ปี 2560 การรักษาด้วยการให้เมทาโดนทดแทนในกลุ่มผู้เสพติดสารกลุ่มโอปิออยด์

สกาารรกรกัลษมุ่ าโอดปว้ ยิอกอยารดใ์ห:เ้ ทมบททาโวดนนวทรดรณแทกนรรใมนกลมุ่ ผเู้ สพตดิ

วีรวตั อคุ รานนั ท์
โรงพยาบาลธญั ญารกั ษ์แมฮ่ ่องสอน ตำ�บลปางหมู
อำ�เภอเมอื งแม่ฮ่องสอน จังหวัดแมฮ่ อ่ งสอน 58000

Methadone Maintenance Therapy in Opioid Dependence : Review Literature

Ukranan W
Thanyarak Maehongson Hospital, Pang Moo,
Mueang Mae Hong Son, Mae Hong Son, 58000
(E-mail : [email protected])

บทน�ำ

กลุ่มผ้เู สพติดสารกลมุ่ โอปิออยด์ (opioid dependence) ในแงข่ องการตดิ เชอื้ และแพรเ่ ชอื้ โรคตดิ ตอ่ รา้ ยแรงไปยงั สงั คม
เป็นปัญหาหลักท่ีส่งผลกระทบท้ังในด้านเศรษฐกิจสังคมและ ทง้ั นก้ี ำ� หนดใหม้ พี น้ื ทดี่ ำ� เนนิ การโดยเฉพาะและกำ� หนดการให้
ดา้ นสาธารณสขุ ไปทวั่ โลก โดยมกี ารประมาณการวา่ มกี ลมุ่ ผใู้ ช้ บรกิ ารด้านการลดอันตรายจากการใช้ยาเสพตดิ แบบรอบดา้ น
สารเสพตดิ กลุ่มโอปิออยด์ แบบผิดกฎหมายถึง 15.6 ล้านราย ภายใต้10ชดุ บรกิ ารซง่ึ การรกั ษาดว้ ยเมทาโดนทดแทนระยะยาว
และ 11 ล้านรายเป็นผู้ใช้เฮโรอีน1 การใช้สารเสพติดกลุ่ม เป็นหนง่ึ ในชุดบริการทก่ี ำ� หนด
โอปอิ อยด์ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ดว้ ยวธิ กี ารใชเ้ ขม็ ฉดี ยาเขา้ เสน้ ใน ผตู้ ดิ สารกลมุ่ โอปอิ อยด์
กลุ่มผู้ตดิ ยาเสพตดิ ชนดิ ฉีดเขา้ เส้น (IVDU:intravenous drug
ผู้ติดสารกลุ่มโอปิออยด์ หมายถึง ผู้ที่มีกลุ่มอาการทาง
user) สามารถท�ำให้เกิดการแพร่ระบาดของโรคที่ติดต่อทาง ความคิด พฤติกรรม และอาการทางกายท่ผี ลกั ดันใหผ้ ูป้ ว่ ยใช้
เลือดได้เชน่ เชอ้ื ไวรัสตบั อกั เสบบี ซี และเชือ้ เอชไอวี โดยพบวา่ สารกลมุ่ โอปอิ อยดอ์ ยา่ งตอ่ เนอื่ งทง้ั ๆ ทม่ี ปี ญั หาทเ่ี กยี่ วขอ้ งจาก
ในกลุ่ม IVDU สัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชไอวีประมาณร้อยละ การใช้สารกลุ่มโอปิออยด์อย่างมีนัยส�ำคัญ5 โดยผู้เสพติดสาร
10.0ของการตดิ เชอื้ เอชไอวที ว่ั โลก2 ในประเทศไทยไดร้ บั รายงาน กลุ่มโอปิออยด์จัดอยู่ในกลุ่มผู้ติดยาและสารเสพติด ซ่ึงการ
ผู้ปว่ ยเอดสร์ วมทั้งส้ิน 388,621 รายและมผี ู้เสยี ชีวติ 100,617 วนิ จิ ฉยั ผตู้ ดิ ยาและสารเสพตดิ มีหลกั เกณฑ์ทใ่ี ชใ้ นการวนิ จิ ฉัย
ราย โดยเมื่อจำ� แนกผู้ป่วยเอดสต์ ามปจั จัยเสย่ี งพบวา่ เปน็ ผใู้ ช้ แบ่งออกเปน็ 2 ระบบ คือ ระบบ ICD-10 และระบบ DSM-IV
ยาเสพติดชนดิ ฉีดเขา้ เส้นถงึ รอ้ ยละ 4.33 ซงึ่ การวนิ จิ ฉยั ในระบบICD-10จดั ทำ� ขนึ้ โดยองคก์ ารอนามยั โลก
การให้การบ�ำบัดรักษาด้วยเมทาโดนทดแทนจัดเป็น และในระบบ DSM-IV จดั ท�ำขึ้นโดยสมาคมจิตแพทยอ์ เมรกิ นั
กระบวนการบำ� บดั รกั ษาอยา่ งหนง่ึ ภายใตแ้ นวคดิ ของกระบวนการ ในประเทศไทยไดใ้ หค้ วามสำ� คญั กบั ทง้ั ระบบICD-10และระบบ
ดำ� เนนิ การลดอนั ตรายจากการใชย้ าเสพตดิ อนั เปน็ หลกั การทม่ี ี DSM-IV โดยใช้ประกอบกนั ทัง้ 2 ระบบ
เปา้ หมายในการลดผลเสยี ทง้ั ดา้ นสขุ ภาพ สงั คม และเศรษฐกจิ กระบวนการทางประสาทวทิ ยา
จากการใช้สารเสพติดมากกว่าจะให้ผู้ป่วยหยุดการใช้ยาหรือ ของผตู้ ดิ สารกลมุ่ โอปอิ อยด์
ปลอดจากยาเสพติดโดยเด็ดขาด แนวคิดนี้ได้น�ำมาใช้เป็น การใช้สารกลุ่มโอปิออยด์อย่างต่อเนื่องก่อให้เกิด
วิธีการที่ลดการแพร่เช้ือของไวรัสตับอักเสบทั้งชนิดไวรัสตับ กระบวนการเปล่ียนแปลงทางระบบประสาท โดยเฉพาะสมอง
อกั เสบบแี ละซี และลดอนั ตรายในเรอ่ื งการแพรร่ ะบาดของเชอื้ สว่ นท่เี กี่ยวขอ้ งกับ motivation, memory, behavior control
เอชไอวใี นกลมุ่ ผใู้ ชย้ าเสพตดิ ซงึ่ มกี ารดำ� เนนิ การอยา่ งกวา้ งขวาง และ disinhibtion6 จากการศึกษาในปัจจุบันท�ำให้มีความรู้
ในประเทศทางตะวันตก เช่น เนเธอร์แลนด์และออสเตรเลีย4 ความเขา้ ใจเกยี่ วกบั สมองสว่ นทมี่ บี ทบาทสำ� คญั ในการควบคมุ
แนวคิดเร่ืองการลดอันตรายจากการใช้ยาเสพติดได้รับการ ความรูส้ กึ ยนิ ดีหรอื มีความสขุ ซงึ่ สมองสว่ นน้ีเรยี กว่า “reward
ผลกั ดนั เปน็ นโยบายระดบั ชาตขิ องประเทศไทยในปี พ.ศ. 2556 circuit” ซึ่งอยู่ใน mesocorticolimbic dopamine system
ไดก้ ำ� หนดใหท้ ดลองนำ� มาตรการลดอนั ตรายจากการใชย้ าเสพตดิ จากสมองส่วน ventral tegmental area ส่งไปยังสมองส่วน
มาด�ำเนินการในกลุ่มผู้เสพติดรุนแรงท่ียังเลิกยาเสพติด nucleus accumbens, amygdala และ prefrontal cortex6
ไมไ่ ดแ้ ละมพี ฤตกิ รรมการเสพตดิ ทก่ี อ่ ใหเ้ กดิ อนั ตรายตอ่ ตนเอง ซ่ึงจะท�ำให้ผู้ที่ใช้สารกลุ่มโอปิออยด์ เช่น เฮโรอีนและมอร์ฟีน

