PTO MENGAMBIL ORANG PAPA DI BAWAH AKTA ORANG-ORANG PAPA 1977 [AKTA 183] YANG TELAH DIKEMASKINI SEMULA_Terkini 19Ogos2022

F6 : CARTA ALIRAN PENGURUSAN PENEMPATAN SEMENTARA
BAWAH SUBSEKSYEN 3(2) AKTA ORANG-ORANG PAPA 1977
[AKTA 183]

F6

Memohon Perintah Penempatan
Sementara Sek. 3(2), Akta 183

Ada e-Kehakiman tiada e-Kehakiman

Serahkan surat mohon perintah

Muat naik surat mohon perintah Penempatan Sementara

Penempatan Sementara Subseksyen 3(2), Akta 183 dan

Subseksyen 3(2), Akta 183 dan dokumen lain jika ada, secara

dokumen lain jika berkaitan manual kepada mahkamah

melalui e-kehakiman

Kes di bawa ke hadapan
Majistret untuk dapatkan
Perintah Sek. 3 (2).

Perintah dikeluarkan Mahkamah membuat
keputusan

Perintah tidak dikeluarkan

Mempunyai keluarga Tiada keluarga

Semak Perintah Serah kepada Lepaskan
dikeluarkan keluarga orang papa

Hantar dan Serah Rekod, kemaskini
kepada Rumah keputusan dalam fail
Kebajikan kes, DPOP dan
DIPOP
F7

TAMAT

51

F7 : CARTA ALIRAN PELAKSANAAN SIASATAN BAGI
PENYEDIAAN LAPORAN SOSIAL BAWAH SUBSEKSYEN 3(3)

AKTA ORANG-ORANG PAPA 1977 [AKTA 183]

F7

Jalankan siasatan merangkumi:
i. Temubual
ii. Laksanakan intervensi kerja kes
iii. Semakan cap jari di JPN/JIM
iv. Siaran Akhbar
Dapatkan Laporan Pemeriksaan
Perubatan dari Rumah Kebajikan

Sediakan Laporan Sosial dalam
tempoh sebulan

F8

52

F8 : CARTA ALIRAN TINDAKAN MENDAPATKAN PERINTAH
PENEMPATAN TETAP BAWAH SUBSEKSYEN 3 (4) AKTA ORANG-

ORANG PAPA [AKTA 183]

F8

Perintah tidak dikeluarkan Bawa orang papa ke hadapan
Mahkamah berserta laporan sosial
Serah kepada keluarga untuk dapatkan perintah
bagi orang papa yang
mempunyai keluarga Perintah dikeluarkan

Rekod dan kemaskini Lepaskan orang Semak perintah dikeluarkan
tindakan dan keputusan papa yang tidak
dalam fail kes, DPOP mempunyai Hantar dan serah orang papa ke
dan DIPOP keluarga Rumah Kebajikan. Dapatkan
akuan penerimaan
Tamat
Rekod dan kemaskini

tindakan dan keputusan

dalam fail kes, DPOP dan

DIPOP

F9

53

F9: CARTA ALIRAN TINDAKAN PERANCANGAN PEMBEBASAN
PENGHUNI BAWAH SUBSEKSYEN 3(4) AKTA ORANG-ORANG

PAPA 1977 [AKTA 183]

F9

Dapatkan Laporan Kemajuan
Penghuni setiap 6 bulan

Buat perancangan integrasi untuk
pembebasan

Sediakan Laporan Sosial

Buat pertimbangan pembebasan

Tidak sesuai dibebaskan Sesuai dibebaskan

Tidak pernah dilanjutkan dan Pernah dilanjutkan dan masih Penghuni sesuai
masih memerlukan penjagaan memerlukan penjagaan dibebaskan

Perlu pelanjutan Perlu kemasukan Maklumkan institusi orang
perintah secara sukarela papa berkenaan perlu
dibebaskan di alamat
Rekod, kemaskini tindakan ditetapkan untuk seliaan
dan keputusan dalam fail
kes, DPOP dan DIPOP Rekod, kemaskini tindakan
dan keputusan dalam fail
kes, DPOP dan DIPOP

F10 F11

54

F10 : CARTA ALIRAN TINDAKAN PELANJUTAN PERINTAH BAWAH
SUBSEKSYEN 3 (4) AKTA ORANG-ORANG PAPA 1977 [AKTA 183]

ATAU PERMOHONAN SECARA SUKARELA

F10

Mahkamah Bagi Laporan Sosial yang menyatakan orang papa
tidak sesuai dibebaskan, buat lanjutan perintah atau
permohonan secara sukarela.

