non compliant, non observant……….. - Conseil du Val d ...

Mlle LC 25ans Préviscan INR 2.5 - 3.5 EP bilatérale 01/11 adressée 08/08/11 par
pneumo Béclère pour avec suspicions de multiples récidives G20210A +/- + doute déficit
en PS Crohn diagnostiqué 06/12, indication AVK au long cours trouble psy ignore sa
pathologie et son traitement

Mr D.H. 59ans Préviscan EP/TVP 09/12 INR 2à3 (cible 2.5) adressé 24/09/2012 par
Cardio VDG. Contexte difficile du décès de sa femme

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0 8/9/12 8/10/12 7/11/12 7/12/12 6/1/13 5/2/13 7/3/13 6/4/13 6/5/13 5/6/13 5/7/13 4/8/
9/8/12

Le malade impossible à suivre sous

traitement AVK : les NACO (ACOD) sont ils

une solution ??? Maud Grimault *
Caroline Dumont*
Claire Bal dit Sollier *
Aurélie Roche*
Ariane Davout * Nadine Ajzenberg** Laurence Auguste-Charlery*

Sun-Young Park* Marie-Genevieve Huisse** Sylvie Lavarde*
Karima Duprat *
Irène Clavijo* Isabelle Mahé***

Adeline-Zoe Thoux * Edith Peynaud ****

Ioana Muller*

Ludovic Drouet*

Laboratoire Hématologie hôpital Lariboisière
Consultation hémostase thromboses antithrombotiques
Institut des Vaisseaux et du Sang (IVS) hôpital Lariboisière

Centre de Référence et d’Education des AntiThrombotiques
d’Ile de France (CREATIF) *Lariboisière, **Bichat, ***Louis-Mourier

[email protected] Université Paris
01 42 81 12 13 7 Denis-Diderot
01 49 95 80 78

Mr D.H. 59 ans Préviscan EP/TVP 09/12 INR 2à3 (cible 2.5) adressé 24/09/2012 par
Cardio VDG. récidive 10/13 l‘arrêt des AVK. Mise sous Xarelto

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9/8/12 8/9/12 8/10/12 7/11/12 7/12/12 6/1/13 5/2/13 7/3/13 6/4/13 6/5/13 5/6/13 5/7/13 4/8/13 3/9/13 3/10/13 2/11/13 2/12/13 1/1/14 31









Subgroups: Stroke or SEE

Risk Ratio (95% CI) P-Interaction

Age <75 0.85 (0.73 - 0.99) p=0.38
Gender ≥75 0.78 (0.68 - 0.88) p=0.52
Diabetes Female 0.78 (0.65 - 0.94) p=0.73
Male 0.84 (0.75 - 0.94) p=0.30
No 0.83 (0.74 - 0.93) p=0.12
0.80 (0.69 - 0.93)
Prior Stroke or TIA Yes 0.78 (0.66 - 0.91) p=0.76
CrCl No 0.86 (0.76 - 0.98)
Yes 0.79 (0.65 - 0.96) p=0.31
<50 0.75 (0.66 - 0.85) p=0.60
50-80 0.98 (0.79 - 1.22)
0.75 (0.54 - 1.04) 62
CHADS2 Score >80 0.86 (0.70 - 1.05)
0-1 0.80 (0.72 - 0.89)
2 0.75 (0.66 - 0.86)
0.85 (0.70 - 1.03)
VKA Status 3-6 0.77 (0.65 - 0.92)
Center-Based TTR Naive 0.82 (0.71 - 0.95)
Experienced
<66% 12
≥66% Favors Warfarin

0.5 Favors NOAC
Ruff CT, et al. Lancet 2013 [in-press]

Subgroups: Major Bleeding

Risk Ratio (95% CI) P-Interaction

Age <75 0.79 (0.67 - 0.94) p=0.28
≥75 0.93 (0.74 - 1.17) p=0.29
0.75 (0.58 - 0.97) p=0.12
Gender Female 0.90 (0.72 - 1.12) p=0.70
Diabetes Male 0.71 (0.54 – 0.93) p=0.57
No 0.90 (0.78 - 1.04)
0.85 (0.72 - 1.01) p=0.09
Prior Stroke or TIA Yes 0.89 (0.77 - 1.02)
CrCl No 0.74 (0.52 - 1.05) p=0.78
Yes 0.91 (0.76 - 1.08) p=0.022
<50 0.85 (0.66 - 1.10)
0.60 (0.45 - 0.80) 63
50-80 0.88 (0.65 - 1.20)
0.86 (0.71 - 1.04)
CHADS2 Score >80 0.84 (0.76 - 0.93)
0-1 0.87 (0.70 - 1.08)
2 0.69 (0.59 - 0.81)
0.93 (0.76 - 1.13)
3-6
12
VKA Status Naive Favors Warfarin
Center-Based TTR Experienced
<66%
≥66%

