HITAP จุลสารปีที่ 11 ฉบับที่ 33 (พ.ค.-ส.ค.61) : ไม่คุ้มแล้วไปไหน?

LINE WWW.HITAP.NET FACEBOOK

โครงการประเมนิ เทคโนโลยแี ละนโยบายด้านสุขภาพ ปีท่ี 11 ฉบับท่ี 33
พฤษภาคม - สงิ หาคม 2561
ไมค่ มุ้ แลว้
ไปไหน?

รู้หรือไม่

เข้าใจความคมุ้ คา่ กับ HTA man
คมุ้ ไมค่ มุ้ คอื อะไร สำ�คญั อย่างไร

สวััสดีีครัับ ผม หมอมานะ รััฐมนตรีีกระทรวงสาธารณสุุข ประเทศสุุขภาพแข็็งแรงดีีครัับ ครั้�งล่่าสุุด
ที่�เราเจอกันั ในจุุลสาร HITAP ฉบับั ที่� 30 นั้�น ผมปวดหัวั แทบระเบิิดที่่�ต้้องตััดสิินใจว่า่ จะซื้�อยาอะไร
มาให้้ประชาชนบ้้าง ประเทศของผมมีีงบประมาณจำำ�กััด เลยเลืือกซื้�อยาได้้แค่่บางอย่่าง
จึึงต้้องเลืือกกัันให้้รอบคอบ ไม่่ต่่างจากเวลาที่่�ทุุกคนจะซื้�อสิินค้้าหรืือบริิการสัักอย่่าง ก็็ต้้องคิิดว่่า
ประโยชน์์ที่�จะได้้รัับนั้�น “คุ้�มค่่า” กัับเงิินที่่�ต้้องจ่่ายไปหรืือเปล่่า โชคดีีที่�ผมได้้ทำำ�ความรู้้�จัักกัับ
“การประเมิินความคุ้�มค่่า” จาก HTA man มาก่อ่ นหน้้านั้้�นแล้้ว
1
อ้อ ผมยังไม่ได้แนะนำ�เขาสินะครับ HTA man เป็นผู้เชี่ยวชาญ
การประเมินเทคโนโลยีด้านสุขภาพ ภาษาอังกฤษคือ health technology
assessment หรือเรียกย่อ ๆ ว่า HTA ซึ่งเป็นงานวิจัยประเภทหนึ่ง
ที่ประเมินผลจากเทคโนโลยีด้านสุขภาพในหลากหลายมิติ และมิติหนึ่ง หมอมานะ ประเทศไทยใชง้ านวจิ ยั ชว่ ยตดั สนิ
ในนั้นคือเรื่องความคุ้มค่าที่ผมพดู ถึงนั่นเอง HTA man วา่ อะไรคมุ้ คา่ หรอื ไมค่ มุ้ คา่ อยา่ งไร?
ทว่าเพียงแค่การประเมินความคุ้มค่าอาจยังไม่เพียงพอสำ�หรับ
แก้ไขปัญหา เมื่อไม่นานมานี้ผมถาม HTA man ว่า ประเทศของผม หกรบปแคไจกโลทับลาบใๆร มท นาละ่วัอัตรบรัชยกยพยอาืภะูอกีี่้ผละครนาอขีษไทม่จายคทเมูกทากทมุ้งวีหกทณระกู่ใี่ควรารอทัุคกน่ค่ีผาคักนสคมัฐะมเา่อไุ้มงะุกือคปหสมปษา่นรม่ควโรคีนรทคคพนานกุัขรตบดตนาาค่าเจรี่ผถ่านย่อมะเ็โปภไยยลุผภแูุ้มคบัะมามหลมกแซเีโก็าอาไลนคลมลาทา มบรยมาึ่ง่ไปใาดพรเ่าทดวคก้ตารมศีรีห่ทงออกืถระกช่าพา้ ยแมภเ็้อ่ีปไะ้ยือเาม่ีนึงคหแี็เวยรวทหงาัยปตไบเรากๆงลีี่ิยใตาไมรเกรก่ยเงะ้ทอ็นลดนบื่อใ้วกบบนกออืชเใงชี้ยี่หค้จปปงจวแ1ที้ยี้บางัชปนนา้งจางคนน0่รา�ำลรรงดศ้ขดตาราเกค่ะาำ�วกึ่งไะะปะเ้นไอูลิเงทย งใตมรบดเปับททค็นนบทบวกูมคอใยอกียหีแ ศาับนิยจหปรใัญูศบทันลบนลงนไรรๆนาัยปั้น้ต รทสกคุผกเื้ควอกะชยะ ขรร้อ็คอย่าขคนุคหบ็รทบีื่ยมะเอก้อผนงเือยรกภปนัวลคี่าบาคาลงาบพับมรมู่็ใเข็ใาาหณงอกนือุ้รปนปะ่นงขชิจีหยพคอขลงกาบใ็โนหรอ้ไราสลกในงอชัแกยรรซดะะโนูเรกิบาผันทปเ้งรไแคขังึ่งก้โบปณปัยนหคลมเไไดเห้าง็รเนัปทงบป็เนรน้าทใคแรยาะ่งกวะ็นสคเหนนนื้ตคชอีบ่ยวรทเรณ่าเเมขุโทค้ลชออื่อางาัยงงวี่้รรานฑภิดื่มินนนตนัหศยยกัอัฐาางง-ี์ิ
เพง่ิ ตง้ั ไขใ่ นเรอ่ื งการประเมนิ ความคมุ้ คา่   มปี ระเทศไหนไหมทท่ี �ำ มานานแลว้
และพอจะให้ผมไปเรียนรู้ได้ HTA man เล่าให้ผมฟังว่าในเรื่อง
การใช้ข้อมูลจากการประเมินความค้มุ ค่ามาตัดสินใจในเชิงนโยบายน้ี
ประเทศไทยมกี ระบวนการทเ่ี ขม้ แขง็ ทเี ดยี ว ชว่ งนผ้ี มพอจะมเี วลาวา่ งจาก
งานนดิ หนอ่ ย HTA man เลยชว่ ยตดิ ตอ่ ผเู้ ชย่ี วชาญในประเทศไทยไวใ้ ห้
เพ่อื ให้ผมเข้าไปพูดคุยและเก็บเก่ยี วความร้จู ากผ้มู ีประสบการณ์โดยตรง
ครบั
แต่เดี๋ยวก่อน! ก่อนที่ผมจะไปทำ�ให้ประเทศขายหน้า ผมคงต้อง
เตรียมตัว เตรียมความรู้กับ HTA man เพื่อให้มีความรู้พื้นฐานเกย่ี วกบั
การประเมนิ ความคมุ้ คา่ ในระบบสขุ ภาพของประเทศไทยเสยี หนอ่ ย

2 H I T A P ฉ บั บ ท่ี 33

หมอมานะ เหตผุ ลทป่ี ระเทศไทยตอ้ งพจิ ารณาความคมุ้ คา่ กเ็ หมอื นในประเทศสขุ ภาพแขง็ แรงดใี ชไ่ หมครบั   ทม่ี งี บจ�ำ กดั ระบบประกนั  
สขุ ภาพทผ่ี มดแู ลกเ็ หมอื นครอบครวั ของผม ตอนนี้ผมคือพ่อซึ่งต้องเลี้ยงดูลูก ๆ หลายสิบล้านคน ลกู ทุกคนมีโรคภัยเบียดเบียน
บางคนเป็นน้อย บางคนเป็นมาก บางคนก็เป็นโรคเรื้อรัง รักษาไปตลอดชีวิต และบางคนก็เป็นโรคที่ยังหายารักษา
ไม่ได้  ต้องประคับประคองกันไปเรื่อย ๆ ขณะที่ผมมีรายได้จากงบประมาณ ซึ่งเป็นเงินที่ลูกทุกคนแบ่งมากองรวมกันผ่าน
ระบบที่เรียกว่า “ภาษี” ผมก็ยิ่งต้องใช้เงินเหล่านี้อย่างรอบคอบ เพราะเงินที่จ่ายนี้ ไม่ใช่เงินของผม แต่เป็นเงินของลกู ๆ ทุกคน
เมื่อเราซ้ือไมไ่ ดห้ มดทุกอย่าง จงึ ตอ้ งจดั สรรตามสมควร และต้องเลอื กซื้อส่งิ ท่ี “คุม้ ค่า” กอ่ น แตก่ ็ไมใ่ ช่จะเหน็ ว่าชีวิต
ลูกคนไหนสำ�คญั กวา่ คนไหน

เปรยี บเทยี บไดเ้ หน็ ภาพดี แตจ่ ะตา่ งกนั ทว่ี า่ ในระดบั ประเทศ ซึ่งก็คือระยะเวลาที่ผู้ป่วยมีชีวิตอยู่ได้โดยมีคุณภาพชีวิต
การจะเลือกว่าอะไรคุ้มค่า  คงใช้ความรู้สึกอย่างเดียวไม่ได้ เต็มร้อย สามารถทำ�โน่นทำ�นี่ได้เหมือนคนปกติ  อยากบอก
ถึงได้มีงานวิจัยที่พยายามวัดความคุ้มค่าด้วยมาตรฐานเดียว ว่าการรักษาบางอย่างให้ปีสุขภาวะกลับมาแบบไม่ครบปีก็มี
กัน  ทั้งในแง่ต้นทุนที่เกิดจากเทคโนโลยีและประโยชน์ที่ผู้ป่วย เพราะอาจจะยดื อายไุ ดน้ าน แตท่ �ำ อะไรไมไ่ ด้ นอกจากนอนตดิ เตยี ง
ได้รับ  โดยจะมองจากมุมมองทางสังคมเท่านั้น เท่ากับคุณภาพชีวิตแย่มาก ค่าคุณภาพชีวิตอาจลดเหลือ 0.3
ที่ว่ามุมมองทางสังคม  ก็คือการมองทุกอย่างที่เกิดขึ้นกับ ระยะเวลาหน่ึงปีก็จะได้แค่ 0.3 ปีสุขภาวะ คือประมาณ 3.6
HTA man