Sukarela

Perlanjutan tempoh melalui Tiada e-Kehakiman Mohon kemasukan secara
mahkamah asal atau di mana sukarela melalui:
institusi berada tertakluk prosedur
mahkamah i. Kaedah-kaedah (Rumah
Kebajikan) Orang Papa 1981
Mohon melalui e-Kehakiman
ii. Kaedah Pengurusan
Rumah Orang-orang Tua
1983

Muat naik surat Memohon Serah surat mohon
Perintah Lanjutan dan Borang
Perintah Lanjutan perintah dan borang

perintah secara manual

Bawa orang papa ke Tamat
mahkamah

Terima perintah dan semak Perintah
Lanjutan Sek. 3(4)

Hantar dan serah kepada Rumah
Kebajikan

Kemaskini DIPOP, DPOP dan
fail

F9

55

F11: CARTA ALIRAN PENGURUSAN PENYELIAAN PASCA
PEMBEBASAN ORANG PAPA DARI RUMAH KEBAJIKAN DI
BAWAH MANA-MANA PERUNTUKAN AKTA ORANG-ORANG PAPA

1977 [AKTA 183]

F11

Seliaan dan intervensi setiap 6
bulan selama setahun

Kes dapat dikesan Kes tidak dapat dikesan

Lakukan seliaan dan Lakukan lawatan 2 kali dalam
intervensi yang bersesuaian tempoh setahun

Sediakan Laporan Penyeliaan

Rekodkan Penyeliaan dalam
Borang Rekod Penyeliaan

PKM/PPKM hantar Borang Maklum
balas Penyeliaan ke JKMN

PPN hantar Borang Maklum balas
Penyeliaan ke Ibu Pejabat JKM

Kemaskini fail kes, DIPOP dan
DPOP

Tamat

56

BAB G:
LAMPIRAN

57

LAMPIRAN 1

PK.JKM URUS 02

BORANG ADUAN PELANGGAN

Negeri : Daerah :

A. BUTIR-BUTIR PENGADU : Alamat :
Nama : ___________________________
No. Kad Pengenalan :
No. Telefon : ___________________________
E-mel :

B. SUMBER ADUAN Telefon Faks
Surat Akhbar
E-Mel
Datang sendiri Lain-lain
Tandatangan Penerima Nyatakan

:__________________

Nama Penerima :________________________

Jawatan Penerima :

Tarikh :

C. PERIHAL ADUAN
Bahagian terlibat :

Nyatakan :

Catatan : Sila tandakan √ di kotak yang bersesuaian
58
PK.JKM URUS 02

D. LAPORAN SIASATAN MENGENAI ADUAN

Tandatangan : Tarikh :
Nama :___________________________
Jawatan :

E. TINDAKAN YANG TELAH DIAMBIL

Tandatangan : Tarikh :
Nama :
Jawatan : No. Pindaan : 00 Tarikh : 1 Jun 2008

No. Keluaran : 03

59

LAMPIRAN 2

Logo MEMO
Organisasi PKMD / BAHAGIAN / UNIT

Kepada:
Daripada:
Salinan Kepada:
Tarikh:
Ruj. Kami:
Tuan/ Puan,

SERAHAN KANAK-KANAK YANG DIAMBIL SEMASA TINDAKAN MENGAMBIL ORANG
PAPA DI BAWAH AKTA ORANG-ORANG PAPA 1977 [AKTA 183]

Dengan hormatnya saya merujuk kepada perkara tersebut di atas.

2. Dimaklumkan bahawa semasa tindakan mengambil orang papa dilakukan pada
....................................... penama telah dijumpai bersama dengan ibu/ bapa / ibu bapa/
bersendirian.

3. Memandangkan penama seorang kanak-kanak, dipohon tuan/ puan mengambil tindakan
sewajarnya ke atas kanak-kanak tersebut seperti maklumat di bawah:

NAMA NO. PENGENALAN DIRI

1.1. ________________________ ____________________

1.2. ________________________ ____________________

4. Bersama-sama ini disertakan Borang Akuan Penerimaan untuk ditandatangani oleh tuan/
puan.

Sekian, terima kasih.
“BERKAT BERJASA”

Saya yang menjalankan amanah,

(Pegawai Kebajikan Masyarakat Daerah) 60
Daerah:
No Tel.:
E-mel:

*Potong mana yang tidak berkaitan

LAMPIRAN 3

LAPORAN SIASATAN AWAL

Tarikh Tindakan :

Jenis Tindakan : Tidak Berkala/ Tidak Berjadual
Berkala/ Berjadual
Bersama

1.0 BUTIRAN PERIBADI KES YANG DIAMBIL

1.1 Nama :

1.2 No. Kad Pengenalan:

1.3 Tarikh lahir:

1.4 Jantina:

1.5 Taraf Perkahwinan:

1.6 Umur:

1.7 Keturunan:

1.8 Agama:

1.9 Warganegara:

1.10 Jenis Kecacatan (Jika Berkenaan):

1.11 No. Tel:

1.12 Nama isteri / suami:

1.13 Anak-anak / waris / orang yang boleh dihubungi:

1.14 Alamat:

1.15 Hal-hal lain:

Tandatangan :

Nama Penuh :

Jawatan :

Tarikh :

