BUKU SAKU AKREDITASI RS

 

 

 

KATA PENGANTAR

 Assalamu’alaykum warahmatullahi wabarakatuh..
Segala Puji Kehadirat Allah SWT yang telah memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya sehingga Buku Saku

Akreditasi dari RSU Ananda Purworejo ini dapat disusun.
Tak lama lagi kita akan menyongsong akreditasi menggunakan standar nasional akreditasi rumah sakit

(SNARS) edisi 1.1. Berbeda dari acuan akreditasi yang sebelumnya banyak berfokus hanya pada dokumen saja,
kini penilaian dokumen hanya diberikan porsi sebesar 20%. Sisa penilaian lainnya difokuskan pada telusur
lapangan (berupa wawancara, observasi, hingga simulasi). Sehingga disini para surveyor KARS (Komisi
Akreditasi Rumah Sakit) akan ‘merasakan’ bagaimana sesungguhnya ketika menjadi pasien di rumah sakit kita,
mulai dari apa saja proses yang dijalani sejak masuk hingga keluar rumah sakit.

Jalan menuju akreditasi ke depan akan sangat menyibukkan dan tentu saja menghabiskan segala
waktu, pikiran, dan energi. Bismillah.. dibawa santai tetapi tetap serius. Hal yang paling penting adalah bukan 
menjadikan akreditasi ini sebagai beban. Bukan juga menjadikan akreditasi hanya sebagai tujuan akhir.
Sebaliknya, akreditasi ini adalah salah satu alat untuk meningkatkan mutu rumah sakit, demi perbaikan kita
bersama.  

Besar harapan kami agar Buku Saku Akreditasi ini dapat digunakan sebagaimana mestinya dan
memberikan kebermanfaatan yang besar bahkan hingga proses akreditasi telah selesai kelak.
GO Akreditasi RSU Ananda Purworejo: Bersatu Kita Bisa, Bersama Kita Paripurna!
Wassalamu’alaykum warahmatullahi wabarakatuh.

Purworejo, Februari 2020
Direktur

dr. Annisa Fitriani
NIK 19930303 2017 11 056

RS.ANANDA 2

 

No Pertanyaan Jawaban

1 Apakah visi, misi, motto, VISI

nilai dan janji layanan RSU

ANANDA Purworejo? Menjadi rumah sakit pilihan masyarakat dengan keunggulan dalam

pelayanan kesehatan yang komprehensif dan bermutu tinggi.

MISI

  Memberikan pelayanan kesehatan yang cepat, tepat dan akurat

serta mengutamakan kepuasan pasien.

  Memberikan pelayanan kesehatan yang terjangkau oleh

seluruh lapisan masyarakat.

  Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan karyawan

sehingga mampu melaksanakan pelayanan yang profesional.

MOTTO

Peduli, Berbagi, Bersinergi

NILAI-NILAI

SIGAP
S antun
I khlas
G esit
A manah
P rofesional

JANJI LAYANAN
Melayani sepenuh hati, berlandaskan standar profesi tertinggi.

2. Apa arti logo RSU ANANDA 1.  Gambar detak jantung yang ada di tengah melambangkan tanda
Purworejo?
kehidupan. Mengandung makna bahwa pelayanan di RSU Ananda
Purworejo selalu mengutamakan keselamatan dan kepuasan pasien
di atas kepentingan apapun.

2.  Gambar lambang pelayanan kesehatan (+) dibentuk kembali menjadi

dua gambar yaitu gambar berwarna biru mengandung makna
“pengelola rumah sakit” dan gambar yang berwarna hijau
melambangkan “masyarakat pengguna pelayanan”. 
Pembentukan dua gambar tersebut untuk menunjukkan sisi
kolaborasi antara pihak rumah sakit dengan masyarakat sekitar dan
selaras dengan Visi RSU Ananda Purworejo yaitu “Menjadi Rumah
Sakit pilihan masyarakat dengan keunggulan dalam pelayanan yang
komprehensif dan bermutu tinggi”. 

RS.ANANDA 3

 

3.  Gambar Daun melambangkan simbol komponen yang hidup dan

tumbuh. Bermakna mendorong untuk tetap tumbuh, hidup dan
berkembang dengan semangat dan energi yang tetap segar.

1. Apa yang Anda ketahui SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

tentang sasaran Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
keselamatan pasien di (Acuan : Peraturan Menkes RI No.1691/Menkes/Per/VIII/2011)
rumah sakit?
  Ketepatan Identifikasi Pasien
2. Bagaimana prosedur di   Peningkatan komunikasi yang efektif;
  Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai; 
rumah sakit dalam   Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi; 
mengidentifikasi   Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan 
pasien?   Pengurangan risiko pasien jatuh.

  Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas

pasien.

  Ada 2 cara identifikasi yaitu menggunakan NAMA PASIEN dan Tanggal

Lahir.

  Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi

kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang identitas pasien

3. Kapan dilakukan   Saat pemberian obat.
  Saat pemberian transfusi darah.
proses verifikasi   Saat pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan
identitas pasien?
pemeriksaan radiologi.

  Saat dilakukan tindakan medis.

4. Gelang identifikasi apa   Gelang Identitas

saja yang digunakan di - Pasien laki-laki: BIRU
rumah sakit?
- Pasien perempuan: MERAH MUDA

  Gelang pasien risiko jatuh : KUNING
  Gelang alergi : MERAH

RS.ANANDA 4

 

  Gelang berisi identitas : NAMA PASIEN ,TANGGAL LAHIR, NOMOR

REKAM MEDIS dan ALAMAT PASIEN. 

5. Bagaimana prosedur SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien

pemasangan gelang
identifikasi?

6. Dapatkah Anda a.  Teknik SBAR, berlaku untuk semua petugas kesehatan yang melakukan

menjelaskan tentang pelaporan/serah terima pasien kepada Dokter Penanggung Jawab
cara komunikasi yang
efektif di ruang Pasien (DPJP) dan atau saat pergantian petugas :
perawatan?
  Situation: Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
  Background:  Informasi penting yang berhubungan dengan

kondisi pasien terkini.

