FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS SUNGAI PANAS TAHUN 2022

Lampiran Keputusan Kepala UPT Puskesmas Su

Kota Batam
Nomor : 02/SK/PKM-SP/IX/2022

DRAFT DAFTAR OBAT FORMULARIUM KOTA BATAM PAD

TAHUN 20

KELAS SUB KELAS TERAPI

TERAPI NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI BENTUK SEDIAAN DAN KEKUAT

PENGGUNAAN

1.1. ANALGESIK NON NARKOTIK

1 Asam mefenamat Kapsul 250 mg

Kapsul 500 mg

2 Ibuprofen Tablet 200 mg

Tablet 400 mg

Suspensi 100 mg/5 ml

Suspensi 200 mg/5 ml

Suppositoria

3 Natrium diklofenak Tablet salut enterik 25 mg

Tablet salut enterik 50 mg

4 Parasetamol Tablet 500 mg

Sirup 120 mg/5 ml

Tetes 60 mg/0.6 ml

Infus 1 g/100 ml

Rektal 125 mg

Rektal 250 mg

1.2. ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Meloxicam Tablet 7.5 mg

Tablet 15 mg

2 Piroxicam Tablet 10 mg

Tablet 20 mg

1.3. ANTIPIRAI

1 Alopurinol Tablet 100 mg

Tidak untuk nyeri akut Tablet 300 mg

1.4. NYERI NEUROPATIK

1 Karbamazepin Tablet 200 mg

Hanya untuk neuralgia trigeminal

2. ANESTETIK

2.1. ANESTETIK LOKAL

1 Etil klorida Semprot 100 ml

2 Lidokain Injeksi 2% (infiltr/pv)

2.2. ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN

1 Oksigen Inhalasi, gas dalam tabung

2.3. OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF

1 Atropin Injeksi 0.25 mg/ml (IV/IM/SK)

ungai Panas

DA PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

022

TAN FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL RESTRIKSI
PUSKESMA PUSTU PENGGUNAAN

S

v v 30 kap/bulan
v v 30 kap/bulan
v 30 tab/bulan
v v 30 tab/bulan
v v 1 botol/kasus
v 1 botol/kasus
v 3 sup/kasus
v 30 tab/bulan
v 30 tab/bulan
v v 30 tab/bulan
v v 2 btl/kasus
v 1 btl/kasus
v
vv
v

v
v
vv
vv

v 30 tab/bulan
v

v 60 tab/bulan

v
vv

v

v

2 Diazepam Injeksi 5 mg/ml (IV / IM)
3. ANTI ALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
Injeksi 5 mg/ml (IV / IM)
1 Deksametason Injeksi 10 mg/ml (IV / IM)
2 Difenhidramin Injeksi 0.1% (IV / SK/ IM)
3 Epinefrin (adrenalin) Tablet 4 mg
4 Klorfeniramin Tablet 10 mg
5 Loratadin Tablet 10
6 Setirizin* Sirup 5 mg/5 ml
Tablet
7 Kombinasi : Deklorfeniramin, Sirup 5 mg/5 ml
dexamethason Tablet
Sirup 5 mg/5 ml
8 Kombinasi : Tripolidin, Pseudoefedrin
Tablet 0.5 mg
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN Injeksi 0.25 mg/ml
4.1. KHUSUS Injeksi 10%
Tablet 500 mg
1 Atropin Injeksi 25% (IV)

2 Kalsium glukonat Serbuk, kantong 30 g
3 Natrium bikarbonat
4 Natrium tiosulfat Injeksi 5 mg/ml (IV)
4.2. UMUM tidak untuk im
1 Magnesium sulfat Larutan rektal 5 mg/2.5 ml
5. ANTI EPILEPSI - ANTI KONVULSI Larutan rektal 10 mg/2.5 ml
1 Diazepam Tablet 200 mg
Sirup 100 mg/5 ml
2 Karbamazepin
injeksi 20%
3 Magnesium sulfat injeksi 40%
Hanya untuk kejang pada preeklampsia
dan eklampsia Tablet 400 mg
Suspensi 200 mg/5 ml
6. ANTI INFEKSI Tablet 125 mg
6.1. ANTELMINTIK Tablet 250 mg
6.1.1. Antelmintik intestinal Suspensi 125 mg/ 5 ml