61

LAMPIRAN 4

SENARAI SEMAK KEPERLUAN PERALATAN MENGAMBIL ORANG PAPA

Bil. Senarai Keperluan Peralatan Mengambil Orang Papa Tandakan
1 Kit Sanitasi
(√ / X)

a) alat penyukat suhu

b) pensanitasi tangan

c) pelitup muka

d) sarung tangan getah)

2 Rompi (vest) penguatkuasa

3 Kamera

4 Plastik simpanan barangan orang papa yang diselamatkan

5 Dokumen-dokumen berkaitan (nyatakan):

a)

b)

c)

6 Lain-lain peralatan yang diperlukan (nyatakan):

a)

b)

c)

62

LAMPIRAN 5

SENARAI SEMAK KEPERLUAN DOKUMEN

Bil. Senarai Dokumen Tandakan
(√ / X)
1 Memo Serahan Kanak-Kanak Yang Diselamatkan Semasa Tindakan
Mengambil Orang Papa (Lampiran 2)

2 Borang Laporan Siasatan Awal (Lampiran 3)

3 Surat Memohon Perintah Penempatan Sementara Subseksyen 3 (2)
Akta Orang-Orang Papa 1977 (Lampiran 6)

4 Surat Penempatan Kes Di Bawah Jagaan Pegawai Kebajikan
Masyarakat Subseksyen 3(1) Akta Orang-Orang Papa 1977 [ Akta
183] (Lampiran 7)

5 Borang Akuan Penerimaan (Lampiran 8)

6 Surat Serahan Orang Papa Kepada Keluarga (Lampiran 9)

7 Surat Aku Janji (Lampiran 10)

8 Borang Perintah Penempatan Sementara Subseksyen 3(2) Akta
Orang-orang Papa 1977 [Akta 183] (Lampiran 11)

63

LAMPIRAN 6

PEJABAT KEBAJIKAN MASYARAKAT DAERAH
______________________________________

Majistret Ruj. Kami :
Tarikh :
Mahkamah Majistret
………………………

Yang Berbahagia Tuan/Puan Majistret,

MEMOHON PERINTAH PENEMPATAN SEMENTARA BAWAH SUBSEKSYEN 3 (2)
AKTA ORANG-ORANG PAPA 1977 [AKTA 183] BAGI :
NAMA :
NO. KAD PENGENALAN :

Dengan hormatnya saya merujuk kepada perkara yang tersebut di atas.

2. Penama didapati merayau-rayau tanpa tujuan/mengemis di sekitar kawasan
………………................................ pada .................. lebih kurang pukul ...................... .

3. Penama disyaki sebagai orang papa yang perlu diambil di bawah Akta Orang
Papa 1977. Sehubungan itu, saya memohon kepada Mahkamah supaya suatu perintah
di bawah Seksyen 3 (2) Akta Orang-Orang Papa 1977 dikeluarkan kepada penama
untuk tempoh selama 30 hari di Rumah Seri Kenangan/Desa Bina Diri/ Pusat Sehenti
Bina Diri ………...........… untuk membolehkan Jabatan ini menyediakan Laporan Sosial
penama.

Sekian, terima kasih.
“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menjalankan amanah,

............……………………............…………
( Pegawai Kebajikan Masyarakat Daerah )

Daerah: 64
No Telefon:
Email :

sk :
*Potong mana yang tidak berkaitan

LAMPIRAN 7

KEPALA SURAT PEJABAT

Ruj. Kami :
Tarikh :

Kepada Pihak Berkenaan
..............................................

..............................................

Tuan/ Puan,

PENEMPATAN KES DI BAWAH JAGAAN PEGAWAI KEBAJIKAN MASYARAKAT

SUBSEKSYEN 3(1) AKTA ORANG-ORANG PAPA 1977 [AKTA 183]

Nama :

No. K/P : Umur :

Dengan hormatnya saya merujuk kepada perkara tersebut di atas.

2. Dimaklumkan bahawa kes ini didapati *mengemis/ dijumpai berpeleser di suatu tempat
awam yang boleh menimbulkan kegusaran dan kacau ganggu kepada orang awam
di...................................................................pada ...............................*pagi/ petang/ malam.

3. Perintah Penempatan Sementara di bawah Seksyen 3(2) Akta 183 tidak dapat diambil
pada hari ini, maka diharap tuan/puan dapat menerima penama sementara pejabat ini
mendapatkan perintah tersebut.