116 วารสารกรมการแพทย์

มีความรู้สึกเป็นสุขอย่างมากและเกิดกระบวนการเรียนรู้ท่ีจะ ในท่ีสุด ซึ่งยาท่ีให้การรักษาด้วยวิธีน้ีได้ เช่น methadone,
หาสารกลมุ่ โอปอิ อยดม์ าใชอ้ กี แตห่ ากหยดุ ใชส้ ารกลมุ่ โอปอิ อยด์ buprenorphine หรือ clonidine นอกจากนี้ยังพบว่ามีการ
ทนั ทจี ะทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยรสู้ กึ ไมส่ ขุ สบายเปน็ แรงผลกั ดนั ในการกลบั ให้การบ�ำบัดรักษาแบบถอนพิษยา ด้วย tincture of opium
ไปใชส้ ารกลมุ่ โอปอิ อยดซ์ ำ�้ ทำ� ใหป้ จั จบุ นั มองการตดิ ยาเสพตดิ ในกลุ่มผู้ติดฝิ่นในบางประเทศ อย่างไรก็ตามมีรายงานการ
เปน็ โรคชนดิ หนงึ่ จากหลายปจั จยั หนงึ่ ในนน้ั เกดิ จากกระบวนการ ศกึ ษาในตา่ งประเทศในกลมุ่ ผตู้ ดิ เฮโรอนี เปรยี บเทยี บการรกั ษา
ทางสมองหรือท่ีเรียกว่า “โรคสมองติดยา” (Brain addiction ด้วยกระบวนการ detoxification กับกระบวนการรักษาด้วย
disease)6 maintenance treatment ไม่พบประโยชน์จากการรักษาด้วย
กระบวนการ detoxification9-10 ทำ� ใหก้ ารรกั ษาในผตู้ ดิ สารกลมุ่
อย่างไรก็ตามยังไม่สามารถอธิบายผลจากการได้รับสาร โอปอิ อยดโ์ ดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ เฮโรอนี ในปจั จบุ นั ดว้ ยกระบวนการ
กลุ่มโอปิออยด์อย่างต่อเนื่องต่อ neurotransmitter ในสมอง detoxification ไม่มีประสิทธิภาพและประสิทธผิ ลทดี่ ีนัก
ได้ทั้งหมด อาการทนต่อยา (tolerance) ของสารกลุ่ม
โอปอิ อยดเ์ กดิ ไดจ้ ากหลายกระบวนการ เชน่ กระบวนการ acute 2. กระบวนการบำ� บัดรกั ษาด้วยการให้ยาทดแทน
desensitization ซึ่งเกิดภายในไม่กี่นาทีหลังใช้สารโอปิออยด์ เปน็ การใหก้ ารบำ� บดั รกั ษาดว้ ยการใหย้ าในกลมุ่ opioids
และหายไดเ้ องภายในไมก่ ชี่ วั่ โมงและlongtermdesensitization agonist (methadone) หรอื partial agonist (buprenorphine)
ซึ่งจะคงอยู่ได้หลายวันหลังใช้สารกลุ่มโอปิออยด์7 นอกจากน้ี รับประทานอย่างสม�่ำเสมอโดยมีเป้าหมายเพ่ือคงระดับยา
ยังมีกระบวนการท่ีส�ำคัญคือการปรับตัวเพ่ิมข้ึนของเอนไซม์ ของสารกลมุ่ โอปอิ อยดใ์ หอ้ ยใู่ นระดบั ที่ “ปกต”ิ คอื ไมท่ ำ� ใหเ้ กดิ
ท่ีใช้ในการสร้างสาร cyclic adenosine monophosphate ภาวะได้รับยาเกินขนาดหรือระดับยาในเลือดน้อยเกินไป
(cAMP) เพอื่ ชดเชยการทสี่ าร cAMP มปี รมิ าณลดลงเมอื่ ใชส้ าร จนเกิดอาการถอนพิษยา โดยเป้าหมายของการให้การรักษา
กลุ่มโอปิออยด์ ดังน้ันการหยุดใช้สารโอปิออยด์จะส่งผลให้มี ด้วยวิธีน้ีเพื่อ
สาร cAMP ปรมิ าณมากนำ� ไปสภู่ าวะ “Noradrenergic storm”5 1) ลดหรือหยุดการใชส้ ารกลมุ่ โอปอิ อยดท์ ผี่ ิดกฎหมาย
ซึ่งแสดงออกมาในรูปของอาการทางคลินิกท่ีเรียกว่าอาการ 2) ลดหรือหยุดการใช้เข็มฉีดยาและการแพร่เช้ือของ
ถอนพิษยา (opioid withdrawal) อันมีลักษณะที่ส�ำคัญคือ