1 Albendazol Tablet 100 mg
Tidak digunakan untuk ibu hamil da
2 Pirantel pamoat

6.1.2. Antifilaria
1 Dietilkarbamazin

6.2. ANTI BAKTERI
6.2.1. Beta laktam

v

v v 20 mg/hari
v v 30 mg/hari
vv
v v 3 tab/hari, maks 5 hari
v 1 tab/hari, maks 5 tab
v 1 tab/hari, maks 5 tab
v v 1 btl/kasus
vv
vv
vv
vv

v
v
v
vv
v

v

v 10 amp/kasus

v 2 tube/hari bila kejang
v 2 tube/hari bila kejang
v 120 tab/bulan
v 4 btl/bulan

v
v

vv
v
vv
v
vv

v
an

1 Amoksisilin Tablet 250 mg
Tablet 500 mg
2 Sefadroksil Drops 100 mg/ml
Sirup kering 125 mg/5 ml
6.2.2. Anti bakteri lain Sirup kering 250 mg/5 ml
6.2.2.1. Tetrasiklin Serbuk injeksi 1000 mg
Kapsul 500 mg
1 Doksisiklin Sirup kering 125 mg/5 ml
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 Sirup kering 250 mg/5 ml
tahun dan ibu hamil dan menyusui
Kapsul 100 mg
6.2.2.2. Makrolid
1 Eritromisin Kapsul 500 mg,250 mg

2 Klindamisin Sirup 200 mg/5 ml
Kapsul 150 mg

Kapsul 300 mg

6.2.2.3. Kuinolon Tablet salut selaput 500 mg
1 Siprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 Tablet 250 mg
tahun dan ibu hamil Tablet 500 mg
Suspensi 125 mg/5 ml
6.2.2.4. Lain-lain Ovula 500 mg*
1 Metronidazol
Kapsul 300 mg
6.3. ANTI INFEKSI KHUSUS kapsul 450 mg*
6.3.1. Antilepra

1 Rifampisin

v 10 hari
v v 10 hari
v 1 btl/kasus
v v 1 btl/kasus
v v 1 btl/kasus
v

v 30 kap/kasus
v 1 btl/kasus
v 1 btl/kasus

v 2 kap/hari selama 10
hari

v 4 tab/hari selama 10 hari
v 2 btl/kasus
v 4 kap/hari selama 5 hari

kecuali untuk
toksoplasmosis selama
6 minggu

v 4 kap/hari selama 5 hari
kecuali untuk
toksoplasmosis selama
6 minggu

v

v v Untuk infeksi akibat
v v bakteri anaerob, dapat
v v diberikan maks 2
v maks 15 ovula/kasus

v
v

6.3.2. Anti tuberkulosis Tablet 250 mg
1 Etambutol Tablet 400 mg
Dapat digunakan untuk paduan OAT ka
2, tahap lanjutan

2 Isoniazid Untuk kombinasi pengobatan pasien TB
kambuh BTA (+)

Digunakan untuk TB MDR
Tablet 500 mg
Tablet 100 mg

Dapat digunakan untuk profilaksis TB p
anak

Tablet 300 mg

Dapat digunakan untuk profilaksis TB p
ODHA dewasa

3 Kombinasi untuk dewasa 4 (KDT/FDC) Rimfapisin kaplet 150mg Isoniazid tab
4 Kombinasi untuk dewasa 2 (KDT/FDC) Pirazinamid 400 mg
Etambutol 275 mg
Rimfapisin kapl 150mg
Isoniazid tab 150 mg

5 Kombinasi untuk anak 3 (KDT/FDC) Rimfapisin kapl 75 mg Isoniazid tab 50
Pirazinamid tab 150 mg

6 Kombinasi untuk anak 2 (KDT/FDC) Rimfapisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 50 mg

7 Kombinasi untuk dewasa II (Kombipak) Rimfapisin kapl 450 mg Isoniazid tab 3
Pirazinamid tab 500 mg
Etambutol tab 250 dan 500 mg

8 Kombinasi untuk dewasa III (Kombipak) Rimfapisin kapl 450 mg

Isoniazid tab 300 mg

9 Kombinasi paduan untuk dewasa (Kombipak) Rimfapisin kapl 350mg Isoniazid tab 30

Etambutol 400 mg

v
v

ategori 15mg/kg BB, maksimal
selama 4 bulan lanjutan
B pemberian 3x seminggu

pada v 10 mg/kg BB, maksimal 6
pada v bulan setiap hari
75 mg
v 1 tablet (300 mg)/hari,
0 mg maksimal 6 bulan
v
300 mg v 1 tab/15 kg BB, maks
v selama 2 bulan pertama
v 1 tab/15 kg BB, maks
v selama 2 bulan pertama
1 tab/5-8 kg BB, maks 2
00 mg v bulan pertama
v 1 tab/5-8 kg BB, maks 4
bulan lanjutan
maksimal 448 tab
selama 2 bulan pertama,
pemberian setiap hari
maksimal 144 tab
selama 4 bulan
1 tab/15 kg BB, maks
selama 2 bulan pertama

