15 ผลงานพัฒนาคุณภาพ HA National Forum 23rd

1. โครงการลดระยะเวลาการเข้าข้รับรับริกริารของผู้ป่ผู้ วป่ยนอกกลุ่มลุ่ Ureteric obstruction กรณีไณีม่เม่ร่งร่ด่วด่นที่เข้าข้รับรับริกริารผ่าผ่ตัดศัลยกรรมระบบ ทางเดินดิ ปัสสาวะ ภูมิภูสิมิริสิฯริ6A หอผ่าผ่ตัดศัลยกรรม เฉพาะทาง ฝ่ายการพยาบาล 2. โครงการลดระยะเวลา LOS ที่ ER Trauma ในกลุ่มลุ่ผู้ป่ผู้ วป่ย Traumatic Brain Injury หน่วน่ยอุบัติบั ติเหตุ ฉุกฉุเฉิน ฝ่ายการพยาบาล 3. โครงการปรับรั ปรุงรุระบบการเบิกบิ /จ่าจ่ยยาเสพติดให้โห้ทษประเภท2 สำ หรับรัผู้ป่ผู้ วป่ยที่หน่วน่ยระงับปวด ภูมิภูสิมิริสิฯริชั้นชั้ 5 กลุ่มลุ่งานเภสัชสักรรมร่วร่มกับหน่วน่ย ระงับปวด 4. โครงการศึกษาเปรียรีบเทียบผลต่ออัตราการรอดชีวิชีตวิที่หนึ่งนึ่ปีขปีองการ รักรัษามะเร็งร็ตับอ่อนด้วด้ยวิธีวิกธีารเผาทำ ลายโดยใช้คช้ลื่นวิทวิยุผ่าผ่นทาง กล้องคลื่นเสียสีงสำ หรับรัโรคมะเร็งร็ตับอ่อนระยะที่ผ่าผ่ตัดไม่ไม่ด้แด้ละมี ขนาดก้อนมะเร็งร็เล็กกว่าว่ 4 เซนติเมตร ศูนย์คย์วามเป็นป็เลิศการส่อส่งกล้อง ทางเดินดิอาหารโรงพยาบาล จุฬาลงกรณ์สณ์ภากาชาดไทย 5. โครงการจำ นวนครั้งรั้ที่เหมาะสมของการเก็บชิ้นชิ้เนื้อนื้มาเพาะเลี้ยง เนื้อนื้เยื่อยื่ตับอ่อนเสมือมืนของมะเร็งร็ตับอ่อนชนิดนิ pancreatic ductal adenocarcinoma ศูนย์คย์วามเป็นป็เลิศการส่อส่งกล้อง ทางเดินดิอาหารโรงพยาบาล จุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย 6. โครงการประสิทสิธิภธิาพและความพึงพึพอใจของหมอนตามหลักการ ยศาสตร์สำร์สำหรับรัจัดจัท่านอนคว่ำ ในการส่อส่งกล้องท่อทางเดินดิน้ำ ดีแดีละ ตับอ่อน ศูนย์คย์วามเป็นป็เลิศการส่อส่งกล้อง ทางเดินดิอาหารโรงพยาบาล จุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย 7. โครงการพาร์กิร์ กินสันสัอาการดีคดีลินิกนิ ศูนย์คย์วามเป็นป็เลิศทางการแพทย์ โรคพาร์กิร์ กินสันสัและกลุ่มลุ่โรคความ เคลื่อนไหวผิดผิ ปกติ 8. โครงการ“บริกริารผู้ป่ผู้ วป่ยมะเร็งร็หนึ่งนึ่ช่อช่งทางผ่าผ่นแอพพลิเคชั่นชั่ Line@Chulacancer ” ศูนย์ฯย์ โรคมะเร็งร็ครบวงจร 9. โครงการฝึกทักษะเสมือมืนจริงริแบบสหสาขาวิชวิาทางสูติสูติศาสตร์-ร์ นรีเรีวชวิทวิยา PCT สูติสูติศาสตร์-ร์นรีเรีวชวิทวิยา 10. โครงการลดอัตราการเกิด Catheter-associated urinary tract infection (CAUTI) ในหอผู้ป่ผู้ วป่ยภูมิภูสิมิริสิฯริ 19B2 หอผู้ป่ผู้ วป่ยภูมิภูสิมิริสิฯริ19B2 ฝ่ายการพยาบาล 11. โครงการพัฒพันาลดอัตราการเกิดภาวะอุณหภูมิภูกมิายต่ำ กว่าว่ 36.0 ˚C ในผู้ป่ผู้ วป่ยที่ได้รัด้บรัการรักรัษาบำ บัดบัทดแทนไตชนิดนิต่อเนื่อนื่ง (Continuous renal replacement : CRRT) อาคารภูมิภูสิมิริสิฯริ10Bไอซียูซียูอายุรรรม 2 ฝ่ายการพยาบาล 12. โครงการจัดจัการความปวดด้วด้ยการประคบเย็นย็ร่วร่มกับการใช้ผ้ช้าผ้รัดรั หน้าน้ท้องในผู้ป่ผู้ วป่ยนรีเรีวชที่ได้รัด้บรัการผ่าผ่ตัดแบบเปิดปิหน้าน้ท้อง หอผู้ป่ผู้ วป่ยภูมิภูสิมิริสิมัริงมัคลานุสนุรณ์ ชั้นชั้ 17 โซนบี นรีเรีวชกรรม ฝ่ายการ พยาบาล 13. โครงการพัฒพันาการดูแดูลผู้ป่ผู้ วป่ยที่มี Pressure Injury (PI) & Incontinence Associated Dermatitis (IAD) โดย Close-Up Wound Nurse (CU WN) : Prevent Better Than Care คณะกรรมการพัฒพันาคุณคุภาพ ด้าด้นการพยาบาลเฉพาะทาง ENTEROSTOMAL NURSE 14. โครงการเพิ่มพิ่ ประสิทสิธิภธิาพการเตรียรีมจำ หน่าน่ยโดยพัฒพันาสื่อสื่ออนไลน์ การเรียรีนรู้สำรู้สำหรับรัผู้ป่ผู้ วป่ยและญาติในผู้ป่ผู้ วป่ยโรคหลอดเลือดหัวหัใจตีบ เพื่อพื่เพิ่มพิ่ความสามารถในการปฏิบัติบั ติกิจวัตวัรประจำ วันวัของผู้ป่ผู้ วป่ยและ ป้อป้งกันการกลับเข้าข้รับรัการรักรัษาซ้ำ ในโรงพยาบาลภายใน 28 วันวั หอผู้ป่ผู้ วป่ยไอ ซี ซี ยู/ตึกภูมิภูสิมิริสิริชั้นชั้ 4 โซน B ฝ่ายการพยาบาล 15. โครงการลดระยะเวลาการได้รัด้บรัยาเคมีบำมีบำบัดบัสูตสูร Cisplatin (Reduced waiting time for received Cisplatin-based chemotherapy) ศูนย์สิย์ริสิกิริ กิติ์บรมราชินีชินนีาถ ว่อว่งวานิชนิชั้นชั้ 8 ฝ่ายการพยาบาล ผลงานที่ผ่า ผ่ นเข้า ข้ รอบงาน HA National Forum 23rd จำ นวน 15 ผลงาน

ลดระยะเวลาการได้รับการวางแผนการรักษาในผู้ป่ วย Traumatic Brain Injury กลุ่ม Mild Head Injury* (*ประเภท Moderate to High Risk) หน่วยอุบัติเหตุ ฉุกเฉิน ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ คําสาคัญ ํ : TBI (Traumatic Brain Injury), Mild Head Injury, moderate risk, high risk, LOS สรุปผลงานโดยย่อ : เพื�อลดความพิการและอัตราการเสยช ี วิตของผู้ป่ วย Traumatic Brain ี Injury กลุ่ม Mild Head Injury ประเภท Moderate to High risk ใน ER – KCMH ทางกลุ่มได ้ดําเนินการลดระยะเวลาตั�งแต่แรกรับจนถึงแพทย์ ตัดสนใจวางแผนการรักษาของผู้ป่ วย ใช ิ ระยะเวลา ≤ 3 ช ้ วโมง จากเดิม ั� ร ้อยละ 22.3 เพิ�มขึ�นเป็ นร ้อยละ 81.4 ระยะเวลาจาก 3 ชม. 36 นาที ถึง 25 ชม. 34 นาที เหลือ 1 ชม. 48 นาที ถึง 5 ชม. 9 นาที ได ้รับการปรึกษา แพทย์เฉพาะทาง เพิ�มขึ�นจากร ้อยละ 73.3 เป็ นร ้อยละ 100 (ทุกราย) ระยะเวลารอปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง ≤ 30 นาที เพิ�มขึ�นจากร ้อยละ 18.8 เป็นร ้อยละ 94.7 ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ : จากการเก็บรวบรวมข ้อมูลระดับหน่วยงาน 6 เดือน (ม.ค. - มิ.ย. 65) พบว่าผู้ป่ วย TBI ที�มารับบริการในห ้องฉุกเฉิน (ER) เป็นกลุ่ม Mild Head Injury คิดเป็ นร ้อยละ 69.41 และมีระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บ อยู่ในประเภท Moderate to High Risk คิดเป็ นร ้อยละ 66.40 ซงผู้ป่ วย ึ� กลุ่มนี�ควรได ้รับการปรึกษาแพทย์เฉพาะทางและทํา CT brain ทุกราย จากการเก็บรวบรวมข ้อมูลพบว่า ร ้อยละ 51.92 ของผู้ป่วยประเภท Moderate to High Risk ไม่ได ้รับการปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง และร ้อยละ 50.66 ใชเวลาในการตัดส ้ นใจปรึกษาแพทย์เฉพาะทางนาน > 30 นาที โดยมี ิ สาเหตุของความล่าชาคือ รอทํา CT และรอ review CT ก่อนปรึกษาแพทย์ ้ เฉพาะทาง และพบว่ามีเพียง ร ้อยละ 22.30 ที�ได ้รับการสงทํา CT brain ่ และ ได ้รับการปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง ภายใน 3 ชั� วโมง ตามเกณฑ์ที� หน่วยงานกําหนด จากการวิเคราะห์ประเด็นปัญหา พบสาเหตุหลักในการ ปรึกษาล่าชา มาจากความไม่เข ้าใจ ใน Criteria และ Guideline การดูแล ้ ผู้ป่ วย TBI ER – KCMH ทําให ้เกิดความผิดพลาดในการจําแนกประเภท ตามระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บ บางรายไม่ได ้รับการสงทํา CT หรือ ่ ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางก่อนจําหน่ายออกจาก ER ตามมาตรฐานที�ควรได ้รับ นอกจากนี�ยังมีกรณี แจ ้งผล Review CT ล่าชา ทําให ้ต ้องโทรตามผู้ป่ วย ้ กลับมา หลังพบผล CT ผิดปกติ ซงบางครั�งไม่สามารถตามได ้ หรือ ึ� ในบางครั�งผู้ป่ วยมีอาการทรุดลงญาติต ้องนํากลับมาร.พ.หรือนําสงรักษา ่ ร.พ.ใกล ้บ ้านอีกครั�งภายใน 24 ชวโมง ั� เป้ าหมาย : เพื�อพัฒนาระยะเวลาการรอคอยแพทย์วางแผนการรักษา ในผู้ป่ วย TBI ER- KCMH กลุ่ม Mild Head Injury ประเภท moderate to high risk ให ้อยู่ในระยะเวลา ≤ 3 hrs. เพิ�มขึ�นจากเดิม ร ้อยละ 20 ภายใน ระยะเวลา 3 เดือน กิจกรรมการพัฒนา (process) 4. เก็บข ้อมูล วิเคราะห์ปัญหา อุปสรรค หาแนวทางแก ้ไข (ทําเป็นระยะๆ ตลอดการดําเนินงานจนกว่าจะบรรลุเป้าหมาย ทั�งหมด 5 ระยะ) 5. นํามติที�ประชุมมาประชาสมพันธ์ และประกาศใช ั ้ 6. ประชุมร่วมกับสหสาขาวิชาชี พ กําหนด Criteria, Guideline ที�ยอมรับร่วมกัน เสนอขอความร่วมมือภาควิชาฯ ต่างๆ ให ้มีการจัดปฐมนิเทศ ให ้แก่แพทย์ประจําบ ้านที�จะมาอยู่เวร ER trauma ทราบ 7. เมื�อพบว่ายังมีปัญหาที�ยังไม่บรรลุเป้าหมาย พัฒนาปรับแนวทาง การปฏิบัติที�เป็ นรูปธรรมที�สามารถปฏิบ ้ติได ้จริง ประสานงานร่วมกับ สหสาขาวิชาชพ ขอมติเห็นชอบจากอาจารย์แพทย์ฝ่ ายศ ี ั ลยศาสตร์ และ อาจารย์แพทย์ฝ่ ายรังสวินิจฉัย อีกครั�งหลังปรับแก ้ ี 8. พัฒนา Flow งาน กําหนด Criteria, Guideline และเครื�องมือที� พัฒนาขึ�นมาใหม่เป็ นระยะๆ ตามปัญหาที�พบ จนได ้ฉบับที�ลงตัว เป็ นที� ยอมรับ ปฏิบัติได ้ในแนวทางเดียวกันและบรรลุเป้าหมาย 9. จัดทําคู่มือ สร ้างแผ่นพับ ปิด Poster Guideline การดูแลผู้ ป่ วย TBI สอสารให ้ทราบทั�วกัน ื� 10. เปิดโอกาสให ้ซกถามและตอบข ้อสงส ั ั ย สรุปแนวทางปฏิบัติ ให ้ ทุกแผนกรับทราบ กิจกรรมการพัฒนา (process) 1. วิเคราะห์หา Waste โดยใชหลัก DOWNTIME ของ lean concept ้ 2. ทบทวนวรรณกรรม และค ้นหาเครื�องมือ 3. พัฒนาแนวทางการดูแลและเครื�องมือโดย จัดทําคู่มือแนวทาง ปฏิบัติงานในการดูแลผู้ป่วย traumatic brain injury และ พัฒนาแบบฟอร์ม ER TRAUMATIC BRAIN INJURY FORM การประเมินผลการเปลี�ยนแปลง (performance) ตารางแสดงจํานวนผู้ป่ วยเปรียบเทียบระยะเวลาการได ้รับการ วางแผนการรักษาก่อนแก ้ปัญหาและหลังแก ้ปัญหา ก่อนแก้ปัญหา หลังแก้ปัญหา บทเรียนที�ได้รับ : ปัญหาและความท ้าทายคือ การหมุนเวียนของแพทย์ประจําบ ้าน และพยาบาลในการมาปฏิบัติงานที� ER trauma ในทุกวันและ การหมุนเวียน เปลี�ยนทีมแพทย์เฉพาะทาง G- Trauma ในทุกเดือน นอกจากนี�ในเวรดึกของทุกวัน แพทย์ประจําบ ้านที�มาปฏิบัติงาน เป็นแพทย์ต่างแผนก ที�ไม่ได้ สงกัดในแผนกศ ั ลยกรรม, แพทย์และพยาบาลมีแนวทางในการปฏิบัติและการตัดส ั นใจของตนเองที�แตกต่างกัน วิธีการจัดการ คือ กําหนด Criteria ิ ในการปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง ออกแบบการประเมินให ้เป็นที�ยอมรับของทั�งแพทย์และพยาบาลในระดับสากล พร ้อมทั�ง มีการตรวจสอบปรับแก ้ ทั�งโดยสวนบุคคล และประชาส ่ มพันธ์ในภาพรวม ั ข ้อแนะนําในสงที�ควรปฏิบัติ: ิ� ดูแลด ้วยความเอื�ออาทร ซอส ื� ตย์ รอบคอบทุกการกระทํา นําทุกองค์ความรู้ที�มีมาปรับใช ั ในการทํางาน ไม่ยอมแพ้ ้ แม ้จะไม่ได ้รับความร่วมมือในชวงแรกของการปรับตัว ส ่ งที�จะทําแตกต่างไปจากเดิมในคราวหน้า: การลงแบบประเมินในระบบคอมพิวเตอร์ ให ้แพทย์ ิ� สามารถมองเห็นแบบประเมินพร ้อมกับพยาบาล และ มีการพัฒนาต่อยอดสูผู้ป่ วย TBI ในระดับ Moderate Head Injury, Severe Head Injury ่ และ ผู้ป่ วย Multiple Trauma ต่อไป

การปรับปรุงระบบเบิกจายยาเสพติด สําหรับใหบริการผูป วยที่หน วยระงับปวด Improvement of Narcotics Distribution for Pain Control Unit กลุมงานเภสัชกรรม รวมกับ หนวยระงับปวด ภาควิชาวิสัญญีวิทยา ตึกภูมิสิริมังคลานุสรณ ชั้น 5A โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ คําสาคัญ : ํ ระบบเบิกจ่ายยาเสพติด, หน่วยระงับปวด, ยารูปแบบพร้อมใช (ready to use), PCA ้ สรุปผลงานโดยย่อ : ลดขั�นตอนการเบิกจ่ายยาเสพติดสํ าหรับให ้ บริการผู้ป่ วยที�หน่วยระงับปวดโดยใชแนวคิด ้ Lean และเน้นการใชความเช ้ ยวชาญของวิชาช ี� พ ี เพื�อพัฒนาคุณภาพบริการโดยเภสชกรส ั งมอบยา ่ ในรูปแบบพร ้อมใช (PCA morphine infusion ้ bag และ PCA fentanyl infusion bag) ทําให ้ ลดภาระงานการผสมยาและการจัดทําเอกสาร ของพยาบาล และผู้ป่ วยได ้รับผลิตภัณฑ์ที�มี คุณภาพ ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ : หน่วยระงับปวดมีการใชยาเสพติดเพื�อรักษา ้ ผู้ป่ วยเดือนละ 110-160 ราย มีปริมาณการใชคิด้ เป็นร ้อยละ 40-50 ของปริมาณการใชยาเสพติด ้ ทั�งหมดของภาควิชาวิสญญีวิทยา โดยเมื�อมีการส ั ง ั� ใชยาเสพติดที�หน่วยระงับปวด พยาบาลจะหยิบ ้ ยาเสพติดที�สํ ารองไว ้มาผสมตามคําสั� งแพทย์ โดยพยาบาล 2 คนตามแนวทางปฏิบัติการเตรียม ยาเสพติดและยาความเสยงสูงนําไปบริหารให ้ ี� ผู้ป่ วย ลงบันทึกข ้อมูลการใชยาและประเภทการ ้ ผ่าตัดในใบบันทึกการปฏิบัติงานประจําวัน และ บันทึกรายละเอียดในระบบคอมพิวเตอร์อีกครั�ง เตรียมเอกสารใบ ยส.5 หรือ ยส.2 พร ้อมรายชอ ื� ผู้ป่วยที�ใชยาส ้ งเบิกยาเสพติดจากภาควิชาวิส ่ ญญี ั วิทยามาทดแทน หลังจากนั�นภาควิชาวิสั ญญี วิทยา จะบันทึกข ้อมูลการจ่ายยาเสพติดจากทุก หน่วยงานในภาควิชา (ประมาณ 10 หน่วยงาน) ในโปรแกรมการทํารายงานการจ่ายยาเสพติด ประจําเดือน (ยส.6) และรวบรวม ใบ ยส.5 หรือ ยส.2 พร้อมรายงาน ยส.6 แต่ละเดือนสงเบิกยา ่ จากคลังยา กลุ่มงานเภสชกรรมมาทดแทน ทําให ้ ั ภาควิชาวิสัญญีวิทยาต ้องสํารองยาเสพติด ปริมาณมาก มีการจัดทําเอกสารหลายขั�นตอน และหน่วยระงับปวดต ้องผสมยา ตามคําสงแพทย์ ั� ซงทําให ้เพิ�มภาระงานของพยาบาล ึ� เป้ าหมาย : เพื�อลดขั�นตอนการเบิก/จ่ายยาเสพติด ของ หน่วยระงับปวด กิจกรรมการพัฒนา ใชแนวคิด Lean ในการปรับปรุงระบบการ ้ เบิกจ่าย และใชความเช ้ ยวชาญของวิชาช ี� พใน ี การเพิ�มประสทธิภาพบริการ ิ • วิเคราะห์ขั�นตอนและ DOWNTIME ของ กระบวนการเบิกจ่ายยาเสพติดจนถึงการบริหารยา ให ้ผู้ป่ วย • ศกษาสภาพปัญหาและรวบรวมสถิติที� ึ เกี�ยวข ้อง • ออกแบบกระบวนการและกําหนดแนวทาง การปฏิบัติงานใหม่ โดยหน่วยระงับปวดจะรวบ รวมใบยส.5 หรือ ยส.2 ส่ งเบิกยาในรูปแบบ พร ้อมใช (PCA morphine infusion bag และ ้ PCA fentanyl infusion bag) ที�หน่วยจ่ายยา โดยตรงทุกวันจันทร์ พุธ ศุกร์ หน่วยจ่ายยาจะ บันทึกข ้อมูลการจ่ายยาตามระบบการจ่ายยาผู้ป่วย ใน ซงจะปรากฏในรายงานการจ่ายยาเสพติด ึ� ประจําเดือนอัตโนมัติ • ทดลองดําเนินการและรวบรวมข ้อมูล ประเมินผล บทเรียนที�ได้รับ : • การปรับปรุงกระบวนการระหว่างหน่วยงาน ต ้องเกิดจากการรับรู้สภาพปัญหาและความต ้องการ ร่วมกัน และยึดผลลัพธ์เดียวกัน • ผลลัพธ์จากการปรับปรุงขั�นตอนการจ่ายยา เสพติดโดยส่ งเป็ นยาในรูปแบบพร ้อมใช (PCA ้ morphine infusion bag และ PCA fentanyl infusion bag) นั�นอาจขยายผลสํ าหรับยารายการ การประเมินผลการเปลี�ยนแปลง : 1. ขั�นตอนการเบิกจ่ายยาเสพติดของหน่วยระงับปวดลดลงจาก 10 ขั�นตอนเหลือ 8 ขั�นตอน 2. ลดการผสมยาเสพติดรายการ PCA morphine infusion bag และ PCA fentanyl infusion bag ที�หน่วยระงับปวด 3. การเบิกยาเสพติดประจําเดือนของภาควิชาวิสญญีวิทยา พบว่าหลังเริ�มดําเนินการตามขั�นตอน ั ที�ปรับปรุงเมื�อเดือนตุลาคม 2565 การเบิกยาเสพติดของภาควิชาวิสญญีวิทยา ลดลงร ้อยละ 40-50 ั สมาชกทีม : ิ 1. ภญ.ศุภรัตน์ ชนประเสริฐ ั� เภสชกรหน่วยเตรียมยาปราศจากเช ั อ ื� ประธานคณะทํางาน 2. พว.พนัชกร พิทักษ์ไชยวงศ์ พยาบาลประจําหน่วยระงับปวด คณะทํางาน 3. ภญ.รัตนา โพธิ�งาม เภสชกรหน่วยจ่ายยาผู้ป่ วยใน ั คณะทํางาน 4. พว.กนกวรรณ พาณิชย์นอก พยาบาลประจําหน่วยระงับปวด คณะทํางาน 5. พว.กนกวรรณ หน่อขัติ พยาบาลประจําหน่วยระงับปวด คณะทํางาน 6. ภก.ศุภฤกษ์ หิรัณยานุรักษ์ เภสชกรหน่วยเตรียมยาปราศจากเช ั อ ื� เลขานุการ การติดต่อกับทีมงาน : ภก.ศุภฤกษ์ หิรัณยานุรักษ์ กลุ่มงานเภสั ชกรรม โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ โทร.02-256-4000 ต่อ 80190 email: [email protected] ภาพที� 1 VSM ก่อนปรับปรุง ภาพที� 2 VSM หลังปรับปรุง