สงั คมในภาพรวม ทงั้ ผปู้ ว่ ย บคุ ลากรทางการแพทย์ ภาครฐั และ เดอื นสขุ ภาวะเทา่ นน้ั
อื่น ๆ ด้วย การคำ�นวณต้นทุนก็ต้องพิจารณาให้รอบด้าน  ทั้ง ถ้าเทคโนโลยีใหม่ได้ผลดีกว่าเทคโนโลยีเก่าแถมมี
ต้นทุนท่ีเกิดจากการจัดหาเทคโนโลยี การบริหารจัดการของ ตน้ ทนุ นอ้ ยกวา่ กต็ ดั สนิ ใจไดไ้ มย่ ากครบั ทวา่ หากเทคโนโลยใี หม่
ผใู้ หบ้ รกิ าร คา่ ใชจ้ า่ ยของผปู้ ว่ ยและครอบครวั เช่น ค่าเดินทาง ดี แต่ มี ต้ นทุ น เพิ่ ม ขึ้ น ก็ ต้ อ ง พิ จ า ร ณา กั นต่ อ ไป ว่ า
มารักษา ค่าจ้างคนดูแล และต้องไม่ลืม ค่าเสียโอกาส ต้นทุนที่ต้องจ่ายเพิ่มนั้น “ค้มุ ” กับปีสุขภาวะท่เี พ่มิ ข้นึ หรือไม่
ซึ่งต้นทุนก็มีหน่วยเป็นบาทครับ ในประเทศไทยเทคโนโลยีหรือมาตรการหน่งึ จะค้มุ ค่าถ้าหาก
ส่วนประโยชน์ก็มักคิดในหน่วยมาตรฐานท่ีนำ�มาเปรียบ ในการเพ่มิ ปีสุขภาวะให้ผ้ปู ่วย 1 ปี มีต้นทุนเพ่มิ ข้นึ จากการใช้
เทยี บกนั ระหวา่ งโรคได้ คอื ปสี ขุ ภาวะ (quality-adjusted life year) เทคโนโลยเี กา่ ไมเ่ กนิ 160,000 บาท (นนั่ คอื ไมเ่ กนิ 160,000 บาท/
ปีสุขภาวะที่เพิ่มขึ้น)

หมอมานะ 2 แปลวา่ ประเทศไทยประเมินความคุ้มคา่ ของทุก ๆ เทคโนโลยีท่จี ะน�ำ เข้ารายการทร่ี ัฐจะ
รับภาระค่าใชจ้ ่ายแทนประชาชนเหรอ?
ไมเ่ สมอไป ถา้ เปน็ ของทม่ี ขี อ้ มลู เหน็ กนั ชดั ๆ วา่ ถกู และดี กไ็ มต่ อ้ งเสยี เวลาประเมนิ ในประเทศไทย
HTA man รัฐจะประเมินความคุ้มค่าก็ต่อเมื่อเป็นเทคโนโลยีที่มีราคาสูง  โดยมีหน่วยงานที่คัดเลือกหัวข้อที่
นำ�มาประเมินอยู่ เช่น ในกรณีบัญชียาหลักแห่งชาติ หน่วยงานนั้นคือคณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชี
ยาหลักแห่งชาติ

3 ทีน้ีมาถึงคำ�ถามสำ�คัญที่ผมคาใจมานานและเป็นเร่ืองปวดหัวสำ�หรับผม คือผมเองก็อยากให้
ประชาชนในประเทศมีสุขภาพดีท่ีสุด ได้การรักษาท่ีดีท่ีสุดเท่าที่จะเป็นไปได้ แต่ทีน้ีพอวิจัยเข้า
จริง ๆ กลับเจอว่าหลายเทคโนโลยีที่ว่าดี ๆ นั้นมันยงั ไกลจากคำ�ว่าค้มุ คา่ มาก ซง่ึ ถา้ มองแตค่ วาม

คุ้มคา่ อยา่ งเดียว เทคโนโลยพี วกน้ันไมไ่ ดไ้ ปต่อแน่ ๆ อยากร้วู า่ ประเทศไทยพิจารณาประเดน็ อนื่

หมอมานะ อกี บา้ งไหม?
HTA man
มีอีกหลายอย่างเลยครับ  ความค้มุ ค่าเป็นแค่หน่งึ ลง หรืออีกด้านหน่ึงคือ ถ้าต๊ักแตนตัวน้ันสำ�คัญมาก
ในปัจจัยที่ผู้บริหารนำ�มาพิจารณา พูดง่าย ๆ คือเป็น ปลอ่ ยไปไมไ่ ดจ้ รงิ ๆ และตอ้ งใชช้ า้ งจบั เทา่ นนั้ กต็ อ้ งยอม
แค่ข้อมูลประกอบการตัดสินใจของรัฐ เพราะเราดูแค่ ดังนั้นไม่ใช่ว่าไม่คุ้มแล้วไม่มีทางไปต่อคำ�ถาม
ว่าไม่คุ้มค่าแล้วก็จบแค่นั้นไม่ได้หรอก ถ้ามองแค่เรื่องนี้ ทส่ี �ำ คญั คอื ไมค่ มุ้ แลว้ ไปไหนตอ่ ตา่ งหาก ลองนกึ ภาพวา่
จะมีคนจำ�นวนมากที่ถูกละเลย งานวิจัยเรื่องความ รายการสทิ ธปิ ระโยชนข์ องประเทศไทยเปน็ หอ้ งหอ้ งหนง่ึ ทม่ี ี
คุ้มค่าแค่ทำ�ให้รัฐมั่นใจขึ้นว่า  สิ่งที่ตัดสินใจจะทำ�ไม่ใช่ ประตูหลายบาน  ความคุ้มค่าเป็นแค่ประตูบานหน่ึง
การขี่ช้างจับตั๊กแตน  หรือถ้างานวิจัยบอกว่านี่คือการขี่ เทคโนโลยีหนึ่งอาจจะตัวใหญ่จนเข้าประตูความคุ้มค่า
ช้างจับตั๊กแตน รัฐก็อาจจะต้องมาดูว่าหาอย่างอื่นมา ไม่ได้ แต่ก็อาจเข้าประตูบานอื่นได้ก็ได้นะ
แทนชา้ ง  หรอื ลดขนาดชา้ งลงไดห้ รอื เปลา่ จะไดล้ ดตน้ ทนุ

ฉ บั บ ท่ี 33 H I T A P 3

SCOOP

ไม่ค้มุ แลว้
ไปไหน?

ประตหู ลายบาน
เส้นทางหลากทิศ

จาก “การรกั ษาใหม”่
สู่ “ชุดสทิ ธปิ ระโยชน”์
นอกเหนอื เกณฑ์ความคุ้มคา่

ผมกับ HTA man จึงขอบินลัดฟ้าจากประเทศสุขภาพแข็งแรงดีสู่ประเทศไทย  ผมได้ยินมาว่าประเทศไทยพิจารณาข้อมูล
ความคมุ้ คา่ รว่ มกบั เรอ่ื งอน่ื อกี หลายประเดน็   และมหี ลายกรณที ต่ี ดั สนิ ใจบรรจสุ ง่ิ ทไ่ี มค่ มุ้ คา่ เขา้ ในชดุ สทิ ธปิ ระโยชน ์ จงึ อยากชวนผอู้ า่ น
ทุกท่านมาร่วมเปิดประตูห้องประชุมการพิจารณาชุดสิทธิประโยชน์  เพื่อเรียนรู้ว่าประเทศไทยใช้  “เกณฑ์อื่นนอกจากการ
ประเมินความคุ้มค่า” อย่างไร แวะเคาะห้องผู้บริหารเจาะลึกวิธีคิดเรื่อง “ผลกระทบงบประมาณ” แล้วไปร่วมนั่งในโต๊ะเจรจา
“ต่อรองราคา” ระหว่างคณะทำ�งานต่อรองราคากับบริษัทยา และขบคิดเรื่อง “ประเด็นทางจริยธรรมและความเท่าเทียม” เพื่อให้
ทุกท่านได้เห็นถึงประตหู ลากบานที่พร้อมจะเปิดโอกาสให้คนไทยเข้าถึงชุดสิทธิประโยชน์ที่ดีที่สุด

4 H I T A P ฉ บั บ ท่ี 33

ประตบู านต่าง ๆ นอกจากความคุม้ ค่า
ที่เทคโนโลยีและยาจะผ่านไปได้หรือต้องผ่านไปให้ได้

การเขา้ ถึงการรักษา ความพร้อมของผูใ้ ห้บริการ

หากให้การรักษาใหม่ฟรีแต่ประชาชนไม่รู้ หากรัฐตัดสินใจให้การรักษาใหม่ในชุดสิทธิประโยชน์แต่ผู้ให้
ว่าต้องไปรักษาที่ไหนก็จะไม่ได้รับบริการ บริการในประเทศไม่มคี วามพรอ้ ม เช่น จ�ำ นวนบคุ ลากรทางการ
อยดู่ ี ไมต่ า่ งจากไมใ่ หก้ ารรกั ษาฟรี ดังนั้น แพทยไ์ มเ่ พยี งพอ กใ็ หบ้ รกิ ารไมไ่ ด้ ไมต่ า่ งจากไมใ่ หก้ ารรักษาใหม่
นอกจากให้การรักษาฟรีแล้วรัฐยังต้อง ดังนั้นรัฐจึงต้องมองถึงความพร้อมของผู้ให้บริการก่อนตัดสินใจ
แน่ใจว่าประชาชนจะเข้าถึงการรักษาได้

ผลกระทบดา้ นภาระงบประมาณ

หากอนุมัติให้การรักษาท่ีใช้งบประมาณสูงมากเข้าเป็นชุดสิทธิ
ประโยชน์อาจมีผลกระทบเป็นลูกโซ่ต่อเทคโนโลยีอ่ืนท่ียังไม่ได้มี
การประเมินความคุ้มค่าเพราะงบประมาณมีจำ�กัด  รัฐจึงต้อง
พจิ ารณาความเหมาะสม  เชน่ การรกั ษาใหมต่ อ้ งใชง้ บประมาณ
เพม่ิ ตอ่ ปไี มม่ ากเกนิ ไป แตก่ ต็ อ้ งพจิ ารณาปจั จยั อน่ื รว่ มดว้ ย