น้ำ� ตาไหล น้�ำมกู ไหล หาว เหงอ่ื ออก กระสบั กระสา่ ย คลน่ื ไส้ กลุ่มไวรัสท่ีติดต่อผ่านทางเลือด (เช่น เชื้อเอชไอวี
อาเจยี น ทอ้ งเสยี ปวดเกรง็ กลา้ มเนอื้ และความดนั โลหติ สงู ขนึ้ ไวรัสตับอักเสบบีและซี)
ซึ่งอาการเหล่านี้สามารถอยู่ได้เป็นสัปดาห์หรือนานกว่า โดย 3) ลดความเสยี่ งตอ่ ภาวะโอปอิ อยดเ์ กนิ ขนาด
สามารถประเมินอาการและความรุนแรงของอาการถอน 4) ลดการเกิดอาชญากรรม
พิษยาจากสารกลุ่มโอปิออยด์ได้ด้วยเครื่องมือต่างๆ ซึ่งทาง 5) พัฒนาคุณภาพชีวิตทางกายและจิตใจ ซงึ่ พบวา่ การ
โรงพยาบาลธัญญารักษ์แม่ฮ่องสอนได้ใช้เคร่ืองมือที่เรียกว่า บำ� บดั รกั ษาดว้ ยการใหเ้ มทาโดนทดแทนระยะยาวใน
Clinical opiate withdrawal scale (COWS) ซงึ่ เป็นเครือ่ งมือ กลุ่มผู้ติดเฮโรอีน มีประสิทธิผลต่อการคงอยู่ใน
ทผ่ี สมผสานระหวา่ งอาการทผ่ี ปู้ ว่ ยรสู้ กึ ได้และอาการทผ่ี ปู้ ระเมนิ กระบวนการบำ� บดั รกั ษาและการสามารถลดปรมิ าณ
สามารถตรวจพบ4 การใช้เฮโรอีนลงได้ ส่วนประเทศไทยมีการให้ยา
การรกั ษาผตู้ ดิ สารกลมุ่ โอปอิ อยด์ ทดแทนด้วยเมทาโดนเท่านั้น11
การเรม่ิ ตน้ การรกั ษาดว้ ยเมทาโดนระยะยาว
การรักษาผู้ติดสารกลุ่มโอปิออยด์นั้นจ�ำเป็นอย่างย่ิง ระยะเวลาในการเร่ิมต้นการให้การรักษาด้วยเมทาโดน
ที่จะต้องผสมผสานกันระหว่างการบ�ำบัดรักษาด้วยยา และ ระยะยาวในผู้ติดสารโอปิออยด์ท่ีไม่เคยได้รับการรักษาด้วย
กระบวนการจติ สังคมบ�ำบดั เพือ่ จดุ มุ่งหมายส�ำคญั 3 ประการ เมทาโดนมากอ่ นสว่ นใหญอ่ ยใู่ นชว่ งระยะเวลา 1-2 สปั ดาหแ์ รก
ของการรักษา โดยขนาดของเมทาโดนในขณะท่ีเริ่มต้นการ
1) ลดหรือหยุดใชส้ ารกลุ่มโอปิออยด์ บำ� บดั รกั ษาควรมกี ารประเมนิ และพจิ ารณาชงั่ นำ�้ หนกั ระหวา่ ง
2) ป้องกันอันตรายในอนาคตท่ีเกี่ยวข้องกับการใช้สาร การให้เมทาโดน ในขนาดที่มากพอจะท�ำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบาย
เพอื่ เพ่มิ อตั ราการคงอยู่ หรือความเสย่ี งตอ่ การได้รับเมทาโดน
กลุม่ โอปิออยด์ เกินขนาดซ่ึงอาจมีผลท�ำให้เสียชีวิตได้ ซึ่งปัจจัยส�ำคัญในการ
3) เพ่ิมคุณภาพชีวิตความเป็นอยู่ท่ีดีของกลุ่มผู้ติดสาร พิจารณาขนาดยาเมทาโดนเร่ิมต้น คือ “ภาวะทนต่อยา”
ของผปู้ ว่ ยซงึ่ อาจจะพจิ ารณาไดจ้ ากประวตั กิ ารใชส้ ารโอปอิ อยด์
กลมุ่ โอปิออยด์8 ทงั้ ปรมิ าณและความถ1ี่ 2 ซงึ่ ตามหลกั แลว้ การปรบั ยาเมทาโดน
กระบวนการบ�ำบัดรักษาด้วยยาน้ันมีจุดมุ่งหมายส�ำคัญ ในระยะที่เริ่มต้นควรยึดหลักตามความปลอดภัยที่ว่า “start
เพื่อช่วยบรรเทาอาการถอนพิษยาและอาการอยากยา ซ่ึงมี slow go slow”
รูปแบบการใหก้ ารบ�ำบัดดว้ ยยา 2 วธิ ีคือ
1. กระบวนการบ�ำบดั รักษาแบบถอนพษิ ยา
เป็นการให้ยาเพื่อระงับอาการถอนพิษยาในช่วงแรก
หลงั จากนน้ั คอ่ ยๆ ปรบั ขนาดยาลงจนผปู้ ว่ ยสามารถหยดุ ยาได้

