ตำราวิชาการแพทย Volume 3: สาขาตจวิทยา ที่ปรึกษา นพ.สมศักดิ์อรรฆศิลป นพ.มานัส โพธาภรณ อธิบดีกรมการแพทย รองอธิบดีกรมการแพทย บรรณาธิการ พญ.มิ่งขวัญ วิชยดั ิษฐ, พญ.พกลู ิ่น ตรีสุโกศล, พญ.อรยา กวางสุขสถิตย ทีมบรรณาธิการ นพ.กิตติวัฒนมะโนจันทร, ศิวาพร สังรวม, ลัดดาวัลยชะละจิตต, สมิทธกริเยนว็ ัฒนา, ภัทราภรณสมศรี, สาวิตรียาหอม, ลลิตา พนาคร, ฉวีวรรณ พงษวงษ คณะผูเขียน ขอควรระวังกอนใหการวินิจฉัยโรคสิว พญ.อรจุฑา ชยางศุ ขอพึงสังเกตในการรักษาสิว พญ.พัจนภา เวชอนุรักษ ฝา และการวินิจฉัย พญ.ศศธร สิงหทอง ปญหาและขอผิดพลาดในการรักษาฝา พญ.จันทรจิรา สวัสดิพงษ ขอผิดพลาดในการวินิจฉยโรคผ ั ื่นภูมิแพผิวหนัง พญ.นิอร บุญเผื่อน การวินิจฉัยผื่นผิวหนังอักเสบที่มือ พญ.พูกลิ่น ตรีสุโกศล โรคลมพิษ พญ.ไพลิน พวงเพชร ขอผิดพลาดในการวินิจฉยและรั ักษาโรคผมรวง พญ.ชินมนัส เลขวัต ประเด็นแนวโนมและจุดออนในการวินิจฉัย การสงตรวจทาง หองปฏิบตัิการ และการดแลรูักษาโรคเชื้อราที่เลบ็ พญ.พิมพา ตันธนศรีกุล หลุมพรางในกระบวนการตรวจวินิจฉัยโรคผิวหนัง: โรคตุมหนอง พญ.วลัยอร ปรัชญพฤทธิ์ หลุมพรางในการวินิจฉัยและรักษาโรคงูสวัด พญ.อรยา กวางสุขสถิตย การวินิจฉัยคลาดเคลื่อนในโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน พญ.ปนนรีขัตติพัฒนาพงษ การแยกระหวาง โรคดางขาวที่พบรวมกับโรคลูปส และ โรคลูปสที่มีรอยโรคคลายดางขาว พญ.เบ็ญจสชีวปทมดิลก ขอผิดพลาดในการรักษาโดยการฉายแสงอาทิตยเท ียม พญ.ชื่นกมล อึงพิทักษพันธุ ความซับซอนในการวินิจฉัยและรักษาโรคกลุมผิวหนังเกล็ดปลา นพ.ชวลิต ทรัพยศรีสัญจยั การวินิจฉัยโรคมะเร็งทางผิวหนังโดยใชอาการทางคลินิก พญ.ธนศรีเสสะเวช หลุมพรางและความทาทายในการดูแลรักษาโรคผิวหนังผูสูงอายุ พญ.ชนิศา เกียรติสุระยานนท ขอผิดพลาดในการใชยาทาสเตียรอยด พญ.ภัทลดา อิงคนินันท ขอควรระวังในการลบรอยสักดวยเลเซอรกำจัดเม็ดสี พญ,นัทยา วรวุทธินนท ขอผิดพลาดที่อาจเกดได ิ จากการกำจดขนดั วยแสงความเขมสูง พญ.ประภาวรรณ เชาวะวณิช การฉีดสารสลายเสนเลือดขอด และผลขางเคียงทางผิวหนัง นพ.ทนงเกียรติเทียนถาวร หลุมพรางการถายภาพทางคล ินิกโดยใชสมารทโฟน พญ.อาภาศรีสุขสำราญ ภัยคุกคามตอการวินิจฉัยทางดานพยาธ ิวิทยาโรคผิวหนัง นพ.ปุณวิศ สุทธิกุลณเศรษฐ ความเขาใจผ ิดในการใชแอลกอฮอลเจลเพื่อทำความสะอาด มือในยุคที่มีการระบาดของเชื้อโควิด-19 นพ.วรพล เวชชาภินันท พิมพครั้งที่ 1 มกราคม 2565 จำนวน 100 เลม ISBN 978-974-422-981-6 พิมพที่สำนักงานกิจการโรงพิมพองคการสงเคราะหทหารผานศ ึก ในพระบรมราชปถูัมภ จัดทำโดย กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสุข ถนนติวานนทตำบลตลาดขวัญ อำเภอเมองืจังหวัดนนทบุรี 11000 สนับสนุนโดย กองทุนสนับสนุนงานวิชาการ กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสุข เอกสารเลมนี้เปนเอกสารวิชาการซึ่งเปนความคิดเห็นของบรรณาธิการและคณะผูเขียน ไมเกี่ยวของกับความคิดเห็นของหนวยงานตนสังกัดหรือหนวยงานสนับสนุนที่เกี่ยวของ
ก คำนำ กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสุข มีพันธกิจหลักในการสราง ถายทอดองคความรูเสริมสราง ความรวมมือทางวิชาการ บริการทางการแพทยในทุกภาคสวน (Collaboration Center) เพื่อพัฒนาการแพทย ของประเทศสูมาตรฐานสากล โดยมีเปาประสงคใหแพทยและบุคลากรดานสุขภาพ มีความเชี่ยวชาญเฉพาะทาง (Health Personal Excellence) มีผลงานวิชาการเปนที่ประจักษในระดับชาติ กรมการแพทย ไดตระหนักถึงความสำคัญตอการปฏิบัติตามพันธกิจของกระทรวงสาธารณสุข ในการจัดการองคความรูวิชาการแพทยจึงจัดทำหนังสือ “ตำราวิชาการแพทยVolume 3: สาขาตจวิทยา” เนื่องในโอกาสครบรอบ 80 ปกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสุข และใชประกอบการฝกอบรมแพทยและ เปนแนวทางในการปฏิบัติงานสำหรับแพทยประจำบาน แพทยผูสนใจ และบุคลากรทางการแพทยที่สนใจ โดยหนังสือเลมนี้จะมีสวนชวยในการประกอบเวชปฏิบัติการฝกปฏิบัติและการรักษาโรคที่เกี่ยวของกับผิวหนัง หนังสือเลมนี้ไดจัดทำขึ้นจากผูนิพนธผูทรงคุณวุฒิที่เปนคณาจารยทางดานตจวิทยาของกรมการแพทย ทั้งจากสถาบันโรคผิวหนัง และโรงพยาบาลราชวิถีที่เสียสละเวลาในการถายทอดความรูประสบการณในการ รักษาโรคที่เกี่ยวของกับผิวหนังประเภทตางๆ เพื่อหวังใหเปนแหลงคนควาหาความรูที่ทันสมัย และเกิด ประโยชนสูงสุดในการดูแลรักษาผูปวยไดอยางมีประสิทธิภาพ คณะบรรณาธิการ (ผูจัดทำ) หวังเปนอยางยิ่งวา หนังสือเลมนี้จะเปนประโยชนในการใชเปนแหลง ศึกษาคนควาตอไป คณะบรรณาธิการ ก ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา
ข สารจากอธิบดีกรมการแพทย กรมการแพทยเปนกรมวิชาการของกระทรวงสาธารณสุข มีพันธกิจหลักในการสรางถายทอดองคความรู เสริมสรางความรวมมือทางวิชาการ บริการทางการแพทยในทุกภาคสวน (Collaboration Center) เพื่อพัฒนา การแพทยของประเทศสูมาตรฐานสากล โดยมีเปาประสงคใหแพทยและบุคลากรดานสุขภาพ มีความเชี่ยวชาญ เฉพาะทาง (Health Personal Excellence) ซึ่งกรมการแพทยมีสถาบันฝกอบรมแพทยเฉพาะทาง 12 แหง เปดฝกอบรม 45 สาขา 58 หลักสูตร เพื่อผลิตแพทยเฉพาะทางใหเพียงพอความตองการและลดความขาดแคลน แพทยเฉพาะทางในประเทศตอบสนองการบริการสุขภาพของประชาชนใหเขาถึงการบริการรักษาโรคที่มีความยุงยาก ซับซอนและเปนที่พึงพอใจ ในวาระที่กรมการแพทยสถาปนาครบรอบ 80 ป (10 มีนาคม 2565) ผูเชี่ยวชาญของกรมการแพทย อาจารยแพทยของสถาบันฝกอบรมในสังกัดกรมการแพทยไดรวมกันจัดทำตำราวิชาการแพทยขึ้นเพื่อถายทอด องคความรูประสบการณการดูแล รักษา ใหกับบุคลากรทางการแพทยนักศึกษาแพทยแพทยใชทุน ฯลฯ ไดศึกษาเพิ่มพูนทักษะ ความรูแพทยเฉพาะทาง และเปนขอเสนอแนะแนวทางการปฏิบัติงานดานการดูแลรักษา ที่ชวยใหผูที่ไดศึกษานำไปใชประโยชนไดอยางแทจริงและสามารถนำไปประยุกตใชไดตามบริบทภายใตทรัพยากร ที่มีอยู“ตำราวิชาการแพทยVolume 3: สาขาตจวิทยา” ฉบับนี้มีเนื้อหาที่นาเรียนรูที่ผูเชี่ยวชาญทางดานตจวิทยา จากสถาบันโรคผิวหนัง และโรงพยาบาลราชวิถีไดนำประสบการณจริงและประเด็นปญหาที่พบบอยในเวชปฏิบัติ มาถายทอดเปนตำรา หวังเปนอยางยิ่งวา หนังสือตำราเฉพาะทางนี้จะเปนแหลงความรูที่ชวยใหบุคลากร ทางการแพทยไดรับความรูไดอยางเต็มที่และชวยใหการดูแลรักษาผูปวยที่มีปญหาดานตจวิทยาเปนไปอยางเหมาะสม มีประสิทธิผล และชวยใหประชาชนมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ดังหลักการทำงานที่กรมการแพทยยึดมั่นเสมอวา เราจะทำดีที่สุดเพื่อทุกชีวิต (Do our best for all) นายแพทยสมศักดิ์อรรฆศิลป อธิบดีกรมการแพทย ข ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา
ค สารบัญ หนา คำนำ ก สารจากอธิบดีกรมการแพทยข สารบัญ ค สารบัญตาราง ง สารบัญภาพ ฉ บทที่ 1 ขอควรระวังกอนใหการวินิจฉัยโรคสิว 1 บทที่ 2 ขอพึงสังเกตในการรักษาสิว 5 บทที่ 3 ฝา และการวินิจฉัย 11 บทที่ 4 ปญหาและขอผิดพลาดในการรักษาฝา 21 บทที่ 5 ขอผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง 29 บทที่ 6 การวินิจฉัยผื่นผิวหนังอักเสบที่มือ 39 บทที่ 7 โรคลมพิษ 47 บทที่ 8 ขอผิดพลาดในการวินิจฉัยและรักษาโรคผมรวง 53 บทที่ 9 ประเด็นแนวโนมและจุดออนในการวินิจฉัย การสงตรวจทางหองปฏิบัติการ และการดูแลรักษาโรคเชื้อราที่เล็บ 59 บทที่ 10 หลุมพรางในกระบวนการตรวจวินิจฉัยโรคผิวหนัง: โรคตุมหนอง 67 บทที่ 11 หลุมพรางในการวินิจฉัยและรักษาโรคงูสวัด 79 บทที่ 12 การวินิจฉัยคลาดเคลื่อนในโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน 85 บทที่ 13 การแยกระหวาง โรคดางขาวที่พบรวมกับโรคลูปส และโรคลูปสที่มีรอยโรค คลายดางขาว 93 บทที่ 14 ขอผิดพลาดในการรักษาโดยการฉายแสงอาทิตยเทียม 101 บทที่ 15 ความซับซอนในการวินิจฉัยและรักษาโรคกลุมผิวหนังเกล็ดปลา 107 บทที่ 16 การวินิจฉัยโรคมะเร็งทางผิวหนังโดยใชอาการทางคลินิก 113 บทที่ 17 หลุมพรางและความทาทายในการดูแลรักษาโรคผิวหนังผูสูงอายุ 119 บทที่ 18 ขอผิดพลาดในการใชยาทาสเตียรอยด 125 บทที่ 19 ขอควรระวังในการลบรอยสักดวยเลเซอรกำจัดเม็ดสี 133 บทที่ 20 ขอผิดพลาดที่อาจเกิดไดจากการกำจัดขนดวยแสงความเขมสูง 147 บทที่ 21 การฉีดสารสลายเสนเลือดขอด และผลขางเคียงทางผิวหนัง 151 บทที่ 22 หลุมพรางการถายภาพทางคลินิกโดยใชสมารทโฟน 159 บทที่ 23 ภัยคุกคามตอการวินิจฉัยทางดานพยาธิวิทยาโรคผิวหนัง 165 บทที่ 24 ความเขาใจผิดในการใชแอลกอฮอลเจลเพื่อทำความสะอาดมือในยุคที่มีการระบาด ของเชื้อโควิด-19 173 ค ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา
ง สารบัญตาราง หนา ขอพึงสังเกตในการรักษาสิว ตารางที่ 1 แนวทางในการรักษาสิว 6 ตารางที่ 2 แนวทางการใชขนาดยา Isotretinoin เพื่อลดโอกาสในการเกิดสิวอักเสบหลัง เริ่มยา Isotretinoin 7 ปญหาและขอผิดพลาดในการรักษาฝา ตารางที่ 1 วิธีการรักษาฝา 22 ขอผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง ตารางที่ 1 Hanifin and Rajka criteria for atopic dermatitis 31 ตารางที่ 2 เกณฑการวินิจฉัย UKWP criteria สำหรับโรคผื่นภูมิแพผิวหนังในเด็ก 32 ตารางที่ 3 เปรียบเทียบเกณฑการวินิจฉัยระหวาง Hanifin and Rajka diagnostic criteria (HR) และ United Kingdom Working Party diagnostic criteria (UKWP) 33 ตารางที่ 4 การวินิจฉัยแยกโรคผื่นภูมิแพผิวหนังกับโรคอื่นๆ ตามชวงอายุ 34 ตารางที่ 5 ความแตกตางระหวางโรคผื่นภูมิแพผิวหนังผื่นแพตอมน้ำมัน และโรคสะเก็ดเงิน 35 การวินิจฉัยผื่นผิวหนังอักเสบที่มือ ตารางที่ 1 Subgroups of hand eczema and definitions 42 โรคลมพิษ ตารางที่ 1 Urticaria Activity Score (UAS7) 49 การวินิจฉัยคลาดเคลื่อนในโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ตารางที่ 1 Sontheimer’s Proposed Diagnostic Criteria for Cutaneous Dermatomyositis3 87 การแยกระหวาง โรคดางขาวที่พบรวมกับโรคลูปส และโรคลูปสที่มีรอยโรคคลายดางขาว ตารางที่ 1 เปรียบเทียบโรคดางขาวและโรค lupus erythematosus ที่มาดวยรอยโรค คลายดางขาว 94 หลุมพรางและความทาทายในการดูแลรักษาโรคผิวหนังผูสูงอายุ ตารางที่ 1 โรคหรือพยาธิสภาพของผวหนิ ังที่พบบอยในผูปวยสูงอายุและการวินิจฉัยแยกโรค 122 ขอผิดพลาดในการใชยาทาสเตียรอยด ตารางที่ 1 โรคที่ตอบสนองตอการรักษาดวยยาทาสเตียรอยด 125 ตารางที่ 2 ความแรงของยาทาสเตียรอยด 126 ตารางที่ 3 ปริมาณยาในรูปแบบขี้ผึ้งที่ใชแตละบริเวณของรางกายตอครั้ง 128 ง ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา
จ สารบัญตาราง (ตอ) หนา ขอควรระวังในการลบรอยสักดวยเลเซอรกำจัดเม็ดสี ตารางที่ 1 คาความยาวคลื่นของเลเซอรที่เหมาะสมตอสีของรอยสัก 134 ตารางที่ 2 ตัวแปรที่สงผลตอการตอบสนองการรักษาดวยเลเซอร 135 ตารางที่ 3 ตารางประเมินจำนวนครั้งที่ใชในการรักษาในแตละชนิดของรอยสักและ จำแนกตามสีที่สัก 136 ขอผิดพลาดที่อาจเกิดไดจากการกำจัดขนดวยแสงความเขมสูง ตารางที่ 1 เปรียบเทียบการกำจัดขนดวยเลเซอรและ IPL 147 การฉีดสารสลายเสนเลือดขอด และผลขางเคียงทางผิวหนัง ตารางที่ 1 ความเขมขนรวมถึง ปริมาณยาฉีดชนิดPolidocanol ในขอบงชี้ของหลอดเลือด แตละชนิด 153 ความเขาใจผิดในการใชแอลกอฮอลเจลเพื่อทำความสะอาดมือในยุคที่มีการระบาดของเชื้อโควิด-19 ตารางที่ 1 Common disinfectants and antiseptics in dermatology 173 ตารางที่ 2 สารสำคัญ และระยะเวลาสัมผัสที่เหมาะสมสำหรับการฆาเชื้อ Coronaviruses 174 จ ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา
ฉ สารบัญภาพ หนา ขอควรระวังกอนใหการวินิจฉัยโรคสิว ภาพที่ 1 ผื่นของเด็กอายุ2 ปมีลักษณะเปน multiple discrete vesicles (miliaria crystallina), erythematous papules (miliaria rubra) และ pustules (miliaria pustulosa) at face and neck 1 ภาพที่ 2 ผื่น steroid acne มีลักษณะเปน multiple discrete and confluent monomorphous erythematous papules at the neck โดยผูปวยมี ประวัติซื้อยาสเตียรอยดทาเองบริเวณคอกอนเกิดผื่น 2 ภาพที่ 3 ลักษณะผื่นเปน multiple discrete and confluent scaly erythematous papules and pustules at perioral area เขาไดกับ perioral dermatitis 3 ภาพที่ 4 รอยโรคของ Malassezia folliculitis ตรวจรางกายพบ multiple discrete erythematous papules at the back 3 ฝา และการวินิจฉัย ภาพที่ 1 ลักษณะของฝาชนิด centrofacial pattern พบฝาที่บริเวณหนาผาก ริม ฝปากบน รวมไปถึงแกม 13 ภาพที่ 2 ลักษณะของฝาชนิด malar pattern พบฝาที่โหนกแกม 2 ขาง 13 ภาพที่ 3 ลักษณะของฝาชนิด mandibular pattern พบฝาที่บริเวณขอบกราม นอกจากนี้สามารถพบฝาชนิดอื่นรวมดวยไดเชน หนาฝาก 13 ภาพที่ 4 ฝาที่พบบริเวณอื่นนอกจากใบหนา (extrafacial melasma) เชน บริเวณแขน 13 ภาพที่ 5 ภาพเปรียบเทียบรอยโรคเมื่ออยูในแสงปกติ(visible light) เทียบกับรอยโรค เมื่อมองผาน wood lamp จะเห็นฝาชัดขึ้นที่บริเวณหนาผาก 14 ภาพที่ 6 กระตื้นที่บริเวณจมูก และแกม 2 ขาง 14 ภาพที่ 7 กระลึก หรือ Nevus of Hori ที่บริเวณแกมทั้ง 2 ขาง 15 ภาพที่ 8 ลักษณะของกระแดดที่แกม 15 ภาพที่ 9 ลักษณะของปาน Becker’s nevus ที่บริเวณกรามดานซาย 16 ภาพที่ 10 ลักษณะของ postinflammatory hyperpigmentation ภายหลังผื่นแพ สัมผัสที่บริเวณแกม 16 ภาพที่ 11 ลักษณะของ lichen planus pigmentosus 17 ภาพที่ 12 ลักษณะของ exogenous ochronosis 17 ภาพที่ 13 ลักษณะของ acanthosis nigricans 18 ภาพที่ 14 ลักษณะของ minocycline-induced hyperpigmentation 18 ฉ ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา
ช สารบัญภาพ (ตอ) หนา ปญหาและขอผิดพลาดในการรักษาฝา ภาพที่ 1 ฝาบริเวณแกมทั้งสองขาง จมูก และเหนือริมฝปากบน 21 ภาพที่ 2 ความผิดปกติของสีผิวอยางถาวรชนิดโอโครโนซิส (ochronosis) 24 ขอผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง ภาพที่ 1 เกณฑการวินิจฉัยที่มีการคิดคนขึ้นในแตละชวงเวลาที่มีการศึกษา 30 ภาพที่ 2 รอยละของการใชเกณฑการวินิจฉัยโรคผื่นภูมิแพผิวหนังที่มีความนิยมใน การนำมาใชในงานวิจัย 30 การวินิจฉัยผื่นผิวหนังอักเสบที่มือ ภาพที่ 1 Deep seated vesicles 39 ภาพที่ 2 การทำทดสอบ Patch test 40 ภาพที่ 3 ลักษณะอาการแสดงของผื่น 41 ภาพที่ 4 ตำแหนงที่เกิดผื่น 41 ภาพที่ 5 Erythematous scaly patch 41 ภาพที่ 6 Allergic contact dermatitis 43 ภาพที่ 7 Hyperkeratotic patch 45 ภาพที่ 8 Deep seated and erythematous plaque 45 โรคลมพิษ ภาพที่ 1 Angioedema ที่ริมฝปาก 47 ภาพที่ 2 ขั้นตอนการวินิจฉัยลมพิษเรื้อรัง และ angioedema 48 ภาพที่ 3 Ice cube test ที่ใหผลบวก ชวยในการวินิจฉัย cold contact urticaria 49 ภาพที่ 4 แนวทางการรักษาโรคลมพิษในผูใหญ 50 ภาพที่ 5 แนวทางการรักษาโรคลมพิษเรื้อรังในเด็ก 50 ขอผิดพลาดในการวินิจฉัยและรักษาโรคผมรวง ภาพที่ 1 A Non-scarring alopecia ในภาพลูกศรแสดงรูเปดของตอมผม B Cicatricial alopecia 53 ภาพที่ 2 Lupus panniculitis 54 ภาพที่ 3 Hyperandrogenism ผูปวยหญิงที่มีอาการสิว หนวดและเครา 54 ภาพที่ 4 A, B ผูปวยคนเดียวกันที่มีโรคผมบางจากพันธุกรรมและโรคผมผลัดในเวลา เดียวกัน 55 ช ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา
ซ สารบัญภาพ (ตอ) หนา ขอผิดพลาดในการวินิจฉัยและรักษาโรคผมรวง (ตอ) ภาพที่ 5 A, B ผูปวยโรคงูสวัดที่มาดวยอาการตุมหนองที่ศีรษะจากการเกิดการติด เชื้อแบคทีเรียรวมดวย 55 ภาพที่ 6 การตรวจดวยการดึงผม (pull test) โดยการดึงจากโคนผมสูปลายผม ควร ทำหลายตำแหนงบนศีรษะ 56 ภาพที่ 7 การฉีดยาสเตียรอยดรักษาโรคผมรวงเปนหยอมที่คิ้ว 56 ประเด็นแนวโนมและจุดออนในการวินิจฉัย การสงตรวจทางหองปฏิบัติการ และการดูแล รักษาโรคเชื้อราที่เล็บ ภาพที่ 1 สรีรวิทยาของเล็บ 59 ภาพที่ 2 Distolateral subungual onychomycosis 60 ภาพที่ 3 Proximal subungual onychomycosis 60 ภาพที่ 4 White superficial onychomycosis 61 ภาพที่ 5 Endonyx onychomycosis 61 ภาพที่ 6 Total dystrophic onychomycosis 61 ภาพที่ 7 Nail psoriasis พบลักษณะที่สำคัญ ไดแกoil spot, irregular pitting, splinter hemorrhage, subungual hyperkeratosis โดยมักพบอาการ แสดงในหลายเล็บ 62 ภาพที่ 8 เสนตามยาว (longitudinal ridging) บน nail plate ทำใหเล็บหยาบและ ขรุขระสามารถพบลักษณะเชนนี้ไดในโรค lichen planus 62 ภาพที่ 9 Periungual wart พบลักษณะ hyperkeratosis ที่ periungual area 63 ภาพที่ 10 Subungual wart บริเวณ subungual area พบจุดดำซึ่งเปน thrombosed vessels 63 ภาพที่ 11 Traumatic nail หรือ median canaliform dystrophy of Heller 63 ภาพที่ 12 วิธีการทำ nail clipping 64 หลุมพรางในกระบวนการตรวจวินิจฉัยโรคผิวหนัง: โรคตุมหนอง ภาพที่ 1 องคประกอบของประวัติและการตรวจรางกายที่จำเปนในการวนิิจฉัยโรคผิวหนัง 68 ภาพที่ 2 การจัดแบงกลุมโรคในทางผิวหนัง 69 ภาพที่ 3 ตัวอยางการประยุกตการจัดแบงกลุมโรคในทางผวหนิ ังตามความสะดวกของผูใช 70 ภาพที่ 4 กลุมโรคที่มาดวยตุมหนอง แตมีสาเหตุมาจากเชื้อโรค (infectious causes) และจากกระบวนการอักเสบ (inflammatory causes) 75 ภาพที่ 5 ความสัมพันธของโรคติดเชื้อที่พบบอย 76 ซ ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา
ฌ สารบัญภาพ (ตอ) หนา หลุมพรางในการวินิจฉัยและรักษาโรคงูสวัด ภาพที่ 1 โรคผิวหนังที่เกิดจากเชื้อไวรัสวาริเซลลาซอสเตอร 80 ภาพที่ 2 ลักษณะตุมน้ำใสขนาดตางๆ กัน 80 ภาพที่ 3 ลักษณะอาการทางคลินิกในโรคผิวอักเสบจากแมลงกนกระดก อาจเห็น ลักษณะเปนรอยไหมหรือตุมพองใส หรือตุมหนอง หากสัมผัสบริเวณขอพับ จะตรวจพบลักษณะผื่นรูปรางสมมาตรที่ขอพับ 81 ภาพที่ 4 งูสวัดในตำแหนงแนวเสนประสาท lumbar dermatome 82 ภาพที่ 5 ผื่นงูสวัดในระยะที่ตกสะเก็ด หรือเปนตุมหนอง ทำใหวินิจฉัยผิดวาเปน โรคมะเร็งหรือโรคติดเชื้อแบคทีเรียที่ผิวหนัง ใหสังเกตการกระจายของผื่น วาเปนในแนวเสนประสาท trigeminal nerve แขนง V1 และ V2 ซึ่งชวย ในการวินิจฉัยโรคงูสวัด 82 การวินิจฉัยคลาดเคลื่อนในโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ภาพที่ 1 ผื่นที่เปลือกตาและหนาผาก 85 ภาพที่ 2 ผื่นที่ลำตัว 85 ภาพที่ 3 ไมมีผื่นที่หลังมือ 86 ภาพที่ 4 ภาพผื่นที่หนาผากและเปลือกตาบน 89 ภาพที่ 5 ภาพผื่นที่จมูก และแกม 89 ภาพที่ 6 ภาพ Gottron papules 89 ภาพที่ 7 รอยโรคผื่นที่รอบตาและหนาผากหลังการปองกันแสงแดด 90 ภาพที่ 8 รอยโรคที่ใบหนา หลังการปองกันแสงแดด 90 ภาพที่ 9 รอยโรคที่หลังมือ (Gottron papules) หลังการปองกันแสงแดด 90 การแยกระหวาง โรคดางขาวที่พบรวมกับโรคลูปส และโรคลูปสที่มีรอยโรคคลายดางขาว ภาพที่ 1 Coexistence between vitiligo and DLE: erythematous plaques with adherent scales on both upper and lower lips, superimposed by depigmented patch on area above the upper lip 97 ภาพที่ 2 Histopathology DLE: Epidermis shows hyperkeratosis and mild spongiosis; basal cell degeneration; and dermo-epidermal junction showed band of chronic inflammatory cells comprising of lymphocytes and plasma cells 97 ฌ ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา
ญ สารบัญภาพ (ตอ) หนา การแยกระหวาง โรคดางขาวที่พบรวมกับโรคลูปส และโรคลูปสที่มีรอยโรคคลายดางขาว (ตอ) ภาพที่ 3 Vitiligo - like cutaneous LE: scaling erythema in light exposed areas on the upper back and the extensor side of the arms and hands during a flare of subacute cutaneous lupus erythematosus in June 2018 (A, C, E); depigmented areas with slight repigmentation from the edges in the same localizations in August 2019 (B, D, F) 97 ภาพที่ 4 Therapeutic algorithm of vitiligo 98 ความซับซอนในการวินิจฉัยและรักษาโรคกลุมผิวหนังเกล็ดปลา ภาพที่ 1 อาการแสดงของโรค ichthyosis vulgaris 108 ภาพที่ 2 ผื่นของโรค Recessive X-linked Ichthyosis 109 ภาพที่ 3 อาการแสดงของโรค Lamellar Ichthyosis (LI) 110 การวินิจฉัยโรคมะเร็งทางผิวหนังโดยใชอาการทางคลินิก ภาพที่ 1 Bowen’s disease in Thai patient 113 ภาพที่ 2 Squamous cell carcinoma and several actinic keratosis 114 ภาพที่ 3 Nodular basal cell carcinoma 114 ภาพที่ 4 Pigmented basal cell carcinoma in Thai patients 115 ภาพที่ 5 Seborrheic keratosis in Thai patient 115 ภาพที่ 6 Morpheaform BCC 116 ภาพที่ 7 Acral lentiginous melanoma 117 หลุมพรางและความทาทายในการดูแลรักษาโรคผิวหนังผูสูงอายุ ภาพที่ 1 ภาวะผิวแหงในผูสูงอายุ 120 ภาพที่ 2 ริ้วรอย (wrinkles) แผลเปนเทียมที่มีรูปรางคลายดาว(stellate pseudoscars) จ้ำเลือดที่เกิดขึ้นเอง (spontaneous purpura) และภาวะผิวแหง 120 ขอผิดพลาดในการใชยาทาสเตียรอยด ภาพที่ 1 สิวสเตียรอยด(steroid acne) 129 ขอควรระวังในการลบรอยสักดวยเลเซอรกำจัดเม็ดสี ภาพที่ 1 A การเกิดตุมน้ำภายหลังการรักษาลบรอยสักดวยเลเซอร B ภาพหลังจากการหายของตุมน้ำ 137 ภาพที่ 2 ผื่นสะเก็ดเงินบนรอยสัก 137 ภาพที่ 3 Paradoxical darkening ของ cosmetic tattoo ภายหลงรั ักษาดวย เลเซอรQ-Switch ที่จำเพาะตอเม็ดสี 138 ญ ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา
ฎ สารบัญภาพ (ตอ) หนา ขอควรระวังในการลบรอยสักดวยเลเซอรกำจัดเม็ดสี(ตอ) ภาพที่ 4 A ภาพกอนลบรอยสัก B การเกิด paradoxical darkening หลังจากทำการทดสอบกอนเขารับ การรักษาดวยเลเซอร 138 ภาพที่ 5 A รอยสักสีเนื้อบริเวณจมูกกอนการรักษาดวย ablative laser B ระหวางการรักษาดวย ablative laser C หลังจากการรักษาดวย ablative laser 139 ภาพที่ 6 A กอนการรักษาดวยเลเซอร B แผลเปนแบบนูนภายหลังการรักษาดวยเลเซอร 140 ภาพที่ 7 A Hyperpigmentation B Hypopigmentation 140 ภาพที่ 8 A กอนการรักษาดวยเลเซอร QS Alexandrite B รอยสักหลายสีไดรับการรักษาดวยเลเซอร QS Alexandrite 141 ภาพที่ 9 A Plaque elevation: uniform elevation B Plaque elevation: uniform swelling C Excessive hyperkeratosis 142 ภาพที่ 10 Ulcero-necrotic pattern 142 ภาพที่ 11 A กอนการรักษาดวย QS Nd:YAG 532 นาโนเมตร B ปฏิกิริยาอาการแพตอสีรอยสักสีแดงหลังจากลบรอยสักดวย QS Nd:YAG 532 นาโนเมตร 1 ครั้ง 142 ภาพที่ 12 A ตุมนูนขนาดเล็กใน Papulo-nodular reaction B ตุมนูนขนาดใหญใน Papulo-nodular reaction 143 ขอผิดพลาดที่อาจเกิดไดจากการกำจัดขนดวยแสงความเขมสูง ภาพที่ 1 รอยดำและรอยแผลที่ขาขวา 148 ภาพที่ 2 รอยดำและรอยแผลที่ขาซาย 148 การฉีดสารสลายเสนเลือดขอด และผลขางเคียงทางผิวหนัง ภาพที่ 1 A Spider vein มีลักษณะสีขนาดนอยกวา 1 มิลลิเมตร B Reticular vein มีสีเขียว ขนาด 2-4 มิลลิเมตร 151 ภาพที่ 2 ลมพิษหลังการฉีดสารทำลายหลอดเลือด 154 ภาพที่ 3 A ลิ่มเลือด (coagulum) B รอยดำ (post inflammatory hyperpigmentation) หลังการฉีดสาร ทำลายหลอดเลือด 154 ฎ ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา
ฏ สารบัญภาพ (ตอ) หนา การฉีดสารสลายเสนเลือดขอด และผลขางเคียงทางผิวหนัง (ตอ) ภาพที่ 4 Telangiectatic matting หลังการฉีดเสนเลือดขอดในผูปวยที่ไดรับการรักษา ดวยฮอรโมน 155 ภาพที่ 5 ภาวะเนื้อตาย skin necrosis 156 หลุมพรางการถายภาพทางคลินิกโดยใชสมารทโฟน ภาพที่ 1 A ภาพที่ถายดวยกลองดิจิทัลมาตรฐาน B ภาพที่ถายโดยสมารทโฟนที่แสดงความเบลอของภาพซึ่งไมปรากฏใหเห็น ชัดเจนในจอสมารทโฟน แตผลของคุณภาพแสดงชัดเจนเมื่อนำเขาสู คอมพิวเตอรแสดงบนจอขนาดใหญ 160 ภาพที่ 2 เปรียบเทียบภาพทางคลินิกของใบหนาของผูปวยที่เปนโรคโรซาเซีย (Rosacea) ที่ถายดวย A กลองสมารทโฟน BlackBerry Z10™ 8MP B กลองเฉพาะ Nikon Cool Pix4MP 160 ภาพที่ 3 ภาพของปานขาวnevus depigmentosus ในเด็กที่ถายในโหมดแฟลชอัตโนมัติ 161 ภาพที่ 4 ตำแหนงที่เหมาะสมของโทรศัพทมือถือสำหรับการถายภาพรอยโรคบนใบหนา 162 ภัยคุกคามตอการวินิจฉัยทางดานพยาธิวิทยาโรคผิวหนัง ภาพที่ 1 แผนภูมิแสดงขั้นตอนวิธีการเตรียมชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาผิวหนัง 166 ภาพที่ 2 A ลักษณะทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อที่ตัดไดดีประกอบดวยชั้นหนังกำพรา หนังแทและไขมันใตผิวหนัง ลักษณะดังกลาวเหมาะสมตอการประเมินทาง พยาธิวิทยาผิวหนัง B ลักษณะทางพยาธิวิทยาที่แสดงถึงรูปแบบการอักเสบของผิวหนังในชั้น หนังกำพราและหนังแทในชิ้นเนื้อที่ตัดไดเหมาะสมเพื่อการวินิจฉัย 167 ภาพที่ 3 A ลักษณะทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อที่มีรอยโรคที่หนังกำพรา แตตัดมาได บางสวน การประเมินของชั้นผิวหนังกำพราดานลางไมสามารถทำไดเพราะ ตัดชิ้นเนื้อมาตื้นเกินไป B ลักษณะพยาธิวิทยาชิ้นเนื้อที่ไดจากการตัดบริเวณกลางแผลทำใหไมสามารถ ประเมินการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังได 168 ภาพที่ 4 A, B ภาพพยาธิวิทยาชิ้นเนื้อที่ไดบริเวณที่ผิดปกติมานอย อยูบริเวณขอบ ของชิ้นเนื้อ ซึ่งเปนอุปสรรคในการวินิจฉัยของพยาธิแพทยอยางมาก (ลูกศร แสดงขอบเขตของรอยโรคที่ไดมาเพียงเล็กนอยและไมเพียงพอตอการ วินิจฉัย) 168 ฏ ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา
ฐ สารบัญภาพ (ตอ) หนา ภัยคุกคามตอการวินิจฉัยทางดานพยาธิวิทยาโรคผิวหนัง (ตอ) ภาพที่ 5 A บริเวณที่ชิ้นเนื้อถูกคีบในขณะสงชิ้นเนื้อทำใหเกิดรอยคอดของชิ้นเนื้อบริเวณ ที่คีบ ซึ่งหากเกิดกับบริเวณที่มีพยาธิสภาพจะทำใหไมสามารถวินิจฉัยโรคได Bเซลลที่ถูกบดเบียดจากแรงภายนอกขณะทำหัตถการหรือการหยิบชิ้นเนื้อ สงตรวจ จะเห็นวาไมสามารถบอกลักษณะของเซลลที่แทจริงไดรวมถึง รายละเอียดภายในเซลลดวย 169 ภาพที่ 6 ลักษณะของชิ้นเนื้อที่ถูกกระแสไฟฟาจากการใชเครื่องจี้ไฟฟาทำใหลักษณะ รูปรางเซลลเสียไป และไมสามารถประเมินขอมูลภายในเซลลไดวาเปนเซลล ชนิดใด มีลักษณะเปนเซลลมะเร็งหรือไมและบอกไมไดวามีการเรียงตัวใน รูปแบบไหน 169 ภาพที่ 7 การตายของผิวหนังกำพราชั้นบนเปนผื่นสีจาง และมีการอักเสบที่หนังแท ดานลาง เนื่องจากการระคายเคืองจากการใชยาชาแบบทา 170 ภาพที่ 8 A, B ลักษณะทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อที่ถูกปลอยใหแหงเนื่องจาก สารละลายรักษาชิ้นเนื้อหกจากการปดฝาภาชนะไมดีทำใหไมสามารถ วิเคราะหรายละเอียดของเซลลได 171 ฐ ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา
1 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา *สถาบันโรคผิวหนัง ขอควรระวังกอนใหการวินิจฉัยโรคสิว Pitfalls in acne diagnosis อรจุฑา ชยางศ* ุ โรคสิว (acne vulgaris) เปนโรคที่เกิดจากการอักเสบของหนวยรูขุมขนและตอมไขมัน (pilosebaceous unit) ซึ่งมักเจอในกลุมวัยรุน (adolescents) โดยสามารถมีลักษณะรอยโรคทางผิวหนังไดหลายแบบ ตั้งแต เปนสิวอุดตัน (comedones) ตุมแดง (papules) ตุมหนอง (pustules) และกอนอักเสบ (nodules) มักพบที่ บริเวณใบหนา หลัง และหนาอก ซึ่งในผูปวยแตละรายอาจมีจำนวนและความรุนแรงของรอยโรคสิวแตกตาง กันไป ขึ้นกับปจจัยหลายอยาง เชน พันธุกรรม และเพศ โดยพบวาวัยรุนเพศชายมักมีความรุนแรงของสิว มากกวาเพศหญิง1 ผูปวยโรคสิวเปนกลุมผูปวยที่พบบอยในทางผิวหนัง โดยจากขอมูลปพ.ศ. 2552-2555 ที่สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสุข พบจำนวนผูปวยสิวที่เปนผูปวยใหมที่มารับการรักษาที่หนวยตรวจผูปวยนอก มากเปนอันดับ 2 รองจากโรคผื่นผิวหนังอักเสบ (dermatitis)2 แมวาโดยสวนมากความรุนแรงของโรคสิว มักดีขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น แตก็มีผูปวยจำนวนไมนอยที่เกิดมีแผลเปนจากสิวถาวร (acne scars) และพบวาสามารถ สงผลตอภาวะทางจิตใจและคุณภาพชีวิตของผปูวยได 3 การวินิจฉัยโรคสิว ใชการซักประวัติและตรวจรางกายทางผิวหนังเปนหลัก อยางไรก็ตามในทาง เวชปฏิบัติพบวายังมีความคลาดเคลื่อนในการวินิจฉัยผูปวยโรคสิว เนื่องจากมีโรคผิวหนังหลายโรคที่สามารถ มีลักษณะรอยโรคคลายสิว แตอาจไมใชสิวทั่วไป (acne vulgaris) ไดทำใหผูปวยไมไดรับการรักษาและ คำแนะนำที่ถูกตอง สำหรับแพทยจึงอาจมีหลักในการประเมินผูปวยคราวๆ ดังนี้ 1. อายุของผูปวย (age group) เนื่องจากโดยสวนใหญสิวมักพบในกลุม adolescents และ young adults ดังนั้นการวินิจฉัยสิวใน age group อื่น อาจมีขอพึงสังเกต เชน - ในเด็กแรกเกิดหรือเด็กเล็ก อาจมี“milia” ซึ่งเกิดจาก superficial epidermal inclusion cysts มีลักษณะรอยโรคเปน tiny papules คลายสิวไดและ “miliaria rubra หรือ heat rash” (ภาพที่ 1) ซึ่งมีลักษณะเปน erythematous papules คลายสิวไดเชนกัน แตสามารถหายไดเองเมื่อไมมีสิ่งกระตุน เชน ไขหรืออากาศรอน1 ภาพที่1ผื่นของเด็กอายุ2 ปมีลักษณะเปน multiple discrete vesicles (miliaria crystallina), erythematous papules (miliaria rubra) และ pustules (miliaria pustulosa) at face and neck ที่มา: สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสุข
2 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 2 - ในเด็กหญิงวัยกอนมีประจำเดือน (premenarchal woman) หากเริ่มมีสิวที่ไมตอบสนอง ตอการรักษา อาจตองตรวจรางกายหาอาการแสดงอื่นๆ ของภาวะ hyperandrogenism เชน ผิวมัน ขนดก (hirsutism) และอาการแสดงของภาวะ insulin resistance ไดแก acanthosis nigricans รวมดวย เนื่องจาก อาจเขาไดกับโรค “Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS)” ซึ่งจำเปนตองไดรับการตรวจเพิ่มเติมและรับ การรักษากับแพทยเฉพาะทางตอไป1 อยางไรก็ตามโดยทั่วไปภาวะ PCOS มักพบในหญิงวัยเจริญพันธุได มากกวาวัยกอนมีประจำเดือน โดยมีอาการแสดงที่สำคัญ คือ การมีรอบเดือนไมสม่ำเสมอ (irregularity of menstrual cycles) 2. ประวัติ (history) ที่อาจเกี่ยวของและเปนสาเหตุของสิว เชน - อาชีพที่ตองสัมผัสสารกอสิว (occupational acne) เชน chlorinated hydrocarbons สามารถทำใหเกิดสิวชนิดที่เรียกวา “chloracne” ไดโดยมีลักษณะเปน papules, pustules, large nodules และ true cysts นอกจากนี้ยังมีสารน้ำมันหลอเย็น (insoluble cutting oils) และน้ำมันดิน (coal tar) เปนตน โดย “tar acne” มักม hyperpigmentation ีรวมดวย1 - ประวัติยาที่ไดรับ เชน Glucocorticoids, Phenytoin, Lithium, Isoniazid, Epidermal Growth Factor Receptor inhibitor (EGFR inhibitor) สามารถกอใหเกิดสิวลักษณะเปนผื่นระยะเดียวกัน หนาตาเหมือนกัน (monomorphic) ไดเชนเดียวกับ “steroid acne”1 (ภาพที่ 2) ภาพที่ 2 ผื่น steroid acne มีลักษณะเปน multiple discrete and confluent monomorphous erythematous papules at the neck โดยผูปวยมีประวัติซื้อยาสเตียรอยดทาเองบริเวณคอกอนเกิดผื่น ที่มา: สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสุข 3. โรคประจำตัวของผูปวย (underlying disease) เชน ผูปวยติดเชื้อ HIV หรือมีภูมิคุมกันต่ำ อาจมี ผื่นที่เรียกวา “eosinophilic pustular folliculitis” ซึ่งมีลักษณะเปน papules คลายสิวไดแตจะมีอาการคันเดน และรอยโรคมักกระจายอยูที่บริเวณใบหนา ลำคอ upper trunk และ proximal extremities4 4. ลักษณะรอยโรคทางผิวหนัง (morphology) เชน - โรค “rosacea” อาจพบมีประวัติflushing, stinging รวมกับรอยโรคเปน papules, pustules คลายสิว แตสามารถตรวจพบมีtelangiectasia, edema, phymata ไดขึ้นกับชนิดของโรค ซึ่งการรักษานอกจากการใชยาแลว ยังตองแนะนำใหผูปวยหลีกเลี่ยงปจจัยกระตุน เชน แสงแดด ความรอน หรือเครื่องสำอางบางชนิดดวย5
3 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 3 - “Demodecosis” เกิดจากการติดเชื้อไรขน Demodex folliculorum, Demodex brevis สามารถพบผื่นลักษณะเดียวกับสิวและ rosacea ไดคือ เปน papulopustular lesions แตในผูปวยบางราย พบมีscaly patches และการอักเสบของผิวหนังรวมดวย6 5. การกระจายตัวของรอยโรค (distribution) เชน ลักษณะรอยโรคที่เปน papulopustular lesions คลายสิว ที่พบเดนบริเวณรอบปาก โดยมักเวนบริเวณขอบปาก เรียกวา “perioral dermatitis” (ภาพที่ 3) ซึ่งมักพบในผูหญิงอายุนอย สัมพันธกับการใชยาทาสเตียรอยด 7 และถารอยโรคลักษณะเดียวกันกระจาย อยูที่บริเวณหนาอกและหลังเปนหลัก โดยไมขึ้นที่หนา และตางจากสิวที่ไมมีcomedone รวมดวย อาจตอง คิดถึงโรค “Malassezia folliculitis” (ภาพที่ 4) ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อรา Malassezia spp.1 ภาพที่ 3 ลักษณะผื่นเปน multiple discrete and confluent scaly erythematous papules and pustules at perioral area เขาไดกับ perioral dermatitis ที่มา: สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสุข ภาพที่4 รอยโรคของ Malassezia folliculitis ตรวจรางกายพบ multiple discrete erythematous papules at the back ที่มา: สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสุข 6. รอยโรคทางผิวหนัง (coexisting skin lesions) และอาการหรืออาการแสดงของระบบอื่นๆ ที่พบรวมดวย อาจทำใหตองคิดถึงกลุมโรคบางอยาง เชน SAPHO Syndrome (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis), PAPA Syndrome (Pyogenic Arthritis, Pyoderma gangrenosum, Acne)
4 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 4 สรุป จะเห็นไดวาการวินิจฉัยและรักษาสิวยังถือเปนเรื่องทาทายในเวชปฏิบัติปจจุบัน ดังนั้นนอกเหนือจาก หลักการประเมินที่กลาวมาขางตนแลว หากแพทยพบคนไขสิวที่ไมตอบสนองตอการรักษา ควรตองกลับมา คิดถึงภาวะตางๆ ที่ไมใชสิวหรืออาจเปนสาเหตุของสิวเหลานี้ไวดวยเชนกัน ซึ่งการวินิจฉัยโรคหรือสาเหตุของสิว ที่ถูกตองจะนำมาซึ่งแนวทางการรักษาและการใหคำแนะนำที่เหมาะสมแกผูปวยตอไป เอกสารอางอิง (references) 1. Goh C, Cheng C, Agak G, Zaenglein AL, Graber EM, Thiboutot DM, et al. Acne vulgaris. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL,Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, et al., editors. Fitzpatrick's Dermatology 9e. New York: McGraw-Hill; 2019. 2. สถาบันโรคผิวหนังกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสุข. สถิติโรคผูปวยของสถาบันโรคผิวหนัง ป2552-2555. [อินเทอรเน็ต].2555 [เขาถึงเมื่อ 2 พฤษภาคม 2564]. เขาถึงไดจาก: http://www.inderm.go.th 3. Hosthota A, Bondade S, Basavaraja V. Impact of acne vulgaris on quality of life and selfesteem. Cutis 2016;98:121-4. 4. Hay RJ, Morris-Jones R, Jemec G BE. Other Acquired Disorders of the Pilosebaceous Unit. In: Griffiths C, Barker J, Bleiker T, et al., editors. Rook’s textbook of Dermatology, 9e. London: John Wiley & Sons; 2016. 5. Powell FC, Raghallaigh SN. Rosacea and Related Disorders. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, editors. Dermatology, 4e. China: Elsevier; 2018. 6. Chen W, Plewig G. Human demodicosis: revisit and a proposed classification. Br J Dermatol2014; 170:1219-25. 7. Tempark T, Shwayder TA. Perioral dermatitis: a review of the condition with special attention to treatment options. Am J Clin Dermatol2014; 15:101-13.
