วิธีท าการศึกษา •ผป ู ้่ วยไตวายเร ้ ื อรังท ี่ไดร ้ับการฟอกเล ื อดในโรงพยาบาลชยันาทจา นวน 15ราย •เกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่ วย เกณฑ ์ การคดัผ ู้ป่ วยเข ้ าการศ ึ กษา เกณฑ ์ การคดัผ ู้ป่ วยออก -ผู้ป่ วยที่ท าการฟอกเลือดสัปดาห์ละ 2 คร ้ังคร ้ังละ 4 ชวั่โมง -มี vascular access เป็ น AVF และ AVG -มีระดับ Hct ต่า กวา่ร ้ อยละ30 -ไม่ได้รับการฉีดยา rHuEPO -ไม่ไดร ้ับเล ื อดอยา่งนอ ้ ย1 เด ื อนก่อนทา การศ ึ กษา -ผปู้่วยม ีโรคติดเช ้ ื อเฉ ี ยบพลนัหร ื อเร ้ ื อรังทุกชนิด -ผปู้่วยท ี่ม ี การติดเช ้ ื อบริเวณ Vascular access ภายในเวลาไม่ เกิน 1 เด ื อนก่อนเริ่มการศ ึ กษา -ผปู้่วยโรคเร ้ ื อรังอ ื่นๆ เช่นโรคเล ื อด โรคมะเร ็ งโรค SLE -ผปู้่วยจะตอ ้ งไม่ม ี เล ื อดออกในทางเดินอาหารหร ื อในบริเวณ อื่นในระยะเวลา 3 เด ื อนก่อนการศ ึ กษา -ผปู้่วยจา เป็ นตอ ้ งไดร ้ับเล ื อดทดแทนถ ี่มากกวา่ 4ยนูิตต่อเด ื อน -ม ี ความดนัโลหิตสูงกวา่ 180 มิลลิเมตรปรอท
ยาที่ได้รับในการศึกษา •ผ ้ ู ป่ วยจะได ้ ร ั บ Hypercrit ขนาด 4000 IU ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง สัปดาห์ละ 2 คร ้ ั ง ท ุ กคร ้ ั งทท ี่า การฟอกเล ื อด เป็ นเวลา 16 สัปดาห์ •ผปู้่วยจะไดร ้ับธาตุเหลก ็ รับประทาน และไม่ม ี การใหย ้ าฉ ี ดธาตุเหลก ็ เขา ้สู่ร่างกายผปู้่วยในช่วงระยะเวลา 16 สัปดาห์ •ผปู้่วยท ี่ตอบสนองต่อการรักษา - ผปู้่วยท ี่ม ี ค่า Hct ≥ ร้อยละ 30 - ผปู้่วยท ี่ม ี ค่า Hct ≥ ร้อยละ 30 ติดต่อกนัมากกวา่ 2 คร ้ัง จะปรับลดขนาดยา Hypercritลงเป็ น 4000 IU ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง สัปดาห์ละ 1 คร ้ัง -ผปู้่วยท ี่ม ี ค่า Hct ≤ ร้อยละ 30 ติดต่อกนัมากกวา่ 2 คร ้ัง จะเพิ่มขนาดยา Hypercrit เป็ น 4000 IU ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง สัปดาห์ละ 2คร ้ัง •ผปู้่วยท ี่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา - ผู้ป่ วยที่มีอาการซีดมากและจ าเป็ นต้องได้รับเลือดภายใน 4 สปัดาห ์ หลงัจากเริ่มการศ ึ กษา - ผปู้่วยท ี่ม ี ค่า Hct ≤ ร้อยละ 30 ตลอดการศึกษา วิธีท าการศึกษา
ภาวะแทรกซ้อน •ผปู้่วยจะไดร ้ับการบนัท ึ กภาวะแทรกซอ ้ นเกี่ยวกบัอาการเจบ ็ ปวดและความดนัโลหิตตลอดเวลาที่ทา การศ ึ กษา - ปวดบริเวณที่ฉีดยา , ปวดเมื่อยตามตัว, เป็ นไข้, ปวดศรีษะ -อาการเยอ ื่บุตาคงั่เล ื อด -ผื่นคัน -ระดับความดันโลหิต การตรวจทางห้องปฎิบัติการ - Complete blood count (CBC) ก่อนเริ่มการศ ึ กษาและทุก1 เดือน -Serum albumin, calcium, phosphorus ก่อนเริ่มการศ ึ กษาและเม ื่อไดร ้ับการรักษาครบ 16 สัปดาห์ - Hct ตรวจทุกสัปดาห์ - Intact PTH เมื่อได้รับการรักษาครบ 16 สัปดาห์ วิธีท าการศึกษา
ผ ้ ู ป่ วยทเ ี ่ ข ้ าการศ ึ กษา •ผป ู ้่ วยไตวายเร ้ ื อร ั งท ี่ไดร ้ั บการฟอกเล ื อดในโรงพยาบาลชย ั นาทจา นวน 15ราย ผู้ป่ วยทุกรายได้รบ การฟอกเลือดสัปดาห์ละ 2 คร ้ ั ง คร ้ ั งละ4 ชว ั่โมง •มีผู้ป่ วย 3 รายถูกคัดออก เนื่องจากเสียชีวิตจากภาวะปอดอักเสบรุนแรง, ย้ายไปท าการฟอกเลือดที่ รพ.อื่น, เปลี่ยนไปรักษาแบบ CAPD •สร ุ ปเหล ื อผ ้ ู ป่ วยเข ้ าส ่ ู การสร ุ ปข ้ อม ู ลจร ิ งจา นวน 12ราย - หญิง 5 ราย , ชาย 7 ราย