   Assessment:  Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
  Recommendation: Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi

masalah pasien saat ini.

b.  Teknik TBaK (Komunikasi Verbal) berlaku untuk semua petugas
kesehatan yang melakukan dan menerima perintah verbal atau melaui
telepon :

  TulisBaca kembali Konfirmasi ulang terhadap perintah yang

diberikan. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien

menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas.

7. Apa saja yang Obat- obatan yang termasuk dalam golongan yang perlu diwaspadai antara lain :

termasuk obat-obat   Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl 3%

yang perlu diwaspadai   Obat-obatan narkotika, sitotoksik( Lihat Lampiran)

(high alert   NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)/LASA(Look Alike

medication) di rumah Sound Alike)

sakit? Pengelolaan :

  KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl 3% tidak boleh disimpan di ruang

perawatan kecuali di Unit Perawatan Intensif (ICU), Unit High Care dan
IGD. Ruangan- ruangan tersebut harus memastikan bahwa elektrolit
pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang. Di instalasi Farmasi golongan obat tersebut diletakkan di
tempat tersendiri.

  Obat diberi penandaan/ label yang jelas:
  stiker berwarna MERAH bertuliskan “High Alert” ,
  stiker berwarna KUNING bertuliskan LASA
  Stiker berwarna UNGU dan berlogo khusus, untuk golongan

sitotoksik.

RS.ANANDA 5

 

  Pemberian dan penyimpanan harus dilaksanakan sesuai panduan.

Daftar nama obat yang perlu diwaspadai lihat lampiran

8. Tahukah Anda Langkah:

bagaimana prosedur 1.  Check in yaitu saat pasien sampai di area penerimaan pasien dilakukan
check list keselamatan

operasi? konfirmasi pemeriksaan identitas pasien, jenis operasi, kelengkapan

data penunjang operasi serta Surat Ijin Operasi (SIO), Surat Ijin Anestesi

(SIA) dan Informed consent yang sudah diisi lengkap. Dilakukan oleh

perawat yang bertugas di area penerimaan pasien.

2.  Sign in dilakukan di kamar operasi sesaat sebelum induksi anestesi

meliputi jenis operasi, kelengkapan data penunjang operasi, jenis

anestesi

3.  Time out dilakukan di kamar operasi sesaat sebelum insisi adalah

meliputi konfirmasi identitas pasien, penandaan area operasi,

penayangan pemeriksaan penunjang, pemberian antibiotika profilaksis

bila diperlukan, jenis operasi yang akan dilakukan.

4.  Sign out dilakukan setelah operasi selesai dan sebelum menutup luka,

berupa konfirmasi secara verbal tindakan yang sudah dilakukan,

kelengkapan kasa, instrumen, alat tajam serta kelengkapan spesimen.

 

5. CruhaencgkaOn udti ,rsuearnaghatnepriemmaupliahsainen dari perawat anestesi kepada perawat

Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler

(Circulating Nurse) dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat anestesi.

9. Bagaimanakah standar Semua petugas di RSU Ananda Purworejo, melakukan 6 LANGKAH kebersihan

prosedur cuci tangan tangan pada 5 momen yang telah ditentukan, yakni:
yang benar di rumah
sakit?   Sebelum kontak dengan pasien
  Sesudah kontak dengan pasien
  Sebelum tindakan asepsis
  Sesudah terkena cairan tubuh pasien
  Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Ada 2 cara cuci tangan : handrub (20-30 detik) dan handwash (40-60 detik).

1)  Handrub : 

cuci tangan menggunakan antiseptic berbasis alcohol selama 20-30 detik. 

6 LANGKAH HANDRUB :

1. 

RS.ANANDA 6

 

2. 
3. 
4. 
5. 

6. 
Sumber : WHO on Hand Hygiene in Healthcare, tahun 2009.

RS.ANANDA 7

 

2)  Handwash ( 40-60 detik ) 

RSU ANANDA PURWOREJO

 RSU ANANDA PURWOREJO

Sumber : WHO 2009 

Keterangan :
Untuk cuci tangan menggunakan sabun, setelah tangan dibilas dikeringkan
menggunakan kertas tissue/ handuk sekali pakai.

10. Bagaimanakah cara   Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal pasien dengan

mengkaji pasien risiko menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan
 jatuh ? oleh RSUP Dr. Hasan Sadikin. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak
menggunakan skala HUMPTY DUMPTY, pada pasien dewasa
menggunakan skala MORSE. Pengkajian tersebut dilakukan oleh

RS.ANANDA 8

 

perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi
kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.

  Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan

tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud
pemasangan gelang tersebut.

  Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil

penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien
atau pengobatan
Lihat SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
HUMPTY DUMPTY , penilaian kejadian risiko jatuh pada anak.

RS.ANANDA 9

 

PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH PADA PASIEN ANAK :

Standar Risiko Rendah (Skor 7-11):

1.  Orientasi ruangan
2.  Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
3.  Ada pengaman / pagar samping tempat tidur. Mempunyai luas tempat

tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh

lain terjepit

4.  Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan
5.  Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila dibutuhkan
6.  Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau.

Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat tersebut

7.  Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko
8.  Penerangan lampu harus cukup
9.  Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia
10.  Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya.

Standar Risiko Tinggi (skor >12):

1.  Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning

23..   Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh
Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protocol pencegahan

pasien jatuh

4.  Cek pasien minimal setiap satu jam
5.  Temani pasien saat mobilisasi
6.  Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh

pasien

7.  Pertimbangkan penempatan pasien yang perlu perhatian diletakkan

dekat nurse station

8.  Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien

sementara perbandingan belum memadai

9.  Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak

dibutuhkan ke luar ruangan

10.  Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur

RS.ANANDA 10

 

11.  Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang

membutuhkan ruang isolasi

12.  Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada

pasien yang ditunggu keluarga

13.  Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.

SKALA MORSE ,penilaian kejadian resiko jatuh pada pasien dewasa.