บทคัดยอ (Abstract) บทคัดยอ (Abstract) êćøćÜìĊęǰ5 êćøćÜđðøĊ÷ïđìĊ÷ïĂĆêøćÖćøđÖĉéõćüąĒìøÖàšĂîđÞóćąìĊę RFA group Control group sHR (95%CI) p-value Local complication rate - At 6 months - At 12 months 36% 36% 34% 53% 0.85 (0.35-2.05) 0.72 Local complication rate (excluding no chemotherapy) - At 6 months - At 12 months 25% 25% 28% 55% 0.70 (0.26-1.94) 0.50 Abbreviations: sHR, sub-Hazard ratio 1. ÿøčðĒúąĂõĉðøć÷ñúÖćøüĉÝĆ÷ǰ $PODMVTJPOǰBOEǰ%JTDVTTJPO Ăõĉðøć÷ñúÖćøüĉÝĆ÷ ÖćøýċÖþćîĊĚđðŨîÖćøýċÖþćîĈøŠĂÜĒøÖ×ĂÜēúÖìĊęĒÿéÜëċÜēĂÖćÿĔîÖćøóĆçîćÖćøøĆÖþćñĎšðśü÷ēøÙöąđøĘÜ êĆïĂŠĂîìĊęñŠćêĆéĕöŠĕéšĒúąöĊ×îćéÖšĂîöąđøĘÜđîČĚĂÜĂÖđúĘÖÖüŠćĀøČĂđìŠćÖĆïǰ4 đàîêĉđöêøéšü÷ÙúČęîüĉì÷čñŠćîìćÜ ÖúšĂÜÙúČęîđÿĊ÷Üǰēé÷ìĊöñĎšüĉÝĆ÷ÙšîóïüŠćÖćøøĆÖþćéšü÷ÙúČęîüĉì÷čñŠćîìćÜÖúšĂÜÙúČęîđÿĊ÷ÜúéÙüćöđÿĊę÷ÜĔîÖćø đÿĊ÷ßĊüĉêúÜĕéšëċÜǰ47% đìĊ÷ïÖĆïĔîÖúčŠöìĊęĕöŠĕéšøĆÖþćéšü÷üĉíĊéĆÜÖúŠćüǰĒúąöĊÙŠćöĆí÷åćîÖćøøĂéßĊüĉêìĊęÿĎÜëċÜǰ 14.4 đéČĂîđöČęĂĕéšøĆïÖćøøĆÖþćéšü÷ÙúČęîüĉì÷čñŠćîìćÜÖúšĂÜÙúČęîđÿĊ÷ÜǰđìĊ÷ïÖĆïǰ7.7 đéČĂîĔîÖúčŠöñĎšðśü÷ ÙüïÙčöìĊęĕöŠĕéšøĆïÖćøøĆÖþćéšü÷ÙúČęîüĉì÷čñŠćîìćÜÖúšĂÜÙúČęîđÿĊ÷ÜǰîĂÖÝćÖîĊĚñúúĆóíŤÖćøøĆÖþćøĂÜĂČęîėìĆĚÜǰ ĂĆêøćÖćøĂ÷ĎŠøĂéēé÷ēøÙÿÜïìĊęǰǰĒúąǰǰđéČĂî, ĂĆêøćÖćøđÖĉéõćüąĒìøÖàšĂîđÞóćąìĊęǰĒúąǰÖćø êćøćÜìĊęǰ2 ĂĆêøćÖćøøĂéßĊüĉêđðøĊ÷ïđìĊ÷ïøąĀüŠćÜÖúčŠöìéúĂÜìĊęĕéšøĆïÖćøøĆÖþćøŠüöéšü÷ÙúČęîüĉì÷čñŠćîìćÜÖúšĂÜÙúČęîđÿĊ÷Ü ĒúąÖúčŠöÙüïÙčöìĊęĕöŠĕéšøĆïÖćøøĆÖþćéšü÷ÙúČęîüĉì÷čñŠćîìćÜÖúšĂÜÙúČęîđÿĊ÷Ü 3'"ǰHSPVQ $POUSPMǰHSPVQ )3ǰ $* p-WBMVF 4.3ǰXFJHIUFEǰTVSWJWBMǰBOBMZTJT Median (IQR) weighted overall survival Overall survival - 6 months - 12 months 14.4 (5.3 – 20.8) months 73% 64% 7.7 (4.3 – 11.8) months 62% 23% 0.47 (0.23-0.98) 0.04 4.3ǰXFJHIUFEǰTVSWJWBMǰBOBMZTJT Median (IQR) weighted progression-free survival Progression-free survival - 6 months - 12 months 6.1 (3.4 – 17.2) months 55% 36% 3.9 (3.2 – 6.2) months 29% 7% 0.58 (0.28-1.19) 0.14 êćøćÜìĊęǰ1 úĆÖþèąóČĚîåćî×ĂÜñĎšðśü÷ĔîÿĂÜÖúčŠö Unweighted SMR Weighted Cases (n=11) Controls (n=35) SMD* P Cases (n=11) Controls (n=35) SMD* P Tumor size 3.25 3.1 0.288 0.42 3.25 3.25 0.011 0.97 CCI score 2.91 2.89 0.012 0.97 2.91 2.96 -0.027 0.94 Stage 0.39 0.86 Stage 3 (%) 6 (54.5) 24 (68.6) -0.291 54.5 57.7 -0.064 Stage 4 (%) 5 (45.5) 11 (31.4) 0.291 45.5 42.3 0.064 Regimen 0.54 0.96 None (%) 3 (27.2) 6 (17.2) 27.3 30.4 First-line (%) 3 (27.3) 16 (45.7) 27.3 29.4 Second-line (%) 5 (45.5) 13 (37.1) 45.5 40.2 Data are mean (SD) or n(%) as appropriate. Percentages are rounded to 1 decimal place and may not equal 100%. *SMD = Standard mean difference, CCI = Charlson comorbidity index êćøćÜìĊęǰ3 ĂĆêøćÖćøøĂéßĊüĉêđðøĊ÷ïđìĊ÷ïøąĀüŠćÜÖúčŠöìéúĂÜìĊęĕéšøĆïÖćøøĆÖþćøŠüöéšü÷ÙúČęîüĉì÷čñŠćîìćÜÖúšĂÜÙúČęîđÿĊ÷Ü ĒúąÖúčŠöÙüïÙčöìĊęĕöŠĕéšøĆïÖćøøĆÖþćéšü÷ÙúČęîüĉì÷čñŠćîìćÜÖúšĂÜÙúČęîđÿĊ÷Ü ēé÷üĉđÙøćąĀŤđÞóćąñĎšðśü÷ìĊęĕéšøĆï÷ć đÙöĊïĈïĆé 3'"ǰHSPVQ $POUSPMǰHSPVQ )3ǰ $* p-WBMVF 4.3ǰXFJHIUFEǰTVSWJWBMǰBOBMZTJT (excluded no chemotherapy) Median (IQR) weighted overall survival Overall survival - 6 months - 12 months 16.3 (8.4 – 31.1) months 88% 75% 10.2 (6.1 – 16.3) months 80% 33% 0.42 (0.17-1.002) 0.05 4.3ǰXFJHIUFEǰTVSWJWBMǰBOBMZTJT Median (IQR) weighted progression-free survival Progression-free survival - 6 months - 12 months 6.1 (3.4 – 17.2) months 63% 38% 4.6 (3.8 – 6.9) months 41% 10% 0.60 (0.25-1.45) 0.26 êćøćÜìĊęǰ4 ÖćøđðúĊę÷îĒðúÜìćÜøĆÜÿĊüĉì÷ćüĉđÙøćąĀŤéšü÷ǰObjective response rate 'JHVSFǰ Radiological response rate between both groups Disease control rate: 50% vs. 18.5% Absolute difference = 31.5 êćøćÜìĊęǰ3 ĂĆêøćÖćøøĂéßĊüĉêđðøĊ÷ïđìĊ÷ïøąĀüŠćÜÖúčŠöìéúĂÜìĊęĕéšøĆïÖćøøĆÖþćøŠüöéšü÷ÙúČęîüĉì÷čñŠćîìćÜÖúšĂÜÙúČęîđÿĊ÷Ü ĒúąÖúčŠöÙüïÙčöìĊęĕöŠĕéšøĆïÖćøøĆÖþćéšü÷ÙúČęîüĉì÷čñŠćîìćÜÖúšĂÜÙúČęîđÿĊ÷Ü ēé÷üĉđÙøćąĀŤđÞóćąñĎšðśü÷ìĊęĕéšøĆï÷ć đÙöĊïĈïĆé 3'"ǰHSPVQ $POUSPMǰHSPVQ )3ǰ $* p-WBMVF 4.3ǰXFJHIUFEǰTVSWJWBMǰBOBMZTJT (excluded no chemotherapy) Median (IQR) weighted overall survival Overall survival - 6 months - 12 months 16.3 (8.4 – 31.1) months 88% 75% 10.2 (6.1 – 16.3) months 80% 33% 0.42 (0.17-1.002) 0.05 4.3ǰXFJHIUFEǰTVSWJWBMǰBOBMZTJT Median (IQR) weighted progression-free survival Progression-free survival - 6 months - 12 months 6.1 (3.4 – 17.2) months 63% 38% 4.6 (3.8 – 6.9) months 41% 10% 0.60 (0.25-1.45) 0.26 êćøćÜìĊęǰ4 ÖćøđðúĊę÷îĒðúÜìćÜøĆÜÿĊüĉì÷ćüĉđÙøćąĀŤéšü÷ǰObjective response rate 'JHVSFǰ Radiological response rate between both groups Disease control rate: 50% vs. 18.5% Absolute difference = 31.5

การใชกลองคลื่นเสียงเพื่อเก็บชิ้นเนื้อมะเร็งตับออนมา เพาะเลี้ยงเปนเนื้อเยื่อมะเร็งตับออนเสมือนมีบทบาทสำคัญมากขึ้น เรื่อยๆในการรักษาแบบปจเจกบุคคล แตกระนั้นก็ตามคาใชจายใน การเพาะเลี้ยงอวัยวะตับออนเสมือนมีราคาสูงถึง 60,000 บาทตอ หนึ่งการเพาะเลี้ยงที่ศูนยความเปนเลิศทางการแพทยดานสเต็มเซลล ที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ และกระบวนการเพาะเลี้ยงควรรีบดำเนินการ หลังจากเก็บชิ้นเนื้อสำเร็จเพื่อเพิ่มความสำเร็จในการเพาะเลี้ยง เนื้อเยื่อมะเร็งตับออนเสมือน จึงเปนที่มาของการศึกษานี้ที่ตองการ หาวาจำนวนครั้งที่เหมาะสมของการเก็บชิ้นเนื้อมะเร็งตับออนมา เพาะเลี้ยงเปนอวัยวะเสมือนมะเร็งตับออนเปนเทาใด ในปจจุบันแมวาวิทยาศาสตรทางการแพทยจะพัฒนาดีมากขึ้น แตผูปวยโรคมะเร็งตับออน ก็ยังมีผลลัพธการรักษาและอัตราการรอดชีวิตที่แย โดยพบวาอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปของผูปวย แบงตามระยะของโรคมะเร็งตับออนเปน 37%, 12% และ 3% ในผูปวยโรคมะเร็งตับออนระยะเริ่มตน, ระยะที่เริ่มมีการลุกลานอวัยวะขางเคียงหรือมีการกระจายมาที่ตอมน้ำเหลืองและระยะแพรกระจาย ตามลำดับ(1) นอกจากนั้นเนื่องดวยประชากรผูสูงอายุมีจำนวนมากขึ้น อุบัติการณและอัตราการเสีย ชีวิตของโรคมะเร็งตับออนจึงมีปริมาณที่มากขึ้น โดยในปจจุบันมีอุบัติการณของการเกิดโรคมะเร็ง ตับออนอยูที่ประมาณ 448,000 รายตอปทั่วโลก ซึ่งจำนวนนี้เปนจำนวนที่เพิ่มขึ้นเปนเทาตัวเทียบกับ ในอดีตเมื่อป 1990 และมีแนวโนมที่จะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆในอนาคต(2) ทั้งนี้จากการศึกษาในประเทศไทย ที่ไดทำการเก็บรวบรวมขอมูลพื้นฐานของโรคมะเร็งตับออนตั้งแตป 2005 ถึงป 2011 ก็ตรวจพบวา การพยากรณของโรคเปนไปในทำนองเดียวกันกับทั้งทั่วโลกกลาวคือมีพยากรณโรคที่ไมดีและมี ลักษณะอาการทางคลินิกเหมือนกับมะเร็งโรคตับออนในกลุมประชากรเชื้อชาติอื่น(3) กลาวคือพบวา อัตราการรอดชีวิตที่ 1 และ 3 ป เทากับ 24% และ 6% ตามลำดับ และมีคากลางของการรอดชีวิต เพียง 5.1 เดือน ดังนั้นการพัฒนาแนวทางการรักษาโรคมะเร็งตับออนจึงมีความสำคัญอยางยิ่ง ทั้งสำหรับประชากรไทยและประชากรโลก หนึ่งในการรักษาผูปวยกลุมโรคมะเร็งที่มีขอมูลเชิงประจักษชัดเจนมากขึ้นวามีประโยชน คือการใหการรักษาแบบมุงเปา(4,5) แนวทางการรักษาผูปวยโรคมะเร็งตับออนดวยวิธีการรักษา แบบมุงเปาก็มีขอมูลสนับสนุนผลลัพธเชิงคลินิกที่ดีมากขึ้น(6) แตกระนั้นก็ตามกระบวนการตางๆ เหลานี้สวนมากยังอยูในขั้นตอนการวิจัย ซึ่งหนึ่งในตัวกลางสำคัญที่จะนำไปสูการวิจัยและพัฒนา ขอมูลแนวทางการรักษาดวยการรักษาแบบมุงเปานี้คือการสรางอวัยวะเสมือนมะเร็งตับออนที่ไดมา จากตัวผูปวย ในอดีตมีการพัฒนาการสรางอวัยวะเสมือนมะเร็งตับออนจากชิ้นเนื้อมะเร็งตับออนที่ ไดจากการผาตัดออกมาจากรางกายผูปวย(7) แตปจจุบันเรามีเครื่องมือที่ชวยในการวินิจฉัยโรค มะเร็งตับออนและเก็บชิ้นเนื้อจากรางกายผูปวยไดโดยไมตองผาตัดดวยวิธีการสองกลองอัลตราซาวน (Endoscopic ultrasound guided fine needle biopsy) โดยอุปกรณการสองกลองดังกลาวทำให เราไดชิ้นเนื้อมะเร็งตับออนจากรางกายผูปวยที่นอกจากจะชวยยืนยันวินิจฉัยแลว ยังสามารถนำชิ้น เนื้อดังกลาวไปเพาะเปนอวัยวะเสมือนของมะเร็งตับออนที่มีลักษณะทางโครงสรางและลักษณะทาง อณูชีววิทยาเหมือนกับชิ้นเนื้อตนกำเนิด และสามารถนำมาศึกษาเขาใจกระบวนการการเกิดโรคมะเร็ง ตับออน รวมถึงศึกษาความสามารถในการตอบสนองตอยาเคมีบำบัดและสามารถนำองคความรูมา ใชวางแผนการรักษาแบบเปนรายบุคคล (personalized treatment strategies)(8,9) ปจจุบันมีการศึกษามะเร็งตับออนในระดับอณูชีววิทยาโดยการนำตัวอยางชิ้นเนื้อมะเร็ง ในปริมาณเพียงเล็กนอยมาสรางเปนอวัยวะเสมือนของมะเร็งตับออน (organoid) ซึ่ง organoid นั้น สามารถแบงตัวจากปริมาณะเซลลเพียงเล็กนอยจนมีโครงสรางและลักษณะทางอณูชีววิทยาเหมือน เซลลมะเร็งตนกำเนิด (10) ซึ่งมีขอดีกวาการทำการจำลองโครงการเซลลมะเร็งดวยวิธีอื่นคือสามารถ สรางออกมาเปนโครงสรางสามมิติได ใชปริมาณเซลลเริ่มตนเพียงเล็กนอย ใชระยะเวลาการเพาะแบง ตัวที่นอยกวา และสามารถศึกษาการตอบสนองตอยาเคมีบาบัดซึ่งมีความแตกตางออกไปในแตละ บุคคล (10,11,12) มีการศึกษาของ H. Tiriac และคณะ (9) ไดมีการสรางอวัยวะเสมือนมะเร็งตับออนดวย วิธี EUS-FNB โดยใชเข็มสาหรับตัดชิ้นเนื้อเบอร 22 ตัดชิ้นเนื้อจากมะเร็งตับออนผานกลองคลื่นเสียง เพื่อที่จะนำเนื้อเยื่อมาสรางอวัยวะเสมือนมะเร็งตับออนโดยการใชการตรวจรูปรางลักษณะของ อวัยวะเสมือนและการตรวจทางพันธุกรรม โดยมีจุดประสงคเพื่อดูความสำเร็จในการสรางอวัยวะ เสมือนมะเร็งตับออนภายในระยะเวลา 6 สัปดาห คณะผูศึกษานำอาสาสมัครมาทั้งสิ้น 37 ราย และมี กอนเนื้อมะเร็ง 38 กอน พบวาสามารถสรางอวัยวะเสมือนไดเปนจานวน 33 อวัยวะเสมือนจากมะเร็ง 38 กอน คิดเปนรอยละ 87 โดยไมมีภาวะแทรกซอนรุนแรงเกิดขึ้น และมีการศึกษาของ Joseph F. และ คณะ (13) ตีพิมพในคริสตศักราช 2020 ศึกษาเปรียบเทียบความสำเร็จของการสรางอวัยวะเสมือนตับ ออนโดยการใชเข็มเจาะผานกลองคลื่นเสียงเพื่อเจาะตัดเนื้อเยื่อระหวางการเจาะ 1 ครั้งและ 2 ครั้ง มี อัตราความสำเร็จในการสรางอวัยวะเสมือนรอยละ 88 และรอยละ 81 ตามลำดับ ซึ่งไมไดมีความแตก ตางอยางมีนัยสำคัญ และในปจจุบันนั้นยังไมมีวิธีการมาตรฐานในการเก็บชิ้นเนื้อเพื่อสรางอวัยวะ เสมือนตับออน ซึ่งเนื่องดวยการเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อตับออนจำลองเสมือนนี้มีคาใชจายคอนขางสูง การเพาะเลี้ยงเพื่อใหเกิดอัตราความสำเร็จสูงสุดโดยไมเพิ่มความเสี่ยงตอผูปวยจึงเปนสิ่งสำคัญ และดวยความจำกัดของขอมูลดังกลาวจึงเปนที่มาของงานวิจัยชิ้นนี้ที่ตองการจะเปรียบเทียบ อัตราความสำเร็จในการเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อตับออนเสมือนเทียบระหวางการเจาะ 1 ครั้งและ 2 ครั้ง ดวยเข็ม 20-gauge forward-bevel needle เกณฑในการคัดเลือกผูปวยเขาในการศึกษา (Inclusion criteria) 1. อาสาสมัครอายุ 18 ปขึ้นไปและไดลงนามในหนังสือรับรองเขารวมงานวิจัย 2. อาสาสมัครที่ผลตรวจทางรังสีวิทยาพบรอยโรคบริเวณตับออน ที่มีลักษณะสงสัยมะเร็งตับออน และตองการผลตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อยืนยันการวินิจฉัย โดยพิจารณา จากความเห็นแพทยผูเชี่ยวชาญ เกณฑในการคัดเลือกผูปวยออกจากการศึกษา (Exclusion criteria) 1. อาสาสมัครที่มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ โดยพิจารณาจาก INR > 1.5, aPTT มากกวา 2 เทาของคาปกติ หรือจำนวนเกล็ดเลือดต่ำกวา 50,000 x 103/ul 2. อาสาสมัครที่ไมสามารถหยุดยาตานเกล็ดเลือดได 3. อาสาสมัครตั้งครรภ 4. อาสาสมัครที่ลักษณะของกอนที่ตรวจพบจาก Endoscopic ultrasound ไมไดสงสัยมะเร็งตับออน 5. อาสาสมัครที่ไมสามารถทำความเขาใจและลงนามในหนังสือรับรองเขารวมงานวิจัย 6. อาสาสมัครที่ไมยินยอมการติดตามผลการรักษา ขั้นตอนการเขาถึงอาสาสมัคร เขาหาผูปวยจากคลินิกผูปวยนอกโรคทางเดินอาหาร โรคมะเร็งและคลินิกศัลยกรรมทั่วไป โดยเปนผูปวยที่มีกอนที่สงสัยมะเร็งตับออนและไดรับปรึกษามาใหทีมอายุรแพทย ทางเดินอาหารตรวจเก็บชิ้นเนื้อเพื่อทำการวินิจฉัยโรค การขอคำยินยอม ทำโดยผูทำวิจัยในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ โดยอธิบายถึงวัตถุประสงคของงานวิจัย และขั้นตอนการเก็บชิ้นเนื้อดวยการทำอัลตราซาวนและการเก็บชิ้นเนื้อผานกลอง โดย แจงใหทราบถึงประโยชนที่อาสาสมัครจะไดรับและองคความรูที่จะเกิดขึ้นใหมกับอาสาสมัครที่มีผลตรวจทางรังสีวิทยาที่สงสัยมะเร็งตับออน ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นขณะทำ หัตถการ สงผลใหมีเลือดออกได บางรายสามรถเกิดภาวะแทรกซอนที่รุนแรงถึงขนาดตองทาการผาตัดได ผูทำวิจัยจะตอบขอสงสัยจนอาสาสมัครเขาใจ และใหเวลาตัดสินใจ โดยอิสระกอนลงนามใหความยินยอมเขารวมวิจัย การรวบรวมขอมูล (Data collection) ขอมูลพื้นฐานของผูปวย ขอมูลตัวแปรที่ทำการศึกษา ไดแก 1. ขอมูลทางระบาดวิทยา ไดแก อายุ เพศ เชื้อชาติ 2. ขอมูลผูอาสาสมัคร ไดแก โรคประจำตัว ประวัติโรคมะเร็งในครอบครัว ประวัติสูบบุหรี่ ดื่มสุรา น้ำหนัก สวนสูง 3. ผลวินิจฉัยทางรังสีวิทยากอนทำหัตถการ ไดแก ตำแหนงของกอน ขนาดของกอน การแพรกระจายของกอน 4. ผลลักษณะทางรังสีวิทยาที่พบจากสองกลองคลื่นเสียง 5. ผลวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาจากตัวอยางที่ไดการทำหัตถการ ทั้งจากการเจาะตัดชิ้นเนื้อโดยตรงและจากการเพาะอวัยวะเสมือนตับออน 6. ความสำเร็จในการเพาะอวัยวะเสมือนตับออน โดยประเมินที่ 6 สัปดาห ซึ่งความสำเร็จคือมีการเจริญเปนอวัยวะเสมือนตับออนในภาชนะเพาะเลี้ยง และสามารถทำการเพาะ เลี้ยง เพิ่มจำนวนตอไปไดมากกวา 5 ครั้ง 7. ภาวะแทรกซอนที่เกิดจากหัตถการ ไดแก ลำไสทะลุ ติดเชื้อ เลือดออกจากบริเวณที่ทำหัตถการ ตับออนอักเสบ ทอน้ำดีอักเสบ ขั้นตอนการทำวิจัย 1. ใหขอมูลการวิจัยและขอความยินยอมรวมวิจัยจากอาสาสมัคร 2. ตรวจวินิจฉัยทางหองปฏิบัติการเพื่อประเมินความพรอมของอาสาสมัคร ประกอบดวย Hemoglobin, PT, PTT, INR, Total bilirubin, Direct bilirubin, Liver function test, serum amylase, serum lipase และ CA 19-9 การเก็บชิ้นเนื้อ 1. งดน้ำและอาหารกอนทำหัตถการอยางนอย 6 ชั่วโมง 2. อาสาสมัครทุกรายจะไดรับยาฆาเชื้อกอนทำการสองกลองไดแก รับประทาน ciprofloxacin 500 มิลลิกรัม 1 เม็ด หรือ ceftriaxone 2 กรัม เขาทางหลอดเลือดดำ ระหวาง การสองกลองอาสาสมัครจะไดรับยานอนหลับเปน midazolam และ/หรือ pethidine หรือ propofol เขาทางหลอดเลือด ภายใตการดูแลตามมาตรฐาน 3. สองกลองคลื่นเสียงผานปากเขาทางลำไส สังเกตและเก็บขอมูลภาพคลื่นเสียงตับออน ในขั้นตอนนี้บันทึกลักษณะของกอนวามีลักษณะที่เขาไดกับมะเร็งตับออนหรือไม 4. หากพิจารณาวาลักษณะของกอนเขาไดกับมะเร็งตับออน อาสาสมัครจะถูกเจาะชิ้นเนื้อดวยเข็ม Echo Tip Procore (Cook medical) ขนาด 20 gauge โดยชิ้นเนื้อที่ไดจาก การเจาะแตละครั้งจะถูกแยกเก็บในขวดที่ตางกัน ซึ่งชิ้นเนื้อที่ไดจะตองสามารถมองเห็นเปนลักษณะชิ้นเนื้อสีขาวไดดวยตาเปลา (25) โดยที่ชิ้นเนื้อที่ไดจากการเจาะจะถูกแบง สวนนำมาเก็บในน้ำยาและแชแข็งสงศูนยความเปนเลิศทางการแพทยดานสเต็มเซลลและเซลลบำบัด อาคารภูมิสิริมังคลานุสรณ ชั้น 8 โรงพยาบาลจุฬาลงกรณเพื่อนำไปเพาะ เปนอวัยวะเสมือนตับออนดวยวิธีของ Clever and Tuveson Labs Pancreatic ductal Organoid(25) ซึ่งทำการเพาะเลี้ยงอวัยวะเสมือนที่ไดมีการพัฒนาระบบไวที่ และนำผล ความสำเร็จจากการเพาะอวัยวะเสมือนจากการเจาะชิ้นเนื้อ 1 ครั้งและ 2 ครั้งมาศึกษา และสวนชิ้นเนื้อที่ไดจากการเจาะครั้งที่สามและสี่จะถูกเก็บใน 10% Buffered Formalin HistoPot® เพื่อนาไปตรวจทางพยาธิวิทยาโดยการยอม H&Eและ immunohistochemistry ตามวิธีการมาตรฐานและบันทึกขอมูลที่ได โดยตัวอยางจากการศึกษาจะจัดเก็บ เปนกลองพาราฟน (Paraffin Block) ไวอยางนอยประมาณ 15 ป และดำเนินการทำลายตามขั้นตอนทางภาควิชาพยาธิวิทยา 5. หลังทำหัตการเสร็จสิ้น ทำการติดตามอาสาสมัครในหองพักฟนจนปลอดภัย 6. ติดตามอาการของอาสาสมัครหลังทำหัตถการเพื่อประเมินภาวะแทรกซอน 1 วันหลังทำหัตถการ การเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อ 1. นำตัวอยางชิ้นเนื้อที่ไดจากการเจาะตัดชิ้นเนื้อมาผสมในน้ำยาซึ่งประกอบดวย collagenase, DNAaseI และ Y-27632 เพื่อยอยเซลล 2. เซลลที่ยอยไดมาเพาะตามวิธีของ Clever and Tuveson Labs Pancreatic ductal Organoid(25) โดยเพาะบนตัวกลาง (Matrigel) ที่มีน้ำยาเพาะเลี้ยงอวัยวะเสมือน 3. ประเมินการเจริญเติบโตของอวัยวะเสมือนตับออนที่ 6 สัปดาห และบันทึกผล 4. ยืนยันผลวาอวัยวะเสมือนมีคุณสมบัติตรงตามที่ตองการโดยทาการศึกษาการแสดงออกของโปรตีนจำเพาะตอมะเร็งตับออนดวยเทคนิคการยอม H&E และ immunohistochemistry 5. หลังจากการศึกษาอวัยวะเสมือน จัดเก็บเปนกลองพาราฟน (Paraffin Block) ไวอยางนอยประมาณ 15 ป และดำเนินการทำลายตามขั้นตอนทางภาควิชาพยาธิวิทยา การวิเคราะหขอมูล บรรยายลักษณะสวนบุคคลของกลุมตัวอยาง กรณีเปนขอมูลแจงนับเชน เพศ ตำแหนงของกอนเนื้อ นำเสนอในรูปตารางแจกแจงความถี่และรอยละ กรณีขอมูล ตอเนื่อง เชน อายุ นำเสนอในรูปคาเฉลี่ย สวนเบี่ยงเบนมาตรฐาน เปรียบเทียบความสำเร็จในการเพาะอวัยวะเสมือนจากตัวอยางชิ้นเนื้อที่ไดจากใชเข็มเจาะตัดชิ้นเนื้อผาน กลองคลื่นเสียง โดยเปรียบเทียบความสำเร็จระหวางการเจาะ 1 ครั้ง และ 2 ครั้ง โดยใชวิธีการทางสถิติเปรียบเทียบแบบ McNemar’s Chi-squared test และรายงานเปนรอยละ ความสำเร็จ ผูวิจัยหลัก อาจารยที่ปรึกษารวม รองศาสตราจารยนายแพทยประเดิมชัย คงคำ สาขาวิชาโรคทางเดินอาหารและตับ ภาควิชาอายุรศาสตร คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณ มหาวิทยาลัย ศูนยความเปนเลิศการสองกลองทางเดินอาหาร โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ หนวยวิจัยโรคตับออน คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณ มหาวิทยาลัย Email: [email protected] 1. พญ.เมย สิริกัลยาณไพบูลย ภาควิชาอายุรศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 2. คุณพบสุข ถวายนาค ศูนยความเปนเลิศการสองกลองทางเดินอาหาร โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ 3. ดร.แพรวพรรณ อิงรุงเรืองเลิศ ศูนยความเปนเลิศทางการแพทยดานสเต็มเซลลและเซลลบำบัด โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ 4. รศ.ดร.นพ.นิพัญจน อิศรเสนา ณ อยุธยา ศูนยความเปนเลิศทางการแพทยดานสเต็มเซลลและเซลลบำบัด โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ ผูวิจัยหลักรวม นายแพทยกิตติธัช ตันติธนวัฒน แพทยประจำบานตอยอดชั้นปที่สาม สาขาโรคทางเดินอาหารและตับ คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย จำนวนครั้งที่เหมาะสมของการเก็บชิ้นเนื้อมา เพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อตับออนเสมือนของมะเร็งตับออน ชนิด pancreatic ductal adenocarcinoma Optimal number of EUS-guided fine needle passes for a successful organoid creation of pancreatic ductal adenocarcinoma บทนำ การศึกษานี้เปนการศึกษาแบบไปขางหนาที่ทำการ เปรียบเทียบอัตราความสำเร็จในการเพาะเลี้ยงอวัยวะเสมือนมะเร็ง ตับออนระหวางการเก็บชิ้นเนื้อมะเร็งตับออนในเข็มแรก (กลุม A) เทียบกับความสำเร็จรวมจากการเก็บดวยสองเข็ม (กลุม B) โดยใช เข็ม 20-gauge forward-bevel needle เก็บชิ้นเนื้อจากกอนตับออน ที่สงสัยมะเร็งตับออนทั้งมาวิเคราะหผลพยาธิวิทยาและผลความ สำเร็จในการเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อเสมือนมะเร็งตับออน โดยผูปวยทุก คนจะไดรับการเก็บชิ้นเนื้อสองเข็มเพิ่มและแยกมาเพื่อสงเพาะเลี้ยง เนื้อเยื่อเสมือนมะเร็งตับออน โดยนิยามวาการเพาะเลี้ยงสำเร็จคือ สามารถสรางเซลลเสมือนตับออนซ้ำไดถึง 5 รอบ (P5) ขั้นตอนการทำวิจัย รวบรวมผูปวยที่มีกอนสงสัยมะเร็งตับออนได 52 ราย ที่ไดรับการนำชิ้นเนื้อมาเพาะเนื้อเยื่อเสมือนมะเร็งตับออนตั้งแต เดือนกันยายน 2563 – กุมภาพันธ 2565 โดยผูปวยดังกลาวมีคา มัธยฐานอายุที่ 64 (วิสัย 46 - 88) ป และมีคามัธยฐานขนาดของ กอนมะเร็งที่ 41 (วิสัย 20-134) มิลลิเมตร พบวาทุกเซลลอวัยวะ เสมือนมะเร็งตับออนที่แยกมาเพาะเลี้ยงเบื้องตนสามารถโตและนำไป ผลัดเซลลสรางใหมซ้ำไดถึง 5 รอบทั้งหมด โดยอัตราความสำเร็จใน กลุม A เทียบกับกลุม B อยูที่ 78.8% กับ 80.8% (p-value = 1.00) ผลลัพธ การเก็บชิ้นเนื้อจากมะเร็งตับออนเพียงแคหนึ่งเข็ม เพียงพอสำหรับการนำมาเพาะเลี้ยงเพื่อสรางอวัยวะเสมือน มะเร็งตับออน การเพิ่มจำนวนครั้งในการเก็บอาจจะเปนการเพิ่ม ความเสี่ยงใหคนไขและเสียเวลาในการรีบนำไปเพาะเลี้ยงที่อาจจะ ทำใหโอกาสความสำเร็จในการเพาะเลี้ยงลดลงได ขอสรุป บทนำ (Introduction) วิธีดำเนินการวิจัย (Methods) อภิปรายผลการวิจัย การเพาะเลี้ยงอวัยวะเสมือนมะเร็งตับออนนับเปนหนึ่งในการกระบวนการยกระดับงานวิจัยทางการแพทยและมาตรฐานการรักษาแบบปจเจกบุคคลใหกับผูปวยโรค มะเร็งตับออน งานวิจัยชิ้นนี้ทำใหเราไดขอมูลวาการเก็บชิ้นเนื้อจากตับออนเพียงแคหนึ่งเข็มดวยเข็มเก็บชิ้นเนื้อ 20-gauge forward-bevel needle เพียงพอสำหรับการนำมา เพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อเสมือนตับออนจำลอง ซึ่งนาจะชวยลดภาวะแทรกซอนที่เกิดขึ้นหลังจากการเก็บชิ้นเนื้อในปริมาณที่มากขึ้นและลดระยะเวลาในการเตรียมชิ้นเนื้อตับออน สำหรับนำไปเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อเสมือนตับออนจำลอง ซึ่งคิดวากระบวนการที่พัฒนาในสวนนี้นาจะชวยลดคาใชจายในการเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อตับออนที่ถือวามีราคาคอนขางสูง ไดและยังชวยเพิ่มความปลอดภัยใหกับคนไข สรุป การเก็บชิ้นเนื้อจากมะเร็งตับออนเพียงแคหนึ่งเข็มเพียงพอสำหรับการนำมาเพาะเลี้ยงเพื่อสรางอวัยวะเสมือนมะเร็งตับออน การเพิ่มจำนวนครั้งในการเก็บอาจจะ เปนการเพิ่มความเสี่ยงใหคนไขและเสียเวลาในการรีบนำไปเพาะเลี้ยงที่อาจจะทำใหโอกาสความสำเร็จในการเพาะเลี้ยงลดลงได สรุปและอภิปรายผลการวิจัย (Conclusion and Discussion) งานวิจัยชิ้นนี้เสร็จสมบูรณไดเพราะไดรับความอนุเคราะหการเก็บรวบรวมขอมูลจากทั้งศูนยความเปนเลิศดานการสองกลองทางเดินอาหารและศูนยความเปนเลิศ ดานการรักษาดวยสเต็มเซลลที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ ทั้งคณาจารยและเจาหนาที่ทุกฝายที่เกี่ยวของ จึงขออนุญาตแสดงความขอบคุณมา ณ ที่นี้ กิตติกรรมประกาศ (Acknowledgement) 1. Rebecca L Siegel, Kimberly D Miller, Ahmedin Jemal. Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin. 2020 Jan;70(1):7–30. 2. GBD 2017 Pancreatic Cancer Collaborators. The global, regional, and national burden of pancreatic cancer and its attributable risk factors in 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019 Oct;4(934–947). 3. Pradermchai Kongkam, Pichit Benjasupattananun, Pongpeera Taytawat, Patpong Navicharoen1, , Viroj Sriuranpong, Laddawan Vajragupta, , Naruemon Klaikaew, , Wiriyaporn Ridtitid,, Sombat Treeprasertsuk, Rungsun Rerknimitr, Pinit Kullavanijaya. Pancreatic cancer in an Asian population. Endosc Ultrasound. 2015 Mar;4(1):56–62. 4. Ivonne Regel, Julia Mayerle, Ujjwal Mukund Mahajan. Current Strategies and Future Perspectives for Precision Medicine in Pancreatic Cancer. Cancers (Basel). 2020;12(4):1024. 5. Koji Miyabayashi, Hayato Nakagawa, Kazuhiko Koike. Molecular and Phenotypic Profiling for Precision Medicine in Pancreatic Cancer: Current Advances and Future Perspectives. Front Oncol. 2021;11. 6. Michael J Pishvaian, Edik M Blais, Jonathan R Brody, Emily Lyons, Patricia DeArbeloa, Andrew Hendifar, Sam Mikhail, Vincent Chung, Vaibhav Sahai, Davendra P S Sohal, Sara Bellakbira, Dzung Thach, Lola Rahib, Subha Madhavan, Lynn M Matrisian, Emanuel F Petricoin 3rd. Overall survival in patients with pancreatic cancer receiving matched therapies following molecular profiling: a retrospective analysis of the Know Your Tumor registry trial. Lancet Oncol. 2020;21(4):508–18. 7. Lindsey A Baker, Hervé Tiriac, David A Tuveson. Generation and Culture of Human Pancreatic Ductal Adenocarcinoma Organoids from Resected Tumor Specimens. In: Methods Mol Biol. New York: Humana Press; 2019. 8. Eisuke Iwasaki, Seiichiro Fukuhara, Masayasu Horibe, Shintaro Kawasaki, Takashi Seino, Yoichi Takimoto, Hiroki Tamagawa, Yujiro Machida, Atsuto Kayashima, Marin Noda, Hideyuki Hayashi, Takanori Kanai. Endoscopic Ultrasound-Guided Sampling for Personalized Pancreatic Cancer Treatment. Diagnostics (Basel). 2021;11(3):469. 9. Herve Tiriac, Juan Carlos Bucobo, Demetrios Tzimas, Suman Grewel, Joseph F Lacomb, Leahana M Rowehl, Satish Nagula, Maoxin Wu, Joseph Kim, Aaron Sasson, Shivakumar Vignesh, Laura Martello, Maria Munoz-Sagastibelza, Jonathan Somma, David A Tuveson, Ellen Li, Jonathan M Buscaglia. Successful creation of pancreatic cancer organoids by means of EUS-guided fine-needle biopsy sampling for personalized cancer treatment. Gastrointest Endosc. 2018;87(6):1474–80. 10. Lindsey A Baker, Hervé Tiriac, Hans Clevers, David A Tuveson. Modeling pancreatic cancer with organoids. Trends Cancer. 2016;2(4):176–90. 11. Hervé Tiriac, Pascal Belleau, Dannielle D Engle et al. Organoid Profiling Identifies Common Responders to Chemotherapy in Pancreatic Cancer. Cancer Discov. 2018;8(9):1112–29. 12. Christopher J Hindley, Lucía Cordero-Espinoza, Meritxell Huch. Organoids from adult liver and pancreas: Stem cell biology and biomedical utility. Dev Biol. 2016;420(2):251–61. 13. Joseph F Lacomb, Dennis Plenker, Hervé Tiriac et al. Single-Pass vs 2-Pass Endoscopic Ultrasound-Guided Fine-Needle Biopsy Sample Collection for Creation of Pancreatic Adenocarcinoma Organoids. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(4):845–7. เอกสารอางอิง (References) บทคัดยอ (Abstract) Pancreatic organoids (อวัยวะเสมือนมะเร็งตับออน) EUS-guided fine needle biopsy (การใชกลองคลื่นเสียงเก็บชิ้นเนื้อ) คำสำคัญ (keyword) ขอพิจารณาทางดานจริยธรรม หลักความเคารพในบุคคล (Autonomy) ผูปวยที่จะเขารวมในงานวิจัยจะไดรับการแจงถึงขอมูลเกี่ยวกับรายละเอียดของ แนวทางการรักษาและรายละเอียดที่เกี่ยวกับการวิจัยอยางครบถวน โดยผูปวยจะสามารถตัดสินใจ ที่จะเขารวมหรือไมเขารวมในงานวิจัยไดอยางอิสระ ทั้งนี้ขอมูลทั้งหมดที่ไดรับจากการศึกษาและ ประวัติของผูปวยจะถูกเก็บเปนความลับโดยคำนึงถึงสิทธิของผูปวยเปนสำคัญ และการบันทึก ขอมูลจะไมมีขอมูลที่จะระบุถึงตัวผูปวย รวมถึงการนำเสนอผลการศึกษาจะเปนการเสนอภาพรวม ของการศึกษาทั้งหมดและไมไดนำเสนอขอมูลเปนรายบุคคล หลักการใหประโยชนและไมกอใหเกิดอันตราย (Beneficence/Non-maleficence) ผูปวยอาจจะไมไดรับประโยชนใดๆ จากการเขารวมในการวิจัยนี้ แตผลของการศึกษาวิจัยนี้จะเปนขอมูลสำคัญในการพัฒนาระบบการ สรางอวัยวะเสมือนมะเร็งตับออนจากชิ้นเนื้อที่ไดจากการเจาะตัดผานการสองกลองคลื่นเสียง อันจะนำไปสูการพัฒนาแนวทางการรักษา ผูปวยโรคมะเร็งตับออนแบบมุงเปาในอนาคต หลักความยุติธรรม (Justice) การศึกษานี้มีเกณฑคัดเลือกผูปวยเขาและออกจากการศึกษาชัดเจนโดยปราศจากอคติ บทคัดยอ (Abstract) ลักษณะประชากร มีผูปวยที่มีกอนที่ตับออนที่คาดการณวาเปนมะเร็งตับออนมาเขารวมการศึกษา ทั้งหมดจำนวน 52 ราย โดยเปนผูชาย 19 รายและผูหญิง 33 ราย คามัธยฐานของอายุอยูที่ 64 (วิสัย 46 – 88) ป คามัธยฐานของคาดัชนีมวลกาย (BMI) อยูที่ 20.0 kg/m2 (วิสัย 14.6-30.8) กอน เนื้องอกตับออนอยูที่ตำแหนง head 57.7%, neck 7.7%, body 25.0%, และ tail 9.6% โดยมีคา มัธยฐานของขนาดกอนเนื้องอกอยูที่ 41 มิลลิเมตร (วิสัย 20 – 134) สำหรับคาลักษณะประชากรอื่น ถูกแสดงไวในตารางที่ 1 ผลลัพธหลัก พบวาสำหรับทุกชิ้นเนื้อเยื่อมะเร็งตับออนที่ถูกนำมาเพาะเลี้ยงและสรางเนื้อเยื่อเสมือน ตับออนเริ่มตนไดสำเร็จ (P0) จำนวน 42 รายสามารถนำมาผลัดเซลลและเพาะเลี้ยงใหมตอเนื่อง จนถึง 5 รอบ (P5) ไดทั้งหมด อัตราความสำเร็จของการเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อเสมือนมะเร็งตับออนดวยการเก็บชิ้นเนื้อ จากตับออนเข็มแรก (กลุม A) อยูที่ 78.8% (สำเร็จ 41 รายจากผูปวย 52 ราย) และอัตราความสำเร็จ ของการเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อเสมือนมะเร็งตับออนดวยการเก็บชิ้นเนื้อจากตับออนภายในสองเข็ม (กลุม B) อยูที่ 80.8% (สำเร็จ 42 รายจากผูปวย 52 ราย) (p-value = 1.00) ไดแสดงผลลัพธไวใน ตารางที่ 2 ไมมีภาวะแทรกซอนเกิดขึ้นหลังจากการเก็บชิ้นเนื้อดวยกลองคลื่นเสียงในการวิจัยนี้ ผลการวิจัย (Results) êćøćÜìĊęǰflǰúĆÖþèąóČĚîåćî×ĂÜðøąßćÖøìĊęđךćøŠüöÖćøýċÖþć Variables Statistics Values Number of participants n 52 Age Median (range) 64.0 (46-88) Female n (%) 33 (63.4%) BMI, kg/m2 Median (range) 20.0 (14.6-30.8) ECOG n (%) 0 6 (11.5%) 1 38 (73.1%) 2 7 (13.5%) 3 1 (1.9%) 4 0 (0%) Presenting symptom n (%) Abdominal pain or discomfort 38 (73.1%) Weight loss 44 (84.6%) Jaundice 24 (46.2%) Others 4 (7.7%) 5VNPSǰDIBSBDUFSJTUJD Location of lesion n (%) Head 30 (57.7%) Neck 4 (7.7%) Body 13 (25.0%) Tail 5 (9.6%) Largest dimension, mm Median (range) 41 (20-134) CA 19-9, units/mL Median (range) 187 (2.35-35,474) Concomitant ERCP after EUS-FNB n (%) 15 (28.8%) Complication after procedure n (%) Abdominal pain 0(0%) Pancreatitis 0(0%) Others 1(1.9%) n (%) number and percentage êćøćÜìĊęǰflǰĂĆêøćÙüćöÿĈđøĘÝ×ĂÜÖćøđóćąđúĊĚ÷ÜđîČĚĂđ÷ČęĂđÿöČĂîöąđøĘÜêĆïĂŠĂîéšü÷ÖćøđÖĘïßĉĚîđîČĚĂÝćÖêĆïĂŠĂîđ×ĘöĒøÖǰ ÖúčŠö A) đðøĊ÷ïđìĊ÷ïÖĆïĂĆêøćÙüćöÿĈđøĘÝ×ĂÜÖćøđóćąđúĊĚ÷ÜđîČĚĂđ÷ČęĂđÿöČĂîöąđøĘÜêĆïĂŠĂîéšü÷ÖćøđÖĘïßĉĚîđîČĚĂÝćÖêĆïĂŠĂîõć÷Ĕî ÿĂÜđ×Ęöǰ ÖúčŠöǰB) Variables 7BMVFT ǰO ) p-value Success rate of organoid creation x (SPVQǰ"fl Results of the first pass x (SPVQǰ#fl Combined results of the first and second pass - Results of the first pass - Results of the second pass 41/52 (78.8%) 42/52 (80.8%) 41/52 (78.8%) 42/52 (80.8%) 1.00 1. ÿøčðĒúąĂõĉðøć÷ñúÖćøüĉÝĆ÷ǰ $PODMVTJPOǰBOEǰ%JTDVTTJPO Ăõĉðøć÷ñúÖćøüĉÝĆ÷ ÖćøđóćąđúĊĚ÷ÜĂüĆ÷üąđÿöČĂîöąđøĘÜêĆïĂŠĂîîĆïđðŨîĀîċęÜĔîÖćøÖøąïüîÖćø÷ÖøąéĆïÜćîüĉÝĆ÷ìćÜÖćøĒóì÷ŤĒúą öćêøåćîÖćøøĆÖþćĒïïðŦÝđÝÖïčÙÙúĔĀšÖĆïñĎšðśü÷ēøÙöąđøĘÜêĆïĂŠĂîǰÜćîüĉÝĆ÷ßĉĚîîĊĚìĈĔĀšđøćĕéš×šĂöĎúüŠćÖćøđÖĘïßĉĚîđîČĚĂ ÝćÖêĆïĂŠĂîđóĊ÷ÜĒÙŠĀîċęÜđ×Ęöéšü÷đ×ĘöđÖĘïßĉĚîđîČĚĂǰ20-gauge forward-bevel needle đóĊ÷ÜóĂÿĈĀøĆïÖćøîĈöć đóćąđúĊĚ÷ÜđîČĚĂđ÷ČęĂđÿöČĂîêĆïĂŠĂîÝĈúĂÜǰàċęÜîŠćݹߊü÷úéõćüąĒìøÖàšĂîìĊęđÖĉé×ċĚîĀúĆÜÝćÖÖćøđÖĘïßĉĚîđîČĚĂĔîðøĉöćèìĊę öćÖ×ċĚîĒúąúéøą÷ąđüúćĔîÖćøđêøĊ÷ößĉĚîđîČĚĂêĆïĂŠĂîÿĈĀøĆïîĈĕðđóćąđúĊĚ÷ÜđîČĚĂđ÷ČęĂđÿöČĂîêĆïĂŠĂîÝĈúĂÜǰàċęÜÙĉéüŠć ÖøąïüîÖćøìĊęóĆçîćĔîÿŠüîîĊĚîŠćݹߊü÷úéÙŠćĔߚ݊ć÷ĔîÖćøđóćąđúĊĚ÷ÜđîČĚĂđ÷ČęĂêĆïĂŠĂîìĊęëČĂüŠćöĊøćÙćÙŠĂîךćÜÿĎÜĕéšĒúą ÷ĆÜߊü÷đóĉęöÙüćöðúĂéõĆ÷ĔĀšÖĆïÙîĕך ÿøčð ÖćøđÖĘïßĉĚîđîČĚĂÝćÖöąđøĘÜêĆïĂŠĂîđóĊ÷ÜĒÙŠĀîċęÜđ×ĘöđóĊ÷ÜóĂÿĈĀøĆïÖćøîĈöćđóćąđúĊĚ÷ÜđóČęĂÿøšćÜĂüĆ÷üąđÿöČĂî öąđøĘÜêĆïĂŠĂîǰÖćøđóĉęöÝĈîüîÙøĆĚÜĔîÖćøđÖĘïĂćÝÝąđðŨîÖćøđóĉęöÙüćöđÿĊę÷ÜĔĀšÙîĕךĒúąđÿĊ÷đüúćĔîÖćøøĊïîĈĕð đóćąđúĊĚ÷ÜìĊęĂćÝÝąìĈĔĀšēĂÖćÿÙüćöÿĈđøĘÝĔîÖćøđóćąđúĊĚ÷ÜúéúÜĕéš 2. ÖĉêêĉÖøøöðøąÖćýǰ "DLOPXMFEHFNFOU ÜćîüĉÝĆ÷ßĉĚîîĊĚđÿøĘÝÿöïĎøèŤĕéšđóøćąĕéšøĆïÙüćöĂîčđÙøćąĀŤÖćøđÖĘïøüïøüöךĂöĎúÝćÖìĆĚÜýĎî÷ŤÙüćöđðŨîđúĉýéšćî ÖćøÿŠĂÜÖúšĂÜìćÜđéĉîĂćĀćøĒúąýĎî÷ŤÙüćöđðŨîđúĉýéšćîÖćøøĆÖþćéšü÷ÿđêĘöđàúúŤìĊęēøÜó÷ćïćúÝčāćúÜÖøèŤǰìĆĚÜ ÙèćÝćø÷ŤĒúąđÝšćĀîšćìĊęìčÖòść÷ìĊęđÖĊę÷üךĂÜǰÝċÜ×ĂĂîčâćêĒÿéÜÙüćö×ĂïÙčèöćǰèǰìĊęîĊĚ 3. đĂÖÿćøĂšćÜĂĉÜǰ 3FGFSFODFT

¾ÒÃ¡Ô¹Êѹ ÍÒ¡ÒôդÅÔ¹Ô¡ ศูนย์ความเป็ นเลิศทางการแพทย์โรคพาร์กินสนและกลุ่มโรคความเคลื�อนไหวผิดปกติ ั ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ คําสาคัญ ํ : อาการดี คลินิก สรุปผลงานโดยย่อ : การติดตามอาการผูปวยหลังทําการรักษา จะชวยใหสามารถติดตาม อาการผูปวย และทําใหเขาถึงปญหาที่ผูปวยตองเผชิญไดอยางรวดเร็ว ลด ระยะเวลาการเขามาพบแพทยที่โรงพยาบาล ปรับแนวทางการติดตาม ตาม สถานการณ และอาการของผูปวย ทําใหผูปวยและญาติมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ : โรคพารกินสันเปนโรคความเสื่อมทางระบบประสาทที่ทําใหการผลิตสาร สื่อประสาทลดลง โดยเฉพาะสารโดปามีน ซึ่งจะสงผลตอการเคลื่อนไหวของ ผูปวยที่เปลี่ยนแปลงไป โดยมีอาการสดงหลักไดแก สั่น (Tremor) แข็งเกร็ง (Rigidity) เคลื่อนไหวชา (Bradykinesia) และการทรงตัวที่ไมดี (Postural instability) ในปจจุบันแนวทางการรักษาคือ การทดแทนสารโดปามีนในรูปแบบ ตางๆ เพื่อชวยใหผูปวยสามารถเคลื่อนไหวไดดีขึ้น ชะลอการดําเนินไปของโรค แตทวาเมื่อความเสื่อมไดเกิดขึ้นแลว ยอมเลี่ยงการดําเนินของโรคไดยาก เมื่อ ผูปวยมีการดําเนินของโรคที่มากขึ้น จะสงผลใหผูปวยเริ่มมีการตอบสนองตอยา ที่ไมสมํ่าเสมอ หรือมีการตอบสนองตอยาที่แคบลงกวาเดิม ผูปวยเคยมีอาการดี หรือยาออกฤทธิ์ได 4-6 ชั่วโมงตอมื้อที่รับประทานยา แตเมื่อโรคดําเนินไปมากขึ้น ชวงเวลาที่ยาออกทธิ์เพื่อชวยเรื่องการเคลื่อนไหวจะลดลงเหลือเพียง 1-2ชั่วโมง ตอมื้อยา ทําใหตองปรับการรับประทานยาบอยครั้งมากขึ้น หรือรวมกับมีอาการ ยุกยิก โยกเยกบอยครั้งในชวงเวลาที่ระดับยาขึ้นสูงสุดหรือในชวงเวลาใกลมื้อยา ถัดไปซึ่งจะทําใหเกิดผลกระทบตอการดําเนินชีวิตของผูปวย แมวาแพทยผู เชี่ยวชาญจะไดปรับแผนการรักษาดวยยาในรูปแบบรับประทาน หรือแผนแปะ แลวอาการตอบสนองตอยาที่ไมสมํ่าเสมอของผูปวยก็ยังไมคงที่ เพื่อเปนการคงไวซึ่งคุณภาพชีวิตที่ดีของผูปวย และยังสามารถทํากิจกรรม หรือดําเนินชีวิตไดดวยตนเอง ลดภาวะพึ่งพิง สงเสริมความมีคุณคาในตนเอง ทีมสหสาขาวิชาชีพในศูนยความเปนเลิศทางการแพทยโรคพารกินสันฯ จึงเล็ง เห็นวาการดูแลผูปวยที่เขารับการรักษาดวยวิธีนอกเหนือจากยารับประทาน อันไดแก การผาตัดฝงเครื่องกระตุนสมองสวนลึก (Deep brain stimulation: DBS) หรือการใหยาผานผิวหนังดวยเครื่องใหยาควบคุมดวยไฟฟา (ApomorphineInfusion) เปนอีกชองทางที่จะชวยเหลือ สงเสริมใหผูปวยมีการตอบสนอง ตอยาที่ดีขึ้น เพิ่มประสิทธิภาพการรักษา ลดการพึ่งพาการดูแลจากผูดูแล และ ยังสามารถประกอบอาชีพ หรือปลอดภัยจากอุบัติเหตุพลัดตกหกลม รวมถึง การชะลอการใชรถเข็นนั่ง หรือการนอนติดเตียง สงเสริมใหผูปวยและญาติ มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น เป้ าหมาย : เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการรักษาผูปวยที่มีการตอบสนองตอยาที่ไม สมํ่าเสมอ กิจกรรมการพัฒนา (process) แนวคิดการออกแบบกิจกรรมการพัฒนาหรือการเปลี่ยนแปลง - ประชุมทีมคนหากิจกรรมที่จะชวยติดตาม และประเมินผลการรักษา ผูปวย ระบุประเด็นการพัฒนา - ประชุมทีมคนหาตัวชี้วัดที่จะชวยติดตาม และประเมินผลการรักษาผูปวย - ทดลองใชแบบเก็บขอมูลติดตามผูปวย - ประชุมวางขั้นตอนการติดตามผูปวย - ปรับปรุงขั้นตอน และแบบเก็บขอมูลผูปวย - รวบรวมผลการประเมิน ติดตามผูปวย การประเมินผลการเปลี�ยนแปลง (performance) วิธีการประเมินผลการเปลี่ยนแปลงซึ่งอาจจะเปนการประเมินเชิงปริมาณ หรือการประเมินเชิงคุณภาพ - ประเมินอาการผูปวยหลังเขารับการดูแลรักษาตามนัดหมาย โดยประเมิน หลังเขารับการดูแลดวยการใชอุปกรณรวมรักษา (การติดตามอาการทางโทรศัพท หรือทางระบบสื่อสารทางไกล (Tele medicine) ตามความเหมาะสม) ผลของการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น - จากการติดตามขอมูลผูปวยจะเห็นไดวาปญหาการตอบสนองตอยา ไม สมํ่าเสมอ หรือชวงการตอบสนองตอที่แคบลง มีการรับประทานยาบอยครั้ง และปริมาณที่มากขึ้น เมื่อผูปวยไดรับการรักษาดวยอุปกรณรวมรักษาแลวนั้น สามารถชวยลดปญหาดังกลาวได รวมถึงลดระดับความรุนแรงของอาการ และเมื่อ ปรับแผนการรักษาแลวมีการเปลี่ยนแปลงที่ดีขึ้น สามารถดําเนินชีวิตประจําวันได บทเรียนที�ได้รับ : - ในการติดตามผูปวยในชวงสถานการณโควิดที่มีการจํากัดการเขามารับ บริการ จะมีชวงที่ไมสามารถติดตามตรวจสอบการทํางานของอุปกรณได เนื่องจากผูปวยเดินทางขามจังหวัดไมได จึงตองใชเทคโนโลยีสื่อสาร ทางไกล (Tele medicine) เขามาชวยในการติดตามและปรับแผน การรักษาตามอาการของผูปวย และเมื่อสามารถเดินทางไดใหผูปวย เดินทางเขามารับการตรวจสอบการทํางานของอุปกรณทันทีภายใต นโยบายการเฝาระวังการแพรระบาดโรคในขณะนั้น - ขยายเวลาทําการของชองทางการติดตอปรึกษาอาการทั้งทาง โปรแกรมไลน และทางโทรศัพทเคลื่อนที่ (เพิ่มเวลารับปรึกษาในวันหยุด และขยายชวงเวลา) - ติดตามอาการผานระบบสื่อสารทางไกลตามความจําเปน - การติดตามผูปวยไมเพียงแตจะชวยใหสามารถติดตามการตอบสนอง ตอการรักษาของผูปวยเทานั้น ยังสามารถเปนขอมูลที่จะนํามา พัฒนาแนวทางการดูแลรักษาผูปวยไดตอไป การเก็บขอมูลและบันทึก จะทําใหเห็นแนวโนมปญหากรทอแนวทางการจัดการและพัฒนา การดูแลได - เพิ่มการสอนและตรวจสอบการทํางานของเครื่อง DBS/APO เบื้องตน แกญาติ ผูดูแล - เพิ่มเติมการติดตามประเมินคาใชจายในการเดินทางมาโรงพยาบาล สมาชกทีม : ิ ผศ.พิเศษดร.พญ.อรอนงค โพธิ์แกววรางกูล แพทยประจําศูนยความเปนเลิศทางการแพทยโรคพารกินสันฯ พว.นิธินันท คันธชาติวนิช พยาบาลประจําศูนยความเปนเลิศทางการแพทยโรคพารกินสันฯ การติดต่อกับทีมงาน : นส.นิธินันท คันธชาติวนิช ศูนยความเปนเลิศทางการแพทยโรคพารกินสันฯ อาคาร สธ. โรงพยาบาลจุฬาลงกรณโทร. 0811079999 E-mail: [email protected]

Cancer patient service by Line@Chulacancer บริการผูป วยมะเร็ง หนึ่งช องทางผ านแอพพลิเคชั่น Line@Chulacancer ศูนยความเปนเลิศฯ โรคมะเร็งครบวงจร ตึกอาทร ชั้น 2 บทคัดย่อ (Abstract) : จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของไวรัส โควิด-19 ตั�งแต่ปี 2563 จนถึงปัจจุบัน ทําให ้ ผู้ป่วยโรคมะเร็งสวนหนึ�งไม่สามารถมาโรงพยาบาล ่ ตามนัดของแพทย์ได ้ และเสยงต่อการติดเช ี� อ ื� ได ้ง่าย ทําให ้ทางศูนย์ความเป็นเลิศฯ โรคมะเร็ง ครบวงจร จัดทําโครงการ “บริการผู้ป่ วยมะเร็ง หนึ�งชองทางผ่านแอพพลิเคช ่ ั� น Line@Chula cancer” เป็นบริการผู้ป่วยที�รักษาในโรงพยาบาล จุฬาฯ ได ้แก่ อายุรกรรมมะเร็งในผู้ใหญ่ มะเร็ง รังสรักษา และมะเร็งโลหิตในเด็ก โดยมีวัตถุประสงค์ ี เพื�อ 1) ติดตามอาการจากการกดไขกระดูก ซงเกิด ึ� จากค่าของเม็ดเลือดขาว, เม็ดเลือดแดง และ เกล็ดเลือดตํ�าสุดจากค่าปกติ (Nadir period) ใน ผู้ป่ วยที�ได ้รับยาเคมีครั�งแรก 2) การสงผลเลือดก่อนรับยาเคมีบําบัด ่ 3) การเลื�อนนัดที�จําเป็นในชวงที�มีการระบาด ่ ของโควิด 19 4) ให ้คําปรึกษาอาการข ้างเคียงต่างๆ จากการ รักษา เพื�อให ้สามารถดูแลอาการเบื�องต ้นด ้วย ตนเอง 5) ลดความเสยงต่อการติดเช ี� อเมื�อเดินทาง ื� มาโรงพยาบาล โดยการให ้คําปรึกษาผ่านแอพ พลิเคชั� น Line@Chulacancer มีทีมพยาบาล ของศูนย์ความเป็นเลิศฯ โรคมะเร็งครบวงจร เป็น แอดมิน มีที�ปรึกษาเป็นทีมแพทย์ประจําบ ้านต่อ ยอดมะเร็ง ปี 2 และแพทย์มะเร็งโลหิตในเด็ก เปิดบริการเฉพาะในวันและเวลาราชการ (08.00- 16.00 น.) ผลลัพธ์การดําเนินโครงการ ตั�งแต่ 1 เมษายน 2563 - 27 มกราคม 2566 มีผู้ใชบริการรวม ้ จํานวน 2,761 คน พบว่าสามารถ 1) การเลื�อนนัดหมาย ร ้อยละ 100 2) การสงปรึกษาผลเลือด ร ้อยละ 100 ่ 3) ความพึงพอใจของผู้ป่วย/ญาติ เฉลี�ยคิดเป็น ร ้อยละ 76.77 (ระดับมากที�สุด) คําสาคัญ (Keyword) : ํ การให ้คําปรึกษา; การให ้ความรู้; แอปพลิเคชน ั ไลน์ออฟฟิเชยลแอคเคานท์ ี บทนํา (Introduction) : จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของไวรัส โควิด-19 ตั�งแต่ปี 2563 จนถึงปัจจุบัน ทําให ้ ผู้ป่วยโรคมะเร็งสวนหนึ�ง ไม่สามารถมาโรงพยาบาล ่ ตามนัดของแพทย์ได ้ และเสยงต่อการติดเช ี� อ ื� ได ้ง่าย ทําให ้ทางศูนย์ความเป็นเลิศฯ โรคมะเร็ง ครบวงจร จัดทําโครงการ “บริการผู้ป่ วยมะเร็ง หนึ�งชองทางผ่านแอพพลิเคช ่ ั� น Line@Chula cancer” เป็ นบริการผู้ป่ วยโรคมะเร็งที�รักษาใน โรงพยาบาลจุฬาฯ ได ้แก่ อายุรกรรมมะเร็งผู้ใหญ่ มะเร็งรังสรักษา และมะเร็งโลหิตในเด็ก โดย ี คุณสมบัติแพลตฟอร์มของแอปพลิเคชั นไลน์ ออฟฟิชเชยลแอคเคานท์สามารถประยุกต์ใช ี งาน ้ ในการสร ้างเนื�อหาต่างๆ ลงได ้ รวมถึงสามารถสง ่ ข ้อความ รูปภาพและวิดีโอ โดยเนื�อหาจะแจ ้ง เตือนบนแอปพลิเคชั นไลน์ เหมือนเวลาได ้รับ ข ้อความจากเพื�อน ด ้วยการกดส่ งข ้อความที� ต ้องการครั�งเดียว สามารถสงถึงกลุ่มเป้าหมาย ่ ได ้ทุกคน (boardcast) หรือช่ องทางการให้ ความรู้ในรูปแบบอินโฟกราฟิกต่างๆ การฝัง link ข ้อมูลต่างๆ ที�มีประโยชน์บนริชเมนู (rich menu) และให ้คําปรึกษาแก่ผู้ป่ วยหรือผู้ดูแล การให ้ ความรู้ และให ้คําปรึกษาผ่านไลน์แอปพลิเคชน ั ออฟฟิชเชยลแอคเคานท์ สามารถลดความเครียด ี และเพิ�มความเชอมั�นในศ ื� กยภาพของตนเองและ ั ผู้ดูแลได ้ การให ้คําปรึกษาผ่านแอพพลิเคชน Line@ ั� Chulacancer มีทีมพยาบาลของศูนย์ความเป็น เลิศฯ โรคมะเร็งครบวงจร เป็ นแอดมิน และที� ปรึกษาเป็นแพทย์ประจําบ ้านต่อยอดมะเร็ง ปี 2 และแพทย์มะเร็งโลหิตในเด็ก เปิดบริการเฉพาะ ในวันและเวลาราชการ (08.00-16.00 น.) วัตถุประสงค์ เพื�อ 1) ติดตามอาการจากการกดไขกระดูก ซงเกิด ึ� จากค่าของเม็ดเลือดขาว, เม็ดเลือดแดง และ เกล็ดเลือดตํ�าสุดจากค่าปกติ (Nadir period) ในผู้ป่ วยที�ได ้รับยาเคมีครั�งแรก 2) การสงผลเลือดก่อนรับยาเคมีบําบัด ่ 3) การเลื�อนนัดที�จําเป็นในชวงที�มีการระบาด ่ ของโควิด 19 4) ให ้คําปรึกษาอาการข ้างเคียงต่างๆ จาก การรักษา เพื�อให ้สามารถดูแลอาการเบื�องต ้น ด ้วยตนเอง 5) ลดความเสยงต่อการติดเช ี� อเมื�อเดินทาง ื� มาโรงพยาบาล รูปส่ วนประกอบของริชเมนูแอพพลิเคชั� น Line@Chulacancer วิธีดําเนินการ (Methods) : โครงการ “ บริการผู้ป่วยมะเร็ง หนึ�งชองทาง ่ ผ่านแอพพลิเคชน Line@Chulacancer ” เริ�ม ั� จัดทําเมื�อ 1 เมษายน 2563 จนถึงปัจจุบัน ซง ึ� เป็ นช่ วงการแพร่ระบาดของไวรัสโควิด-19 กลุ่มเป้าหมายเป็ นผู้ป่ วยโรคมะเร็งที�รักษาใน โรงพยาบาลจุฬาฯ ได ้แก่ หน่วยอายุรกรรม มะเร็งผู้ใหญ่ มะเร็งรังสรักษา และ มะเร็งโลหิต ี ในเด็ก โดยผู้ป่ วยหรือญาติสแกนคิวอาร์โค๊ดที� มีการประชาสมพันธ์ หรือแอดไลน์ไอดี ช ั อบัญช ื� ี “@Chulacancer” เพื�อเพิ�มเป็นเพื�อน กดริชเมนู เพื�อศกษาข ้อมูลด ้วยตนเอง และสามารถส ึ ่ ง ข ้อความเพื�อขอคําปรึกษาได ้ ดังรูป โดยมี พยาบาลของศูนย์ความเป็นเลิศฯ โรคมะเร็งครบ วงจร เป็นแอดมิน และที�ปรึกษาเป็นทีมแพทย์ ประจําบ ้านต่อยอดมะเร็ง ปี 2 และแพทย์มะเร็ง โลหิตในเด็ก เปิดบริการเฉพาะในวันและเวลา ราชการ (08.00-16.00 น) สรุปและอภิปรายผล (Conclusion and Discussion) : จากผลการดําเนินโครงการ ได ้นําประเด็นต่างๆ และข ้อเสนอแนะจากการทําแบบประเมินความพึงพอใจ นํามาจัดทํา education tools สํ าหรับผู้ป่ วยโรค มะเร็งแต่ละชนิดที�พบบ่อย และพัฒนาบริการงาน ที�เป็นเฉพาะโรคมากขึ�น โดยนํา education tools มาเชอมโยง (link) กับริชเมนูของแอปพลิเคช ื� นไลน์ ั ออฟฟิชเชยลแอคเคานท์ เพื�อสะดวกกับผู้ใช ี บริการ ้ ในการหาความรู้เบื�องต ้นด ้วยตนเอง และสามารถ ดูแลตนเองได ้มากขึ�น กิตติกรรมประกาศ (Acknowledgement) : เอกสารอ้างอิง (References) 1. LINE Corporation. LINE for business [อินเตอร์เน็ต]. 