BORANG_PENYERTAAN_PERTANDINGAN_BEYBLADE_BURST_FIGHT

BORANG PENYERTAAN PERTANDINGAN BEYBLADE BURST FIGHT

KARNIVAL HARI KANAK-KANAK SEDUNIA, PERINGKAT SEBERANG PERAI UTARA
INSTITUT PERUBATAN DAN PERGIGIAN TERMAJU, USM

Tarikh : 5 OKTOBER 2019
Masa : 1030 PAGI (PENDAFTARAN), 1100 PAGI (BERMULA)
Tempat : INSTITUT PERUBATAN & PERGIGIAN TERMAJU (IPPT) - PADANG
Tema : KARNIVAL HARI KANAK-KANAK SEDUNIA
Yuran : RM5 (DIBAYAR SEMASA HARI PERTANDINGAN)

Kategori : KATEGORI
Sila tandakan pilihan yang berkenaan
A
B 3 tahun hingga 5 tahun
C 6 tahun hingga 9 tahun
10 tahun hingga 12 tahun

MAKLUMAT PESERTA

ANAK

Nama Anak :________________________________________________________________________

No. Kad pengenalan :_________________________________________________________________

Jantina : L / P Umur :________ tahun Tarikh Lahir :________________

BAPA / IBU / PENJAGA
Nama Bapa / Ibu / Penjaga :____________________________________________________________
No. Kad Pengenalan :__________________________________________________________________
Alamat Rumah :______________________________________________________________________
No. Telefon Ibubapa / Penjaga :_________________________________________________________

*kanak-kanak di bawah umur 12 tahun bersama Ibu/Bapa/Penjaga atas 18 tahun.

Pengakuan :

Saya ____________________________________ ibubapa/penjaga kepada penama bersetuju untuk mematuhi
peraturan-peraturan yang ditetapkan oleh pihak penganjur dan mengakui bahawa jika berlaku apa-apa
kehilangan/ kecederaan atas sebab-sebab tertentu sebelum, semasa dan selepas pertandingan adalah di bawah
tanggungan saya sendiri.

Tandatangan :_____________ Tarikh :__________________

** Bayaran RM5 hendaklah dibayar semasa pendaftaran di hari pertandingan.
** Borang pendaftaran hendaklah di emelkan kepada urusetia [email protected]

Sebarang pertanyaan boleh hubungi Urusetia di talian:
Puan Madiha : 04-5622575
Encik Hanif : 04-5622648