4. Bersama-sama ini disertakan Borang Akuan Penerimaan untuk perhatian dan
tindakan tuan/ puan selanjutnya.

Sekian, terima kasih.
“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menjalankan amanah,
............……………………............…………

(Pegawai Kebajikan Masyarakat Daerah)
Daerah:

No Telefon:
Email :

sk :
*Potong mana yang tidak berkaitan

65

LAMPIRAN 8

BORANG AKUAN PENERIMAAN KES ORANG PAPA

Tuan/ Puan,

AKUAN PENERIMAAN KES ORANG PAPA

Nama : No. Rujukan Fail :

No. K/P : Umur : tahun

Alamat :

Bersama-sama ini, diserahkan penama tersebut di atas. Dokumen/ barang penama yang
diserahkan kepada tuan/ puan adalah seperti berikut :-

Bil. Dokumen/Barang (X)

i) Kad Pengenalan/ Sijil Kelahiran/ Dokumen Pengenalan Diri
ii) Surat Penempatan Kes Di Bawah Jagaan Pegawai Kebajikan Masyarakat

Subseksyen 3(1) Akta Orang-orang Papa 1977 [Akta 183]

iii) Perintah Mahkamah
a) Borang Perintah Penempatan Sementara Subseksyen 3(2) Akta Orang-
Orang Papa 1977 [Akta 183]
b) Borang Perintah Penempatan Tetap Subseksyen 3(4) Akta Orang-Orang
Papa 1977 [Akta 183]

iv) Laporan Sosial

v) Laporan Pemeriksaan Perubatan

vi) Wang Tunai : RM ..........................

vii) Barang Kemas ( Nyatakan) :-
a)
b)
c)

viii) Lain-lain Dokumen ( Nyatakan ) :-
a)
b)
c)

…………………………… …………………………… ………………………… ……………………………
Tandatangan Penerima: Tandatangan Penyerah: Tandatangan Saksi: Tandatangan/ Cop Jari
Nama: Nama: Kes:
Nama: Jawatan/: Jawatan/:
Jawatan/: Hubungan Hubungan Nama:
Hubungan Tarikh: Tarikh:
Tarikh: Jawatan/:

Hubungan

Tarikh:

66

LAMPIRAN 9

KEPALA SURAT PEJABAT

Kepada Ruj. Kami :
.............................................. Tarikh :
..............................................

Tuan/ Puan,

SERAHAN ORANG PAPA KEPADA KELUARGA

Nama :

No. K/P : Umur :

Dengan hormatnya saya merujuk kepada perkara tersebut di atas.

2. Dimaklumkan bahawa orang papa ini didapati *mengemis/ dijumpai berpeleser di
suatu tempat awam yang boleh menimbulkan kegusaran dan kacau ganggu kepada orang
awam di .................................................................... pada ...............................
*pagi/petang/malam.

3. Sehubungan dengan itu, diserahkan orang papa kepada tuan/ puan. Sila pastikan
orang papa/ pengemis mematuhi syarat-syarat Surat Aku Janji seperti yang dilampirkan.

4. Bersama-sama ini disertakan Borang Akuan Penerimaan untuk ditandatangani oleh
tuan/ puan.

Sekian, terima kasih.
“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”
Saya yang menjalankan amanah,

(Pegawai Kebajikan Masyarakat Daerah)
Daerah:

No Telefon:
Email :

s.k.:

sk :

*Potong mana yang tidak berkaitan

67

LAMPIRAN 10

SURAT AKU JANJI

PERJANJIAN JAMINAN TIDAK AKAN MENGEMIS
Lokasi Mengemis :
Tarikh :

Bahawa saya :
No. Kad Pengenalan/ No. Passport :
Warganegara :
Beralamat :

mengaku:

1. tidak akan membuat apa-apa perlakuan yang dikira akan mendorong pemberian
hadiah atau wang sama ada dengan berpura-pura menyanyi, bermain, berlakon atau
menawarkan sesuatu untuk jualan; dan

2. tidak akan mengemis di sesuatu tempat awam dengan sebegitu cara hingga atau
mungkin menyebabkan kegusaran kepada orang-orang yang lazim mengunjungi
tempat itu atau pun hingga mengadakan kacau ganggu; dan

Sekiranya saya masih berbuat demikian, saya bersetuju untuk diambil tindakan di bawah Akta
Orang-Orang Papa 1977[Akta 183].

__________________ ________________
Tandatangan/ Cop Jari Tandatangan Saksi
Nama: Nama:
No. K/P: No. K/P:
Tarikh: Hubungan:
Tarikh:

________________________________

Tandatangan/ Cop Pegawai Yang DiBeri Kuasa
Nama:
Cop Jawatan:
Tarikh:

68

LAMPIRAN 11

DALAM MAHKAMAH MAJISTRET ________________________

DALAM NEGERI ________________________

BILANGAN KES MAHKAMAH NO : ________________________

BORANG 1
PERINTAH PENEMPATAN SEMENTARA

Subseksyen 3 (2) Akta Orang-Orang Papa 1977 [Akta 183]

DENGAN INI saya mempunyai sebab yang munasabah untuk mempercayai bahawa
____________________________________________(penama) *No. Kad Pengenalan :
___________________________ jantina:____________________ yang dibawa di hadapan
Mahkamah di bawah subseksyen 3(2) Akta 183 pada hari ini ialah orang papa.

DENGAN INI DIPERINTAHKAN supaya penama ditempatkan secara sementara di
Rumah Seri Kenangan/ Desa Bina Diri/ Pusat Sehenti Bina Diri
___________________________________________ Jabatan Kebajikan Masyarakat
selama tempoh _____________ (*hari/bulan) dari tarikh ini untuk membolehkan penyiasatan
lanjut dijalankan ke atas penama.