10 Kombinasi untuk anak (Kombipak A) Rimfapisin kapl 75 mg Isoniazid tab 10
Pirazinamid tab 200mg
11 Kombinasi untuk anak (Kombipak B) Rimfapisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 100 mg
12 Streptomisin serbuk injeksi 1.000 mg/vial
Dapat digunakan untuk paduan OAT kat 2,
tahap awal Tablet 200 mg
Untuk kombinasi pengobatan pasien TB Suspensi 100.000 UI/ml
kambuh BTA (+)
Tablet 250 mg
6.4. ANTIFUNGI Tablet 500 mg
6.4.1. Antifungi sistemik Suspensi 125 mg/5 ml
Larutan infus 5mg/ml
1 Ketokonazol
2 Nistatin Kapsul 100 mg
Tablet sal selaput
6.5. ANTIPROTOZOA
6.5.1. Antiamuba dan antigardiasis Tablet 200 mg
Tablet 15 mg
1 Metronidazol
Tablet 200 mg
6.5.2. Antimalaria Tablet 400 mg
6.5.2.1. Untuk Pencegahan Krim 5%*

1 Doksisiklin Tablet 10 mg
6.5.2.2. Untuk Pengobatan Tablet 6 mg*

1 Kombinasi (DHP) dihidroartemisin 40 mg
piperakuin 320 mg

2 Kuinin
3 Primakuin
6.6. ANTIVIRUS
6.6.1. Antiherpes
1 Asiklovir

7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1. ANTI MIGREN
7.1.1. Profilaksis

1 Propranolol
7.2. ANTIVERTIGO

1 Betahistin
Hanya untuk sindrom Meniere

8. ANTIPARKINSON

00 mg v maksimal 280 tab
v selama 2 bulan
v pertama, pemberian
maksimal 336 tab
selama 4 bulan lanjutan

15 mg/kg BB maksimal 2
bulan pertama pemberian
setiap hari

v maks 30 tab/bulan
v 2 btl/kasus untuk 1

minggu

v
vv
v
v 3 btl/hari

v 10 kaps/kasus
v

vv
vv

v
v
v

v
v 30 tab/bulan

1 Triheksifenidil Tablet 2 mg

9. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

9.1. ANTIANEMI

1 Asam folat Tablet 0.4 mg

Tablet 1 mg

Tablet 5 mg

2 Ferro sulfat Tablet salut 300 mg

Sirup 150 mg/5 ml

3 Kombinasi : Ferro sulfat 200 mg + Asam Tablet salut

folat 0.25 mg

4 Sianokobalamin (vitamin B12) Tablet 50 mcg

Injeksi 500 mcg/ml

9.2. OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI

1 Asam traneksamat Tablet 500 mg*

2 Fitomenadion (vitamin K I) Tablet Salut 10 mg

Injeksi 2 mg/ml (i.m.)

a) Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg

b) Dosis untuk bayi prematur 0.5 mg

Injeksi 10 mg/ml (i.m.)

10. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

10.1. ANTISEPTIK

1 Hidrogen piroksida Cairan 3%

2 Klorheksidin Larutan 15%

untuk diencerkan bila akan digunakan

Larutan 4%**

untuk cuci tangan

larutan 4%**

- emolient dan alkohol

3 Povidon iodin Larutan 100 mg/ml

10.2. DISINFEKTAN

1 Etanol 70% cairan 70%

2 Kalium Permanganat Serbuk

11. OBAT dan BAHAN untuk GIGI

11.1. ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI

1 Eugenol Cairan

2 Formokresol Cairan

3 Qutta percha dan paper points 15 - 40 mm

45 - 80 mm

4 Kalsium hidroksida Bubuk pasta

5 Klorfenol kamfer menthol (CHKM) Cairan

6 Klorheksidin Larutan 0.2%

v 60 tab/bulan

vv
vv
vv
vv
vv
vv

vv
vv

v
vv
vv

vv

v
v

vv

vv

vv

vv
vv

v
v
v
v
v
v
v

7 Kombinasi Cairan :
Deksametason asetat 0.1%
8 Kombinasi Thymol 5%
Paraklorphenol 30%
9 Natrium hipoklorit Campor 64%
Cairan :
10 Pasta pengisi saluran akar Lidokain
11 Povidone Iodine Medisinal creosote phenol Eugenol
11.2. ANTIFUNGI OROFARINGEAL Benzil alkohol
1 Nistatin Cairan konsentrat 5%
11.3. OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES untuk diencerkan
1 Fluor Pasta
Larutan obat kumur 1%
11.4. BAHAN TUMPAT
1 Bahan tumpatan sementara Suspensi 100.000 UI/ml
2 Glass ionomer ART(atraumatic Restorative
Treament) Kaplet 1 mg
Sediaan topikal
3 Komposit resin
11.5. PREPARAT lainnya Larutan, serbuk
Serbuk
1 Anestetik lokal gigi kombinasi Larutan
Cocoa butter 5 g
2 Aquadest Set
3 Articulatina paper
4 Etil klorida Injeksi 2 mL
5 Ferrakrilum Lidokain HCL 2% + Epinefrin 1 : 80.000
6 Kombinasi Cairan 500 ml
Kertas warna penanda oklusi
7 Lidokain Semprot 100 ml
Cairan 1%
8 Pasta devitalisasi(non arsen) Pasta
9 Surgical ginggival pack Triamsinolon asetonid
12. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT Dementriklortetrasiklin
12.1. DIURETIK Injeksi 2% (HCL)
1 Furosemid Pasta 5% (HCL)
Semprot 15% (HCL)
2 Hidroklorotiazid Pasta
3 Spironolakton Pasta

Tablet 40 mg
Injeksi 10 mg/ml (i.v./i.m.)
Tablet 25 mg
Tablet 25 mg

v 30 tab/bulan

v 30 tab/bulan
30 tab/bulan
v

v
v

v

v
v

v
v
v
v
v

v
0

v
v
v
v
v

v
v
v
v
v

v
v
v
v

13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI

13.1. ANTIDIABETES

13.1.1. Antidiabetes oral

1 Glibenklamid Tablet 2.5 mg

Tablet 5 mg

2 Glimepirid Tablet 1 mg

Tablet 2 mg

3 Glipizid Tablet 5 mg

4 Metformin Tablet 500 mg

13.2. HORMON TIROID dan ANTITIROID Tablet 850 mg
1 Propitiourasil
Tablet 100 mg
13.3. KORTIKOSTEROID
1 Deksametason Tablet 0.5 mg
Injeksi 5 mg/ml
2 Hidrokortison Serbuk injeksi 100 mg/ml
3 Metilprednisolon Tablet 4 mg
Tablet 8 mg
4 Prednison Tablet 5 mg
13.4. KONTRASEPSI PARENTERAL
Injeksi 150 mg/ml
1 Medroksiprogesteron asetat
14. OBAT KARDIOVASKULER Tablet 5 mg
14.1. ANTIANGINA
Tablet 10 mg
1 Isosorbid dinitrat untuk kasus kasus dengan gangguan ti
14.2. ANTIARITMIA

1 Propranolol

untuk tremor esensial, tremor distonia d
tremor holmes

14.3. ANTIHIPERTENSI

Catatan : Pemberian obat hipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi,

1 Amlodipin Tablet 5 mg

Tablet 10 mg

2 Hidroklorotiazid Tablet 25 mg

3 Kaptopril Tablet 12.5 mg

Tablet 25 mg

Tablet 50 mg

4 Nifedipin Tablet 10 mg

14.4. ANTIAGREGASI PLATELET

1 Asam asetilsalisilat (asetosal) Tablet 80 mg

v dosis maks 15 mg/hari
v maks 90 tab/bulan
v 60 tab/bulan
v 60 tab/bulan
v 90 tab/bulan
v 90 tab/bulan. Dosis
efektif 1500- 2500mg/hari
v 60 tab/bulan
untuk bulan pertama
v maks 180 tab/bulan
v
v
v v
v v
v
v 90 tab/bulan
v
v 30 tab/bulan
v v 30 tab/bulan

v 30 tab/bulan
90 tab/bulan
v 90 tab/bulan
iroid 90 tab/bulan
90 tab/bulan
dan 30 tab/bulan

, mulai

v
v
v
v
v
v
v

v

2 Clopidogrel Tablet 75 mg
14.5. OBAT untuk GAGAL JANTUNG
Tablet 40 mg
1 Furosemid Injeksi 10 mg/ml (i.v.)
Tablet 12.5 mg
2 Kaptopril Tablet 25 mg

14.6. OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SPSIS Injeksi 0.1 mg/ml iv
1 Epinefrin (adrenalin)
tablet salut 10 mg
14.7. ANTIHIPERLIPIDEMIA tablet salut 20 mg
1 Simvastatin
Salep
15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
15.1. ANTIBAKTERI