CARA MELAKUKAN PENILAIAN :
1. Riwayat jatuh :

  Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika

ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan
menjelang dirawat

  Skor 0 bila tidak pernah jatuh
 

Catatan: bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor langsung 2

RS.ANANDA 11

 

2. Diagnosis sekunder :

  Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien
  Skor 0 jika tidak

3. Bantuan berjalan :

  Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/ dibantu, menggunakan

kursi roda, atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur
sama sekali

  Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau walker
  Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram furniture untuk topangan

4. Menggunakan infus :

  Skor 20 jika pasien diinfus
  Skor 0 jika tidak

5. Gaya berjalan/transfer :

  Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan cirri berjalan dengan kepala

tegak, lengan terayun bebas di samping tubuh, dan melangkah tanpa
ragu-ragu

  Skor 10 jika berjalan lemah, membungkuk tapi dapat mengangkat kepala

saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek-pendek
dan mungkin diseret

  Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan

bangkit dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi
atau dengan melambung. Kepala tertunduk, melihat kebawah. Karena
keseimbangan pasien buruk, beliau menggenggam furniture, orang,
atau alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan

6. Status mental :

  Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalan normal.

Tanyakan pada pasien, “Apakah Bapak dapat pergi ke kamar mandi

skeonndsiisrtienatdaeungpaenrlukembaanmtupauna?n”amJikbaulajasiw, apbasainenpdaisniielani nmoremnialal.i dirinya

Intervensi Jatuh Standar :

1.  Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi
2.  Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan

bel dan telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta
pagar tempat tidur.

3.  Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal tiap 2 jam):

tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara teratur.

4.  Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer.
5.  Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail).
6.  Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin.

RS.ANANDA 12

 

Intervensi Jatuh Risiko Tinggi :

1.  Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning.
2.  Intervensi jatuh standar.
3.  Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detil seperti

analisa cara berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik

seperti menggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru

untuk membantu mobilisasi.

4.  Pasien ditempatkan dekat nurse station.
5.  Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.
6.  Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur: alat bantu jalan, komod.
7.  Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip, serta anjuran menggunakan

tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi.

8.  Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien.
9.  Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat tidur atau

toilet.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Tahukah Anda tentang RSU Ananda Purwoejo bertanggung jawab untuk melindungi dan

bagaimana hak pasien di rumah mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun

sakit? 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :

1.  Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib

dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

2.  Pasien berhak mendapat informasi tentang hak dan kewajiban

pasien.

3.  Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil,

 jujur dan tanpa diskriminasi.

4.  Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur

operasional.

5.  Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien

sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.

6.  Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas

pelayanan yang didapatkan.

7.  Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai

dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah

Sakit.

8.  Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang

dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin

Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.

RS.ANANDA 13

 

9.  Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit

yang diderita termasuk data – data medisnya.

10.  Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis

dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,

alternatif tindakan, resiko dan kompliksi yang mungkin terjadi

dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta

perkiraan biaya pengobatan.

11.  Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas

tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap

penyakit yang dideritanya.

12.  Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.

13.  Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai

agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak

mengganggu pasien lainnya.

14.  Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan

dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.

15.  Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas

perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.

16.  Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang

17.  Ptiadsaikensebsuearhi adkenmgaenngagguagmata ddaann/kaetapuercmaeynaaunntyuatnRgudmiaanhutSnaykai.t

apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang

tidak sesuai dengabn standar baik secara perdata maupun
pidana.

18.  Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang

tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak

dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
 – undangan.

2. Bagaimana prosedur pemberian Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : Manual Persetujuan
informed consent kepada pasien Tindakan Kedokteran dari Konsil Kedokteran Indonesia)

& keluarga? Pernyataan persetujuan (lnformedConsent ) dari pasien didapat melalui
suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh DPJP
Siapa yang memberikan (Dokter Penanggung Jawab Pasien) dalam bahasa yang dipahami
informed consent? pasien.

Apa saja yang diinformasikan Lihat SPO Pemberian Informed Consent
saat informed consent?

  Informed consent diperoleh sebelum operasi, tindakan

anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan
serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.

  Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan

pasien dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang

RS.ANANDA 14

 

cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan
tersebut dari DPJP

  Informed consent memberikan informasi tentang : diagnosis

kerja, diagnosis banding, tindakan kedokteran, indikasi
tindakan, prosedur tindakan, tujuan, komplikasi, prognosis,
alternatif & risiko.

3. Bagaimana pasien mendapatkan Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas

informasi pelayanan kerohanian permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian akan

di RS? mengisi formulir permintaan pelayanan kerohanian, selanjutnya

perawat akan menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada.

4. Bagaimana RS melindungi Lihat SPO Pelayanan Kerohanian

kebutuhan privasi pasien? Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan
dibatasi dengan tirai.

Lihat SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien

5. Bagaimana RS melindungi pasien   Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas:

terhadap kekerasan fisik? pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan

fisik terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu

/pengunjung pasien maupun petugas.

  Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan

pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis

dan etika rumah sakit yang berlaku.

  Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal

tersebut.

  Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam

rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa

gelang identitas pasien, kartu visitor/pengunjung atau name

tag karyawan.
Lihat SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

6. Bagaimana prosedur melindungi Lihat SPO Perlindungan Barang Milik Pasien

barang milik pasien?

7. Apa yang dilakukan RS jika   Rumah sakit menghormati hak pasien untuk menolak

pasien menolak/ pelayanan resusitasi.
memberhentikan tindakan
(resusitasi) atau terapi yang   Keputusan untuk tidak melakukan Resusitasi Jantung Paru

diberikan? (RJP) harus dicatat dalam rekam medis pasien dan di formulir

Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan
lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.

RS.ANANDA 15

 

  Alasan diputuskannya tindakan DNR dan keluarga yang

terlibat dalam pengambilan keputusan harus dicatat di rekam
medis pasien dan formulir DNR yang dilengkapi dengan
tandatangan serta nama jelas keluarga. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam
aspek perawatan pasien.

