Guidelinesfor Thailand 2024UpdatingIPC
UpdatingIPCfor Thailand 2024ISBN 978-616-11-5287-1ที่ปร�กษา ศ..(เกียรติคุณ) นพ. สมหวัง ดานชัยว�จ�ตรศ.นพ. ชุษณา สวนกระตายรศ. นพ. กําธร มาลาธรรมพญ. ลัลธร�ตา เจร�ญพงษนพ. ชัยศิร� ศร�เจร�ญว�จ�ตรกลุมแผนปฏิบัติการชาติ การปองกันและควบคุมโรคติดเชื้อและเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล สถาบันบําราศนราดูรคณะบรรณาธิการ จัดพ�มพโดยพ�มพครั้งที่: 1 สิงหาคม 2567 จํานวน 1,000 เลมพ�มพที่ หางหุนสวนจํากัด สํานักพ�มพอักษรกราฟฟ�คแอนดดีไซนGuidelines
การติิดเชื้้�อในโรงพยาบาลส่่งผลกระทบให้้ผู้้ป่่วยต้้องนอนรัักษาในโรงพยาบาลนานขึ้้�นเสีียค่่าใช้้จ่่ายเพิ่่�มขึ้้�น เกิิดการแพร่่กระจายของเชื้้�อโรค และอาจรุุนแรงจนเสีียชีีวิิตได้้ประเทศไทยได้้ตระหนัักถึึงความสำำคััญในเรื่่�องนี้้� จึึงได้้มีีการดำำเนิินงาน เพื่่�อการป้้องกัันและควบคุุมการติิดเชื้้�อมานานกว่่า 30 ปีี ทำำ ให้้สามารถแก้้ปััญหาได้้ดีีทั้้�งด้้านลดการติิดเชื้้�อที่่�พบประจำำ และควบคุุมการระบาดของโรคติิดเชื้้�อเพื่่�อให้้การป้้องกัันและควบคุุมการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาลมีีประสิิทธิิภาพมากขึ้้�น กระทรวงสาธารณสุุข จึึงแต่่งตั้้�งคณะอนุุกรรมการด้้านการป้้องกัันและควบคุุมการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาลขึ้้�น เมื่่�อวัันที่่� 22 เมษายน พ.ศ. 2562ภายใต้ค้ณะกรรมการโรคติิดต่่อแห่่งชาติิ ที่่�แต่่งตั้้�งขึ้้�นตามพระราชบััญญััติิโรคติิดต่่อ พ.ศ.2558กำำหนดให้้การติิดเชื้้�อในโรงพยาบาลเป็็นโรคติิดต่่อที่่�ต้้องเฝ้้าระวัังและต้้องรายงานตามพระราชกฤษฎีีกา ลงวัันที่่� 27 มกราคม พ.ศ. 2563 สถานพยาบาลทุุกแห่่งจึึงมีหน้ี ้าที่่ป�ฏิิบััติิตามกฎหมายดัังกล่่าวเพื่่�อให้้การปฏิิบััติิการป้้องกััน ควบคุุมการติิดเชื้้�อและเชื้้�อดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพในโรงพยาบาลดำำเนิินไปด้้วยดีีกรมควบคุุมโรค โดยสถาบัันบำำราศนราดููร และชมรมควบคุุมโรคติิดเชื้้�อในโรงพยาบาลจึึงได้จั้ัดทำำแนวปฏิิบััติิเพื่่�อป้้องกัันและควบคุุมการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาลขึ้้�นเพื่่�อเป็็นแนวทางการปฏิิบััติิติิดตาม และประเมิินผลการดำำเนิินงาน สามารถใช้้เป็็นหลัักฐานเชิิงประจัักษ์์ อ้้างอิิงการปฏิิบััติิได้้อย่่างมีีมาตรฐาน เหมาะสมสำำหรัับประเทศไทยในปััจจุุบัันและจะปรัับปรุุงต่่อไปในอนาคตเพื่่�อให้้ทัันสมััยเป็็นมาตรฐานสากลคณะผู้้จััดทำำหวัังเป็็นอย่่างยิ่่�งว่่าแนวปฏิิบััติิที่่จั�ัดทำำขึ้้�นนี้้จ�ะเป็็นประโยชน์ต่์ ่อสถานพยาบาลทุุกแห่่ง ในประเทศไทยคณะผู้้จััดทำำกรกฎาคม 2567คำ�นำ�Updating IPC Guidelines คfor Thailand 2024
สารบัญบทที่ 9 บทที่ 8บทที่ 7บทที่ 6บทที่ 5บทที่ 4บทที่ 3บทที่ 2บทที่ 1 การปองกันและควบคุมการแพรกระจายของเชื้อดื้อยาตานจ�ลชีพPrevention and control of antimicrobial resistanceการทําความสะอาดมือของบุคลากรทางการแพทยHand hygiene in healthcare workerการปองกันปอดอักเสบที่สัมพันธกับการใชเคร�่องชวยหายใจPrevention of ventilator-associated pneumonia (VAP)การปองกันการติดเชื้อในกระแสเลือดที่สัมพันธกับการใสสายสวนหลอดเลือดดําสวนกลางPrevention of central line-associated bloodstream infection (CLABSI)การปองกันการติดเชื้อตําแหนงผาตัดPrevention of surgical site infection (SSI)การปองกันการติดเชื้อทางเดินปสสาวะที่สัมพันธกับการใสสายสวนทอปสสาวะ Prevention of catheter-associated urinary tract infection (CAUTI)การปองกันการติดเชื้อ Clostridioides difficilePrevention of Clostridioides difficile infection (CDI)หนวยงานสนับสนุนSupportive unitการจัดการสิ�งแวดลอมในโรงพยาบาลEnvironmental management in hospitalsภาคผนวก115273949657581109139Updating IPC Guidelines จfor Thailand 2024
แนวปฏิิบััติิเพื่่�อป้้องกัันและควบคุุมการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาลนี้้� เป็็นเพีียงการแนะนำำแนวทางการปฏิิบััติิ ติิดตาม และประเมิินผลการดำำเนิินงานโดยหลัักการเท่่านั้้�น แต่่สามารถปรัับให้้เหมาะสมกัับบริิบทของโรงพยาบาลแต่่ละแห่่งได้้
Prevention and control of antimicrobial resistanceบทที่1การปองกันและควบคุมการแพรกระจาย ของเชื้อดื้อยาตานจ�ลชีพรศ. นพ. กําธร มาลาธรรมพญ. ลัลธร�ตา เจร�ญพงษUpdating IPC Guidelines 1for Thailand 2024
Prevention and control of antimicrobial resistanceรศ. นพ. กําธร มาลาธรรมพญ. ลัลธร�ตา เจร�ญพงษบทที่1 การปองกันและควบคุมการแพรกระจายของเชื้อดื้อยาตานจ�ลชีพบทคััดย่่อแนวนโยบายการจััดการการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพในระดัับชาติิ การดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพเป็็นปััญหาระดัับโลกเชื้้�อดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพสามารถส่่งต่่อหรืือแพร่่กระจายได้้ระหว่่างมนุุษย์ สั์ตว์ั ์อาหารและสิ่่�งแวดล้้อม รวมทั้้�งสามารถแพร่่กระจายข้้ามไปมาระหว่่างประเทศได้้ ทั่่�วโลกมีีผู้้เสีียชีีวิิตจากการติิดเชื้้�อดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพประมาณปีีละ 1.27 ล้้านราย1 สำำหรัับประเทศไทยมีีผู้้เสีียชีีวิิตจากเชื้้�อดื้้�อยาประมาณ ปีีละ 38,000 ราย2 การแก้้ปััญหาเชื้้�อดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพในโรงพยาบาลอย่่างบููรณาการต้้องอาศััยความร่่วมมืือกัันของหลายภาคส่่วน ได้้แก่่กลไกการบริิบาลระบบจากผู้บ้ริหิารและคณะกรรมการดำำเนิินงานเพื่่�อควบคุุมเชื้้�อดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพของโรงพยาบาลการเฝ้้าระวัังเชื้้�อดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพจากนัักเทคนิิคการแพทย์์ นัักจุุลชีีววิิทยา และเจ้้าหน้้าที่่�ห้้องปฏิิบััติิการทางจุุลชีีววิิทยา การป้้องกัันและควบคุุมการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาลจากแพทย์์และพยาบาลควบคุุมการติิดเชื้้�อ รวมทั้้�งบุุคลากรทางการแพทย์์ทุุกคนที่่�มีีส่่วนในการดููแลผู้ป่่วย้และการควบคุุมกำำกัับดููแลการใช้้ยาต้้านจุุลชีีพอย่่างเหมาะสมโดยเภสัชักรแพทย์์และพยาบาลที่่มี�ีส่่วนเกี่่�ยวข้้องโดยองค์์ประกอบหลัักของการควบคุุม คืือ การเฝ้้าระวััง การกำำกัับดููแลการใช้้ต้้านจุุลชีีพอย่่างเหมาะสม และการแยกผู้้ป่่วยแนวปฏิิบััติินี้้�เน้้นคำำแนะนำำด้้านการป้้องกัันและควบคุุมการแพร่่กระจายของเชื้้�อดื้้�อยาเป็็นหลััก ซึ่่�งมีีการปรัับปรุุงจากแนวทางฉบัับเดิิมเล็็กน้้อย เพื่่�อให้้บุุคลากรทางการแพทย์์ สามารถนำำ ไปใช้้งานได้้จริิง การแก้ปั้ ัญหาเชื้้�อดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพ (Antimicrobial resistance, AMR) ของประเทศไทยเริ่่�มมีีการดำำเนิินการอย่่างเป็็นรููปธรรมในระดัับชาติิในปีีพ.ศ. 2559 เมื่่�อคณะรััฐมนตรีีมีีมติิเห็็นชอบให้้แผนยุุทธศาสตร์์การจััดการการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพประเทศไทยพ.ศ. 2560-25643 เป็็นยุุทธศาสตร์์แห่่งชาติิฉบัับแรกเพื่่�อแก้้ปััญหา AMR ของประเทศไทยอย่่างบููรณาการภายใต้้แนวคิิดสุขุภาพหนึ่่�งเดีียว ซึ่�ง่ต่่อมาได้มี้ีการขยายระยะเวลาดำำเนิินการจนถึึงปีีพ.ศ. 2565 เพื่่�อให้้สอดคล้้องกัับยุุทธศาสตร์์ชาติิ20 ปีี การดำำเนิินงานตามแผนยุุทธศาสตร์์การจััดการการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพประเทศไทย พ.ศ.2560-2565 สามารถบรรลุุเป้้าประสงค์์3 ใน 5 ข้้อ ที่่�ตั้้�งไว้้4 ได้้แก่่ ปริิมาณการบริิโภคยาต้้านจุุลชีีพในมนุุษย์์และในสัตว์ั ์ที่่�ลดลงได้้ตามเป้้าหมายที่่�วางไว้้และสมรรถนะของระบบจััดการปััญหาการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพของประเทศที่่พั� ัฒนาขึ้้�น จนเป็็นไปตามมาตรฐานสากลอย่่างไรก็ต็าม อัตัราการป่่วยจากเชื้้�อดื้้�อยาที่่�ยัังคงเพิ่่�มขึ้้�น กระบวนการควบคุุมและป้้องกัันการระบาด ของเชื้้�อดื้้�อยาในสถานพยาบาล รวมทั้้�งการใช้้ยาต้้านจุุลชีีพอย่่างเหมาะสมยัังดำำเนิินการไปได้้ในสััดส่่วนที่่�ไม่่มากเพีียงพอ และประชาชนยัังมีีความรู้้ความเข้้าใจเรื่่�องเชื้้�อดื้้�อยาที่่�ไม่่เพีียงพอ จำำเป็็นต้้องดำำเนิินการอย่่างต่่อเนื่่�อง ดัังนั้้�นคณะกรรมการนโยบายการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพแห่่งชาติิ จึึงมีีมติิเห็็นชอบให้้มีีการจััดทำำแผนปฏิิบััติิการด้้านการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพแห่่งชาติิฉบัับที่่� 2 พ.ศ. 2566-25704 เพื่่�อให้้การแก้้ไขปััญหาเชื้้�อดื้้�อยาของประเทศไทยเป็็นไปอย่่างต่่อเนื่่�อง มีีประสิิทธิิภาพ มีคีวามเป็็นเอกภาพ ตลอดจนนำำ ไปสู่่การแก้้ปััญหาอย่่างยั่่�งยืืน โดยมีี2 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024
วิิสััยทััศน์์พัันธกิิจคนไทยมีีความเสี่่�ยงต่ำำ�จากภััยคุุกคามของเชื้้�อดื้้�อยาทั้้�งในมนุุษย์์ สััตว์์อาหาร และสิ่่�งแวดล้้อม 1. ลดความเสี่่�ยงและผลกระทบจากการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพภายใต้ค้วามร่่วมมืือของทุุกภาคส่่วน 2. จััดการปััญหาเชื้้�อดื้้�อยาได้้อย่่างยั่่�งยืืนภายใต้้แนวคิิดสุขุภาพหนึ่่�งเดีียว เป้้าประสงค์์ 1. ลดการป่่วยจากเชื้้�อดื้้�อยาในมนุุษย์์ 2. ลดความเสี่่�ยงจากการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพในอาหารและสิ่่�งแวดล้้อม 3. ลดการบริิโภคยาต้้านจุุลชีีพสำำหรัับมนุุษย์์ 4. ลดการบริิโภคยาต้้านจุุลชีีพสำำหรัับสััตว์์ 5. เพิ่่�มความรอบรู้้ด้้านการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพของประชาชน 6. เพิ่่�มสมรรถนะของระบบจััดการการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพของประเทศไทยให้้เป็็นไปตามเกณฑ์์สากล ตััวชี้้�วััดและค่่าเป้้าหมาย 1. สถิิติิการป่่วยจากเชื้้�อดื้้�อยาในมนุุษย์์ลดลง ร้้อยละ 10 2. มีีระบบตรวจสอบการปนเปื้้�อนของเชื้้�อดื้้�อยา และยาต้้านจุุลชีีพตกค้้างในอาหารและสิ่่�งแวดล้้อมตามมาตรฐานสากล 3. ปริิมาณการใช้้ยาต้้านจุุลชีีพสำำหรัับมนุุษย์์ลดลง ร้้อยละ 30 (เทีียบกัับปีีพ.ศ. 2560) 4. ปริิมาณการใช้้ยาต้้านจุุลชีีพสำำหรัับสััตว์์ลดลง ร้้อยละ 50 (เทีียบกัับปีีพ.ศ. 2560) 5 ประชาชนไม่น้่ ้อยกว่่าร้้อยละ 30 มีีความรอบรู้ด้้้านการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพ 6. สมรรถนะของระบบจััดการการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพของประเทศไทยเป็็นไปตามเกณฑ์์สากล ไม่่ต่ำำ�กว่่าระดัับ 4 ซึ่่�งประกอบด้้วย 6 ยุุทธศาสตร์์และ 25 กลยุุทธ์์ยุุทธศาสตร์์ที่่� 1 การเฝ้้าระวัังการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพภายใต้้แนวคิิดสุุขภาพหนึ่่�งเดีียวยุุทธศาสตร์์ที่่� 2 การควบคุุมการกระจายยาต้้านจุุลชีีพยุุทธศาสตร์ที่่์ � 3 การป้้องกัันและควบคุุมการติิดเชื้้�อในสถานพยาบาลและควบคุุมกำกัำ ับดููแลการใช้้ยาต้้านจุุลชีีพอย่่างเหมาะสม ในมนุุษย์์ยุุทธศาสตร์์ที่่� 4 การป้้องกัันและควบคุุมเชื้้�อดื้้�อยาและควบคุุมกำำกัับดููแลการใช้้ยาต้้านจุุลชีีพอย่่างเหมาะสมในภาค การเกษตรและการเลี้้�ยงสััตว์์ยุุทธศาสตร์์ที่่� 5 การส่่งเสริิมความรอบรู้้ด้้านการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพแก่่ประชาชนยุุทธศาสตร์์ที่่� 6 การบริิหารและพััฒนากลไกระดัับนโยบายเพื่่�อขัับเคลื่่�อนงานด้้านการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพอย่่างยั่่�งยืืนUpdating IPC Guidelines 3for Thailand 2024
ในส่่วนของการป้้องกัันและควบคุุมการแพร่่กระจายของเชื้้�อดื้้�อยาอยู่่ใน ยุุทธศาสตร์์ที่่� 3 การป้้องกัันและควบคุุมการติิดเชื้้�อในสถานพยาบาลและควบคุุมกำกัำ ับดููแลการใช้้ยาต้้านจุุลชีีพอย่่างเหมาะสมในมนุุษย์์ซึ่่�งมีี 1. เป้้าหมายเชิิงยุุทธศาสตร์์(strategic goal)สถานพยาบาลมีีระบบป้้องกัันและควบคุุมการติิดเชื้้�อที่่�มีีประสิิทธิิภาพ และมีีระบบควบคุุม กำำกัับดููแลการใช้้ยาต้้านจุุลชีีพอย่่างเหมาะสม เพื่่�อลดการป่่วยจากเชื้้�อดื้้�อยาและค่่าใช้้จ่่ายที่่�เกิิดจากการติิดเชื้้�อดื้้�อยาในสถานพยาบาล 2. เป้้าหมาย (target) ของยุุทธศาสตร์์ 2.1 การป่่วยจากเชื้้�อดื้้�อยาในมนุุษย์์ลดลง ร้้อยละ 10 2.2 เป้้าหมายร่่วม: ปริิมาณการบริิโภคยาต้้านจุุลชีีพสำหรัำ ับมนุุษย์์ลดลง ร้้อยละ 30 (เมื่่�อเทีียบกัับปีีพ.ศ. 2560) 3. ตััวชี้้�วััดผลลััพธ์์(outcome indicator) ของยุุทธศาสตร์์ 3.1 การติิดเชื้้�อ carbapenem-resistant Enterobacterales (CRE) ในกระแสเลืือดลดลงร้้อยละ 10 3.2 การติิดเชื้้�อ carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB) ในกระแสเลืือดลดลง ร้้อยละ 10 3.3 การติิดเชื้้�อ third-generation cephalosporins-resistant Escherichia coli ในกระแสเลืือดลดลง ร้้อยละ 10 3.4 การติิดเชื้้�อ methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) ในกระแสเลืือดลดลง ร้้อยละ 10 3.5 ปริิมาณการบริิโภคยาต้้านจุุลชีีพในกลุ่่ม access ไม่น้่ ้อยกว่่าร้้อยละ60 ของปริิมาณการบริิโภคยาต้้านจุุลชีีพทั้้�งหมด(เมื่่�อเทีียบกัับปีีพ.ศ. 2566) 3.6 โรงพยาบาลร้้อยละ 50 มีีการจััดการเชื้้�อดื้้�อยาตามมาตรฐานที่่�กำำหนด ทั้้�งนี้้� ควรดำำเนิินการภายใต้้กรอบแนวคิิดทางการจััดการการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพอย่่างบููรณาการในโรงพยาบาล (integrated AMR management in hospitals, IAM) องค์ป์ระกอบหลััก(corecomponents) ของกรอบแนวทางการจััดการการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพอย่่างบููรณาการในโรงพยาบาล(integrated AMR management inhospitals)5 เพื่่�อแก้้ไขปััญหาเชื้้�อดื้้�อยาเป็็นกรอบการทำำงานที่่�ใช้ขั้ับเคลื่่�อนผ่่านแผนพััฒนาระบบบริิการสุุขภาพ มีี4 ประการ ดัังนี้้� 1. กลไกการบริิบาลระบบ (governance mechanism) กำำหนดให้้การควบคุุมเชื้้�อดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพเป็็นนโยบายของทุุกระดัับตั้้�งแต่่ระดัับประเทศถึึงหน่่วยงาน เช่่น โรงพยาบาล ในส่่วนของโรงพยาบาล ผู้้บริิหารระดัับสููงของโรงพยาบาลเป็็นประธานของคณะกรรมการ ทำหน้ำ ้าที่่�เป็็นศููนย์์บััญชาการในการกำำหนดนโยบาย วางยุุทธศาสตร์์ อำำนวยการ และกำำกัับทิิศของการทำำ งานในการแก้้ไขปััญหา AMR ของโรงพยาบาล โดยใช้้ข้้อมููลของโรงพยาบาลมากำำหนดเป้้าหมายที่่�ทุุกฝ่่ายต้้องการบรรลุุร่่วมกััน รวมทั้้�งติิดตามและกำำกัับทิิศทางการทำำงาน คณะกรรมการดำำเนิินงานเพื่่�อควบคุุมเชื้้�อดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพ ควรประกอบด้้วย ก. ประธาน ควรเป็็นผู้้อำำนวยการหรืือรองผู้้อำำนวยการที่่�ได้้รัับมอบหมาย ข. กรรมการหลััก ควรเป็็นแพทย์์โรคติิดเชื้้�อ ถ้้าไม่มี่ ี ควรเป็็นอายุุรแพทย์์ กุุมารแพทย์์ ศััลยแพทย์์ หรืือแพทย์์ที่่�สนใจ ค. กรรมการ ประกอบด้้วย หััวหน้้าหรืือผู้แทน้จากหน่่วยงานที่่�เกี่่�ยวข้้องเช่่น แผนกอายุุรกรรม กุุมารเวชกรรม ศััลยกรรมเภสััชกร พยาบาล หััวหน้้าห้้องปฏิิบััติิการจุุลชีีววิิทยา พยาบาลควบคุุมโรคติิดเชื้้�อ เป็็นต้้น มีีแพทย์์อย่่างน้้อย 1 คน ที่่�ได้้รัับการอบรมการจััดการเชื้้�อดื้้�อยา เช่่นเดีียวกัับนัักเทคนิิคการแพทย์์พยาบาล และเภสััชกร2. การเฝ้้าระวัังเชื้้�อดื้้�อยา (AMR surveillance) โรงพยาบาลควรพััฒนาศัักยภาพของห้้องปฏิิบััติิการจุุลชีีววิิทยาในการตรวจแยกเชื้้�อ การทดสอบว่่าเชื้้�อดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพหรืือไม่่เพื่่�อให้้ได้้ผลการตรวจที่่�ถููกต้้องและได้้มาตรฐาน หากโรงพยาบาลไม่มี่ ีห้้องปฏิิบััติิการจุุลชีีววิิทยา ควรสร้้างระบบที่่ส�ามารถส่่งสิ่่�งส่่งตรวจเพาะเชื้้�อได้้โดยสะดวกและทัันการณ์ ต์ลอดจนมีีระบบรวบรวมข้้อมููลแบบแผนความไวต่่อยาต้้านจุุลชีีพของเชื้้�อก่่อโรค และข้้อมููลการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพที่่สำ�คัำ ัญ ส่่งไปยัังผู้เ้กี่่�ยวข้้องในโรงพยาบาลนั้้�น ๆและศููนย์์เฝ้้าระวัังการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาลซึ่�ง่ดำำเนิินการโดยสถาบัันบำำราศนราดููรโครงสร้้างการจััดการการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพในระดัับโรงพยาบาลตามกรอบแนวทาง IAM4 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024