1 Antibakteri kombinasi :*
basitrasin 500 IU/gr polimiksin B 10.000 IU/gr

2 Framisetin sulfat Tulle 1%
3 Perak sulfadiazin krim 1%

hanya untuk luka bakar Gel 15 g
4 Kombinasi : Placenta extract, neomisine
Salep kulit 0.1%
sulfat Salep 3%
hanya untuk luka bakar
5 Gentamisin * Salep
6 Oksitetrasiklin*
15.2. ANTIFUNGI Krim 2%
1 Antifungi kombinasi Asam benzoat 6% Scalp sol 2%
Asam salisilat 3% hanya untuk dermatofitosis yang berat
2 Ketokonazol ptiriasis yang luas
Serbuk 2%
3 Mikonazol Krim 2%
Ovula
4 Metronidazol, Nistatin Ovula
15.3. ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK Krim 0.05%
Krim 0.1%*
1 Betametason Krim 2.5%
Lotion
2 Hidrokortison
3 Kalamin Tube
15.4. ANALGESIK TOPIKAL
1 Kombinasi : Methylsalisilat, Menthol, Krim 5%

eugenol, Kapsaicin
15.5. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

1 Permetrin

v 120 tab/bulan dalam pengawasan
90 tab/bulan
v 90 tab/bulan 6%
v v 3%
v v 30 tab/bulan
pada v 30 tab/bulan

v v

v v
v v

v v
v
v v
v
v
v
v
v v
v v

v v

v
v

v
v
v

v
v
v
v

v

v

2 Salep 2-4, kombinasi Salep

asam salisilat 2%, belerang endap 4%

15.6. KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK

1 Asam salisilat Salep 5%

15.7. LAIN LAIN

1 Asam salisilat Larutan 0.1%

2 Bedak salisil Serbuk 2%

3 Urea krim 20%

4 Natrium heparin Gel 20.000 IU per gram

16. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN LAIN

16.1. ORAL

1 Garam oralit kombinasi Natrium klorida 0.52 g Serbuk untuk 200 mL air

Kalium klorida 0.3 g

Trinatrium sitrat dihidrat 0.58 g

Glukosa anhidrat 2.7 g

2 Zinc Drop 10 mg/mL

untuk anak-anak usia < 2 tahun

16.2. PARENTERAL

1 Larutan mengandung elektrolit / Larutan Larutan

garam fisiologis

2 Larutan Mengandung Karbohidrat + Larutan 500 ml
Elektrolit
Cairan untuk injeksi
16.3. Lain lain
1 air untuk injeksi Tetes mata 0.5%

17. OBAT untuk MATA Tetes mata 0.3%
17.1. ANESTETIK LOKAL Salep mata 0.3%
Tetes mata 0.5%
1 Tetrakain Tetes mata 1%
17.2. ANTIMIKROBA Salep mata 1%
Salep mata 1%
1 Gentamisin*
Tetes mata
2 Kloramfenikol
Tetes mata
3 Oksitetrasiklin
4 Kombinasi : Neomycin Sulfate 1,5 mg, Tetes Mata

Polimixin B Sulfate 10000 IU, Gramicidin
0,025 mg
5 Kombinasi : dexamethasone, neomycin
sulfate, polimyxin sulfat
6 Kombinasi : sodium klorida dan potassium
chlorida

17.2. ANTIFLAMASI Tetes mata 1 mg/mL
1 Natrium diklofenak

vv

v
v
vv
v
v

vv

v v 2 btl/kasus

v

v

v

v
v
v
vv
v
v
v
v

v
v

v

17.3. MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA Tetes mata 0.5%
1 Timolol*
Tablet salut 0.125 mg
18. OKSITOSIK Injeksi 0.2 mg/mL
1 Metilergometrin Injeksi 10 UI/mL
2 Oksitoksin
Tablet 2 mg
19. PSIKOFARMAKA Tablet 5 mg
19.1. ANTIANSIETAS Injeksi 5 mg/mL (i.v.)

1 Diazepam Tablet 1.5 mg
Tablet 2 mg
19.2. ANTIPSIKOSIS Tablet 5 mg
1 Haloperidol Tetes 2 mg/mL
Injeksi 5 mg/mL. ( i.v.)
2 Klorpromazin untuk agitasi akut
20. OBAT untuk SALURAN CERNA untuk kasus kedaruratan psikiatrik (
20.1. ANTASIDA dan ANTIULKUS untuk pemakaian jangka panjang)

1 Antasida kombinasi : Aluminium hidroksida Tablet Salut 25 mg
200 mg; Magnesium hidroksida 200 mg Injeksi 5 mg/mL.(i.m.)