0.2 0.5
Ruff CT, et al. Lancet 2013 [in-press] Favors NOAC

Prescrire un ACOD

ACOD et traitement de la MTEV :

• considérations pratiques : la check list INDISPENSABLE en 6 points
1 - vérification indication / ACOD : pas d’extrapolation

- en dehors du contexte des études (cancer, SAPL, HNP………)
- en dehors des ETEV périphériques (TVS, TV memb sup , TVC, TV Dig, TA

2 - vérification éligibilité / ACOD : foie (clinique) - rein (Cockcroft) - interactions
3 - absolue nécessité d’une confirmation diagnostique EDC ou TDM ou scinti …

administration préalable à examen diag. si forte probabilité clinique

4 - environnement cognitif et psycho-social favorable

5 - absolue nécessité profiter du temps d’hospitalisation pour mettre en
place une éducation thérapeutique « optimale »

Prescrire un ACOD

ACOD traitement de la MTEV : ACOD et EP

• considérations organisationnelles avant la sortie du patient :
6 - absolue nécessité d’un réseau de soins identifiés et informés :

hôpital Médecin Référent
Spécialiste : cardio - pneumo - med. vasc. - hémostase

- éligibilité a l’ACOD / fournir éléments biologiques, diagnostiques
- réduction posologique à J21 / rivaroxaban, à J7 / apixaban
- ajustement posologique éventuel / FDR : âge - poids – ClCr – P-gp inhib.
- étiologie et estimation durée de traitement optimale
- optimisation éducation thérapeutique initiale

Les questions auxquelles il faudra répondre
au moment d’initier le nouveau traitement
anticoagulant

Prendre en compte la fonction rénale
Prendre en compte la fonction rénale au moment de la
prescription et le calcul de la clearance se fait par le
Cockcroft

Prendre en compte que la fonction rénale évolue à
refaire dans toutes les conditions de pathologie ou de
coprescriptrion qui peuvent l’altérer. La refaire
systématiquement règle du 1/10 : Cockcroft à
60mL/mn < refaire tous les 6 mois

Les questions auxquelles il faudra
répondre au moment d’initier le
nouveau traitement anticoagulant

Prendre en compte l’âge du patient !

Les plus de 75 ans n’ont pas participé aux essais
thérapeutiques dans la prise en charge des événements
thrombo-emboliques veineux. Il n’y avait pas de limite
d’âge pour la prévention des AVC en cas de FA, (sauf
contre-indication absolue à la prise d’anticoagulants)
mais peu ou pas de patients âgés de plus de 75 ans ont
participé aux essais (différences entre les essais).

Les questions auxquelles il faudra répondre
au moment d’initier le nouveau traitement
anticoagulant

Le poids du patient est-il à prendre en compte ?

Oui, la question des extrêmes (poids < 50 kgs ou > 120 kgs)
est toujours une interrogation quant à la sur-efficacité ou sous-
efficacité des médicaments en général. Cependant, si une
adaptation au poids n’est pas recommandée pour les poids
« lourds »; une précaution d’emploi existe pour les « petits »
poids.

Les questions auxquelles il faudra répondre au
moment d’initier le nouveau traitement anticoagulant

Le patient est-il apte à comprendre les modalités
d’administration ?

prescription éclairée du médecin initiateur, remise d’un carnet d’information (carnet
spécifique pour chacun des quatre médicaments)
Faire comprendre au patient: prise quotidienne (une ou deux) +++, comment gérer les
oublis
Dans ces pathologies complexes et graves, les ACOD ne dispensent pas de l’éducation
thérapeutique (qui n’est pas ou très mal faite en France avec les AVK )

L’introduction de tout nouveau médicament en association doit être faite en accord avec
le médecin traitant . attention particulière à ceux qui interférent sur l’hémostase
(interaction pharmacodynamique) et ceux qui interfèrent sur le métabolisme
(interférence pharmacocinétique) pour par action sur l’absorption (en particulier sur la
pGP) ou sur la métabolisation (en particulier sur la cytochrome P450 3A4 )



PT ratios and INR values of human PPP samples spiked
with different factor Xa inhibitors at 1,000ng/ml
concentration measured with 12 PT reagents

Barrett et al. Thromb & Haemost 2010