Lihat SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Siapa yang memberikan edukasi kepada Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan

pasien & keluarga? keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten dan

dikoordinasi oleh Instalasi Promosi Kesehatan dan Pemasaran

2. Bagaimana prosedur pemberian Lihat SPO Pemberian informasi atau edukasi

informasi atau edukasi kepada pasien &

keluarga?

3. Bagaimana cara Anda mengetahui Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan

pencapaian keberhasilan edukasi yang memahami edukasi yang diberikan.

diberikan?

Lihat SPO Pemberian informasi atau edukasi

4. Apa bukti edukasi telah diberikan   Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau

kepada pasien? keluarga

  Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir

pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi

edukasi dan penerima edukasi.

5. Tahukah anda singkatan dan simbol yang RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan simbol yang

berlaku di rumah sakit? boleh digunakan dalam pelayanan

6. Bagaimana cara RS melindungi berkas Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang

rekam medis pasien dari diberikan kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien adalah

kehilangan/kerusakan/penyalahgunaan? para praktisi kesehatan ( DPJP, residen dan perawat) yang

memberikan layanan kepada pasien tersebut.

RS.ANANDA 16

 

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Dapatkah anda menjelaskan Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera

 jenis jenis insiden ? (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) , KPC (Kondisi Potensial Cidera ) dan

Kejadian Sentinel.

1.  KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
2.  KNC adalah insiden nyaris cedera
3.  KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak

timbul cedera

4.  KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan

cedera tetapi belum terjadi insiden.

5.  Kejadian Sentinel adalah suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya

dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak

dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah.

Jenis Kejadian Sentinel :

  Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan

alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh bunuh

diri

  Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak

terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi

yang mendasari penyakitnya

  Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
  Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang

bukan orang tuanya.

2. Bagaimana prosedur Bila terjadi insiden segera melapor dan mengisi formulir sesuai insiden yang

pelaporan insiden? terjadi, ada 2 macam formulir :

  Formulir KTD/KNC/KTC dan Sentinel
  Formuir KPC

RS.ANANDA 17

 

RS.ANANDA 18

 

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur skrining di   Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan

IGD? apakah pasien dapat dilayani oleh RS.

  Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau

kpleinnigkaamtaautadnia, gpneomsetirkikismaaajninfgisiske,bpesliukmolnoygaik., laboratorium

Lihat SPO Skrining Pasien

2. Bagaimana prosedur Lihat SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap

penerimaan pasien rawat inap Lihat SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan

dan rawat jalan?

3. Bagaimana prosedur triase? Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.

4. Bagaimana prosedur transfer yang bTeRrlAakNuSFdEi RdaINlaTmRAruRmUaMh AsaHkiStA?KIT

RS.ANANDA 19

 

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

5. Bagaimana prosedur Dalam 48 jam setelah pasien masuk, perawat akan membuat discharge
pemulangan pasien?  planning pasien yang mencakup beberapa topik dan kriteria tentang
bagaimana pasien akan dirawat setelah pulang. Hal ini
didokumentasikan di formulir pengkajian awal keperawatan rawat
inap.

RS.ANANDA 20

 

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal
Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan menetalaksana pasien dewasa yang
pengkajian status gizi

pasien di rumah sakit? mengalami gizi buruk, kurang gizi atu obesitas.

2. Bagaimana prosedur Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk
usia < 1 tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale
pengkajian nyeri di untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa.
rumah sakit?

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko

penyimpanan, penyajian dan kontaminasi dan pembusukan.

pendistribusian makanan kepada Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi

pasien? permintaan.

SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan

2. Bagaimana prosedur penanganan Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir
pasien-pasien dalam tahap kehidupan.

terminal? SPO Pelayanan Pasien Terminal

3. Apa sajakah kelengkapan labu   Formulir reaksi transfusi yang harus diisi ada/tidak terjadi
darah pada saat diterima?
reaksi transfusi.

  Formulir permintaan darah HARUS isi lengkap.
  Setelah diisi dikembalikan ke bank darah.

RS.ANANDA 21

 

4. Bagaimana cara menyimpan

darah?   PRC,WRC , FFP yang sudah cair disimpan pada suhu 2-6

derajat celcius

  Trombosit Konsentrat disimpan pada suhu 22-24 derajat

celcus (suhu ruangan)

5. Apakah boleh labu darah dikepit di TIDAK BOLEH, karena dapat menyebabkan lisis. Darah akan hangat

ketiak? dengan sendirinya

6. Apakah yang harus dilakukan bila Bawa labu darah sisa dan formulir reaksi transfusi ke bank darah.
terjadi reaksi transfusi

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja daftar obat-obatan yang Daftar obat-obatan LASA ( Look a like Sound a like ) / NORUM

termasuk dalam LASA/ NORUM? (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip). Lihat SPO pengelolaan obat
obatan
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang
mirip namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg
dan Amlodipin 10 mg). Sementara contoh obat sound alike adalah
azithromycin dan erithromycin (terdengar mirip).

2 Bagaimana kebijakan Obat- obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam ampul dan
penyimpanan elektrolit pekat di Natrium klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat
RS? intensif (ICU, NICU,HCU) Obat high alert tersebut diberi stiker
“high alert ” berwarna merah dan khusus untuk larutan elektrolit
pekat juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan “ elektrolit
pekat, harus diencerkan sebelum diberikan!”.

3. Bagaimana prosedur pengelolaan   Obat emergensi disimpan dalam troli/ kit/ lemari
obat emergensi di RS?
emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia
dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah
tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/ digantung/
ditroli kit/ lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan
penguncian troli tersebut dikontrol per hari oleh petugas
ruang perawatan

  Troli akan diperiksa 1 bulan sekali oleh petugas

monitoring dan evaluasi instalasi farmasi untuk dilihat

RS.ANANDA 22

 

kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan
penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa.
4. Bagaimana alur pelaporan insiden Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya
apabila terjadi medication error ? medication error harus melaporkan kejadian tersebut ke kepala
unit kerja.
SPO Pelaporan Insiden.