ผู้ตัดสินใจเชิงนโยบาย กระบวนการเจรจาตอ่ รองราคา

ความพรอ้ มของเทคโนโลยี หากการรักษาใหม่มีราคาสูงมาก  รัฐอาจไม่สามารถรับภาระ
ค่าใช้จ่ายได้หมดจึงต้องมีกระบวนการเจรจาต่อรองราคา หาก
หากเพิ่มการรักษาในชุดสิทธิประโยชน์ ทั้ง ๆ สามารถเจรจาลดราคาลงมาได้มากพอก็มีโอกาสที่การรักษานั้น
ทเี่ ทคโนโลยดี า้ นสขุ ภาพใหม่ ๆ ยงั ไมม่ คี วามพรอ้ ม จะได้เข้าสู่ชุดสิทธิประโยชน์
เชน่ ไมม่ ยี า วคั ซนี เครอ่ื งมอื แพทยต์ า่ ง ๆ เพยี งพอ
รวมถงึ ยงั ขาดหลกั ฐานดา้ นผลการรกั ษาทค่ี วรจะ จรยิ ธรรมและความเป็นธรรม
มคี วามปลอดภยั คณุ ภาพ และประสทิ ธภิ าพการ
ใหบ้ รกิ าร ประชาชนอาจไดร้ บั ผลเสยี จากการใช้ หากไมใ่ ห้การรักษาฟรแี ล้วเกดิ ผลกระทบต่อประชาชนอย่างรา้ ย
เทคโนโลยีน้นั รัฐจึงต้องเฝ้าติดตามเทคโนโลยี แรง  เชน่ เกดิ ภาวะลม้ ละลายจากคา่ ใชจ้ า่ ยในการรกั ษา รฐั ตอ้ ง
ดา้ นสขุ ภาพใหม้ คี วามพรอ้ มเพอ่ื บรรจเุ ขา้ ชดุ สทิ ธิ พิจารณาในประเด็นจริยธรรมในการช่วยเหลือเพื่อให้เกิดความ
ประโยชน์ เป็นธรรมต่อคนไทยทุกคนให้มากที่สุด

“หลังจากวิจัยประเมินความคุ้มค่าแล้วยังมีประตูอีกหลายบาน เป็นเส้นทาง
บรรจุเทคโนโลยีหรือยาเข้าในชุดสิทธิประโยชน์ให้กับคนไทยได้”
“โอ้โห เข้าใจละ ความคุ้มค่าไม่ใช่ตัวตัดสินแต่เป็นปัจจัยหนึ่งในปัจจัยอื่น ๆ สินะ

งั้นอย่ารอช้าเลย ไปดูบางปัจจัยที่น่าสนใจกันเถอะ”

ฉ บั บ ท่ี 33 H I T A P 5

ผลกระทบด้านภาระงบประมาณ

ภาระผกู พันเพื่อสุขภาพที่ดีกว่าเดิม

เรอื่ งงบประมาณกเ็ ปน็ ประเดน็ ส�ำคญั ทร่ี ฐั พจิ ารณานะครบั อยา่ งทบี่ อกไปวา่ รฐั กเ็ หมอื นหวั หนา้
ครอบครวั ทด่ี แู ลประชาชนซงึ่ เหมอื นสมาชกิ ในครอบครวั ในเมอื่ รฐั มงี บประมาณจ�ำกดั กต็ อ้ งรดั เขม็ ขดั
ไมส่ ามารถเลอื กสง่ิ ทร่ี าคาแพงเกนิ ตวั ได้ แตห่ วั หนา้ ครอบครวั กจ็ ะมองแต่ความคุ้มค่าอย่างเดียวไม่ได้
ถ้าของแพงบางอย่างจ�ำเป็นกับสมาชิกบางคนจริง ๆ และครอบครวั กม็ เี งนิ พอซอ้ื ไดอ้ ยู่ จะใหน้ งิ่ ดดู าย
อยู่ก็คงไม่ได้ใช่ไหมครบั
โชคดีีที่�มาดููงานครั้�งนี้� HTA man จััดให้้ผมได้้มาพููดคุุยกัับคนทำำ�งานตััวจริิงอย่่าง
นพ.จเด็็จ ธรรมธัชั อารีี รองเลขาธิกิ าร สำ�ำ นักั งานหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ (สปสช.) ผมจึงึ ได้เ้ รียี นรู้�ว่า
“ผลกระทบด้้านภาระงบประมาณ” เป็็นหนึ่�งในเกณฑ์์ที่�ประเทศไทยใช้้พิิจารณาร่่วมกัับเกณฑ์์ความ
คุ้มค่า และได้เหน็ ว่าเวลาน�ำเรอื่ งน้มี าพิจารณาจรงิ ๆ เป็นอย่างไร

ผลกระทบด้านภาระงบประมาณคืออะไร?

เมื่�อได้ค้ ุยุ กับั คุณุ หมอจเด็จ็ ผมเข้า้ ใจว่า่ การประเมินิ ความคุ้�มค่า่ ทางเศรษฐศาสตร์ม์ ีแี ฝดคนละ
ฝาคือื การประเมินิ ผลกระทบด้า้ นงบประมาณ ซึ่�งวิธิ ีกี ารวิจิ ัยั ใกล้เ้ คียี งกันั มาก แต่ก่ ารประเมินิ ผลกระทบ
ด้้านภาระงบประมาณไม่่คำ�ำ นวณผลได้้ทางสุุขภาพและต้น้ ทุุนที่่�นำำ�มาวิิเคราะห์แ์ ตกต่า่ งกััน
“ต้อ้ งเข้า้ ใจก่อ่ นว่่าเวลาเราประเมิินความคุ้�มค่่าทางเศรษฐศาสตร์์ ต้น้ ทุนุ ที่�เอามาประเมินิ มัันมีี
ต้น้ ทุนุ ทางตรงและทางอ้อ้ ม คือื เอาต้น้ ทุนุ ทางเศรษฐศาสตร์ม์ าคิดิ มันั มีตี ้น้ ทุนุ ค่า่ เสียี โอกาส เขาเอามา
คิดิ ด้ว้ ย อย่า่ งการที่่�คุณุ ไม่ไ่ ด้ไ้ ปทำ�ำ งานก็เ็ อามาคิดิ แต่ต่ ้น้ ทุนุ ที่�เป็น็ ตัวั เงินิ จริงิ ๆ คือื อะไรที่่�มันั ออกจากเรา
(งบประมาณที่�ใช้้ไปกัับนโยบาย) ที่�เป็็นเม็็ดเงิิน อัันนี้้�ถืือว่่าเป็็นต้้นทุุน ดัังนั้�นมัันจึึงไม่่เหมืือนกััน”
โดยหลัักแล้้ว ถ้้าประเมิินแล้้วรู้�ว่่าเทคโนโลยีีด้้านสุุขภาพไหนคุ้�มค่่า น่่าซื้้�อ ภาครััฐก็็ต้้องมาดููต่่อว่่า
แล้ว้ ที่่�ว่่าน่่าซื้้�อนั้�น รัฐั มีีเงินิ พอซื้�อจริิง ๆ ไหม เพราะงบประมาณเหล่า่ นี้้�คือื ส่่วนที่่�รัฐั บาลต้อ้ งจ่่ายเติมิ
เข้้าไปในระบบเป็็นเม็็ดเงิินโดยตรง แล้้วใช่่ว่่าจะคำำ�นึึงถึึงงบประมาณเฉพาะหน้้าในปีีงบประมาณที่�จะ
ถึึงเท่า่ นั้้�น เพราะภาระงบประมาณเหล่า่ นี้้�มักั เป็็นผลผูกู พัันไปในอนาคต ต้้องจ่า่ ยไปเรื่�อย ๆ จนกว่่าจะ
มีีเทคโนโลยีหี รือื มาตรการอื่�นมาแทน

6 H I T A P ฉ บั บ ท่ี 33

ผลกระทบด้านภาระงบประมาณเกดิ ได้ 3 แบบ ““เมื่อพบว่าเทคโนโลยหี นึ่งไม่คุ้มค่า

คุณุ หมอจเด็จ็ เผยถึงึ การพิจิ ารณาชุดุ สิทิ ธิปิ ระโยชน์ว์ ่า่ จำ�ำ เป็น็ หากผลกระทบงบประมาณน้อย และ
ต้้องเริ่ �มจากการประเมิินความคุ้ �มค่่าทางเศรษฐศาสตร์์เป็็นข้้อมููล มเี หตุผลอ่ืนท่ีสนบั สนนุ รัฐบาลก็อาจ
พื้�นฐานก่่อนเพื่�อนำำ�มาใช้้ประกอบการพิิจารณา โดยผลการศึึกษา
ของผลกระทบด้า้ นงบประมาณเกิิดขึ้�นได้้ 3 แบบด้้วยกันั พจิ ารณาลงทุนในเทคโนโลยนี น้ั
แบบที่� 1 ประหยัดั ขึ้�น กรณีนีี้�เกิดิ ขึ้�นได้เ้ พราะมีเี ทคโนโลยีดี ้า้ นสุขุ ภาพที่�
ดีีกว่่ามาแทนของเดิิม เทคโนโลยีีใหม่่นี้�อาจถููกกว่่าเทคโนโลยีีเดิิม
หรือื แพงกว่า่ เทคโนโลยีเี ดิมิ แต่ล่ ดค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยในส่ว่ นอื่�นได้้ รัฐั บาลจึึง
ประหยััดเงิินได้้ด้้วยการเอาของเดิิมออก ใส่่ของใหม่่ที่่�ดีีกว่่าแต่่ถููก
กว่่าเข้้าไปแทน ตัวั อย่า่ งเช่่น เดิมิ ใช้้ยาราคา 100 บาท มียี าใหม่่ที่�
ผลการรัักษาดีีกว่่าแถมราคาเพีียง 50 บาท เปลี่�ยนมาใช้้ยาใหม่่ก็็
ช่ว่ ยให้ป้ ระหยััดขึ้�น

แบบที่ 2 ใกลเ้ คยี งกบั งบประมาณเดมิ ผลการศกึ ษาระบวุ า่ เทคโนโลยี
ใหม่ใช้งบประมาณใกล้เคียงเทคโนโลยีด้านสุขภาพเดิม โดยไม่
ตอ้ งการงบประมาณเพม่ิ แตถ่ า้ อยากใหป้ ระหยดั งบยง่ิ ขน้ึ กส็ ามารถ ผลกระทบด้านภาระงบประมาณกับความค้มุ ค่า