การเฝ้้าระวัังเชื้้�อดื้้�อยา ประกอบด้้วย 2 ประเภทหลััก 2.1 การเฝ้้าระวัังเชื้้�อดื้้�อยาทางห้้องปฏิิบััติิการ (laboratory-based AMR surveillance) เป็็นประโยชน์์ต่่องานการควบคุุมกำกัำ ับดููแลการใช้้ยาต้้านจุุลชีีพอย่่างเหมาะสม (antimicrobial stewardship) เนื่่�องจากทำำ ให้้ได้้ข้้อมููล 3 ชนิิด ดัังนี้้� ก. ข้้อมููลแบบแผนความไวของเชื้้�อต่่อยาต้้านจุุลชีีพ (antibiogram) ของโรงพยาบาล เป็็นผลการทดสอบความไวของเชื้้�อต่่อยาต้้านจุุลชีีพที่่�ใช้้ในโรงพยาบาล ข้้อมููลนี้้�มีีประโยชน์์สำำหรัับแพทย์์ในการตััดสิินใจเลืือกใช้้ยาต้้านจุุลชีีพในการรัักษาเบื้้�องต้้นก่่อนทราบผลการเพาะเชื้้�อและผลทดสอบความไวต่่อยา(การรัักษาด้้วยการใช้้ยาต้้านจุุลชีีพแบบ empirical,empiricalantimicrobial therapy)และสามารถนำำ ไปใช้ป้ระโยชน์์ในการพิจิารณาคััดเลืือกรายการยาต้้านจุุลชีีพเข้้าบััญชีียาของโรงพยาบาลกรณีีโรงพยาบาลมีีการส่่งข้้อมููลนี้้�ให้้กรมวิิทยาศาสตร์์การแพทย์ จ์ะเกิิดการสัังเคราะห์ข้์ ้อมููล ทำำ ให้้ได้ข้้้อมููลสถานการณ์์และแนวโน้้มเชื้้�อดื้้�อยาในระดัับเขตสุุขภาพและประเทศ Antibiogram ควรจััดทำำทุุก 6 เดืือน - 1 ปีี จำำแนกรายหอผู้้ป่่วย เช่่น หอผู้้ป่่วย หอผู้้ป่่วยวิิกฤติิและจำำแนกรายสิ่่�งส่่งตรวจ เช่่น blood culture, urine culture, sputum culture เพื่่�อประโยชน์์ในการรัักษาด้้วยการใช้้ยาต้้านจุุลชีีพแบบ empirical ซึ่่�งอาจจะมีีความแตกต่่างกััน ข. ข้้อมููลการทดสอบความไวของเชื้้�อต่่อยาต้้านจุุลชีีพ เป็็นข้้อมููลที่่�ได้้จากการเพาะเชื้้�อจากสิ่่�งส่่งตรวจของผู้้ป่่วยแต่่ละราย มีีประโยชน์์ในการเลืือกใช้้ยาต้้านจุุลชีีพเพื่่�อการรัักษาโรคติิดเชื้้�อผู้้ป่่วยรายนั้้�น ค. ข้้อมููล AMR ที่่�ไม่่ปกติิ(unusual AMR) เป็็นข้้อมููลเชื้้�อดื้้�อยาที่่�ไม่่เคยพบในโรงพยาบาล ถ้้าหากพบควรส่่งเชื้้�อดัังกล่่าวมาที่่�ห้้องปฏิิบััติิการอ้้างอิิงเพื่่�อประเมิินความเสี่่�ยง ทั้้�งนี้้� นัักเทคนิิคการแพทย์์ นัักจุุลชีีววิิทยา และเจ้้าหน้้าที่่�ห้้องปฏิิบััติิการทางจุุลชีีววิิทยามีีบทบาทสำำคััญในการเฝ้้าระวัังประเภทนี้้� 2.2 การเฝ้้าระวัังเชื้้�อดื้้�อยาทางระบาดวิิทยาคลิินิิก (clinical epidemiologic surveillance) เป็็นประโยชน์์ต่่องานป้้องกัันและควบคุุมการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาล (infection prevention and control, IPC) ประกอบด้้วย ก. การเฝ้้าระวัังผู้้ป่่วยตามกลุ่่มอาการทางคลิินิิก (case-based surveillance of clinical syndromes)เป็็นการเฝ้้าระวัังผู้ป่่วยติิดเชื้้�อ้ดื้้�อยาตามระบบการเฝ้้าระวัังการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาล(healthcare-associated infection, HAI)ซึ่่�งปััจจุุบัันมีีการดำำเนิินการในทุุกโรงพยาบาล เพื่่�อทราบสถานการณ์์ ตรวจจัับ (detection) การระบาด และแจ้้งเตืือน (earlywarning) ให้้มีีการเลืือกมาตรการการดำำเนิินงานการป้้องกัันและควบคุุมการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาลอย่่างเหมาะสม โรงพยาบาลควรกำำหนดเชื้้�อดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพที่่สำ�ำคััญและต้้องการควบคุุม โดยพิจิารณาจากความรุุนแรงของปััญหาเช่่น CRE, CRAB, carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa, vancomycin-resistant Enterococcus (VRE),MRSA เป็็นต้้น ข. การค้้นหาผู้ป่่วย้จากผลการเพาะเชื้้�อจากสิ่่�งส่่งตรวจทางคลินิิิก(case-finding based on priorityspecimenssent routinely to laboratories for clinical purposes) เป็็นระบบเฝ้้าระวัังตามแนวทางขององค์์การอนามััยโลก คืือglobal AMR surveillance system (GLASS) ช่่วยเพิ่่�มประสิิทธิิภาพของการเฝ้้าระวััง และตรวจจัับ (detect) เชื้้�อดื้้�อยาในโรงพยาบาล สามารถประเมิินภาระต่่อระบบที่่�เกิิดจากการติิดเชื้้�อดื้้�อยา (AMR burden)และแนวโน้้มการกระจายของเชื้้�อดื้้�อยาที่่�เกิิดจากการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาลหรืือในชุุมชน และใช้้ประเมิินประสิิทธิิภาพของมาตรการ IPC ค. การเฝ้้าระวัังผู้้ป่่วยติิดเชื้้�อดื้้�อยาที่่�สำำคััญ (critically important multidrug-resistant organisms)เป็็นการเฝ้้าระวัังผู้ป่่วย้ที่่�พบเชื้้�อดื้้�อยาที่่สำ�ำคััญหรืือพบไม่บ่่ ่อยในโรงพยาบาลซึ่่�งเมื่่�อพบจะต้้องมีีการแจ้้งเตืือนภายในโรงพยาบาลพร้้อมทั้้�งรายงานมายัังกองระบาดวิิทยา กรมควบคุุมโรค เชื้้�อดื้้�อยาที่่�มีีความสำำคััญสููง ได้้แก่่colistin-resistant A. baumannii,colistin-resistantP. aeruginosa,VRE,vancomycin-resistant S. aureus (VRSA), vancomycin-intermediate S. aureus (VISA) ทั้้�งนี้้�VRSA และ VISA คืือตััวอย่่างของ unusual AMR pathogen ตามข้้อ 2.1 (ค)Updating IPC Guidelines 5for Thailand 2024
ระบบฐานข้้อมููลเชื้้�อดื้้�อยาของโรงพยาบาล ควรมีหน่ี ่วยงานที่่�รัับผิิดชอบชััดเจน เพื่่�อรวบรวมและรายงานตลอดจนติิดตามผลการดำำเนิินงานป้้องกัันและควบคุุมเชื้้�อดื้้�อยา ข้้อมููลที่่�ทุุกโรงพยาบาลควรมีจีากระบบฐานข้้อมููลเชื้้�อดื้้�อยา ได้้แก่่ ก. แบบแผนความไวของเชื้้�อต่่อยาต้้านจุุลชีีพ (antibiogram) ข. เชื้้�อดื้้�อยา 5 อัันดัับแรกของโรงพยาบาล และหอผู้ป่่วย้ที่่�มีีการตรวจพบเชื้้�อดื้้�อยาสููง ค. อััตราส่่วนผู้้ป่่วยที่่�มีีเชื้้�อดื้้�อยาในโรงพยาบาล ทั้้�ง colonization และการติิดเชื้้�อที่่�มีีอาการ แยกตามชนิิดของเชื้้�อดื้้�อยาที่่�สำำคััญ ชนิิดของสิ่่�งส่่งตรวจ และตำำแหน่่งของการติิดเชื้้�อ ง. ข้้อมููล AMR ที่่�ไม่่ปกติิ หมายถึึงเชื้้�อที่่�มีีลัักษณะการดื้้�อยาที่่�ไม่่เคยพบมาก่่อน และอาจจะเป็็นปััญหาได้้หากไม่่ดำำเนิินการควบคุุมอย่่างทัันท่่วงทีี ทั้้�งนี้้�เจ้้าหน้้าที่่�ระบาดวิิทยา พยาบาลควบคุุมโรคติิดเชื้้�อ และเจ้้าหน้้าที่่�ห้้องปฏิิบััติิการทางจุุลชีีววิิทยา มีีบทบาทสำำคััญในการเฝ้้าระวัังประเภทนี้้� 3. การป้้องกัันและควบคุุมการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาล(IPC) มีีวััตถุุประสงค์์เพื่่�อลดการแพร่่กระจายและการติิดเชื้้�อดื้้�อยาในโรงพยาบาล มาตรการIPC มีหีลายด้้าน เช่่น การทำำความสะอาดมืือการป้้องกัันการแพร่่กระจายเชื้้�อทางการสััมผัส ั (contactprecautions) รวมทั้้�งการเฝ้้าระวัังแบบ active ในกรณีีที่่�มีีการระบาดรุุนแรง เป็็นต้้น ดัังจะกล่่าวต่่อไป ดัังนั้้�นการจะเลืือกใช้้มาตรการใด ควรนำำข้้อมููลสถานการณ์์เชิิงระบาดของเชื้้�อดื้้�อยาในโรงพยาบาลมาประกอบการพิิจารณา และต้้องจััดสรรงบประมาณและวัสดุัุครุุภััณฑ์์ที่่�จำำเป็็นต้้องใช้้อย่่างเหมาะสม ทั้้�งนี้้�แพทย์์พยาบาล และบุุคลากรทางการแพทย์์ที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับผู้ป่่วย้ มีีบทบาทสำำคััญในงานนี้้� 4. การควบคุุมกำำกัับดููแลการใช้้ยาต้้านจุุลชีีพอย่่างเหมาะสม (antimicrobial stewardship) เพื่่�อลด selectivepressure ที่่�คััดเลืือกเชื้้�อดื้้�อยา หลัักการ คืือการสั่่�งใช้้ยาต้้านจุุลชีีพเมื่่�อมีีข้้อบ่่งชี้้�ที่่�เหมาะสม มีข้ี้อสนัับสนุุนว่่ามีีการติิดเชื้้�อที่่�ต้้องใช้้ยาต้้านจุุลชีีพ การเลืือกยาต้้านจุุลชีีพที่่�ตรงกัับเชื้้�อก่่อโรคเพื่่�อให้้เกิิดประสิิทธิิภาพการรัักษาสููงสุุด การให้้ความรู้้แพทย์์และเภสััชกร การมีีแนวทางเวชปฏิิบััติิในการสั่่�งยาต้้านจุุลชีีพ มีีการกำำกัับติิดตามควบคุุมการใช้้ยาต้้านจุุลชีีพที่่�ออกฤทธิ์์�กว้้างการประเมิินและปรัับการให้้ยาตามคุุณสมบััติิทางเภสัชจัลนศาสตร์์(pharmacokineticmonitoring)การปรัับลดความครอบคลุุมของยาต้้านจุุลชีีพตามแบบแผนความไวของเชื้้�อ การส่่งเสริิมให้้ใช้้ยาต้้านจุุลชีีพชนิิดรัับประทาน และการลดระยะเวลาการให้้ยาต้้านจุุลชีีพให้้สั้้�นลง ควรมีีการวิิเคราะห์์ความเหมาะสมของการสั่่�งใช้้ยาต้้านจุุลชีีพในภาพรวมของโรงพยาบาล หรืือระดัับบุุคคล เช่่นpre-authorization, concurrent audit และ de-escalation therapy เป็็นต้้น ทั้้�งนี้้�เภสััชกร และแพทย์์ผู้้สั่่�งใช้้ยา ตลอดจนพยาบาลประจำำหอผู้้ป่่วยซึ่่�งเป็็นผู้้ให้้ยากัับผู้้ป่่วยมีีบทบาทสำำคััญในการดำำเนิินการ6 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024
เพื่่�อลดการแพร่่กระจายและการติิดเชื้้�อดื้้�อยาในโรงพยาบาล มีหลัี ักการ ดัังนี้้� 1. การเฝ้้าระวัังเชื้้�อดื้้�อยาในผู้้ป่่วย จุุดเริ่่�มต้้นของการควบคุุมการแพร่่กระจายเชื้้�อดื้้�อยา คืือการวินิิจฉัิ ัยว่่าผู้ป่่วยรายใด้มีีเชื้้�อดื้้�อยา ไม่ว่่ ่าจะเป็็น colonizationหรืือการติิดเชื้้�อก็ต็าม การเฝ้้าระวัังอาจจะทำำตั้้�งแต่รั่ ับผู้ป่่วยเ้ข้้ารัับการรัักษาในโรงพยาบาลและระหว่่างอยู่่โรงพยาบาลโดยอาจจะใช้้ข้้อมููลทางคลิินิิกร่่วมกัับข้้อมููลทางห้้องปฏิิบััติิการ การเฝ้้าระวัังแบบ passive เป็็นการตรวจหาเชื้้�อ เพาะเชื้้�อจากผู้ป่่วย้ที่่�มีีอาการสงสััยว่่าจะมีีการติิดเชื้้�อ ซึ่่�งเป็็นกระบวนการหนึ่่�งของการสืืบค้้นทางคลินิิิกเพื่่�อการวินิิจฉัิ ัยและรัักษาผู้ป่่วยราย้นั้้�นอยู่่แล้้ว ควรทำำ ได้ทุ้ ุกโรงพยาบาลที่่ส�ามารถส่่งสิ่่�งส่่งตรวจไปยัังห้้องปฏิิบััติิการได้้งานป้้องกัันการติิดเชื้้�อควรมีีระบบประสานงานกัับห้้องปฏิิบััติิการเพื่่�อให้้ทราบทัันทีที่่ี�มีีการตรวจพบเชื้้�อดื้้�อยาในเป้้าหมาย จุุดอ่่อน คืือ ผู้้ป่่วยที่่�ไม่่มีีอาการจะไม่ถูู่กตรวจพบ อาจทำำ ให้้ไม่่สามารถควบคุุมการแพร่่กระจายเชื้้�อดื้้�อยาได้้ดีี การเฝ้้าระวัังแบบ active คืือ การเพาะเชื้้�อจากผู้ป่่วย้ทุุกรายตามความถี่่�ที่่�กำำหนด มุ่่งหาผู้้ป่่วยที่่�มีีเชื้้�อดื้้�อยาทุุกรายโดยไม่ส่ นใจว่่ามีีอาการหรืือไม่ จ่ะสามารถตรวจพบผู้ป่่วย้ที่่มี� ีเชื้้�อดื้้�อยามากกว่่าการเฝ้้าระวัังแบบ passiveแต่มี่ ีค่่าใช้้จ่่ายค่่อนข้้างมากและต้้องใช้้กำำลัังแรงงาน ตลอดจนเวลาค่่อนข้้างมาก และอาจมีีการสั่่�งยาต้้านจุุลชีีพโดยไม่่จำำเป็็นให้้กัับผู้้ป่่วยที่่�ไม่่มีีอาการของการติิดเชื้้�อได้้การเฝ้้าระวัังแบบ active จะมีปีระโยชน์์ในกรณีีที่่�มีีการระบาดของเชื้้�อดื้้�อยาสำคัำ ัญ ๆ เช่่น CRE, CRAB เป็็นต้้นหากจะทำำการเฝ้้าระวัังแบบ active จะต้้องมีีระบบประสานงานที่่�ดีีระหว่่างห้้องปฏิิบััติิการจุุลชีีววิิทยา พยาบาลควบคุุมการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาล พยาบาลประจำำหอผู้้ป่่วย และแพทย์์ผู้้ดููแลผู้้ป่่วย และต้้องมีีเจ้้าหน้้าที่่�ห้้องปฏิิบััติิการที่่�มีีสมรรถนะสููงมีีความเข้้าใจในเนื้้�องาน รวมทั้้�งมีีทรััพยากรที่่�จำำเป็็นในการเพาะเชื้้�อ จะต้้องกำำหนดร่่วมกัันว่่าจะทำำการเฝ้้าระวัังแบบ activeด้้วยความถี่่�เท่่าไรและจากสิ่่�งส่่งตรวจประเภทใด ส่่วนใหญ่่จะทำำ ในวัันแรก ที่่�ผู้้ป่่วยเข้้ารัับการรัักษาในโรงพยาบาล หลัังจากนั้้�นอาจจะทำำทุุกสััปดาห์์หรืือสองสััปดาห์์ตามความเหมาะสม สำำหรัับตำำแหน่่งของร่่างกายที่่�จะตรวจเพาะเชื้้�อขึ้้�นอยู่่กัับเชื้้�อก่่อโรค ที่่�พบ ที่่�สำำคััญที่่�สุุดคืือ ต้้องมีีมาตรการควบคุุมการแพร่่กระจายของเชื้้�อที่่�ตรวจพบโดยบุุคลากรต้้องร่่วมมืือปฏิิบััติิอย่่างเคร่่งครััด มิิฉะนั้้�นจะเป็็นการสิ้้�นเปลืืองทรััพยากรโดยเปล่่าประโยชน์์ 2. การคััดกรองจากประวััติิของผู้้ป่่วย มีีสิ่่�งที่่�ควรปฏิิบััติิ ดัังนี้้� ก. เมื่่�อผู้้ป่่วยยัังอยู่่ในโรงพยาบาล ควรกำหำนดวิธีิีการสื่่�อสารภายในสำหรัำ ับบุคุลากรเช่่น แขวนป้้ายบอกว่่าผู้ป่่วย้มีีเชื้้�อดื้้�อยาการมีีรหัสัไว้้ในระบบข้้อมููลผู้ป่่วย้การติิดสััญลัักษณ์ที่่์ �เวชระเบีียนเพื่่�อการสื่่�อสารเมื่่�อจะมีีการย้้ายผู้ป่่วยออกนอก้พื้้�นที่่ต้�้องส่่งต่่อข้้อมููลเชื้้�อดื้้�อยาให้้ปลายทางที่่�เป็็นผู้้รัับผู้้ป่่วย เมื่่�อผู้้ป่่วยออกจากโรงพยาบาลแล้้วต้้องติิดสััญลัักษณ์์ที่่�เวชระเบีียนเพื่่�อการสื่่�อสาร และใช้้มาตรการคััดแยกเมื่่�อผู้้ป่่วยมารัับบริิการที่่�โรงพยาบาลในครั้้�งต่่อไป ข. การส่่งตััวผู้้ป่่วยไปรัับการรัักษาที่่�สถานพยาบาลอื่่�น ต้้องส่่งต่่อข้้อมููลเชื้้�อดื้้�อยา และปลายทางควรขอข้้อมููลจากโรงพยาบาลหรืือหอผู้้ป่่วยต้้นทางทุุกครั้้�ง หากพบว่่ามีีเชื้้�อดื้้�อยาจะได้้ทำำการแยกผู้้ป่่วยได้้ทัันท่่วงทีี ทุุกโรงพยาบาลควรทำำ ได้้และควรถืือเป็็นนโยบายถาวรของการรัับย้้ายผู้้ป่่วย ค. เมื่่�อจำำหน่่ายผู้้ป่่วยออกจากโรงพยาบาล ควรมีีระบบบัันทึึกและแจ้้งเตืือนเมื่่�อผู้้ป่่วยต้้องเข้้ารัับการรัักษาในโรงพยาบาลอีีกครั้้�ง ระบบนี้้�อาจใช้้รหััสเฉพาะในระบบข้้อมููลของผู้้ป่่วยที่่�บุุคลากรทางการแพทย์์เห็็นได้้ง่่าย หรืืออาจมีีข้้อความบอกไว้้ที่่�เวชระเบีียนตามความเหมาะสม ง. หากผู้้ป่่วยรายนั้้�นจะเข้้ารัับการรัักษาในโรงพยาบาลอีีกครั้้�ง ภายในเวลา ไม่่เกิิน 6 เดืือนนัับจากการอยู่่โรงพยาบาลครั้้�งก่่อน อาจตรวจเพาะเชื้้�อ ในผู้้ป่่วยรายนั้้�นว่่ายัังมีีเชื้้�อดื้้�อยานั้้�นอีีกหรืือไม่่เช่่น จากแผล จากอุจจุาระ จากจมููก รัักแร้้ ขาหนีีบตามความเหมาะสมของผู้้ป่่วยแต่่ละราย และความจำำเพาะของเชื้้�อแต่่ละชนิิด โดยพิิจารณาจากทรััพยากรที่่�มีีและความรุุนแรงของปััญหาเชื้้�อดื้้�อยาของโรงพยาบาลนั้้�น ๆ ระหว่่างรอผลการเพาะเชื้้�อให้้แยกผู้้ป่่วยนั้้�นไว้้ในห้้องแยกเดี่่�ยว หรืือห้้องแยกรวมสำำหรัับผู้้ป่่วยที่่�มีีเชื้้�อก่่อโรคชนิิดเดีียวกััน (cohorting) ถ้้าผลเพาะเชื้้�อเป็็นลบให้้รัักษาผู้้ป่่วยนั้้�นในหอผู้้ป่่วยทั่่�วไป แต่่ถ้้าพบเชื้้�อเป้้าหมายให้้รัักษาในห้้องแยกโรคหรืือพื้้�นที่่�แยกโรคมาตรการการป้้องกัันและควบคุุมการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาล6,7 Updating IPC Guidelines 7for Thailand 2024