5. Bagaimanakah kebijakan RS Resep harus memenuhi kelengkapan:
tentang persyaratan resep yang
  Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak
lengkap?
dapat mengingat tanggal lahir), no rekam medik dan
berat badan pasien (untuk pasien anak)

  Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang

pelayanan

  Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas

lembar resep manual

 MobeantutliusnkaggnatladnidtualisR/dpenadgaansentaiampasegdeinaearnik. .UUnntutukknoabmaat

 

kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium,

dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi,

tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500 mg,

1 gram)

  Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/

bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat
:mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan: tetes,
milliliter, liter.

  Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak

dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran

tersebut telah terbukti aman dan efektif.

  Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk

aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus
dituliskan dosis maksimal dalam sehari.

  Resep hanya boleh ditulis oleh dokter, dan DILARANG

dilakukan PENULISAN /PENYALINAN (transcribing) ke

resep oleh petugas apotik atau siapapun.

RS.ANANDA 23

 

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

PERTANYAAN JAWABAN

Dapatkah Anda menjelaskan uraian   Uraian jabatan menjelaskan mengenai siapa, apa yang harus
 jabatan Anda?
dikerjakan, mengapa dikerjakan, dimana dikerjakan dan secara ringkas
bagaimana mengerjakannya sesuai dengan jabatan.

  Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian SDM , unit kerja tempat

bertugas dan salinannya harus dimiliki oleh yang bersangkutan.

  Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis, Perawat, Bidan dan

mengerti dan dapat menerangkan kewenangan klinis sesuai dengan
semester yang sedang ditempuh.

  Peserta Program Studi Profesi Dokter dan Program Pendidikan lain

yang berada dibawah supervisi, mengerti batasan tugas dan tanggung
 jawab yang harus dilakukan.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah RS menerapkan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit ( PPIRS ) telah
pemisahan pasien menetapkan pemisahan pasien infeksius dan noninfeksius sesuai dengan SPO
infeksius dan penempatan pasien berdasarkan cara penularan (airbone, droplet dan kontak)
noninfeksius?

2. Apakah contoh dari   Limbah medis infeksius , contohnya bekas balutan,sarung tangan
limbah medis infeksius,
limbah medis tajam, bekas, botol bekas obat, potongan tubuh, sediaan darah, specimen
limbah non medis dan tubuh dll. Limbah medis dibuang ke tempat sampah medis yang dilapisi
limbah radiasi dan KANTONG PLASTIK KUNING.
bagaimana cara
pemilihannya?   Limbah medis tajam, contoh jarum suntik bekas, jarum infus, pisau

bedah, dll. Limbah tersebut dibuang ke CONTEINER KHUSUS yang tidak
dapat tembus ( puncture proof)  dan tidak dapat digunakan ulang.

  Limbah non medis, seperti kertas, sisa makanan, daun daunan, dll

dibuang ketempat sampah dengan KANTONG PLASTIK WARNA HITAM

  Limbah radiasi, dibuang ketempat sampah dengan warna KANTONG

PLASTIK MERAH.

RS.ANANDA 24

 

3. Apakah yang termasuk Komponen kewaspadaan standar meliputi :
dalam komponen
kewaspadaan standar ? 1.  Cuci tangan
2.  APD (sarung tangan, masker, pelindung mata & wajah, gaun/ apron)
3.  Peralatan perawatan pasien
4.  Pengendallian lingkungan
5.  Penanganan Linen
6.  Penanganan Limbah
7.  Kesehatan karyawan
8.  Penempatan pasien
9.  Penyuntikan aman
10.  Etika batuk
11.  Prosedur lumbal punksi

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur Bila terjadi situasi darurat (kebakaran, gempa bumi, ancaman bom, dll) maka
evakuasi di rumah
sakit? yang harus dilakukan :

1.  Hentikan semua pekerjaan
2.  Tetap tenang dan jangan panic
3.  Lepaskan sepatu hak tinggi
4.  Berjalanlah biasa dengan

cepat, jangan lari, ikuti jalur

evakuasi menuju pintu keluar

5.  Bila berada dilantai atas

gunakan tangga darurat dan bantu

untuk evakuasi pasien, jangan

menggunakan lift

6.  Beritahu petugas lain/ tamu yang

kebetulan berada di ruang/ lantai

tersebut untuk evakuasi bersama

yang lain

7.  Bila terjebak kepulan asap kebakaran, maka tetap menuju tangga

darurat dengan mengambil napas pendek-pendek, upayakan

merayap atau merangkak untuk menghindari asap, jangan

berbalik arah karena akan bertabrakan dengan orang-orang

dibelakang anda

8.  Bila terpaksa harus menerobos kepulan asap maka tahanlah

napas anda dan cepat menuju pintu darurat

RS.ANANDA 25

 

9.  Jangan kembali ke ruangan sebelum ada instruksi bahwa situasi

telah aman dari petugas Keamanan

10.  Setelah keadaan terkendali, Ketua Tim Kebakaran RSHS bersama

Kepala Instalasi KL-K3RS bertanggungjawab melakukan
koordinasi investigasi bersama kepala unit kerja terkait maksimal
2 X 24 jam untuk dilaporkan kepada Direktur

11.  Sesuai dengan SK Direktur RSHS No : HK.02.05/E01/5717/IV/2012

tentang Penetapan No Telepon dan Tempat Berkumpul Darurat
di RSHS :

a.  Nomor telepon situasi darurat adalah pesawat 3210.
b.  Tempat berkumpul darurat (emergency assembly point)

adalah :

  Lapangan Upacara RSHS.
  Area parkir Instalasi Rawat Jalan.
  Halaman Gedung Kemuning Jalan Rumah Sakit.
  Area parkir Instalasi Gawat Darurat.
  Area halaman depan Gedung Utama RSHS, jalan

Pasteur.