สร ุ ปข ้ อม ู ลทางห ้ องปฎบ ิั ตก ิ ารและข ้ อม ู ลพ ื น ้ ฐานของผ ้ ู ป่ วยจา นวน 12ราย ผ ้ ู ป่ วยทเ ี ่ ข ้ าการศ ึ กษา
ผลการศึกษา
• ผู้ป่ วย 3รายค ่ า Hct ≤ ร้อยละ 30 หลังจากได้รับยา Hypercrit4000 IU ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง สัปดาห์ละ2คร ้ัง • รายที่ 1และ 2 มีภาวะ Iron deficiency anemia / รายที่ 3ไม ่ ทราบปัจจยั ผลการศึกษา
• ในระหวา ่ งการศ ึ กษา 16 สัปดาห์ ไม ่ พบวา ่ มีผู้ป่ วยรายใดที่มีอาการ flu-like reaction ,อาการปวดบริเวณที่ฉีดยา, อาการเยอ ื ่ บ ุ ตาคง ั ่ เล ื อด,อาการปวดศรีษะ หรือโรคแทรกซ้อนใดๆ จากยา Hypercrit ผลการศึกษา
สร ุ ปผลการศ ึ กษา ยา Hypercritแบ ่ งฉ ี ดเขา ้ใตผ ้ ว ิ หนง ั ขนาด 4000-8000 IU ต ่ อสปั ดาห ์ สามารถเพ ิ ่ ม ค ่ า Hctไดต ้ รงตามเป้ าหมายท ี ่ กา หนดในผป ู ้่ วยชาวไทยท ี ่ ตอ ้ งฟอกเล ื อดระยะยาว และมีความปลอดภัย
ข้อคิดเห็นเพิ่มเติมจากการศึกษา • ส าหรับผู้ป่ วยอีก 3 รายท ี่ค ่ า Hctไม ่ ถ ึ งเป้ าหมาย ม ีปั จจย ั ท ี่อาจส ่ งผลต ่ อการตอบสนองต ่ อ rHuEPO ไดไ้ ม ่ ด ีเนื่องจากภาวะ Iron deficiency anemia ซึ่งเป็ นปัจจัยส าคัญ • ถ ึ งการศ ึ กษาน ้ ี ผป ู ้่ วยท ุ กรายไดร ้ั บธาต ุ เหลก ็ แบบร ั บประทาน แต ่ เน ื่องจากประส ิทธิภาพของธาตุ เหลก ็ แบบร ั บประทาน ในผป ู ้่ วยไตวายเร ้ ื อร ั งไม ่ ด ี เท ่ าท ี่ควรจากปั จจย ั ต ่ างๆ จ ึงยังคงท าให้ผู้ป่ วย เก ิ ดภาวะขาดธาต ุ เหลก ็ • ม ี การศ ึ กษาพบวา ่ การไดร ้ั บธาต ุ เหลก ็ ชน ิ ดฉ ี ดในผป ู ้ วยไตวายเร ้ ื อร ั งท ี่ม ีปั ญหาขาดธาตุเหล็ก สามารถเพ ิ่มค ่ า Hctรวมถึงสามารถลดขนาดของ rHuEPO ได้ด้วย Treating anemia: It's not just the EPO
OUTLINE Management of anemia in CKD Epoetin alfa: Lyophilized powder Intravenous iron
ESA Hyporesponsiveness ESA resistance or hyporesponsiveness 1) Patient s who do not achieve the desire Hb concentration despite higher than usual dose of ESAs OR 2) Who require increasingly higher ESA doses to maintain an Hb concentration Berns J.; Uptodate
ESA Hyporesponsiveness: Definition • KDOQI: A failure to achieve and/or maintain target Hb levels at ESA dose 450 IU/Kg/wk (IV), or 300 IU/Kg/wk (Sc) • KDIGO: No increase Hb from baseline after 1 st month of ESA treatment on appropriate weight-based dosing • Edinburgh: EPO resistance = EPO dose ≥ 250 units/Kg/wk • ERBP/NICE guideline: Failure to achieve Hb target while receiving ESA 300 units/Kg/wk