ปีที่ 42 ฉบบั ท่ี 2 มีนาคม–เมษายน 2560 117

ขนาดยาของเมทาโดนเรม่ิ ต้นอย่ใู นชว่ ง 10-20 มลิ ลิกรัม การใหก้ ารรกั ษาดว้ ยเมทาโดนในระยะทคี่ งท่ี
โดยท่ีส่วนใหญ่แล้วเมทาโดนขนาด 20 มิลลิกรัม ก็เพียงพอ การใหก้ ารรกั ษาดว้ ยเมทาโดนในระยะทคี่ งทเี่ ปน็ การปรบั
ทจ่ี ะระงบั อาการถอนพษิ ยาและทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยรสู้ กึ สบายมากพอ ขนาดยาเมทาโดน โดยมีเป้าหมายส�ำคัญ เพ่ือให้ได้ขนาดยา
ท่ีจะคงอยู่ในกระบวนการบ�ำบัดรักษาในกลุ่มผู้ติดเฮโรอีน8 เมทาโดนทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพเพยี งพอใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถดำ� เนนิ ชวี ติ
แต่ถ้าหากขนาดยาเริ่มต้นไม่เพียงพอที่จะระงับอาการถอน ตามปกติได้ไม่เกิดภาวะเคล้ิมสุข ไม่เกิดอันตรายจากภาวะ
พิษยาของผู้ป่วยได้สามารถพิจารณาเพิ่มขนาดยาได้อีก 5-10 เมทาโดนเกินขนาดหรือทุกข์ทรมานจากอาการอยากยาโดย
มลิ ลกิ รมั แตค่ วรแจง้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยรอเพม่ิ ยาหลงั จากประเมนิ ผปู้ ว่ ย ผู้ติดสารโอปิออยด์ยังคงอยู่ในการบ�ำบัดรักษาและไม่กลับไป
ซ้ำ� ที่ 4 ช่วั โมงหลังจากรับประทานยาเมทาโดนครั้งแรกเพื่อให้ ใชส้ ารโอปิออยดท์ ผ่ี ดิ กฎหมาย
ถึงระยะเวลาท่ีเมทาโดนออกฤทธ์ิได้สูงสุด โดยที่การปรับเพิ่ม โดยมีการทบทวนการศึกษาอย่างเป็นระบบถึงขนาดท่ี
ขนาดยาเมทาโดนในวันแรกไม่ควรเกิน 30 มลิ ลิกรัม เหมาะสมของเมทาโดนในระยะทจ่ี ะทำ� ใหก้ ารบำ� บดั รกั ษาบรรลุ
ผปู้ ว่ ยบางกลมุ่ ทม่ี คี วามเสยี่ งสงู ตอ่ การไดร้ บั อนั ตรายจาก ตามเป้าหมาย ที่ขนาดยาแตกต่างกัน13 โดยพบว่าในแง่
การได้รับเมทาโดนควรพิจารณาเริ่มต้น เมทาโดนในขนาด ของประสิทธิผลพบว่าการให้การรักษาด้วยเมทาโดนในขนาด
10-20 มิลลิกรัม และควรปรับขนาดด้วยความระมัดระวัง12 60-120 มิลลกิ รมั มปี ระสทิ ธผิ ลดีกว่าและมอี ัตราการคงอยูใ่ น
ซ่ึงผปู้ ว่ ยกลุ่มนไ้ี ดแ้ ก่ การรกั ษาดกี วา่ กลุม่ ทไี่ ดเ้ มทาโดนขนาดนอ้ ยกว่า 60 มลิ ลกิ รมั
1. ผู้สงู อายทุ ี่มอี ายุมากกวา่ 60 ปี ท�ำใหข้ นาดเมทาโดนที่เหมาะสมในการรักษาผปู้ ่วยตดิ เฮโรอนี
2. ผู้ท่ีมีประวัติใช้ยาในกลุ่ม benzodiazepine หรือยา ในระยะ maintenance ท่ีองค์การอนามัยโลกให้ค�ำแนะน�ำไว้
ในกลุ่ม sedative drug อ่นื ๆ อย่ใู นชว่ ง 60-120 มิลลิกรัม8
3. ผู้ป่วยทีม่ ีปญั หาตดิ สรุ า ในขณะที่ในด้านความปลอดภัยจากการรักษาด้วย
4. โรคที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ เช่น เมทาโดนนอกจากผลข้างเคียงที่ส�ำคัญและแพทย์ส่วนใหญ่
cor pulmonale, morbid obesity, sleep apnea มกั จะระมดั ระวงั อยา่ งภาวะเมทาโดนเกนิ ขนาดซง่ึ ผปู้ ว่ ยมกั แสดง
syndrome, myxedema, kyphoscoliosis หรือ อาการในเรื่องของระดับความรู้สึกท่ีเปลี่ยนแปลง การหายใจ
มีภาวะ central nervous system depression ลดลงและรูม่านตาหดเล็กแล้ว ยังมีการศึกษาพบว่าการให้
ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับเมทาโดนในขนาดต่�ำที่สุด เมทาโดนในขนาดทส่ี งู ขนึ้ จะสมั พนั ธก์ บั ความผดิ ปกตขิ องคลน่ื
ทจ่ี ะมปี ระสทิ ธผิ ลในการรกั ษา เพราะเมทาโดนมฤี ทธ์ิ ไฟฟ้าหัวใจท่ีเรียกว่าภาวะ prolong QT interval ท่ียาวขึ้น14
ในการกดศูนย์ท่ีควบคุมการหายใจ ซ่ึงอาจส่งผลให้ ซึ่งอาจท�ำให้เกิดคล่ืนไฟฟ้าหัวใจผิดปกติชนิด torsades de
ผู้ป่วยหยดุ หายใจได้ pointes ซึ่งอาจเปน็ อนั ตรายถงึ แก่ชีวิตได้ กลุม่ ทีม่ ปี จั จยั เสี่ยง
5. ผู้ป่วยท่ีมีปัจจัยเส่ียงทางโรคหัวใจ เช่น ตรวจคล่ืน ส�ำหรับการเกดิ torsades de pointes เชน่ เพศหญงิ ทานยา
ไฟฟา้ หวั ใจพบภาวะ prolong QT interval ภาวะหวั ใจ ทม่ี ีปฏกิ ิริยาตอ่ เมทาโดน ภาวะโพแทสเซียมในเลือดตำ�่ ภาวะ
เตน้ ผดิ จงั หวะ หรอื มปี ระวตั กิ ลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ด แมกนเี ซยี มในเลอื ดตำ่� หรอื มโี รคหวั ใจอยเู่ ดมิ 14 จงึ ทำ� ใหแ้ พทย์
หรือมีประวัติ early cardiac death ในครอบครัว ควรระมดั ระวงั ภาวะคลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจผดิ ปกตนิ ไ้ี วเ้ สมอในผปู้ ว่ ย
มาก่อน ที่ได้รบั เมทาโดนในขนาดทีส่ ูงอย่างต่อเน่อื ง
6. ผู้ท่ีได้รับยาซ่ึงมีอันตรกิริยา กับเมทาโดน เช่น
fluconazole, voriconizole, ciprofloxacin,
clarithromycin, fluoxetine, amitriyptiyline,
quetiapine,sertraline,lidocaineหรอื progesterone
เมื่อผู้ป่วยได้รับเมทาโดนในขนาดเร่ิมต้นและสามารถ
ทนต่อเมทาโดนได้แล้วควรปรับขนาดเมทาโดนเพ่ิมขึ้นช้าๆ
ในขนาดไม่เกิน 5 มิลลิกรัมในทุกๆ 3-5 วันหรือนานกว่านั้น
การปรับขนาดยาของเมทาโดนควรมีการปรับขนาดตามความ
เหมาะสมของแต่ละบุคคลโดยมีเป้าหมายส�ำคัญเพ่ือให้ได้
ขนาดยาที่ผู้ป่วยสามารถคงอยู่ในการรักษา และไม่กลับไปใช้
เฮโรอนี หรอื สารโอปิออยด์ผิดกฎหมายอ่ืน
รูปท่ี 1 ตวั อย่างลักษณะบรรจภุ ณั ฑ์ของยาเมทาโดน
ในการรกั ษาดว้ ยเมทาโดนระยะยาวของโรงพยาบาล
ธัญญารักษแ์ มฮ่ อ่ งสอน