RS.ANANDA 26

 

2. KODE DARURAT

RS.ANANDA 27

 

3. Bagaimana prosedur Prosedur penggunaan APAR (alat pemadam api ringan) :
penggunaan Alat
Pemadam Api Ringan
(APAR)?

Keterangan :

  Jangan melawan arah angin

  Jarak APAR dengan titik api : 2 meter 

4. Bagaimana prosedur
pelaporan insiden dan
kecelakaan kerja pada
karyawan di RS ?

RS.ANANDA 28

 

PROGRAM NASIONAL

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDG’s) 

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang Anda ketahui Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal

tentang PONEK RS? Emergensi Komprehensif)  untuk menurunkan angka kematian bayi dan

meningkatkan kesehatan ibu. Rumah sakit membentuk Tim/ Panitia PONEK

untuk menjalankan program PONEK RS.

2. Apa yang Anda ketahui Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai standar

tentang pelayanan bagi rujukan ODHA (Orang Dengan HIV-AIDS) melalui terlaksananya

penanggulangan pelyanan VCT (Voluntary Counseling and Testing), ART (Antiretroviral Therapy) ,

HIV/AIDS di RS? PMTCT (Prevention Mother to Child Transmision), Infeksi Oportunistik (IO),

ODHA dengan faktor risiko IDU (Injecting Drug User) serta pelayanan

penunjang sesuai kebijakan. Rumah Sakit membentuk Tim/Panitia HIV/AIDS

3. Apa yang Anda ketahui Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB (Tuberculosis) sesuai dengan
tentangTB-DOTS RS? pedoman strategi DOTS (Direct Observe Therapy Shortcourse). Rumah sakit
membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan program TB DOTS RS.

4. Apa yang Anda ketahui Rumah Sakit melaksanakan program pelayanan geriatric secara terpadu
tentang Pelayanan dengan pendekatan multi disiplin yang bekerjasama secara interdisiplin.
Geriatri?

5. Apa yang Anda ketahui Rumah Sakit melaksanakan program pengendalian resistensi antimikroba
tentang Pengendalian secara terpadu dan paripurna sesuai standar yang berlaku untuk meningkatkan
Resistensi Antimikroba mutu pelayanan dan menurunkan risiko resistensi obat antibiotic pada pasien.

(PPRA)?

RS.ANANDA 29

 

Lampiran DAFTAR OBAT HIGH ALRERT NACL 3% 500 ML
NAVELBINE INJ
5-FLUOROURACIL INJ EBEWE NAMA DAGANG N-EPI 4MG
ACTOPLATIN INJ N-EPI 8 MG
ACTOS TAB 15MG EPIRUBICIN INJ EBEWE NEVOX KAPL 500MG
ACTOS TAB 30MG EPIRUBICIN INJ KALBE NEVOX XR KAPL 500MG
ADRENALIN INJ ERBITUX NEXAVAR
ADRICIN INJ ESILGAN 1G NORCURON
ALEXAN EBEWE ETOPOSID INJ 100MG EBEWE NORIZEC TAB 1MG
ALIMTA ETOPUL INJ 100MG NORIZEC TAB 2MG
ALVIZ FARMORUBICIN NORIZEC TAB 3MG
AMARYL M TAB 1/250MG FENTANYL INJ NORIZEC TAB 4MG
AMARYL M TAB 2/500MG FLUOROUR ACIL NOTRIXUM
AMARYL TAB 1MG FLURACEDYL NOVERON
AMARYL TAB 2MG FLUTAPLEX NOVOMIX
AMARYL TAB 3MG FLUXUM INJ NOVORAPID
AMARYL TAB 4MG FRAXIPARINE INJ ONGLYZA TAB 5MG
ANZATAX INJ FRESOFOL INJ OXALIPLATIN INJ ACTAVIS
APIDRA SOLOSTAR FRISIUM OXALIPLATIN INJ DIPA
ARIXTRA INJ 2.5MG/0.5ML FUGEREL OXALIPLATIN INJ EBEWE
ASKAMEX GALVUS TAB 50MG OXALIPLATIN INJ MEDAC
ATIVAN GALVUSMET TAB 50/1000MG PAVULON
AVASTIN GALVUSMET TAB 50/500MG PAXUS INJ
AZORAN INJ GALVUSMET TAB 50/850MG PEG INTRON
BLENAMAX INJ GEMTAVIS INJ PETHIDIN INJ
BLEOCIN INJ KALBE GEMZAR INJ PIONIX TAB 15MG
BREXEL INJ GLIBENCLAMID TAB 5MG PIONIX TAB 30MG
CA GLUCONAS INJ GLIMEPIRIDE TAB 1 MG PIONIX-M
CA-FOLINAT EBEWE GLIMEPIRIDE TAB 2 MG PLATOSIN INJ
CA-LEVOFOLIN GLIMEPIRIDE TAB 3 MG POSYD INJ 100MG
CA-LEVOFOLINAT EBEWE GLIMEPIRIDE TAB 4 MG PRADAXA TAB
CAMPTO INJ GLIQUIDONE TAB 30MG PROPOFOL LIPURO INJ
CARBOPLATIN INJ 50MG EBEWE GLIVEC QUELICYN
CARBOPLATIN INJ EBEWE GLUCOBAY TAB 100MG RAIVAS INJ 4MG
CARBOPLATIN INJ KALBE GLUCOBAY TAB 50MG RAMELTEON 8 MG
CARBOSIN INJ GLUCOPHAGE KAPL 500MG RECOFOL INJ
CISPLATIN INJ ACTAVIS GLUCOPHAGE KAPL 850MG RESCUVOLIN
CISPLATIN INJ EBEWE GLUCOPHAGE XR KAPL 500MG REXTA INJ 50MG
CISPLATIN INJ KALBE GLUCOTROL XL RICLONA
CODEIN TAB GLUCOVANCE TAB 1.25/250MG
CODIPRONT CUM EXP KAPL GLUCOVANCE TAB 2.5/500MG
GLUCOVANCE TAB 5/500MG
GLUMIN XR KAPL 500MG

RS.ANANDA 30

 