DIBERIKAN di bawah tandatangan saya dan meterai Mahkamah Majistret di
_______________________________ pada _____________ hari bulan ________________
tahun _____________

MAJISTRET

*Potong mana yang tidak berkenan.

69

LAMPIRAN 12

DAFTAR INDEK PERKHIDMATAN ORANG PAPA (DIPOP)

BIL NO.DAFTAR NAMA NO. KAD *KLASIFIKASI
PENGENALAN

1 004 -99 Abdul Majid b.Naim 8229647

2 054 -99 Abdul Halim b.Din 5677999

3 064-99 Ahmad Nasri b. Mat Sham Tiada

4 081-99 Amirul Mukmin b. Nordin 291227-10-5087

*Kedudukan kes :-

i. Kemasukan Sementara Sek 3(2) ii. Perintah Tetap Sek 3(4) iii. Nama institusi DBD

70

LAMPIRAN 13

DAFTAR PERKHIDMATAN ORANG PAPA (DPOP)

Bil. Tarikh No. Fail Nama/ Etnik/ Warganegara/ Kes Tarikh Sumber Catatan
Daftar No. K/P Jantina/ Bukan Ulangan Tindakan Rujukan
Alamat
Umur Warganegara

No. Fail Cth:
am
orang 1.Rujuk JIM
papa pada.....

2. Aduan
tidak sahih

3.Kes
dimasukkan

ke DBD

CONTOH

71

LAMPIRAN 14

KEPALA SURAT PEJABAT

Ruj. Kami :
Tarikh :

Pengarah
Jabatan Pendaftaran Negara/ Jabatan Imigresen Malaysia

..............................................

..............................................

Tuan/ Puan,

SEMAKAN PENGENALAN DIRI ORANG PAPA DAN WARIS

NAMA :

NO. DOKUMEN PENGENALAN DIRI (LISAN) :

Dengan hormatnya saya merujuk kepada perkara tersebut di atas.

2. Dimaklumkan bahawa orang papa ini didapati *mengemis/ dijumpai berpeleser di
suatu tempat awam yang boleh menimbulkan kegusaran dan kacau ganggu kepada orang
awam di .................................................................... pada ...............................*pagi/ petang/
malam.

3. Hasil siasatan awal mendapati orang papa ini tidak mempunyai *dokumen pengenalan
diri/ akuan diberikan secara lisan. Sehubungan dengan itu, mohon agar pihak tuan/ puan
dapat membuat semakan identiti pengenalan diri dan waris melalui *cap jari/ no. dokumen
pengenalan diri.

Sekian, terima kasih.
“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menjalankan amanah,

............……………………............…………
( Pegawai Kebajikan Masyarakat Daerah )

Daerah:

No Telefon:
Emel :

sk :
*Potong mana yang tidak berkaitan

72

LAMPIRAN 15 (1)

KEPALA SURAT PEJABAT

Kepada : Ruj. Kami :
Pegawai Perubatan Tarikh :

.........................................

..........................................

PEMERIKSAAN PERUBATAN

Merujuk kepada perkara di atas, dimaklumkan bahawa orang papa ini didapati mengemis/

dijumpai berpeleser di suatu tempat awam yang boleh menimbulkan kegusaran dan kacau

ganggu kepada orang awam

di...........................................................pada..........................*pagi/ petang/ malam.

2. Sehubungan itu kerjasama tuan/ puan adalah dimohon agar dapat memeriksa penama
seperti butiran di bawah bagi tujuan mengenalpasti tahap kesihatan penama untuk
pengurusan selanjutnya:

Nama:.................................................. No.K/P.....................................................

Alamat:................................................ Jantina :..................................................

...........................................................

Umur :.....................................................Keturunan :............................................

3. Bersama-sama ini disertakan Borang Laporan Pemeriksaan Kesihatan untuk tindakan
tuan/puan selanjutnya

Sekian, terima kasih.

Saya yang menjalankan amanah,

............……………………............…………
( Pegawai Kebajikan Masyarakat Daerah )

Daerah:

No Telefon:
Email :

sk :
*Potong mana yang tidak berkaitan

73

LAMPIRAN 15 (2)

LAPORAN PEMERIKSAAN PERUBATAN
1. X-ray (Dada) keputusan dan No..............................................................................
2. Apa-apa penyakit berjangkit/ menular:....................................................................
3. Berkeupayaan untuk bekerja :.................................................................................
4. Jika berkeupayaan, nyatakan jenis pekerjaan * (domestik/ kebun/ pertanian/ kerja

perusahaan kecil/ lain-lain)
.................................................................................................................................
5. Jika tidak bekerja nyatakan tempoh tidak berkeupayaan itu...................................
6. Orang Kurang Upaya (OKU) ya atau tidak?............................................................
7. Nyatakan kategori ketidakupayaan, jika berkaitan..................................................
8. Nyatakan sama ada keadaannya sementara atau tetap.........................................
9. Nyatakan penyakit mental (jika ada).......................................................................
10. Makanan khas yang disyorkan................................................................................
11. Rawatan perubatan khas yang dicadangkan..........................................................
11. Ulasan.....................................................................................................................