2563 [เข ้าถึงเมื�อ 2563 เม.ย.01]. เข ้าถึงได ้จาก: https://lineforbusiness.com/th/ service/line-oa-features 2. สุมนกาญจน์ ลาภกิตติเจริญชั ย. ผลของ โปรแกรมการให ้คําปรึกษาผ่านไลน์แอพพลิเคชน ั� ที�มีต่อความเครียด และความเชอมั�นในศ ื� ั กยภาพ ของตนเองของผู้ดูแลผู้ป่ วยล ้างไตทางชองท ้อง. ่ วารสารกรมการแพทย์. 2563; 45(3):42-50. ผลลัพธ์ (Results) : ผลการดําเนินโครงการ ตั�งแต่ 1 เมษายน 2563 - 27 มกราคม 2566 มีผู้ใชบริการ รวม ้ จํานวน 2,761 คน ตัวชวัดสรุปดังตาราง ี� ผู้รับผิดชอบโครงการ : นางสาวกันยารัตน์ สนสุวรรณกุล พย.ม. ิ (การพยาบาลผู้ใหญ่) ผู้ชํ านาญการพิเศษ พยาบาล 7, การจัดการ รายโรคศูนย์ความเป็นเลิศฯ โรคมะเร็งครบ วงจร ตึกอาทร ชน 2 ั� Miss kanyarat Sinsuwannakul M.N.S. (Adult Nursing) Senior Professional Level Register Nurse 7, Disease Management, EC Cancer, Arthon Building 2 nd Floor E-mail: [email protected] ที�ปรึกษา : พญ.ปิยะดา สทธิเดชไพบูลย์ ิ หน่วยมะเร็งวิทยา ตัวชวัดี� งาน Line@ chulacancer 1. การเลื�อน นัดหมาย 2. การสงปรึกษา ่ ผลเลือด 3. ความพึงพอใจ ของผู้ป่ วย/ญาติ เป้ า (ร้อยละ) 95 95 80 100 100 74.4 (ระดับ มาก ที�สุด) 100 100 73.3 (ระดับ มาก ที�สุด) 100 100 72.7 (ระดับ มาก ที�สุด) 100 100 86.7 (ระดับ มาก ที�สุด) 63 64 65 1 ต.ค. 65- 27 ม.ค.66 สถิติ 1 เม.ย. 63 - 30 ก.ย.65 และ 1 ต.ค. 65- 27 ม.ค.66 กิจกรรม การพัฒนา พัฒนาระบบ บริการ เพื�อให ้ user friendly

Interprofessional simulation-based training in Obstetrics and Gynecology Interprofessional simulation-based training in Obstetrics and Gynecology โครงการฝกทักษะเสมือนจริงแบบสหสาขาวิชา ทางสูติศาสตร-นรีเวชวิทยา โครงการฝกทักษะเสมือนจริงแบบสหสาขาวิชา ทางสูติศาสตร-นรีเวชวิทยา ภาควิชาสูติศาสตร-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย คําสาคัญ : ํ in situsimulation, OBGYN, สหสาขาวิชา, สถานการณ์ฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ สรุปผลงานโดยย่อ : โครงการเป็นการฝึกทักษะผ่านสถานการณ์ ฉุกเฉินจําลองทางสูติศาสตร์ที�สามารถเกิดขึ�นได ้ ในห ้องคลอด เชน การช ่ กระหว่างคลอด (Eclampsia) ั การตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage) นํ�าครํ�าอุดตันในกระแสเลือด (Amniotic fluid embolism) เป็นต ้น โดยใชหุ่นจําลองเสมือนจริง ้ และสถานที�จริง โดยจัดสถานการณ์จําลองใน ห ้องคลอด (in situsimulation) ให ้ผู้เข ้าร่วมมี ความรู้สกสมจริงที�สุด (immersive) เพื�อเพิ�มพูน ึ ประสบการณ์ และทักษะทางด ้านคลินิกแก่บุคลากร ทางการแพทย์ในสหสาขา ทั�งพยาบาล วิสญญีแพทย์ ั และสูติแพทย์ ให ้สามารถตอบสนองต่อเหตุฉุกเฉิน ที� อาจเกิดขึ�นภายในห ้องคลอดได ้อย่างมีประสทธิภาพ ิ เชน การลดอัตราการบาดเจ็บ และเส ่ ยช ี วิตของ ี ผู้ป่วย โดยเน้นความปลอดภัยของผู้ป่วย (patient’s safety) และเน้นการทํางานร่วมกันระหว่างวิชาชพ ี เพื�อให ้เกิดความปลอดภัยกับบุคลากร (personnel’s safety) และเพิ�มประสทธิภาพในการทํางาน ิ ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ : สถานการณ์ฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ เป็ น สถานการณ์ที�ไม่ได ้เกิดขึ�นบ่อย แต่ถ ้าเกิดขึ�นมัก มีความรุนแรงและความเสยงสูงต่อผู้ป่ วย และ ี� ความเสยงในการถูกฟ้องร ้องต่อบุคลากรทางการ ี� แพทย์ หากดูแลรักษาผิดพลาด ซงสถานการณ์ ึ� เหล่านี� บุคลากรอาจไม่เคยพบ ทําให ้มีการดูแล รักษาไม่ได ้มาตรฐาน หรือตอบสนองต่อสถานการณ์ ได ้ไม่ทันท่วงที นอกจากนี� ในสถานการณ์ดังกล่าว การทํางานร่วมกันในสหสาขาวิชาชพมีความส ี าคัญ ํ ทางภาควิชาสูติฯ จึงจัดทําโครงการนี�ขึ�น เพื�อ เพิ�มพูนประสบการณ์ และทักษะทางด ้านคลินิก แก่บุคลากรทางการแพทย์ เป้ าหมาย : - เพื�อให ้ผู้เรียนสามารถตระหนัก และรับมือ กับสถานการณ์ฉุกเฉินได ้อย่างมีประสทธิภาพ ิ ภายใต ้การเรียนรู้ผ่านสถานการณ์จําลองในระยะ เวลา 15-20 นาที - เพื�อให ้ผู้เรียนเกิดกระบวนการคิด วิเคราะห์ เรียนรู้ และพัฒนาตนเอง - เพื�อลดอัตราการบาดเจ็บและเสยช ี วิตของ ี ผู้ป่ วย - เพื�อให ้เกิดการทํางานเป็ นทีมสหสาขา อย่างมีประสทธิภาพและปลอดภัย ิ กิจกรรมการพัฒนา (process) 2. กิจกรรม debrief หลังการจําลองสถานการณ์ - ผู้เข ้าร่วมโครงการเกิดกระบวนการคิด วิเคราะห์ และพัฒนาตนเอง รูปที� 1 ร ้อยละการเคยเข ้ารับการฝึก Simulation รูปที� 2 ร ้อยละของความมั�นใจในการรับมือกับสถานการณ์ ฉุกเฉินทางสูติฯ กิจกรรมการพัฒนา (process) แนวคิดการออกแบบตามเป้าหมายความ ปลอดภัยของผู้ป่ วย 1. กิจกรรมสถานการณ์จําลอง โดยจําลอง สถานการณ์ฉุกเฉินที�สามารถเกิดขึ�นได ้ภายใน ห ้องคลอด เชน ภาวะตกเลือดหลังคลอด ภาวะช ่ ก ั ในครรภ์เป็นพิษ (Eclampsia) และ ภาวะนํ�าครํ�า อุดตันหลอดเลือดที�ปอด (Amniotic fluid embolism) - มีการพัฒนาทักษะการสอสาร การประเมิน ื� สถานการณ์ กระบวนการตัดสนใจ และการทํางาน ิ เป็นทีมระหว่างทีมงานภายในห ้องคลอด ได ้แก่ สูติ-นรีแพทย์ พยาบาล และวิสญญีแพทย์ ั บทเรียนที�ได้รับ : - ทักษะพื�นฐานในการประเมินผู้ป่ วย การคิด วิเคราะห์สถานการณ์มีความสํ าคัญ - บุคลากรทางการแพทย์ต ้องมีการสื� อสาร ระหว่างกัน และ มีการประเมินสถานการณ์ระหว่าง รักษาอย่างต่อเนื�อง เพื�อให ้การรักษามีความแม่นยํา และมีประสทธิภาพ ิ - ความเป็นผู้นํา(leadership) มีความสาคัญใน ํ กระบวนการดูแลรักษาผู้ป่ วย เพื�อสร ้างความเข ้าใจ และกําหนดทิศทางในการทํางานกับคนในทีมได ้ อย่างมีประสทธิภาพ ิ - การทําโครงการเพื�อการพัฒนา ควรมีการดําเนิน การอย่างต่อเนื�อง และมีหลากหลายสถานการณ์ การประเมินผลการเปลี�ยนแปลง (performance) : ผลการจัดทําโครงการระยะเวลา 2 วัน (28-29 พฤศจิกายน 2565) จากการทําแบบสอบถาม ของผู้เข ้าร่วมจํานวน 36 คน พบว่า ผู้เข ้าร่วม โครงการ ร ้อยละ 52.78 ไม่เคยผ่านการเข ้าฝึก อบรม Simulation มาก่อน ดังรูปที� 1 และพบว่า หลังเข ้าร่วมโครงการ ผู้เรียนมีความมั�นใจในการ รับมือกับสถานการณ์ฉุกเฉินทางสูติฯ เพิ�มมากขึ�น จาก 2.58 คะแนน เป็น 3.50 คะแนน ดังตาราง ที� 1 และ รูปที� 2 ตารางที� 1 ผลการทําแบบสอบถาม สมาชกทีม : ิ รศ.นพ.เรืองศั กดิ� เลิศขจรสุข รศ.พญ.ชนา โอฬารรัตนพันธ์ ิ อ.พญ.ณัฐชา พูลเจริญ อ.พญ.ณัฏฐ์กฤตา โพธิพรธวัฒน์ คุณรุ่งระวี ทวีทุน ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา พญ.พิชญ์ชณัณ อบเชยเทศ ศูนย์ฝึกทักษะเสมือนจริง ผศ.นพ.ตุลชย อินทรัมพรรย์ ั รศ.พญ.กัญญา คําวิลัยศั กดิ� ภาควิชาวิสญญีวิทยา ั คุณกาญจนา มะณีปํ� า พยาบาลห้องคลอด การติดต่อกับทีมงาน : น.ส.รุ่งระวี ทวีทุน ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย อาคารอุปการเวชชกิจ ชน 7 ที� 1873 ถนนพระราม 4 ั� แขวงวังใหม่ เขตปทุมวัน กทม. 10330 โทรศพท์: 02 256 4000 ต่อ 2080 ั e-mail address: [email protected] รายการ ความมั�นใจในการจัดการสถานการณ์ฉุกเฉิน ทางสูติฯ ก่อนมาร่วมโครงการ ความมั�นใจในการจัดการสถานการณ์ฉุกเฉิน ทางสูติฯ หลังมาร่วมโครงการ ประโยชน์ที�ได ้ในแง่การวินิจฉัยสถานการณ์ ฉุกเฉินทางสูติฯ ประโยชน์ที�ได ้ในแง่การจัดการสถานการณ์ ฉุกเฉินทางสูติฯ ประโยชน์ที�ได ้ในแง่การปฏิบัติงานเป็นทีม ประโยชน์ที�ได ้ในแง่การทํางานกับสหสาขา ประโยชน์ที�ได ้ในแง่การสอสารในการทํางาน ื� การมองเห็นสงที�ควรพัฒนาของตัวเอง ิ� ค่าเฉลี�ย (เต็ม 4.00) 2.58 3.50 3.72 3.72 3.67 3.69 3.64 3.69 ร้อยละการเคยเข้ารับการ Simulation 30.56 52.78 16.67 ไม่เคย เคยแล้ว 1 ครั้ง เคยมากกว่า 1 ครั้ง ความมั่นใจในการจัดการสถานการณ์ฉุกเฉินทางสูติฯ ก่อนมาร่วมโครงการ ความมั่นใจในการจัดการสถานการณ์ฉุกเฉินทางสูติฯ หลังมาร่วมโครงการ ความมั่นใจในการจัดการสถานการณ์ฉุกเฉินทางสูติฯ น้อยมาก น้อย มาก มากที่สุด

ลดอ�ตราการเกิด ลดอัตราการเกิด Catheter-associated urinary tract infection (CAUTI) หอผู้ป่ วยภูมิสริฯ19B2 ิ ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ คําสาคัญ ํ : การติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะ,การใสคาสายสวน ปสสาวะ, catheter-associated urinary tract infection, CAUTI, nosocomial infection สรุปผลงานโดยย่อ : หอผูปวยภูมิสิริฯ 19 B2 รวมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ ไดดําเนินการตามแนวปฏิบัติ เพื่อลดอัตราการเกิด CAUTI เปนระยะเวลา 6 เดือน พบวาอัตราการเกิด CAUTI ลดลง เทากับ 0 ครั้ง/1000 catheter-day ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ : หอผูปวยภูมิสิริฯ19B2ใหบริการรักษาพยาบาลผูปวย อายุรกรรมชายสามัญ ซึ่งมีกลุมผูปวยที่มีขอบงชี้ที่จําเปน ในการใสสายสวนคาปสสาวะ เพื่อติดตามอาการ และปองกัน ภาวะแทรกซอน จากขอมูลในป พ.ศ 2564 พบอัตราการเกิด Catheter-associated urinary tract Infection (CAUTI) 4.3 ครั้ง/1,000 catheter-day สูงกวาเปาหมายที่ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณกําหนด อัตราการเกิด CAUTI ≤2 ครั้ง/1,000 catheter-day ซึ่งสาเหตุเกิดจากปจจัยจาก ภาวะโรคของผูปวย การใสสายสวนคาปสสาวะในรายที่ ไมมีขอบงชี้ผูปฎิบัติงานทําตามแนวทางปฏิบัติการปองกัน การเกิด CAUTI ไมครบทุกขั้นตอนรวมถึงระยะเวลาในการ ใสสายสวนในบางรายนานเกินไป คาเฉลี่ยในการใสสาย สวนคาปสสาวะ เทากับ 7.5 วัน/ราย อัตราการเกิด CAUTI ที่สูงขึ้น สงผลทําใหผูปวยเสี่ยงตอภาวะพิการ หรือการ เสียชีวิตเพิ่มขึ้น ระยะเวลานอนรักษาในโรงพยาบาลนานขึ้น และคาใชจายของการรักษาเพิ่มขึ้น หอผูปวยจึงไดเห็นถึง ความสําคัญ และไดพัฒนาแนวทางการปฏิบัติเพื่อลด อัตราการเกิด CAUTI ที่มีประสิทธิภาพ เป้ าหมาย : เพื่อลดอัตราการเกิด CAUTI ในหอผูปวยภูมิสิริฯ 19B2 ≤ 2.0 ครั้ง/ 1,000 catheter-day ในระยะเวลา 6 เดือน ตั้งแต เมษายน ถึงกันยายน พ.ศ. 2565 กิจกรรมการพัฒนา (process) มีการพัฒนารูปแบบการตรวจสอบการปฏิบัติตาม แนวทางการปองกันการเกิด CAUTI มีแนวทางการปฏิบัติ ดังนี้ 1. กําหนดขอบงชี้ในการใสสายสวนปสสาวะเฉพาะ ในรายที่จําเปนเทานั้น ไดแก 1.1 มีปญหาการอุดกั้นของทางเดินปสสาวะ 1.2 มี Neurogenic bladder 1.3 ตองการ monitor urine output/hour 2. การใสสายสวนปสสาวะตองปฏิบัติตามแนวทาง การสวนปสสาวะ/ใสสายสวนคาปสสาวะ 2.1 ใหขอมูลแกผูปวยและญาติเกี่ยวกับขอบงชี้ การคาสายสวนปสสาวะ และการดูแลขณะไดรับการคา สายสวนปสสาวะ 2.2 ลางมือแบบ hygienic hand washing และ เตรียมอุปกรณในการคาสายสวนปสสาวะที่ปราศจาก เชื้อใหครบถวน 2.3 ทําความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธดวย สบูและนํ้าสะอาด และเช็ดบริเวณรูเปดทอปสสาวะ (Meatus) กอนใสสายสวนปสสาวะดวย NSS 2.4 สวนปสสาวะตามหลัก aseptic technique 2.5 ยึดตรึงสายสวนปสสาวะใหถูกตองโดยยึดตรึง ที่บริเวณทองนอย/ขาหนีบ 3. การดูแลผูปวยที่คาสายสวนปสสาวะตามแนว ปฏิบัติ 3.1 ลางมือแบบhygienic hand washing กอน และหลังการดูแลหรือสัมผัสสายสวนปสสาวะ 3.2 ทําความสะอาดรอบรูเปดของทอทางเดิน ปสสาวะและบริเวณอวัยวะสืบพันธุภายนอก ดวยสบูและ นํ้าสะอาด อยางนอยวันละ 2 ครั้ง และทุกครั้ง หลังถาย อุจจาระ 3.3 ดูแลใหการระบายปสสาวะอยูในระบบปด ตลอดเวลา 3.4 ดูแลใหปสสาวะไหลลงถุงรองรับปสสาวะได สะดวกตลอดเวลาและไมใหถุงรองรับปสสาวะสัมผัสพื้น 3.5 ดูแลเปลี่ยนพลาสเตอรที่ตรึงสายสวนปสสาวะ ทุกวัน 3.6 สังเกตลักษณะและจํานวนของปสสาวะลงใน บันทึกทางการพยาบาล 3.7 ติดสติกเกอร Foley catheter alert ที่หนา ปายและประเมินความจําเปนในการคาสายสวนปสสาวะ รวมกับแพทยผูรักษาทุกวัน 4. การเปลี่ยนสายสวนปสสาวะ เมื่อมีการอุดตัน หรือรั่ว และเปลี่ยนถุงรองรับปสสาวะทุก 1 เดือน โดย เขียนวันที่ ที่เปลี่ยนถุงติดไวที่ถุงรองปสสาวะทุกครั้ง 5. การถอดสายสวนปสสาวะออกตามแนวปฏิบัติ ควรถอดสายสวนปสสาวะออกทันทีเมื่อหมดขอบงชี้ 6. จัดใหมีกิจกรรมFoley’s catheter round ทุก สัปดาหโดยมีทีมที่ประกอบดวยอาจารยแพทย แพทย ประจําบาน และพยาบาลเพื่อประเมินขอบงชี้ในการใส สายสวนปสสาวะรวมกัน การประเมินผลการเปลี�ยนแปลง (performance) ภายหลังการนําแบบตรวจสอบการปฏิบัติ ตามแนวทางการปองกันการเกิด CAUTI โดย ประเมินผูปวยที่ใสสายสวนคาปสสาวะทุกราย ที่ เขารับการพักรักษาในหอผูปวยภูมิสิริฯ 19B2 ตั้งแตแรกรับจนถึง 48 ชั่วโมง หลังถอดสายสวน คาปสสาวะ พบจํานวนผูปวยที่ใสสายสวนคา ปสสาวะ ทั้งหมด 139 ราย โดยใสสายสวนคา ปสสาวะกอนเขาพักรักษาในหอผูปวย จํานวน 133 ราย โดยมีเพียง 39 รายที่ใสสายสวนคาปสสาวะ ตามขอบงชี้ ซึ่งทุกรายไดรับการดูแลตามแนวทาง ปฏิบัติการปองกันการเกิด CAUTI ครบ 100 เปอรเซ็นต แตยังมีผูปวยจํานวนหนี่ง ตองใสสาย สวนคาปสสาวะกลับบาน และผลจากการนําแบบ ตรวจสอบการปฏิบัติไปใช เมื่อเปรียบเทียบป พ.ศ 2564 และ 2565 พบวาจํานวนวันที่ใสสายสวนคา ปสสาวะลดลง คาเฉลี่ยในการใสสายสวนคา ปสสาวะเทากับ 4.1 วัน/ราย และอัตราการเกิด CAUTI ลดลงเทากับ 0 ครั้ง/1000 catheter-day จากการนําแบบตรวจสอบการปฏิบัติตามแนวทาง การปองกันการเกิด CAUTIทําใหหอผูปวยมีแนวทาง ปฏิบัติการปองกันการเกิด CAUTI ที่ชัดเจน มีการปฏิบัติ ไปในทิศทางเดียวกัน จนสงผลใหระยะเวลาในการใสสาย สวนลดลง ทําใหการเกิด CAUTIลดลงปองกันและลด การเกิดภาวะแทรกซอนที่จะเกิดกับผูปวย และสามารถ ลดจํานวนวันนอนในโรงพยาบาลได บทเรียนที�ได้รับ : บุคลากรในหอผูปวยทั้งทีมแพทย พยาบาล และ เจาหนาที่ มีแนวทางการปฏิบัติเพื่อลดอัตราการเกิด CAUTI รวมกันในทิศทางเดียวกัน โดยปญหาที่เกิดขึ้นใน ระหวางดําเนินโครงการ คือ มีการใสสายสวนคาปสสาวะ ไมตรงตามขอบงชี้ตามที่กําหนด เนื่องจากสวนใหญ มีการใสสายสวนคาปสสาวะกอนเขาพักรักษาในหอผูปวย แตเมื่อผูปวยเขาพักรักษาในหอผูปวย ซึ่งมีแนวทางปฏิบัติ ที่ชัดเจน และสามารถปฏิบัติไดครบทุกขั้นตอนและมีการ ติดตาม adherence ของแนวทางปฏิบัติทุกสัปดาห์ สามารถลดอัตราการเกิด CAUTI ไดอยางมีประสิทธิภาพ และสามารถขยายโครงการไปยังหอผูปวยอื่นๆ ที่มี อุบัติการณ CAUTI สูง สมาชกทีม : ิ ศ.ดร.นพ.ชุษณา สวนกระตาย ที่ปรึกษาดานการรักษาพยาบาล พว.สุพรรณา อัชชศิริ ที่ปรึกษาดานเทคนิคการพยาบาล พว.วลัยลักษณ สุภาคํา ผูดําเนินโครงการ พว.สุภาพร พลายบุญ ผูดําเนินโครงการ ทีมบุคลากรหนวยงานหอผูปวยภูมิสิริฯ 19B2 ผูรวมดําเนินโครงการ การติดต่อกับทีมงาน : พว.วลัยลักษณ สุภาคํา หัวหนาหอผูปวยภูมิสิริฯ 19 B2 ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ สภากาชาดไทย Email: [email protected] โทร. 02-2564000 ตอ 81923-5