118 วารสารกรมการแพทย์

ภาวะเมทาโดนเกินขนาด การใหก้ ารบำ� บดั รกั ษาดว้ ยเมทาโดนระยะยาว
ในกลมุ่ หญงิ ตงั้ ครรภแ์ ละใหน้ มบตุ ร
ภาวะเมทาโดนเกินขนาดจะมีอาการเหมือนกลุ่มอาการ
ของผู้ที่ได้รับสารกลุ่มโอปิออยด์เกินขนาด เช่น กดการหายใจ หญงิ ตง้ั ครรภท์ มี่ ภี าวะตดิ สารกลมุ่ โอปอิ อยดค์ วรไดร้ บั การ
รูม่านตาหดเล็ก ซึมลง ตับอักเสบ ภาวะ hypothermia ซ่ึง พิจารณาถึงการให้การรักษาด้วยเมทาโดนระยะยาว ถึงแม้ว่า
ลักษณะเฉพาะที่มักท�ำให้ได้รับการวินิจฉัยภาวะสารกลุ่ม หญิงต้ังครรภ์หลายรายจะมีความปรารถนาที่จะหยุดสารกลุ่ม
โอปอิ อยดเ์ กนิ ขนาดอยา่ งหยดุ หายใจ รมู า่ นตาหดเลก็ เทา่ รเู ขม็ โอปิออยดก์ ็ตาม แตก่ ็ยังมีความเส่ียงทผี่ ู้ตดิ กลุ่มน้จี ะหวนกลับ
และซมึ ลง มกั ไมป่ รากฏเสมอไปในผปู้ ว่ ยทกุ ราย อยา่ งไรกต็ าม ไปใชเ้ ฮโรอนี ซำ้� ซง่ึ การใชเ้ ฮโรอนี มผี ลตอ่ การดแู ลทารกในครรภ์
การทผ่ี ปู้ ว่ ยหายใจนอ้ ยกวา่ 12 ครงั้ ตอ่ นาทใี นผทู้ ไ่ี มไ่ ดน้ อนหลบั ของมารดา นอกจากน้ีภาวะถอนพิษยายังมีความเส่ียงต่อการ
จะท�ำให้สงสัยภาวะได้รับสารโอปิออยด์เกินขนาดอย่างมาก15 เกิด spontaneous abortion ในช่วงไตรมาสแรกของการ
การดูแลรักษาภาวะเมทาโดนเกินขนาดที่ส�ำคัญคือการให้ยา ต้ังครรภ์ และมีความเส่ียงต่อการเกิดภาวะคลอดก่อนก�ำหนด
ต้านพิษคือ naloxone โดยจะออกฤทธ์ิได้ดีเม่ือให้ทางการ ในชว่ งไตรมาสทส่ี ามของการตง้ั ครรภ8์ ไดม้ กี ารพยายามทำ� การ
ฉีดเข้าหลอดเลือดด�ำ พ่นเข้าจมูกหรือปอด แต่จะไม่ออกฤทธิ์ ศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการรักษาด้วยเมทาโดนระยะยาว
เมอื่ ใหใ้ นรปู แบบการรบั ประทาน naloxone ออกฤทธสิ์ น้ั ภายใน และการรักษาด้วยการใช้เมทาโดนส�ำหรับกระบวนการ
2 นาทีหลังฉีดเข้าทางหลอดเลือดด�ำแต่มีข้อเสียที่ส�ำคัญมีค่า Detoxification โดยพบวา่ มารดาในกลมุ่ ทไี่ ดร้ ับการรกั ษาดว้ ย
ครึ่งชีวิตทีส่ นั้ คอื 20-90 นาที เมอ่ื เทียบกับสารโอปิออยด์ชนิด เมทาโดนระยะยาวสามารถคงอยู่ในกระบวนการบ�ำบัดรักษา
อื่นๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาเมทาโดนท่ีออกฤทธ์ิยาว จึงต้อง ไดย้ าวนานกวา่ และสามารถมาตรวจทางสตู กิ รรมตามนดั และ
สังเกตอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดหลังจากได้รับการรักษาจน คลอดตามก�ำหนดของสถานพยาบาลได้ดีกว่าท�ำให้ผลลัพธ์
ผูป้ ว่ ยฟ้นื สตแิ ล้ว เพราะเม่ือ naloxone หมดฤทธผิ์ ู้ป่วยอาจจะ ของการคลอดดีกวา่ 18
กลับเข้าสู่ภาวะเมทาโดนเกินขนาดได้อีกครั้ง โดยขนาดยา
เริม่ ต้นส�ำหรบั naloxone คอื 0.4 มลิ ลกิ รัม และสามารถใหซ้ ำ�้ การให้การรักษาด้วยเมทาโดนระยะยาวนั้นสามารถเร่ิม
ในขนาด 0.4 มิลลกิ รมั ไดท้ ุก 2 นาทีหากผูป้ ว่ ยไมต่ อบสนองต่อ ได้ตั้งแต่ในไตรมาสแรก อย่างไรก็ตามในไตรมาสท่ีสองและ