5 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา *สถาบันโรคผิวหนัง ขอพึงสังเกตในการรักษาสิว Pitfalls in acne management พัจนภา เวชอนุรักษ* สิวเปนโรคที่พบไดบอยติดอันดับ 1 ใน 3 ของโรคผิวหนังโดยมีอัตราความชุกในกลุมประชากร ประมาณรอยละ 85 (ชวงอายุ 12-25 ป) 1 อาจสงผลกระทบตอสภาพทางจิตใจและสังคมของคนไขได โดยเฉพาะในรายที่เกิดรอยแผลเปนจากสิว อาการแสดงของสิว มักพบบริเวณตำแหนงที่มีตอมไขมันหนาแนน เชน บริเวณใบหนาและลำตัวสวนบน โดยรอยโรค แบงเปน 2 ประเภท คือ 1) รอยโรคที่ไมมีการอักเสบ ไดแกสิวอุดตันหัวปด และสิวอุดตันหัวเปด ซึ่งสิวอุดตัน หัวปดจะมีลักษณะเปนตุมนูนขนาดเล็ก (ประมาณ 1 มิลลิเมตร) ไมมีรูเปด และไมแดง ลักษณะของสิวอุดตัน หัวเปดนั้นจะมีรูเปดสีน้ำตาลหรือดำ ขางในประกอบดวยเคราติน 2) รอยโรคที่มีการอักเสบมีลักษณะเปนตุม นูนแดง กดเจ็บ อาจมีขนาดเล็กหรือใหญอาจมีลักษณะเปนตุมหนอง ในผูปวยที่เปนสิวชนิดรุนแรงสิวอักเสบ อาจมีขนาดใหญและเกิดเปนถุงซีสตได เนื่องจากสิวเปนโรคที่มักเปนๆ หายๆและมีการดำเนินของโรคนาน จึงทำใหเกิดผลกระทบตอสภาพจิตใจ ของผูปวยไดการรักษาที่ประสบผลดีจะสงผลกระทบตอคุณภาพชีวิตที่ดีของผูปวยตามมาดวย ผูเขียนจึงตองการ เขียนถึงแนวทางการรักษาสิวและขอพึงสังเกตบางประการที่จะมักทำใหการรักษาสิวไมไดผลดีเทาที่ควร 1. ระยะเวลาในการรักษาสิวและความรุนแรงของสิวอักเสบมีผลตอการเกิดรอยแผลเปน2 ดังนั้น การประเมินความรุนแรงและการรักษาสิวที่เหมาะสมมีผลอยางมากตอการเกิดรอยแผลเปนสิวซึ่งจะสงผลตอ สภาพทางสังคมและจิตใจของผูปวยในระยะยาวดวย ดังนั้นเมื่อมีการอักเสบของสิว จึงควรใหยาปฏิชีวนะ ชนิด รับประทาน ซึ่งนอกจากไดผลในเรื่องของการฆาเชื้อแบคทีเรียแลว ยังมีฤทธิ์ในการลดการอักเสบได จะเห็นวาเมื่อควบคุมความรุนแรงของสิวไดแลว จะมีการใหยาทากลุม Retinoid +/- Benzyol peroxide (ตารางที่ 1) มีผลตอ microcomedone ซึ่งจะเปนสาเหตุของสิวอักเสบตอไป
6 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 6 ตารางที่1 แนวทางในการรักษาสิว3 Mild Moderate Severe Comedonal Papular/ Pustular Papular/ Pustular Nodularb Nodular/ Conglobate First choice Topical retinoid Topical retinoid + topical antimicrobial Oral antibiotic + topical retinoid +/- BPO Oral antibiotic + topical retinoid +/- BPO Oral isotretinoinc Alternativea Alt. topical retinoid or Azelaic acidd or Salicylic acid Alt. topical antimicrobial + alt. topical retinoid or Azelaic acidd Alt. Oral antibiotic + alt. topical retinoid +/- BPO Oral isotretinoin or alt. oral antibiotic + alt. topical retinoid +/- BPO/azelaicd acid High-dose oral antibiotic + topical retinoid + BPO Alternative for females See first choice See first choice Oral antiandrogen + topical retinoid/azelai c acidd +/- topical antimicrobial Oral antiandrogen + topical retinoid +/- oral antibiotic +/- alt. antimicrobial High-dose oral antiandrogen + topical retinoid +/- alt. topical antimicrobial Maintenance therapy Topical retinoid Topical retinoid +/- BPO - - - Abbreviations: Alt; alternative, BPO; Benzoyl peroxide. a Consider physical removal of comedones. b With small nodules (>0.5-1 cm). c Second course in case of relapse. d There was not consensus on this alternative recommendation; however, in some countries azelaic acid prescribing in appropriate practice ที่มา: Nast A, et al, 20123 2. ปญหาเชื้อดื้อยาทำใหการรักษาสิวไมไดผล2,4 มีรายงานเรื่องของเชื้อ Propionibacterium acnes ซึ่งดื้อตอยาปฏิชีวนะชนิดทาโดยพบวา มีอุบัติการณดื้อยา Erythromycin และ Clindamycin มากกวา Tetracyclines และมีรายงานวามากกวา รอยละ 50 ของผูปวยสิวมีเชื้อดื้อยา Erythromycin และ Clindamycin เมื่อเกิดการดื้อยาทำใหการรักษา ไดผลนอยลง หรือกลับเปนซ้ำ การดื้อยาสัมพันธกับการใชยาปฏิชีวนะเปนเวลายาวนาน มีการศึกษาพบวา การพบเชื้อดื้อยาสงผลใหประสิทธิภาพของยารับประทาน Erythromycin และ Tetracyclines ลดลง
7 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 7 นอกจากนี้เชื้อดื้อยายังสามารถแพรจากบุคคลสูบุคคลไดดวย การใชยาปฏิชีวนะสงผลตอเชื้ออื่นๆ อาจไป รบกวนเชื้อประจำถิ่น (normal flora) มีคำแนะนำในการใชยาปฏิชีวนะเพื่อลดโอกาสเกิดเชื้อดื้อยา ดังนี้ 2.1 ใชยาปฏิชีวนะชนิดทาและชนิดรับประทานอยางเหมาะสม ใชยารับประทานใน 3 เดือนแรก 2.2 ถามีการใหยาปฏิชีวนะยาวเกิน 3 เดือน ควรเลือกใชยาทาหลายตัวรวมกัน (combination therapy) โดยกลุมยาทาที่เลือกใชควรมียาที่ไมทำใหเกิดเชื้อดื้อยา (เชน Benzoyl peroxide) ในผูปวยที่เปนสิว ชนิดไมรุนแรง ไมจำเปนตองใชยาหลายตัว ควรเลือกใชตามลักษณะของสิว เชน ถาสิวอุดตันเยอะ ใหใชทากลุม Retinoids แตถามีสิวอักเสบเยอะ เลือกใชBenzoyl peroxide 2.3 ถามีการใหยาปฏิชีวนะซ้ำหลายครั้ง ควรใชยาตัวเดิมถายังมีการตอบสนองตอการรักษาดี เพื่อหลีกเลี่ยงการดื้อยากลุมอื่นๆ 2.4 หลีกเลี่ยงการใชยาปฏิชีวนะทั้งยาทาและยารับประทานคนละกลุมกันเนื่องจากทำให ดื้อยาหลายกลุม 2.5 เลือกใชยาทากลุม Retinoids และยาตานจุลชีพ (Antimicrobials) แทนยาปฏิชีวนะ (Antibiotics) ซึ่งไมทำใหเกิดเชื้อดื้อยา จะสามารถชวยไดการรักษาไดผลดีขึ้น ไมตองใชยาปฏิชีวนะติดตอกันนาน 2.6 ยาทา Benzoyl peroxide สามารถใชไดกับเชื้อ P. acnes ที่ดื้อยา 2.7 ควรแนะนำใหผูปวยใชยาตอเนื่องเพื่อลดโอกาสเกิดเชื้อดื้อยา 3. หลายรายงานพบวาผูปวยที่ไดรับยารับประทาน Isotretinoin มีสิวอักเสบเพิ่มมากขึ้น4 ซึ่งการเหอ ของสิวพบไดประมาณรอยละ 15 ของผูปวยที่เริ่มรับประทาน Isotretinoin โดยเฉพาะผูปวยที่มีสิวอุดตันเยอะ guidelineของหลายประเทศแนะนำใหเริ่ม Isotretinoin ในขนาดยาต่ำกอน ตาม guideline ของประเทศฝรั่งเศส แนะนำใหกดสิวในผูปวยที่มีสิวอุดตันเยอะกอนเริ่มใหยา Isotretinoin ตารางที่2 แนวทางการใชขนาดยา Isotretinoin เพื่อลดโอกาสในการเกิดสิวอักเสบหลังเริ่มยา Isotretinoin5 Europe6 France7 Consensus Thiboutot et al.8 Consensus Eichenfield et al.9 No specific recommendation provided For numerous and severe comedones present, start with 0.2-0.3 mg/kg Start at lower dose (d 0.5 mg/kg) Start at lower dose (d 0.5 mg/kg) for first 4 weeks then increase to 1 mg/kg/day ที่มา: Dessinioti C, et al, 20205 ผูปวยที่ไดรับยา Isotretinoin แลวมีสิวอักเสบเหอมากขึ้นสามารถพิจารณาใหยาปฏิชีวนะควบคู กันไดเชน Erythromycin 1 กรัมตอวัน Trimethoprim 200-300 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง ไมควรใหTetracycline คูกับ Isotretinoin เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดความดันในสมองสูง (benign intracranial hypertension) ในกรณีที่มีการอักเสบมากอาจใหยาสเตียรอยดขนาด 0.50 มิลลิกรัมตอกิโลกรัมตอวันรวมดวย
8 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 8 4. ขนาดยาที่ไดรับตอวันที่เหมาะสมและการคำนวณขนาดยาสะสมของ Isotretinoin จำเปนหรือไม European Medicine Agency (EMA) แนะนำวา ใหใชขนาดยา Isotretinoin 0.50-1 มิลลิกรัมตอ กิโลกรัม สวน European guideline กลาวถึงวา ระดับยาที่เปนมาตรฐานยังไมไดสรุปแนนอนขึ้นกับความเห็น ของผูเชี่ยวชาญ สำหรับในรายที่มีสิวอักเสบรุนแรง (severe papulopustular acne/ moderate nodular acne) เริ่มใหIsotretinoin 0.30-0.50 มิลลิกรัมตอกิโลกรัม และสำหรับรายที่มีสิวอักเสบหัวชาง (acne conglobate) ใหใชขนาดยามากกวาหรือเทากับ 0.50 มิลลิกรัมตอกิโลกรัม เดิมแนวคิดเรื่องขนาดยาสะสมของ Isotretinoin ถูกนำมาใชเมื่อปพ.ศ. 2532 โดย Harms ซึ่งคำนวณขนาดยาสะสมทั้งหมดตอน้ำหนักตัว แนะนำวาใหใช120-150 มิลลิกรัมตอกิโลกรัม ตอมา EMA แนะนำวาการใชยาตอเนื่อง 16-24 สัปดาหเพียงพอสำหรับการรักษา European guideline แนะนำวาไมจำเปน ตองคำนวณขนาดยาสะสมแตเมื่อใชยา Isotretinoin อยางนอย 6 เดือน สามารถหยุดยาไดถาอาการ ดีขึ้น3,6 The international consensus by Thiboutot และคณะ8 แนะนำวาควรใหยาจนกวาสิวหาย ทั้งหมด และใหตอเนื่องอีก 1 เดือน จึงจะหยุดยาอยางไรก็ตาม AAD guidelines10 กลับสนับสนุนเรื่องการ คำนวณขนาดยาสะสมตอน้ำหนักตัว โดยแนะนำใหใช120-150 มิลลิกรัมตอกิโลกรัม 5. การใชยาทารักษาสิวหลายตัวรวมกันมักทำใหเกิดการระคายเคืองได ผลขางเคียงที่พบบอยที่สุดของยาทารักษาสิว คือ กอใหเกิดการระคายเคือง ซึ่งแกไขไดโดยการลด ความถี่ในการทายา ใหทาครีมบำรุงรวมดวย หรือในรายที่มีอาการมาก อาจใหใชยาทากลุมสเตียรอยดรวมดวย ในระยะเวลาสั้นๆ 6. การใชยาปฏิชีวนะติดตอกันเปนระยะเวลานานอาจทำใหเกิด gram-negative folliculitis11 Gram-negative folliculitis เกิดขึ้นไดจากการใชยาปฏิชีวนะแบบรับประทานติดตอกันเปนระยะ เวลานานโดยโอกาสเกิดจากการใชยาปฏิชีวนะชนิดทานอยกวายารับประทาน นอกจากนี้ยังมีรายงานในผูปวย ที่มีเชื้อ HIV หรือเกิดขึ้นหลังแชน้ำรอน เชื้อที่พบบอย ไดแกKlebsiella, Escherichia coli, Serratia marescens, Proteus mirabilis หรือ Pseudomonas aeruginosa ผูปวยมักมาดวยตุมหนองขนาดเล็กตามรูขุมขน บางครั้งอาจเปนตุมขนาดใหญมักเกิดขึ้นเฉียบพลันบริเวณรอบปากหรือรอบจมูก แนวทางการรักษาควรหยุด ใชยาปฏิชีวนะ และใหยารับประทานกลุม Quinolone (เชน Ciprofloxacin) รวมกับยาทา เชน Gentamicin, Benzoyl peroxide อยางไรก็ตามพิจารณาใหIsotretinoin ในกรณีที่เปนซ้ำ หรือไมตอบสนองยาปฏิชีวนะ 7. การใชAnabolic steroids12, ใชฮอรโมนเสริม13 อาหารเสริมบางอยาง หรือวิตามินบางชนิด สามารถกระตุนสิวได 12 มีรายงานวาการใชAnabolic steroids ในกลุมนักเพาะกายสามารถกระตุนใหเกิดสิว หรือแมจะ ไมไดรับสารตัวนี้โดยตรงแตอาจแฝงมาในรูปแบบของอาหารเสริมที่ชวยเสริมสรางกลามเนื้อได 12 มีรายงาน จากอาหารเสริม 776 ชนิด ที่มีในฐานขอมูลขององคการอาหารและยาแหงสหรัฐอเมริกา (Food and Drug Administration; FDA) พบวา รอยละ 89.1 ของอาหารเสริมที่ชวยเสริมสรางกลามเนื้อมีสวนผสมที่คลาย Steroids หรือ Synthetic steroids ปนเปอน สิวที่ถูกกระตุนดวย Anabolic steroids มีไดทั้งสิวอักเสบ สิวหนอง (papulopustular acne) สิวชนิดรุนแรง (acne fulminans) หรือสิวหัวชาง (acne conglobate)อีกทั้งยังกระตุน สิวที่เปนอยูเดิมใหรุนแรงมากขึ้น