3. การป้้องกัันการแพร่่กระจายเชื้้�อในผู้้ป่่วยทุุกราย (standard precautions) เป็็นการปฏิิบััติิของบุคุลากรทางการแพทย์์โดยทั่่�วไป สำำหรัับผู้ป่่วย้ทุุกคนที่่�มารัับบริิการในสถานพยาบาล ประกอบด้้วย ก. ทำำความสะอาดมืืออย่่างถููกวิิธีีและเข้้มงวด ข. การใช้้เครื่่�องป้้องกัันร่่างกายตามข้้อบ่่งชี้้�เช่่น การสวมถุุงมืือเมื่่�อจัับต้้องแผล เป็็นต้้น ค. การทำำความสะอาดเครื่่�องมืือ เครื่่�องใช้้อาคาร สถานที่่�เพื่่�อขจััดหรืือลดปริิมาณเชื้้�อก่่อโรคในสิ่่�งแวดล้้อมในหอผู้้ป่่วยและในโรงพยาบาล ง. การป้้องกัันอุุบััติิเหตุุที่่�จะนำำ ไปสู่่การรัับเชื้้�อหรืือแพร่่กระจายเชื้้�อ โดยการปฏิิบััติิอย่่างถููกต้้องและระมััดระวััง 4. การป้้องกัันการแพร่่กระจายเชื้้�อทางการสััมผััส (contact precautions) เชื้้�อดื้้�อยาจะแพร่่กระจายด้้วยการสััมผัส ัอาจจะสััมผัสัแหล่่งเชื้้�อโดยตรง หรืือผ่่านตััวกลางเช่่น มืือของบุคุลากรทางการแพทย์์และญาติิ อุปุกรณ์ที่่์ �ใช้ร่้่วมกััน ดัังนั้้�นวิธีิีการหลัักที่่จ�ะช่่วยลดการแพร่่กระจายของเชื้้�อ คืือcontact precautionsซึ่่�งมีหลัี ักปฏิิบััติิที่่�สำำคััญ ดัังนี้้� ก. การจััดบริิเวณเฉพาะให้้ผู้ป่่วย้ที่่มี� ีเชื้้�อดื้้�อยาที่่ต้�้องการควบคุุม อาจจััดให้้อยู่่ในห้้องแยกรายคน หรืือจััดพื้้�นที่่�ให้้อยู่่รวมกััน ข. การทำำความสะอาดมืืออย่่างถููกต้้อง เคร่่งครััด ค. การสวมอุุปกรณ์์ป้้องกััน คืือ ถุุงมืือและเสื้้�อคลุุมพลาสติิกแบบเต็็มตััวมีีแขนยาว สวมหน้้ากากอนามััยในกรณีีที่่�ต้้องดููดเสมหะหรืือทำำหััตถการที่่�มีีการกระเด็็นปนเปื้้�อนค่่อนข้้างมาก ง. การแยกของใช้้ จ. การทำำความสะอาดสิ่่�งแวดล้้อมอย่่างถููกต้้อง ฉ. การเคลื่่�อนย้้ายผู้้ป่่วยออกนอกบริิเวณต้้องกระทำำอย่่างถููกต้้อง และต้้องแจ้้งหน่่วยงานปลายทางที่่�จะรัับผู้้ป่่วยเสมอ ช. การจััดการขยะติิดเชื้้�อเชื้้�อดื้้�อยาที่่�ควรพิิจารณาใช้้การป้้องกัันการแพร่่กระจายเชื้้�อทางการสััมผััส โรงพยาบาลอาจเลืือกแยกผู้้ป่่วยที่่�มีีเชื้้�อดื้้�อยาบางชนิิดเท่่านั้้�น เช่่น 1. P. aeruginosa ที่่�ดื้้�อต่่อยากลุ่่ม carbapenems และ/หรืือ colistin 2. A. baumannii ที่่�ดื้้�อต่่อยากลุ่่ม carbapenems และ/หรืือ colistin 3. Carbapenem-resistant Enterobacterales (CRE) 4. Non-glucose-fermentative Gram-negative bacilli ที่่ดื้� ้�อยาเกืือบทุุกตััว (extensive drug resistance, XDR) และที่่�ดื้้�อยาทุุกตััว (pandrug resistance, PDR) 5. Vancomycin-resistant Enterococcus (VRE) ในสถานการณ์์การระบาด 6. Stenotrophomonas maltophilia ที่่�ดื้้�อ co-trimoxazole และ levofloxacin ในสถานการณ์์การระบาด 7. Vancomycin-resistant S. aureus (VRSA) และ vancomycin-intermediate S. aureus (VISA) และเชื้้�อดื้้�อยาอื่่�น ๆ ที่่�มีีความสำำคััญ/ระบาดในสถานพยาบาลนั้้�น ส่่วนการแยกผู้้ป่่วยติิดเชื้้�อที่่�ดื้้�อ third-generation cephalosporins หรืือเชื้้�อที่่�สร้้างเอนไซม์์extended-spectrumß-lactamase(ESBL) มีข้ี้อมููลในต่่างประเทศพบว่่าในโรงพยาบาลเชื้้�อนี้้�กลัับแพร่่กระจายได้้น้้อยกว่่าในชุุมชน อีีกประการหนึ่่�งปััจจุบัุันเชื้้�อกลุ่่มนี้้�พบมากขึ้้�นในผู้้ป่่วยนอกโรงพยาบาลและมีีจำำ นวนมากขึ้้�น จนอาจไม่่คุ้้มกัับการที่่�ต้้องใช้้ทรััพยากรจำำนวนมากในการแยกผู้้ป่่วย แนะนำำ ให้้ใช้้มาตรการ standard precautions ในการควบคุุมป้้องกัันการแพร่่กระจายเชื้้�อ8 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024
1. การแยกผู้้ป่่วย ก. จััดผู้้ป่่วยให้้อยู่่ในห้้องแยกโรค หรืือ isolation zone ที่่�มีีอ่่างล้้างมืือ ห้้องน้ำำ� ห้้องส้้วม จััดไว้้โดยเฉพาะ พิิจารณาให้้ความสำำคััญกัับผู้้ป่่วยที่่�มีีความเสี่่�ยงสููงในการแพร่่กระจายเชื้้�อ เช่่น เสมหะมาก ถ่่ายเหลว หรืือกลั้้�นอุุจจาระไม่่ได้้ มีีแผลที่่�มีีสารคััดหลั่่�ง เป็็นต้้น ข. ห้้องแยกโรคที่่�ดีีที่่�สุุด คืือ ห้้องเตีียงเดี่่�ยว กรณีีที่่�ไม่่มีีห้้องแยกโรคหรืือห้้องแยกโรคเต็็ม ให้้จััดพื้้�นที่่�ในหอผู้้ป่่วยเป็็นบริิเวณของผู้ป่่วย้ที่่�พบเชื้้�อดื้้�อยา (isolation zone) แยกให้้เตีียงผู้้ป่่วยห่่างกัันอย่่างน้้อย 3 ฟุุต และมีีป้้ายแจ้้งเตืือนให้้เห็็นชััดเจนว่่าเป็็นผู้้ป่่วยที่่�มีีเชื้้�อดื้้�อยา และต้้องมีีความเคร่่งครััดเรื่่�องการทำำความสะอาดมืือและการสวมเสื้้�อคลุุมที่่�ป้้องกัันการแพร่่กระจายของเชื้้�อมากเป็็นพิิเศษ ควรจััดผู้้ป่่วยที่่�มีีเชื้้�อดื้้�อยาชนิิดเดีียวกัันอยู่่ในบริิเวณเดีียวกััน หากไม่่สามารถทำำ ได้้ ต้้องเน้้นย้ำำ�เรื่่�องการทำำความสะอาดมืือและการสวมใส่่อุุปกรณ์์ป้้องกััน และควรเปลี่่�ยนชุุดอุุปกรณ์์ป้้องกัันเมื่่�อจะไปปฏิิบััติิงานกัับผู้้ป่่วยเชื้้�อดื้้�อยารายต่่อไป ค. หากไม่่สามารถแยกผู้้ป่่วยได้้เลย ก็็ไม่่ควรจััดให้้ผู้้ป่่วยติิดเชื้้�อดื้้�อยาอยู่่ในบริิเวณเดีียวกัับผู้้ป่่วยที่่�มีีความเสี่่�ยงสููงต่่อการติิดเชื้้�อ เช่่น ผู้้ที่่�มีีการคาสายสวนหรืืออุุปกรณ์์การแพทย์์ชนิิดต่่างๆ ผู้้ที่่�มีีแผลเปิิด เป็็นต้้น ง. ติิดป้้ายสััญลัักษณ์์แจ้้งการพบเชื้้�อ หรืือป้้าย contact precautions หรืือข้้อปฏิิบััติิ ที่่�เตีียง หรืือหน้้าห้้องของผู้้ป่่วยหรืือหน้้าแฟ้้มรายงานผู้ป่่วย้ จ. กรณีีผู้้ป่่วยติิดเชื้้�อดื้้�อยามารัับบริิการที่่�แผนกผู้้ป่่วยนอก ให้้แยกเฉพาะผู้้ป่่วยที่่�ต้้องทำำหััตถการที่่�ระบบอวััยวะที่่�มีีเชื้้�อดื้้�อยา โดยให้้แยกแบบ contact precautions ในขณะที่่�ทำำหััตถการ ในขณะรัับบริิการปกติิ สามารถให้้บริิการได้้ในลัักษณะเดีียวกัับผู้้ป่่วยทั่่�วไป ฉ. ไม่ต้่ ้องติิดตามเพาะเชื้้�อซ้ำสำำ�หรัำ ับผู้ป่่วย้ที่่�มารัับบริิการที่่�แผนกผู้ป่่วยนอกเ้พื่่�อดููว่่าเชื้้�อดื้้�อยาหายแล้้วหรืือไม่่ ให้้ทำำเฉพาะเมื่่�อผู้้ป่่วยรายนั้้�นต้้องเข้้ารัับการรัักษาแบบผู้้ป่่วยใน ภายในระยะเวลา 6 เดืือนหลัังการพบว่่ามีีเชื้้�อดื้้�อยาที่่�ต้้องการควบคุุม 2. การทำำความสะอาดมืือก่่อนและหลัังสััมผััสผู้้ป่่วย และสิ่่�งแวดล้้อมรอบตััวผู้้ป่่วย ก. กรณีีที่่�มืือไม่่เปื้้�อนสิ่่�งคััดหลั่่�ง (ซึ่่�งก็็คืือเกืือบทั้้�งหมดของกิิจกรรมและช่่วงเวลาที่่�ปฏิิบััติิงานกัับผู้้ป่่วย) ให้้ใช้้เจลแอลกอฮอล์์(alcohol-based handrub) ถููมืือสองข้้างให้้ทั่่�วและรอจนน้ำำ�ยาแห้้ง ข. ถ้้ามืือเปื้้�อนสารคััดหลั่่�ง หรืือเปื้้�อนแป้้งบนถุุงมืือให้้ล้้างมืือด้้วยสบู่่น้ำำ�ยาทำำลายเชื้้�อ4% chlorhexidinegluconateแล้้วซัับมืือให้้แห้้งด้้วยกระดาษหรืือผ้้าเช็็ดมืือ ค. ต้้องทำำความสะอาดมืือ ก่่อนใส่่ถุุงมืือ และหลัังถอดถุุงมืือทุุกครั้้�ง 3. การใช้้อุุปกรณ์์ป้้องกัันร่่างกาย ก. สวมถุุงมืือทุุกครั้้�งที่่ดูู�แลผู้ป่่วยและ้สวมเสื้้�อคลุุมแขนยาว (long sleeve gown) เมื่่�อต้้องอยู่่ใกล้ชิ้ิดผู้ป่่วย้หรืือคาดว่่าจะต้้องสััมผัสกัั ับสิ่่�งแวดล้้อมและสารคััดหลั่่�งจากผู้ป่่วย้เมื่่�อเสร็จกิ็จิกรรมแล้้วให้้ถอดถุุงมืือและเสื้้�อคลุุมทัันที ทิ้้ ี �งลงถัังขยะติิดเชื้้�อแล้้วทำำความสะอาดมืือและเปลี่่�ยนอุุปกรณ์์ป้้องกัันร่่างกายใหม่่ทุุกครั้้�ง ก่่อนที่่�จะให้้การดููแลผู้้ป่่วยรายอื่่�น ห้้ามใส่่อุุปกรณ์์เหล่่านี้้�ชุุดเดีียวในการปฏิิบััติิงานกัับผู้้ป่่วยหลาย ๆ คน ข. ผ้้ากัันเปื้้�อนแบบครึ่่�งตััว แบบไม่่มีีแขน หรืือเสื้้�อคลุุมแขนยาวแบบผ้้าไม่่เหมาะที่่�จะใช้้ในกรณีีผู้้ป่่วยมีีเชื้้�อดื้้�อยา ค. ไม่่ควรใช้้เสื้้�อคลุุมพลาสติิกซ้ำ ำ� ไม่่ว่่าจะเป็็นแบบใด 4. แยกอุุปกรณ์์ทางการแพทย์์ ก. แยกอุุปกรณ์์เครื่่�องใช้้ต่่าง ๆ ให้้ใช้้เฉพาะผู้้ป่่วยที่่�มีีเชื้้�อดื้้�อยา เพื่่�อป้้องกัันการแพร่่กระจายเชื้้�อดื้้�อยา ได้้แก่่ หููฟัังเครื่่�องวััดความดัันโลหิติและผ้้าพัันแขน ปรอทวััดอุุณหภููมิิเครื่่�องวััดออกซิิเจนปลายนิ้้�วเป็็นต้้น รวมถึงึของใช้้ส่่วนตััวผู้ป่่วย้ได้้แก่่ชุุดอุุปกรณ์์อาบน้ำำ�และทำำความสะอาดช่่องปาก หม้้อนอน (bed pan) กระบอกปััสสาวะ (urinal) กรวยรองปััสสาวะ กะละมัังเช็็ดตััว ผ้้าเช็็ดตััว ถัังทำำความสะอาดเตีียงผู้ป่่วย้เป็็นต้้น ให้้แยกใช้้เฉพาะรายรายละเอีียดมาตรการการป้้องกัันการแพร่่กระจายเชื้้�อทางการสััมผััส6,7 Updating IPC Guidelines 9for Thailand 2024
ข. ถ้้าไม่ส่ามารถแยกอุปุกรณ์์ได้ หรืื ้อมีคีวามจำำเป็็นที่่ต้�้องใช้อุ้ ปุกรณ์์ทางการแพทย์ร่์ ่วมกัับผู้ป่่วยราย้อื่่�น เช่่น ผ้้าพัันแขนวััดความดัันโลหิต ิเครื่่�องตรวจคลื่่�นไฟฟ้้าหััวใจ ภายหลัังสััมผัสกัั ับตััวผู้ป่่วย้หรืือสิ่่�งแวดล้้อมของผู้ป่่วย้ให้้เช็็ดทัันทีด้ี้วย70% alcoholหรืือ disinfectant wipes ค. อุุปกรณ์์ที่่�ในกล่่องบรรจุุภััณฑ์์มีีจำำนวนมาก เช่่น ถุุงมืือ สายดููดเสมหะ แผ่่นอิิเลคโทรดที่่�ใช้้ติิดตามคลื่่�นไฟฟ้้า(electrode pad) ให้้นำำ ไปใช้้เฉพาะที่่�จำำเป็็น ไม่่นำำ ไปวางที่่�พื้้�นที่่�ของผู้้ป่่วยทั้้�งกล่่อง ง. อุุปกรณ์์และของใช้้บางอย่่าง เป็็นชนิิดใช้้ครั้้�งเดีียวทิ้้�งทำำความสะอาดได้้ยาก ไม่่ควรนำำกลัับมาใช้้ซ้ำำ� เช่่นถุุงบรรจุุอาหารเหลวและชุุดสายยางที่่�มากัับถุุง สายยางดููดเสมหะ สาย nasogastric tube แต่่อุุปกรณ์์ที่่�ออกแบบให้้ใช้้ซ้ำำ�ได้้ต้้องทำำความสะอาดและกำำจััดเชื้้�อให้้ถููกต้้องก่่อนนำำกลัับมาใช้้ซ้ำำ� 5. การทำำลายเชื้้�อในอุุปกรณ์์การแพทย์์และสิ่่�งแวดล้้อม ก. อุุปกรณ์์การแพทย์์ที่่�จำำเป็็นต้้องใช้้ร่่วมกัับผู้้ป่่วยอื่่�น ต้้องทำำลายเชื้้�อก่่อนนำำ ไปใช้้กัับผู้้ป่่วยรายอื่่�น โดยให้้ปฏิิบััติิทัันทีีภายหลัังการใช้้งานทุุกครั้้�ง เช่่น เครื่่�องตรวจน้ำำ�ตาลปลายนิ้้�ว เครื่่�องตรวจคลื่่�นไฟฟ้้าหััวใจ ให้้เช็็ดด้้วย 70% alcohol หรืือdisinfectant wipes ข. สิ่่�งแวดล้้อมรอบตััวผู้้ป่่วยให้้ใช้้น้ำำ�ยาทำำลายเชื้้�อตามความเหมาะสม เช่่น 70% alcohol หรืือน้ำำ�ยาทำำลายเชื้้�อกลุ่่ม quaternary ammonium compound อย่่างน้้อยวัันละ2 ครั้้�ง โดยทำำความสะอาดจากบริิเวณที่่�ปนเปื้้�อนน้้อยมาบริิเวณที่่�ปนเปื้้�อนมาก เช่่น oxygen pipeline สวิิตช์์ไฟ โต๊๊ะข้้างเตีียง โต๊๊ะคร่่อมเตีียง (over bed) เก้้าอี้้� ที่่�สุุดท้้ายเป็็นเตีียงผู้้ป่่วยโดยเฉพาะราวเตีียงและที่่�ปรัับระดัับเตีียง ค. ทำคำวามสะอาดพื้้�นและห้้องน้ำ ำ� โดยใช้น้ำ้ ำ�ยาทำำลายเชื้้�อระดัับต่ำ ำ� (low-level disinfectants) ขึ้้�นไป เช่่น quaternaryammonium compound เป็็นต้้น โดยต้้องปล่่อยให้้น้ำำ�ยาสััมผััสพื้้�นผิิวเป็็นเวลานานเพีียงพอที่่�จะทำำลายเชื้้�อได้ต้ามคำำแนะนำำที่่�มากัับผลิิตภััณฑ์์อย่่างน้้อยวัันละ 1 ครั้้�ง และทุุกครั้้�งที่่�ปนเปื้้�อนสารคััดหลั่่�งจากผู้้ป่่วย เช่่น เลืือด น้ำำ�ลาย เสมหะ ปััสสาวะอุุจจาระ เป็็นต้้น ง. แนะนำำ ให้้ใช้้ม่่านที่่�ทำำจากวััสดุทีุ่่�สามารถทำำความสะอาดด้้วยน้ำำ�ยาทำำลายเชื้้�อได้ทุุ้กวััน จ. ทำำความสะอาดอุปุกรณ์์และสิ่่�งแวดล้้อมที่่มั�ักสััมผัสมืื ัอบุคุลากรทางการแพทย์์และผู้ป่่วยใน้หอผู้ป่่วย้เช่่น โต๊๊ะทำำงานบุคุลากรทางการแพทย์์ภาชนะใส่่เวชระเบีียน ลููกบิิดประตูู สวิตช์ิ ์ไฟ สวิตช์ิพั์ ัดลม สวิตช์ิ ์เครื่่�องปรัับอากาศแป้้นพิิมพ์ค์อมพิิวเตอร์์โทรศััพท์์ติิดตั้้�งและพกพา ด้้วยน้ำำ�ยาทำำลายเชื้้�อตามความเหมาะสม เช่่น 70% alcohol อย่่างน้้อยวัันละ 1 ครั้้�ง ฉ. ผ้้าทุุกชนิิดที่่�ใช้้กัับผู้้ป่่วย ให้้ส่่งซัักแบบผ้้าเปื้้�อนติิดเชื้้�อ ช. ขยะทุุกชนิิดในห้้องผู้้ป่่วย ให้้กำำจััดแบบขยะติิดเชื้้�อ 6. จำำกััดการเคลื่่�อนย้้าย ถ้้าจำำเป็็นต้้องเคลื่่�อนย้้าย หรืือส่่งต่่อผู้้ป่่วยไปแผนกอื่่�น เช่่น ตรวจพิิเศษ ให้้ปฏิิบััติิดัังนี้้� ก. แจ้้งให้้หน่่วยงานที่่�จะย้้ายไปทราบเรื่่�องการป้้องกัันการแพร่่กระจายเชื้้�อของผู้ป่่วย้ ข. ปููผ้้าคลุุมบนเปลนอน/รถนั่่�ง ค. บุุคลากรทางการแพทย์์ที่่�เคลื่่�อนย้้ายผู้้ป่่วย ใส่่เครื่่�องป้้องกัันร่่างกาย ได้้แก่่ ถุุงมืือและเสื้้�อกาวน์์พลาสติิกแขนยาว ง. ผู้้ป่่วยที่่�มีีบาดแผล หรืือ ผิิวหนัังที่่�มีีรอยโรคให้้ปิิดบาดแผลให้้มิิดชิิด จ. เมื่่�อเสร็็จสิ้้�นกิิจกรรม ผ้้าคลุุมที่่�ใช้้แล้้วให้้แยกส่่งซัักเป็็นผ้้าติิดเชื้้�อ และให้้เช็็ดทำำความสะอาดรถนั่่�งหรืือรถนอนด้้วย70% alcohol หรืือน้ำำ�ยาทำำลายเชื้้�อตามที่่�โรงพยาบาลกำำหนด ฉ. เมื่่�อผู้้ป่่วยนั้้�นได้้รัับการย้้ายไปยัังหอผู้้ป่่วยอื่่�น หรืือจำำหน่่ายออกจากโรงพยาบาล ให้้ทำำความสะอาดสิ่่�งแวดล้้อมและอุุปกรณ์์การแพทย์์ให้้เหมาะสมตามข้้อกำหำนดของเชื้้�อและช่่องทางการแพร่่กระจายเชื้้�อแต่่ละประเภท ทั้้�งนี้้�การแยกผู้้ป่่วยติิดเชื้้�อดื้้�อยา เป็็นสิ่่�งที่่�โรงพยาบาลทุุกระดัับควรทำำ ได้้ บุุคลากรทางการแพทย์์ในโรงพยาบาลต้้องได้รั้ับการฝึึกอบรมให้้มีคีวามเข้้าใจจนถึงึขั้้�นปฏิิบััติิได้้อย่่างถููกต้้องการปฏิิบััติิขั้้�นต่ำำ�สุุดในกรณีที่่ีมี�ข้ี้อจำำกััดด้้านทรััพยากร คืือบุคุลากรทางการแพทย์ต้์ ้องมีคีวามเคร่่งครััดอย่่างยิ่่�งในการทำำความสะอาดมืืออย่่างถููกต้้องและการใส่่ถุุงมืือเมื่่�อต้้องปฏิิบััติิกิจิกรรมการดููแลและรัักษาพยาบาลผู้ป่่วยเชื้้�อ้ดื้้�อยา และหากต้้องมีีการสััมผัสัใกล้้ชิิด ต้้องสวมเสื้้�อกาวน์์พลาสติิกชนิิดแขนยาวเสมอ10 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024
การยุุติิการปฏิิบััติิเพื่่�อป้้องกัันการแพร่่กระจายของเชื้้�อดื้้�อยาที่่�จำำเป็็นต้้องควบคุุมเป็็นกรณีีพิิเศษ เมื่่�อผู้้ป่่วยมีีการติิดเชื้้�อดื้้�อยา เชื้้�อแต่่ละชนิิดจะยัังคงอยู่่กัับผู้้ป่่วยเป็็นเวลานานหลายสััปดาห์์ถึึงหลายเดืือน และการตรวจไม่่พบเชื้้�อดื้้�อยาแล้้ว ไม่่ได้ห้มายความว่่าเชื้้�อหมดไปจริิง ๆ ถ้้าเชื้้�อมีปริี ิมาณน้้อยอาจทำำ ให้้ตรวจไม่่พบได้้ดัังนั้้�น ในสถานการณ์ป์ กติิ ที่่�ไม่มี่ ีการระบาดของเชื้้�อดื้้�อยานั้้�นๆแนะนำำ ให้้แยกผู้ป่่วยติิดเชื้้�อ้ดื้้�อยาและใช้้มาตรการcontactprecautions ไปตลอดระยะเวลาของการอยู่่โรงพยาบาล แต่่ถ้้าต้้องการยุุติิการปฏิิบััติิcontact precautions ก่่อนในช่่วงที่่�ผู้้ป่่วยยัังนอนโรงพยาบาล คำำแนะนำำล่่าสุุดจากสมาคมสำำหรัับระบาดวิิทยาในสถานบริิการทางสุุขภาพของอเมริิกา (Societyfor HealthcareEpidemiologyof America,SHEA) ที่่ตี�พิี ิมพ์์ในปีีพ.ศ.25618 ให้้พิจิารณาการยกเลิิกcontact precautionsตามชนิิดของเชื้้�อ ดัังนี้้�ชนิิดของเชื้้�อ ตำำแหน่่งเก็็บสิ่่�งส่่งตรวจ คำำแนะนำำ ในการยุุติิมาตรการ contact precautionsMRSA เยื่่�อบุุโพรงจมููกส่่วนหน้้า(anterior nares)- ผู้้ป่่วยไม่่ได้้รัับยาสำำหรัับการรัักษาการติิดเชื้้�อ MRSA แล้้ว- ตรวจไม่่พบเชื้้�อ 1-3 ครั้้�ง โดยแต่่ละครั้้�งห่่างกัันประมาณ 1 สัปัดาห์์- ผู้้ป่่วยที่่�มีีแผลเรื้้�อรัังหรืือพัักอยู่่ในสถานประกอบการดููแลผู้้สููงอายุุหรืือผู้มี้ีภาวะพึ่่�งพิิง (long-term care facility) อาจขยายระยะเวลาแยกผู้้ป่่วยไปถึึง 6 เดืือนVRE Stool culture หรืือ rectalswab culture- ผู้้ป่่วยไม่่ได้้รัับยาสำำหรัับการรัักษาการติิดเชื้้�อ VRE แล้้ว- ตรวจไม่่พบเชื้้�อ 1-3 ครั้้�ง โดยแต่่ละครั้้�งห่่างกัันประมาณ 1 สัปัดาห์์- พิิจารณาขยายระยะเวลาแยกผู้ป่่วยนานขึ้้�น้ในกรณีี• ผู้้ป่่วยภููมิิต้้านทานต่ำำ� เช่่น ผู้้ป่่วยที่่�ได้้รัับการปลููกถ่่ายไขกระดููกเม็็ดเลืือดขาวต่ำำ� ผู้้ป่่วยใน burn unit• ผู้้ป่่วยยัังได้้รัับยาต้้านจุุลชีีพออกฤทธิ์์�กว้้างอยู่่• ผู้้ป่่วยที่่�มีีถ่่ายเหลวuncontrolled respiratory secretionและdrainage wound• อยู่่ในสถานพยาบาลที่่�มีีอััตราการติิดเชื้้�อ VRE สููงClostridioides difficileStool exam หยุุดแยกได้้เมื่่�ออาการอุุจจาระร่่วงหยุุดไปแล้้ว 48 ชั่่�วโมงขึ้้�นไปCRE Stool culture หรืือrectal swab culture- แนะนำำ ให้้แยกผู้้ป่่วยตลอดระยะเวลาของการอยู่่โรงพยาบาล- หากจะหยุุดแยกผู้้ป่่วย ให้้พิิจารณาเป็็นราย ๆ ไป • แยกมานานอย่่างน้้อย 6 เดืือน หลัังจากเพาะเชื้้�อเป็็นผลบวกครั้้�งสุุดท้้าย• ผู้้ป่่วยไม่่ได้้รัับยาต้้านจุุลชีีพแล้้ว• ตรวจไม่่พบเชื้้�ออย่่างน้้อย2 ครั้้�งติิดกััน ห่่างกัันอย่่างน้้อย1 สัปัดาห์์MRSA: methicillin-resistant Staphylococcus aureus, VRE: vancomycin-resistant Enterococcus,CRE: carbapenem-resistant Enterobacteralesสำำหรัับ multidrug-resistantP. aeruginosaและ A. baumannii ไม่มี่คำีำแนะนำำที่่ชั�ัดเจน แต่่อาจปฏิิบััติิโดยใช้คำ้ ำแนะนำำเหมืือนเชื้้�อ CREUpdating IPC Guidelines 11for Thailand 2024