การรกั ษา อยา่ งไรกต็ ามหากผปู้ ว่ ยไมต่ อบสนองหลงั จากการให้ สามเน่ืองจากการเพ่ิมข้ึนของอัตราเมตาบอลิซึ่มและระบบ
naloxone หลายครั้งควรทบทวนการวนิ ิจฉัยผู้ปว่ ยใหมอ่ กี ครง้ั ไหลเวียนโลหิตของหญิงตั้งครรภ์ท�ำให้อาจมีความจ�ำเป็นท่ีจะ
ว่าเกิดจากภาวะอื่นหรอื ไม1่ 5 ต้องปรบั ขนาดเมทาโดนเพม่ิ ขนึ้ ในชว่ งนโ้ี ดยอาจพจิ ารณาแบง่
ขนาดยาเป็นวันละสองครั้งเพื่อความเหมาะสม ภายหลังจาก
การให้การบ�ำบดั รกั ษาด้วยเมทาโดน การคลอดควรปรับขนาดยาเมทาโดนกลับมาอยู่ในขนาดท่ี
ระยะยาวในภาวะพิเศษ เหมาะสมส�ำหรับผู้ป่วยตามการเปลี่ยนแปลงหลังการคลอด
ด้วย8 นอกจากนยี้ งั มีการศึกษาพบว่าการใหเ้ มทาโดนในขนาด
การใหก้ ารบำ� บดั รกั ษาดว้ ยเมทาโดนระยะยาวในกลมุ่ ท่ีสูงกว่า 100 มิลลิกรัม ไม่เพ่ิมอัตราการเกิดภาวะ neonatal
ผปู้ ว่ ยเอชไอวี abstinence syndrome เม่ือเทียบกับกลุ่มท่ีได้เมทาโดนใน
ขนาดที่ต�่ำกว่า19 ส่วนในหญิงให้นมบุตรสามารถให้นมบุตรได้
ในผู้ที่ติดเช้ือเอชไอวีและติดสารกลุ่มโอปิออยด์มีความ เนอ่ื งจากปรมิ าณเมทาโดนทตี่ รวจพบในนำ�้ นมมารดามปี รมิ าณ
จ�ำเป็นอย่างย่ิงที่จะต้องรับการรักษาด้วยเมทาโดนระยะยาว ทีน่ อ้ ยเกนิ กวา่ จะมีผลตอ่ ทารก20-22
เพื่อลดการแพร่กระจายของเชื้อเอชไอวีจากการใช้เข็มฉีดยา การใหก้ ารบำ� บดั รกั ษาดว้ ยเมทาโดนระยะยาว
รว่ มกนั เพราะเมอ่ื ผปู้ ว่ ยใชเ้ ฮโรอนี จะทำ� ให้ adherence ในการ ในกลมุ่ ผตู้ ดิ ฝน่ิ
ทานยาตา้ นไวรัสของผู้ปว่ ยลดลง16 ซ่งึ ในประเทศไทยในผูป้ ว่ ย
กลุ่มน้ีท่ีได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวีซึ่งมักจะมีปฏิกิริยาระหว่าง ในกลุ่มผู้เสพติดฝิ่นซ่ึงเป็นยาเสพติดซึ่งสารท่ีออกฤทธ์ิ
ยากบั เมทาโดนทส่ี ำ� คญั คอื ยาตา้ นไวรสั ในกลมุ่ nonnucleoside หลกั คอื มอรฟ์ นี ซง่ึ จดั อยใู่ นสารกลมุ่ โอปอิ อยด์ ซง่ึ โดยสว่ นใหญ่
reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) เชน่ efavirenz แล้วรูปแบบในการเสพฝิ่นมักจะใช้วิธีการสูบ ท�ำให้ในมุมมอง
และ nevirapine ซึ่งมีผลลดระดับเมทาโดนร้อยละ 40-52 ของการแพร่กระจายเช้ือไวรัสท่ีติดต่อทางเลือดในผู้ติดฝิ่น
ซงึ่ หากเรมิ่ ยาตา้ นไวรสั ในผปู้ ว่ ยทร่ี บั ประทานเมทาโดนอยกู่ อ่ น มีความรุนแรงน้อยกว่าในกลุ่มผู้ติดเฮโรอีนซึ่งส่วนมากจะใช้
อาจทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยมอี าการถอนพษิ ยาเมทาโดนได้ในขณะเดยี วกนั วิธีฉีดเฮโรอีนเข้าหลอดเลือดด�ำ เนื่องจากข้อมูลการศึกษาใน
เมทาโดนเองมีฤทธ์ิในการเพ่ิมระดับยา zidovudine (AZT) ปจั จบุ นั ยงั ไมส่ ามารถสรปุ ถงึ ผลลพั ธค์ วามแตกตา่ งในการรกั ษา
ให้สูงข้ึนร้อยละ 29-43 ซึ่งอาจท�ำให้เกิดผลข้างเคียงจาก ระหวา่ งการบำ� บดั ดว้ ยยาทงั้ การบำ� บดั ระยะยาวหรอื ถอนพษิ ยา
ยา zidovudine ได1้ 7 และการบ�ำบัดโดยไม่ใช้ยา23 ดังนั้นในปี 2009 องค์การ