9 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 9 การใชฮอรโมนเสริม เชน ฮอรโมน testosterone ในผูชายขามเพศ (คนขามเพศจากหญิงเปนชาย) กระตุนใหเกิดสิวได 13 มีขอมูลคอนขางจำกัดเกี่ยวกับระยะเวลาเกิดสิวในคนที่ไดฮอรโมน testosterone อยางไรก็ตามมีขอมูลวา สิวเกิดขึ้นไดในชวง 4-6 เดือน หลังเริ่มไดtestosterone ไปจนถึง 2 ปสิวเกิดขึ้นได ทั้งบริเวณใบหนาและหนาอก/หลัง มีรายงานวาสิวที่หลังพบไดบอยและรุนแรงกวาสิวบริเวณใบหนา ยังไมมี guideline เรื่องการรักษาสิวในกลุมนี้อยางไรก็ตามมีการศึกษาวา testosterone มีผลตอการเกิดสิวอุดตัน ดังนั้นการรักษาจึงแนะนำใหใชยาทา และ/หรือ ยารับประทานในกลุม Retinoids เปนตัวแรก อาหารเสริม whey protein เปนที่นิยมสำหรับคนที่ตองการสรางกลามเนื้อมีรายงานวาคนที่ รับประทาน whey protein กระตุนใหเกิดสิว หรือทำใหสิวมีความรุนแรงมากขึ้น และอาการดีขึ้นเมื่อหยุด รับประทาน12 สาเหตุของการเกิดโรคยังไมทราบแนชัด มีขอสันนิษฐานวา whey protein มีสวนผสมของนม ซึ่งไปเพิ่มระดับของ Insulin like Growth Hormone-1 (IGF-1) กระตุนใหเกิดการสรางเคราติโนไซทเอสโตรเจน และเอนโดรเจน นอกจากนี้ยังกระตุนการแบงตัวของเซลลผิวหนัง และกระตุนการเกิดสิวอุดตันได การไดรับวิตามินบี6 และบี12 ในขนาดสูงมีรายงานวาสามารถกระตุนใหสิวเปนรุนแรงมากขึ้น12 โดยยังไมทราบสาเหตุที่แนชัด ซึ่งในการรักษาสิวควรซักประวัติเรื่องวิตามินเสริมที่ผูปวยรับประทานอยูดวย 8. อาหารบางชนิดสามารถกระตุนสิวไดกอนหนานี้มีรายงานบงบอกวาการรับประทานอาหารที่มี ดัชนีน้ำตาลสูง (high glycemic index) สัมพันธกับสิว10 มีการศึกษาพบวาเมื่อใหกลุมผูปวยสิวรับประทาน อาหารที่มีดัชนีน้ำตาลต่ำพบความรุนแรงของสิวลดลงอยางชัดเจน นอกจากนี้ยังมีรายงานวาผลิตภัณฑนม โดยเฉพาะนมพรองมันเนยสามารถกระตุนสิวไดอยางไรก็ตามยังไมมีขอมูลมากเพียงพอที่จะสรุปความสัมพันธ อาจจะตองรอการศึกษาเพิ่มเติมตอไป สรุป เนื่องจากสิวเปนโรคที่มีการดำเนินโรคนานและมักรักษาไมหายขาดจึงสงผลกระทบตอสภาพจิตใจ และสังคมของผูปวยไดมาก การรักษาสิวที่เหมาะสมและประสบผลสำเร็จจะสามารถเปลี่ยนแปลงคุณภาพชีวิต ของผูปวยได
10 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 10 เอกสารอางอิง (references) 1. Goh C, Cheng C, Agak G, Zaenglein AL, Graber EM, Thiboutot DM, et at. Chapter 78: Acne Vulgaris. In: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, et al, editors. Fitzpatrick’s dermatology. 9th ed. New York: McGraw-Hill education; 2019. p. 1391-418. 2. Layton AM. Top ten list of clinical pearls in the treatment of acne vulgaris. Dermatol Clin 2016; 34: 147-57. 3. Nast A, Dreno B, Bettoli V, Degitz K, Erdmann R, Finlay AY, et al. European evidencebased (S3) guidelines for the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26: 1-29. 4. Bienenfeld A, Nagler AR, Orlow SJ. Oral antibacterial therapy for acne vulgaris: an evidence based review. Am J Clin Dermatol 2017; 18: 469-90. 5. Dessinioti C, Zouboulis CC, Bettoli V, Rigopoulos D. Comparison of guidelines and consensus articles on the management of patients with acne with oral isotretinoin. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34: 2229-40. 6. Nast A, Dreno B, Bettoli V, Bukvic Mokos Z, Degitz K, Dressler C, et al. European evidence-based (S3) guideline for the treatment of acne – update 2016 – short version. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1261-8. 7. Le Cleach L, Lebrun-Vignes B, Bachelot A, Beef F, Berger P, Brugere S, et al. Guidelines for the management of acne: recommendations from a French multidisciplinary group. Br J Dermatol 2017; 177: 908-13. 8. Thiboutot DM, Dreno B, Abanmi A, Alexis AF, Araviiskaia E, Barona Cabal MI, et al. Practical management of acne for clinicians: an international consensus from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2018; 78(2 Suppl 1): S1- 23.e21. 9. Eichenfield LF, Krakowski AC, Piggott C, Del Rosso J, Baldwin H, Friedlander SF, et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne. Pediatrics 2013; 131 Suppl 3: S163-86. 10. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, Alikhan A, Baldwin HE, Berson DS, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2016; 74: 945-73. 11. Griffiths CEM, Barker J, Bleiker T, Chalmers R, Creamer D. Rook’s textbook of dermatology, 9th ed. West Sussex: John Wiley & sons; 2016. 12. Zamil DH, Perez-Sanchez A, Katta R. Acne related to dietary supplements. Dermatol online J 2020; 26: 2. 13. Ragmanauskaite L, Kahn B, Ly B, Yeung H. Acne and the lesbian, gay, bisexual, or transgender teenager. Dermatol Clin 2020; 38: 219-26.
11 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา *สถาบันโรคผิวหนัง ฝา และการวินิจฉัย Pitfall in melasma diagnosis ศศธร สิงหทอง* ฝา (melasma) เปนโรคผิวหนังที่พบบอยในเวชปฏิบัติลักษณะทางคลินิกเปนรอยโรคชนิดราบเปนปน สีน้ำตาลออน น้ำตาลเขม หรือน้ำตาลอมเทาก็ไดรูปรางไมแนนอน ขอบเขตอาจจะชัดหรือไมชัดก็ไดมักพบที่ บริเวณใบหนาทั้ง 2 ขาง ซงพบในเพศหญ่ึ ิงมากกวาเพศชาย ในชวงอายุประมาณ 30-40 ปขึ้นไป1 ระบาดวิทยา ผูปวยที่เปนฝา มากกวารอยละ 90 มักมีสีผิวคอนขางเขมแบบ Fitzpatrick skin type III-VI ซึ่งพบ ในเอเชียใตเอเชียตะวันออก ลาตินอเมริกัน ตะวันออกกลาง และตะวันออกเฉียงใต 2,3 สำหรับในประเทศ กลุมเอเชียตะวันออกเฉียงใตมีรายงานพบในเพศหญิงมากถึงรอยละ 40 เมื่อเทียบกับเพศชายที่พบเพียง รอยละ 204 นอกจากนี้ยังมีการรวบรวมรายงานการศึกษาเกี่ยวกับฝาจาก 9 ประเทศ พบวาผูปวยประมาณ รอยละ 41 เริ่มมีอาการแสดงของฝาชวงตั้งครรภและอาการฝาดังกลาวดีขึ้นภายหลังการคลอดเพียงรอยละ 8 จากผูปวยทั้งหมด5 สาเหตุและพยาธิกำเนิด ฝาเปนภาวะที่ยังไมทราบสาเหตุแนชัด แตจากการศึกษาพบวาฝาเกิดจากการทำงานของเซลล melanocyte มากเกินไป โดยมีปจจัยกระตุนจากหลายสาเหตุเชน พันธุกรรม รังสีอัลตราไวโอเลต การไดรับ ฮอรโมน หรือการตั้งครรภ 6 1. พันธุกรรม ในดานพันธุกรรม อุบัติการณการเกิดฝาจะสูงขึ้น หากมีประวัติสมาชิกในครอบครัวเปนฝา7,8 นอกจากนี้ยังมีการศึกษาพบฝาเกิดขึ้นในคูแฝดเหมือน โดยมีแฝดเพียงคนเดียวที่ไดรับ สิ่งกระตุนจาก สิ่งแวดลอม9 2. รังสีอัลตราไวโอเลต รังสีอัลตราไวโอเลต เปนปจจัยหลักที่กระตุนใหเกิดฝา เปนผลจากการกระตุนเซลล melanocyte และการสราง cytokine ตางๆ นอกจากนี้ฝามักพบบริเวณที่สัมผัสแสงแดด (sun-exposed areas) อีกทั้ง ผูปวยหลายรายอาการฝาจะแยลงเมื่อสัมผัสแสงแดด3 3. ฮอรโมน ฮอรโมนเพศหญิง โดยเฉพาะฮอรโมน estrogen และ progesterone มีสวนเกี่ยวของกับการเกิดฝา มีรายงานพบวาอาการฝาเกิดขึ้นใหม และฝาที่เปนอยูแลวเขมขึ้นภายหลังการไดรับยาคุมกำเนิด และตั้งครรภ โดยคาดวาเปนผลจากฮอรโมน estrogen เนื่องจากมีการคนพบฮอรโมน estrogen receptors ทั้งใน nucleus และ cytoplasm ของเซลลmelanocyte10 นอกจากนี้Lieberman R และคณะ ไดทำการศึกษาบริเวณรอยโรคที่ เปนฝา พบวามีการเพิ่มขึ้นของฮอรโมน estrogen receptor11
12 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 12 สำหรับฮอรโมน progesterone อาจจะมีสวนเกี่ยวของกับการเกิดฝาโดยสามารถกระตุนเซลล melanocyte ที่บริเวณ epidermis ได 12 ในหญิงตั้งครรภโดยเฉพาะไตรมาสสุดทาย พบวามีการกระตุน melanogenesis มาจากหลายแหลง เชน การโตขึ้นของรก ฮอรโมนจากตอม pituitary และ ovary13 นอกจากนี้ฮอรโมนอื่นๆ ที่มีการกลาวถึงวาอาจเกี่ยวของกับการเกิดฝา ไดแกฮอรโมนจากตอม thyroid กลาวโดย Lutfi RJ และคณะ14 ไดทำการศึกษา พบวาประชากรเพศหญิงที่พบฝาขณะตั้งครรภหรือ รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดจะมีความผิดปกติของฮอรโมนตอม thyroid ซอนอยูนอกจากนี้ผูปวยที่เปนฝา มีโอกาสที่จะตรวจพบความผิดปกติของฮอรโมน thyroid ไดมากถึง 4 เทาเมื่อเทียบกับผูปวยปกติ 4. ยา มีรายงานกลาวถึงยาบางชนิดที่อาจเกี่ยวของกับการเกิดฝาไดเชน ยาคุมกำเนิด ยากันชัก ยาที่ทำให ผิวไวตอแสง เปนตน 5. ปจจัยอื่นๆ การศึกษาในชวงหลังไดพูดถึงแสงที่มีผลเกี่ยวกับฝา โดยเฉพาะในชวงของ visible light จากขอมูล ของ Mahmound BH และคณะ15 พบวาความยาวคลื่นแสงในชวง ultraviolet A1 ที่ความยาวคลื่น 340-400 นาโนเมตร มีผลทำใหอาสาสมัครที่มีสีผิวคอนขางคล้ำ (Fitzpatrick skin type IV-VI) มีสีผิวที่คล้ำขึ้นได และยังคล้ำยาวนานกวา ซึ่งสอดคลองกับการศึกษาที่พบวาความยาวคลื่นแสงในชวง visible light จะออกฤทธิ์ กระตุนการสรางเม็ดสีmelanin ผาน opsin3 receptor ที่ผิวของเซลล melanocyte16 นอกจากแสง ความรอนก็เปนอีกปจจัยหนึ่งที่เกี่ยวของกับฝาไดเชนกัน จากรายงานของ Sarkar R และคณะ พบความสัมพันธระหวางอาชีพที่เกี่ยวของกับความรอน รวมไปถึงการทำอาหารมีผลตอการเกิดฝา17 ลักษณะทางคลินิกของฝา ลักษณะรอยโรคของฝาคอนขางราบ เปนปนขนาดใหญมักจะมีสีน้ำตาลออน หรือเขม ขอบเขต อาจจะชัด หรือไมชัดเจนก็ไดมักมีขนาดไมแนนอน และมักพบสมมาตรกันทั้ง 2 ดาน ชนิดของฝาสามารถแบงได 2 แบบ ไดแกแบงตามตำแหนงที่พบรอยโรค และแบงตามความลึกของเม็ดสีmelanin ใตผิวหนัง3 1. ชนิดของฝาแบงตามตำแหนงที่พบรอยโรค - Centrofacial pattern: พบไดบอยท ี่สุด รอยโรคจะอยูที่หนาผาก แกม จมูก เหนือริมฝปาก หรือคาง (ภาพท 1) ี่ - Malar pattern: รอยโรคจะอยูที่แกม และจมูกเปนหลัก (ภาพท 2) ี่ - Mandibular pattern: รอยโรคจะอยูที่ขอบกราม ซึ่งมักพบในเพศหญิงวัยหมดประจำเดือน (ภาพท 3) ี่ - Extrafacial melasma: สามารถพบไดท ี่บริเวณอื่นภายนอกใบหนา เชน แขน (ภาพที่ 4) 2. ชนิดของฝาแบงตามความลึกของเม็ดสีmelanin ใตผิวหนัง โดยจะใชอุปกรณที่เรียกวา wood lamp ในการตรวจ ถารอยโรคไหนเห็นชัดขึ้นภายใตwood lamp บงชี้วาเปน epidermal melanin type แตถาไมเห็นชัดขึ้นภายใตwood lamp อาจบอกไดวาเปน dermal melanin type แตถารอยโรคมีทั้งที่เห็นชัดขึ้นและไมชัดขึ้นภายใตwood lamp อาจบอกไดวาเปน mixed type18