1. การอบฆ่่าเชื้้�อด้้วยไอไฮโดรเจนเปอร์์ออกไซด์์9,10 ไฮโดรเจนเปอร์์ออกไซด์์เป็็นของเหลวมีีประสิิทธิิภาพสููงในการพ่่นทำำลายเชื้้�อในอากาศและพื้้�นผิิววััสดุุสิ่่�งของในห้้องสามารถใช้สำ้ำหรัับฆ่่าเชื้้�อโรค และอุปุกรณ์์ในห้้องผ่่าตััด หออภิิบาลผู้ป่่วย้วิิกฤต หออภิิบาลผู้ป่่วย้ทั่่�วไป สามารถกำำจััดการปนเปื้้�อนในท่่อเครื่่�องปรัับอากาศได้้อย่่างมีีประสิิทธิิภาพ สามารถฆ่่าเชื้้�อโรคในตำำแหน่่งที่่�การทำำความสะอาดปกติิเข้้าถึึงยาก ใช้้เวลาน้้อยไม่่มีีผลข้้างเคีียง ส่่วนใหญ่่ใช้้ความเข้้มข้้นที่่�ร้้อยละ 30-35 ไฮโดรเจนเปอร์์ออกไซด์์ทำำ งานโดยผลิิต hydroxyl ion ซึ่่�งเป็็นอนุมูู ุลอิสิระมีีฤทธิ์์�ในการทำำลายโครงสร้้างของเซลล์์เชื้้�อโรค สามารถทำำลายเชื้้�อแบคทีีเรีีย ไวรัส ั เชื้้�อรา ได้ดี้ีซึ่�ง่หลัังจากอบห้้องเสร็จ ็จะไม่มี่สีารตกค้้าง จะเหลืือเป็็นเพีียงน้ำำ� และออกซิิเจนเท่่านั้้�น ทำำ ให้้มีคีวามปลอดภััยสููง ปัจจุับัุันการใช้้ไอไฮโดรเจนเปอร์์ออกไซด์์มีีใช้้ในสถานพยาบาล เพื่่�อขจััดสิ่่�งปนเปื้้�อนในห้้อง เป็็นส่่วนหนึ่่�งของระบบการทำำความสะอาด ลดการปนเปื้้�อนในสิ่่�งแวดล้้อมและอากาศได้ดี้ มีี ีการศึึกษาการใช้้ไอไฮโดรเจนเปอร์์ออกไซด์ ส์ามารถลดการปนเปื้้�อนเชื้้�อโรคในสิ่่�งแวดล้้อม เช่่น ผ้้าม่่านข้้างเตีียงผู้ป่่วย้ได้้ถึงึร้้อยละ97การใช้้ไอไฮโดรเจนเปอร์์ออกไซด์์อาจพิจิารณาใช้้ไอไฮโดรเจนเปอร์์ออกไซด์์เป็็นมาตรการเสริิมร่่วมกัับการทำคำวามสะอาดสิ่่�งแวดล้้อม กรณีีมีีการแพร่่ระบาดและปนเปื้้�อนของเชื้้�อดื้้�อยา VRE, MRSA, C. difficile และ MDR อื่่�น ๆ ในหออภิิบาลผู้้ป่่วย 2. การใช้้รัังสีีอััลตราไวโอเลต ซีี(ultraviolet C, UVC)11,12 รัังสีีUVC เป็็นคลื่่�นแม่่เหล็็กไฟฟ้้าความยาวคลื่่�น 100-280 นาโนเมตร มีีความสามารถในการทำำลายเชื้้�อโรคที่่�เรีียกว่่าultraviolet germicidal irradiation ซึ่่�งทำำลายเชื้้�อโรคได้้ทั้้�งแบคทีีเรีีย ไวรััส ราเส้้นใย ยีีสต์์เป็็นต้้น ปกติิจะไม่่พบ UVCในธรรมชาติิเนื่่�องจากรัังสีีชนิิดนี้้�ไม่่สามารถผ่่านชั้้�นโอโซนมายัังผิิวโลกได้้การใช้้รัังสีีชนิิดนี้้�ทำำลายเชื้้�อจึึงต้้องใช้้แหล่่งกำำเนิิดรัังสีีได้้แก่่ UVC-LEDs หลอดไอปรอท เป็็นต้้น ที่่�ให้้รัังสีีUVC ที่่�ความยาวคลื่่�นไม่่ต่ำำ�กว่่า 253.7 นาโนเมตร กลไกการฆ่่าเชื้้�อโรค โดยสารพัันธุุกรรมของเชื้้�อโรค เช่่น DNA และ/หรืือRNA จะดููดซัับรัังสีีUV ที่่�ความยาวคลื่่�น 253.7นาโนเมตร รัังสีีจะทำำลายโครงสร้้างกรดนิิวคลีีอิิกซึ่่�งเป็็นองค์์ประกอบของ DNA และ RNA ทำำ ให้้เชื้้�อโรคไม่ส่ามารถเพิ่่�มจำำนวนและตายในที่่�สุุด ข้้อดีีของ UVC คืือ แสง UV ไม่่มีีความร้้อน ไม่่ทำำลายพื้้�นผิิววััสดุุไม่่ทิ้้�งสารตกค้้าง จึึงสามารถใช้้ได้้กัับวััสดุุที่่�ทำำมาจากพลาสติิก แก้้ว ไม้้อลููมิิเนีียม ซิลิิิโคน อุปุกรณ์์อิิเล็็กทรอนิิกส์์รวมถึึงอุุปกรณ์์ทางการแพทย์์เช่่น หููฟััง หน้้ากาก N95 อุปุกรณ์์ส่่องกล้้องต่่าง ๆ ใช้้เวลาไม่่นาน ใช้้งานง่่าย สามารถนำำ ไปใช้้งานได้้ในห้้องแยกโรค ห้้องผ่่าตััด หออภิิบาลผู้้ป่่วย หลัังจากผู้้ป่่วยออกจากห้้องแล้้ว ข้้อควรระวััง คืือ สิ่่�งของที่่จ�ะนำำ มาฆ่่าเชื้้�อโรคด้้วย UVC ต้้องทำำความสะอาดไม่่ให้้มีคีราบสกปรกหรืือฝุ่่นละออง เนื่่�องจากUVC มีคีวามสามารถในการทะลุุผ่่านต่ำ ต้ำ� ้องวางสิ่่�งของสััมผััสกัับ UVC โดยตรง หากมีสิ่่ี�งของบดบัังการเข้้าถึึงของรัังสีีก็็จะทำำ ให้้การฆ่่าเชื้้�อโรคตรงนั้้�นไม่่มีีประสิิทธิิภาพ การใช้้งานต้้องตรวจสอบความเข้้มของรัังสีีระยะห่่าง และระยะเวลาสััมผัสัให้้เหมาะสมผู้้ใช้้งานควรหลีีกเลี่่�ยงการสััมผัส ั UVC โดยตรง เนื่่�องจากทำำ ให้้เกิิดการอัักเสบของดวงตาและผิิวหนัังได้้ หลัังจากการทำคำวามสะอาดสิ่่�งแวดล้้อมปกติิอาจจะยัังตรวจพบเชื้้�อโรคได้ร้้้อยละ11-63การใช้้UVC มาทำำลายเชื้้�ออีีกรอบจะสามารถลดเชื้้�อที่่�ปนเปื้้�อนลงไปจนเหลืือร้้อยละ 10 หรืือตรวจไม่่พบเชื้้�อเลย การใช้้UVC อาจพิิจารณาใช้้เป็็นมาตรการเสริิมร่่วมกัับมาตรการทำำความสะอาดสิ่่�งแวดล้้อมปกติิของโรงพยาบาล เพื่่�อกำำจััดเชื้้�อโรค เชื้้�อดื้้�อยาที่่�ปนเปื้้�อนในสิ่่�งแวดล้้อมหรืืออุุปกรณ์์เพื่่�อลดการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาลต่่อไป ปััจจุุบัันหลอด UVC-LEDs ยัังไม่่มีีมาตรฐานสากลรัับรองเรื่่�องประสิิทธิิภาพการฆ่่าเชื้้�อโรค ดัังนั้้�นจึึงจำำเป็็นต้้องมีีการทดสอบประสิิทธิิภาพ UVC ก่่อนนำำ มาใช้้งาน ต้้องเลืือกหลอด UVC ที่่�มีีความยาวคลื่่�นมากกว่่า 253.7 nm ขึ้้�นไป จึึงจะมีีคุุณสมบััติิในการฆ่่าเชื้้�อโรคประเด็็นที่่�ยัังหาข้้อสรุุปไม่่ได้้ (unresolved issues) 12 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024
3. การใช้้aqueous chlorhexidine gluconate เช็็ดตััวผู้้ป่่วยที่่�ติิดเชื้้�อดื้้�อยา (chlorhexidine bath)13,14 จากข้้อมููลหลัักฐานทางวิชิาการในปัจจุับัุัน chlorhexidine bath สามารถลดการถ่่ายทอดและเป็็นพาหะของแบคทีีเรีียดื้้�อยากรััมบวก เช่่น MRSA, VRE, C. difficile เป็็นหลััก สามารถป้้องกัันการติิดเชื้้�อในกระแสโลหิิต และเป็็นการศึึกษาผู้้ป่่วยในหออภิิบาลผู้ป่่วย้วิิกฤตเป็็นส่่วนใหญ่่ chlorhexidine bath สามารถลดการเป็็นพาหะของเชื้้�อ MRSA, VRE และบางการศึึกษาพบว่่าลดการติิดเชื้้�อ MRSA,VRE ในขณะที่่�สามารถลดการเป็็นพาหะของแบคทีีเรีียดื้้�อยากรััมลบ CRE, A. baumannii แต่่ไม่่มีีการศึึกษาว่่าลดการติิดเชื้้�อ นอกจากนี้้�การศึึกษาขนาดใหญ่่ 2 การศึึกษาที่่�มีีผู้้ป่่วยมากกว่่า 140,000 คน พบว่่า การใช้้chlorhexidine bathสามารถลดการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาล(hospitalassociated infection, HAI) โดยเฉพาะการติิดเชื้้�อที่่สั�ัมพัันธ์กั์ ับการใส่่สายสวนเข้้าหลอดเลืือด(central lineassociated bloodstream infection, CLABSI) ที่่�เกิิดจากแบคทีีเรีียกรััมบวกได้้อย่่างมีนัีัยสำำคััญแต่่ยัังไม่่มีีหลัักฐานว่่าลดการเสีียชีีวิิต หรืือลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลเอกสารอ้้างอิิง1. Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematicanalysis. Lancet. 2022;399: 629–6552. Pumart P, Phodha T, Thamlikitkul V, et al. [Health and economic impacts of antimicrobial resistance in Thailand:a preliminary study] [Thai]. J Health Serv Res Pol.2012;6:352-360.3. แผนยุุทธศาสตร์์การจััดการการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพประเทศไทย พ.ศ.2560-2564. กระทรวงสาธารณสุุข 2561.4. แผนปฏิิบััติิการด้้านการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพแห่่งชาติิฉบัับที่่� 2 พ.ศ. 2566-2570. กระทรวงสาธารณสุุข 2566.5. กรมการแพทย์์กระทรวงสาธารณสุขุ. คู่่มืือการประเมิิน การจััดการการดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพอย่่างบููรณาการในโรงพยาบาล(EE-AMRTool,Thailand). พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 1 กรุุงเทพ : ห้้างหุ้้นส่่วนจำำกััด งานพิิมพ์์; 2565. 5-86. การป้้องกัันการติิดเชื้้�อดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพในโรงพยาบาล. กำำธร มาลาธรรม, วีีรวััฒน์์ มโนสุุทธิิบรรณาธิิการ. พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 1 นนทบุุรีี:สำำนัักพิิมพ์อั์ ักษรกราฟฟิคิแอนด์ดี์ ีไซน์์; พ.ศ. 25627. Siegel JD,RhinehartE, Jackson M, ChiarelloL; HealthcareInfection ControlPractices Advisory Committee. Managementof multidrug-resistantorganisms in health care settings, 2006. Am J Infect Control. 2007 Dec;35(10 Suppl 2):S165-93.8. Banach DB, Bearman G, Barnden M, Hanrahan JA, Leekha S, Morgan DJ, et al. Duration of Contact Precautions forAcute-Care Settings. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018 Feb;39(2):127-144.9. Ayub A, Cheong YK, Castro JC, Cumberlege O, Chrysanthou A. Use of Hydrogen Peroxide Vapour for MicrobiologicalDisinfection in Hospital Environments: A Review. Bioengineering (Basel). 2024;11(3):205.10. Totaro M, Casini B, Profeti S, Tuvo B, Privitera G, Baggiani A. Role of Hydrogen Peroxide Vapor (HPV) for theDisinfection of Hospital Surfaces Contaminated by Multiresistant Bacteria. Pathogens. 2020;9(5):40811. AriningprajaRT, Widyawati IY,LydiaFatmaEP,LestariRUltraviolet-C (UV-C)Effectiveness forBacterial Decontaminationin The Hospital Setting: A Systematic Review. JHSCI [Internet]. 2024 May 15 [cited 2024 Jun. 19];14(1):1-11.12. Ploydaeng, M., Rajatanavin, N., & Rattanakaemakorn, P. (2020). UV-C light: A powerful technique for inactivatingmicroorganisms and the related side effects to the skin. Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine,37(1), 12-19.13. Gall E, Long A, Hall KK. Chlorhexidine Bathing Strategies for Multidrug-Resistant Organisms: A Summary of RecentEvidence. J Patient Saf. 2020 Sep;16(3S Suppl 1):S16-S2214. Fan CY, Lee WT, Hsu TC, Lee CH, Wang SP, Chen WS, Huang CH, Lee CC. Effect of chlorhexidine bathing oncolonizationor infection with Acinetobacter baumannii: a systematic review and meta-analysis. J Hosp Infect.2019Nov;103(3):284-292Updating IPC Guidelines 13for Thailand 2024
Hand hygiene in healthcare workerศ. นพ. ชุษณา สวนกระตายพว. สุมาวดี สกุนตนิยมบทที่2การทําความสะอาดมือของบุคลากรทางการแพทย14 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024
Hand hygiene in healthcare workerศ. นพ. ชุษณา สวนกระตายพว. สุมาวดี สกุนตนิยมบทที่2การทําความสะอาดมือของบุคลากรทางการแพทยUpdating IPC Guidelines 15for Thailand 2024
บทคััดย่่อวััตถุุประสงค์์ กลไกการแพร่่กระจายเชื้้�อในโรงพยาบาลที่่�พบบ่่อยที่่�สุุด คืือ การแพร่่กระจายเชื้้�อจากแหล่่งเชื้้�อโรคไปยัังผู้้ป่่วยผ่่านมืือของบุุคลากรทางการแพทย์์มาตรการที่่�สำำคััญในการควบคุุมการแพร่่กระจายเชื้้�อโดยกลไกนี้้�คืือ การทำำความสะอาดมืือ ดัังนั้้�นการทำำความสะอาดมืือจึึงเป็็นสิ่่�งสำำคััญที่่�บุุคลากรทางการแพทย์์ในโรงพยาบาลต้้องปฏิิบััติิตามอย่่างถููกต้้องเพื่่�อลดการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาลการทำคำวามสะอาดมืือเป็็นตััวชี้้วั�ัดที่่สำ�คัำ ัญอย่่างหนึ่่�งของความปลอดภััยของผู้ป่่วย้ (patient safety) ในปีีพ.ศ.2550กระทรวงสาธารณสุุขได้้เข้้าร่่วมกัับองค์์การอนามััยโลกในโครงการ GlobalPatient Safety Challenge: Clean Careis SaferCare1 ซึ่่�งเป็็นโครงการหลัักภายใต้้World Alliance for Patient Safety ในการทำำงานร่่วมกัับเจ้้าหน้้าที่่�สาธารณสุุขทั่่�วโลกและสถานบริิการสุุขภาพทั่่�วประเทศได้้ดำำเนิินการส่่งเสริิมการทำำความสะอาดมืือของบุุคลากรทางการแพทย์์มาอย่่างต่่อเนื่่�องจนปััจจุุบััน ความรู้้เรื่่�องการทำำความสะอาดมืือมีีเพิ่่�มขึ้้�นในช่่วงระยะเวลานัับตั้้�งแต่่มีีการรณรงค์์ในเรื่่�องนี้้�และ Society forHealthcareEpidemiologyof America(SHEA) ร่่วมกัับองค์์กรวิชิาชีีพด้้านโรคติิดเชื้้�อในประเทศสหรััฐอเมริิกาได้ทำ้ ำการปรัับปรุุงคำำแนะนำำเรื่่�องการทำำความสะอาดมืือของบุุคลากรทางการแพทย์์โดยมีีการเปลี่่�ยนแปลงในการจััดระดัับความจำำเป็็นมาตรการต่่างๆให้้เหมาะสมยิ่่�งขึ้้�น ในขณะที่่�แนวปฏิิบััติิในเรื่่�องนี้้�สำำหรัับบุุคลากรทางการแพทย์์ในประเทศไทยได้้มีีการจััดทำำมานานแล้้วตั้้�งแต่่ก่่อนการระบาดของโควิิด-19 (COVID-19) จึึงควรจะมีีการปรัับปรุุงคำำแนะนำำเรื่่�องการทำำความสะอาดมืือให้้เหมาะสมตามองค์์ความรู้้ที่่�เพิ่่�มขึ้้�น ทั้้�งนี้้�การปรัับปรุุงครั้้�งนี้้�ได้้ใช้้แนวทางการปฏิิบััติิที่่�แนะนำำ โดย SHEA ร่่วมกัับแนวทางฉบัับเดิิมเป็็นเค้้าโครงในการปรัับปรุุง โดยมีีเนื้้�อหาครอบคลุุมทั้้�งข้้อบ่่งชี้้� วิิธีีปฏิิบััติิการกำำกัับติิดตามและประเมิินผล 1. เพื่่�อให้้บุุคลากรทางการแพทย์์เข้้าใจความสำำคััญและวิิธีีการทำำความสะอาดมืือ รวมทั้้�งชนิิดของน้ำำ�ยาที่่�ใช้้การทำำความสะอาดมืือ จนสามารถปฏิิบััติิได้ถูู้กต้้องอย่่างสม่ำำ�เสมอ 2. เพื่่�อให้้การดำำเนิินการส่่งเสริิมการทำคำวามสะอาดมืือมีีประสิิทธิิภาพHand hygiene in healthcare workerศ. นพ. ชุษณา สวนกระตายพว. สุมาวดี สกุนตนิยมบทที่2 การทําความสะอาดมือของบุคลากรทางการแพทยfor Thailand202416 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024
ข้้อสรุุปการเปลี่่�ยนแปลงที่่�สำำคััญ (summary of major changes) ในหััวข้้อดัังนี้้� 1. จััดกลุ่่มคำำแนะนำำเป็็น essential practices (เดิิมสมาคมสำำหรัับระบาดวิิทยาในสถานบริิการทางสุุขภาพของอเมริิกา(Society for Healthcare Epidemiology of America, SHEA) ใช้้คำำว่่า basic practices) และ additional approaches(เดิิม SHEA ใช้้คำำว่่า special approaches) โดยนิิยามว่่า essential practices คืือ การปฏิิบััติิที่่�เป็็นความจำำเป็็นขั้้�นพื้้�นฐานที่่ทุ�ุกสถานพยาบาลควรปฏิิบััติิและadditionalapproachesเป็็นวิธีิีการปฏิิบััติิที่่ค�วรทำหำากปฏิิบััติิตาม essential practicesแล้้วอััตราการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาลยัังไม่่ลดลงหรืือมีีสถานการณ์์การระบาดของโรคติิดเชื้้�อ 2. การปฏิิบััติิบางอย่่างอาจไม่มี่ ีความจำำเป็็น จึึงจััดไว้้เป็็น สิ่่�งที่่�ไม่่ควรปฏิิบััติิ 3. การปฏิิบััติิบางอย่่าง ยัังไม่่มีีข้้อมููลชี้้�ชััดว่่าควรปฏิิบััติิเช่่นใด จััดไว้้ในกลุ่่ม unresolved issues 4. เพิ่่�มรายละเอีียดคำำแนะนำำเกี่่�ยวกัับการเลืือกผลิตภัิ ัณฑ์์เจลแอลกอฮอล์์การดููแลสุขุภาพของผิิวหนัังและมืือการดููแลเล็็บการใช้้ถุุงมืือการทำำความสะอาดมืือก่่อนเข้้าทำำการผ่่าตััดการดููแลอ่่างล้้างมืือและการ monitor พฤติิกรรมการทำำความสะอาดมืือของบุุคลากรทางการแพทย์์ แนวทางปฏิิบััติิเรื่่�องการทำำความสะอาดมืือของบุุคลากรทางการแพทย์์ฉบัับนี้้�ได้้นำำรายละเอีียดที่่�เพิ่่�มเติิมขึ้้�นในแนวทางปฏิิบััติิใหม่่ของ SHEA มาทดแทนคำำแนะนำำฉบัับเดิิมทั้้�งหมดการปฏิิบััติิที่่�จำำเป็็น (essential practices)1. ส่่งเสริิมการดููแลรัักษาสุุขภาพผิิวมืือและเล็็บ (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง) ก. ส่่งเสริิมให้้ใช้้แอลกอฮอล์์ในการทำคำวามสะอาดมืือของบุคุลากรทางการแพทย์์ในโรงพยาบาล (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง)ข. การปฏิิบััติิเรื่่�องการทำำความสะอาดมืือ ตามข้้อบ่่งชี้้�ในการทำคำวามสะอาดมืือ 5 ประการ (5 moments) ของ WHOและ CDC (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง)ค. กำำหนดนโยบายของโรงพยาบาลเกี่่�ยวกัับการดููแลเล็็บมืือ (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง) • บุุคลากรทางการแพทย์์ควรดููแลเล็็บธรรมชาติิให้้สั้้�นอยู่่เสมอ ไม่่ควรยาวเกิินปลายนิ้้�ว • บุคุลากรทางการแพทย์ที่่์มี�ีส่่วนเกี่่�ยวข้้องการดููแลในพื้้�นที่่ค�วามเสี่่�ยงสููง เช่่น ห้้องผ่่าตััด ห้้องไอซียูู ี ไม่ค่วรต่่อเล็็บปลอม(artificial fingernail) • การทาเล็็บทั้้�งสีีทาเล็็บแบบธรรมดาและสีีทาเล็็บเจลขึ้้�นอยู่่กัับนโยบายของแต่่ละโรงพยาบาล บุคุลากรทางการแพทย์์ที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับการทำำหััตถการปราศจากเชื้้�อในห้้องผ่่าตััดและหอผู้้ป่่วยวิิกฤติิ(intensive care unit, ICU) ควรงดการทาเล็็บมืือ ง. กำำหนดมาตรการในการป้้องกัันแบบปฐมภููมิิ(primary prevention)และทุุติิยภููมิิ(secondary prevention) สำำหรัับโรคผิิวหนัังอัักเสบ (dermatitis)จ. จััดหาผลิิตภััณฑ์์ที่่�เพิ่่�มความชุ่่มชื้้�นสำำหรัับมืือที่่�ได้้รัับการรัับรองให้้กัับบุุคลากรทางการแพทย์์ ฉ. กระตุ้้นให้้บุคุลากรทางการแพทย์ทุ์ุกคนมีีส่่วนร่่วมในการป้้องกัันโรคผิิวหนัังอัักเสบจากสารระคายเคืืองและสารก่่อภููมิิแพ้้ที่่�เกิิดจากการทำำงาน (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง)ช. จััดหาถุุงมืือผ้้าฝ้้าย (cotton glove) สำหรัำ ับบุคุลากรทางการแพทย์ที่่์มี�ีอาการระคายเคืืองมืือ และให้้การศึึกษาเกี่่�ยวกัับการใช้้งานที่่�ถููกต้้อง (คุุณภาพของหลัักฐาน: ปานกลาง)Updating IPC Guidelines 17for Thailand 2024