ไปตอ่ ราคาลงมาไดอ้ กี เพอื่ ใหผ้ ลกระทบดา้ นงบประมาณเปน็ แบบท่ี 1 ข้อมูลสองอย่างน้ี มักใช้ประกอบกันในการพิจารณาของรัฐ
อยา่ งเชน่ เดมิ ใชย้ าราคา 100 บาท มยี าใหมผ่ ลการรกั ษาดกี วา่ โดยมี ใช่ว่าเม่ือพบว่าเทคโนโลยีหนึ่งคุ้มค่าแล้ว รัฐจะตัดสินใจลงทุนเลย
ราคา 100 บาทเทา่ เดมิ การเปลยี่ นเปน็ ยาใหมก่ ท็ �ำใหใ้ ชง้ บประมาณ ต้องพิจารณาผลกระทบด้านภาระงบประมาณก่อนว่าอยู่ในเกณฑ์
ใกล้เคยี งเดมิ แต่ได้ผลดีกว่า ที่รัฐลงทุนไหวหรือไม่ในระยะยาว และเม่ือพบว่าเทคโนโลยีหน่ึงไม่
คุ้มค่า หากผลกระทบด้านภาระงบประมาณน้อย และมเี หตุผลอ่นื ที่
แบบที่ 3 ตอ้ งใสเ่ งนิ เพมิ่ รฐั ตอ้ งจา่ ยเงนิ เขา้ สรู่ ะบบเพมิ่ เพอ่ื ใหป้ ระชาชน สนับสนนุ ว่าควรลงทนุ ในเทคโนโลยนี น้ั ๆ เชน่ ลดภาวะลม้ ละลายจาก
ได้ใช้เทคโนโลยีการรักษาท่ีได้ผลดีข้ึนแต่มีค่าใช้จ่ายสูงขึ้น โดย การเจบ็ ป่วย กอ็ าจพจิ ารณาบนฐานของความคดิ จรยิ ธรรม มากกวา่
เทคโนโลยดี งั กลา่ วนน้ั ใชเ้ พมิ่ เตมิ จากเทคโนโลยเี ดมิ หรอื อาจทดแทน เรอื่ งของตวั เงิน
ได้ โดยทัว่ ไปเมอ่ื การรักษาได้ผลดขี นึ้ กม็ ักประหยดั ค่าใช้จ่ายอ่นื ๆ
ได้ส่วนหนึ่ง แต่เงินท่ีประหยัดยังไม่อาจหักล้างเงินท่ีต้องจ่ายเพ่ิมได้ “เรอื่ งนีม้ ันไม่มสี ตู รส�ำเร็จนะ ผมไม่คดิ ว่าจะมใี ครท่ีสามารถ
โดยรวมแล้วผลกระทบงบประมาณจึงเป็นบวก รัฐต้องจ่ายเงินเพิ่ม วางกติกาได้เคลียร์ทั้งหมด แต่ส่วนนึงเม่ือเราเอาประโยชน์ของ
ตัวอย่างเช่น เดิมใช้ยาราคา 100 บาท มียาใหม่ที่ผลการรักษาดี ประชาชนตั้งก่อน แล้วดูว่ามันคุ้มค่าหรือไม่ ตัวน้ีจะเป็นค�ำตอบนึง
กว่า แต่ราคา 150 บาทซ่งึ แพงกว่า ถ้าเปล่ยี นมาใช้ยาใหม่กต็ ้องใช้ ก่อนจะเดนิ หน้าตอ่ แตถ่ ้าค�ำนวณพบว่า มผี ลกระทบงบประมาณสงู
งบประมาณเพม่ิ ขน้ึ เราในฐานะผจู้ ดั การระบบสามารถจะท�ำใหส้ งิ่ ทม่ี นั เยอะขนาดนน้ั ลด
ลงได้หรือไม่ อย่างไร เราต้องหาจุดสมดุลระหว่างผลประโยชน์ของ
ชาวบ้าน บวกกับงบประมาณท่ีมันมีข้อจ�ำกัด เอาล่ะ อย่ากระน้ัน
เลย ต่อรองมาเลยดมี ย้ั ?” คณุ หมอจเดจ็ สรปุ

ผลกระทบงบประมาณ ผลกระทบแบบที่ 1: ดเู หมอื นประตบู านตอ่ ไปคอื “การตอ่ รองราคา” ทวา่ ก่อน
ของการรกั ษาเดิม ประหยดั ขึน้ ถึงประตูบานนั้น ผมได้ขอให้คุณหมอจเด็จยกตัวอย่าง
กรณีชุดสิทธิประโยชน์ท่ีใช้เกณฑ์การพิจารณาด้วย
“ผลกระทบด้านภาระงบประมาณ” เป็นส�ำคัญเพ่ือให้
ทุกคนมองเห็นภาพได้ชัดขึ้น ซ่ึงก็คือกรณีต่อไปน้ี

ผลกระทบแบบที่ 2: ผลตกอ้ รงะใทสบเ่ งแนิ บเบพทม่ิ ี่ 3:  
ใกล้เคียงกบั  

งบประมาณเดิม

ฉ บั บ ท่ี 33 H I T A P 7

ยาดีท่ีแพง แมไ้ มผ่ า่ นเกณฑ์ความคมุ้ คา่
แต่จัดการงบได้ก็ต้องชว่ ย

เมื่�อพ.ศ. 2555 คณะอนุุกรรมการพััฒนาบััญชีียาหลัักแห่่งชาติิต้้องพิิจารณานำำ�ยาราคาแพงชนิิดหนึ่�งเข้้าบััญชีี
ยาหลักั แห่ง่ ชาติิ ซึ่�งยาดังั กล่า่ วคือื ยาเอนไซม์อ์ ิมิ ิกิ ลูเู ซอเรส (imiglucerase) เพื่�อรักั ษาโรคโกเช่ร่ ์ช์ นิดิ ที่� 1 ซึ่�งเป็น็ โรคทางพันั ธุกุ รรม
หายากที่่�ทำ�ำ ให้เ้ อนไซม์บ์ างชนิดิ ในตัวั ผู้้�ป่ว่ ยบกพร่อ่ ง ในประชากร 100,000 คนจะพบได้ส้ ักั คน (โรคโกเช่ร่ ์ม์ ีหี ลายชนิดิ โดยชนิิด
ที่� 1 ทำำ�ให้้เกิิดอาการตัับโต ม้้ามโต ซีดี เกล็็ดเลือื ดต่ำำ�� ถ้้าเป็็นโรครุุนแรง จะแสดงอาการได้้ตั้�งแต่่ยังั เด็ก็ อายุุ 1 ปีีเป็น็ ต้้นไป
และถ้้าอาการรุุนแรงมากอาจเสียี ชีวี ิิตก่อ่ นอายุุ 10 ปี)ี
วิิธีีการรัักษาหนึ่�งที่่�รัักษาโรคโกเช่่ร์์ชนิิดที่� 1 ได้้ คืือ การให้้ “เอนไซม์์อิิมิิกลููเซอเรส” เข้้าไปทดแทนเอนไซม์์
ที่�บกพร่อ่ ง ช่ว่ ยให้ต้ ัับ ม้้ามมีขี นาดปกติิ และหลัังจากนั้�น ถ้้าผู้้�ป่่วยได้ร้ ัับการปลููกถ่า่ ยเซลล์ต์ ้น้ กำ�ำ เนิดิ เม็ด็ เลืือดแล้้วเข้้ากััน
ได้้ จะช่ว่ ยให้ห้ ายขาด และหากไม่ไ่ ด้ร้ ับั เอนไซม์อ์ ิมิ ิกิ ลูเู ซอเรส ก็จ็ ะไม่ส่ ามารถรับั การปลูกู ถ่า่ ยเซลล์ต์ ้น้ กำ�ำ เนิดิ เม็ด็ เลือื ด แต่ค่ ่า่
ใช้จ้ ่า่ ยในการใช้ย้ านี้้�ก็ส็ ููงมาก อยู่�ที่�ราว 3.5 ล้้านบาทต่อ่ คนต่่อปีเี ลยทีเี ดีียว หากให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ยรับั ภาระค่า่ ใช้้จ่่ายส่่วนนี้�เอง ก็อ็ าจ
ทำ�ำ ให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ยและครอบครัวั เดือื ดร้อ้ นทางการเงินิ ได้้ ถ้า้ อย่า่ งนั้�นยาชนิดิ นี้�คุ้�มค่า่ หรือื เปล่า่ รัฐั ควรรับั ภาระค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยส่ว่ นนี้�แทนไหม

คณะอนุุกรรมการพััฒนาบััญชีียาหลักั แห่่งชาติิพิิจารณาว่า่

ยานี้้�ช่ว่ ยผู้้�ป่่วยทั้�งชีวี ิติ เด็็กที่่�ป่่วย โรคนพี้ บมากในเดก็ หากช่วยไว้
จะมีีอาการตับั โตม้า้ มโตและถึงึ ขั้�น จะสามารถมชี วี ิตได้อีกนาน
เสีียชีีวิติ ได้้ แต่่หากรัักษาหายจะ
งบรบั ไหว สบื เนอ่ื งจากมผี ปู้ ว่ ย
เหมือื นเกิดิ ใหม่่ ได้้เลย นอ้ ย และมกี ระบวนการตอ่ รอง
เคสน้อย มกี ารตรวจวนิ ิจฉยั พบ ราคาชว่ ยใหผ้ ลกระทบดา้ นภาระ
เพียง 5 - 10 เคสต่อปีเท่านน้ั งบประมาณยงั อยใู่ นเกณฑร์ บั ไหว รฐั บาล

ผลการศึกษาพบว่า*

อมิ กิ ลูเซอเรสช่วยยืดอายุ เพ่มิ คณุ ภาพชีวิตโดยเฉพาะในเด็ก
แต่ไม่คุ้มค่าที่ระดับความเต็มใจจ่าย 120,000 บาท ต่อปีสขุ ภาวะ
(เกณฑ์ค์ วามคุ้�มค่่าก่่อน พ.ศ. 2556)

“แม้ประเมินแล้วพบว่าการรักษามีต้นทุนเกินเพดานความคุ้มค่า (threshold)
ก็ยังมีหนทางบรรจุเข้าชุดสิทธิประโยชน์อยู่”

“ผลกระทบงบประมาณก็เป็นเกณฑ์สำ�คัญ
อย่างหนึ่งที่ต้องพิจารณาอย่างรอบด้าน”

รายงานวจิ ยั : การประเมนิ ความค้มุ ค่าและผลกระทบด้านงบประมาณของการรกั ษาผูป้ ่วยโกเช่ร์ ด้วยเอนไซม์อมิ ิกลเู ซอเรส
http://www.hitap.net/documents/162795