13 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 13 ภาพที่1 ลักษณะของฝาชนิด centrofacial pattern พบฝาที่บริเวณหนาผาก ริมฝปากบน รวมไปถึงแกม ภาพที่2 ลักษณะของฝาชนิด malar pattern พบ ฝาที่โหนกแกม 2 ขาง ที่มา: Sheth VM, et al, 20113 ที่มา: Sheth VM, et al, 20113 ภาพที่3 ลักษณะของฝาชนิด mandibular pattern พบฝาที่บริเวณขอบกราม นอกจากนี้สามารถพบฝาชนิดอื่น รวมดวยไดเชน หนาฝาก ที่มา: Sheth VM, et al, 20113 ภาพที่ 4 ฝาที่พบบริเวณอื่นนอกจากใบหนา (extrafacial melasma) เชน บริเวณแขน ที่มา: Ritter CG, et al, 2013.19
14 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 14 ภาพที่5 ภาพเปรียบเทียบรอยโรคเมื่ออยูในแสงปกติ(visible light) เทียบกับรอยโรคเมื่อมองผาน wood lamp จะเห็นฝาชัดขึ้นที่บริเวณหนาผาก ที่มา: Handel AC, et al, 20142 การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค โดยทั่วไปฝาสามารถวินิจฉัยไดจากลักษณะทางคลินิก ไดแกลักษณะเปนปนสีน้ำตาลขนาดใหญ รูปทรงอาจไมแนนอน โดยสวนใหญมักพบกระจายอยูที่บริเวณใบหนา อยางไรก็ตามอาจมีโรคอื่นที่อาจมี ลักษณะคลายกันที่ตองคำนึงถึงในการวินิจฉัยแยกโรคดวย เชน 1. Freckle กระตื้นมีลักษณะเปนจุดสีน้ำตาลออนขนาดเล็ก ขนาดประมาณ 1-3 มิลลิเมตร ขอบเขตชัด มักกระจายอยูที่แกมทั้ง 2 ขาง มักเริ่มเห็นชัดชวงอายุ10-30 ปสามารถมีขนาดใหญขึ้นเมื่อสัมผัสกับแสงแดด ภาพที่6 กระตื้นที่บริเวณจมูก และแกม 2 ขาง ที่มา: Praetorius C, et al, 201420
15 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 15 2. Nevus of Hori กระลึกมีลักษณะเปนจุดสีน้ำตาลอมเทา ขอบเขตไมชัด ทักพบรวมกลุมกันที่แกมทั้ง 2 ขางได พบตั้งแตอายุประมาณ 20-30 ปและมักพบในคนเอเชียซึ่งหลายครั้งมักพบรวมกับฝา ทำใหการวินิจฉัย และ การรักษาผิดพลาดได ภาพที่7 กระลึก หรือ Nevus of Hori ที่บริเวณแกมทั้ง 2 ขาง ที่มา: Cho SB, et al, 200921 3. Solar lentigo กระแดดมีลักษณะเปนปนสีน้ำตาลเขม หรือน้ำตาลออน ขอบเขตชัด มักเริ่มเปนตอนอายุประมาณ 40-50 ป ภาพที่8 ลักษณะของกระแดดที่แกม ที่มา: Jung JM, et al, 202022 4. Becker melanosis มีลักษณะเปนปนสีน้ำตาลออน ขอบเขตมักไมคอยชัดเจน ผิวมีลักษณะขรุขระเล็กนอย อาจพบขนที่ บริเวณรอยโรคสีน้ำตาลไดมักพบตั้งแตชวงเด็ก และอาจขยายและมีสีที่เขมขึ้นจนเห็นชัดเมื่อเขาสูวัยรุน
16 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 16 ภาพที่9 ลักษณะของปาน Becker’s nevus ที่บริเวณกรามดานซาย ที่มา: Hernandez-Quiceno S, et al, 201623 5. Post inflammatory hyperpigmentation เมื่อเกิดการอักเสบที่บริเวณผิวหนัง หรือภายหลังการทำหัตถการตางๆ เมื่ออาการอักเสบหายไป อาจทิ้งรอยคล้ำสีน้ำตาลไวมักพบในผูปวยที่มีสีผิวคอนขางเขม (Fitzpatrick skin type III-VI) ภาพท 10 ี่ลักษณะของ postinflammatory hyperpigmentation ภายหลังผื่นแพสัมผัสที่บริเวณแกม ที่มา: Kaufman BP, et al, 201824 6. Lichen planus pigmentosus ลักษณะรอยโรคเปนปนสีน้ำตาลเขมอมเทา พบไดที่บริเวณใบหนา ลำคอ และอาจพบที่ตำแหนงอื่น ภายนอกใบหนา เชน ขอพับตางๆ และอาจพบรวมกับอาการของโรคอื่นไดเชน อาการผมรวง พบใน lichen planopilaris
17 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 17 ภาพที่11 ลักษณะของ lichen planus pigmentosus ที่มา:Robles-Mendez JC, et al, 201825 7. Exogeneous ochronosis ลักษณะที่พบเปนปนสีน้ำตาลอมเทา ไมสม่ำเสมอ อาจมีสีขาวแทรกเปนจุดๆ สวนใหญมักพบรวมกับฝา เนื่องจากภาวะดังกลาวเปนผลขางเคียงจากการทายารักษาฝามาเปนระยะเวลานาน ภาพที่12 ลักษณะของ exogenous ochronosis ที่มา: Nagler A, et al, 201426 8. Acanthosis nigricans ลักษณะที่พบเปนปนสีน้ำตาลถึงดำ ผิวขรุขระคลายกำมะหยี่คอนขางหนาเล็กนอย สามารถพบไดที่ บริเวณใบหนา โดยมักพบที่บริเวณอื่นๆ เชน ขอพับ คอ หลังมือ รวมดวย
18 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 18 ภาพที่13 ลักษณะของ acanthosis nigricans ที่มา: Sheth VM, et al, 2011 3 9. Drug-induced hyperpigmentation ยาหรือสารบางตัวสามารถทำใหอาการผื่นคล้ำคลายฝา ที่บริเวณใบหนาไดโดยมักเปนทั่วทั้งใบหนา ไมไดเฉพาะที่จุดใดจุดหนึ่ง ภาพที่14 ลักษณะของ minocycline-induced hyperpigmentation ที่มา: Sheth VM, et al, 2011 3 ถึงแมวาฝาจะไมกอใหเกิดความทุกขกายใดๆตอรางกาย แตเนื่องจากสวนใหญรอยโรคอยูที่บริเวณ ใบหนา ทำใหสามารถพบเห็นไดโดยงาย และรอยโรคคอนขางอยูเปนระยะเวลานาน ดวยเหตุนี้ฝาจึงสงผล กระทบตอจิตใจของผูที่เปนไดอาจทำใหเกิดความไมมั่นใจ ไมกลาเขาสังคม ซึ่งอาจจะกระทบตอการใชชีวิตใน ดานอื่นๆ ไดอยางมาก ดวยเหตุนี้ฝาจึงเปนโรคที่ไมควรมองขาม การดูแล การรักษา รวมไปถึงการวินิจฉัยแยกโรค ที่ถูกตอง จะนำไปสูแนวทางการรักษาที่มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้นตอไป
19 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 19 เอกสารอางอิง (references) 1. Newcomer VD, Lindberg MC, Sternberg TH. A melanosis of the face ("chloasma"). Arch Dermatol 1961; 83: 284-99. 2. Handel AC, Miot LD, Miot HA. Melasma: a clinical and epidemiological review. An Bras Dermatol 2014; 89:771-82. 3. Sheth VM, Pandya AG. Melasma: a comprehensive update: part I. J Am Acad Dermatol 2011; 65: 689-97. 4. Sivayathorn A. Melasma in Orientals. Clin Drug Invest 1995; 10:34-40. 5. Ortonne JP, Arellano I, Berneburg M, Cestari T, Chan H, Grimes P, et al. A global survey of the role of ultraviolet radiation and hormonal influences in the development of melasma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23: 1254-62. 6. Grimes PE. Melasma. Etiologic and therapeutic considerations. Arch Dermatol 1995; 131:1453-7. 7. Goh CL, Dlova CN. A retrospective study on the clinical presentation and treatment outcome of melasma in a tertiary dermatological referral centre in Singapore. Singapore Med J 1999; 40: 455-8. 8. Moin A, Jabery Z, Fallah N. Prevalence and awareness of melasma during pregnancy. Int J Dermatol 2006; 45: 285-8. 9. Hughes BR. Melasma occurring in twin sisters. J Am Acad Dermatol 1987 1;7(5 Pt 1): 841. 10.Jee SH, Lee SY, Chiu HC, Chang CC, Chen TJ. Effects of estrogen and estrogen receptor in normal human melanocytes. Biochem Biophys Res Commun 1994; 199: 1407-12. 11.Lieberman R, Moy L. Estrogen receptor expression in melasma: results from facial skin of affected patients. J Drugs Dermatol 2008; 7:463-5. 12.KrupaShankar DS, Somani VK, Kohli M, Sharad J, Ganjoo A, Kandhari S, et al. A crosssectional, multicentric clinico-epidemiological study of melasma in India. Dermatol Ther (Heidelb) 2014; 4: 71-81. 13.Martin AG, Leal-Khouri S. Physiologic skin changes associated with pregnancy. Int J Dermatol 1992; 31:375-8. 14.Lutfi RJ,Fridmanis M, Misiunas AL, Pafume O, Gonzalez EA, Villemur JA, et al. Association of melasma with thyroid autoimmunity and other thyroidal abnormalities and their relationship to the origin of the melasma. J Clin Endocrinol Metab 1985; 61: 28-31. 15.Mahmoud BH, Ruvolo E, Hexsel CL, Liu Y, Owen MR, Kollias N, et al. Impact of longwavelength UVA and visible light on melanocompetent skin. J Invest Dermatol 2010; 130:2092-7.
20 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 20 16.Mahmoud BH, Hexsel CL, Hamzavi IH, Lim HW. Effects of visible light on the skin. Photochem Photobiol 2008; 84:450-62. 17.Sarkar R, Jagadeesan S, Basavapura Madegowda S, Verma S, Hassan I, Bhat Y, et al. Clinical and epidemiologic features of melasma: a multicentric cross-sectional study from India. Int J Dermatol 2019; 58: 1305-10. 18.Gilchrest BA, Fitzpatrick TB, Anderson RR, Parrish JA. Localization of malanin pigmentation in the skin with Wood's lamp. Br J Dermatol 1977; 96:245-8. 19.Ritter CG, Fiss DV, Borges da Costa JA, de Carvalho RR, Bauermann G, Cestari TF. Extra-facial melasma: clinical, histopathological, and immunohistochemical case-control study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 27:1088-94. 20.Praetorius C, Sturm RA, Steingrimsson E. Sun-induced freckling: ephelides and solar lentigines. Pigment Cell Melanoma Res 2014; 27:339-50. 21.Cho SB, Park SJ, Kim MJ, Bu TS. Treatment of acquired bilateral nevus of Ota-like macules (Hori's nevus) using 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser with low fluence. Int J Dermatol 2009; 48: 1308-12. 22.Jung JM, Yang H, Lee WJ, Won CH, Lee MW, Choi JH, et al. Inflammatory features and rete ridge patterns of facial solar lentigo may guide laser treatment. Dermatol Ther 2020; 33:e13464. 23.Hernandez-Quiceno S, Uribe-Bojanini E, Ramírez-Jiménez JJ, Lopera-Cañaveral MV, ToroRamos M, Usuga-Arcila Y, et al. Becker's Nevus Syndrome in a Pediatric Female Patient. Case Rep Pediatr 2016; 2016: 3856518. 24.Kaufman BP, Aman T, Alexis AF. Postinflammatory Hyperpigmentation: Epidemiology, Clinical Presentation, Pathogenesis and Treatment. Am J Clin Dermatol 2018; 19: 489-503. 25.Robles-Méndez JC, Rizo-Frías P, Herz-Ruelas ME, Pandya AG, Ocampo Candiani J. Lichen planus pigmentosus and its variants: review and update. Int J Dermatol 2018; 57: 505-14. 26.Nagler A, Hale CS, Meehan SA, Leger M. Exogenous ochronosis. Dermatol Online J 2014; 20: 13030.