CODIPRONT CUM EXP SYR GLURENORM TAB 30MG ROCULAX
CODIPRONT KAPL HERCEPTIN ROZEREM
CODIPRONT SYR HOLOXAN INJ SAFOL INJ
CODITAM HUMALOG SIMARC TAB 2MG
CORDARONE INJ HUMALOG MIX SINDAXEL INJ
CURACIL INJ HUMULIN 30/70 SINDAXEL INJ
CYCLOPHOSPAMIDE INJ 1G KALBE HUMULIN N SPRYCEL
CYCLOPHOSPAMIDE INJ KALBE HUMULIN R STESOLID
CYCLOPHOSPHAMIDE KALBE HYDREA KAPS STESOLID
CYCLOVID INJ 1G INDUXIN INJ STESOLID
CYCLOVID INJ 200 MG INVICLOT SUBOXONE TAB
CYCLOVID INJ 500 MG IRESSA SUFENTA
CYTARABINE DBL IRNOCAM INJ SUTENT
CYTARABINE DBL JANUVIA TAB 50 & 100MG TARCEVA
CYTODROX KAPS KCL 7,46% TASIGNA
CYTOGEM INJ KENDARON INJ TAXOL INJ
CYTOSAR- U INJ KETALAR INJ TAXOTERE INJ
DACARBAZINE INJ DBL KLOBAZAM 10 MG THERACIM INJ 50MG
DAONIL 5 MG TAB LANTUS TRACRIUM
DAUNOCIN INJ 20MG LEUCOVORI N TRAGENTA INJ
DEXTROSE 40% 25 ML LEUNASE INJ 10.000 IU TRAGENTA TAB
DIAFAC TAB 500MG LEVEMIR TRAMUS
DIAFAC TAB 850MG LEVOPHED 4MG INJ TRAZEP
DIAMICRON 80MG TAB LEVOPHED 8 MG INJ TRIVAM INJ
DIAMICRON MR TAB 60MG LEVOSOL INJ 8MG TYKERB
DIAZEPAM LIDOCAINE INJ UNISTIN INJ
DIAZEPAM LOVENOX INJ UROMITEXAN
DOCETERE INJ MAB THERA VALIUM
DOXORUBICIN INJ ACTAVIS MERLOPAM VALIUM INJ
DOXORUBICIN INJ EBEWE METFORMIN TAB 500MG VASCON INJ 4MG
DOXORUBICIN INJ KALBE METFORMIN TAB 850MG VELCADE INJ
DOXORUBIN INJ COMBIPHAR METHADON HCL VINBLASTINE COMBIPHAR
DUROGESIC PATCH METHOTREXAT DBL VINBLASTINE TEMPO
EBETAXEL INJ METHOTREXAT EBEWE VINCRISTINE INJ COMBIPHAR
ECLID TAB 100MG METHOTREXAT EBEWE VINCRISTINE INJ KALBE
ECLID TAB 50MG METHOTREXATE KALBE VINCRISTINE INJ TEMPO
ECRON METRIX TAB 1MG VORINA
ELOXATIN INJ METRIX TAB 2MG VOTRIENT
EMTHEXATE METRIX TAB 3MG XANAX
EMTHEXATE METRIX TAB 4 MG XANAX XR 0.5MG, 1 MG
ENDOXAN INJ 1G MGSO4 20 & 40 % INJ XELODA TAB
ENDOXAN INJ 200MG MITOMYCI N XYLOCAINE INJ
ENDOXAN INJ 500MG MORPHIN INJ ZYPRAZ

RS.ANANDA 31

 

EPINEPPHRINE MST TAB

DAFTAR OBAT LOOK ALIKE 
DI GUDANG FARMASI RSU ANANDA PURWOREJO 

( KEMASAN MIRIP )

OBAT ASKES

NO NAMA OBAT NAMA OBAT LAIN YANG MIRIP NAMA OBAT NAMA OBAT

LAIN YANG LAIN YANG MIRIP

MIRIP

1 ACTAPIN TAB 10MG CAPTOPRIL TAB
ACTAPIN TAB 5MG ACTOPLATIN INJ 450MG 50MG
ADRICIN INJ 50MG CARBOPLATIN
2 ALLOPURINOL TAB 300MG INJ 450MG
ACTOPLATIN INJ 150MG AMDIXAL TAB 10MG
AMINOPLASMAL 10% INF EBEWE
3 AMLODIPIN TAB 10MG
ADRICIN INJ 10MG AMLOGRIX TAB 10MG
ANTIPRESTIN KAPS 20MG
4 BETA-ONE TAB 5MG
ALLOPURINOL TAB 100MG BREXEL INJ 80MG
CAMPTO INJ 100MG
5
AMDIXAL TAB 5MG CAPTOPRIL TAB 25MG
CARBOPLATIN INJ 150MG
6 EBEWE
AMINOPLASMAL 5% INF CARDACE TAB 5MG
CEALB 20% 100ML
7
AMLODIPIN TAB 5MG

8
AMLOGRIX TAB 5MG

9
ANTIPRESTIN KAPS 10MG

10 BETA-ONE TAB 2,5MG

11
BREXEL INJ 20MG

12
CAMPTO INJ 40MG

13

CAPTOPRIL TAB 12,5MG

14
CARBOPLATIN INJ 50MG

15
EBEWE

16
CARDACE TAB 2,5MG

17
CEALB 20% 50ML

RS.ANANDA 32

 

18 CLINDAMYCIN KAPS CYCLOVID INJ
CLINDAMYCIN KAPS 300MG 1G
CONCOR TAB 5MG DEXACAP TAB
19 50MG
150MG CYCLOVID INJ 500MG
DEPAKOTE ER TAB 500MG EBETAXEL INJ
20 DEXACAP TAB 25MG 300MG 
CONCOR TAB 2,5MG DIVASK TAB 10MG
DOXORUBICIN INJ 50MG ENDOXAN INJ
21 DULCOLAX ADULT SUPP 1G

22 CYCLOVID INJ 200MG EBETAXEL INJ 100MG HALOPERIDOL
DEPAKOTE ER TAB 250MG ECLID KAPS 100MG TAB 5MG
ELOXATIN INJ 100MG
23 ENDOXAN INJ 500MG
DEXACAP TAB 12,5MG EPIRUBICIN INJ 50MG
EPOTREX INJ 2000
24 GABEXAL KAPS 300MG
DIVASK TAB 5MG GEMTAVIS INJ 1G
GEMZAR INJ 1G
25 HALOPERIDOL TAB 1,5MG
DOXORUBICIN INJ 10MG HARNAL OCAS TAB 0,4MG
HERBESSER CD KAPS
26 200MG
DULCOLAX PED SUPP HEXAVASK TAB 10MG
HYTRIN TAB 2MG
27 HYTROZ TAB 2MG