Tarikh : ...................................................................
(Tandatangan dan Cap Pegawai Perubatan)

*Potong mana yang tidak berkenaan

74

LAMPIRAN 16

LAPORAN SOSIAL

Ruj Fail:

Mahkamah: Bil. Kes Mahkamah:

Tarikh Bicara:

Tarikh Diambil:

Keputusan/Perintah:

________________________________________________________________

1.0 BAHAGIAN A – MAKLUMAT PERIBADI
1.1 Nama:___________________________________

1.2 No Kad Pengenalan:________________________

1.3 Jantina: Perempuan Lelaki

1.4 Tarikh Lahir: _________________

1.5 Umur: ______________________

1.6 Bangsa:_____________________

i. Melayu iv. Bumiputera Sabah

ii. Cina v. Bumiputera Sarawak
iii. India vi Lain-lain (nyatakan) ________________
1.7 Agama:
i. Islam iv. Kristian

ii. Buddha v. Lain-lain (nyatakan) ________________
iii. Hindu

1.8 Status Kewarganegaraan: Negeri Asal: ___________________
i. Warganegara

ii. Bukan Warganegara/UNHCR

No.Passport/Kad UNHCR

Negara Asal: __________________

iii. Pemaustatin Tetap (PR) Negara Asal: __________________

75

1.9 Alamat tetap (jika ada):
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

1.10 Alamat Surat Menyurat (jika ada):
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

1.11 No. Telefon (Jika ada):____________________________________
1.12 Emel (Jika ada):_________________________________________

2.0 BAHAGIAN B – STATUS KESIHATAN

2.1 Sihat: Ya Tidak

2.2 Sila Tandakan (/) penyakit seperti di bawah.

i. HIV ii. TIBI iii. Hepatitis B iv. Mental

2.3 Orang Kurang Upaya (OKU), jika berkaitan: Ya Tidak
(Jika Ya sila tandakan di bawah)

Pendengaran Masalah Pembelajaran
Penglihatan Mental
Pertuturan Pelbagai
Fizikal

2.4 Penggunaan Dadah:

Tidak Pernah Penagih Bekas Penagih

3.0 BAHAGIAN C – MAKLUMAT KELUARGA

3.1 Status Perkahwinan:

Bujang Berkahwin Janda Balu Duda
76

3.2 Nama pasangan, bagi yang berkahwin (jika masih ada):____________
________________________________________________________

3.3 Bilangan Anak (jika ada) :________________________

3.4 Keluarga Yang Boleh Dihubungi:

Nama: ______________ __ Hubungan:____________________

No. Telefon:_______________

Alamat:__________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

4.0 BAHAGIAN D – MAKLUMAT PENDIDIKAN
4.1 Kebolehan Literasi:

Menulis : boleh tidak boleh

Membaca : boleh tidak boleh

Mengira : boleh tidak boleh

4.2 Tahap Pendidikan (sila tandakan): h. STPM
a. Tidak bersekolah

b. Sekolah Menengah i. Diploma

c. Sekolah Rendah j. Ijazah Sarjana Muda

d. Menengah Rendah k. Ijazah Sarjana

e. SRP/ PMR/ PT3 l. Doktor Falsafah / PhD

f. Menengah Atas m. Lain-lain (nyatakan):

g. SAP/ SPM

5.0 MAKLUMAT PEKERJAAN
5.1 Status Pekerjaan:

Bekerja Tidak Bekerja Pesara

77

5.2 Pekerjaan Sekarang, jika bekerja: _____________________________
5.3 Pendapatan (RM): _____________
5.4 Pengalaman bekerja: _______________________________________
5.5 Nama Majikan: ___________________________________________
5.6 Kemahiran Yang Dimiliki: ___________________________________
5.7 Sebab Tidak Mempunyai Pekerjaan (jika berkaitan):_______________

_______________________________________________________

6.0 BAHAGIAN F – MAKLUMAT BANTUAN YANG DITERIMA (JIKA ADA)

6.1 Bantuan yang Diterima (sila nyatakan):

Agensi Negeri Daerah Jumlah Bantuan(RM)
i. JKM

ii. Baitumal/ Zakat

iii. Lain-lain (nyatakan)

____________________

7.0 BAHAGIAN G – MAKLUMAT ORANG PAPA

7.1 Lokasi mengemis/ berpeleseran/ bergelandangan:________________

________________________________________________________

7.2 Sebab mengemis/ berpeleseran / bergelandangan:

Tiada Pekerjaan Bekas banduan
Penagih Masalah kemiskinan
Pendapatan Rendah Masalah Kesihatan
Ketidakupayaan Mental Tiada tempat tinggal
Muflis Masalah Keluarga
Sebatang Kara Ketidakupayaan
selain mental
Lain-lain (Nyatakan)