8 H I T A P ฉ บั บ ท่ี 33

เปิดโตะ๊ ต่อราคายา หลายครัง้ “ราคา” ไม่ได้สอดคลอ้ งกบั ต้นทุน  
แตค่ ือราคาสูงสดุ ที่ตลาดรบั ได้
ศาสตรแ์ ละศิลปแ์ หง่  
การเพม่ิ การเขา้ ถึงการรกั ษา
โดยทั่�วไป ผู้�คนอาจเข้า้ ใจว่า่ ราคาสินิ ค้า้ ตั้้�งมาจากต้น้ ทุนุ ต่า่ ง ๆ
ผมขอสารภาพว่่าค่่อนข้้างตื่�นเต้้นกัับประตููบานต่่อไปที่�อยู่� ผมเองก็็เข้้าใจแบบนั้�น แต่่ที่�จริิงหลัักการพื้�นฐานของการตั้�งราคา
ตรงหน้้า นั่�นคืือประตููของ “การต่่อรองราคา” ซึ่�งอาจถืือได้้ว่่าเป็็น เป็็นเรื่�องของอุุปสงค์์ – อุุปทาน หากสิินค้้ามีีจำำ�นวนน้้อยแต่่ความ
การแก้้ปัญั หาทางตรงในกรณีีที่�เทคโนโลยีไี ม่คุ่้�มค่่า หรืือมีผี ลกระทบ ต้้องการสููง ราคาก็็แพง กลัับกัันหากสิินค้้ามีีจำำ�นวนมาก
ด้้านภาระงบประมาณมากเกิินไป ก็ค็ ล้า้ ยเวลาเราซื้้�อของล่ะ่ ครับั ถ้้า ความต้้องการต่ำำ�� ราคาก็็ถููกลง โดยทั่�วไปแล้้วการตั้�งราคาจึึงตั้�ง
ราคาของชิ้�นหนึ่�งดููแพงเกิินกว่่าคุุณค่่าของมััน หรืือแพงจนซื้�อไม่่ไหว ในระดัับสููงสุุดที่�ตลาดรัับได้้ มากกว่่าจะสะท้้อนถึึงต้้นทุุนจริิงของ
เราก็ต็ ้อ้ งต่อ่ ราคา เพื่�อให้้ได้้ของชิ้�นนั้�นในราคาที่่�จ่่ายไหว สิินค้า้ เหล่า่ นั้้�น และแน่น่ อน เทคโนโลยีดี ้า้ นสุุขภาพก็เ็ ช่น่ กันั

ผมเองก็็เคยคิิดเรื่�องต่่อรองราคาอยู่� แต่่ปััญหาคืือหลาย “สภาพราคายาอาจจะไม่่เหมืือนสิินค้้าประเภทอื่�น ปััจจััย
เทคโนโลยีีมีีราคาแพงจนผมออกจะกลุ้�มใจ เพราะถ้้าจะให้้ แรก คืือ ยาใหม่่ (ในบริิบทของประเทศไทย) มัักจะตั้�งราคาตั้้�ง
เทคโนโลยีีเหล่่านั้้�นคุ้�มค่่า ก็็ต้้องลดราคาลงเกิินครึ่�งซึ่�งไม่่น่่าจะ ต้้นไว้้สููงโดยเนื่�องจากมีีต้้นทุุนของการวิิจััยและพััฒนา (R&D)
เป็็นไปได้้ ทั้ �งที่ �ความจริิงแล้้วยาเหล่่านั้้�นวางขายในต่่างประเทศมาหลายปีี
แล้้ว ต้้นทุุนของการวิิจััยถููกชดเชยไปแล้้ว ปััจจััยต่่อมาคืือเรื่�องของ
ในชีีวิิตจริิง จะไปซื้�อของแต่่ต้้องให้้ผู้�ขายลดราคาเกิินครึ่�ง สิทิ ธิบิ ัตั ร โดยทั่�วไปแล้้วการจดสิทิ ธิบิ ัตั ร หากใครอยากทำำ�เลียี นแบบ
แค่่คิดิ ก็็ไม่่กล้า้ แล้ว้ ใช่่ไหมครับั ต้้องรอให้ส้ ิทิ ธิิบัตั รหมดอายุกุ ่่อน ยาที่่�มีีสิทิ ธิิบัตั รคุ้�มครองจึึงมีีโอกาส

ทว่่า HTA man แอบบอกความลัับหนึ่�งกัับผมว่่า ตั้�งราคาสููงในตลาดได้้จนกว่่าจะหมดสิิทธิิบััตร ปััจจััยสุุดท้้ายคืือ
ประเทศไทยมีีการต่่อรองราคายาที่่�จะนำำ�เข้้าในบััญชีียาหลััก ยาบางกลุ่�มมีีผู้�ขายแบบผููกขาด (monopoly) หรือื น้้อยราย (oligopoly)
แห่่งชาติิให้้คนทั้�งประเทศเข้้าถึึงได้้ เพื่�อให้้ยาที่่�ผลประเมิินว่่าไม่่ ทำำ�ให้ไ้ ม่ม่ ีตี ัวั เลือื ก หากไม่ล่ ดราคาจะทำ�ำ ยัังไง”
คุ้�มค่่า หรืือใช้้งบประมาณมากเกิินไป ลดราคาลงมาอยู่�ในระดัับ
ที่�เหมาะสม โดยคณะอนุุกรรมการพััฒนาบััญชีียาหลัักแห่่งชาติิ “ย้้อนกลัับไปในสมััยก่่อนต้้องยอมรัับว่่าในการพิิจารณา
มอบหมายให้ค้ ณะทำ�ำ งานต่อ่ รองราคาดำ�ำ เนิินการเจรจา ยาบางชนิดิ คัดั เลือื กยาเข้า้ บัญั ชียี าหลักั แห่ง่ ชาติิ ถึงึ แม้เ้ ราจะอาศัยั ความเห็น็ ของ
สามารถต่่อรองราคาได้้มากกว่่า 80 เปอร์์เซ็็นต์์! หรืือยาบางชนิิดที่� ผู้�เชี่�ยวชาญและข้้อมููลทางวิิชาการเป็็นหลััก แต่่ก็็มีีประเด็็น
ก่่อนใช้้ผู้้�ป่่วยต้้องผ่่านการตรวจวิินิิจฉััยที่่�มีีราคาแพง การต่่อรองก็็ ข้อ้ ถกเถียี งกันั ถึงึ ความยั่�งยืนื ของตัวั ระบบว่า่ เงินิ ที่่�รัฐั จ่า่ ยลงไป รู้�ได้ย้ ังั ไง
ช่่วยให้้ทั้�งลดราคายาลงและไม่่ต้้องเสีียค่่าตรวจวิินิิจฉััย เป็็นต้้น ว่า่ มันั คุ้�มกับั การลงทุนุ จึงึ ต้อ้ งมีกี ารกำ�ำ หนดเชิงิ นโยบายในเรื่�องการจัดั
ห นึ่ � ง ใ น บุุ ค ค ล ที่่�มีี บ ท บ า ท สำำ � คัั ญ ใ น ก า ร ต่ ่ อ ร อ ง ร า ค านี้้�คืื อ ซื้�อ เรื่�องของข้อ้ มูลู จนมีกี ระบวนการนำ�ำ การประเมินิ ความคุ้�มค่า่ มาใช้้
ภญ.เนตรนภิิส สุุชนวนิิช ประธานคณะทำำ�งานต่่อรองราคายา ในประเทศไทย นำำ�มาซึ่่�งการต่่อรองราคาเพื่�อให้้เกิิดความยั่�งยืืนของ
ภายใต้ค้ ณะอนุุกรรมการพัฒั นาบััญชีียาหลักั แห่ง่ ชาติิ
ระบบในการใช้ง้ บประมาณ”ปิดิ โต๊ะ๊ เจรจา ต้อ้ งทำ�ำ อะไรบ้้าง?



ฉ บั บ ที่ 33 H I T A P 9

เปิดโต๊ะเจรจา ต้องท�ำอะไรบา้ ง? ราคาถูกแล้ว “คณุ ภาพ” 
กต็ อ้ งมีมาตรฐานในการตรวจสอบ
การเจรจาต่่อรองราคามีีหลากหลายแบบ นัักเจรจาต่่อรอง
จะเลืือกใช้้วิิธีีอัันเหมาะสมโดยคำำ�นึึงถึึงแนวทางปฏิิบััติิ มีีทั้�งแบบต่่อ
รองด้้วยการส่่งเอกสารข้้อเสนอสำำ�หรัับกรณีีการต่่อรองยาที่่�มีีคู่ �แข่่ง เราคนุ้ กบั ค�ำวา่ “ถกู และดไี มม่ ใี นโลก” เมอ่ื มกี ารตอ่ รองราคา
กน็ า่ สงสยั วา่ จะไปกระทบกบั คณุ ภาพของยาหรอื ไม่ ของดรี าคาถกู มี
หลายรายซึ่�งโดยมากจะประหยัดั ได้้ 5 – 60 เปอร์เ์ ซ็น็ ต์์ และการต่อ่ ราคา จรงิ ไหม ในประเดน็ นี้ ภญ.เนตรนภสิ เลา่ วา่ ประเทศไทยกไ็ มไ่ ดล้ ะเลย
แบบเปิิดโต๊๊ะเจรจาคุุยพร้้อมกัันหลายบริิษััท ซึ่�งสามารถลดราคาได้้ และวางกระบวนการวา่ หลงั ตอ่ ราคาตอ้ งมกี ารตรวจคณุ ภาพของยาท่ี
5 – 80 เปอร์์เซ็็นต์์เลยทีีเดีียว โดยคณะทำำ�งานต่่อรองราคายาจะ ได้รบั มาด้วย
ต้อ้ งเปิดิ เผยผลประโยชน์ท์ ับั ซ้อ้ น (conffl lfl ict of interest) ถ้า้ มีี และยึดึ ข้อ้
ปฏิบิ ัตั ิใิ นการรักั ษาความลัับของการต่อ่ รองราคาทั้้�งหมด “การกำำ�กัับดููแลคุุณภาพยานั้้�นจะมีีหน่่วยงานที่่�รัับผิิดชอบ
แบ่่งหน้้าที่่�กััน ยาทั่่�วไป พวกเคมีีวััตถุุก็็มีีการใช้้มาตรฐาน GMP*
“การต่่อรองราคาแบบเปิิดโต๊๊ะเจรจาจะมีีการเรีียกบริิษััทยา หรืือ PIC/S** แต่่ถ้้าเป็็นกรณีียานำำ�เข้้าที่่�เป็็นวััคซีีนต้้องผ่่านการ
มากัันเต็็มห้้องเลย บริิษััทชอบวิิธีีนี้�เพราะเขาได้้เรีียนรู้�ไปกัับภาครััฐ ทำำ� lot release คืือตรวจคุุณภาพประเมิินก่่อนปล่่อยเข้้าสู่่�ระบบ
แต่่ถ้้ามาต่่อราคาโดยไม่่ให้้ข้้อมููลอะไรเลย บริิษััทเขาไปคุุยกัับระดัับ เป็็นการตรวจระดับั ประเทศ หรือื ยาบางตััวที่� สปสช. ซื้�อก็ม็ ีีการส่ง่ ให้้
global ไม่่ได้้ นั่�นเป็็นเพราะยาส่่วนใหญ่่ที่่�มีีราคาสููงจะเป็็นยาใหม่่ หน่่วยงานภายนอกตรวจคุุณภาพ หากไม่่ผ่่านก็็ไม่่ซื้�อ เคยมีีกรณีี
ซึ่�งนำำ�เข้้าจากต่่างประเทศ ในการต่อ่ รองยาตัวั หนึ่�ง แบบที่�ไม่่ซัับซ้้อน ยาบางรายการที่�ไม่่ผ่่านมาตรฐาน ก็็มีีการเปลี่�ยนบริิษััททัันทีีเพราะ
สิ่�งที่�เราเรีียกบริิษััทยามาคุุยคืือ เราจะบอกว่่ามติิคณะกรรมการมีี คุณุ ภาพยาเป็น็ เรื่�องสำำ�คัญั ”
ความเห็น็ อย่า่ งไร ราคาที่่�เสนอหลังั ต่อ่ รอง รวมถึงึ ข้อ้ มูลู ที่�ระดับั global
เขาอยากได้้ซึ่�งก็็คืือจำำ�นวนคนไข้้ต่่อปีี และเงื่�อนไขการสั่�งใช้ย้ านั้้�น ๆ เพอื่ ใหเ้ หน็ ภาพทช่ี ดั เจนของกระบวนการตอ่ รองราคา ผมกับ
และคาดว่า่ จะเพิ่�มปีลี ะกี่�เปอร์เ์ ซ็น็ ต์์ เขาก็จ็ ะไปคำ�ำ นวณหาได้้ว่่าถ้้าเขา HTA man จงึ บกุ เขา้ ไปในหอ้ งตอ่ รองราคา ตอ่ ไปนคี้ อื สงิ่ ทเ่ี กดิ ในหอ้ ง รวม
ลดราคา เท่า่ ไหร่่ที่�เขารัับได้้ ข้้อมูลู เหล่่านี้้�ก็็มาจากงานวิจิ ัยั นั่�นเอง” ไปถงึ กลวธิ ีการต่อรองราคาในรปู แบบต่าง ๆ ที่ใช้จรงิ ในประเทศไทย