การปฏิิบััติิที่่�จำำเป็็น (essential practices) (ต่่อ)2. การเลืือกใช้้ผลิิตภััณฑ์์ ก. แอลกอฮอล์์ที่่�ใช้้ทำำความสะอาดมืือควรมีีความเข้้มข้้นของแอลกอฮอล์์60–80% (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง)ข. บุุคลากรทางการแพทย์์ควรมีีส่่วนในการเลืือกผลิิตภััณฑ์์ที่่�เกี่่�ยวกัับการทำำความสะอาดมืือ (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง)ค. รวบรวมและพิิจารณาข้้อมููลเฉพาะผลิิตภััณฑ์์จากผู้้ผลิิต หากต้้องการสารฆ่่าเชื้้�อที่่�มีีส่่วนผสมที่่�อาจเพิ่่�มประสิิทธิิภาพในการต่่อต้้านจุลิุินทรีีย์์ที่่�คาดว่่าจะดื้้�อต่่อสารชีีวภาพ (คุุณภาพของหลัักฐาน: ปานกลาง) ง. ปริิมาณแอลกอฮอล์ที่่์ �ใช้ทำ้คำวามสะอาดมืือที่่�กดแต่่ละครั้้�งต้้องมีปริี ิมาณเพีียงพอต่่อการทำำลายเชื้้�อ(คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง)จ. ให้้ความรู้แ้ก่บุ่คุลากรทางการแพทย์์เรื่่�องปริิมาณของแอลกอฮอล์์และระยะเวลาที่่ถููมืื�อที่่มี�ีผลต่่อประสิิทธิิภาพการทำำลายเชื้้�อ(คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง) ฉ. โรงพยาบาลมีีการจััดหา hand moisturizer ที่่�ผ่่านการรัับรองให้้สามารถใช้้ร่่วมกัับน้ำำ�ยาทำำลายเชื้้�อและถุุงมืือได้้(คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง)ช. การทำำความสะอาดมืือเพื่่�อการผ่่าตััด (surgical hand preparation) ควรเลืือกใช้้น้ำำ�ยาฆ่่าเชื้้�อที่่�ผ่่านมาตรฐานรัับรองให้้ใช้้ได้้ในการทำำความสะอาดมืือแบบ surgical hand scrub หรืือ surgical hand prepara-tion with alcohol-basedhandrub (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง)3. มีีระบบที่่�ทำำ ให้้เชื่่�อมั่่�นได้้ว่่าบุุคลากรทางการแพทย์์สามารถเข้้าถึึงอุุปกรณ์์การทำำความสะอาดมืือได้้โดยง่่าย (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง) ก. มีีการตรวจสอบแอลกอฮอล์์ที่่�ใช้้ทำำความสะอาดมืือว่่าอยู่่ในตำำแหน่่งที่่�มองเห็็นได้้ชััด อยู่่ในบริิเวณพื้้�นที่่�การทำำงานของบุุคลากรทางการแพทย์์(คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง)ข. ห้้องผู้้ป่่วยพิิเศษ ห้้องแยกเดี่่�ยว ควรมีีแอลกอฮอล์ที่่์ �ใช้้ทำำความสะอาดมืืออย่่างน้้อย 2 ตำำแหน่่ง โดยอยู่่ในห้้องผู้้ป่่วย1 ตำำแหน่่งและบริิเวณทางเดิิน 1 ตำำแหน่่ง (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง)ค. หอผู้ป่่วย้สามััญ และหอผู้ป่่วย้ที่่จั�ัดให้้มีผู้ี้ป่่วยอยู่่ในห้้องเดีียวกัันหรืือบริิเวณเดีียวกัันมากกว่่า1เตีียง ควรมีีแอลกอฮอล์์ที่่�ใช้้ทำำความสะอาดมืืออย่่างน้้อย 1 ตำำแหน่่งต่่อ 2 เตีียง โดยให้้อยู่่ในบริิเวณที่่�เข้้าถึึงได้้ง่่ายในขั้้�นตอนการทำำงานของบุุคลากรทางการแพทย์์(คุุณภาพของหลัักฐาน: ต่ำำ� ) ง. มีีการจััดวางอุุปกรณ์์การทำำความสะอาดมืือ (เช่่น เครื่่�องจ่่ายแอลกอฮอล์์แบบอััตโนมััติิ ขวดใส่่แอลกอฮอล์์แบบกดใช้้แล้้วทิ้้�งเมื่่�อแอลกอฮอล์์หมด) สามารถเข้้าถึึงได้้ง่่ายสำำหรัับบุุคลากรทางการแพทย์์ในทุุกพื้้�นที่่�ที่่�ดููแลผู้้ป่่วย (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง)จ. ประเมิินความเสี่่�ยงของการใช้้งานโดยไม่่ได้้ตั้้�งใจ ควรใช้้เครื่่�องจ่่ายน้ำำ�ยาที่่�ลดความเสี่่�ยง เช่่น เครื่่�องจ่่ายน้ำำ�ยาแบบติิดผนัังที่่�อนุุญาตให้้เปิิดใช้้งานได้้จำำนวนจำำกััดภายในระยะเวลาสั้้�น ๆ (เช่่น 5 วิินาทีี) (คุุณภาพของหลัักฐาน: ต่ำำ� ) ฉ. มีีการจััดหาน้ำำ�ยาที่่�ใช้้ทำำความสะอาดมืือเพื่่�อการผ่่าตััดทั้้�งแบบน้ำำ�ยาทำำลายเชื้้�อและน้ำำ�ยาฆ่่าเชื้้�อที่่�ผสมกัับแอลกอฮอล์์เพื่่�อการผ่่าตััด (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง)ช. จััดเตรีียมแอลกอฮอล์ที่่์ �ใช้ทำ้ ำความสะอาดมืือ หรืือน้ำำ�ยาฆ่่าเชื้้�อที่่ผ่�่านการรัับรองมาตรฐานโดยสำำนัักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ในหอผู้้ป่่วยหรืือที่่�มีีการทำำหััตถการข้้างเตีียงที่่�มีีความเสี่่�ยงสููง (เช่่น การใส่่สายสวนหลอดเลืือดดำำส่่วนกลาง) (คุุณภาพของหลัักฐาน: ต่ำำ� )4. มีีระบบที่่�ทำำ ให้้เชื่่�อมั่่�นได้้ว่่าการใช้้ถุุงมืือเป็็นไปอย่่างเหมาะสมเพื่่�อลดการปนเปื้้�อนของมืือและสิ่่�งแวดล้้อม (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง) ก. ใส่่ถุุงมืือเมื่่�อต้้องดููแลผู้ป่่วย้หรืือสััมผัสสิ่่ ั �งแวดล้้อมผู้ป่่วย้ตามสถานการดููแลแบบ standard และcontact precautionsเพื่่�อลดการปนเปื้้�อน เช่่น เชื้้�อ Clostridioides difficile, Norovirusข. ให้้ความรู้แ้ก่บุ่คุลากรทางการแพทย์์เกี่่�ยวกัับความเสี่่�ยงในการปนเปื้้�อนเชื้้�อทั้้�งตััวบุคุลากรทางการแพทย์์และสิ่่�งแวดล้้อมเมื่่�อมีีการใส่่ถุุงมืือ (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง)ค. ควรทำำความสะอาดมืือทัันทีีหลัังถอดถุุงมืือ หากมืือเปื้้�อนสารคััดหลั่่�งแต่่ยัังไม่่สามารถล้้างมืือด้้วยน้ำำ�และสบู่่ได้้ในทัันทีีให้้ทำำความสะอาดมืือด้้วยแอลกอฮอล์ที่่์ �ใช้้ทำำความสะอาดมืือก่่อนแล้้วจึึงล้้างมืือด้้วยน้ำำ�และสบู่่เมื่่�อทำำ ได้้ ง. ให้้ความรู้้ และฝึึกปฏิิบััติิในการถอดถุุงมืืออย่่างถููกต้้องเพื่่�อลดการปนเปื้้�อน (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง)18 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024
การปฏิิบััติิที่่�จำำเป็็น (essential practices) (ต่่อ)5. มีีกระบวนการจััดการอ่่างล้้างมืือและท่่อระบายน้ำำ�เพื่่�อลดการปนเปื้้�อนต่่อสิ่่�งแวดล้้อม (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง) ก. ตรวจสอบอ่่างล้้างมืือให้้ถููกต้้องตามมาตรฐานข. การประเมิินความเสี่่�ยงในการควบคุุมการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาล ควรมีีการประเมิินอ่่างล้้างมืือค. แยกอ่่างล้้างมืือออกจากอ่่างล้้างอุุปกรณ์์ หากเป็็นไปได้้ ง. ให้้ความรู้้บุุคลากรทางการแพทย์์ ห้้ามทิ้้�ง วัสดุัุหรืือสารที่่�ส่่งเสริิมการสร้้าง biofilm ของเชื้้�อก่่อโรค (เช่่น สารละลายที่่�ให้้ทางหลอดเลืือดดำำ ยา อาหาร หรืือสารคััดหลั่่�งจากผู้้ป่่วย) ลงในอ่่างล้้างมืือจ. ใช้้น้ำำ�ยาฆ่่าเชื้้�อของโรงพยาบาลที่่�ขึ้้�นทะเบีียนกัับสำำนัักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) และเป็็นน้ำำ�ยาที่่�มีีความปลอดภััยต่่อสิ่่�งแวดล้้อม ในการทำคำวามสะอาดอ่่างล้้างมืือและก๊๊อกน้ำำ�ทุุกวััน ฉ. ห้้ามวางเก็็บยาหรืืออุุปกรณ์์ดููแลผู้ป่่วยใก้ล้้อ่่างน้ำำ� ในระยะ 1 เมตร (3 ฟุุต)ช. จััดหากระดาษเช็็ดมืือหรืือผ้้าเช็็ดมืือแบบใช้้ครั้้�งเดีียว ห้้ามใช้้air dryers ในพื้้�นที่่�ดููแลผู้้ป่่วยซ. ปรึึกษาเจ้้าหน้้าที่่�สาธารณสุุข เมื่่�อพบการระบาดที่่�ยืืนยัันหรืือสงสััยการติิดเชื้้�อที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับน้ำำ�จากระบบน้ำำ�ประปาในโรงพยาบาล6. การติิดตามการทำำความสะอาดมืือ (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง) ก. ควรใช้้หลากหลายวิิธีีในการประเมิินผลการทำำความสะอาดมืือข. พิิจารณาข้้อดีีและข้้อจำกัำ ัดของการติิดตามแต่่ละวิิธีี7. จััดให้้มีีการเตืือน การให้้ข้้อมููลย้้อนกลัับ (feedback) อย่่างทัันท่่วงทีีเมื่่�อบุุคลากรทางการแพทย์์ไม่่ทำำความสะอาดมืือตามข้้อกำำหนด เพื่่�อเสริิมสร้้างวััฒนธรรมความปลอดภััย (คุุณภาพของหลัักฐาน: ปานกลาง) ก. ให้้ข้้อเสนอแนะในหลากหลายรููปแบบ (เช่่น ทางวาจา จดหมาย)และหลายโอกาส (เช่่น ให้้ข้้อเสนอแนะทัันที หรืื ีอทำำเป็็นรายสััปดาห์์)ข. พููดคุุยกัับหััวหน้้าหน่่วยงานหลัังการเก็็บข้้อมููลแบบ direct covert observation (การสัังเกตที่่�ผู้้ถููกสัังเกตไม่่ทราบว่่าใครเป็็นผู้สั้ังเกต) ในแต่่ละครั้้�ง โดยอาจดำำเนิินการแบบไม่่เปิิดเผยค. ให้้ข้้อมููลที่่�สามารถนำำ ไปใช้้เพื่่�อปรัับปรุุงการปฏิิบััติิตามเรื่่�องการทำคำวามสะอาดมืือได้้การปฏิิบััติิเพิ่่�มเติิมกรณีีมีีการระบาด (additional approaches during outbreaks)1. ให้้ความรู้และ้ประเมิินบุคุลากรทางการแพทย์์เรื่่�องเทคนิคขั้้ ิ �นตอนการทำคำวามสะอาดมืือ(เช่่น ขั้้�นตอนการทำคำวามสะอาดมืือของ WHO) (คุุณภาพของหลัักฐาน: ต่ำำ� ) 2. พิิจารณาใช้้น้ำำ�ยาทำำลายเชื้้�อที่่�ผ่่านการพิิจารณาด้้านความปลอดภััยต่่อสิ่่�งแวดล้้อมในการล้้างท่่อระบายน้ำำ� อาจปรึึกษาสำำนัักงานสาธารณสุุขเพื่่�อขอความช่่วยเหลืือในการกำำหนดแนวทางปฏิิบััติิที่่�เหมาะสมสำำหรัับการใช้้งานและการดำำเนิินการอื่่�น ๆ ที่่�จำำเป็็นเพื่่�อความปลอดภััย (คุุณภาพของหลัักฐาน: ต่ำำ� )3. กรณีีผู้้ป่่วยอุุจจาระร่่วงที่่�เกิิดจากติิดเชื้้�อ C. difficile หรืือ virus (เช่่น Norovirus) ใช้้หลััก standard precautionsร่่วมกัับ contact precautions ควรจััดให้้มีีแอลกอฮอล์์สำำหรัับทำำความสะอาดมืือไว้้สำำหรัับดููแลผู้้ป่่วย แต่่หลัังการสััมผััสผู้้ป่่วย ควรล้้างมืือด้้วยน้ำำ�และสบู่่หลัังถอดถุุงมืือ (คุุณภาพของหลัักฐาน: ต่ำำ� )Updating IPC Guidelines 19for Thailand 2024
การทำำความสะอาดมืือ การทำคำวามสะอาดมืือ หมายถึงึการขจััดสิ่่�งสกปรกและเชื้้�อจุุลชีีพออกจากมืือ โดยวิธีิีการล้้างด้้วยน้ำกัำ� ับสบู่่หรืือน้ำำ�ยาฆ่่าเชื้้�อหรืือการใช้้แอลกอฮอล์์ถููมืือ บุุคลากรทางการแพทย์์ต้้องทำำความสะอาดมืือตามข้้อบ่่งชี้้�ในการทำำความสะอาดมืือ 5 ประการ(5 moments)1 ได้้แก่่ 1. ก่่อนสััมผัสผู้ั้ป่่วย 2. ก่่อนทำหัำ ัตถการสะอาดหรืือปราศจากเชื้้�อ 3. หลัังสััมผััสกัับสารคััดหลั่่�ง หรืือสิ่่�งสกปรกจากร่่างกายผู้้ป่่วย 4. หลัังสััมผััสผู้้ป่่วย 5. หลัังสััมผััสสิ่่�งแวดล้้อมรอบตััวผู้้ป่่วยสิ่่�งที่่�ไม่่ควรปฏิิบััติิ (approaches that should not be considered a routine part of hand hygiene)1. จััดหาแอลกอฮอล์์ที่่�ใช้้ทำำความสะอาดมืือแบบพกพาแก่่บุุคลากรทางการแพทย์ ห์ากมีีแอลกอฮอล์์ที่่�ใช้้ทำำความสะอาดมืือพร้้อมใช้้ในหน่่วยงานอย่่างเพีียงพอ2. การเติิมสบู่่ น้ำำ�ยาทำำลายเชื้้�อ ครีีมบำำรุุงผิิว หรืือแอลกอฮอล์ที่่์ �ใช้ทำ้คำวามสะอาดมืือในขวดที่่น้ำ� ำ�ยาดัังกล่่าวได้ถูู้กใช้ห้มดแล้้ว3. การใช้้สบู่่ต้้านจุุลชีีพที่่�มีีไตรโคลซานเป็็นส่่วนประกอบ4. การใส่่ถุุงมืือ 2 ชั้้�นเป็็นประจำำ ยกเว้้นเมื่่�อเกิิดเหตุุการณ์์ระบาด หรืือเชื้้�อโรคที่่�มีีความเสี่่�ยงสููง5. การทำำความสะอาดมืือโดยล้้างน้ำำ� หรืือถููด้้วยแอลกอฮอล์์บนถุุงมืือที่่�สวมอยู่่เพื่่�อใช้้ถุุงมืือซ้ำำ�6. การเก็็บแอลกอฮอล์์ที่่�ใช้้ทำำความสะอาดมืือออกจากพื้้�นที่่�ในกรณีีเชื้้�อที่่�แอลกอฮอล์์มีีความสามารถในการทำำลายเชื้้�อต่ำำ� เช่่น C. difficile หรืือ Norovirus7. การใช้้น้ำำ�ยาที่่�ไม่่ผ่่านการรัับรองคุุณภาพและขึ้้�นทะเบีียนกัับ อย.ในการทำำลาย biofilm ในท่่อระบายน้ำำ�โรงพยาบาลประเด็็นที่่�ยัังหาข้้อสรุุปไม่่ได้้ (unresolved issues) 1. การใช้้แผ่่นชุุบแอลกอฮอล์ทำ์ ำความสะอาดมืือในบุุคลากรทางการแพทย์์20 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024
วิิธีีการทำำความสะอาดมืือ 1. การถููมืือด้้วยแอลกอฮอล์์(alcohol-based handrub) การทำำความสะอาดมืือด้้วยแอลกอฮอล์์ถืือเป็็นวิิธีีการหลัักสำำหรัับบุุคลากรทางการแพทย์์ในโรงพยาบาลเนื่่�องจากแอลกอฮอล์มี์ ปีระสิิทธิิภาพในการทำำลายเชื้้�อก่่อโรคจำำ นวนมากได้้ในเวลารวดเร็็วไม่มี่ ปัีัญหาการปนเปื้้�อนของมืือหลัังจากถููมืือเสร็จ ็และในกิิจกรรมการดููแลผู้้ป่่วยเกืือบทั้้�งหมด มืือของบุุคลากรทางการแพทย์์จะไม่่มีีการเปื้้�อนสารน้ำ สำ�ารคััดหลั่่�ง และ/หรืือเลืือดของผู้้ป่่วยในปริิมาณมาก (แบบเห็็นได้้ด้้วยตาเปล่่า) ซึ่�ง่หากมีีการเปื้้�อนมาก ๆ จึึงจะให้้ใช้้น้ำำ�และสบู่่ในการทำำความสะอาดมืือ แอลกอฮอล์์ที่่�ใช้้ทำำความสะอาดมืือควรมีีความเข้้มข้้นของแอลกอฮอล์์ 60–80%1 การถููมืือด้้วยแอลกอฮอล์์ใช้้ทำำความสะอาดมืือในกรณีที่่ี มืื�อไม่่ได้้เปื้้�อนสิ่่�งสกปรกเลืือดหรืือสารคััดหลั่่�งอย่่างเห็็นได้ชั้ัดเนื่่�องจากแอลกอฮอล์จ์ะเสื่่�อมประสิิทธิิภาพเมื่่�อสััมผััสกัับสิ่่�งสกปรก ปนเปื้้�อนเลืือดและสารคััดหลั่่�ง ปริิมาณของแอลกอฮอล์์และระยะเวลาที่่�ถููมืือมีีผลต่่อประสิิทธิิภาพการทำำลายเชื้้�อ โดยปริิมาณที่่�เหมาะสม คืือ ให้้ครอบคลุุมทุุกพื้้�นที่่�ผิิวมืือ2 กรณีีมืือขนาดใหญ่่ควรใช้้ในปริิมาณ 4-6 มิิลลิิลิิตร1หากรู้้สึึกมืือแห้้งในระยะเวลาน้้อยกว่่า 15 วิินาทีีให้้กดแอลกอฮอล์์เพิ่่�มและถููมืือซ้ำำ�อีีกครั้้�ง3, 4 ขั้้�นตอนการทำำความสะอาดมืือใช้้ระยะเวลาทั้้�งหมดจนมืือแห้้ง 20–30 วิินาทีี ตามขั้้�นตอนการทำำความสะอาดมืือ5 (รููปที่่� 1) ภาชนะบรรจุุแอลกอฮอล์มี์หีลากหลายรููปแบบ ทั้้�งเป็็นขวดแบบกด หรืือแบบอััติิโนมััติิติิดผนััง ควรวางขวดใส่่แอลกอฮอล์์ไว้้ในจุุดต่่าง ๆ ในโรงพยาบาล ได้้แก่่ จุุดดููแลผู้้ป่่วย เช่่น ข้้างเตีียงผู้ป่่วย้ทางเข้้าห้้องผู้้ป่่วย พื้้�นที่่�ใส่่หรืือถอดชุุดป้้องกัันร่่างกายส่่วนบุคคุล(personal protectiveequipment,PPE) พื้้�นที่่กำ�ำจััดของเสีียทางการแพทย์์(healthcare waste) พื้้�นที่่ส�าธารณะ2แอลกอฮอล์์ติิดไฟได้ ดั้ ังนั้้�นขวดใส่่แอลกอฮอล์ค์วรเก็็บห่่างจากบริิเวณที่่มี�อุีุณหภููมิสููิงและมีีไฟ แอลกอฮอล์์ระเหยได้ ทำ้ ำ ให้้ความเข้้มข้้นลดลงเมื่่�อเวลาผ่่านไป ดัังนั้้�นภาชนะที่่�ใส่่แอลกอฮอล์จึึ์งควรมีีฝาปิิดมิิดชิิดเพื่่�อป้้องกัันการระเหย1 ขวดบรรจุุแอลกอฮอล์ค์วรเป็็นแบบใช้้แล้้วทิ้้�ง แอลกอฮอล์์สำำหรัับทำำความสะอาดมืือ มีีทั้้�งรููปแบบน้ำำ� เจล และโฟม ซึ่่�งต้้องได้้มาตรฐานประสิิทธิิภาพในการทำำลายเชื้้�อจุุลชีีพ ตามข้้อกำหำนดของ อย. วัันหมดอายุขุองผลิตภัิ ัณฑ์์แอลกอฮอล์สำ์หรัำ ับทำคำวามสะอาดมืืออยู่่ที่่ป�ระมาณ 2–3 ปีีนัับจากวัันที่่�ผลิต หรืื ิอตามที่่�ผู้้ผลิิตระบุุไว้้ที่่�ผลิิตภััณฑ์์โดยขึ้้�นอยู่่กัับมาตรฐานการผลิิต และการทดสอบความเสถีียร (stability)ของผลิตภัิ ัณฑ์์ ทั้้�งนี้้ห�ากมีีการแบ่่งใส่่ภาชนะอื่่�นอาจทำำ ให้้วัันหมดอายุุเปลี่่�ยนไป โดยปัจจัั ัยที่่�ส่่งผลต่่อการหมดอายุุการใช้้งาน ได้้แก่่แสงแดด อุุณหภููมิิและภาชนะที่่�ใส่่บรรจุุ6, 7 2. การล้้างมืือด้้วยน้ำำ�กัับสบู่่หรืือน้ำำ�ยาฆ่่าเชื้้�อ (hand washing or hand antiseptic) การล้้างมืือด้้วยน้ำกัำ� ับสบู่่หรืือน้ำำ�ยาฆ่่าเชื้้�อ ควรใช้้การล้้างแบบนี้้�เมื่่�อมืือเปื้้�อนสิ่่�งสกปรกอย่่างเห็็นได้ชั้ัด การล้้างมืือด้้วยน้ำำ�แบ่่งออกเป็็น 2 ประเภท คืือ 2.1. การล้้างมืือด้้วยน้ำำ�กัับสบู่่ธรรมดา (plain/non-antimicrobial soap) ช่่วยขจััดสิ่่�งสกปรก ฝุ่่นละออง เหงื่่�อไคลไขมััน สารอิินทรีีย์์และเชื้้�อจุุลชีีพออกจากมืือ สบู่่ทำำ ให้้ผิิวแห้้งและระคายเคืืองได้้แม้้จะมีีการผสมสารเพิ่่�มความชื้้�น นอกจากนี้้�ยัังพบว่่า สบู่่ยัังอาจมีีการปนเปื้้�อนเชื้้�อ 2.2. การล้้างมืือด้้วยน้ำำ�กัับสบู่่ยาฆ่่าเชื้้�อ (antiseptic soap) เช่่น 7.5% povidone iodine, 4% chlorhexidinegluconateเป็็นต้้น ไม่่แนะนำำ ให้้ใช้้ไตรโคลซานเนื่่�องจากพบว่่าทำำ ให้้ระดัับฮอร์์โมนไทรอยด์์ต่ำำ� ลงในสัตว์ั ์ทดลองและมีีส่่วนทำำ ให้้เกิิดเชื้้�อดื้้�อยาต้้านจุุลชีีพ2การล้้างมืือด้้วยน้ำำ�กัับสบู่่ยาฆ่่าเชื้้�อจะขจััดเชื้้�อจุุลชีีพได้้มากกว่่าสบู่่ จึึงแนะนำำ ให้้ใช้้ในกรณีก่ี่อนทำำหัตถัการเช่่น การผ่่าตััด การสอดใส่่อุุปกรณ์์เข้้าร่่างกายผู้้ป่่วย เป็็นต้้นUpdating IPC Guidelines 21for Thailand 2024