78

7.3 Tempoh mengemis/ berpeleseran/ bergelandangan: _________________
7.4 Catatan: _________________________________________________

8.0 BAHAGIAN H – LAIN-LAIN MAKLUMAT

8.1 Keperluan (Sila Tandakan Di Ruang Berkenaan)

a. Pekerjaan g. Pemulihan:
b. Tempat tinggal (i) Dadah
c. Penggantian Mykad (ii) Mental
d. Perubatan (iii) Alkohol
e. Kaunseling
f. Penghantaran pulang i. Lain-lain (nyatakan):
h. Kebajikan (nyatakan):

8.2 Jika penggantian MyKad nyatakan berapa kali kehilangan Mykad: ____

8.3 Kemasukan ke Institusi Kebajikan: Pernah Tidak Pernah

8.4 Jika pernah, nyatakan:-

i. Nama Institusi: ___________________________
ii. Tarikh Kemasukan:________________________
iii. Tempoh Kemasukan:______________________

8.5 Penempatan di Institusi Kebajikan: Bersetuju Tidak Bersetuju

9.0 MAKLUMAT TAMBAHAN (jika ada)

9.1 Wang tunai: __________________________

9.2. Dokumen lain : i) Kad Pesara: Ada Tiada

ii) Sijil Nikah: Ada Tiada

iii) Kad Bank/ Akaun Bank: Ada Tiada

iv) Kad Rawatan: Ada Tiada

v) Barangan Peribadi : _________________________
(Nyatakan, jika ada)

79

10.0 PANDANGAN/ ULASAN

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Disediakan Oleh:

Tandatangan :____________________________

Nama Penuh :____________________________

Jawatan :____________________________

Tarikh :____________________________

Lampiran Gambar Kes

Gambar kes

80

LAMPIRAN 17
DALAM MAHKAMAH MAJISTRET _______________________

DALAM NEGERI ________________________
BILANGAN KES MAHKAMAH NO: ________________________

BORANG 2

PERINTAH PENEMPATAN TETAP
Subseksyen 3(4) Akta Orang-Orang Papa 1977 [Akta 183]

DENGAN INI saya berpuas hati dengan laporan yang diberikan oleh Pegawai Kebajikan
Masyarakat bahawa _______________________________________________ (penama)
*No. Kad Pengenalan:____________________ jantina:____________________ seorang
orang papa.

DENGAN INI DIPERINTAHKAN supaya penama dimasukkan di Rumah

Seri Kenangan/ Desa Bina Diri/ Pusat Sehenti Bina Diri

___________________________________________ Jabatan Kebajikan Masyarakat

selama tempoh _____________ (tidak melebihi tiga tahun) dari tarikh ini bagi tujuan

penjagaan dan pemulihan.

DIBERIKAN di bawah tandatangan saya dan meterai Mahkamah Majistret di
_______________________________ pada _____________ hari bulan ________________
tahun _____________

MAJISTRET

*Potong mana yang tidak berkenaan

81

PERINTAH TAMBAHAN
PERINTAH PENJAGAAN SEMENTARA MENUNGGU PEMINDAHAN

Penama yang tersebut di atas dikehendaki dijaga sementara di
*________________________ (nama institusi) sebelum dihantar ke **Desa Bina Diri/ Pusat
Sehenti Bina Diri/ Rumah Seri Kenangan_________________________________

Bertarikh : MAJISTRET

*Penjagaan Sementara Menunggu Pemindahan tidak lebih dua minggu dari tarikh perintah
ini.
**Potong mana yang tidak berkenaan

82

LAMPIRAN 18

KEPALA SURAT PEJABAT

Ruj. Kami :
Tarikh :

Kepada :
Majistret
........................................
..........................................

MEMOHON PERINTAH LANJUTAN BAWAH SUBSEKSYEN 3(4) AKTA ORANG-ORANG
PAPA 1977 [AKTA 183]

Dengan segala hormatnya saya merujuk kepada perkara tersebut di atas.

2. Penama merupakan penghuni Rumah Kebajikan Desa Bina Diri/ Pusat Sehenti Bina Diri/
Rumah Seri Kenangan ......................................................................... mulai
.............................. hingga ............................. (............... tahun)

3. Memandangkan penama masih memerlukan jagaan, perlindungan dan pemulihan,
sehubungan itu saya memohon kepada mahkamah supaya satu perintah lanjutan di bawah
Subseksyen 3(4) dikeluarkan kepada penama untuk tempoh tidak melebihi 3 tahun.

Sekian, terima kasih.