ไมใ่ ช่เพยี งราคาถกู ลง  มาตรการทางนโยบาย
แต่ให้ผปู้ ่วยเขา้ ถึงการรักษา
หากการต่่อรองราคาโดยคณะทำำ�งานฯ ยัังไม่่
ภญ.เนตรนภิิส เล่่าว่่าคนทำำ�งานไม่่ได้้มองเพีียงต่่อราคา
แล้้วจะลดได้้เท่่าไหร่่ แต่่มองถึึงผู้้�ป่่วยเป็็นหลััก โดยมีีเป้้าหมายให้้ สามารถลดราคาได้้มากพอ “มาตรการทางนโยบาย” ผ่่าน
ผู้้�ป่่วยเข้้าถึึงการรัักษาได้้ เพราะยาบางตััวไม่่ใช่่แค่่ราคาแพง แต่่ถ้้า ความร่ว่ มมือื ระหว่า่ งหลายกระทรวงและภาคส่ว่ นที่�เกี่�ยวข้อ้ ง
จะสั่�งใช้้ได้้ต้้องมีีการตรวจวิินิิจฉััยซึ่�งมีีราคาแพงควบคู่่�ด้้วย ดัังนั้�น เป็น็ อีีกหนทางหนึ่�ง ตัวั อย่่างของมาตรการเหล่่านี้้� ได้แ้ ก่่
การต่อ่ รองเพียี งราคายาแต่ค่ ่า่ ตรวจยังั แพง คนไข้ก้ ็ไ็ ม่ไ่ ด้ร้ ับั การรักั ษา
“มาตรการใช้้สิทิ ธิติ ามสิิทธิบิ ัตั รยาหรือื CL (compulsory
“ในการประเมิินความคุ้�มค่่าทางเศรษฐศาสตร์์สาธารณสุุข licensing)” เป็็นมาตรการยืืดหยุ่�นในข้้อตกลงทางการค้้า
เราพยายามคิดิ ให้จ้ บเพื่�อให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ยได้เ้ ข้า้ ถึงึ นอกจากนี้้�มันั มีคี ่า่ ใช้จ้ ่า่ ย ว่่าด้้วยทรััพย์์สิินทางปััญญา (TRIPS Flexibilities) ที่�
ทางสัังคมด้้วยนะ จะเข้า้ ถึึงยาต้้องมีีค่่าเดินิ ทาง ค่่าอาหาร และอื่�น ๆ อนุุญาตให้้ทุุกประเทศสามารถป้้องกัันการสาธารณสุุข
หลังั จากนั้�นก็ม็ าประเมินิ หาราคาที่่�สามารถจ่า่ ยได้้ เพื่�อไปต่่อรองราคา ของประเทศและส่่งเสริิมการเข้้าถึึงยาของมวลชน โดยให้้
ตััวอย่่างที่�เห็็นชััด มีียาตััวหนึ่�งทำำ�ประเมิินแล้้วพบว่่าที่่�ราคาเริ่�มแรก ประเทศสามารถผลิิตหรืือนำำ�เข้้าผลิิตภััณฑ์์ยาที่่�ติิดสิิทธิิบััตร
มีีต้้นทุุนต่่อสัังคมสููงถึึง 300,000 บาทต่่อปีีสุุขภาวะ ก็็ต้้องต่่อราคา ได้้ หากเกิิดความจำำ�เป็็นเร่่งด่่วน เกิิดวิิกฤติิภายในประเทศ
ให้้ต้้นทุุนต่อ่ สัังคมลดลงมาที่่� 160,000 บาทต่่อปีีสุุขภาวะเพื่�อให้้ผ่า่ น หรือื เพื่�อประโยชน์ต์ ่อ่ สาธารณะ
เส้น้ ความคุ้�มค่า่ แต่พ่ อต่อ่ ราคาได้ก้ ลับั พบว่า่ หากใช้ย้ าตัวั นี้�ในวงกว้า้ ง
ต้อ้ งใช้้งบสููงถึงึ 10,000 ล้้านบาทต่่อปีี ก็ต็ ้อ้ งต่อ่ ราคาลงมาอีีก ต่อ่ จน “การท่ีบริษัทยาให้สิทธิโดยสมัครใจหรือ VL (voluntary
กระทั่�งสิทิ ธิปิ ระกันั สุขุ ภาพทั้�ง3กองทุนุ (ระบบหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติ,ิ licensing)” ซึ่งก็คือการท่ีทางบริษัทยาต้นแบบอนุญาตให้
ประกัันสัังคม, สวััสดิิการรัักษาพยาบาลข้้าราชการ) รัับได้้ ฉะนั้�น ประเทศซ้ือจากแหล่งอ่ืนซึ่งมีราคาถูกกว่าได้ เช่น ซื้อจาก
การต่อ่ รองมันั ไม่ใ่ ช่แ่ ค่ต่ ่อ่ เพื่�อให้ผ้ ่า่ นเส้น้ ความคุ้�มค่า่ แต่ต่ ้อ้ งต่อ่ เพื่�อให้้ บริษัทยาสามัญที่ขายยาราคาต่�ำ และสามารถลดราคาได้
ประเทศมีีเงิินพอที่�จะจ่่ายด้้วย และอยู่�ในชุุดสิิทธิิประโยชน์์นั้�น มาก
ได้อ้ ย่า่ งยั่�งยืนื ” อย่างไรก็ตามการจะใช้นโยบายเหล่านี้ในความเป็น
จรงิ ไมใ่ ชเ่ รอ่ื งงา่ ย เพราะจะตอ้ งท�ำงานประสานกบั หลายฝา่ ย

*GMP (Good Manufacturing Practice) เป็น็ เกณฑ์์ควบคุุมการผลิติ ให้้เป็น็ แนวทางปฏิิบัตั ิิในอุุตสาหกรรมยา จัดั ทำำ�ขึ้�นโดยองค์์กรระหว่า่ งประเทศเพื่�อให้้ผลิิตภัณั ฑ์ม์ ีคี ุณุ ภาพและปลอดภััย
** PIC/S (Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme) มาตรฐานการผลิิตยาของประเทศในสหภาพยุโุ รปมีีข้อ้ บังั คับั กว่า่ 250 ข้อ้
ถืือเป็็นมาตรฐานการผลิติ ขั้�นสูงู มุ่�งเน้้นสภาพแวดล้อ้ มในการผลิิตที่�ได้้มาตรฐานเพื่�อให้ไ้ ด้้ผลิติ ภัณั ฑ์ท์ี่�ปลอดภัยั ไม่ม่ ีกี ารปนเปื้�้อน

10 H I T A P ฉ บั บ ที่ 33

กระบวนการต่อรองราคายาเข้าสูบ่ ัญชียาหลักแห่งชาติ
และนโยบายอ่ืน ๆ: กลไกเพื่อการเข้าถึงการรกั ษา

ยาราคา 100% ตวั อยา่ ง: การประเมนิ ความคมุ้ คา่ พบว่า

ยามีประสทิ ธภิ าพในการรกั ษา
แต่ต้องลดราคา 80% ถงึ จะคุ้มค่า

ตอ่ รองราคา

1 คณะทำ�ำ งานต่่อรองราคาฯ จะเรีียกหรืือติดิ ต่่อบริิษัทั ยาเพื่�อเจรจา
2 มีีการให้้ข้้อมููลจากงานวิิจััย เช่่น มติิคณะอนุุกรรมการพััฒนาบััญชีียาหลัักแห่่งชาติิเป็็นอย่่างไร ราคาที่่�อยากได้้หลัังต่่อรอง