2 Omeprazol Tablet kunyah
Suspensi
3 Ranitidin Kapsul 20 mg
20.2. ANTIEMETIK untuk terapi jangka pendek pada ka
tukak lambung, tukak duodenam da
1 Domperidon refluks esofagitis. Diberikan 1 jam se
20.3. ANTIHEMOROID makan
Injeksi 40 mg/10 mL
untuk pasien IGD atau rawat inap de
riwayat perdarahan saluran cerna

Tablet 150 mg
Injeksi 25 mg/mL*

Tablet 10 mg
Suspensi 5 mg/mL

v v
v
v v
v
v 30 tab/kasus
30 tab/kasus
v
v 90 tab/bulan
v 90 tab/bulan
90 tab/bulan
v 90 tab/bulan
v 1 amp/2 minggu
v
v 90 tab/bulan
v
v
(tidak v

v 30 kap/bulan
v
1-3 amp/hari maks 3 hari
asus v
an v v 30 tab/bulan
v 2 amp/hari
ebelum
v v
engan

v
v

v
v

1 Antihemoroid salep, kombinasi Lithospermi Suppositoria
radix ekstrak Aethylis aminobenzoas Dibucain
HCl
Diphenhydramin HCl
Cetrimide

20.4. ANTISPASMODIK

1 Hiosina butilbromida Injeksi 20 mg/mL*

2 Papaverin* Tablet 40 mg

20.5. OBAT untuk DIARE

1 Activated Atapulgit Tablet

2 Garam oralit kombinasi Natrium klorida 0.52 g Serbuk untuk 200 mL air

Kalium klorida 0.3 g

Trinatrium sitrat dihidrat 0.58 g Tablet salut selaput 2 mg
Glukosa anhidrat 2.7 g
3 Loperamid* Tablet dispersible 20 mg
tidak digunakan untuk anak Sirup
4 Zinc Sachet

5 Kombinasi : Lactobacillus acidophillus coree Tablet salut 5 mg
75 mg Suppos 5 mg
Kombinasi : Lactobacilus Suppos 10 mg
cairan obat luar 100 mg/mL
20.6. KATARTIK sir 3,335 g/5 mL
1 Bisakodil Tube

2 Gliserin
3 Laktulosa
4 Enema (Tube) : Na-Laurilsulfar 45 mg, asam

sorbat 5 mg, polietilenglikol 625 mg, Na-
Sitrat 450 mg, Sorbitol 4,465 mg

21. OBAT untuk SALURAN NAFAS Tablet 150 mg
21.1. ANTIASMA Tablet 200 mg
Injeksi 24 mg/ml
1 Aminofilin Serbuk ih 100 mcg/dosis
tidak untuk serangan asma akut
2 Budesonid

v v 5 supp/kasus

v
v
vv
vv

v 10 tab/kasus
vv
v
v

v v 15 tab/kasus
v v 3 sup/kasus
v v 3 sup/kasus
v
v
v

v
vv
v
v asma persisten ringan-

sedang : 1 tbg/bulan.
asma persisten berat : 2
tbg/bulan.

2 Budesonid

Serbuk ih 200 mcg/dosis

Cairan ih 0.25 mg/ml
hanya untuk serangan asma akut

Cairan ih 0.5 mg/ml
hanya untuk serangan asma akut

3 Epinefrin (adrenalin) Injeksi 0.1%

4 Ipratropium bromida ih 20 mcg/puff

untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi

akut

tidak untuk jangka panjang

5 kombinasi Cairan inhalasi

hanya untuk : Ipratropium bromida 0.5 mg Salbutamo

a. Seranga asma akut mg

b. Bronkospasme yang menyertai PPOK

c. SOPT (Sindrom Obstruksi Paska TBC)

d. Sebagai nebulizer di UGD dan ruang

perawatan

6 Salbutamol Tablet 2 mg
7 Terbutalin Cairan ih 0.1%
hanya untuk serangan asma akut da
bronkospasme yang menyertai PPO
SOPT