21 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา *สถาบันโรคผิวหนัง ปญหาและขอผิดพลาดในการรักษาฝา Pitfalls in melasma treatment จันทรจิรา สวัสดิพงษ* ฝาเปนความผิดปกติของเม็ดสีที่พบไดบอยโดยเฉพาะในเพศหญิงมากกวาเพศชาย มักพบมากในชวง อายุระหวาง 20-40 ปความชุกของโรคขึ้นอยูกับเชื้อชาติสีผิว และการโดนแสงแดด โดยเชื้อสายเอเชีย ก็เปนเชื้อสายที่พบฝาไดมากเปนอันดับตนๆ เชื้อสายหนึ่ง นอกจากนี้ยังพบวาฝามักพบมากในคนผิวสีน้ำตาล หรือสีแทน (Fitzpatrick skin type III-V) มากกวาคนที่มีผิวขาวหรือสีผิวดำจัด1-3 สาเหตุที่แทจริงของโรคยังไมทราบชัดเจน แตพบมีปจจัยทางกรรมพันธุฮอรโมนเพศ โดยเฉพาะ ฮอรโมนเอสโตรเจน (estrogen) และฮอรโมนโปรเจสเตอโรน (progesterone) รวมถึงแสงแดด ทั้งรังสี อัลตราไวโอเลต (Ultraviolet Light or UV light) รังสีอินฟราเรด (infrared radiation) ทกี่อใหเกิดความรอน และแสงในชวงสเปกตรัมที่มองเห็นได (visible light) เปนปจจัยหลักที่สำคัญที่เกี่ยวของกับการเกิดและการกระตุน ของตัวโรค ปจจัยอื่นๆ ที่มีรายงานการกระตุนใหเกิดฝา เชน ยารับประทานบางชนิด โดยเฉพาะยาคุมกำเนิด ยากันชักกลุม Phenytoin หรือยาในกลุมที่กอใหเกิดการไวตอแสง (Photosensitizing drugs) และโรคบางชนิด ก็ยังมีรายงานการกระตุนใหฝาเปนมากขึ้นไดเชนเดียวกัน เชน โรคที่มีความผิดปกติของไทรอยด โดยเฉพาะ กลุม autoimmune thyroid diseases เนื้องอกรังไข (ovarian tumors) เปนตน1,2 อาการแสดงของโรคมักมาดวยปนสีน้ำตาลขอบเขตไมเรียบ โดยฝาอาจเปนไดทั้งชนิดตื้นในชั้น หนังกำพรา ชนิดลึกในชั้นหนังแทหรือชนิดผสมก็ไดดังนั้นจึงทำใหลักษณะและสีของตัวโรคมีไดหลากหลาย รูปแบบ บางครั้งอาจเห็นเปนเพียงปนสีน้ำตาลออนที่มองเห็นไดไมชัดเจน ไปจนถึงปนสีน้ำตาลเขมขอบเขต ชัดเจนไดโดยตำแหนงที่พบมากที่สุด คือ บริเวณใบหนา โดยเฉพาะตำแหนงที่โดนแสงแดดเปนปริมาณมาก เชน โหนกแกม หนาผาก จมูก และเหนือริมฝปากบนเปนตน (ภาพที่ 1) ตำแหนงอื่นๆ ที่พบไดแตนอยกวา บริเวณใบหนา คือ แขนบริเวณที่โดนแดด ไหปลารา หนาอกหรือหลังสวนบน อาการแสดงของฝามักเกิด หรือชัดเจนมากขึ้นหลังจากการออกแดดจัด หรือในระหวางการตั้งครรภซึ่งมีผลของฮอรโมนมาเกี่ยวของดวย1-3 ภาพที่1 ฝาบริเวณแกมทั้งสองขาง จมูก และเหนือริมฝปากบน ที่มา: สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสุข
22 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 22 พยาธิกำเนิดของโรค (pathogenesis) ในปจจุบัน พบวาการเกิดฝา ไมไดเกิดจากความผิดปกติของ การสรางเม็ดสีเมลานิน (melanin) จากเซลลสรางเม็ดสี (melanocytes) เพียงอยางเดียวดังเชนที่เคยมีความ เขาใจกันในอดีต แตพบวายังมีปจจัยอื่นๆ ที่เกี่ยวของกับการเกิดโรคดวย ไดแกความแกจากแสงแดดของ ผิวหนัง (photoaging) การเพิ่มขึ้นของแมสตเซลล (mast cells) และการเกิดใหมของเสนเลือดบริเวณผิวหนัง (neovascularization) ความผิดปกติหรือการถูกทำลายของชั้น basement membrane ของชั้นหนังกำพรา กระบวนการอักเสบในชั้นหนังแทและฮอรโมนเพศ ซึ่งปจจัยตางๆ เหลานี้เอง เปนตัวสงเสริมใหการรักษาฝา มีความยากลำบากมากยิ่งขึ้น ทำใหตัวโรคเปนเรื้อรังไมหายขาด หรือในกรณีที่อาการดีขึ้นแลว ก็ยังมีโอกาสเกิด การกลับมาเปนซ้ำของตัวโรคไดงาย4,5 ถึงแมวาฝาจะเปนโรคที่ไมไดกอใหเกิดปญหาโดยรวมทางสุขภาพแกผูปวย แตเนื่องจากฝาเปนโรค ที่มักเกิดบริเวณใบหนาและสวนที่ตากแดดซึ่งมองเห็นไดงาย สงผลตอความสวยงาม จึงอาจกอใหเกิดความไมมั่นใจ ในตนเองในผูที่เปนฝา ซึ่งอาจนำไปสูปญหาทางดานจิตใจหรือมีผลกระทบตอคุณภาพชีวิตของผูที่เปนฝา ตามมาไดจากการศึกษาในคนที่เปนฝาจำนวน 300คน จากประเทศบราซิลโดยการใชMelasma Quality of Life Scale (MelasQoL) เพื่อประเมินผลกระทบของฝาตอสภาวะทางอารมณความสัมพันธทางสังคม และการดำเนิน กิจวัตรประจำวันของผูปวย พบวารอยละ 65 ของผูปวยมีความรูสึกถูกรบกวนตลอดเวลาหรือเกือบตลอดเวลา จากตัวโรค รอยละ 55 รูสึกหงุดหงิด รอยละ 57 มีความอับอาย และพบวาฝามีผลกระทบตอความสัมพันธ ระหวางบุคคล รอยละ 426 ดังนั้นผูที่เปนฝาจึงมักจะแสวงหาวิธีการรักษาตางๆ เพื่อใหอาการของโรคดีขึ้น ไมวาจะเปนการรักษาดวยตนเอง และการไปพบแพทยก็ตาม การรักษา ในปจจุบันการรักษาฝามีหลายวิธีทั้งการใชยาทา ยารับประทาน การทำ chemical peels รวมถึง การใชเลเซอรหรือแสงในการรักษา (ตารางที่ 1) โดยการรักษามุงเนนที่การทำใหตัวโรคดีขึ้น และปองกันการกลับ มาเปนซ้ำของโรคเปนหลัก2,7-9 ตารางที่1 วิธีการรักษาฝา2,7-9 ชนิดของการรักษา ชื่อ ยาทา - Hydroquinone* - Combined topical agent: Hydroquinone + retinoid + fluorinated corticosteroid* - Azelaic acid* - Retinoids (tretinoin, isotretinoin, adapalene) - Thiamidol - อื่นๆ เชน Topical vitamin C, Arbutin, Kojic acid, Topical tranexamic acid, Licorice extract ยารับประทาน - Oral tranexamic acid, Oral ascorbic acid หมายเหตุ*ยาที่ใชเปนยาหลักในการรักษาฝาในปจจุบัน (first-line topical treatment)
23 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 23 ตารางที่1 วิธีการรักษาฝา2,7-9 (ตอ) ชนิดของการรักษา ชื่อ Sun protection§ - Avoid intense sunlight - Broad spectrum sunscreen - Other physical sun protections Chemical peels** - Glycolic Acid peels (GA), Salicylic Acid peels (SA), Trichloroacetic Acid Peels (TCA) Light- and Laser therapy*** - Intense Plused Lighe (IPL), Q-Switched Neodynium-Doped Yttrium Aluminum Garnet (QS-Nd:YAG) Laser : laser toning, Pulsed-Dye Laser, Fractional Laser Therapy หมายเหตุ **Second-line treatments ***Third-line treatments § แนะนำใหผูที่เปนฝาทุกคนปฏิบตัิตาม ปญหาหรือความผิดพลาดของการรักษาฝาที่สงผลตอการประสบความสำเร็จของการรักษา 1. ไมอธิบายและกอใหเกิดความเขาใจที่เหมาะสมในเรื่องการดำเนินของโรคกับผูที่เปนฝา ฝาเปนโรคที่มีอาการเรื้อรัง การรักษามักไมหายขาด ใชเวลาในการรักษานาน และมีโอกาส ในการกลับมาเปนซ้ำไดสูง ซึ่งการรักษาโดยปกติสำหรับฝาชนิดตื้นมักจะเริ่มเห็นฝาจางลงที่ประมาณ 2 เดือน หลังเริ่มรักษาและสวนมากใชเวลาอยางนอย6เดือน ถึงจะเริ่มไดผลเปนที่นาพอใจมากขึ้น2ดังนั้นการทำความเขาใจ เกี่ยวกับตัวโรค การดำเนินของโรค วิธีการปองกันและรักษากับผูปวยจึงมีความสำคัญตอการประสบความสำเร็จ ในการดูแลรักษาเปนอยางมาก เพราะในบางครั้งเมื่อผูปวยไมเขาใจในตัวโรคและตั้งความหวังตอการรักษามาก จนเกินไป เมื่อไมสามารถหายขาดไดดังที่ตั้งความหวังไวก็อาจจะกอใหเกิดปญหาทางดานสุขภาพจิตใจตามมา มีการแสวงหาการรักษาแบบผิดๆ ซึ่งกอใหเกิดผลขางเคียงและมีความยากลำบากในการแกไขและรักษาตอไป ในอนาคตมากยิ่งขึ้น 2. มุงเนนการทำใหขาวอยางรวดเร็วโดยไมคำนึงถึงผลขางเคียงจากการรักษา เนื่องจากฝาเปนโรคที่สงผลตอความกังวลของผูปวยเปนอยางมาก และการรักษาในปจจุบันก็มี ความหลากหลาย ทั้งการทายา รับประทานยา การใชแสงหรือเลเซอรหรือchemical peels เขามาชวยในการรักษา ดังนั้นผูปวยจึงมักจะแสวงหาการรักษาหลายๆ วิธีมาใชรวมกัน เพื่อใหฝาจางลงอยางรวดเร็ว ซึ่งการรักษาที่ ไมเหมาะสมอาจนำไปสูผลขางเคียงจากการรักษาตามมาไดโดยผลขางเคียงบางชนิดอาจจะเปนอยางถาวรและ ไมสามารถรักษาใหหายได ยารักษาโรคฝาที่เปนยาหลักในปจจุบัน คือ ยาไฮโดรควิโนน (Hydroquinone) หรือยาผสมระหวาง Hydroquinone/ Retinoid/ Fluorinated Corticosteroid ซึ่งทั้งสองชนิดเปนยาที่มีประสิทธิภาพดีในการรักษา ถาใชยาที่ความเขมขนมากขึ้น โอกาสที่ฝาจะจางลงอยางรวดเร็วจะมีมากขึ้น แตอยางไรก็ตามยาในกลุมนี้ ยิ่งความเขมขนของยามากก็ยิ่งมีโอกาสทำใหเกิดผลขางเคียงตามมาไดมากเชนเดียวกัน
24 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 24 ยาไฮโดรควิโนนในขนาดความเขมขนต่ำ รอยละ 2-5 มีประสิทธิภาพที่ดีในการรักษาฝา แตก็สามารถ กอใหเกิดอาการแดง แสบ ระคายเคืองหรือมีผื่นแพสัมผัสไดการใชยาที่มีความเขมขนสูง หรือใชยา เปนเวลานาน อาจจะกอใหเกิดความผิดปกติของสีผิวอยางถาวรที่เรียกวา โอโครโนซิส (ochronosis) ซึ่งเปน การสะสมของสาร homogentisic acid ผิดปกติในชั้นผิวหนัง ทำใหเห็นมีลักษณะเปนปน จุดดำคลายไขปลา คาเวียรหรือตุมนูนสีดำบริเวณผิวหนังได (ภาพที่ 2) ซึ่งภาวะนี้ถาเกิดขึ้นแลว พบวาในปจจุบันยังไมมีการรักษา ใดที่มีประสิทธิภาพที่ดีที่สามารถรักษาภาวะนี้ไดหรือในบางครั้งยาไฮโดรควิโนนความเขมขนสูงก็อาจทำให มีการตายของเซลลสรางเม็ดสีแบบถาวร เห็นเปนรอยดางขาวของผิวหนังตามมาไดและยังเปนสารกอมะเร็ง ในกรณีที่มีการดูดซึมของสารเขาสูรางกายในปริมาณมากอีกดวย5,8,10 ดังนั้นในการใชยากลุมนี้ควรมีการติดตาม อาการและผลขางเคียงจากการใชยาในทุกครั้งที่ผูปวยมาติดตามการรักษา ภาพที่2 ความผิดปกติของสีผิวอยางถาวรชนิดโอโครโนซิส (ochronosis) ที่มา: สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสุข ยาทาฝากลุมอื่นๆ ก็สามารถกอใหเกิดผลขางเคียงไดเชนเดียวกัน เชน ยากลุม Retinoid สามารถทำ ใหเกิดการระคายเคือง แสบแดงลอกคันที่ผิวหนังได 8 ซึ่งยิ่งความเขมขนสูงมากขึ้นก็จะมีโอกาสเกิดผลขางเคียง ไดมาก และยงมั ีผลตอความทนทานตอการใชยาของผูปวยอีกดวย ยารับประทานที่มีการใชมากขึ้นในการรักษาฝา คือ ยา Tranexamic acid ซึ่งสามารถยับยั้งการผลิต เม็ดสีผานทางกลไกการยับยั้ง plasminogen/ plasmin pathway โดยกระบวนการดังกลาวเปนกระบวนการหลัก ที่เกี่ยวของกับการแข็งตัวของเลือด นอกจากนี้ยายังมีผลตอแมสตเซลลและเสนเลือดในบริเวณที่เปนฝาดวย และถึงแมวาขนาดของยาที่ใชจะมีขนาดที่ต่ำกวาขนาดที่ใชในการหยุดเลือดมากผลขางเคียงในการใชยาในการรักษาฝา โดยทั่วไปมีไมมาก แตก็เคยมีรายงานการเกิด deep vein thrombosis หลังการใชยา11 ดังนั้นการซักประวัติ กอนการใชยาชนิดนี้จึงมีความสำคัญ โดยประวัติเสี่ยงที่สำคัญที่อาจกอใหเกิดปญหาหลังจากใชยา คือ ประวัติ hypercoagulability ประวัติเคยมีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติมากอน (เชน deep vein thrombosis, pulmonary embolism, arterial thrombosis, cerebrovascular accidents) ประวัติการใชยาฮอรโมน ประวัติ มะเร็ง และ prolonged immobility12,13
