Formulir Pendaftaran SMP Islam As Sakinah - Google Formulir

24/4/2019 Formulir Pendaftaran SMP Islam As Sakinah

Formulir Pendaftaran SMP Islam As Sakinah

Formulir untuk mendaftarkan diri menjadi peserta didik SMP Islam As Sakinah

Alamat email *

[email protected]

Program Belajar *

Mondok
Pulang

Masuk di kelas

kelas ta dz

Nama Lengkap Calon Siswa (Sesuai Akte) *

azizah nur khairunisa

Nama Panggilan *

ais

Alamat Lengkap *

perum tambak rejo asri blok b no 7 kec jombang kab jombang

Tempat, Tanggal Lahir *

14 maret 2007

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) *

0076300852

https://docs.google.com/forms/d/1KgoWTKriwkqUsIJg6K3NOUfOjFw8nJNGqqI1vEK_MZI/edit#response=ACYDBNhiFHF8HiZw11--ilpFU25Mkpd… 1/5

24/4/2019 Formulir Pendaftaran SMP Islam As Sakinah

Usia *

12 thn

Anak ke *

2

Jenis Kelamin *

Laki-laki
Perempuan

Asal Sekolah *

sdi roushon kr

Nomor Induk Sekolah Nasional (NISN *

0076300852

Kesehatan Anak

Data pribadi tentang anak

Berat Badan *

35

Tinggi Badan *

150

https://docs.google.com/forms/d/1KgoWTKriwkqUsIJg6K3NOUfOjFw8nJNGqqI1vEK_MZI/edit#response=ACYDBNhiFHF8HiZw11--ilpFU25Mkpd… 2/5

24/4/2019 Formulir Pendaftaran SMP Islam As Sakinah

Golongan Darah *

A

Reaksi Alergi *

tidak ada

Penyakit yang pernah diderita *

amandel

Kebiasaan Anak

Aktivitas yang dilakukan anak selain belajar

Bahasa sehari-hari di rumah *

Indonesia
Jawa
Lainnya

Tinggal bersama *

Orang Tua
Wali
Lainnya

Kesukaan Anak *

musik

Kebiasaan lain anak *

traveling

https://docs.google.com/forms/d/1KgoWTKriwkqUsIJg6K3NOUfOjFw8nJNGqqI1vEK_MZI/edit#response=ACYDBNhiFHF8HiZw11--ilpFU25Mkpd… 3/5

24/4/2019 Formulir Pendaftaran SMP Islam As Sakinah

Data Orangtua
Nama Ayah *

efendi mulyono

Tempat Tanggal lahir *

surabaya

Alamat *

perum tambak rejo asri blok b no 7 jombang

Nomor Rumah/HP *

082233167058

Pekerjaan Ayah *

swasta

Alamat Kantor *

pt sri cilegon

Nomor Telepon kantor *

08113015666-

Jabatan/Pangkat/Golongan *

pegawai

https://docs.google.com/forms/d/1KgoWTKriwkqUsIJg6K3NOUfOjFw8nJNGqqI1vEK_MZI/edit#response=ACYDBNhiFHF8HiZw11--ilpFU25Mkpd… 4/5

24/4/2019 Formulir Pendaftaran SMP Islam As Sakinah

Nama Ibu *

andalusia

Tempat, Tanggal Lahir *

padang 14 januari 1977

Alamat *

perum tbak rejo asri blok b no 7 jombang

Nomor HP *

082233167058

Pekerjaan Ibu *

pns

Alamat Kantor

pkm bawangan ploso

Nomor Telepon Kantor

-

Jabatan/Pangkat/Golongan

pelaksana farmasi gol lll/a

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google.

 Formulir

https://docs.google.com/forms/d/1KgoWTKriwkqUsIJg6K3NOUfOjFw8nJNGqqI1vEK_MZI/edit#response=ACYDBNhiFHF8HiZw11--ilpFU25Mkpd… 5/5