ยาใช้้กัับกรณีีใดบ้้าง คาดการณ์์โรคนี้้�มีีคนไข้้กี่�คน ข้้อมููลเหล่่านี้้�ช่่วยให้้บริิษััทยาสามารถนำำ�ไปคำำ�นวณราคาเพื่�อหาว่่า
สามารถลดราคาได้้เท่า่ ไหร่่
3 ต่่อรองราคา โดยกลวิิธีใี นการต่อ่ รองจะแตกต่า่ งกัันไป ต้้องคิดิ โดยมอง “การเข้้าถึงึ การรักั ษา” เป็น็ สำ�ำ คัญั

volume purchase

คือื พื้�นฐานในการต่อ่ รองราคายา โดยคำ�ำ นวณจำ�ำ นวนผู้้�ป่ว่ ยที่�ใช้ย้ าเพื่�อดำ�ำ เนินิ การจัดั ซื้�อจากส่ว่ นกลางเป็น็ จำ�ำ นวนมาก ทำ�ำ ให้บ้ ริษิ ัทั ยาสามารถ
วางแผนการผลิติ วางยุทุ ธศาสตร์ใ์ นการลดราคาได้้ แต่ใ่ นกรณีทีี่�ใช้้ volume purchase ไม่ไ่ ด้้ หรือื ใช้แ้ ล้ว้ ยังั ไม่ส่ ามารถต่อ่ ราคาได้ใ้ นระดับั
ที่�เป็น็ ที่่�น่า่ พอใจ อาจพิจิ ารณาใช้ว้ ิธิ ีตี ่อ่ ไปนี้�

value - based pricing: choose one drug: risk sharing:
มาตรฐานการรักั ษา ไม่่มีียาอื่่�น การใช้้นโยบาย นโยบายกระจายความเสี่่�ยง
เป็น็ วิธิ ีที ำ�ำ สัญั ญากระจายความเสี่�ยงโดย
แทนได้้ มีคี ุณุ ค่า่ ได้้ผลจริงิ นโยบายกระตุ้�นให้้เกิิดการแข่ง่ ขัันราคา บริษิ ัทั ยินิ ดีลี ดราคาเนื่�องจากจำ�ำ นวนผู้้�ป่ว่ ยที่�
ใช้ใ้ นกรณีที ี่่�มีียาในกลุ่�มการรักั ษาเดีียวกัันหลายชนิดิ มีจี ำ�ำ นวนน้อ้ ย หรือื อาจมีกี ารทำ�ำ การตกลงใน
เนื่�องจากยาไม่เ่ หมือื นสินิ ค้า้ ทั่่�วไป การบริหิ ารยากับั ผู้้�ป่ว่ ยในช่ว่ งการรักั ษาที่่�
คนไข้้ได้ร้ ับั ยาอาจไม่ห่ ายจากโรค ซึ่�งใช้แ้ ทนกันั ได้้ โดยเลือื กยาที่่�มีีราคาต่ำำ��สุดุ ตกลงกัันไว้้ เพื่�อให้้ผู้้�ป่่วยสามารถเข้้าถึึง
แปลว่า่ รััฐอาจใช้ง้ บประมาณ เมื่�อเปรีียบเทียี บขนาดและระยะเวลา
บางส่ว่ นไปโดยสูญู เปล่่า วิิธีีนี้้�จึึง การรักั ษาที่่�ให้้ผลเทียี บเคีียงกััน ยาได้้ หรือื ที่�เรียี กว่า่ managed entry
ต่่อรองราคาให้ส้ อดคล้้องกับั agreement ระหว่า่ งรัฐั และบริษิ ัทั ยา
ผลลััพธ์ก์ ารรัักษาและประโยชน์์ที่�ได้้

ลดได้้ 5 - 80%
ในช่่วงปีี พ.ศ. 2553 - 2562 ประหยััดงบประมาณค่่ายาไปถึึง 12,500 ล้า้ นบาท

เมื่�อแล้้วเสร็็จ ผลการต่่อรองราคาจะถููกส่่งให้้คณะอนุุกรรมการพััฒนาบััญชียี าหลักั แห่่งชาติพิ ิิจารณา
หากคณะอนุกุ รรมการฯ เห็น็ ต่า่ งอาจมีีการต่อ่ รองราคาเพิ่�มเติิมได้้

“สิ่งสำ�คัญคือราคาที่ทำ�ให้เทคโนโลยีคุ้มค่า บางครั้ง “การต่อรองราคา
อาจต้องต่อราคาลงถึง 80% อาจดูเหมือนสิ้นหวังแต่ มีกลยุทธ์มากมายจริง ๆ”
จริง ๆ แล้วมันเป็นจุดเริ่มต้น เพื่อนำ�มาใช้ต่อราคา
ยังไงล่ะ”

ฉ บั บ ท่ี 33 H I T A P 11

จรยิ ธรรมและความเปน็ ธรรม

ความเป็นธรรมจะเกิดได้ ถ้าคนในสังคมมีจริยธรรม

ในประเทศสขุ ภาพแข็งแรงดี ผมตัดสนิ ใจว่าการฟอกไตยงั ไม่ควรอยู่ในชดุ สิทธิประโยชน์ เพราะวจิ ยั แล้วพบว่าไม่คุ้มค่า แต่ผมเคยมี
คนไข้ 2 รายมาหาด้วยโรคเดยี วกนั คือ โรคไตวายเรอ้ื รัง รายที่ 1 เป็นคนฐานะปานกลาง รายท่ี 2 ค่อนข้างยากจน ท้ังคู่ต้องได้รบั การฟอก
ไต รายที่ 1 โทรปรกึ ษาคนทบ่ี ้านอยู่นานว่าจะหาเงนิ ท่ีไหนมาฟอกไตได้บ้าง รายท่ี 2 ตัดสินใจแป๊บเดยี ว ไม่ฟอก ขอตายดกี ว่า เพราะไม่มี
เงนิ แล้วกเ็ ดนิ ออกจากห้องตรวจอย่างรวดเรว็

หนึ่�งเดืือนผ่่านไป คนไข้้รายที่� 2 กลัับมาด้้วยอาการแย่่มาก แต่่สีีหน้้ากลัับดููมีีความสุุขกว่่าตอนมาครั้�งแรก เขาบอกผมว่่า
“มีีเงินิ แล้้วนะหมอ ขายที่�นากัับควายได้้แล้้ว” ในฐานะคนที่่�ตัดั สิินใจว่า่ ประชาชนไม่ค่ วรจะได้้ฟอกไตฟรีี ผมปวดใจมาก

โรคไตวายเรื้�อรััง เป็็นจุุดผกผัันสำำ�คััญของชีีวิิตครัับ เมื่�อ จริยิ ธรรมและความเป็น็ ธรรมคืืออะไร?
ร่า่ งกายขับั ของเสียี ไม่ไ่ ด้เ้ พราะไตพังั ของเสียี ต่า่ ง ๆ ก็ส็ ะสมเป็น็ พิษิ
ในร่่างกาย การฟอกไตจึึงเหมืือนยาล้้างพิิษ หากไม่่ได้้รัับการ นพ.ณรงค์์ศัักดิ์์� เล่่าว่่า ประเทศไทยมีีวััฒนธรรมเฉพาะตััว
ฟอกไต ก็็แค่่รัักษาแบบให้้รอดไปวััน ๆ แล้้วก็็รอวัันตาย ของการช่่วยเหลืือเกื้�อกููลกััน มุุมมองในเชิิงสัังคมจึึงเป็็นอีีกปััจจััยที่�
ซึ่�งไม่่นานหรอกครัับ การฟอกไตจึึงสำำ�คััญแต่่ก็็เป็็นยาล้้างพิิษ ประเทศไทยให้้ความสำ�ำ คัญั ในการพัฒั นาชุดุ สิทิ ธิิประโยชน์์
ที่�ราคาแพงและต้้องใช้้ไปตลอดชีีวิติ จึงึ ไม่ใ่ ช่ว่ ่า่ ใครก็็พร้้อมจะจ่า่ ยได้้ “จริิยธรรมก็็คืือการปฏิิบััติิที่่�ดีีงามในสัังคม จริิยธรรมของ
หลายครอบครัวั จึึงต้อ้ งขายบ้้าน ขายนา ขายอะไรก็็ได้แ้ ม้้แต่อ่ นาคต คนไทยที่�เด่น่ ๆ ก็ค็ ืือ มีีความเอื้�อเฟื้อ�้ มีเี มตตา เห็น็ คนตกทุกุ ข์์ได้้
ของลููกหลานเพื่ �อที่ �จะรัักษาชีีวิิตของอีีกคนไว้้ ยากแล้้วอยากช่่วยเหลืือเท่่าที่่�จะทำำ�ได้้ ส่่วนความเป็็นธรรม
โรคไตวายเรื้�อรัังจึึงเป็็นโรคที่่�ทำำ�ลายชีีวิิตทั้�งครอบครััว (equity) ก็ค็ ือื การทำำ�ให้้ทุกุ คนเข้้าถึงึ โอกาสได้เ้ หมือื น ๆ กันั โดยมีี
เรีียกว่่าครอบครััวอยู่ �ในภาวะล้้มละลายจากค่่ารัักษาพยาบาล เหตุุผลว่า่ คนเราเกิิดมาไม่่ได้ม้ ีพี ร้้อมเหมืือนกันั หมด สููง ต่ำ��ำ ดำำ� ขาว
นับั เป็น็ ความสูญู เสียี ระดับั สังั คม การทำ�ำ ให้ค้ นป่ว่ ยกลับั มามีสี ุขุ ภาพดีี วิิธีีคิิดก็็ต่่างกััน มีีฐานะต่่างกััน ทำำ�ให้้มีีความสามารถที่�จะแสวงหา
ครอบครััวของผู้้�ป่่วยไม่่ล้้มละลาย และทำำ�ให้้ทุุกคนดำำ�รงชีีวิิต และเข้้าถึึงการบริิโภคไม่่เท่่ากััน บางคนร่ำ� �รวย บางคนมีี
เป็น็ ทรัพั ยากรมนุษุ ย์ข์ องสังั คมได้น้ั้�น นอกจากจะเป็น็ ภาระหน้า้ ที่่�ของ ฐานะปานกลาง บางคนยากจน แต่่เพราะมีีจริิยธรรมเรา
ผู้�บริิหารรััฐแล้้ว ยัังเป็็นการกระทำำ�ด้้วยจริิยธรรมและเพื่�อให้้เกิิด จึึงอยากเห็็นว่่าอย่่างน้้อยที่่�สุุด พวกเขาควรมีีความสุุขในระดัับหนึ่�ง
ความเป็็นธรรมนะครัับ เท่่ากััน นั่�นคืือความสุุขที่�จะเข้้าถึึงโอกาสต่่าง ๆ ความเป็็นธรรมนี้�
แล้้วจริิยธรรมและความเป็็นธรรมคืืออะไร? หมายรวมถึึงทุกุ มิิติิ ด้้านโอกาส และระดับั คุุณภาพของบริิการที่�จะ
นี่่�คืือประตูู บ านต่่อไปที่ �เต็็มไปด้้วยความท้้าทาย ได้เ้ ท่า่ ๆ กันั ดัังนั้�นความเป็น็ ธรรมจึงึ หมายถึึง การที่่�ทุุกคนจะอยู่�ใน
เงิินก็็มีีจำำ�กััด แต่่จริิยธรรมของสัังคมเราก็็ต้้องรัักษา สังั คมได้ต้ ามศักั ยภาพของเขา และตามโอกาสที่่�สังั คมได้้เปิิดโอกาส
ผมได้้รัับคำำ�ตอบที่่�ช่่วยให้้เข้้าใจเรื่ �องนี้ �มากขึ้ �นจาก และเกื้�อกููลให้้เขาได้ม้ ี”ี
นพ.ณรงค์ศ์ ักั ดิ์์� อังั คะสุวุ พลา ในฐานะอดีตี ประธานคณะ
อนุุกรรมการพััฒนาสิิทธิิประโยชน์์ภายใต้้ระบบหลััก
ประกันั สุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ สำ�ำ นักั งานหลักั ประกันั สุขุ ภาพ
แห่ง่ ชาติิ