Sirup 2 mg/5 mL*
Injeksi 0.5 mg/ml (sk/iv)
hanya untuk serangan asma akut da
PPOK
Cairan ih 2.5 mg/ml
hanya untuk serangan asma akut da
PPOK

v asma persisten ringan-
sedang : 1 tbg/bulan.
v asma persisten berat : 2
tbg/bulan.
v
hari pertama maks 5
v vial/hari, selanjutnya 2
v vial/hari paling lama 5 hari

v hari pertama maks 5
vial/hari, selanjutnya 2
ol 2,5 vial/hari paling lama 5 hari

v
1 tbg/bulan

hari pertama maks 8
vial/hari, selanjutnya
maks 4 vial/hari paling
lama 5 hari. Kasus ICU
maks 10 vial/hari

an atau v v
OK, v hari pertama maks 8
vial/hari, selanjutnya maks
an atau v 4 vial/hari paling.
an atau v Kasus ICU maks 10

v 4 amp/hari

hari pertama maks 8
vial/hari, selanjutnya
maks 4 vial/hari paling.

8 Flutikason propionat cairan ih 0,5 mg/dosis

Hari pertama maks 5 vial/hari, selanjut

vial/hari paling

lama 5 hari.

21.2. ANTITUSIF

1 Kombinasi** Dextrometorphan Hbr 7,5 mg Sirup

CTM 1 mg

Phenilephrine HCl 5 mg

21.3. EKSPEKTORAN

1 N - asetil sistein Kapsul 200 mg

2 Ambroksol* Sirup 15 mg/5 ml

3 Gliseril guaiakolat* Tablet 100 mg

4 Kombinasi** Guaiphenesin Sirup

CTM

5 Bromhexine HCl Tablet 8 mg

21.4. OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

1 ipratropium bromida* Aeresol 20 mcg/semprot

untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi Cairan ih 0.025%

akut

tidak untuk jangka panjang

2 kombinasi Cairan inhalasi

hanya untuk : Ipratropium bromida 0.5 mg salbutamo

a. Seranga asma akut mg

b. Bronkospasme yang menyertai PPOK

c. SOPT (Sindrom Obstruksi Paska TBC)

22. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTIM IMUN Injeksi 150 IU/1,5 nl Injeksi 220 IU/ml
22.1. SERUM dan IMUNOGLOBULIN

1 hepatitis B imunoglobulin (human) untuk bayi
baru lahir dengan ibu HBsAg positif

2 human tetanus imunoglobulin untuk Injeksi 250 IU (im)

a. luka baru terkontaminasi pada pasien Injeksi 500 IU (im)

dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak

diketahui/tidak lengkap

b. Manifestasi tetanus secara klinis

3 serum anti bisa ular injeksi (im/iv)

Khusus untuk daerah tertentu Disimpan pada ABU I (khusus ular dari luar papua)

suhu 2-8C

v

tnya 2

v

v v maks 10 kap/kasus
v v
v
v v
1 tbg/bulan
v

v
v

v

ol 2,5

v 1 syringe/kasus untuk bayi baru

lahirdengan ibu HBsAg

positif

v

v

a) Luka baru

terkontaminasi pada

pasien dengan riwayat

vaksinasi tetanus yang

b) tidak diketahui/tidak le

v 1 vial/kasus

3 serum anti bisa ular

Khusus untuk daerah tertentu Disimpan pada

suhu 2-8C injeksi (im/iv)

ABU II (khusus ular dari papua)

4 serum antirabies Injeksi 100 IU/ml

Digunakan untuk pengobatan post exposure di Injeksi 200 -400 IU/ml

daerah rabies

Disimpan pada suhu 2-8C

5 serum antitetanus ( A.T.S ) Disimpan pada untuk pencegahan
suhu 2-8C Injeksi 1500 IU/ml (im)
Injeksi 5.000 IU/ml (im)
6 tetanus toksoid untuk pengobatan
22.2. VAKSIN Injeksi 10.000 IU/ml (im/iv)
Injeksi 20.000 IU/ml (im/iv)
1 vaksin BCG Injeksi
Disimpan pada suhu <5C Serbuk injeksi 0.75 mg/ml+pelarut (ik)

2 vaksin campak Serbuk injeksi + pelarut (ik)
Disimpan pada suhu 2-8C
Injeksi (im)
3 vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
Disimpan pada suhu 2-8C Injeksi 4/15 lf per ml (im)

4 vaksin jerap difteri tetanus (DT)
Disimpan pada suhu 2-8C
Untuk anak < 7 tahun

5 vaksin jerap difteri tetanus (Td) Injeksi 4/15 lf per ml (im)
Disimpan pada suhu 2-8C

Untuk anak dan dewasa (>7 tahun)
6 vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) Injeksi (im)