ปที ี่ 42 ฉบบั ที่ 2 มนี าคม–เมษายน 2560 119

สรปุ

อนามยั โลกไดใ้ หค้ ำ� แนะนำ� สำ� หรบั การดแู ลผปู้ ว่ ยตดิ ฝน่ิ ในการ การรักษาด้วยเมทาโดนระยะยาวเป็นการรักษาหลัก
พยายามท่ีจะหยุดการเสพฝิ่นก่อนที่จะพิจารณาการให้การ ส�ำหรับผู้ติดสารกลุ่มโอปิออยด์ที่ใช้เข็มฉีดยา ซ่ึงได้รับการ
รักษาด้วยสารทดแทนระยะยาว8 ผลักดันในเชิงนโยบายระดับประเทศของประเทศไทย โดยการ
ระยะเวลาในการบำ� บดั รกั ษาดว้ ยเมทาโดนระยะยาว บ�ำบัดรักษาด้วยเมทาโดนระยะยาวควรมีการปรับขนาดตาม
การรกั ษาดว้ ยเมทาโดนระยะยาวในปจั จบุ นั ยงั ไมม่ กี ำ� หนด ความเหมาะสมของแต่ละบุคคลซ่ึงขนาดท่ีเหมาะสมส�ำหรับ
เวลาที่แน่นอนว่าจะให้การรักษาด้วยเมทาโดนนานเท่าใด การรักษา คือ 60-120 มลิ ลกิ รัม ขนาดยาเมทาโดนท่สี ูงขึน้ อาจ
มีการศึกษาพบว่าผู้ที่รับการรักษาด้วยสารทดแทนระยะยาว เสยี่ งต่อภาวะแทรกซ้อนท่ีส�ำคัญซ่ึงเปน็ อันตรายถึงชวี ิต ไดแ้ ก่
มโี อกาสทจ่ี ะรอดชวี ติ มากกวา่ กลมุ่ ทห่ี ยดุ การรกั ษา8 นอกจากนี้ ภาวะเมทาโดนเกนิ ขนาดและภาวะคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจผดิ ปกตชิ นดิ
ยงั พบวา่ การหยดุ การรกั ษาดว้ ยสารทดแทนระยะยาวเพมิ่ ความ prolong QT interval การให้การบ�ำบัดรักษาด้วยเมทาโดน
เสยี่ งตอ่ การกลบั ไปเสพเฮโรอนี ซำ้� อยา่ งไรกต็ ามการใหเ้ มทาโดน ระยะยาวในภาวะพิเศษ เช่น ผูป้ ่วยเอชไอวี หญงิ ตั้งครรภ์ ควร
ในระยะยาวก็มีความกังวลถึงผลกระทบต่อร่างกายซึ่งใน มีการปรับขนาดยาท่ีเหมาะสมด้วยความระมัดระวัง ในกลุ่ม
ปัจจุบันยังไม่พบหลักฐานที่บ่งช้ีถึงผลกระทบของเมทาโดน ผู้ป่วยติดฝิ่นยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนการรักษาที่ดีท่ีสุดใน
ในด้าน cognitive function24 ปจั จุบนั และยงั ไมม่ หี ลกั ฐานทแี่ สดงถงึ ผลกระทบทางร่างกาย
จากการใหก้ ารรกั ษาด้วยเมทาโดนระยะยาว