Saya yang menjalankan amanah,

............……………………............…………
( Pegawai Kebajikan Masyarakat Daerah )

Daerah:
No Telefon:
Email :

sk :
*Potong mana yang tidak berkaitan

83

LAMPIRAN 19
DALAM MAHKAMAH MAJISTRET _______________________

DALAM NEGERI _______________________________
BILANGAN KES MAHKAMAH NO: ________________________

BORANG 3

PERINTAH LANJUTAN
Subseksyen 3(4) Akta Orang-Orang Papa 1977 [Akta 183]
DENGAN INI saya berpuas hati dengan laporan yang diberikan oleh Pegawai Kebajikan
Masyarakat bahawa_______________________________________________(Penama)
*No. Kad Pengenalan :_________________________ jantina :____________________
dilanjutkan tempoh penempatannya di Rumah Seri Kenangan/ Desa Bina Diri/ Pusat Sehenti
Bina Diri ________________________________________Jabatan Kebajikan Masyarakat
selama tempoh _____________ (tidak melebihi tiga tahun) dari tarikh ini bagi tujuan
penjagaan dan pemulihan lanjut.
DIBERIKAN di bawah tandatangan saya dan meterai Mahkamah Majistret di
_______________________________ pada _____________ hari bulan ________________
tahun _____________

MAJISTRET

*Potong mana yang tidak berkenaan

84

LAMPIRAN 20

BORANG PENYELIAAN KES ORANG PAPA
Subseksyen 16 Akta Orang-Orang Papa 1977 [Akta 183]

PENYELIAAN: ____________ (masukkan bil penyeliaan kali pertama (1) atau kedua (2)

TARIKH PENYELIAAN: ______________

BAHAGIAN A: MAKLUMAT KES
1. Nama Kes:

____________________________________________________

2. No. Kad Pengenalan: ___________________ 3. Jantina:
___________

4. Tarikh Lahir: __________________________ 5.Umur: _____________

6. Tarikh Dibebaskan Dari Institusi: ____________________________________

7. Sebab Dibebaskan: ______________________________________________

8. Pekerjaan Sekarang: _____________________________________________

9. Pendapatan: ___________________________________________________

10. Penyakit Yang Dihidapi: __________________________________________

11. Alamat Sekarang: ________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
12. No. Telefon: (Rumah) ___________________ (Bimbit) __________________
13. Alamat Emel:___________________________________________________

BAHAGIAN B: MAKLUMAT KELUARGA
14. Nama isteri: ____________________________________________________
15. Pekerjaan: _____________________________________________________
16. Pendapatan: ___________________________________________________
17. No.Telefon: ____________________________________________________
18. Bilangan Anak: __________

85

19. Nama Anak: i) ________________________________________________
ii) ________________________________________________
iii) _______________________________________________
iv) ________________________________________________
v) ________________________________________________

BAHAGIAN C: MAKLUMAT WARIS
20. Nama Waris : ___________________________________________________
21. Hubungan : ___________________________________________________
22. Alamat : _______________________________________________________
23. No. Telefon :(Rumah) _____________________ (Bimbit): ________________
24. Alamat Emel :___________________________________________________

BAHAGIAN D: PEMERHATIAN DAN ULASAN KESELURUHAN PEGAWAI KES
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

__________________________
Nama Pegawai:
Jawatan:
Tarikh:

86

BAHAGIAN E: ULASAN PEGAWAI KEBAJIKAN MASYARAKAT DAERAH
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________
Nama Pegawai:
Jawatan
Tarikh:

87

BORANG REKOD PENYELIAAN KES BAWAH SUBSEKSYEN 16 AK

BULAN :

TAHUN :

BIL. NAMA, NO. KAD TARIKH BEBAS TARIKH
PENGENALAN DAN INSTITUSI DAN SELIAAN
ALAMAT KES SEBAB BEBAS
(1)

1.
2.
3

8

LAMPIRAN 21

KTA ORANG-ORANG PAPA 1977[AKTA 183]

DAERAH :

NEGERI :

CATATAN TARIKH CATATAN NAMA PEGAWAI
SELIAAN SELIAAN SELIAAN PENYELIA

(2)

88

BORANG MAKLUM BALAS PENYELIAAN KES BAWAH SUBSE

BULAN :

TAHUN :

BIL. NAMA, NO. KAD TARIKH BEBAS BIL.
PENGENALAN DAN INSTITUSI DAN SELIAAN
ALAMAT KES SEBAB BEBAS
(1/2)
1.

2.

3.

4.
5
6
7
8

LAMPIRAN 21A

EKSYEN 16 AKTA ORANG-ORANG PAPA 1977[AKTA 183]
DAERAH :

NEGERI :

TARIKH CATATAN SELIAAN NAMA PEGAWAI
SELIAAN PENYELIA

BORANG MAKLUM BALAS PENYELIAAN KES BAWAH SUB

BULAN :

TAHUN :

BIL. NAMA, NO. KAD TARIKH BEBAS BIL.
PENGENALAN DAN INSTITUSI DAN SELIAAN
ALAMAT KES SEBAB BEBAS
(1/2)

1.
2.
3.
4.
5
6
7
8

LAMPIRAN 21B

BSEKSYEN 16 AKTA ORANG-ORANG PAPA 1977[AKTA 183]

NEGERI :

TARIKH CATATAN SELIAAN NAMA PEGAWAI
SELIAAN PENYELIA/
PEGAWAI
KEBAJIKAN

MASYARAKAT