Disimpan pada suhu 2-8C

v 1 vial/kasus disimpan pada suhu 2 - 8
A.B.U.I (khusus ular dari
v luar papua)
v
digunakan untuk
v pengobatan post
v exsposure didaerah
v rabies
v disimpan pada suhu 2 -8
v C
vv disimpan pada suhu 2-8 C
vv hanyan untuk terapi tetan
vv untuk pencegahan
vv inj 1500 UI/amp (i.m.)

vv disimpan pada suhu < 5 C

vv disimpan pada suhu 2-8 C

disimpan pada suhu 2 -8
C
disimpan pada suhu 2-8 C
untuk dewasa dan anak
> 7 tahun

disimpan pada suhu 2-8 C
inj (i.m.)

disimpan pada suhu 2 - 8

7 vaksin jerap tetanus (tetanus absorbed toxoid)
Disimpan pada suhu 2-8C

8 vaksin polio t-OPV Drop 10 dosis
Disimpan pada suhu -20C

9 vaksin polio IPV Injeksi 0.5 ml (im)
10 vaksin rabies , untuk manusia Serbuk injeksi + booster (sk)
Serbuk injeksi 2,5 IU (sk)
Disimpan pada suhu 2-8C

Digunakan untuk pengobatan post exposure di
daerah rabies

23. OBAT untuk TELINGA,HIDUNG, dan TENGGOROKAN

1 Hidrogen peroksida Cairan 3%

a. disimpan dalam botol kedap udara,

terlindung dari cahaya

b. untuk diencerkan sampai 3%

2 Karbogliserin (phenol gliserol) Tetes telinga 10%

3 Kloramfenikol Tetes telinga

untuk infeksi telinga dengan membran timpani

4 Lidokain Spray oral 10%

5 Oksimetazolin Tetes hidung 0.025%

Tetes hidung 0.05%

6 Borax Gliserin Borax Gliserin

24. VITAMIN dan MINERAL

1 Asam askorbat (vitamin C) Tablet 50 mg

Tablet 250 mg

Tablet 500 mg

2 Ferro fumarat Tablet salut 300 mg

3 Kalsium laktat (kalk) Tablet 500 mg
untuk hipoparatiroidisme
Tablet Salut
4 Kombinasi :
Ferro fumarat 180 mg Tablet 10 mg
Asam folat 0.4 mg Kapsul lunak 100.000 IU
Kapsul lunak 200.000 IU
5 Piridoksin (vitamin B6 ) Tablet 50 mcg
6 Retinol (vitamin A ) Tablet 50 mg
Tablet
7 Sianokobalamin (vitamin B12)
8 Tiamin (vitamin B1 )
9 Vitamin B Kompleks

v disimpan pada suhu -20 C
drop 10 dosis
vv a) disimpan pada suhu 2-8
b) Digunakan untuk pre-
v exsposure dan post
v exsposure di daerah
v rabies

vv tetes telinga 10%

vv larutan
v
v tetes hidung 0.025%
v
v pemeriksaan kadar
vv kalsium ion 1,1-2,5 mmol
vv untuk hipoparatiroidisme
vv tab salut
vv
vv kaps lunak 100.000 UI

vv
vv

v v 30 tab/bulan
vv
vv
v v 30 tab/bulan
v v 30 tab/bulan
vv

10 Vitamin D3 1000 IU Tablet
11 Vitamin Kombinasi : Echinacea, Zn, Vit C Sirup, Tablet

12 Vitamin Kombinasi : Glucosamin HCl, Tablet
Chondrotin Sulphate

13 Vitamin Kombinasi : Vitamin B1 100mg, B6 Tablet
100mg dan B12 5000 mcg

14 Vitamin Kombinasi : Vitamin B1, B6, B12, Ampul
dan Lidocain

15 Vitamin untuk Wanita Hamil Kombinasi : Kapsul
AA, DHA, EPA

16 Vitamin untuk Ibu Menyusui Kombinasi : Kapsul

Sediaan mengandung daun katuk, vitamin

B1, B2, B6, B12

17 Vitamin untuk Anak Kombinasi : Sirup

Multivitamin, L-lysine, DHA

18 Vitamin Kombinasi : Curcuminoid dan Lysin Tablet

19 Vitamin Kombinasi : Vit.A, Vit.C, Vit.D, Vit.B Tablet
Complex, Ca Pantotenat, Folic Acid, Fe, Mn,
Zinc

vv
v
vv
v
v
vv
vv

vv
vv
vv

Batam, 1 September 2022
KEPALA UPT. PUSKESMAS SUNGAI PANAS

dr. ANGGRAINIE NW
NIP. 19770227-200804-2-002