mengelakkkan kekeliruan terutamanya sewaktu kecemasan. -Telah ditambahbaik penlabelan
12 Catatan Suhu peti sejuk Catatan peti sejuk penyimpanan darah dilakukan dengan baik (2 kali sehari). 13 Catatan suhu pergerakan semasa pengangkutan darah dari HSNZ Tiada catatan suhu yang dipantau sepanjang pergerakan stok darah yang diambil dari HSNZ ke Hospital Dungun. -‘ Temperature Logger’ perlulah diletakkan di dalam ‘Blood box’ supaya Cold chain dapat dijaga sepanjang pergerakan darah dari HSNZ ke Hospital Dungun. - Evaluasi dan verifikasi ‘Blood Box’ hendaklah dilakukan secepat mungkin bagi memastikan “Cold chain’ terpelihara. -Penggunaan temperature logger dilaksanakan bermula pada tahun lepas. -JK Evaluasi dan verifikasi telah diwujudkan dan verifikasi blood box akan dilaksanakan dalam masa terdekat.
LAPORAN PIHAK KEPENTINGAN UNIT PEMULIHAN CARAKERJA, HOSPITAL DUNGUN Aktiviti : Audit Verifikasi KPI Tarikh audit : 17hb Jan 2023 Tempat : Bilik pemulihan fizikal carakerja Profesion : Pemulihan (Cara Kerja) Nama KPI : KPI 1 Indicator : Percentage of stroke patient with improvement of ADL independence after ADL intervention Bil Ulasan auditor Tindakan Penambahbaikan 1 Sistem fail kemas dan teratur. - 2 Tidak menggunakan borang PVF dalam pelaporan. Unit mengambil maklum bahawa setiap laporan SIQ yang dilakukan perlu menggunakan borang PVF (tindakan penyelaras KPI unit). 3 Masih menggunakan manual registering data dan tidak menggunakan format excel. Unit telah menggunakan format excel yang diberikan bagi tujuan pengumpulan data KPI bermula Januari 2023. 4 Kesinambungan rawatan dan penilaian adalah di catat tetapi tidak disambung selepas kohort kajian tamat. Teguran dan peringatan secara terus diberikan kepada anggota semasa audit berjalan. Peringatan juga diberikan kepada semua anggota semasa mesyuarat Unit Bil 1/2023 pada 9hb Mac 2023. 5 Semua data KPI strok telah dikemaskini dan -
ditandatangani oleh penyelia.
Laporan Audit Star Rating Ambulans H. Dungun 2022 • Tarikh Cross Audit: 15/02/2022 • Pencapaian Star Rating Ambulans H. Dungun: 4 bintang • Mesyuarat Pembentangan Hasil Pemeriksaan Audit Program Penarafan Bintang Perkhidmatan Ambulans Peringkat JKNT dijalankan pada 7 Feb 2023 telah dihadiri oleh En. Shamsul Bahri (PPP U32) • Maklumbalas lisan yang diperolehi dari auditor – penambahbaikan perlu dilakukan untuk Hospital Dungun adalah dari segi kebersihan ambulans • Tindakan unit: Makluman dan teguran telah disampaikan kepada user untuk memastikan kebersihan ambulans setelah selesai menghantar kes dan teguran serta pemantauan pemandu untuk mencuci dan membersihkan ambulans sekurang-kurangnya sekali seminggu. Kebersihan ambulans merupakan satu indicator dalam sub-SKU pemandu.