ในการล้้างมืือด้้วยน้ำำ�กัับสบู่่หรืือน้ำำ�ยาฆ่่าเชื้้�อ โรงพยาบาลควรมีีอุุปกรณ์์ในการทำำความสะอาดมืือครบถ้้วน ได้้แก่่อ่่างล้้างมืือ ตามคำำแนะนำำขององค์์กรอนามััยโลกควรมีีอััตราส่่วนของอ่่างล้้างมืือกัับจำำนวนผู้้ป่่วย เท่่ากัับ 1: 10 ก๊๊อกน้ำคำ� วรใช้้แบบเปิิด-ปิิด ด้้วยข้้อศอกหรืือขาเพื่่�อป้้องกัันการปนเปื้้�อนเชื้้�อจุุลชีีพของมืือ สบู่่ที่่�ใช้้อาจใช้้ในรููปสบู่่เหลว ก้้อน ผงหรืือเกล็็ดสบู่่เหลวจะสะดวกในการใช้้และรัักษาสภาพการไม่่ปนเปื้้�อนได้้ดีีกว่่า ไม่่แนะนำำ ให้้เติิมสบู่่หรืือ “top up” ในขวดที่่�บรรจุุสบู่่ หรืือน้ำำ�ยาฆ่่าเชื้้�อที่่�ใช้้หมดแล้้ว หากเป็็นไปได้้แนะนำำ ให้้ใช้้ขวดสบู่่แบบใช้้แล้้วทิ้้�ง2 (อาจส่่งไปผ่่านกระบวนการแปรรููปเพื่่�อนำำ ไปใช้้งานใหม่่ (recycle) ได้้) ถ้้าใช้สบู่่ก้ ้ ้อน ควรมีีภาชนะวางสบู่่ที่่ส�ามารถระบายน้ำำ�ได้ดี้ีและควรจััดให้้มีีกระดาษเช็็ดมืือหรืือผ้้าเช็็ดมืือที่่�สะอาดและแห้้ง เป็็นผ้้าที่่�เช็็ดครั้้�งเดีียวแล้้วทิ้้�งหรืือนำำกลัับไปซัักใหม่่ ไว้้ที่่�อ่่างล้้างมืือทุุกแห่่ง ขั้้�นตอนการทำำความสะอาดมืือด้้วยน้ำำ�และสบู่่หรืือน้ำำ�ยาฆ่่าเชื้้�อ ใช้้ระยะเวลาทั้้�งหมดจนมืือแห้้ง 40–60 วิินาทีี ตามขั้้�นตอนการทำคำวามสะอาดมืือ5 (รููปที่่� 2) การใส่่ถุุงมืือการใส่่ถุุงมืือของบุุคลากรทางการแพทย์มีีวั์ ัตถุุประสงค์์หลััก 2 ประการ ได้้แก่่ 1. เพื่่�อลดความเสี่่�ยงในการปนเปื้้�อนจากเลืือดและสารคััดหลั่่�งจากผู้้ป่่วยสู่่มืือของบุคุลากรทางการแพทย์์ 2. เพื่่�อลดความเสี่่�ยงในการแพร่่กระจายเชื้้�อสู่่สิ่่�งแวดล้้อม และลดความเสี่่�ยงในการแพร่่กระจายเชื้้�อจากบุคุลากรทางการแพทย์์ไปสู่่ผู้้ป่่วย และจากผู้้ป่่วยสู่่ผู้้ป่่วยอีีกรายดัังนั้้�นควรใส่่ถุุงมืือในกิจิกรรมที่่�อาจปนเปื้้�อนเลืือดและสารคััดหลั่่�งจากร่่างกายผู้ป่่วย้การดููแลผู้ป่่วยแบบ้contact precautionsรวมทั้้�งสถานการณ์์การระบาดข้้อแนะนำำ ในการใส่่ถุุงมืือ2, 5 1. ควรทำำความสะอาดมืือ ก่่อนใส่่และหลัังถอดถุุงมืือทุุกครั้้�ง เนื่่�องจากการใส่่ถุุงมืือไม่่สามารถป้้องกัันการปนเปื้้�อนได้้ร้้อยละ 100 ถุุงมืืออาจรั่่�วระหว่่างใช้้งาน นอกจากนี้้�อาจมีีการปนเปื้้�อนมืือขณะถอดถุุงมืือได้้ 2. เมื่่�อมีีหลายข้้อบ่่งชี้้�ในการทำำความสะอาดมืือในขณะที่่�ดููแลผู้้ป่่วยแต่่ละราย ต้้องถอดถุุงมืือ และทำำความสะอาดมืือแล้้วจึึงใส่่ถุุงมืือคู่่ใหม่่เพื่่�อทำำกิจิกรรมการดููแลขั้้�นต่่อไป เช่่น ทำำความสะอาดมืือก่่อนการดููดเสมหะใส่่ถุุงมืือ ดููดเสมหะ ถอดถุุงมืือทำคำวามสะอาดมืือใส่่ถุุงมืือคู่่ใหม่ ฉี่ ีดยาทางหลอดเลืือดดำ ตำามลำดัำ ับ (หลัังสััมผัสสัารคััดหลั่่�งและก่่อนการทำหัำตถัการปลอดเชื้้�อ) 3. ให้้ทำำความสะอาดมืือและเปลี่่�ยนถุุงมืือคู่่ใหม่่ทุุกครั้้�งที่่�ทำำกิิจกรรมกัับผู้ป่่วยราย้ถััดไป 4. ไม่่ควรทำำความสะอาดมืือโดยล้้างน้ำำ� หรืือถููด้้วยแอลกอฮอล์์บนถุุงมืือที่่�สวมอยู่่เพื่่�อใช้้ถุุงมืือซ้ำำ�อีีก8 5. ใช้้ถุุงมืือชนิิดไม่่มีีแป้้ง9 เพื่่�อให้้สามารถถููมืือด้้วยแอลกอฮอล์์ได้้ในกรณีีที่่�มืือไม่่ได้้เปื้้�อนสิ่่�งสกปรก เลืือดหรืือสารคััดหลั่่�งอย่่างเห็็นได้้ชััด 6. การใส่่ถุุงมืืออาจมีีผลต่่อการทำำความสะอาดมืือของบุุคลากรทางการแพทย์์เนื่่�องจากความรู้้สึึกว่่าการใส่่ถุุงมืือมีีความปลอดภััยจึึงทำำ ให้้บุุคลากรทางการแพทย์์ไม่่ทำำความสะอาดมืือหลัังถอดถุุงมืือ หรืือใส่่ถุุงมืือทำำกิิจกรรมต่่อเนื่่�องโดยไม่่เปลี่่�ยนถุุงมืือ จึึงควรอบรมให้้ความรู้เ้กี่่�ยวกัับการใส่่และถอดถุุงมืืออย่่างถููกต้้อง1 ไม่่แนะนำำ ให้้ใส่่ถุุงมืือ2 ชั้้�น เป็็นประจำำ ยกเว้้นเมื่่�อเกิิดเหตุุการณ์์ระบาด หรืือเชื้้�อโรคที่่�มีีความเสี่่�ยงสููงการสวมถุุงมืือเป็็นเวลานานจะเพิ่่�มความเสี่่�ยงต่่อการระคายเคืืองหรืือโรคผิิวหนัังอัักเสบจากภููมิิแพ้ ห้ากแพ้ถุุ้งมืือลาเท็็กซ์์(latex) ให้้ใช้ถุุ้งมืือไนไตรล์์(nitrile) หรืือใช้ถุุ้งมืือผ้้าฝ้้าย(cottonglove)และสวมทัับด้้วยถุุงมืือลาเท็็กซ์์22 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024
การใส่่เครื่่�องประดัับ1การใช้้โลชั่่�นทามืือ1แฟชั่่�นการทำำเล็็บ1, 2 ไม่่ควรใส่่เครื่่�องประดัับใด ๆ บริิเวณนิ้้�วและข้้อมืือระหว่่างการดููแลผู้้ป่่วย จากการศึึกษาพบการปนเปื้้�อนเชื้้�อบนผิิวหนัังใต้้วงแหวนมากกว่่าผิิวหนัังบริิเวณอื่่�น นอกจากนี้้�การใส่่แหวนขณะปฏิิบััติิงาน ทำำ ให้้เกิิดการปนเปื้้�อนเชื้้�อจุุลชีีพบนมืือมากขึ้้�นและทำำความสะอาดไม่ทั่่ ่ �วถึงึการใส่่แหวนยัังอาจทำำ ให้้ถุุงมืือรั่่�วและฉีีกขาดได้ง่้่าย ดัังนั้้�นบุคุลากรทางการแพทย์จึึ์ งไม่ค่ วรใส่่แหวนขณะปฏิิบััติิงาน ผลิตภัิ ัณฑ์์ที่่�ใช้้ในการทำคำวามสะอาดอาจมีีผลลดปริิมาณไขมัันในผิิวหนัังและเพิ่่�มการสููญเสีียน้ำ ำ�นอกจากนี้้ยั�ังเพิ่่�มการลอกหลุุดของเซลล์ ทำ์ ำ ให้้ผิิวแห้้งและอัักเสบ ดัังนั้้�นบุคุลากรทางการแพทย์จึึ์งมีคีวามเสี่่�ยงต่่อการเกิิดผิิวหนัังแห้้งแตกเป็็นแหล่่งสะสมเชื้้�อได้้สถานพยาบาลจึึงควรจััดหาผลิตภัิ ัณฑ์์ที่่�เพิ่่�มความชุ่่มชื้้�นสำหรัำ ับมืือที่่�ได้้รัับการรัับรองให้้กัับบุุคลากรทางการแพทย์์ เล็็บที่่�ยาวจะเป็็นแหล่่งสะสมสิ่่�งสกปรกและเชื้้�อจุุลชีีพ การลอกของสีีทาเล็็บจะทำำ ให้้เป็็นแหล่่งสะสมของเชื้้�อจุุลชีีพ นอกจากนี้้�การใส่่เล็็บปลอมยัังทำำ ให้้มีีเชื้้�อจุุลชีีพปนเปื้้�อนมากกว่่าเล็็บธรรมชาติิการใส่่เล็็บปลอมยัังทำำ ให้้บุุคลากรทางการแพทย์์ล้้างมืือน้้อยลงและทำำ ให้้ถุุงมืือขาดได้้ง่่าย ดัังนั้้�นจึึงควรกำำหนดนโยบาย ดัังนี้้� 1. บุุคลากรทางการแพทย์์ควรดููแลเล็็บธรรมชาติิให้้สั้้�นอยู่่เสมอ ไม่่ควรยาวเกิินปลายนิ้้�ว 2. บุคุลากรทางการแพทย์ที่่์มี�ีส่่วนเกี่่�ยวข้้องการดููแลในพื้้�นที่่ค�วามเสี่่�ยงสููงเช่่น ห้้องผ่่าตััด หอผู้ป่่วย้วิิกฤติิไม่ค่วรต่่อเล็็บปลอม(artificial fingernail) 3. การทาเล็็บทั้้�งสีีทาเล็็บแบบธรรมดาและสีีทาเล็็บแบบเจลขึ้้�นอยู่่กัับนโยบายของแต่่ละโรงพยาบาลแต่บุ่คุลากรทางการแพทย์์ที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับหััตถการปราศจากเชื้้�อในห้้องผ่่าตััดควรงดการทาเล็็บมืือUpdating IPC Guidelines 23for Thailand 2024
รููปที่่� 1 การถููมืือด้้วยแอลกอฮอล์์ (alcohol-based handrub)24 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024
รููปที่่� 2 การล้้างมืือด้้วยน้ำำ�กัับสบู่่หรืือน้ำำ�ยาฆ่่าเชื้้�อ (hand washing or hand antiseptic)Updating IPC Guidelines 25for Thailand 2024
เอกสารอ้้างอิิง1. WHO guidelines on hand hygiene in health care, 2009. World Health Organization. Available at https://www.who.int/publications/i/item/9789241597906. Accessed April 20, 2024.2. Glowicz JB, Landon E, Sickbert-Bennett EE, Aiello AE, Dekay K, Hoffmann KK, et al. SHEA/IDSA/APIC practicerecommendation: strategies to preventhealthcare-associated infections throughhand hygiene:2022 Update. Infect.Control Hosp. Epidemiol. 2023;44(3):355-76.3. Harnoss JC, Dancer SJ, Kaden CF, Baguhl R, Kohlmann T, Papke R, et al. Hand antisepsis without decreasingefficacy by shortening therub-intimeof alcohol-based handrubs to15seconds. J Hosp Infect.2020;104(4):419-24.4. Pires D, Soule H, Bellissimo-Rodrigues F, Gayet-Ageron A, Pittet D. Hand hygiene with alcohol-based hand rub:how long is long enough?. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2017;38(5):547-52.5. World Health Organization & WHO Patient Safety. Hand Hygiene Technical Reference Manual: to be Used byHealth-care Workers, Trainers and Observers of Hand Hygiene Practices. [Internet]. World Health Organization& WHO Patient Safety.2009. Available at: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44196. Accessed May 16, 2024.6. Saha T, Khadka P, Das SC. Alcohol-based hand sanitizer–composition, proper use and precautions. Germs.2021;11(3):408.7. U.S. Food and Drug Administration. Q&A for Consumers| Hand Sanitizers and COVID-19. Retrieved from fda gov:https://www fdagov/drugs/information-drug-class/qa-consumers-hand-sanitisers-and-COVID-19.2020. Availableat:https://www.fda.gov/drugs/information-drug-class/qa-consumers-hand-sanitizers-and-covid-19. Accessed May10,2024.8. World Health Organization. Personal Protective Equipment. 2020. Available online: https://www.who.int/medical_devices/meddev_ppe/en/. Accessed on 27 April 2020.9. Loftus MJ, Guitart C, Tartari E, Stewardson AJ, Amer F, Bellissimo-Rodrigues F, et al. Hand hygiene in low-andmiddle-income countries. Int J Infect Dis. 2019;86:25-30.26 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024
Prevention of ventilator-associated pneumonia (VAP)การปองกันปอดอักเสบที่สัมพันธกับการใชเคร�่องชวยหายใจรศ. พญ. เกษวดี ลาภพระนพ. ว�ศัลย มูลศาสตรบทที่3Updating IPC Guidelines 27for Thailand 2024
บทคััดย่่อขอบเขต การเกิิดปอดอัักเสบจากการใช้้เครื่่�องช่่วยหายใจ เป็็นสาเหตุุสำำคััญที่่�ทำำ ให้้ผู้้ป่่วยต้้องรัักษาตััวในโรงพยาบาลนานขึ้้�นเสีียค่่าใช้้จ่่ายเพิ่่�มขึ้้�น และเป็็นสาเหตุุสำำคััญที่่�ทำำ ให้้อััตราการเสีียชีีวิิตมากขึ้้�น บุคุลากรทางการแพทย์์ที่่�ต้้องดููแลผู้้ป่่วยที่่�ใส่่เครื่่�องช่่วยหายใจจึึงจำำเป็็นต้้องมีีความรู้ ค้วามเข้้าใจ ตระหนัักถึึงความสำำคััญ และปฏิิบััติิการพยาบาลตามแนวทางการป้้องกัันการเกิิดปอดอัักเสบจากการใช้้เครื่่�องช่่วยหายใจอย่่างถููกต้้องและต่่อเนื่่�องเพื่่�อเป็็นการป้้องกัันการเกิิดปอดอัักเสบ ลดปััญหาและผลกระทบที่่�เกิิดขึ้้�น ทั้้�งนี้้�การปรัับปรุุงครั้้�งนี้้�ได้้ใช้้แนวทางการปฏิิบััติิที่่�แนะนำำ โดยSHEA ร่่วมกัับแนวทางฉบัับเดิิมเป็็นเค้้าโครงในการปรัับปรุุง แนวปฏิิบััติินี้้�ครอบคลุุมบุคุลากรทางการแพทย์์ที่่�ดููแลผู้้ป่่วยใช้้เครื่่�องช่่วยหายใจ เพื่่�อป้้องกัันปอดอัักเสบPrevention of ventilator-associated pneumonia (VAP)รศ. พญ. เกษวดี ลาภพระนพ. ว�ศัลย มูลศาสตรบทที่3 การปองกันปอดอักเสบที่สัมพันธกับการใชเคร�่องชวยหายใจfor Thailand2024วััตถุุประสงค์์คำำนิิยาม 1. กำำหนดแนวปฏิิบััติิการป้้องกัันปอดอัักเสบที่่สั�ัมพัันธ์กั์ ับการใช้้เครื่่�องช่่วยหายใจ (ventilator–associated pneumonia,VAP) ให้้เป็็นมาตรฐานเดีียวกััน 2. ลดอััตราการติิดเชื้้�อที่่�ปอดหรืือปอดอัักเสบ (pneumonia) ในผู้้ป่่วยที่่�ใช้้เครื่่�องช่่วยหายใจ ปอดอัักเสบจากการใช้้เครื่่�องช่่วยหายใจ หมายถึึง การติิดเชื้้�อที่่�ปอดเกิิดขึ้้�นในผู้้ป่่วยใช้้เครื่่�องช่่วยหายใจในโรงพยาบาลโดยเกิิดหลัังจากผู้้ป่่วยใช้้เครื่่�องช่่วยหายใจนานมากกว่่า 2 วัันปฏิิทิิน (ต้้องนัับตั้้�งแต่่ วัันปฏิิทิินที่่� 3 เป็็นต้้นไป) หรืือ หลัังจากถอดเครื่่�องช่่วยหายใจภายใน 2 วัันปฏิิทิิน (ภายในวัันที่่ถ�อดเครื่่�องช่่วยหายใจหรืือวัันรุ่่งขึ้้�นเท่่านั้้�น)1 ผู้ป่่วยอา้จมีีภาวะปอดอัักเสบอยู่่แล้้ว และได้้รัับการรัักษาจนอาการดีีขึ้้�นแล้้ว หากพบว่่ามีีอาการของปอดอัักเสบเกิิดขึ้้�นใหม่่อาจมีีสาเหตุุจากเชื้้�อตััวเดิิมหรืือ เชื้้�อตััวใหม่่ ถืือว่่าเป็็นปอดอัักเสบครั้้�งใหม่่ (superinfection)2 ทั้้�งนี้้� ต้้องพิิจารณาความเป็็นไปได้้ของการที่่�ผู้้ป่่วยรายนั้้�นอาจจะมีีเชื้้�อที่่� “พบใหม่่” อยู่่แล้้วตั้้�งแต่่แรกเพีียงแต่่การเพาะเชื้้�อครั้้�งแรกไม่่พบ เพราะเชื้้�อที่่�พบครั้้�งแรกมีีปริิมาณมากกว่่าจึึงเจริิญเติิบโตกลบเชื้้�อชนิิดอื่่�น เพื่่�อป้้องกัันการนัับการติิดเชื้้�อซ้ำำ�เพราะในกรณีีเช่่นนี้้�คืือการติิดเชื้้�อครั้้�งเดีียว28 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024
การเกิิดปอดอัักเสบในโรงพยาบาล อาจเกิิดขึ้้�นได้้จาก 3 สาเหตุุได้้แก่่ 1. การสำำลัักเอาเชื้้�ออยู่่ในช่่องปากและลำำคอเข้้าไป (aspiration of oropharyngeal flora) 2. การสููดหายใจเอาเชื้้�อเข้้าไป (inhalation of infectious aerosols) 3. การแพร่่กระจายเชื้้�อจากการติิดเชื้้�อตำำแหน่่งอื่่�นเข้้าสู่่ปอดทางกระแสโลหิต ิ (hematogenous spread from a distantfocus of infection)3ปอดอัักเสบสััมพัันธ์์กัับการใช้้เครื่่�องช่่วยหายใจเป็็นตำำแหน่่งการติิดเชื้้�อพบมากที่่�สุุดในประเทศไทยและมีีอััตราตายสููงการป้้องกัันภาวะนี้้ต้�้องกระทำทุำุกขั้้�นตอนที่่�เกี่่�ยวข้้อง ได้้แก่่1.การทำคำวามสะอาดมืือ(hand hygiene) 2.การใส่่ท่่อหลอดลมคอและการเจาะคอ 3. การจััดท่่าผู้ป่่วย้4. การดููดเสมหะ 5. การดููแลเครื่่�องช่่วยหายใจ 6. การดููแลสุขุภาพช่่องปาก 7. การหย่่าเครื่่�องช่่วยหายใจ 8. การป้้องกัันการติิดเชื้้�อ ซึ่่�งมาตรการเหล่่านี้้� มุ่่งหมายที่่�ภาวะปอดอัักเสบที่่�เชื้้�อเข้้าสู่่ปอดทางระบบทางเดิินหายใจเป็็นสำำคััญ ส่่วน hematogenous pneumonia จะต้้องใช้้มาตรการอื่่�น ๆ ที่่�ต่่างออกไป ในปีี ค.ศ. 2022 สมาคมสำำหรัับระบาดวิิทยาในสถานบริิการทางสุุขภาพของอเมริิกา (Society for HealthcareEpidemiology of America, SHEA) ได้้เผยแพร่หลั่ ักการปฏิิบััติิตามหลัักฐานเชิิงประจัักษ์์4 ข้้อ (ตารางที่่� 14) ได้้แก่่1. การปฏิิบััติิที่่�จำำเป็็น (essential practices) โดยมีีหลัักฐานเชิิงประจัักษ์์ที่่�น่่าเชื่่�อถืือ ในการลดอััตราการเกิิด VAPและมีีผลด้้านอื่่�น ๆ ด้้วย เช่่น ลดการเสีียชีีวิิต ลดจำำนวนวัันนอนโรงพยาบาล หรืือลดค่่าใช้้จ่่าย และมีีโอกาสเกิิดอัันตรายน้้อย ก. แนะนำำการใช้้high-flow nasal oxygen หรืือ non-invasive positive pressure ventilator (NIPPV) เพื่่�อหลีีกเลี่่�ยงการใส่่ท่่อช่่วยหายใจ และลดการกลัับมาใส่่ท่่อช่่วยหายใจซ้ำำ�ภายหลัังผู้้ป่่วยได้้รัับการถอดท่่อช่่วยหายใจ แต่่ไม่่ควรใช้้ในผู้้ป่่วยที่่�มีีระดัับความรู้้สึึกตััวลดลง หรืือผู้้ป่่วยกลุ่่มอาการหายใจลำำบากเฉีียบพลััน ข. พิจิารณาใช้้ยามีีฤทธิ์์ทำ�ำ ให้้ผู้ป่่วย้สงบ (sedation) ในปริิมาณน้้อยที่่สุ�ุด และ ไม่่ใช้้ติิดต่่อกัันเป็็นเวลานาน โดยหลีีกเลี่่�ยงการใช้้ยากลุ่่ม benzodiazepines เพราะเป็็นยาออกฤทธิ์์รุ�ุนแรงต่่อระบบประสาทส่่วนกลาง มีีผลข้้างเคีียงทำำ ให้้ผู้ป่่วย้หลัับมากขึ้้�นและกดการหายใจ พิจิารณาใช้้spontaneousawakeningtrials หรืือพิจิารณาการให้้ยามีีฤทธิ์์ทำ�ำ ให้้ผู้ป่่วย้สงบ (sedation protocol) ค. จััดท่่านอนศีีรษะสููง 30-45 องศา กรณีีไม่่มีีข้้อห้้ามทางการแพทย์์เพื่่�อป้้องกัันการสำำลััก ง. ดููแลทำำความสะอาดช่่องปากด้้วยการแปรงฟัันวัันละ 1-2 ครั้้�ง ด้้วยแปรงสีีฟัันขนาดเรีียวเล็็ก ขนแปรงอ่่อนนุ่่มและใช้้ยาสีีฟัันไม่่มีีสารทำำ ให้้เกิิดฟองร่่วมกัับ mouth care อย่่างน้้อยวัันละ 2 ครั้้�ง ในผู้้ป่่วยที่่�มีีข้้อห้้ามในการแปรงฟััน เช่่นเกล็็ดเลืือดน้้อยกว่่า10,000เซลล์์/ไมโครลิติร หรืือมีีแผลในช่่องปากให้้ใช้ผ้้้าก๊๊อส หรืือไม้พั้ ันสำลีำ ชุีุบน้ำำ�ยาทำคำวามสะอาดช่่องปากทำคำวามสะอาดในช่่องปากให้้ทั่่�วทั้้�งฟัันด้้านใน และด้้านนอกรวมถึงกระึ พุ้้งแก้้มและลิ้้�น อย่่างน้้อยวัันละ4 ครั้้�ง ภายหลัังทำคำวามสะอาดช่่องปาก ให้้ทาภายในช่่องปากและริิมฝีปีากด้้วยสารทำำ ให้้ชุ่่มชื้้�น จ. ส่่งเสริิมการใช้้มาตรการการหย่่าเครื่่�องช่่วยหายใจ (weaning protocol) โดยประเมิินความพร้้อมในการหย่่าเครื่่�องช่่วยหายใจ ลดการใช้้ยาระงัับความรู้สึึ้กและทดลองให้้ผู้ป่่วย้หายใจเองทุุกวััน (spontaneous breathingtrials) ในผู้ป่่วย้ที่่�ไม่มี่ข้ี้อห้้าม ฉ. เปลี่่�ยน ventilator circuit เมื่่�อสกปรกหรืือไม่่สามารถใช้้งานได้้ ช. กระตุ้้นและส่่งเสริิมให้้ผู้ป่่วย้มีสีมรรถนะร่่างกายที่่ดี�ี(early mobility) เช่่น ออกกำำลัังกาย ทำำกายภาพบำำบััดกระตุ้้นให้้มีีการเคลื่่�อนไหวใช้้กล้้ามเนื้้�อ เป็็นต้้น ซ. ดููแลให้้ผู้้ป่่วยได้้รัับสารอาหารให้้เพีียงพอสาเหตุุการเกิิดปอดอัักเสบในโรงพยาบาล แนวทางการปฏิิบััติิป้้องกัันปอดอัักเสบจากการใช้้เครื่่�องช่่วยหายใจ (guidelines for prevention of VAP) Updating IPC Guidelines 29for Thailand 2024