25 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 25 สำหรับการใชเลเซอรและแสงในการรักษาฝาที่เปนที่นิยม คือ การใชเลเซอรชนิด QS-Nd:YAG ที่มี ความยาวคลื่น 1064 นาโนเมตร แบบพลังงานต่ำ (laser toning) โดยมีวัตถุประสงคเพื่อทำลายเม็ดสีเมลานิน โดยไมมีการทำลายเซลลสรางเม็ดสีอยางถาวร โดยการรักษาดวยวิธีนี้ตองทำหลายครั้ง ตอเนื่อง และมีโอกาส ของการกลับมาเปนซ้ำของโรคหลังหยุดการรักษาไดดังนั้นการรักษาดวยวิธีนี้จึงไมใชวิธีการรักษาหลัก แตเปนเพียง การรักษาเสริมรวมกับการใชยาทา เพื่อใหฝาจางลงเร็วขึ้น และถึงแมวาจะใชเพียงพลังงานต่ำแตก็พบมีรายงาน การเกิดรอยขาวเปนดวงๆ (mottled hypopimentation) ตามหลังการทำเลเซอรซึ่งรักษายาก และอาจเปน ถาวรได 7,14 Intense Pulsed Light (IPL) ก็เปนเครื่องมืออีกชนิดหนึ่งที่ใชกันมากในการรักษาฝา ผลขางเคียงที่ สำคัญ คือ การไหมของผิวหนัง ที่มีโอกาสเกิดไดมากขึ้นในคนผิวสีเขม คนที่ตากแดดมากกอนมาทำ หรือ เกิดจากการตั้งพลังงานที่มากเกินไปหรือไมเหมาะสม7,15 ดังนั้นจะเห็นไดวาการรักษาฝาดวยวิธีตางๆไมวาจะเปนยาทายารับประทาน หรือการใชเครื่องมือตางๆ มาชวยในการรักษา ผูทำการรักษาจะตองมีความรูถึงการใชสิ่งเหลานี้ใหเหมาะสม รูวิธีการและขนาด ของการรักษาที่ถูกตอง รูถึงผลขางเคียงตางๆ ที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษาและรูวิธีการติดตามเพื่อแกไขปญหา ไดอยางถูกตองและเหมาะสม โดยไมมุงเนนเพียงแคการขาวของผิวที่รวดเร็วเพียงอยางเดียว 3. ไมไดคำนึงถึงการปองกันและกำจัดสิ่งกระตุนที่ถูกตองและเหมาะสม 3.1 ไมไดอธิบายถึงความสำคัญของการหลีกเลี่ยงและปองกันแสงแดด แสงแดดเปนสิ่งกระตุนหลักอยางหนึ่งที่สำคัญของโรคฝา เนื่องจากแสงแดดเปนตัวหลัก ในการกระตุนการสรางเม็ดสีเมลานิน และยังเปนปจจัยที่สงผลตอการแกตัวลงของอายุผิว ซึ่งทั้งสองอยาง เปนพยาธิกำเนิดของโรคฝาที่ทราบกันในปจจุบัน การมุงเนนการรักษาดวยยาทา ยารับประทาน รวมถึงการใช เครื่องมือตางๆ โดยไมไดมีการแนะนำการหลีกเลี่ยงแสงแดด การหาอุปกรณปองกันแสงแดดและการทาครีม กันแดดที่เหมาะสม จึงสงผลตอการกลับมาเปนซ้ำของโรค การทาครีมกันแดดที่เหมาะสม ควรแนะนำใหทาทุกวัน โดยไมคำนึงถึงแตการทาเฉพาะเวลา ออกจากบานเทานั้น ครีมกันแดดตองมีความสามารถในการปองกันทั้งรังสีอัลตราไวโอเลตบีซึ่งมีคา SPF ที่บงบอก ความสามารถในการปองกันรังสีอัลตราไวโอเลตบีตั้งแต 30 ขึ้นไป และยังตองสามารถปองกันรังสี อัลตราไวโอเลตเอไดดวย โดยมีฉลากแสดงเปนคา PA หรือมีเครื่องหมาย UVA มีวงกลมลอมรอบ หรือติดฉลาก คำวา broad spectrum รวมดวย นอกจากนี้ในปจจุบันยังพบวานอกจากรังสีอัลตราไวโอเลตแลว แสงในชวง สเปกตรัมที่มองเห็นได (visible light) ก็สามารกระตุนฝาไดเชนเดียวกัน ดังนั้นถาสามารถเลือกครีมกันแดดที่มี สวนผสมของ iron oxide หรือ titanium dioxide หรือ zinc oxide โมเลกุลใหญซึ่งสามารถปองกันแสง ในชวงสเปกตรัมที่มองเห็นไดรวมดวยก็จะสามารถปองกันการกระตุนฝาไดมากขึ้น2,7,13,16 จากการศึกษาแบบ การทบทวนวรรณกรรมของ Fatima S และคณะ17 พบวาการใชครีมกันแดดที่ปองกันไดทั้งรังสีอัลตราไวโอเลต เอ บีและแสงในชวงสเปกตรัมที่มองเห็นไดมีความสำคัญในการรักษาฝาและรอยดำตามหลังการอักเสบ โดยการชวยใหโรคไมเปนมากขึ้น และทำใหโรคดีขึ้นดวย ปริมาณในการทาครีมกันแดด ก็เปนอีกปจจัยทมี่ีความสำคัญเชนเดียวกัน โดยตองทาอยางนอย เทากับ 2 มิลลิกรัมตอตารางเซนติเมตร หรือประมาณ 1 ขอนิ้วชี้สำหรับทาหนาและคอ อยางนอย 2 รอบตอครั้ง
26 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 26 ทากอนออกแดดอยางนอย 15 นาทีทาซ้ำทุก 2 ชั่วโมงในระหวางวัน กรณีทำกิจกรรมที่เหงื่อออกมาก ควรเลือกครีมกันแดดที่สามารถปองกันน้ำได(water resistant) และทาซ้ำในทันทีหลังเหงื่อออก16 จากการศึกษาของ Sarkar R และคณะ18 พบวาการใชครีมกันแดดเพียงอยางเดียวในคนที่เปนฝา สามารถลด ความเขมของเม็ดสีและปญหาทางดานคุณภาพชีวิตของคนที่เปนฝาไดอยางมีนัยสำคัญที่ 12 สัปดาหของ การศึกษา นอกจากครีมกันแดดแลว การหลีกเลี่ยงและปองกันแสงแดด ยังรวมไปถึงการใสเสื้อผาปกปด รางกายโดยเฉพาะเสื้อผาสีดำหรือสีเขม การสวมหมวกปกกวาง กางรมขณะออกแดด และหลีกเลี่ยงการออก แดดจัด โดยเฉพาะชวงเวลา 10.00-16.00 น. 2,13,16 3.2 โรคประจำตัว และยาที่ผูปวยใชก็เปนปจจัยที่สงผลตอการเกิดใหมและการกลับเปนซ้ำ ของฝา ดังนั้นควรซักประวัติเรื่องโรคประจำตัวโดยเฉพาะโรคเกี่ยวกับไทรอยดและยาที่ใชเปนประจำในคนไข ทุกคนที่มาดวยปญหาเรื่องฝา กรณีคนไขใชยาที่มีผลตอการเกิดฝา เชน ยาคุมกำเนิด ถาเปนไปไดอาจแนะนำ ใหผูปวยเปลี่ยนวิธีการคุมกำเนิดเปนวิธีอื่นๆ แทน2 บทสรุป ถึงแมวาฝาจะเปนโรคที่พบบอย และเปนเรื้อรัง การรักษาตองใชเวลา บางครั้งอาจตองใชการรักษา หลายชนิดเพื่อทำใหโรคดีขึ้น แตอยางไรก็ตามถาผูปวยมีความเขาใจในตัวโรค รูวิธีในการปองกันและหลีกเลี่ยง สิ่งกระตุนที่อาจจะทำใหฝาเปนมากขึ้น รวมถึงไดรับการรักษาที่ถูกตองเหมาะสม ไมมีผลขางเคียงจากการรักษา ก็จะสามารถทำใหการรักษาประสบความสำเร็จเปนที่นาพึงพอใจตอทั้งผูปวยและแพทยผูรักษาได
27 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 27 เอกสารอางอิง (references) 1. Handel AC, Miot LD, Miot HA. Melasma: a clinical and epidemiological review. An Bras Dermatol 2014;89:771-82. 2. Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, Callen JP, Cowen EW, Hruza GJ, et al. Dermatology, 4th edition. London: Elsevier, 2018. 3. Ogbechie-Godec OA, Elbuluk N. Melasma: an Up-to-Date comprehensive review. Dermatol Ther (Heidelb) 2017; 7:305-18. 4. Rajanala S, Maymone MBC, Vashi NA. Melasma pathogenesis: a review of the latest research, pathological findings, and investigational therapies. Dermatol Online J 2019; 25:13030/qt47b7r28c. 5. Kwon SH, Na JI, Choi JY, Park KC. Melasma: Updates and perspectives. Exp Dermatol 2019;28:704-8. 6. Cestari TF, Hexsel D, Viegas ML, Azulay L, Hassun K, Almeida AR, et al. Validation of a melasma quality of life questionnaire for Brazilian Portuguese language: the MelasQoL-BP study and improvement of QoL of melasma patients after triple combination therapy. Br J Dermatol 2006; 156:13-20. 7. McKesey J, Tovar-Garza A, Pandya AG. Melasma Treatment: An Evidence-Based Review. Am J Clin Dermatol 2020; 21:173-225. 8. Rendon M, Berneburg M, Arellano I, Picardo M. Treatment of melasma. J Am Acad Dermatol 2006; 54(5 Suppl 2):S272-81. 9. Arrowitz C, Schoelermann AM, Mann T, Jiang LI, Weber T, Kolbe L. Effective Tyrosinase Inhibition by Thiamidol Results in Significant Improvement of Mild to Moderate Melasma. J Invest Dermatol 2019; 139:1691-8.e6. 10. Westerhof W, Kooyers TJ. Hydroquinone and its analogues in dermatology - a potential health risk. J Cosmet Dermatol 2005; 4:55-9. 11. Lee HC, Thng TG, Goh CL. Oral tranexamic acid (TA) in the treatment of melasma: A retrospective analysis. J Am Acad Dermatol 2016; 75:385-92. 12. Bala HR, Lee S, Wong C, Pandya AG, Rodrigues M. Oral Tranexamic Acid for the Treatment of Melasma: A Review. Dermatol Surg 2018; 44:814-25. 13. Huerth KA, Hassan S, Callender VD. Therapeutic Insights in Melasma and Hyperpigmentation Management. J Drugs Dermatol 2019; 18:718-29. 14. Shah SD, Aurangabadkar SJ. Laser toning in melasma. J Cutan Aesthet Surg 2019; 12:76-84. 15. Yi J, Hong T, Zeng H, Li P, Li P, Wang S, et al. A Meta-analysis-Based Assessment of Intense Pulsed Light for Treatment of Melasma. Aesthetic Plast Surg 2020; 44:947-52.
28 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา 28 16. Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, Callen JP, Cowen EW, Hruza GJ, et al. Dermatology, 4th edition. London: Elsevier; 2018. 17. Fatima S, Braunberger T, Mohammad TF, Kohli I, Hamzavi IH. The Role of Sunscreens in Melasma and Postinflammatory Hyperpigmentation. Indian J Dermatol 2020; 65:5-10. 18. Sarkar R, Ghunawat S, Narang I, Verma S, Garg VK, Dua R. Role of broad-spectrum sunscreen alone in the improvement of melasma area severity index (MASI) and Melasma Quality of Life Index in melasma. J Cosmet Dermatol 2019; 18:1066-73.
29 ต�ำราวิชาการแพทย์ Volume 3: สาขาตจวิทยา *สถาบันโรคผิวหนัง ขอผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง Pitfalls in diagnosis of atopic dermatitis นิอร บุญเผื่อน* โรคผื่นภูมิแพผิวหนัง เปนโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรังชนิดหนึ่งที่พบไดทั้งในเด็กและผูใหญมีความชุก ของโรคสูงถึงรอยละ 10-20 ในเด็กและรอยละ 1-10 ในผูใหญ พบในประชากรที่อาศัยในเขตเมืองมากกวา ในชนบท1-3 ยังไมมีการรักษาที่ทำใหโรคหายขาดไดในทันทีจำเปนตองรอใหโรคหายขาดไปเองในที่สุด ระหวางนี้ การรักษาเปนวิธีการประคับประคองอาการโดยมีจุดมุงหมายใหโรคกลับเปนซ้ำนอยที่สุด สามารถหยุดการกำเริบ ของผื่นไดเร็วที่สุดเมื่อผิวอักเสบ และชวยลดผลกระทบตอคุณภาพชีวิตของผูปวยและผูดูแลใหไดมากที่สุด4 ขอผิดพลาดในการวินิจฉัยและรักษาโรคผื่นภูมิแพผิวหนังนั้นผูเขียนไดรวบรวมจากประสบการณตรง ในเวชปฏิบัติยังพบวาแพทยทั่วไปยังมีความลังเลในการใหการวินิจฉัยโรคนี้ซึ่งสงผลกระทบตอการอธิบาย เพื่อใหผูปวยหรือผูปกครองเขาใจเกี่ยวกับโรค แนวทางการตรวจเพิ่มเติมทางหองปฏิบัติการ แนวทางการรักษา รวมถึงการพยากรณโรค อาจทำใหผูปวยไมไดมาติดตามอาการตอเนื่องเพราะไมเขาใจในแนวทางการรักษา ที่ตองติดตามอาการในระยะยาว จึงสงผลกระทบตอผลการรักษาและเกณฑที่ใชในการวินิจฉัยโรคยังมี ความหลากหลาย ทั้งนี้ขึ้นกับแพทยแตละคนความนิยมและประเทศที่ทำการศึกษาเลือกนำมาใชนอกจากนี้ ยังมีโรคผิวหนังอีกหลายโรคที่มีอาการคลายคลึงกับกับโรคผื่นภูมิแพผิวหนังจึงความจำเปนตองวินิจฉัยแยกโรค เนื่องจากการรักษาโรคมีความแตกตางกัน ขอผิดพลาดที่พบไดบอยอื่นๆ ไดแกผูปวยไมไดทาสารใหความชุมชื้นผิวหนังหรือทาไมเพียงพอ การทายาคอรติโคสเตียรอยดไมถูกตองทำใหการรักษาไมประสบผลสำเร็จความกลัวในการใชยาคอรติโคสเตียรอยด ชนิดทาเปนอุปสรรคอยางหนึ่งในการรักษา ในทางตรงกันขามมีผูปวยอีกกลุมที่ใชยาคอรติโคสเตียรอยดชนิดทา มากเกินไปจนเกิดผลขางเคียงที่ไมพึงประสงคมารดาที่ใหนมบุตรไดรับคำแนะนำใหงดอาหารหรืองดนมวัว โดยยังไมไดรับยืนยันการวินิจฉัย ซึ่งอาจสงผลกระทบใหเกิดภาวะทุพโภชนาการในมารดาและผูปวยไดหรือตอง เปลี่ยนมาดื่มนมทางการแพทยสำหรับเด็กแพนมวัว ซึ่งมีราคาสูงกวานมปกติทำใหเพิ่มคาใชจายในชีวิตประจำวัน การตรวจเพิ่มเติมทางหองปฏิบัติการที่สงการทดสอบโดยไมจำเปนในกรณีที่อาการไมเขาขายสงสัยอาการแพ อาหาร หรือในทางตรงกันขาม คือ แพทยผูรักษาไมไดนึกถึงภาวะแพอาหารหรือผื่นแพสัมผัสที่อาจพบรวมดวย ทำใหไมไดหลีกเลี่ยงปจจัยกระตุน จึงทำใหผลการรักษาไมประสบความสำเร็จไดเชนกัน ดังที่รวบรวมขอผิดพลาดที่สามารถพบไดเกี่ยวกับโรคผื่นภูมิแพผิวหนังนั้นมีหลายประการดวยกัน แต ในบทนี้ผูเขียนจะกลาวถึงในแงขอผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคผื่นภูมิแพผิวหนังเปนหลัก จึงไดรวบรวมเกณฑที่ ใชในการวินิจฉัยโรคผื่นภูมิแพผิวหนังและโรคตางๆ ที่ควรวินิจฉัยแยกโรคกับผื่นภูมิแพผิวหนังเนื่องจากผูปวย อาจจะมีอาการบางอยางคลายคลึงกัน เกณฑที่ใชในการวินิจฉัยโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง ตั้งแตปพ.ศ. 2523 นายแพทยHanifin JM และ Rajka G ไดคิดขึ้นเกณฑการวินิจฉัยโรคผื่นภูมิแพ ผิวหนังเปนครั้งแรก คือ เกณฑการวินิจฉัยโรคผื่นภูมิแพผิวหนังของ Hanifin และ Rajka (Hanifin and Rajka