Cause of ESA hyporesponsiveness Easily correctable Potentially correctable Impossible to correct -Absolute iron deficiency -B12, folate deficiency -Hypothyroidism -ACEI/ARBs -Non-adherence -Infection/Inflammation -Inadequate dialysis -Hemolysis bleeding -Hyperparathyroidism -PRCA -Malignancy -Malnutrition -Hemoglobinopathies -Bone marrow disorder
แนวทางการรักษาภาวะโลหิตจางในผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง พ.ศ.2564 การร ั กษาภาวะโลหต ิ จางดว ้ ยธาต ุ เหลก ็ และอน ื ่ ๆ 2.1 การประเมินธาตุเหล็ก (IIb, C) -Serum ferritin -Serum iron, TIBC, TSAT -Percentage of hypochromic red blood cell (HRCs)* (>6%) -Reticulocyte hemoglobin content (CHr)* (<29pg) Evaluate iron status every 3-6 month in ESA pt. Evaluate iron status every 3 month when adjust ESA Absolute iron deficiency: -CKD G3-5 & 5PD: TSAT ≤ 20% and Ferritin ≤ 100 ng/ml -CKD G5HD: Ferritin ≤ 200 ng/ml Functional iron deficiency: -TSAT ≤ 30% and Ferritin ≤ 500-800 ng/ml
แนวทางการรักษาภาวะโลหิตจางในผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง พ.ศ.2564
แนวทางการรกัษาภาวะโลหิตจางในผปู้่วยโรคไตเรือ้รงัปีพ.ศ. 2564 ภาวะขาดธาตเ ุ หลก ็ แบง ่ ออกเป็ น 2 แบบได ้ แก ่ 1) Absolute iron deficiency เป็นภาวะที่ขาดเหล็กอย่างแท้จริง คือ ไม่มีธาตุเหล็กหรือมีธาตุเหล็กปริมาณน้อยสะสมในไขกระดูก 2) Functional iron deficiency เป็นภาวะที่เมื่อมีการให้เหล็กจะ พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของระดับความเข้มข้นเลือด หรือ สามารถลด ปริมาณยาฉีดกระตุ้นเม็ดเลือด (ESAs) ได้ Diagnosis of Iron Deficiency
*สา หรบ ั ผป้ ู ่ วยท ี่ไม ่ เคยได ้ รบ ั การรก ั ษาด ้ วยธาตเ ุ หลก ็ มาก ่ อน หรือผู้ป่ วยที่จ าเป็ นต้องได้รับการรักษาด้วย ESAs เพ ื่อเพ ิ่มระดับ Hb,ลดdose ESAs หรือลดความต้องการในการให้เลือด Serum ferritin TSAT Non-dialysis and PD (Absolute) ≤100 ng/mL ≤ 20% Non-dialysis and PD* (Functional) ≤ 500 ng/mL ≤ 30% แนวทางการรกัษาภาวะโลหิตจางในผปู้่วยโรคไตเรือ้รงัปีพ.ศ. 2564 Diagnosis of Iron Deficiency
*สา หรบ ั ผป้ ู ่ วยท ี่ไม ่ เคยได ้ รบ ั การรก ั ษาด ้ วยธาตเ ุ หลก ็ มาก ่ อน หรือผู้ป่ วยที่จ าเป็ นต้องได้รับการรักษาด้วย ESAs เพ ื่อเพ ิ่มระดับ Hb,ลดdose ESAs หรือลดความต้องการในการให้เลือด Serum ferritin TSAT HD (Absolute) < 200 ng/mL < 20% HD* (Functional) < 500 ng/mL < 30% แนวทางการรกัษาภาวะโลหิตจางในผปู้่วยโรคไตเรือ้รงัปีพ.ศ. 2564 Diagnosis or Iron Deficiency
Diagnosis of Iron Deficiency Serum Ferritin • ใช้เพื่อวัดธาตุเหล็กที่เก็บสะสมไว้ใน ตับ ม้าม ไขกระดูก TSAT (Transferrin Saturation) • ใช ้ เพ ื ่ อประเม ิ นปร ิ มาณธาตเ ุ หลก ็ ท ี ่ หมน ุ เว ี ยนอย ่ใ ู นร ่ างกาย
IV Iron Therapy in CKD • เพื่อป้องกันภาวะการขาดธาตุเหล็กหรือเสียเลือดจาก dialysis • เพื่อทดแทนส่วนที่ถูกใช้ไปสร้างเม็ดเลือดแดงในระหว่างการ รักษาด้วย EPO therapy