EBETAXEL INJ 30MG

28 ECLID KAPS 50MG

29
ELOXATIN INJ 50MG

30
ENDOXAN INJ 200MG

31
EPIRUBICIN INJ 10MG

32
EPREX INJ 2000

33
GABEXAL KAPS 100MG

34
GEMTAVIS INJ 200MG

35 GEMZAR INJ 200MG

36
HALOPERIDOL TAB 0,5MG

37
HARNAL D TAB 0,2MG

38
HERBESSER CD KAPS

39
100MG

40
HEXAVASK TAB 5MG

41
HYTRIN TAB 1MG

42 HYTROZ TAB 1MG

RS.ANANDA 33

 

43 IBUPROFEN TAB 400MG KOATE INJ 530
IBUPROFEN TAB 200MG INTERPRIL TAB 10MG METHYLPRED.T
IRBEDOX TAB 300MG AB 16MG
44 IRTAN TAB 300MG
INTERPRIL TAB 5MG KALMETHASON INJ 5MG RIFAMPICIN
KALTROFEN TAB 100MG KAPS 600MG
45 KALXETIN KAPS 20MG
IRBEDOX TAB 150MG KOATE INJ 380
MABTHERA INJ 500MG
46 MAINTATE TAB 5MG
IRTAN TAB 150MG MEROFEN INJ 1G
METFORMIN TAB 850MG
47
KALMETHASON INJ 4MG METHYLPRED.TAB 8MG
MEXPHARM TAB 15MG
48 MGSO4 INJ 40%
KALTROFEN TAB 50MG NA DIKLOFENAK TAB
50MG
49 NOPERTEN TAB 10MG
KALXETIN KAPS 10MG OBH 200ML
OLANDOZ TAB 10MG
50 OXALIPLATIN INJ 100MG
KOATE INJ 320 PAXUS INJ 100MG
PLASBUMIN 20% 100ML
51 RAMIXAL TAB 10MG
MABTHERA INJ 100MG RENADINAC TAB 50MG

52 RIFAMPICIN KAPS 450MG
MAINTATE TAB 2,5MG

53
MEROFEN INJ 0,5G

54
METFORMIN TAB 500MG

55

METHYLPRED.TAB 4MG

56
MEXPHARM TAB 7,5MG

57
MGSO4 INJ 20%

58
NA DIKLOFENAK TAB

59
25MG

60
NOPERTEN TAB 5MG

61
OBH 100ML

62
OLANDOZ TAB 5MG

63
OXALIPLATIN INJ 50MG

64
PAXUS INJ 30MG

65
PLASBUMIN 20% 50ML

67
RAMIXAL TAB 5MG

68
RENADINAC TAB 25MG

69
RIFAMPICIN KAPS 300MG

RS.ANANDA 34

 

70 SALBUTAMOL TAB 4MG SOLOSA TAB SOLOSA
SALBUTAMOL TAB 2MG SANDIMMUN TAB 100MG 3MG TAB 4MG
SIFROL TAB 0,25MG
71 SINDAXEL INJ 100MG
SANDIMMUN TAB 25MG
SOLOSA TAB 2MG
72 SPIROLA TAB 100MG
SIFROL TAB 0,125MG SPIRONOLACTON TAB
100MG
73 TENSIPHAR TAB 10MG
SINDAXEL INJ 30MG VALSARTRAN TAB 160MG
VINCRISTIN INJ 2MG
74

SOLOSA TAB 1MG

75
SPIROLA TAB 25MG

76
SPIRONOLACTON TAB

77
25MG

78
TENSIPHAR TAB 5MG

79
VALSARTRAN TAB 80MG

80
VINCRISTIN INJ 1MG

RS.ANANDA 35

RS.ANANDA 35

 

FORMAT LAPORAN INSIDEN KE KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RSU ANANDA PURWOREJO

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

I . DATA PASIEN 

Nama  : ........................................................................................................................... 

No MR  : ............................................ Ruangan : ............................................................. 

Umur * : 0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun 

> 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun 

> 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun 

> 65 tahun 

Jenis kelamin  :  Laki-laki  Perempuan 

Penanggung biaya pasien :  Asuransi Swasta 
Pribadi  Perusahaan* 
ASKES Pemerintah  Jaminan Kesehatan Daerah
JAMKESMAS 

Tanggal Masuk RS : ………………..........….............….......... Jam ….................…………..... 

II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden 

Tanggal : ……………….............….............….......... Jam …..........................…………........... 

2.  Insiden : ....................................................................................................................................
3.  Kronologis Insiden :

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) 

Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm) 

RS.ANANDA 36

 

Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event) 

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* 

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya 

Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain .................................................................................................. (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Lain-lain ..................................................................................................................... (sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7P.aIsniesnidreanwmateinnyaapngkut pasien :
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain .................................................................................................. (sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ................................................................................................ (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ............................................................................................ (sebutkan) 

RS.ANANDA 37

 

10.Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ..................................................................................... (sebutkan) 

11.Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
13.Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya ...................................................................................................................
14.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. * = pilih satu jawaban. 

RS.ANANDA 38

 

FORMAT LAPORAN INSIDEN KE KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JA M

Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)
Tanggal : ......................................................... Jam ......................................

2. KPC :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ...............................................................................(sebutkan)

4. Lokasi diketahui KPC
.................................................................................................(sebutkan)

5. Unit / Departemen terkait KPC
................................................................................................ (sebutkan)

6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan hasilnya :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

7. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ......................................................................................
DPeorkatwerat
Petugas lainnya ..........................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerjatersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

RS.ANANDA 39

 

RSU ANANDRA SPU.ARNWOARNEJDOA  3940