ลดอ�ตราการเกิดภาวะอุณหภูมิกายตํ่ากว‹า 36.0 ˚C ในผูŒป†วยที่ไดŒรับการรักษาบําบัดทดแทนไต ชนิดต‹อเนื่อง (Continuous renal replacement : CRRT) อาคารภูมิสริฯ 10B ไอซ ิ ยูอายุรรรม 2 ี โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย คําสาคัญ ํ : CRRT สรุปผลงานโดยย่อ : การปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติ (GUIDELINE TEMPERATURE MANAGEMENT DURING CRRT) ที่สรางขึ้นใหมส งผลใหอัตราการเกิดภาวะอุณหภูมิกาย ตํ่ากวา 36.0 ˚C ลดลง ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ : การบําบัดทดแทนไตชนิดตอเนื่อง ( Continuous renal replacement, CRRT ) เปนการรักษาที่มี ประสิทธิภาพและเหมาะสมกับผูปวยที่อยูในภาวะวิกฤต โดยภาวะแทรกซอนที่สําคัญ คือ การเกิดภาวะอุณหภูมิกาย ตํ่าผลของภาวะอุณหภูมิกายตํ่า ทําใหอัตราการแลก เปลี่ยนกาซออกซิเจนกับคารบอนไดออกไซดลดลง สงผล ตอระบบหัวใจและการไหลเวียนเลือดเ กิดภาวะหัวใจ เตนชาผิดปกติ ภาวะไมสมดุลของเกลือแรในรางกาย (Sequeira, Mohamed, Hakimi, Wakefield, & Fine, 2017) รวมทั้งเพิ่มวันนอนในการรักษา หรือสงผลรุนแรง ถึงขั้นเสียชีวิตไดจากภาวะอุณหภูมิกายที่ตํ่า และไมไดรับ การแกไข (Kiekkas et al.,2018) จากการเก็บขอมูล ตั้งแต วันที่ 1 มกราคม 2563 ถึง วันที่ 31 ธันวาคม 2563 เปนระยะเวลา 1 ป มีผูปวยที่ไดรับการรักษาบําบัด ทดแทนไตชนิดตอเนื่อง (CRRT) จํานวนทั้งหมด 55 ราย ผูปวยเกิดภาวะอุณหภูมิกายตํ่ากวา 36.0 ˚C ขณะไดรับ การรักษาดวยการบําบัดทดแทนไตชนิดตอเนื่อง (CRRT) จํานวน 24 ราย คิดเปนรอยละ 44 ของผูปวยที่ไดรับ การรักษาบําบัดทดแทนไตชนิดตอเนื่องทั้งหมด และจากเก็บรวบรวมขอมูลเชิงลึกในหนวยงานอีกครั้ง จากการสังเกตการใหการพยาบาล และทบทวนการบันทึก ทางการพยาบาลในการปองกันและการดูแลผูปวยที่มี ภาวะอุณหภูมิกายตํ่ากวา 36.0 ˚C ขณะไดรับการรักษา ดวยการบําบัดทดแทนไตชนิดตอเนื่อง (CRRT) พบวา สาหตุเกิดจากขาดการประเมินอุณหภูมิผูปวยในชั่วโมง แรกหลังเริ่มการบําบัดทดแทนไตชนิดตอเนื่อง (CRRT) การพิจารณาเริ่มใชเครื่อง Warmer Blanket และการตั้ง อุณหภูมิที่เหมาะสมของเครื่อง Warmer Blanket และ Blood warmer ในเครื่อง CRRT และขาดการสื่อสารและ สงตอขอมูลการดูแลผูปวยที่มีภาวะอุณหภูมิกายตํ่า เป้ าหมาย : ลดอัตราการเกิดภาวะอุณหภูมิกายตํ่ากวา 36.0 ˚C ในผูปวยที่ไดรับการรักษาบําบัดทดแทนไตชนิดตอเนื่อง (Continuous renal replacement, CRRT) จากรอยละ 44 เหลือรอยละ 20 ภายในระยะเวลาดําเนินกิจกรรม 8 เดือน กิจกรรมการพัฒนา (process) 7.1 จัดทําสื่อการเรียน เรื่องการปองกันและดูแลผูปวย ที่มีภาวะอุณหภูมิกายตํ่าขณะไดรับการรักษาบําบัดทดแทน ไตชนิดตอเนื่อง เพื่อใหบุคลากรศึกษาดวยตนเอง (Self-learning) โดยทําแบบทดสอบกอนและหลัง การศึกษาดวยตนเอง พบวา คะแนนเพิ่มขึ้นจากรอยละ 64.4 เปน 91.2 และเมื่อนําแนวทางปฏิบัติไปใช พบ บุคลากรมีความรูเพิ่มมากขึ้นเปนรอยละ 97.8 7.2 สรางแนวทางปฏิบัติในการปองกันการเกิด ภาวะอุณหภูมิกายตํ่า ขณะผูปวยไดรับการรักษาบําบัด ทดแทนไตชนิดตอเนื่อง (GUIDELINE TEMPERATURE MANAGEMENT DURING CRRT) Version 1.0 ที่ ครอบคลุมขั้นตอน ไดแก การประเมินอุณหภูมิกาย กอนเริ่ม On CRRT การประเมินอุณหภูมิกายหลังเริ่ม onCRRT การพิจารณาการเริ่มใชและการตั้งอุณหภูมิ warmer blanket ที่เหมาะสม การตั้งอุณหภูมิ Blood warmer ในเครื่อง CRRT ที่เหมาะสม การประเมิน อุณหภูมิกายหลังการเริ่มใช warmer blanket และการ พิจารณาหยุดใช warmer blanket จาการวิเคราะหขอมูลภายหลังการนําแนวทาง ปฏิบัติไปใช พบวา มากกวารอยละ 40 ของผูปวยไดรับ การรักษาบําบัดทดแทนไตชนิดตอเนื่อง มีภาวะอุณหภูมิกาย ตํ่ากวา 36 ˚Cหลังไดรับการรักษาบําบัดทดแทนไตชนิด ตอเนื่อง 4 ชั่วโมง และมีผูปวยบางรายไมสามารถใชผา หมรอนได จึงไดปรับแนวทางปฏิบัติในการปองกันการเกิด ภาวะอุณหภูมิกายตํ่าขณะผูปวยไดรับการรักษาบําบัด ทดแทนไตชนิดตอเนื่อง (GUIDELINE TEMPERATURE ANAGEMENT DURING CRRT) Version 2.0 โดยระบุ Inclusion and ExclusionCriteria ที่ชัดเจนมากขึ้น ภายหลังนําแนวทางปฏิบัติ Version 2.0 ไปใช พบวา บุคลากรสามารถใชแนวทางปฏิบัติในการตัดสินใจเริ่มใช Warmer blanket ไดรอยละ 100 อัตราผูปวยไดรับการรักษา บําบัดทดแทนไตชนิดตอเนื่องมีภาวะอุณหภูมิกายตํ่ากวา 36 ˚C ลดลงตามเปาหมายที่กําหนด 7.3 พยาบาลเจาของไขเขียนบันทึกกิจกรรม ทางการพยาบาลที่ไดปฏิบัติจริง เพื่อแกไขภาวะ อุณหภูมิกายตํ่า และสงตอขอมูลระหวางเวร 7.4 จัดหาอุปกรณ warmer blanket เพิ่มเติม เพื่อใหเพียงพอตอการใชงานการประเมินผลการ เปลี่ยนแปลง (Performance) บทเรียนที�ได้รับ : การสรางแนวทางปฏิบัติเพื่อปองกันและดูแล ผูปวยที่มีภาวะอุณหภูมิกายตํ่ากวา 36.0 ˚C ขณะ ไดรับการบําบัดทดแทนไตชนิดตอเนื่อง (CRRT) ชวยใหพยาบาลมีแนวทางการปฏิบัติการพยาบาล ที่ชัดเจนและมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น โดยมีการประเมิน อุณหภูมิกายผูปวยกอนการรักษา และติดตามภาวะ อุณหภูมิกายอยางใกลชิด ตลอดระยะเวลาการรักษา การใชเครื่อง Warmer Blanket ในการสรางความ อบอุนแกรางกายตั้งแตเริ่มรักษาบําบัดทดแทนไต ตลอดจนมีการสื่อสารและบันทึกขอมูลทางการพยาบาล เพื่อสงตอขอมูลในการดูแลผูปวยไดอยางตอเนื่อง สรุปผลทางตรง : ลดอัตราการเกิดภาวะอุณหภูมิกายตํ่ากวา 36.0 ˚C ในผูปวยที่ไดรับการรักษาบําบัดทดแทนไต ชนิดตอเนื่อง (Continuous renal replacement, CRRT) จากรอยละ 44 เหลือรอยละ 19 เกินเปาหมาย ที่ตั้งไว และจากการติดตามเก็บขอมูลตอเนื่องในปี 2565 มีผูปวยที่ไดรับการรักษาบําบัดทดแทนไต ชนิดตอเนื่องทั้งหมดจํานวน 55 ราย ไมพบผูปวย มีภาวะอุณหภูมิกายตํ่าขณะไดรับการรักษาบําบัด ทดแทนไตชนิดตอเนื่อง สมาชกทีม : ิ นางสาวอรุณฉัตร จิระโอฬารวัชร นางสาวชุติมา เนียมศรี นางสาวณัฐธิดา อธิพัฒนเมธากุล นางสาวสุชาฤดี ทองคํา เลขานุการ นางสาววิภาวรรณ บัวสรวง ผูตรวจการพยาบาล การติดต่อกับทีมงาน : พว.สุจินดา พิภพสุทธิไพบูลย หนวยงานภูมิสิริฯ 10B MICU2 โทรศัพท 02-2564000 ตอ 81020-3 [email protected] รายการ ผูปวยไดรับการรักษาบําบัด ทดแทนไตชนิดตอเนื่อง ผูปวยที่มีภาวะอุณหภูมิกายตํ่า กวา 36 ˚C ขณะไดรับการรักษา บําบัดทดแทนไตชนิดตอเนื่อง กอนแกปญหา (ราย) 55 24 คิดเปน44% หลังแกปญหา (ราย) 16 3 คิดเปน19% แนวทางปฏิบัติในการปองกันการเกิดภาวะอุณหภูมิกายตํ่า ขณะผูปวยไดรับการรักษาบําบัดทดแทนไตชนิดตอเนื่อง (CRRT) 1. ประเมินสัญญาณชีพ ตรวจรางกาย และประเมินความรูสึกตัว ของผูปวย กอนเริ่มการรักษาบําบัดทดแทนไต (CRRT) เพื่อคนหาผูปวยที่มี แนวโนมอุณหภูมิกายตํ่ากวาหรือเทากับ 36 ˚C ภายหลังเริ่มการรักษา บําบัดทดแทนไต (CRRT) ใหไดรับการดูแลรักษาไดอยางทันทวงที ปองกัน การเกิดภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้นจากการมีภาวะอุณหภูมิกายตํ่าตอ ระบบตางๆ ของรางกาย 2. ตั้งอุณหภูมิ Blood warmer ในเครื่อง CRRT ไวที่ 37 ˚C 3. ประเมินสัญญาณชีพทุก 15 นาที x 4 ครั้ง, ทุก 30 นาที x 2 ครั้ง และทุก 1 ชั่วโมง ตามแนวทางการดูแลผูปวยหลังเริ่มดึงเลือดพรอมทั้ง วัดอุณหภูมิกายทันที 4. เมื่อวัดอุณหภูมิกายหลัง on CRRT แลว ใหปฎิบัติตามแนวทาง การปองกันภาวะอุณหภูมิกายตํ่าขณะ on CRRT โดยเตรียมอุปกรณ warmer blanket จัดสภาพแวดลอม ปรับอุณหภูมิในหองผูปวยอยาง เหมาะสมประมาณ 22 -24 ˚C พรอมทั้งแจงใหผูปวยรับทราบและอธิบาย วัตถุประสงคในการ on warmer blanket เพื่อปองกันภาวะอุณหภูมิกายตํ่า หลังจากนั้นดูแลใหผูปวย on warmer blanket ดังนี้ อุณหภูมิกายตํ่ากวา 36.0 ˚C - On Warmer Blanket โดยตั้งอุณหภูมิที่ 43.3 ˚C - ประเมินและติดตามสัญญาณชีพหลังการ on warmer blanket อยางใกลชิด โดยวัดสัญญาณชีพและวัดอุณหภูมิกายทุก 1 ชั่วโมง X 4 ครั้ง ทุก 2 ชั่วโมง X 2 ครั้ง จนกวาอาการ สัญญาณชีพและอุณหภูมิกายจะ คงที่ในชวง 36.5 – 37.4 ˚C และวัดทุก 4 ชั่วโมงตามปกติ อุณหภูมิกายมากกวาหรือเทากับ 36.0 ˚C แตนอยกวา 37 ˚C (หรือ BT อยูในชวง 36.0 – 36.9 ˚C) - On Warmer Blanket โดยตั้งอุณหภูมิ Warmer Blanket ที่ 37.8 ˚C - ประเมินและติดตามสัญญาณชีพหลังการ on warmer blanket อยางใกลชิด โดยวัดสัญญาณชีพและวัดอุณหภูมิกายทุก 2 ชั่วโมง X 2 ครั้ง จนกวาอาการ สัญญาณชีพและอุณหภูมิกายจะคงที่ในชวง 36.5 – 37.4 ˚C และวัดทุก 4 ชั่วโมงตามปกติ อุณหภูมิกายมากกวาหรือเทากับ 37.0 ˚C - ประเมินและติดตามสัญญาณชีพและวัดอุณหภูมิกายทุก 2 ชั่วโมง X 1 ครั้ง และวัดทุก 4 ชั่วโมงตามปกติ 5. ประเมินและเฝาระวังการเกิดความผิดปกติของผิวหนังหลัง on warmer blanket อยางใกลชิด สังเกตและบันทึกระดับความรูสึกตัว ความสามารถในการเคลื่อนไหวของแขนขา เฝาระวังการเกิดความผิด ปกติของผิวหนัง และสอบถามระดับความสุขสบาย (หากสามารถประเมินได) ทุก 2 – 4 ชั่วโมง ตามความเหมาะสม 6. หากผูปวยไดรับการแกไขภาวะอุณหภูมิกายตํ่าใหดีขึ้นแลว รวม ทั้งมีแนวโนมตอการเกิดอุณหภูมิกายสูงมากกวาหรือเทากับ 37.0 ˚C ให พิจารณา เลิกใช warmer blanket และติดตามประเมินสัญญาณชีพ หลังการ Off warmer blanket อยางใกลชิด โดยการวัดสัญญาณชีพ และอุณหภูมิกายทุก 2 ชั่วโมง X 1 ครั้ง และทําการวัดทุก 4 ชั่วโมงตาม ปกติ 7. หากผูปวยมีแนวโนมอุณหภูมิกายลดตํ่าลงนอยกวา 36.0 ˚C หรือมากกวาหรือเทากับ 36.0 ˚C แตนอยกวา 37 ˚C (BT อยูในชวง 36.0 – 36.9 ˚C) ใหทําการประเมิน ติดตาม และพิจารณาใช Warmer blanket ตา

โครงการจัดการความปวดดวยการประคบเย็น ร วมกับการใชผารัดหนาทองในผูป วยนรีเวชที่ ไดรับการผ าตัดแบบเปดหนาทอง ฝายการพยาบาล หอผูปวยภูมิสิริมังคลานุสรณ ชั้น 17 โซนบี นรีเวชกรรม รพ.จุฬาลงกรณ สภากาชาดไทย คําสาคัญ : ํ ประคบเย็น/ผ ้ารัดหน้าท ้อง/ผ่าตัดแบบเปิด หน้าท ้อง สรุปผลงานโดยย่อ : จํานวนผู้ป่ วยนรีเวชกรรมที�เข ้ารับการผ่าตัด ตั�งเเต่ 1 ตุลาคม พ.ศ.2564 ถึง 31 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 ทั�งหมด 478 ราย ได ้รับการผ่าตัด หน้าท ้องเเบบเปิดหน้าท ้อง จํานวน 163 ราย คิดเป็ นร ้อยละ 34.10 มีผู้ป่ วยเข ้าร่วมโครงการ จํานวน 157 ราย คิดเป็นร ้อยละ 96.32 ของผู้ป่วย ที�ได ้รับการผ่าตัดทางหน้าท ้องทั�งหมด อายุโดย เฉลี�ย 44.40 ปี หลังผ่าตัดวันที� 1 คะเเนนความปวด ก่อน ประคบเย็นครั�งที� � 1 เฉลี�ย 3.21 คะเเนน, หลัง ประคบเย็น ครั�งที� 1 คะเเนนความปวดเฉลี�ย 2.39 คะเเนน, คะเเนนความปวดลดลงคิดเป็ น ร ้อยละ 82, คะเเนนความปวดก่อนประคบเย็น ครั�งที� 2 เฉลี�ย 2.98 คะเเนน, หลังประคบเย็น ครั�งที� 2 คะเเนนความปวดเฉลี�ย 2.55 คะเเนน, คะเเนนความปวดลดลงคิดเป็นร ้อยละ 43 คะแนน ความปวดหลังผ่าตัดวันที� 1 ในผู้ป่ วยที�ได ้รับการ ประคบเย็นอยู่ในระดับ mild (PS 0-3 คะแนน) คิดเป็นร ้อยละ 100 ผู้ป่ วยที�เริ�มลุกเดินหลังผ่าตัดวันที� 1 จํานวน 150 ราย คิดเป็ นร ้อยละ 95.54 อีก 7 รายเป็ น ผู้ป่วยสูงอายุ เเละผ่าตัดใหญ่จึงไม่สามารถลุกเดิน Ambulate ได ้ผลจากการทําโครงการเเสดงให ้ เห็นว่าการจัดการความปวดด ้วยการประคบเย็น ร่วมกับการใชผ ้ารัดหน้าท ้องสามารถช ้ ่ วยลด คะเเนนความปวดในผู้ป่ วยนรีเวชที�ได ้รับการ ผ่าตัดแบบเปิดหน้าท ้องให ้อยู่ในระดับ mild (PS 0-3 คะแนน) เเละชวยให ้ลุกเดิน Ambulate ่ หลังผ่าตัดวันที� 1 ได ้มากกว่าร ้อยละ 90 ทั�งนี� การ Ambulate ยังขึ�นอยู่กับ status เดิมของ ผู้ป่ วยเเละลักษณะการผ่าตัดในผู้ป่ วยแต่ละราย ที�เเตกต่างกัน ดังนั�นสามารถนําโปรแกรมนี�ไป พัฒนาต่อยอดเพื�อชวยส ่ งเสริมให ้ผู้ป่วยได ้ลุกเดิน ่ Ambulate หลังผ่าตัดวันที� 1 ได ้อย่างดีที�สุดต่อไป ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ : หอผู้ป่ วยภูมิสริมังคลานุสรณ์ ช ิ น 17 โซนบี ั� เป็นหอผู้ป่ วยนรีเวชกรรมสามัญ รับผู้ป่ วยที�มารับ การผ่าตัด รับยาเคมีบําบัด และรับการรักษาแบบ ประคับประคอง โดยผู้ป่ วยที�มารับการผ่าตัดในปี 2564 จํานวน 307 ราย ได ้รับการรักษาด ้วยการ ผ่าตัดแบบเปิดหน้าท ้อง (open abdominal surgery) จํานวน 108 ราย ซงเป็นการผ่าตัดใหญ่ ึ� ต ้องกระทําภายใต ้การระงับความรู้สก ใช ึ ระยะ ้ เวลาในการผ่าตัดเฉลี�ยนาน 90 – 130 นาที (Puri, Priya, & Tandon, 2019; Zafar, Iqbal, Tahira, Javed, & Noor, 2018) ทําให ้เนื�อเยื�อของ ร่างกายได ้รับการบาดเจ็บและไปกระตุ้นการตอบ สนองเหนือระดับไขสั นหลัง ทําให ้ร่างกายรับรู้ ความปวด (Pogatzki-Zahn, Segelcke, & Schug, 2017) โดยเฉพาะอย่างยิ�งหลังผ่าตัดวันที� 1 ผู้ป่วย จะมีอาการปวดชนิดเฉียบพลันหลังผ่าตัดในระดับ ปานกลางถึงมากร ้อยละ 75 (Chou et al., 2016) ดังการศึ กษาของสมพร ชนโนรส และคณะ ิ (Chinnoros, Jirapinyo, & Punpho, 2010) ที� พบว่า ผู้ป่ วยนรีเวชที�ได ้รับการผ่าตัดมดลูกทาง หน้าท ้องจะปวดสูงสุดขณะเคลื�อนไหวร่างกาย หลังผ่าตัด เนื�องจากบริเวณหน้าท ้องเป็นสวนที� ่ มีการเคลื�อนไหวมากและต่อเนื�อง การเคลื�อนไหว ร่างกาย เชน การนั�ง การยืน และเดินหลังผ่าตัด ่ จะกระตุ้นกล ้ามเนื�อที�ได ้รับการผ่าตัดให ้มีการ หดตัว สงผลให ้เกิดความปวดมากขึ�น ถ ้าไม่ได ้รับ ่ การแก ้ไขและจัดการอย่างเพียงพอ จะมีผลต่อ การฟื�นสภาพของร่างกายชาลงหลังผ่าตัด อาจ ้ ทําให ้ผู้ป่ วยมีอาการท ้องอืดเนื�องจากกระเพาะ อาหารและลําไสไม่ทํางาน เกิดภาวะแทรกซ ้ อน ้ เกี�ยวกับระบบทางเดินหายใจและระบบไหลเวียน โลหิต เชน ภาวะปอดแฟบจากการหายใจไม่มี ่ ประสทธิภาพ และอาจภาวะลิ�มเลือดอุดตันที�ปอด ิ และขา ซงทําให ้เกิดอันตรายจนถึงแก่ช ึ� วิตได ้ ี (Brandsborg & Nikolajsen, 2018; Siriphan, 2016) การจัดการกับความปวดหลังผ่าตัดซงเป็ น ึ� ความปวดชนิดเฉียบพลัน มีวิธีการจัดการความปวด แบบใชยาและไม่ใช ้ ยาร่วมกัน (Thienthong, ้ 2020) สํ าหรับการจัดการความปวดโดยไม่ใชยา ้ เป็นวิธีการที�ชวยเพิ�มประส ่ ทธิภาพของการบรรเทา ิ ปวดด ้วยยา และชวยลดปริมาณยาบรรเทาปวด ่ ซงจะช ึ� วยให ้ผู้ป่ วยลดภาวะเส ่ ยงต่อการเกิดภาวะ ี� แทรกซอนของยาบรรเทาปวดที�ได ้รับ ตลอดจน ้ เป็ นบทบาทอิสระที�พยาบาลสามารถปฏิบัติได ้ ง่ายและมีความเสยงน้อย เช ี� น การใช ่ ความเย็น ้ ในอุณหภูมิระหว่าง 10 - 20องศาเซลเซี ยส (Khalkhali et al., 2014; Ratakorn Aimkosa & Chutinan Suksaard, 2017) จะมีประสทธิภาพ ิ มากต่อการบาดเจ็บเฉียบพลัน (Birnie, Parker, & Chambers, 2016; Khalkhali et al., 2014) ความเย็นสามารถทําให ้เซลล์เนื�อเยื�อลดการเผา ผลาญพลังงานและลดการหลั�งสารเคมีที�กระตุ้น ปลายประสาทรับความรู้สกปวด เช ึ น ฮ ่ สตามีน ี และกรดแลคติค โดยความเย็นที�ใชอุณหภูมิ ้ ระหว่าง 10-20 องศาเซลเซยส จะไม่เป็นอันตราย ี ต่อเนื�อเยื�อ (Chumkam et al., 2019; Watkins et al., 2014) จากการทบทวนวรรณกรรมด ้าน การจัดการความปวดร่วมกับการใชความเย็นใน ้ ผู้ป่ วยนรีเวชกรรมที�ได ้รับการผ่าตัดแบบเปิดหน้า ท ้องพบว่า ผู้ป่ วยที�ได ้รับการประคบเย็นบริเวณ แผลผ่าตัดในชวโมงที� 2 และ 4 หลังผ่าตัด จะมี ั� คะแนนความปวดลดลงในชวโมงที� 6 และช ั� วโมง ั� ที� 12 รวมถึงลดปริมาณการใชยามอร์ฟีนลง ้ (Chumkam et al., 2019; Nuangpho, Srinil, Tangsiriwatthana, & Sripipattanakul, 2018) เมื�อผู้ป่ วยหลังผ่าตัดแบบเปิดหน้าท ้องได ้รับการ จัดการความปวดอย่างมีประสทธิภาพ จึงสามารถ ิ เคลื�อนไหวร่างกายและทํากิจกรรมหลังผ่าตัด ได ้เพิ�มขึ�น (Eamchunprathip & Thawatchai, 2017) การเคลื�อนไหวหลังผ่าตัดกระตุ้นให ้เกิด ความปวดมากขึ�น ด ้วยเหตุนี�ผู้ป่ วยจึงพยายาม จํากัดการเคลื�อนไหวร่างกาย (Gillier, Sparks, Kriner, & Anasti, 2016) จากการศกษาพบว่า ึ การพันผ ้ารัดหน้าท ้องหลังผ่าตัดวันที� 1 ถึงหลัง ผ่าตัดวันที� 5 สามารถชวยให ้ผู้ป่ วยบรรเทาปวด ่ และเคลื�อนไหวร่างกายหลังผ่าตัดได ้เพิ�มมากขึ�น (Ghana, Hakimi, Mirghafourvand, Abbasalizadeh, & Behnampour, 2017; Rothman, Gunnarsson, & Bisgaard, 2014) โดยการพันผ ้ารัดหน้าท ้องในชวงที�ผู้ป่วยเริ�มขยับ ่ ตัวลุกนั�งบนเตียง ให ้กระชั บบริเวณแผล ไม่รัด แน่นจนเกินไป ขนาดของผ ้าอยู่ในระดับตํ�ากว่า ขอบของซโครง จะช ี� วยให ้ผู้ป่ วยรู้ส ่ กสุขสบาย ึ (Eamchunprathip & Thawatchai, 2017) และ เกิดความมั�นใจในเปลี�ยนอิริยาบถลุกนั�ง ยืน และ เดินรอบเตียงหลังผ่าตัดได ้อย่างมีประสทธิภาพ ิ เพิ�มขึ�น ด ้วยเหตุนี�ผู้จัดทําโครงการจึงสนใจวิธี การจัดการความปวดด ้วยการประคบเย็นร่วมกับ การใชผ ้ารัดหน้าท ้อง มาช ้ วยเสริมประส ่ ทธิภาพ ิ ของการใชยาบรรเทาปวด และเพิ�มความมั�นใจใน ้ การเคลื�อนไหวร่างกาย ลุกนั�ง ยืนและเดินรอบ เตียงหลังผ่าตัดมากขึ�น อันจะชวยให ้เกิดการฟื�น ่ ตัวที�ดีหลังผ่าตัดต่อไป เป้ าหมาย : ลดคะเเนนความปวดหลังผ่าตัดวันที� 1 ใน ผู้ป่ วยนรีเวชที�ได ้รับการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท ้อง ให ้อยู่ในระดับ mild (PS 0-3 คะแนน) เพิ�มขึ�น เป็นร ้อยละ 80 กิจกรรมการพัฒนา 1) ประเมิน Pain score วัด vital sign ก่อน เเละหลังประคบเย็น 2) คลุมแผลผ่าตัดด ้วยถุงพลาสติกใส ประคบ เจลเย็นอุณหภูมิ 10-20 องศาเซลเซยส ลงบนแผล ี ผ่าตัด นาน 20 นาที x 2 ครั�ง ห่างกัน 2 ชวโมง ั� 3) ดูเเลพันผ ้ารัดหน้าท ้อง โดยให ้ผู้ป่ วย ตะแคงตัวหรือยกสะโพกขึ�นเล็กน้อย สอดผ ้ารัด หน้าท ้องไว ้ใต ้หลังผู้ป่ วย ขนาดของผ ้าอยู่ใน ระดับตํ�ากว่าขอบของซโครง ดึงผ ้าให ้ตึง ให ้ผู้ป่วย ี� ตั�งขา และงอเข่าเล็กน้อย เพื�อให ้ผนังหน้าท ้อง หย่อนตัว ลดแรงดันชองท ้อง แล ้วพันผ ้ารัดหน้า ่ ท ้องให ้กระชั บบริเวณหน้าท ้องและสะโพกไม่ ให ้ตึงแน่นเกินไป โดยสามารถตรวจสอบว่า สามารถเลื�อนสองนิ�วระหว่างผิวหนังและผ ้ารัด หน้าท ้องของผู้ป่ วยได ้ 4) บันทึกเวลาที�ผู้ป่วยเริ�มลงมาเดิน Ambulate ครั�งแรก บทเรียนที�ได้รับ : 1) ผู้ป่ วยสูงอายุเเละได ้รับการผ่าตัดใหญ่ ต ้องคํานึงถึง status เดิมของผู้ป่ วยโดยกระตุ้นให ้ ทํากิจกรรมบนเตียง เเละ เมื�อผู้ป่วยพร ้อมเจ ้าหน้าที� ชวยพาทํากิจกรรมโดยเริ�มจากการลุกนั�งบนเตียง ่ นั�งห ้อยขา เเละพา Ambulate ด ้วย walker ป้องกัน การพลัดตกหกล ้ม 2) ผู้ป่วยหลังผ่าตัด วันที� 1 หากผู้ป่วยอ่อนเพลีย และขยับตัว Early Ambulate น้อย เจ ้าหน้าที�ควร อธิบายถึงผลเสยที�อาจเกิดขึ�น รวมถึงผลดีของการ ี ลุกเดิน Ambulate โดยเร็วหลังผ่าตัด เพื�อให ้ผู้ป่วย ให ้ความร่วมมือในการดําเนินโครงการต่อไป การประเมินผลการเปลี�ยนแปลง (performance) : สมาชกทีม : ิ นางสาวเกศริน อินธิยศ การติดต่อกับทีมงาน : เบอร์โทรศั พท์ : 085-4485-085 E-mail [email protected] ตัวชวัดของโครงการ ี� คะแนนความปวดหลัง ผ่าตัดวันที� 1 อยู่ใน ระดับ mild (PS 0-3 คะแนน) หน่วยนับ ร้อยละ ค่าเป้ าหมาย 80 ผลลัพธ์ 100

ที่มี Pressure Injury (PI) & Incontinence Associated Dermatitis (IAD) โดย Close-Up Wound Nurse (CU WN) : Prevent Better Than Care พัฒนาการดูแลผูปวย Ostomy & wound care clinic ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ สภากาชาดไทย คําสาคัญ : ํ Hospital Acquire Pressure Injury, IAD, Pressure Injury (PI) สรุปผลงานโดยย่อ : จากการเก็บข ้อมูลภายหลังการดําเนินโครงการ (ม.ค. – พ.ค. 65) พบว่า 1. อัตราการเกิด Hospital Acquire Pressure Injury ไม่เกินระดับ 2 ตามปุ่ มกระดูก และจาก การใชอุปกรณ์ทางการแพทย์ (Medical Related ้ Pressure Injury) เท่ากับ 99.5% (เป้าหมาย > 80%) เป็นไปตามเป้าหมายที�ตั�งไว ้ 2. อัตราการเกิดภาวะ IAD ที�ไม่รุนแรงไป เป็น Pressure Injury เท่ากับ 92.8 % (เป้าหมาย > 80%) เป็นไปตามเป้าหมายที�ตั�งไว ้ 3. จากการจัดอบรมเชงปฏิบัติการ ให ้พยาบาล ิ ประจําหอผู้ป่ วย จํานวน 80 คน ในวันที� 1-2 ธันวาคม 2564 โดยพยาบาลที�ผ่านการอบรม จะ ได ้เป็ น Close-Up Wound Nurse : CU WN ประจําหอผู้ป่ วย มีความรู้ ความสามารถในด ้าน การประเมิน การดูแลแผลกดทับและภาวะผิวหนัง อักเสบจากการกลั�นการขับถ่ายไม่ได ้ ตามแนวทาง ที�ถูกต ้อง และสามารถให ้คําแนะนําผู้ป่ วย/ญาติ ในเรื�องการป้องกันและดูแลแผลกดทับได ้ จาก การเก็บข ้อมูล ภายหลังการอบรม 6 เดือน พบว่า CU WN ประจําหอผู้ป่ วย มีระดับความมั�นใจใน การดูแลผู้ป่ วยที�มี Pressure Injury และ IAD เพิ�มมากขึ�นเท่ากับ 80% (เป้าหมาย > 80%) เป็นไปตามเป้าหมายที�ตั�งไว ้ 4. มีการจัดทํา Line group CU WN ขึ�น จํานวน 4 กลุ่ม ชอ CU WN#1-4 โดยแต่ละกลุ่ม ื� จะมี CU WN จํานวน 20 คน และ ET nurse 6-7 คน เพื�อคอยให ้ปรึกษาและเป็นพี�เลี�ยง สงเสริม ่ การแลกเปลี�ยนเรียนรู้ร่วมกันในการดูแลผู้ป่ วยที� มี Pressure Injury (PI) & Incontinence Associated Dermatitis ภายในโรงพยาบาล จุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ : Ostomy and Wound Care Clinic โรงพยาบาล จุฬาลงกรณ์ เป็นคลินิกที�มุ่งสงเสริมให ้ผู้ป่ วยเข ้า ่ ถึงการรับบริการ ตลอดจนส่ งเสริมการติดตาม การดูแลต่อเนื�องทั�งผู้ป่ วยนอกและผู้ป่ วยใน ให ้ บริการในวันและเวลาราชการ แต่การดูแลผู้ป่ วย ต ้องมีการติดตามดูแลอย่างต่อเนื�องตลอดเวลา เพื�อประเมิน และปรับรูปแบบการพยาบาล ให ้ สอดคล ้องกับสภาวะการเปลี�ยนแปลงของผู้ป่ วย ให ้ทันท่วงที ดังนั�น การเปิดโอกาสให ้พยาบาล ประจําหอผู้ป่วยได ้ขอรับคําปรึกษาและแลกเปลี�ยน ข ้อมูลในการดูแลผู้ป่วยร่วมไปกับพยาบาลเฉพาะ ทางการดูแลบาดแผล ชองเปิดลําไส ่ ทางหน้าท ้อง ้ และภาวะกลั�นอุจจาระปัสสาวะไม่ได ้ (ET Nurse) ในยุคสงคมออนไลน์ เป็นการส ั งเสริมการเข ้าถึง ่ การดูแลผู้ป่ วยให ้ครอบคลุมมากยิ�งขึ�น โดยการ พัฒนา Close- Up Wound Nurse ประจําหอผู้ป่วย ให ้เป็นทีมเครือข่ายการดูแลผู้ป่ วยร่วมกันกับ ET Nurse อีกทั�งยังเป็ นผู้ที�มีบทบาทสํ าคัญในการ วางแผนดูแลให ้กับผู้ป่วยและครอบครัวโดยเฉพาะ ในรายที�เป็น Chronic case ที�มีแผลกดทับและ ต ้องดูแลต่อเนื�องภายหลังกลับบ ้าน เพื�อสงเสริม ่ คุณภาพช ี วิตให ้กับผู้ป่ วยและครอบครัว และ นอกจากการให ้การพยาบาลที�ดีแล ้ว ประเด็นที� สาคัญอย่างยิ�งในการดูแลผู้ป่วยคือ ทีมการพยาบาล ํ จะต ้องมีการสอสารในการดูแล Pressure injury ื� และ IAD ที�เป็นระบบ สามารถสงต่อการดูแลต่อ ่ เนื�องในทีมได ้ อีกทั�งยังสามารถใชประโยชน์ร่วม ้ กันในการดูแลผู้ป่ วยกับทีมสหสาขาวิชาชพได ้ ี จากสถิติการสารวจความชุกการเกิดแผลกดทับ ํ ของโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ร่วมกับชมรม เครือข่าย พัฒนาการพยาบาล พบว่าอัตราการเกิดแผลกดทับ (Pressure Injury : PI) ที�บริเวณปุ่ มกระดูกและ จากการใชอุปกรณ์ทางการแพทย์ ในปี 2562 – ้ 2564 มีจํานวน 2.64 %, 3.15 % และ 2.15% ตามลําดับ ซงเมื�อเทียบเคียงกับโรงพยาบาลใน ึ� ชมรมเครือข่ายพัฒนาการพยาบาล ถือว่ายังอยู่ใน เกณฑ์ค่าเป้าหมาย และจากการสํ ารวจผู้ป่ วย ในกลุ่มที�มีแผลกดทับหลังAdmit (Hospital Acquire) พบว่า อัตราการเกิด Hospital Acquire Pressure Injury ตามปุ่ มกระดูก และจากการ ใชอุปกรณ์ทางการแพทย์ (Medical Related ้ Pressure Injury) ไม่เกินระดับ 2 เท่ากับ 47.06%, 33.33% และ 52.63% ตามลําดับ โดยตําแหน่ง ที�พบแผลกดทับมากที�สุดคือบริเวณ sacrum และ coccyx ซงสาเหตุอาจมาจากปัจจัยที�ควบคุม ึ� ได ้และไม่ได ้ เช่ น พยาธิสภาพของโรค ภาวะ โภชนาการ ผู้ป่ วยที�นอนติดเตียง มีปัญหาใน การเคลื�อนไหว การจัดท่าผู้ป่ วยที�ไม่ถูกต ้อง หรือ แผลกดทับที�เกิดจากการใสท่อช ่ วยหายใจ สาย ่ ออกซเจนและอุปกรณ์ต่างๆ ฯลฯ ส ิ ํ าหรับอัตรา การเกิดภาวะผิวหนังอักเสบจากการกลั�นการขับถ่าย ไม่ได ้ (Incontinence Associated Dermatitis : IAD) มีจํานวน 1.09 %, 1.52% และ 1.36 % ตามลําดับ ซงเกิดในระดับ Category 2 มากกว่า ึ� Category 1 และจากการศกษาข ้อมูลหอผู้ป่ วย ึ ทั�งหมด จํานวน 80 หอผู้ป่ วย พบว่ามักเกิดอุบัติ การณ์ขึ�นในหอผู้ป่ วยเดิมจํานวน 39 หอผู้ป่ วย จึงเป็ นโจทย์ที�ท ้าทายสํ าหรับพยาบาล ดังนั�น หากทีมการพยาบาล มีความรู้ความเข ้าใจ และ สามารถประเมินปัจจัยเสยง ลักษณะของแผลกด ี� ทับและระดับความรุนแรงของภาวะผิวหนังอักเสบ จากการกลั�นการขับถ่ายไม่ได ้เป็นรายบุคคล ได ้ อย่างถูกต ้อง เพื�อนําไปสู่ ขั�นตอนการวางแผน ป้องกัน การให ้การพยาบาลและการเลือกใช ้ อุปกรณ์ที�เหมาะสม การติดตามดูแลต่อเนื�อง เพื�อ ชวยลดความรุนแรงของการแผลกดทับในระดับ ่ ที� 2 และ3 หรือลดการเกิด IAD จาก Category 1 ไปเป็น Category 2 คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพด ้านการพยาบาล เฉพาะทางการดูแลบาดแผล ออสโตมีและควบคุม การขับถ่ายไม่ได ้ เห็นความสาคัญของสถิติการเกิด ํ Pressure injury และ IAD และประเด็นต่างๆ ดังกล่าว ทั�งด ้านความรู้ในการประเมินเพื�อนําสู่ การพยาบาล ชองทางเสริมในการแลกเปลี�ยน ่ ข ้อมูลและขอรับคําปรึกษาในการดูแลผู้ป่วย และ การส ื� อสารส ่ งต่อข ้อมูลที�เป็ นระบบ เพื�อการ ปฏิบัติงานที�มีประสทธิภาพ จึงได ้ร่วมกันจัดทํา ิ โครงการ พัฒนาการดูแลผู้ป่ วยที�มี Pressure Injury (PI) & Incontinence Associated Dermatitis (IAD) โดย Close-Up Wound Nurse (CU WN) : Prevent Better Than Care เพื�อ ให ้ผู้ป่ วยได ้รับการดูแลที�ถูกต ้อง ปลอดภัย ลด ภาวะแทรกซอนและมีคุณภาพช ้ วิตที�ดี ี เป้ าหมาย : กิจกรรมการพัฒนา 1) ทีม ET nurse ร่วมกันนําข ้อมูล และ ประเด็นปัญหาต่างๆ มาวิเคราะห์หาสาเหตุ ดังนี� 2) องค์ความรู้ของพยาบาล ET nurse ใน การประเมิน และการดูแลแผลกดทับ และ IAD แนวทางการถ่ายทอด องค์ความรู้ของพยาบาล ET nurse สูพยาบาลประจําหอผู้ป่ วย ่ 3) ชองทางในการเข ้าถึงการเข ้ารับคําปรึกษา ่ การสงต่อข ้อมูลในการดูแลผู้ป่ วยต่อเนื�อง ในแต่ ่ ละราย 4) จัดอบรมเชงปฏิบัติการ ให ้กับพยาบาล ิ ประจําหอผู้ป่ วย จํานวน 80 คน ในวันที� 1-2 ธันวาคม 64 โดยเลือกจากหอผู้ป่วยที�พบอุบัติการณ์ การเกิดแผลกดทับในชวงปีที�ผ่านมา ่ 5) เพิ�มชองทางการส ่ อสารในการรับปรึกษา ื� โดยสร ้าง group line CU WN 6) การสงต่อข ้อมูลการดูแลแผลอย่างต่อเนื�อง ่ โดยบันทึกใน EMR 7) ประเมินผลการดําเนินการ ก่อนและหลัง การจัดอบรมเชงปฏิบัติการฯเรื�องการดูแลผู้ป่ วย ิ ที�มี Pressure Injury (PI) & Incontinence Associated Dermatitis (IAD) โดย Close-Up Wound Nurse (CU WN) ของพยาบาลประจํา หอผู้ป่ วยจํานวน 80คน 8) เก็บข ้อมูลเรื�องการดูแล จากผู้ป่ วยที�มี ภาวะ Hospital Acquire Pressure Injury และ IAD ที�สง consult มาที� Ostomy and wound ่ care clinic ในชวงเดือนมกราคม – พฤษภาคม ่ 2565 บทเรียนที�ได้รับ : พยาบาลประจําหอผู้ป่ วยที�ผ่านการอบรมเป็น CU WN บางหน่วยไม่มีผู้ป่ วยที�มีปัญหาแผลกดทับ หรือภาวะผิวหนังอักเสบจากการกลั�นการขับถ่าย ไม่ได ้ จึงอาจทําให ้ขาดประสบการณ์ในการดูแล ผู้ป่ วยที�มีปัญหาดังกล่าว การประเมินผลการเปลี�ยนแปลง (performance) : สมาชกทีม : ิ คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพด้านการพยาบาล เฉพาะทางการดูแลบาดแผล ออสโตมีและควบคุม การขับถ่ายไม่ได้ ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย การติดต่อกับทีมงาน : เบอร์โทรศพท์ ั 02-2565469-71 Email [email protected] ตัวชวัดของโครงการ ี� 1. อัตราการเกิด Hospital Acquire Pressure Injury ไม่เกินระดับ 2 1.1 ตามปุ่ มกระดูก 1.2 จากการใชอุปกรณ์ ้ ทางการแพทย์ (Medical Related Pressure Injury) 2. อัตราการเกิดภาวะ IAD ที�ไม่รุนแรงไปเป็น Pressure Injury 3. ระดับความมั�นใจในการ ดูแลผู้ป่ วยที�มี Pressure Injury และ IAD เพิ�มขึ�น หลังจากผ่านการอบรม (เมื�อผ่านไปแล ้ว 6 เดือน) หน่วยนับ % % คะแนน ค่าเป้ าหมาย > 80 % > 80 % > 80 % ผลลัพธ์ 99.5 % 92.8 % 80 % ตัวชวัดของโครงการ ี� 1. อัตราการเกิด Hospital Acquire Pressure Injury ไม่เกินระดับ 2 1.1 ตามปุ่ มกระดูก 1.2 จากการใชอุปกรณ์ทางการ ้ แพทย์ (Medical Related Pressure Injury) 2. อัตราการเกิดภาวะ IAD ที�ไม่รุนแรง ไปเป็น Pressure Injury 3. ระดับความมั�นใจในการดูแลผู้ป่ วย ที�มี Pressure Injury และ IAD เพิ�มขึ�นหลังจากผ่านการอบรม (เมื�อผ่านไปแล ้ว 6 เดือน) ค่าเป้ าหมาย > 80 % > 80 % > 80 % หน่วยนับ % % คะแนน