Targets of Iron Therapy เป้าหมายการรักษา Serum ferritin TSAT Non-dialysis and PD >100 ng/mL >20% HD >200 ng/mL >20% หยุดให้การรักษาด้วยธาตุเหล็ก Serum ferritin TSAT Non-dialysis, PD and HD >800 ng/mL >40% แนวทางการรกัษาภาวะโลหิตจางในผปู้่วยโรคไตเรือ้รงัปีพ.ศ. 2564
Iron Deficiency Therapy Oral Iron Therapy IV Iron Therapy ▪ Iron Dextran ▪ Iron Sucrose ▪ Iron Gluconate
IV Iron Loading Dose Iron Dose in CKD-HD Dose in CKD-pre dialysis and PD Iron dextran 100mg IV q 1week * 10 times 200-500mg IV *2-5 times Max dose < 1,000mg Iron sucrose 100mg IV q 1week * 10 times 200-500mg IV *2-5 times Max dose < 1,000mg Na ferric gluconate 125mmg IV every HD * 8 250mg IV Ferumoxytol 510mg IV *2 510mg IV*2
แนวทางการรักษาภาวะโลหิตจางในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังปีพ.ศ. 2564
Femorum Inj. (Iron Sucrose Injection)
• Generic name : Iron Sucrose Injection • Composition : Ferric hydroxide sucrose complex 2,700 mg in 5 ml/amp (= Fe 100 mg) • Manufacturer : MyungmoonPharmaceutical Co., Ltd. (Korea) • Dosage Form : Brown sterile solution in ampule • Storage : Below 30o C • Shelf-life : 36 months General information : Femorum Inj.
Administration 1. IV drip infusion (การหยดยาเข้าหลอดเลือดด า) หลังเจือจางต้องใช้ยาทันที และควรให้สารละลายดังนี้ - 100 mg ของธาตุเหล็กใชเ ้ วลาอยา ่ งนอ ้ ย15 นาที - 200 mgของธาต ุ เหลก ็ ใชเ ้ วลาอยา ่ งนอ ้ ย30 นาที - 25 mgแรกของธาตุเหล็ก (สารละลาย 25 ml) ควรหยดยาโดยใชเ ้ วลานานกวา ่ 15 นาที เพื่อทดสอบ หากไม ่ ม ี อาการขา ้ งเค ี ยงใดๆ จ ึ งหยดยาส ่ วนท ี่เหล ื อในอตัราไม ่ เก ิ น 50 ml ใน 15 นาที 100 ml 0.9% NSS + Femorum 1 Amp (= 100 mg Fe)
2. Intravenous Injection (การฉีดเข้าหลอดเลือดด า) - ฉีดสารละลาย Femorum ท ี่ยงัไม ่ เจ ื อจางเขา ้ หลอดเล ื อดดา ชา ้ ๆ ในอตัรา 1 ม ิ ลล ิ ล ิ ตรต ่ อนาที - หา ้ มฉ ี ดเก ิ น! 10 มิลลิลิตร ของ femorum (Fe 200 mg) ต ่ อการฉ ี ดยา 1คร ้ัง - ก ่ อนการฉ ี ด ควรทดสอบดว ้ ยการฉ ี ดยา 1 ม ิ ลล ิ ล ิ ตรอยา ่ งชา ้ ๆ โดยใชเ ้ วลามากกวา ่ 1ถึง 2 นาทีหาก ไม ่ เก ิ ดอาการขา ้ งเค ี ยงใดๆ ภายใน 15 นาท ี หลงัการฉ ี ดยาทดสอบ จ ึ งฉ ี ดยาส ่ วนท ี่เหล ื อ 3. Injection into dialyser (การฉ ี ดเข ้ าหลอดเล ื อดดา ของผ ้ ู ป่ วยล ้ างไต) -ฉีดยา Femorum เขา ้ส ู ่ สายท ี่เขา ้ หลอดเล ื อดดา ของเคร ื่อง Dialyserโดยม ี ข ้ นัตอนเช ่ นเด ี ยวกบัการฉ ี ดยา เข้าหลอดเลือดด าโดยตรง Administration
Take home messages
HYPERCRIT Lyophilized powder Store at 2-20 c Shelf life 36 month Clinical study support Over 25 years of clinical experience
Femorum Inj. High Quality : Follow USP pharmacopeia More safety than Iron dextran List in NLEM High stability : Shelf life 36 month Over 8 years of clinical experience
Thank you