References

1. United nations office on drugs and crime (2007). 7. Williams JT, Christie MJ, Manzoni O. Cellular
World drug report. and synaptic adaptations mediating opioid
dependence. Physiol Rev2001; 81: 299-343.
2. UNAIDS (Joint united nations programme on
HIV/AIDS). Global aids response progress 8. WHO. Guidelines for the psychosocially
reporting 2015. Geneva, Switzerland. assisted pharmacological treatment of opioid
[เข้าถงึ เมอื่ 11 เมษายน 2558]. เข้าถงึ ไดจ้ าก : dependence; 2009.
http://www.unaids.org/en/resources/
documents/2015/GARPR_2015_guidelines. 9. Teesson M, Mills K, Ross J, Darke S, Williamson A,
Havard A. The impact of treatment on 3 years’
3. สำ� นักระบาดวทิ ยา กรมควบคมุ โรค กระทรวง outcome for heroin dependence: findings from
สาธารณสขุ . สถานการณ์ผปู้ ว่ ยเอดส์ในประเทศไทย ณ the Australian Treatment Outcome Study (ATOS).
วันที่ 31 ตุลาคม พ.ศ. 2557. [เข้าถึงเมอ่ื 11 เมษายน Addiction 2008; 103: 80-8.
2558] .เขา้ ถึงไดจ้ าก : http://www.boe.moph.go.th/
report.php?cat=19. 10. Gandhi DH, Jaffe JH, McNary S, Kavanagh GJ,
Hayes M, Currens M. Short-term outcomes after
4. สถาบนั ธัญญารกั ษ์ กรมการแพทย์ กระทรวง brief ambulatory opioid detoxification with
สาธารณสขุ . หลกั สตู รการบรกิ ารเมทาโดนระยะยาว buprenorphine in young heroin users. Addiction
(Methadone Maintenance treatment). กรงุ เทพฯ : 2003; 98: 453-62.
โรงพิมพ์แห่งจฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั ; 2553.
11. Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M.
5. Camí J, Farré M. Drug addiction. N Engl J Med Methadone maintenance therapy versus no opioid
2003; 349: 975-86. replacement therapy for opioid dependence.
Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2009
6. Volkow ND, Li TK. Drug addiction: the [cited 2015 Apr 11]. Available from : http://www.
neurobiology of behaviour gone away. Nat Rev ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19588333.
Neurosci 2004; 5: 963-70.

120 วารสารกรมการแพทย์

References

12. Baxter LE Sr, Campbell A, Deshields M, Levounis 19. McCarthy JJ, Leamon MH, Parr MS, Anania B.
P, Martin JA, McNicholas L, et al. Safe methadone High-dose methadone maintenance in pregnancy
induction and stabilization : report of an expert : maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet
panel. J Addict Med2013; 7: 377-86. Gynecol 2005; 193: 606-10.

13. Pearson EC, Woosley RL. QT prolongation and 20. Wojnar-Horton RE, Kristensen JH, Yapp P, Ilett KF,
torsades de pointes among methadone users: Dusci LJ, Hackett LP. Methadone distribution and
reports to the FDA spontaneous reporting system. excretion into breast milk of clients in a methadone
Pharmacoepidemiol Drug Saf 2005; 14: 747-53. maintenance programme. Br J Clin Pharmacol
1997; 44: 543-7.
14. Krantz MJ, Kutinsky IB, Robertson AD, Mehler PS.
Dose-related effects of methadone on QT 21. Liu AJ, Nanan R. Methadone maintenance and
prolongation in a series of patients with torsade breastfeeding in the neonatal period. Pediatrics
de pointes. Pharmacotherapy 2003; 23: 802-5. 2008; 121: 869-70.

15. Boyer EW. Management of opioid analgesic 22. Abdel-Latif ME, Pinner J, Clews S, Cooke F,
overdose. N Engl J Med 2012; 367: 146-55. Lui K, Oei J. Effects of breast milk on the severity
and outcome of neonatal abstinence syndrome
16. Liang B, Yang X, Jiang J, Zhou B, Chen H, Chen among infants of drug-dependent mothers.
R, et al. The efficacy of antiviral therapy and drug Pediatrics 2006; 117: e1163-9.
resistance analysis among HIV/AIDS patients with
heroin addiction in Guangxi Zhuang Autonomous 23. Rahimi-Movaghar A, Amin-Esmaeili M, Hefazi M,
Region]. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi 2014; Yousefi-Nooraie R. Pharmacological therapies
48: 851-6. for maintenance treatments of opium dependence.
Cochrane Database Syst Rev 2013; 1: CD007775.
17. กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข.แนวทางการ
ตรวจรักษาและปอ้ งกนั การติดเช้อื เอชไอวี ประเทศไทย 24. Wang GY, Wouldes TA, Russell BR. Methadone
ปี 2557.ครงั้ ท่ี 1.กรงุ เทพฯ:โรงพมิ พช์ มุ นุมสหกรณ์ maintenance treatment and cognitive function :
การเกษตรแห่งประเทศไทยจำ� กดั ; 2557. a systematic review. Curr Drug Abuse Rev 2013;
6: 220-30.
18. Jones HE, O’Grady KE, Malfi D, Tuten M.
Methadone maintenance vs. methadone taper
during pregnancy: maternal and neonatal
outcomes. Am J Addict 2008; 17: 372-86.

ปีท่ี 42 ฉบบั ที่ 2 มีนาคม–เมษายน 2560 121