2. การปฏิิบััติิเพิ่่�มเติิม (additional approaches) คืือการปฏิิบััติิที่่�มีีหลัักฐานเชิิงประจัักษ์์ลดอััตราการเกิิด VAPแต่่มีีโอกาสเกิิดอัันตรายได้้บ้้าง หรืือ มีีผลด้้านอื่่�น ๆไม่่ชััดเจน (เช่่น การเสีียชีีวิิต จำำนวนวัันนอนโรงพยาบาล) เสีียค่่าใช้้จ่่ายเพิ่่�มแต่่การปฏิิบััติิมีีโอกาสเกิิดอัันตรายน้้อย ควรพิิจารณาเพิ่่�มเติิมเมื่่�อใช้้การปฏิิบััติิตาม essential approaches เต็็มที่่�แล้้วอััตราการเกิิด VAP ยัังไม่่ลด ก. พิิจารณาการเจาะคอแต่่เนิ่่�น ๆ (early tracheostomy) ข. ผู้้ป่่วยที่่�มีีความเสี่่�ยงต่่อการสำำลัักอาจพิิจารณาให้้อาหารแบบ post pyloric feeding เช่่น jejunal tube feeding3. การปฏิิบัติัที่่ิ�ไม่่แนะนำำ ในสถานการณ์์ทั่่�วไป (generally not recommended) เพราะไม่่ลดVAP หรืือมีีผลลดVAPไม่่ชััดเจน ก. ตรวจสอบ cuff pressure บ่่อยเกิินไป ข. การทำำความสะอาดช่่องปากด้้วยน้ำำ�ยา aqueous chlorhexidine ค. การใช้้endotracheal tube ชนิิด ultrathin polyurethane ง. การใช้้probiotic ในผู้ป่่วยก้ ลุ่่มโรคที่่�ทำำ ให้้ภููมิิต้้านทานต่ำำ�และผู้้ป่่วยที่่�เป็็นโรคทางเดิินอาหาร จ. การจััดท่่าให้้ผู้้ป่่วยนอนท่่านอนคว่ำำ� (prone position) ช่่วยลด mortality rate ในผู้้ป่่วย acute respiratorydistress syndrome แต่่ไม่่ลด VAP ฉ. การเช็็ดตััวหรืืออาบน้ำำ�โดยใช้้น้ำำ�ยา chlorhexidine แทนการใช้้สบู่่ (อย่่างไรก็็ตาม การเช็็ดตััวด้้วย chlorhexidineโดยไม่่เช็็ดออก อาจช่่วยลดการติิดเชื้้�อในระบบอวััยวะอื่่�น) ช. การใช้้ยาลดกรด ในผู้้ป่่วยที่่�ใช้้เครื่่�องช่่วยหายใจ ซ. การวััดจำำนวน residual gastric content ก่่อนการให้้อาหารทางสาย NG tube 4. การปฏิิบััติิที่่�ไม่่แนะนำำ (no recommendation) ก. การดููดเสมหะระบบปิิด (closed endotracheal suctioning systems) อาจทำำ ให้้ระดัับออกซิิเจนต่ำำ�ชั่่�วคราวเพิ่่�มอััตราการเต้้นของหััวใจและความดัันโลหิิต ส่่วนอััตราการเกิิด VAP ไม่่แตกต่่างจากการดููดเสมหะแบบเปิิด อาจจะมีีประโยชน์์ในผู้้ป่่วยติิดเชื้้�อดื้้�อยา/ติิดเชื้้�อที่่�อาจแพร่่กระจายด้้วยฝอยละอองจากทางเดิินหายใจ ใช้้เพื่่�อลดการแพร่่กระจายเชื้้�อแต่่ไม่่ลด VAP30 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024
แนวปฏิิบััติิเดิิม แนวปฏิิบััติิใหม่่เหตุุผลการทำำความสะอาดมืือ (hand hygiene)- ทำำความสะอาดมืือก่่อน และหลัังการปฏิิบััติิแต่่ละกิิจกรรมกัับผู้้ป่่วยอย่่างถููกต้้องตามวิิธีีการที่่�กำำหนดการทำำความสะอาดมืือ- ทำำความสะอาดมืือด้้วย70% alcoholhandrubหรืือ น้ำำ�และสบู่่ผสมน้ำำ�ยาทำำลายเชื้้�อ (hygienichand hygiene) ก่่อนและหลัังให้้การดููแลผู้้ป่่วยที่่�ใช้้เครื่่�องช่่วยหายใจทุุกครั้้�ง หรืือ สััมผัสอุัุปกรณ์์เครื่่�องช่่วยหายใจที่่�ใช้กั้ับผู้ป่่วยไ้ม่ว่่ ่าจะสวมถุุงมืือหรืือไม่่ก็็ตามร่่วมกัับการปฏิิบััติิที่่�จำำเป็็นและการปฏิิบััติิเพิ่่�มเติิม (ดููรายละเอีียดในเนื้้�อหา)การใส่่ท่่อหลอดลมคอและการเจาะคอ- ถ้้าเป็็นไปได้้แนะนำำ ใช้้Noninvasive positivepressure ventilator เพื่่�อหลีีกเลี่่�ยงการใส่่ท่่อช่่วยหายใจ - การดููแลแผลเจาะคอ ควรทำำความสะอาดแผลเจาะคออย่่างน้้อยวัันละ 3 ครั้้�ง หรืือเมื่่�อสกปรกด้้วยเทคนิิค ปลอดเชื้้�อและรองด้้วยผ้้าก๊๊อซปราศจากเชื้้�อทุุกครั้้�ง ทำำความสะอาดท่่อชั้้�นในของท่่อเจาะคออย่่างน้้อยทุุก 8 ชั่่�วโมงการใส่่ท่่อช่่วยหายใจ - ดููดเสมหะและน้ำำ�ลายในปากและคอออกให้้หมด- Sedate หรืือให้้ยาคลายกล้้ามเนื้้�อ หากผู้้ป่่วยไม่่ให้้ความร่่วมมืือ- ไม่่วาง laryngoscope บนชุุดอุุปกรณ์์ที่่�ใช้้ใส่่ท่่อช่่วยหายใจ - กรณีีใช้้stylet ต้้องเป็็นแบบปราศจากเชื้้�อเท่่านั้้�น- ใช้้เทคนิคปิ ลอดเชื้้�อขณะใส่่ท่่อช่่วยหายใจให้้ผู้ป่่วย้- หากใส่่ท่่อช่่วยหายใจพลาดเข้้าสู่่หลอดอาหารต้้องเตรีียมชุุดสำำหรัับใส่่ท่่อช่่วยหายใจใหม่่และท่่อช่่วยหายใจใหม่่- ประเมิินตำำแหน่่งของท่่อช่่วยหายใจ โดยดููการเคลื่่�อนไหวของทรวงอกขณะบีีบ inflating bagหรืือฟัังเสีียงลมผ่่านปอดทั้้�งสองข้้างเท่่ากััน ขณะบีีบinflating bag หรืือฟัังบริิเวณ epigastriumเพื่่�อตรวจสอบว่่าท่่อไม่่ได้้เข้้าไปในหลอดอาหาร3การดููแลท่่อหลอดลมคอ(tracheostomytube)(คงเดิิม)การจััดท่่าผู้้ป่่วย- ให้้ผู้้ป่่วยนอนศีีรษะสููง 30-45 องศา เพื่่�อป้้องกัันการสำำลัักในกรณีีที่่�ไม่่ได้้ปฏิิบััติิกิิจกรรมที่่�จำำเป็็นต้้อง นอนราบ และไม่่มีีข้้อห้้ามทางการแพทย์์เช่่น hemodynamic instability- รายละเอีียดในการปฏิิบััติิที่่�จำำเป็็นตารางที่่� 1 การเปรีียบเทีียบแนวการปฏิิบััติิเดิิมและการปฏิิบััติิใหม่่4Updating IPC Guidelines 31for Thailand 2024
แนวปฏิิบััติิเดิิม แนวปฏิิบััติิใหม่่เหตุุผลการดููดเสมหะ- ดููดเสมหะเมื่่�อมีีข้้อบ่่งชี้้�ข้้อบ่่งชี้้�การดููดเสมหะ 1. หลัังเจาะคอใหม่่ๆ 2. เมื่่�อมีีเสมหะปริิมาณมาก 3. ก่่อนพลิิกตััวผู้ป่่วย้หรืือจััดท่่าใหม่่ 4. ก่่อนจะดููดลมออกจากcuff ของท่่อช่่วยหายใจ (deflate cuff) เพื่่�อเอาท่่อหลอดลมคอออก 5. ก่่อนให้้อาหารทางสายยางที่่�ใส่่เข้้าทางจมููก- ดููดเสมหะ/สารคััดหลั่่�งในช่่องปากก่่อนดููดเสมหะในท่่อช่่วยหายใจโดยใช้้ สายดููดเสมหะอีีกเส้้นหนึ่่�ง- พิิจารณาการใช้้สายดููดเสมหะระบบปิิด(closed suction) โดยเฉพาะถ้้าผู้้ป่่วยติิดเชื้้�อดื้้�อยา ถ้้ามีีท่่อช่่วยหายใจที่่�มีีsubglottic suction จะช่่วยให้้ดููดเสมหะบริิเวณเหนืือcuff ซึ่่�งเป็็นสาเหตุุของปอดอัักเสบ ที่่�สััมพัันธ์์กัับการใช้้เครื่่�องช่่วยหายใจ การเตรีียมเครื่่�องดููดเสมหะและการดููดเสมหะ- ตั้้�งแรงดููดสำำหรัับเด็็กเล็็ก 90-120มิิลลิิเมตรปรอท ผู้้ใหญ่่ 160-180มิิลลิิเมตรปรอท สายดููดเสมหะ ขนาดเส้้นผ่่าศููนย์์กลางภายนอกไม่่เกิินครึ่่�งหนึ่่�งของเส้้นผ่่าศููนย์์กลางของท่่อใส่่หลอดลม- ขวดรองรัับเสมหะเปลี่่�ยน ทุุก 8 ชั่่�วโมง- การดููดเสมหะผู้้ปฏิิบััติิสวมหน้้ากากอนามััย(surgical mask ถ้้าเป็็นโรคติิดต่่ออุุบััติิใหม่่/อุุบััติิซ้ำำ� ให้้ใช้้ N95 mask)และสวมแว่่นป้้องกัันตา สวมถุุงมืือปราศจากเชื้้�อที่่�มืือข้้างถนััดที่่�จัับสายดููดเสมหะเปิิดเครื่่�องด้้วยมืืออีีกข้้าง ให้้ผู้ป่่วย้ไอก่่อนดููด- ปลดสายต่่อเข้้าเครื่่�องช่่วยหายใจออกจากท่่อช่่วยหายใจของผู้้ป่่วยการดููดเสมหะ (สิ่่�งที่่�เพิ่่�มเติิมจากแนวปฏิิบััติิเดิิม)- ใช้้สายดููดเสมหะที่่�ปราศจากเชื้้�อและใช้้เพีียงครั้้�งเดีียว- ใช้้น้ำำ�ปราศจากเชื้้�อในการขจััดเสมหะจากสายดููดเสมหะ หากต้้องใส่่สายซ้ำำ�เข้้าไปในระบบทางเดิินหายใจส่่วนล่่างของผู้้ป่่วย- ไม่่ใช้ส้ายที่่ดูู�ดเสมหะจากท่่อช่่วยหายใจดููดเสมหะในปาก- เปลี่่�ยนท่่อดููดเสมหะที่่�ต่่อเข้้าขวดรองรัับเสมหะในผู้้ป่่วยแต่่ละราย- เปลี่่�ยนขวดรองรัับเสมหะในผู้้ป่่วยแต่่ละราย- ดููดเสมหะด้้วยเทคนิคปิ ลอดเชื้้�ออย่่างนุ่่มนวล3ตารางที่่� 1 การเปรีียบเทีียบแนวการปฏิิบััติิเดิิมและการปฏิิบััติิใหม่่4 (ต่่อ)32 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024
ตารางที่่� 1 การเปรีียบเทีียบแนวการปฏิิบััติิเดิิมและการปฏิิบััติิใหม่่4 (ต่่อ)แนวปฏิิบััติิเดิิม แนวปฏิิบััติิใหม่่เหตุุผล- สอดสายดููดในผู้้ป่่วยผู้้ใหญ่่ให้้ลึึก 15-20เซนติิเมตร จากปากท่่อหลอดลมคอเอามืืออีีกข้้างอุุดท่่อตััว Y เพื่่�อให้้เกิิดแรงดููด ค่่อย ๆ ดึึงสายดููดออกพร้้อมกัับหมุุนสายดููดไปซ้้ายและขวา ใช้้เวลาสอดและดึึงสายดููดออกไม่่เกิิน 10 วิินาทีีในผู้้ใหญ่่และ 5 วิินาทีีในเด็็ก ถ้้าต้้องการดููดเสมหะซ้ำำ�ต้้องรอให้้ผู้้ป่่วยหายใจก่่อน2-3 นาทีี- เมื่่�อดููดเสมหะเสร็็จแล้้ว ให้้ถอดสายดููดทิ้้�งถัังมููลฝอยติิดเชื้้�อที่่�มีีฝาปิิดมิิดชิิด ถอดถุุงมืือ ทำคำวามสะอาดมืือแบบ hygienichand washingการดููแลเครื่่�องช่่วยหายใจ1. ไม่่ควรเปลี่่�ยน ventilator circuits และ/หรืือin-line closed suction catheters บ่่อยกว่่าทุุก 7 วััน ยกเว้้นสกปรก หรืือชำำรุุด2. ระวัังและเทน้ำำ�ที่่�ตกค้้างใน ventilator circuitsออกอย่่างสม่ำำ�เสมอโดยเฉพาะก่่อนเปลี่่�ยนท่่าผู้ป่่วย้ ทุุกครั้้�งโดยใช้้เทคนิคปิ ลอดเชื้้�อระมััดระวัังเป็็นพิิเศษไม่่ให้้น้ำำ�ไหลเข้้าทางผู้้ป่่วยและ inlinenebulizers3. ยึึดตรึึงท่่อหลอดลม ระมััดระวัังไม่่ให้้ท่่อหลอดลมเลื่่�อนหลุุด และป้้องกัันมิิให้้ผู้้ป่่วยดึึงท่่อหลอดลม4. วััด intracuff pressure ของท่่อหลอดลมอย่่างน้้อยทุุก 12 ชั่่�วโมง และปรัับ intracuffpressure ให้้มีีค่่า 20-30 เซนติิเมตรน้ำำ�5. ใช้้น้ำำ�ปราศจากเชื้้�อในเครื่่�องสร้้างความชื้้�น(humidifier) ของเครื่่�องช่่วยหายใจชนิิดระบบเปิิดการเปิิด ปิิดฝาการสััมผัสัเครื่่�องให้้ใช้้เทคนิคิปลอดเชื้้�อ ให้้เปลี่่�ยนขวด humidifier ทุุก8 ชั่่�วโมง ถ้้าเป็็นเครื่่�องสมััยใหม่่ ต่่อกัับขวดน้ำำ�แบบระบบปิิดไม่ต้่ ้องเปลี่่�ยนการดููแลเครื่่�องช่่วยหายใจสิ่่�งที่่�ปรัับให้้เป็็นปััจจุุบััน (update)- เปลี่่�ยนอุุปกรณ์์เครื่่�องช่่วยหายใจเมื่่�อสกปรกหรืือทำำ งานไม่่ปกติิ- เทน้ำำ�ที่่�ตกค้้างในสายต่่อช่่วยหายใจ (ventilatorcircuits) ออกอย่่างสม่ำำ�เสมอโดยเฉพาะก่่อนเปลี่่�ยนท่่าผู้้ป่่วยทุุกครั้้�ง สวมถุุงมืือเมื่่�อเทน้ำำ�ทิ้้�งระมััดระวัังไม่่ให้้น้ำำ�ไหลเข้้าทางผู้้ป่่วยและ inlinenebulizersสิ่่�งที่่�เพิ่่�มเติิมจากแนวปฏิิบััติิเดิิมการทำำลายเชื้้�อและการทำำ ให้้อุุปกรณ์์เครื่่�องช่่วยหายใจปราศจากเชื้้�อ- ทำำความสะอาดอุปุกรณ์ก่์ ่อนทำำลายเชื้้�อหรืือทำำ ให้้ปราศจากเชื้้�อ- ไม่นำ่ ำอุปุกรณ์ที่่์ �ระบุุใช้้เพีียงครั้้�งเดีียวกลัับมาใช้กั้ับผู้้ป่่วยใหม่่- เปลี่่�ยนสายให้้ออกซิิเจนรวมทั้้�ง oxygen maskหรืือ oxygen cannula เมื่่�อสกปรก หรืือใช้้งานได้้ไม่่ดีี- เปลี่่�ยนชุุดอุุปกรณ์์พ่่นยา เครื่่�องพ่่นไอน้ำำ�ทุุก24 ชั่่�วโมง ในระหว่่างการใช้้งานกัับผู้ป่่วยรายเ้ดิิมให้้ทำำความสะอาด ทำำลายเชื้้�อ และล้้างน้ำำ�ยาทำำลายเชื้้�อออกด้้วยน้ำำ�ปราศจากเชื้้�อ ทำำ ให้้แห้้งในระหว่่างการใช้้แต่่ละครั้้�งสำหรัำ ับผู้ป่่วยแ้ต่่ละคน3 Updating IPC Guidelines 33for Thailand 2024
แนวปฏิิบััติิเดิิม แนวปฏิิบััติิใหม่่เหตุุผล6. ใช้้resuscitator bag และ หััวต่่อ 1 ชุุดต่่อผู้้ป่่วย 1 ราย สำำหรัับหััวต่่อของ resuscitatorbagให้้เช็็ดด้้วยแอลกอฮอล์์70%และหุ้้มปิิดด้้วยวััสดุุสะอาดก่่อนเก็็บเข้้าที่่�และควรเปลี่่�ยนresuscitator bag ใหม่่เมื่่�อสกปรก แขวนresuscitator bag ในที่่�สะอาด อย่่าวางresuscitator bag บนเตีียงผู้ป่่วย้การดููแลสุุขภาพช่่องปาก แปรงฟััน หรืือทำำความสะอาดช่่องปากอย่่าน้้อยวัันละ 4 ครั้้�ง ด้้วยวิิธีีที่่�เหมาะสม แนะนำำ ให้้ใช้้0.12% chlorhexidine gluconate (CHG) oralrinse ถ้้าไม่่มีีข้้อห้้าม เช่่น แพ้้CHG, oral ulcer,mucositis จััดให้้ผู้้ป่่วยนอนในท่่าศีีรษะสููง ตะแคงหน้้าไปด้้านใดด้้านหนึ่่�งขณะทำำความสะอาดช่่องปาก เพื่่�อป้้องกัันการสำำลััก- เปลี่่�ยนแปลง รายละเอีียดในข้้อการปฏิิบััติิที่่�จำำเป็็นประโยชน์์ของ CHGต่่อการลดอััตราการเกิิด VAP ไม่่ชััดเจนและอาจสััมพัันธ์์กัับอััตราการเสีียชีีวิิตที่่�สููงขึ้้�นการหย่่าเครื่่�องช่่วยหายใจ ใช้้ยาคลายกล้้ามเนื้้�อ หรืือยานอนหลัับน้้อยที่่�สุุดเท่่าที่่�จำำเป็็น แนะนำำ ให้้หยุุดยานอนหลัับ หรืือยาคลายกล้้ามเนื้้�อ วัันละ 1 ครั้้�ง (spontaneousawakening trials) ถ้้าไม่มี่ ีข้้อห้้าม ประเมิินความสามารถในการหายใจได้้เองของ ผู้ป่่วย้และความพร้้อมสำำหรัับการถอดท่่อช่่วยหายใจ (spontaneousbreathing trials) ผู้้ป่่วยอย่่างน้้อยวัันละ 1ครั้้�งถ้้าอาการดีีขึ้้�นให้้ค่่อย ๆ หย่่าเครื่่�องช่่วยหายใจ จนหยุุดการใช้้เครื่่�องช่่วยหายใจ- เปลี่่�ยนแปลง รายละเอีียดในข้้อการปฏิิบััติิที่่�จำำเป็็นตารางที่่� 1 การเปรีียบเทีียบแนวการปฏิิบััติิเดิิมและการปฏิิบััติิใหม่่4 (ต่่อ)34 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024
ตารางที่่� 1 การเปรีียบเทีียบแนวการปฏิิบััติิเดิิมและการปฏิิบััติิใหม่่4 (ต่่อ)แนวปฏิิบััติิเดิิม แนวปฏิิบััติิใหม่่เหตุุผลการป้้องกัันการติิดเชื้้�อ สิ่่�งที่่�โรงพยาบาลควรดำำเนิินการเพื่่�อป้้องกัันปอดอัักเสบจากการใช้้เครื่่�องช่่วยหายใจ1. การให้้ข้้อมููลแก่่ผู้้บริิหาร ได้้แก่่ข้้อมููลของ VAPในหลายด้้าน เช่่น อุุบััติิการณ์์ที่่�เกิิดจากการเฝ้้าระวััง ปััญหาและผลกระทบต่่อผู้้ป่่วยและโรงพยาบาล ค่่าใช้้จ่่ายยาต้้านจุุลชีีพที่่�ใช้้ในการรัักษาผู้ป่่วย้การเสีียชีวิีตขิองผู้ป่่วย้ ปััญหาในการดููแลผู้้ป่่วย อััตรากำำลัังที่่�เหมาะสมในการดููแลผู้ป่่วย้ ทั้้�งหมดเพื่่�อกำำหนดนโยบายที่่ชั�ัดเจนในการป้้องกัันปััญหาของ VAP นอกจากนี้้�ควรใช้้อุุบััติิการณ์์VAP เป็็นตััวชี้้�วััดคุุณภาพการดููแลผู้้ป่่วยของโรงพยาบาล2. การจััดตั้้�งทีีมพััฒนาคุุณภาพการป้้องกััน VAPโดยเกี่่�ยวข้้องกัับบุุคลากรหลายสหสาขาวิิชาชีีพทุุกระดัับตั้้�งแต่่ระดัับหััวหน้้าหอผู้้ป่่วยและบุุคลากรที่่�ให้้การดููแลผู้้ป่่วยมอบหมายให้้มีีทีีมรัับผิิดชอบในการพััฒนาคุุณภาพอย่่างต่่อเนื่่�องมีีแผนการดำำเนิินงาน กำำหนดเป้้าหมายที่่�ชััดเจนและมีีผู้้รัับผิิดชอบงาน3. การให้้ความรู้้บุุคลากร ควรดำำเนิินการอย่่างต่่อเนื่่�องโดยใช้้วิิธีีการที่่�หลากหลาย ได้้แก่่การอบรมฟื้้�นฟููความรู้้ โครงการพี่่�ช่่วยน้้อง โครงการหอผู้้ป่่วยวิิกฤติิสััญจร4. การสนัับสนุุนอุุปกรณ์์ที่่�จำำเป็็นอย่่างเพีียงพอได้้แก่่เครื่่�องวััดความดััน cuff ของท่่อช่่วยหายใจ (manometer) อุุปกรณ์์เครื่่�องช่่วยหายใจ เพื่่�อสามารถหมุุนเวีียนในการใช้้งานและนำำ ไปทำำลายเชื้้�อได้้อย่่างมีีประสิิทธิิภาพ5. การนิิเทศ ติิดตาม ประเมิินผลและให้้ข้้อมููลย้้อนกลัับโดยผู้้เชี่่�ยวชาญทั้้�งจากภายในและภายนอกโรงพยาบาล เช่่น มีทีีีมนิิเทศการปฏิิบััติิงานเพื่่�อให้้คำำแนะนำำและกระตุ้้นให้้บุุคลากรมีีส่่วนร่่วมในการป้้องกััน VAP ร่่วมแก้้ปััญหาในการปฏิิบััติิงาน รููปแบบการนิิเทศติิดตามอาจดำำเนิินการโดยIPC round,VAP qualityround,supervise roundUpdating IPC Guidelines 35for Thailand 2024