เพิ่มประสิทธิภาพการเตรียมจําหน ายโดยพัฒนาสื่อออนไลน การเรียนรูสําหรับผูปวยและญาติในผูปวยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ เพื่อเพิ่มความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวันของผูปวย และปองกันการกลับเขารับการรักษาซํ้าในโรงพยาบาลภายใน 28 วัน โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ สภากาชาดไทย คําสาคัญ : ํ Discharge planning, Tele-health, Readmission, Functional status สรุปผลงานโดยย่อ : โครงการเพิ�มประสทธิภาพการเตรียมจําหน่าย ิ เพื�อให ้สอดคล ้องกับเป้าหมาย Care Management Intervention Team ที�ต ้องการให ้ผู้ป่วยโรคหลอด เลือดหัวใจตีบได ้รับข ้อมูลเกี�ยวกับ พฤติกรรรม การดูแลตนเอง และปรับเปลี�ยนพฤติกรรมสุขภาพ ครอบคลุมตาม Discharge plan โดยพัฒนาสอ ื� ออนไลน์การเรียนรู้สาหรับผู้ป่วย และญาติในผู้ป่วย ํ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ กลุ่มเป้าหมายคือ ผู้ป่วย โรคหลอดเลือดหัวใจตีบหลังจําหน่ายออกจาก หอผู้ป่ วยไอ ซ ซ ี ยู โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ี ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ : โรคหลอดเลือดหัวใจตีบเป็นสาเหตุที�ทําให ้คน ทั�วโลกเสยช ี วิตสูงถึงปีละ 17.7 ล ้านคน และคาด ี การณ์ในปี 2573 จะมีการเสยช ี วิตเพิ�มขึ�นเป็ น ี 23 ล ้านคนทั�วโลก จากข ้อมูลข ้างต ้นทั�งอัตรา การเสยช ี วิตและการป่ วยด ้วยโรคหลอดเลือด ี หัวใจตีบมีแนวโน้มเพิ�มมากขึ�น แนวทางการรักษา คือ การขยายหลอดเลือดหัวใจ และการรักษา โดยการใชยา เป็ นวิธีการรักษาที�มีประส ้ ทธิผล ิ และได ้รับการยอมรับทางการแพทย์ชวยลดอัตรา ่ การเสยช ี วิต ภาวะแทรกซ ี อนที�เกิดขึ�นในระยะ ้ ฟื�นฟูสมรรถภาพหัวใจ เมื�อจําหน่ายออกจาก โรงพยาบาล ได ้แก่ ภาวะหัวใจวาย อาการเจ็บ แน่นหน้าอก เนื�องจากมีภาวะกล ้ามเนื�อหัวใจ ขาดเลือดซํ� า หัวใจเต ้นผิดจังหวะ ซงเป็นความ ึ� ผิดปกติที�ต ้องกลับเข ้ามารับการรักษาในโรงพยาบาล ก่อนวันนัด ภายใน 30 วัน สูงถึง 23.9 % จาก การมาตรวจที�ห ้องฉุกเฉิน และ/หรือบางครั�งต ้อง เข ้านอนโรงพยาบาลซํ� า จากสถิติหอผู้ป่ วยไอ ซ ซ ี ยู ปี 2562 ตั�งแต่ ี เดือนมกราคม ถึงเดือนตุลาคม มีผู้ป่ วยโรคหลอด เลือดหัวใจตีบ 265 รายพบว่าผู้ป่ วยกลุ่มนี�มี อัตราการกลับมารักษาในโรงพยาบาลซาใน 28 วัน ํ� โดยไม่ได ้วางแผน ตั�งแต่เดือน มกราคม - กันยายน 2562 โดยเฉลี�ยคิดเป็ นร ้อยละ 5.60 และใน เดือนตุลาคม 2562 มีผู้ป่ วยจําหน่ายออกจาก โรงพยาบาล 30 ราย แต่มีผู้ป่ วยกลับมารักษาใน โรงพยาบาลซํ� า 5 ราย คิดเป็ นร ้อยละ 27.78 โดยจะเห็นได ้ว่ามีแนวโน้มผู้ป่ วยกลับมารักษาใน โรงพยาบาลซํ� าเพิ�มสูงขึ�น ผู้ป่ วยที�กลับมารักษา ในโรงพยาบาลซาไม่มีการปรับเปลี�ยนพฤติกรรม ํ� สุขภาพตนเอง การกลับมารักษาในโรงพยาบาล ซ ํ� าของผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบสงผลกระ ่ ทบต่อผู้ป่วยทั�งด ้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สงคม ั และเศรษฐกิจ รวมทั�งสะท ้อนถึงคุณภาพการดูแล รักษาของโรงพยาบาล การจัดการเพื�อลดการ กลับเข ้ามารักษาซํ� าในโรงพยาบาลของผู้ป่ วย โรคหลอดเลือดหัวใจตีบเป็นเรื�องสาคัญที�จะช ํ วย ่ ให ้คุณภาพชวิตของผู้ป่วยดีขึ�น และพัฒนาคุณภาพ ี การพยาบาล จากเหตุผลและปัญหาดังกล่าวจึงจัดทํา โครงการ “เพิ�มประสทธิภาพการเตรียมจําหน่าย ิ โดยพัฒนาสอออนไลน์การเรียนรู้ส ื� ํ าหรับผู้ป่ วย และญาติในผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเพื�อ เพิ�มความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน ของผู้ป่ วย และป้องกันการกลับเข ้ารับการรักษา ซ ํ� าในโรงพยาบาลภายใน 28 วัน” เป้ าหมาย : 1. เพื�อลดอัตราการกลับมารักษาซํ�าใน โรงพยาบาลของผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ไม่เกินร ้อยละ 4 ภายในระยะเวลา 3 เดือน 2. เพื�อให ้ผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมี ความรู้ในการดูแลตัวเองและสามารถปรับเปลี�ยน พฤติกรรมสุขภาพของตนเองได ้อย่างถูกต ้อง เพิ�มความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน ร ้อยละ 80 กิจกรรมการพัฒนา 7.1 พัฒนาสอออนไลน์การเรียนรู้ส ื� าหรับผู้ป่วย ํ และญาติในผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบโดย จัดทําวิดีทัศน์เนื�อหาครอบคลุมหลัก D-MEDTHOD รูปแบบการวางแผนจําหน่ายตามกรอบแนวคิด IDEAL ในรูปแบบ QR Code เพื�อง่ายต่อศกษา ึ ทําความเข ้าใจของผู้ป่ วย และญาติ และพัฒนา แบบบันทึกข ้อมูลสุขภาพและปัญหาที�ต ้องติดตาม เมื�อจําหน่ายออกจากโรงพยาบาล ผ่านการตรวจ สอบจากผู้ทรงคุณวุฒิ 7.2 นําตัวชวัดที�ได ้มาตรฐาน ได ้แก่ แบบ ี� ประเมินความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน และพัฒนาแบบบันทึกสุขภาพหลังการจําหน่าย และมีการติดตามผู้ป่ วยเป็ นระยะๆ ผ่านทาง Application Line ในการให ้ความรู้และเฝ้าระวัง ติดตามผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที�บ ้าน โดย การสงข ้อมูลความรู้ให ้ผู้ป่วย และญาติ และติดตาม ่ ข ้อมูลสุขภาพผู้ป่วยผ่านสอทางโทรศ ื� พท์ smart ั phone 7.3 จัดทํา FLOW ขั�นตอนการปฏิบัติการ พยาบาลเพื�อเตรียมจําหน่ายผู้ป่วยและการติดตาม ผู้ป่ วย 4 ครั�ง วันที� 1,7,14 และ 28 7.4 จัดทํา check list (PCL: การเตรียม จําหน่ายผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ 7 ข ้อ) เพื�อใชในการเก็บข ้อมูลการดูแลผู้ป่ วย ้ 7.5 เก็บรวบรวมข ้อมูลหลังทํากิจกรรมตั�งแต่ เดือนกรกฎาคม 2563 ถึงตุลาคม 2565 บทเรียนที�ได้รับ : 1. ในกระบวนการติดตามเก็บรวบรวมข ้อมูล ผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ทาง application line พบว่า ในบางรายมีการตอบกลับข ้อมูลทาง application line ล่าชาจึงต ้องโทรสอบถามข ้อมูล ้ เพิ�มเติม 2. การจัดตั�งแกนนําทีม Discharge planning เพื�อการติดตามผู้ป่ วยอย่างต่อเนื�อง 3. ควรมีการจัดอบรมพยาบาลอย่างต่อเนื�อง โดยใชระบบ Bed side training เพื�อความยั�งยืน ้ ของโครงการ การประเมินผลการเปลี�ยนแปลง (performance) ตัวชวัดหลัก ี� และผลการดําเนินงาน : เริ�มดําเนินโครงการตั�งแต่เดือนสงหาคม ิ 2562 ถึงตุลาคม 2565 รวม 39 เดือน ผลลัพธ์ อัตราการกลับมารักษาซาในโรงพยาบาลภายใน ํ� 28 วันของผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบภายใน ระยะเวลาการทํากิจกรรม 39 เดือน (สงหาคม ิ 2562 ถึงตุลาคม 2565) เมื�อเปรียบเทียบก่อน และหลังการแก ้ปัญหาพบว่าบรรลุตามเป้าหมาย ที�ตั�งไว ้ แสดงผลดังตารางที� 1 รูปที� 1 แสดงการเปรียบเทียบร ้อยละของผู้ป่ วย โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที�กลับเข ้ารับการรักษาซํ� าที� โรงพยาบาลภายใน 28 วัน รูปที� 2 แสดงการเปรียบเทียบร ้อยละผู้ป่ วย โรคหลอดเลือดหัวใจตีบตันที�มีความสามารถในการ ปฏิบัติกิจวัตรประจําวันเพิ�มขึ�นภายหลังการจําหน่าย สมาชกทีม : ิ 1. พว. ภัทรนันท์ สุสุทธิ พยาบาลประจําหอผู้ป่ วย ไอ ซ ซ ี ยู ี ประธาน 2. พว.พิชชาอร อุงจิตต์ตระกูล พยาบาลประจําหอผู้ป่ วย ไอ ซ ซ ี ยู ี เลขานุการ 3. พว.พัลลภา บํารุงศาสตร์ พยาบาลประจําหอผู้ป่ วย ไอ ซ ซ ี ยู ี สมาชก ิ การติดต่อกับทีมงาน : พว. ภัทรนันท์ สุสุทธิ หอผู้ป่ วย ไอ ซ ซ ี ยู/ตึกภูมิส ี ริ ชิ ั� น 4 โซน B TEL: 02-256-4000 ต่อ 80419-20 มือถือ 088 - 6534545 E-mail: [email protected]

(Reduced waiting time for recieved Cisplatin-based chemotherapy) ลดระยะเวลาการไดรับยาเคมีบําบัดสูตร Cisplatin ศูนยสิริกิติ์บรมราชินีนาถ วองวานิชชั้น 8 ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ สภากาชาดไทย คําสาคัญ : ํ ลดระยะเวลาการรอคอยยา, ยาเคมีบําบัด Cispltin สรุปผลงานโดยย่อ : การพัฒนาการบริการในผู้ป่ วยมะเร็งที�มารับ ยาเคมีบําบัดสูตร Cisplatin โดยนํา Visual control มาใช โดยนําแผ่นป้ายที�มีส ้ โดดเด่นเป็นส ี ญลักษณ์ ั ให ้เภสชทราบว่า ขอยา KCL+MgSO4 ก่อน และ ั เภสชใช ั ระบบ Quick Setup ในการจัดยา KCL+ ้ MgSo4 ไว ้ล่วงหน้า สามารถลดระยะเวลาการรอ ยาทําให ้ผู้ป่วยได ้รับ Hydration ภายใน 30 นาที และใชเวลารับยาเคมีบําบัดไม่เกิน 6 ชม.ได ้เพิ�ม ้ ขึ�นจากร ้อยละ 20.83 เป็ นร ้อยละ 100 เพิ�ม โอกาสให ้ผู้ป่ วยได ้รับยาเคมีบําบัดได ้ทัน ในวัน ที�พบแพทย์ ผู้ป่วยได ้รับยาตามมาตรฐานปลอดภัย และเกิดความพึงพอใจในการมารับบริการ ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ : เมื�อผู้ป่ วยมาถึง Day care ว่องวานิช ชน 8 ั� พยาบาลไม่สามารถเปิดเสนให ้ Hydration ได ้ ้ เนื�องจากเภสั ชกรใชระบบการจัดยาแบบ first ้ come first serve จึงต ้องรอยา KCL+MgSo4 ตามลําดับจากเภสชกร เพื�อนํามาผสมใน Hydration ั ตาม Protocol ยา ก่อนเริ�มยาเคมีบําบัด โดยใช ้ เวลารอยาตั�งแต่ 30 นาที ถึง 1 ชม. 16 นาที ผู้ป่วย จึงเกิดการเปรียบเทียบกับผู้ป่ วยรายอื�นที�ได ้รับ การเปิดเสนก่อน แม ้มาทีหลัง เจ ้าหน้าที�จึงต ้อง ้ ตอบคําถาม ให ้ข ้อมูลบ่อยครั�ง เพื�อให ้ผู้ป่วยเข ้าใจ ระบบบริการและลดความวิตกกังวล พยาบาล โทรติดตามยากับเภสชกร อาจเกิดความไม่พอใจ ั และขัดแย ้งระหว่างหน่วยงานได ้ นอกจากนี�ยังพบว่า อัตรากําลังเภสชกรไม่เพียงพอ เภส ั ชกรรับผิดชอบ ั การผสมยาเคมีบําบัดหลายจุดบริการในโรงพยาบาล ระหว่างพยาบาลกับเภสั ชกร ไม่เคยพูดคุยถึง ปัญหา และผลกระทบอย่างจริงจัง การรอคอยยานานเพิ�มเวลาในการรับยาเคมี บําบัดเกินกว่า 6 ชม. (ปกติใชเวลา 5-6 ชม.) ้ หากได ้รับยาเกินเวลา 16.00 น. ผู้ป่ วยต ้องเดินไป ชาระเงิน ที�ภูมิส ํ ริ ชิ น M ซ ั� งอยู่คนละตึกและห ้อง ึ� ฉายรังสต ้องโทรตามผู้ป่วยเพื�อมารับการฉายรังส ี ี เป้ าหมาย : เพื�อลดระยะเวลาการรอคอยยา KCL+MgSo4 ให ้ผู้ป่ วยได ้รับ Hydration ภายใน 30 นาที นับ ตั�งแต่มาถึง Daycare ว่องวานิช ชน8 และได ้รับ ั� ยาเคมีบําบัดสูตร Cisplatin ครบตามแผนการ รักษาภายในระยะเวลา 6 ชม. เพิ�มขึ�นเป็น 80% ของจํานวนคนไข ้ทั�งหมด ผู้ป่ วยได ้รับยาตาม มาตรฐาน ปลอดภัย และเกิดความพึงพอใจใน การมารับบริการ กิจกรรมการพัฒนา (Process) : ผลลัพ์ตามนโยบายพัฒนาคุณภาพ (3S) : Safety : ผู้ป่ วยไม่เกิดอันตราย ไม่มีภาวะ แทรกซอนขณะได ้รับยา ้ Standard : ผู้ป่ วยได ้รับยาตามมาตรฐาน ตามหลัก 7R และครบตามแผนการรักษา Satisfaction : ผู้รับบริการเกิดความพึงพอใจ ในการมารับบริการ ระดับ ดี-ดีมาก 85.70% การประเมินผลการเปลี�ยนแปลง (performance) : ประเมินผลจากการบันทึกเวลาแต่ละขั�นตอน เมื�อผู้ป่ วยมารับบริการ และเปรียบเทียบเวลา ก่อน-หลังการแก ้ปัญหา ดังนี� จากผลลัพธ์ที�ได ้เกิดการเปลี�ยนแปลงของ กระบวนการจัดเตรียมยาของเภสชกรใช ั เวลาลดลง ้ ทําให ้ระยะเวลาการรอยา KCL+MgSo4 ลดลง ผู้ป่วย ได ้รับ Hydration ภายใน 30 นาที ใชเวลารับยา ้ Cisplatin ไม่เกิน 6 ชม. บทเรียนที�ได้รับ : - ทีมพยาบาลและเภสชกรมีโอกาสได ้ปรึกษา ั และร่วมมือกันแก ้ปัญหา ถึงแม ้อัตรากําลังเภสชกรจะ ั ไม่เพียงพอ แต่เภสชกรก็ให ้ความร่วมมือกัน เพื�อ ั ผลประโยชน์ของผู้ป่ วยเป็นสํ าคัญ - เมื�อเกิดปัญหาการสอสาร ต ้องรีบแก ้ไข ทํา ื� ความเข ้าใจใหม่ เพื�อให ้ปัญหาได ้รับแก ้ไขตรงจุด - การลงมือปฎิบัติ ทําให ้รู้ถึงปัญหาและอุปสรรค แล ้วนํามาแก ้ไขปรับปรุง ไม่มีอะไรยากเกินความ พยายามถ ้าลงมือทํา - เมื�อแก ้ปัญหาและเกิดประสบความสํ าเร็จ สามารถนําไปต่อยอดให ้ดีกว่าเดิมหรือขยายผลไป ปรับใชในหน่วยงานอื�นที�ลักษณะคล ้ายกันได ้ ้ สมาชกทีม : ิ นางสาวกิ�งทิพย์ แต ้มทอง หัวหน้าหอผู้ป่ วย (ที�ปรึกษา) นางสาวเพ็ญประภา พิริยจิตรกรกิจ พยาบาล ป7 (ที�ปรึกษา) นางสาวสมฤดี คํากลาง พยาบาล 6 (ประธาน) นางสาวเนตรนภา ไม ้เกตุ พยาบาล 6 (คณะทํางาน) นางสาวสุธิภรณ์ โตชยภูมิ ั พยาบาล 4 (คณะทํางาน) นางสาวอภิญญา แก ้วดี Ward Officer (คณะทํางาน) นางสาวชุติกาญจน์ ไกรสุวรรณสาร พยาบาล 6 (เลขานุการ/คณะทํางาน) การติดต่อกับทีมงาน : น.ส.สมฤดี คํากลาง Surgical Oncology Daycare Unit ว่องวานิช ชน 8 ั� โทรศพท์ ั 02-2564672 e-mail address: [email protected] Solution 1. พยาบาลว่อง 8 ปรึกษาเภสชกร ั ถึงปัญหาการ รอยา KCL+ MgSo4 และหา แนวทางการ แก ้ไขร่วมกัน 2. Visual Control to notice the request of Cisplatin based regimen 3. พยาบาลแจ้ง เวลา logistic ให ้ไปรับยา Actual Action Implemented - นัดหมายเพื�อปรึกษาพูดคุยกับเภสชกรถึงปัญหา ั การได ้รับยาล่าชาและผลกระทบที�เกิดขึ�นกับผู้ป่วย ้ - พยาบาลขอความร่วมมือเภสชกรให ้จ่ายยา ั Pre-med เฉพาะสูตร Cisplatin ก่อนโดยจัดทํา ป้ายสญลักษณ์ เพื�อให ้เภส ั ชเห็นได ้อย่างช ั ดเจน ั - ปรึกษาเภสชกรอีกครั�งหลังการทดลองแก ้ปัญหา ั และประเมินผล พบว่าระยะเวลาการรอคอยยาไม่ แตกต่างจากเดิม จึงทําความเข ้าใจใหม่ถึงความ ต ้องการขอเฉพาะยา KCL+MgSO4 ก่อนและเปิด โอกาสให ้เภสชกรเสนอวิธีการแก ้ไขปัญหาร่วมกัน ั - จัดทําป้ายบ่งช ที�เป็นส ี� ญลักษณ์ให ้เภส ั ชกรเห็น ั Protocol Cisplatin ก่อน เพื�อให ้จัดยา KCL+ MgSO4 ให ้ก่อน - เก็บข ้อมูลและประเมินผล การใชเวลารอคอยยา ้ ไม่แตกต่างจากเดิม ปรึกษาเภสชกร สอบถาม ั สาเหตุ ทําความเข ้าใจใหม่ และหาวิธีการแก ้ไข ปัญหาร่วมกันใหม่ - เภสชกรเสนอ เมื�อ Protocol ยามาถึง ให ้เภส ั ชกร ั ตําแหน่งคิดราคายารีบแจ ้งให ้ผู้ชวยจัดยาเฉพาะ ่ KCL+MgSO4 ให ้ก่อนโดยมีระบบ Quick Setup พร ้อมแนบ Protocol ยา และมอบให ้เภสชกรตรวจ ั สอบยา และใสในกล่องรับยา เพื�อรอ logistic มา ่ รับยา - ตกลงกับ logistic ให ้ไปรับยา KCL+ MgSO4 ที� เภสชกร ว่องฯ 4 หลังจากผู้ป่ วยมาถึง Daycare ั 10 นาที