แนวปฏิิบััติิเดิิม แนวปฏิิบััติิใหม่่เหตุุผล6. การเสริิมแรง (empowerment) แก่่บุุคลากรที่่�ให้้การดููแลผู้้ป่่วยที่่�ใช้้เครื่่�องช่่วยหายใจ เพื่่�อให้้ปฏิิบััติิตามแนวปฏิิบััติิในการป้้องกััน VAPรวมทั้้�งเพิ่่�มพููนความรู้แ้ก่ บุ่คุลากรเกี่่�ยวกัับการดููแลผู้ป่่วย้ที่่�ใช้้เครื่่�องช่่วยหายใจโดยใช้้วิิธีีการที่่�หลากหลาย(multimodal intervention) เช่่น การอบรมการสาธิิต การสนัับสนุุนหน่่วยงานที่่�ดำำเนิินการได้้ดีีให้้มีีการนำำเสนอผลงาน การสร้้างขวััญและกำำลัังใจแก่ผู้่้ปฏิิบััติิงาน โดยการพาไปศึึกษาดููงานโรงพยาบาลที่่มี�ีการพััฒนาการป้้องกัันปอดอัักเสบจากการใช้้เครื่่�องช่่วยหายใจที่่�ดีีการให้้รางวััลการยกย่่องให้้เป็็นตััวอย่่างที่่�มีีผลการพััฒนาที่่�ดีี7. การใช้วิ้ธีิีcollaborative qualityimprovementในการแก้้ปััญหา VAP ในหน่่วยงานที่่�ประสบปััญหาเช่่นเดีียวกัันทั้้�งในและนอกโรงพยาบาลช่่วยให้้บุุคลากรมีีโอกาสแลกเปลี่่�ยนเรีียนรู้้ซึ่่�งกัันและกััน สามารถนำำแนวทางมาขยายผลการดำำเนิินการภายในโรงพยาบาลได้้8. การมีีเครืือข่่าย (networking) การแลกเปลี่่�ยนเรีียนรู้้ระหว่่างโรงพยาบาล มีีส่่วนช่่วยให้้เกิิดการพััฒนาคุุณภาพการดููแลผู้้ป่่วย การค้้นหาหน่่วยงานที่่�มีีการปฏิิบััติิในแต่่ละกิิจกรรมได้้ดีีเพื่่�อเป็็นตััวอย่่างแก่่หน่่วยงานอื่่�น ๆ9. บุุคลากรที่่�มีีความรู้้ ความชำำนาญมีีส่่วนช่่วยในการพััฒนาผู้้ร่่วมงานในหน่่วยงานของตนและหน่่วยงานอื่่�น ควรส่่งเสริิมให้้บุุคลากรเหล่่านี้้�ช่่วยในการป้้องกััน VAP เช่่น บุคุลากรที่่�ปฏิิบััติิงานในหอผู้้ป่่วยผลััดเปลี่่�ยนไปให้้คำำแนะนำำแก่่บุุคลากรของหอผู้้ป่่วยในการดููแลผู้้ป่่วยที่่�ใช้้เครื่่�องช่่วยหายใจหรืือจััดทีีมให้้คำำแนะนำำ ในการดููแลผู้ป่่วย้ตารางที่่� 1 การเปรีียบเทีียบแนวการปฏิิบััติิเดิิมและการปฏิิบััติิใหม่่4 (ต่่อ)36 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024
ภาคผนวก ศููนย์์ควบคุุมและป้้องกัันโรค (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) ของประเทศสหรััฐอเมริิกาได้กำ้หำนดคำนิำ ิยามของventilator-associated event (VAE) ในผู้ป่่วย้ผู้ใ้หญ่่และเด็็ก,ventilator-associated event (PedVAE)ในผู้้ป่่วยเด็็ก และคำำอธิิบายต่่าง ๆ ดัังนี้้� Ventilator-associated event (VAE) VAE หมายถึึง ภาวะที่่�มีีความดัันใน airway เฉลี่่�ย (mean airway pressure, MAP) เพิ่่�มขึ้้�นตั้้�งแต่่ 3 เซนติิเมตรน้ำำ� (cm H2O)ขึ้้�นไป หรืือใช้้สััดส่่วนของออกซิิเจนต่่อก๊๊าซที่่�หายใจเข้้า 1ส่่วน (fractionof inspired oxygen, FiO2) เพิ่่�มขึ้้�นตั้้�งแต่่0.20 ขึ้้�นไป เป็็นเวลาติิดต่่อกัันอย่่างน้้อย 2 วัันปฏิิทิินขึ้้�นไป (โดยเกิิดขึ้้�นในผู้้ป่่วยที่่�มีีMAP หรืือ FiO2 คงที่่�หรืือลดได้้ติิดต่่อกัันอย่่างน้้อย 2 วัันปฏิิทิินขึ้้�นไปมาก่่อน) ติิดต่่อกัันอย่่างน้้อย 2 วัันปฏิิทิินขึ้้�นไป สาเหตุุของ VAE ส่่วนใหญ่่เกิิดจากปอดอัักเสบภาวะปอดแฟบ (atelectasis) ภาวะสารน้ำำ�เกิิน หรืือภาวะ acute respiratory distress syndrome (ARDS) Pediatric ventilator-associated event (PedVAE) PedVAE หมายถึึง ภาวะที่่�มีีการมีีMAP เพิ่่�มขึ้้�นตั้้�งแต่่ 4 เซนติิเมตรน้ำำ� (cm H2O) ขึ้้�นไป หรืือใช้้FiO2เพิ่่�มขึ้้�นตั้้�งแต่่0.25 ขึ้้�นไป เป็็นเวลาติิดต่่อกัันอย่่างน้้อย 2 วัันปฏิิทิินขึ้้�นไป (โดยเกิิดขึ้้�นในผู้้ป่่วยที่่�มีีMAP หรืือ FiO2 คงที่่�หรืือลดได้้ติิดต่่อกัันอย่่างน้้อย2 วัันปฏิิทิินขึ้้�นไป) สาเหตุขุองVAE ในเด็็กส่่วนใหญ่่เกิิดจากปอดอัักเสบ ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) ภาวะสารน้ำำ�เกิินหรืือภาวะ acute respiratory distress syndrome (ARDS) VAE และ PedVAE แบ่่งได้้เป็็นกลุ่่มย่่อย 2 ดัังนี้้� 1. Infection-related ventilator associated complications (IVACs) หมายถึึง VAE ที่่�น่่าจะเกิิดจากการติิดเชื้้�อโดยพบว่่า มีอุีุณหภููมิิร่่างกาย <36 องศาเซลเซีียส หรืือ >38 องศาเซลเซีียส หรืือมีีเม็็ดเลืือดขาว (white blood cell count)≤4,000 หรืือ ≥12,000 เซลล์์/ลบ.มม. ร่่วมกัับต้้องใช้้ยาต้้านจุุลชีีพตััวใหม่่นานอย่่างน้้อย 4 วัันขึ้้�นไป โดยเกิิดขึ้้�นภายใน 2 วัันก่่อนหรืือ 2 วัันหลัังเริ่่�ม VAE 2. Possible VAP หมายถึึง IVAC ที่่�มีีหลัักฐานการติิดเชื้้�อน่่าจะอยู่่ในปอด ได้้แก่่ มีีผลเพาะเชื้้�อขึ้้�นจากสารคััดหลั่่�งจากทางเดิินหายใจหรืือเยื่่�อหุ้้มปอด หรืือตรวจพบ respiratory viruses, Legionella หรืือตรวจพบลัักษณะทางจุุลพยาธิิวิิทยาที่่�บ่่งชี้้�การติิดเชื้้�อ (ในเด็็ก IVACs และ possible VAP อยู่่ในระหว่่างการพิิจารณาการกำำหนดนิิยาม)เอกสารอ้้างอิิง1. National HealthSafety Network.Pneumonia(Ventilator-associated [VAP]and non-ventilator-associated Pneumonia[PNEU] Event. January 2024.2. อะเคื้้�อ อุุณหเลขกะ. แนวทางการวินิิิจฉััยการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาล. พิิมพ์ครั้้ ์ �งที่่� 1. เชีียงใหม่่: บริษัิัทนัันทพัันธ์์พริ้้�นติ้้�ง; 2567.3. อะเคื้้�อ อุุณหเลขกะ. ระบาดวิิทยาและแนวปฏิิบััติิในการป้้องกัันการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาล. พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 1. เชีียงใหม่่: โรงพิิมพ์์มิ่่�งเมืืองเชีียงใหม่่; 2565.4. Klompas M, Branson R, Cawcutt K, Crist M, Eichenwald EC, Greene LR, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia,ventilator-associated events,and nonventilatorhospital-acquired pneumoniainacute-carehospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol 2022;43(6):687-713.Updating IPC Guidelines 37for Thailand 2024
บทที่4Prevention of central line-associated bloodstream infection (CLABSI)การปองกันการติดเชื้อในกระแสเลือดที่สัมพันธกับการใสสายสวนหลอดเลือดดําสวนกลางนอ. พญ. ภาศร� มหารมณนพ. ชัยศิร� ศร�เจร�ญว�จ�ตรUpdating IPC Guidelines 39for Thailand 2024
บทคััดย่่อคำำนิิยาม การใส่่สายสวนหลอดเลืือดส่่วนกลาง (central line) มีีการทำำอย่่างแพร่่หลายมากขึ้้�น เพื่่�อให้้สารน้ำำ� สารอาหาร ยาและประเมิินระบบไหลเวีียนโลหิิต การติิดเชื้้�อในกระแสเลืือดเป็็นภาวะแทรกซ้้อนที่่�สำำคััญของการใส่่สายสวนหลอดเลืือดส่่วนกลาง และเป็็นการติิดเชื้้�อในโรงพยาบาลที่่�พบได้บ่้ ่อย ส่่งผลให้้ผู้ป่่วย้ต้้องนอนรัักษาในโรงพยาบาลนานขึ้้�น เสีียค่่าใช้้จ่่ายเพิ่่�มขึ้้�นอาจรุุนแรงจนเสีียชีีวิิตได้้ บุุคลากรทางการแพทย์์ที่่�ต้้องดููแลผู้้ป่่วยที่่�ใช้้สายสวนหลอดเลืือดดำำส่่วนกลาง จึึงจำำเป็็นต้้องมีีความรู้้ ความเข้้าใจ ตระหนัักถึงึความสำำคััญ และปฏิิบััติิการพยาบาลตามแนวทาง เพื่่�อเป็็นการป้้องกัันการเกิิดการติิดเชื้้�อในกระแสเลืือดที่่�สััมพัันธ์์กัับการใส่่สายสวนหลอดเลืือดดำำส่่วนกลาง ลดปััญหา และผลกระทบที่่�เกิิดขึ้้�น ทั้้�งนี้้�การปรัับปรุุงครั้้�งนี้้�ได้้ใช้้แนวทางการปฏิิบััติิที่่�แนะนำำ โดย SHEA ร่่วมกัับแนวทางฉบัับเดิิมเป็็นเค้้าโครงในการปรัับปรุุง การติิดเชื้้�อในกระแสเลืือดที่่�สััมพัันธ์กั์ ับการใส่่สายสวนหลอดเลืือดดำำส่่วนกลาง (central line-associated bloodstreaminfection, CLABSI) หมายถึึง การติิดเชื้้�อในกระแสเลืือดที่่�ได้้รัับการยืืนยัันด้้วยการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ โดยผู้้ป่่วยได้้รัับการใส่่สายสวนหลอดเลืือดดำำส่่วนกลาง (central venous catheter, CVC) มาแล้้วอย่่างน้้อย 2 วัันปฏิิทิิน หรืือถอดสายสวนหลอดเลืือดดำำออกไม่่เกิิน 1 วััน หากเป็็นเชื้้�อประจำำถิ่่�นต้้องเพาะเชื้้�อขึ้้�นอย่่างน้้อย 2 ตััวอย่่าง (ต่่างเวลาหรืือต่่างตำำแหน่่ง)โดยต้้องไม่่มีีการติิดเชื้้�อตำำแหน่่งอื่่�นที่่�สามารถอธิิบายการติิดเชื้้�อได้ ทั้้ ้ �งนี้้�เนื่่�องจาก CLABSI เป็็นภาวะที่่�มีีความรุุนแรงและมีีอััตราตายสููง ดัังนั้้�นจึึงจำำเป็็นต้้องมีีแนวทางในการป้้องกัันการติิดเชื้้�อเพื่่�อลดความสููญเสีียที่่�อาจจะเกิิดขึ้้�น นอกจาก catheter-related bloodstream infection (CRBSI) และ CLABSI แล้้วยัังมีีการติิดเชื้้�อเฉพาะที่่�ที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับการใช้้สายสวนหลอดเลืือดดำำส่่วนกลาง ได้้แก่่ 1) exit site infection หมายถึึง มีีการอัักเสบของผิิวหนัังบริิเวณตำำแหน่่งที่่�ใส่่สายสวน 2) tunnel infection หมายถึึง มีีการอัักเสบของเนื้้�อเยื่่�อใต้้ผิิวหนััง (cellulitis) ตามทางเดิินของ สายสวน ซึ่่�งอาจมีีการอัักเสบของผิิวหนัังบริิเวณ exit site ร่่วมด้้วยหรืือไม่ก็่ ็ได้้3) pocket infection หมายถึงึการมีหีนองขัังอยู่่ใต้ผิ้ิวหนัังบริิเวณที่่�มีีกระเปาะสายสวนหลอดเลืือดดำำสำำหรัับฉีีดยาฝัังอยู่่ ซึ่่�งสามารถพบเป็็นภาวะแทรกซ้้อนในผู้้ป่่วยที่่�ใส่่สายสวนหลอดเลืือดดำำส่่วนกลางได้้เช่่นกััน Prevention of central line-associated bloodstream infection (CLABSI)นอ. พญ. ภาศร� มหารมณนพ. ชัยศิร� ศร�เจร�ญว�จ�ตรบทที่4 การปองกันการติดเชื้อในกระแสเลือดที่สัมพันธกับการใสสายสวนหลอดเลือดดําสวนกลางfor Thailand202440 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024
1. สายสวนหลอดเลืือดดำำส่่วนกลาง (central venous catheter, CVC) หมายถึึง อุุปกรณ์์หรืือสายสวนที่่�ใส่่เข้้าหลอดเลืือดดำำ โดยมีีส่่วนปลายเข้้าสู่่หลอดเลืือดดำำ ใหญ่่ใกล้้หััวใจ สายสวนหลอดเลืือดดำำส่่วนกลางมีีหลายชนิิด ได้้แก่่ 1.1 Tunneled catheter สายสวนชนิิดนี้้�การใส่่จะสอดขนาน (tunnel) เข้้าไปชั้้�นใต้ผิ้ิวหนัังจากบริิเวณที่่�แทงและเข้้าไปในหลอดเลืือดดำำ ใหญ่่เช่่น Hickman catheter เป็็นต้้น 1.2 Non-tunneled catheter สายสวนที่่�สอดเข้้าไปในหลอดเลืือดดำำ ใหญ่่ปลายสายอยู่่บริิเวณหลอดเลืือดดำำ ใหญ่่ใกล้้หััวใจ เช่่น subclavian catheter เป็็นต้้น 1.3 Peripherally inserted central catheter (PICC) การใส่่สายสวนโดยผ่่านทางหลอดเลืือดดำำส่่วนปลายโดยให้้ตำำแหน่่งของปลายสายอยู่่ที่่�หลอดเลืือดดำำ ใหญ่่ใกล้้หััวใจ 1.4 Implanted portscatheter สายสวนวางอยู่่ใต้ชั้้้ �นผิิวหนััง บริิเวณส่่วนปลายสายสวนจะสอดเข้้าไปในหลอดเลืือดดำำ ใหญ่่ใกล้้หััวใจ 2. สายสวนหลอดเลืือดดำำส่่วนปลาย (peripheral venous catheter, PVC) หมายถึึง อุุปกรณ์์หรืือสายสวนที่่�ใส่่เข้้าหลอดเลืือดดำำส่่วนปลายเพื่่�อให้้สารน้ำำ�หรืือยา 3. สายสวนหลอดเลืือดแดงส่่วนปลาย (peripheral arterial catheter, PAC) หมายถึึง อุุปกรณ์์หรืือสายสวนที่่�ใส่่เข้้าหลอดเลืือดแดงส่่วนปลายเพื่่�อใช้้ติิดตามความดัันโลหิิตทางหลอดเลืือดแดงอย่่างต่่อเนื่่�องชนิิดของสายสวนหลอดเลืือด การปฏิิบััติิที่่�จำำเป็็น (essential practices) เป็็นข้้อปฏิิบััติิให้้แนะนำำ ให้้ทำำ ในทุุกสถานพยาบาล 1. ก่่อนใส่่สายสวนหลอดเลืือด 1.1. บุุคลากรทางการแพทย์์ได้้รัับความรู้้และการประเมิินความรู้้เกี่่�ยวกัับการป้้องกััน CLABSI (คุุณภาพของหลัักฐาน:ปานกลาง) 1.2. ตรวจสอบข้้อบ่่งชี้้�ในการใส่่สายสวนหลอดเลืือด เพื่่�อหลีีกเลี่่�ยงการใส่่สายสวนหลอดเลืือดโดยไม่่จำำเป็็น (คุุณภาพของหลัักฐาน: ต่ำำ� ) 1.3. เช็็ดตััวผู้้ป่่วยในหอวิิกฤติิ ที่่�อายุุมากกว่่า 2 เดืือนขึ้้�นไปด้้วยน้ำำ�ยา chlorhexidine เป็็นประจำำทุุกวััน (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง) โดยเช็็ดตั้้�งแต่่ใต้้ขากรรไกรจนถึงเึท้้า แล้้วปล่่อยให้้แห้้ง ไม่่ต้้องเช็็ดออก โดยเฉพาะอย่่างยิ่่�งในกรณีีที่่�มีีอุุบััติิการณ์์CLABSI จากเชื้้�อแบคทีีเรีียกรััมบวกสููง 2. ระหว่่างใส่่สายสวนหลอดเลืือด 2.1. ควรมีีchecklists เพื่่�อให้้มั่่�นใจได้ว่้่าปฏิิบััติิตามแนวทางป้้องกััน CLABSI (คุุณภาพของหลัักฐาน: ปานกลาง) 2.2. ทำคำวามสะอาดมืือก่่อนทำหัำตถัการกัับสายสวนหลอดเลืือดด้้วย alcohol-based handrub (คุุณภาพของหลัักฐาน:ปานกลาง) 2.3. แนะนำำ ให้้ใส่่สายสวนหลอดเลืือดดำำ subclavian ในผู้้ป่่วยหอวิิกฤติิ(คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง) 2.4. ใช้้ชุุดอุุปกรณ์์สำำหรัับใส่่สายสวนที่่�มีีอุุปกรณ์์ที่่�จำำเป็็นพร้้อมใช้้(คุุณภาพของหลัักฐาน: ปานกลาง) 2.5. ใช้้ultrasonogram ร่่วมด้้วยในการใส่่สายสวนหลอดเลืือด (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง)สรุุปแนวทางการป้้องกัันการติิดเชื้้�อในกระแสเลืือดที่่�สััมพัันธ์์กัับการใส่่สายสวนหลอดเลืือดดำำส่่วนกลางUpdating IPC Guidelines 41for Thailand 2024
2.6. Maximum sterile barrier precaution และคลุุมตััวผู้ป่่วย้ด้้วย full-body sterile drape (คุุณภาพของหลัักฐาน:ปานกลาง) 2.7. ทำำความสะอาดตำำแหน่่งที่่�จะใส่่สายสวนหลอดเลืือดด้้วย alcoholic chlorhexidine ซึ่่�งประกอบด้้วยน้ำำ�ยาchlorhexidine gluconate อย่่างน้้อย 2% โดยวิิธีีขััดไปมา (back and forth) นานอย่่างน้้อย 30 วิินาทีีสำำหรัับผิิวแห้้งและอย่่างน้้อย 2 นาทีีในผิิวหนัังที่่�เปีียกชื้้�น โดยไม่่ต้้องเช็็ดน้ำำ�ยาออกนานอย่่างน้้อย 1-3 นาทีีก่่อนเริ่่�มทำหัำ ัตถการ (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง) 3. หลัังใส่่สายสวนหลอดเลืือด 3.1. อัตัราส่่วนพยาบาลต่่อผู้ป่่วยเ้หมาะสม และให้้พยาบาลประจำำผู้ป่่วย้ ดููแลสายสวนผู้ป่่วย้หอวิิกฤติิเท่่านั้้�น (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง) 3.2. ใช้้chlorhexidine-containing dressing สำำหรัับปิิดตำำแหน่่งสายสวนในผู้ป่่วยอา้ยุุมากกว่่า2เดืือนขึ้้�นไป (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง) 3.3. เปลี่่�ยนอุปุกรณ์ปิ์ ิดตำำแหน่่งสายสวน non-tunneled และทำำความสะอาดด้้วยน้ำำ�ยาchlorhexidineโดยอุปุกรณ์์ปิิดตำำแหน่่งสายสวนชนิิดใสเปลี่่�ยนทุุก 7 วััน ชนิิดผ้้าก๊๊อซเปลี่่�ยนทุุก 2 วััน หรืือเปลี่่�ยนทัันทีถ้ี้าสกปรกหรืือชื้้�นแฉะ (คุุณภาพของหลัักฐาน: ปานกลาง) 3.4. เช็็ดถูู (scrub) catheter hub, needleless connector และ injection port ก่่อนการทำำกิิจกรรมกัับส่่วนนั้้�นด้้วยน้ำำ�ยา alcoholic chlorhexidine หรืือ 70% alcohol โดยใช้้แรงถููพอสมควร นานอย่่างน้้อย 5 วิินาทีี(คุุณภาพของหลัักฐาน: ปานกลาง) 3.5. ถอดสายสวนหลอดเลืือดออกเมื่่�อหมดความจำำเป็็น (คุุณภาพของหลัักฐาน: ปานกลาง) 3.6. เปลี่่�ยนอุปุกรณ์์ให้้สารน้ำำ� (ที่่�ไม่่ได้้ให้้เลืือด ส่่วนประกอบเลืือด หรืือส่่วนประกอบไขมััน) ทุุก 7 วััน (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง) 3.7. มีีระบบเฝ้้าระวััง CLABSI ทั้้�งในหอผู้้ป่่วยในและนอกหอวิิกฤติิ(คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง)ข้้อปฏิิบััติิเพิ่่�มเติิม (additional approaches) เป็็นข้้อปฏิิบััติิให้้แนะนำำ ให้้ทำำ เฉพาะในสถานพยาบาลที่่�ยัังไม่่สามารถควบคุุมอัตัราการเกิิด CLABSI ได้้แม้ป้ ฏิิบััติิตาม essential practiceแล้้ว ทั้้�งนี้้ค�วรคำำนึึงถึงค่่าใ ึช้้จ่่ายและเหตุุการณ์์ไม่พึึ่งประสงค์์ที่่�อาจเกิิดขึ้้�นร่่วมด้้วย 1. ใช้้สายสวนหลอดเลืือดดำำส่่วนกลางที่่�มีีการเคลืือบยาต้้านจุุลชีีพ (antimicrobial-impregnated CVC) ในผู้้ป่่วยที่่�ใส่่long-term hemodialysis catheter เป็็นระยะเวลานานและมีปีระวััติิCLABSI หลายครั้้�ง ผู้ป่่วย้ที่่�มีีหลอดเลืือดสำำหรัับใส่่สายสวนจำำกััดหรืือมีีประวััติิการติิดเชื้้�อ CLABSI หลายครั้้�ง หรืือผู้้ป่่วยที่่�มีีความเสี่่�ยงสููงต่่อการเกิิดผลกระทบจากการติิดเชื้้�อ CLABSIที่่รุ�ุนแรง เช่่น ใส่่ลิ้้�นหััวใจเทีียม (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููงในผู้ป่่วย้ผู้ใ้หญ่ คุุ่ณภาพของหลัักฐาน: ปานกลางในผู้ป่่วยเ้ด็็ก) 2. ใช้้antimicrobial lock ในผู้ป่่วย้ที่่�ใส่่ long-term hemodialysis catheter เป็็นระยะเวลานานและมีปีระวััติิCLABSIหลายครั้้�ง ผู้ป่่วย้ที่่�มีีหลอดเลืือดสำำหรัับใส่่สายสวนจำกัำ ัดหรืือมีีประวััติิการติิดเชื้้�อ CLABSI หลายครั้้�ง หรืือผู้้ป่่วยที่่�มีีความเสี่่�ยงสููงต่่อการเกิิดผลกระทบจากการติิดเชื้้�อ CLABSI ที่่�รุุนแรง เช่่น ใส่่ลิ้้�นหััวใจเทีียม (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง) 3. ใช้้recombinant tissue plasminogenactivating factor (rt-PA) ในผู้ป่่วย้ที่่ทำ� ำ hemodialysis ทาง CVC สัปัดาห์์ละครั้้�งหลัังทำำ hemodialysis (คุุณภาพของหลัักฐาน: สููง) 4. แนะนำำ ให้้มีีทีีมสำำหรัับให้้สารน้ำำ�และเปิิดหลอดเลืือด(infusion/vascular access team) เพื่่�อช่่วยลดการเกิิด CLABSI42 Updating IPC Guidelinesfor Thailand 2024