ความเทา่ เทยี มให้ทุกคนเท่ากัน ความเป็็นธรรมส่ง่ เสริิมให้้ทุกุ คนได้โ้ อกาส
เท่่ากันั ก่อ่ น ทุุกคนจึึงจะได้้ลิ้้�มรสความเท่่าเทีียม

12 H I T A P ฉ บั บ ท่ี 33

การฟอกเลืือดด้ว้ ย
เครื่�องไตเทียี ม

การล้างไตผ่านช่องท้อง
(PD First Policy)

คนปกติ ความคุ้มคา่ และจรยิ ธรรม

เรื่�องนี้้�คือื ปััญหาหลัักที่�ผมกำำ�ลัังเผชิิญ “ความคุ้�มค่่า” และ “จริิยธรรมและความเป็น็ ธรรม จะทำำ�อย่า่ งไรให้้สมดุุล
เมื่�อนำำ�จริิยธรรมและความเป็็นธรรมมาใช้้ในการดููแลสุุขภาพของประชาชนก็็หมายความว่่า ในการพิิจารณาสิ่่�งต่่าง ๆ ไม่่ได้้ดููตาม
หลัักความคุ้�มค่า่ แบบทื่�อ ๆ ไม่่คุ้�มก็็ไม่่ให้้ แต่่ต้้องดูดู ้้วยว่่า ถ้า้ เราไม่ใ่ ห้ก้ ารรัักษาแก่่เขา เขาจะล้้มละลายไหม ถ้้าเราช่่วยเขาแล้ว้ เขาสามารถ
กลัับมาเป็น็ กำำ�ลัังของครอบครััวและสังั คมได้ต้ ่่อไป มันั ก็เ็ หมือื นกัับเราดัันเขาให้้พ้้นจากเส้้นความยากจน และเส้้นความตายด้้วยครับั
และหลักั การนี้้�ก็ไ็ ด้น้ ำ�ำ มาใช้ก้ ับั การรักั ษาผู้้�ป่ว่ ยไตวายเรื้�อรังั ในระบบหลักั ประกันั สุขุ ภาพถ้ว้ นหน้า้ ของประเทศไทย ปกติแิ ล้ว้ การรักั ษา
ผู้้�ป่ว่ ยไตวายเรื้�อรัังมีี 3 วิิธีี ได้้แก่่ การฟอกเลือื ดด้ว้ ยเครื่�องไตเทียี ม การล้้างไตผ่า่ นทางช่อ่ งท้้อง และการปลููกถ่่ายไต แต่ผ่ ู้้�ป่ว่ ยไม่ส่ ามารถ
ฟอกเลือื ดด้ว้ ยเครื่�องไตเทียี มได้ท้ ุกุ คน เนื่�องจากเจ้้าหน้้าที่่�และเครื่�องฟอกเลืือดไม่่เพีียงพอกัับจำำ�นวนผู้้�ป่ว่ ยที่่�มีมี ากขึ้�น และยังั มีคี ่า่ ใช้จ้ ่า่ ยสูงู
แต่่ผู้้�ป่่วยสามารถล้้างไตผ่่านช่่องท้้องได้้ที่่�บ้้าน ส่่วนการปลููกถ่่ายไตเป็็นวิิธีีการรัักษาที่่�ดีีที่่�สุุด ทำำ�ให้้ผู้้�ป่่วยแข็็งแรงสามารถกลัับไปใช้้ชีีวิิต
ที่่�ดีีขึ้�นได้้ ทว่่าแต่่ละปีมี ีผีู้�บริิจาคอวััยวะน้้อย
สปสช. ส่ง่ เสริมิ ให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ยล้า้ งไตผ่า่ นช่อ่ งท้อ้ งเป็น็ อันั ดับั แรก เรียี กว่า่ นโยบายการล้า้ งไตผ่า่ นช่อ่ งท้อ้ งเป็น็ ทางเลือื กแรก (PD First Policy)
โดยเริ่�มให้ส้ ิิทธิปิ ระโยชน์์เมื่�อวัันที่� 1 ตุลุ าคม พ.ศ. 2551 ทั้�ง ๆ ที่�เป็็นนโยบายที่�ไม่่คุ้�มค่า่ และมีีภาระงบประมาณสูงู หากไม่ส่ ามารถล้า้ งไตได้้
ตามข้้อวินิ ิิจฉััยของแพทย์์ จึงึ ใช้้วิธิ ีฟี อกเลือื ดด้้วยเครื่�องไตเทียี ม เมื่�อผู้้�ป่ว่ ยสุุขภาพดีีขึ้�นและมีีผู้�บริจิ าคไตก็ส็ ามารถปลูกู ถ่่ายไตได้้ สิิทธิิบััตร
ทองจึึงดููแลรักั ษาผู้้�ป่ว่ ยโรคไตวายด้ว้ ยวิิธีีการที่�หลากหลาย โดยคำำ�นึึงถึงึ จริยิ ธรรมและความเป็็นธรรม

ฉ บั บ ที่ 33 H I T A P 13

นอกจากนี้้�ยัังมีีกรณีีของการตรวจหายีีน HLA-B*1502 ในผู้้�ป่่วยโรคลมชัักและผู้้�ป่่วยที่�
มีีภาวะปวดประสาท (neuropathic pain) ก่่อนให้้ยาคาร์์บามาซีีปีีน (carbamazepine)
ซึ่�งมีีฤทธิ์�ลดการนำำ�ไฟฟ้้าผิิดปกติิของระบบประสาท ป้้องกัันอาการชัักและอาการปวด
ที่�มาของกรณีีนี้้�คืือ หากผู้้�ป่่วยโรคทั้�งสองมีียีีนดัังกล่่าว เมื่�อได้้รัับยาคาร์์บามาซีีปีีนจะ
เกิดิ ผื่�นแพ้ย้ าอย่า่ งรุนุ แรงเหมือื นผิวิ หนังั หลุดุ ลอกผุพุ องทั้�งตัวั อาจตาบอดและเสียี ชีวี ิติ ได้้
ผลการประเมิินความคุ้�มค่า่ พบว่า่ การตรวจหายีีน HLA-B*1502 คุ้�มค่่าเฉพาะในผู้้�ป่่วยที่�
มีีภาวะปวดประสาทเท่่านั้้�น แต่่ด้้วยจริิยธรรม เราจะปล่่อยให้้ผู้้�ป่่วยโรคลมชัักรัับยาไป
พร้อ้ มกัับความเสี่�ยงแพ้้ยาขั้้�นรุนุ แรง ทั้�ง ๆ ที่�รู้�ว่าสามารถคััดกรองความเสี่�ยงได้้หรืือครัับ
บััตรทองก็็ให้้เพิ่�มชุุดสิิทธิิประโยชน์์ตรวจหายีีน HLA-B*1502 ก่่อนให้้ยาคาร์์บามาซีีปีนี
ในผู้้�ป่่วยทั้�งสองโรคเพื่�อให้้เกิดิ ความเป็็นธรรม
นพ.ณรงค์์ศักั ดิ์์� สรุุปให้ผ้ มฟัังว่า่ “จริยิ ธรรมและความเป็็นธรรมมันั ประกอบขึ้�นมา
ด้้วยกันั มัันคือื วิิธีคี ิิด เช่่น เราเห็็นคนตกทุกุ ข์์ได้้ยาก เราก็็อยากจะช่่วย แต่จ่ ะช่่วยอย่า่ งไร
จะช่่วยเป็็นครั้�งคราว หรืือช่่วยด้ว้ ยการมีรี ะบบในสัังคม ซึ่�งต้อ้ งมีีเกณฑ์ช์ ่่วยพิิจารณามันั
ไม่ใ่ ช่ก่ ารไปอุ้�มเขาไปอยู่�ที่�สถานสงเคราะห์์ แต่ท่ ำ�ำ ให้เ้ ขายังั คงมีชี ีวี ิติ เป็น็ คนที่่�ต่อ่ สู้�ในสังั คมได้”้
ผมเห็็นภาพตามที่� นพ.ณรงค์ศ์ ัักดิ์์� อธิิบายเป็น็ ภาพที่่�ทุกุ คนควรมีตีั๋�วฟรีผี ่่านด่่าน
ความยากจนไปด้้วยกััน ในทางเศรษฐศาสตร์์ก็็มีีเกณฑ์์หนึ่�งเรีียกว่่า เส้้นความยากจน
(poverty line) ซึ่�งเป็็นเส้้นสมมติขิ องเงินิ ขั้�นต่ำำ��ที่�คนหรือื ครอบครัวั หนึ่�งควรมีเี พื่�อที่�จะเข้า้ ถึงึ
ปััจจััยพื้�นฐานได้้ ถ้้าต่ำำ��กว่่าจุุดนี้�ไป พวกเขาจะอยู่�ในภาวะล้้มละลาย ดัังนั้�นถ้้า
เราอยากเห็็นว่่าทุุกคนเข้้าถึึงโอกาสได้้ เราต้้องดัันให้้เขาพ้้นเส้้นความยากจนนี้�
โดยมองตามความเป็น็ จริงิ ว่า่ บางคนมีมี ากอยู่�แล้ว้ ให้เ้ สริมิ อีกี นิดิ เขาก็จ็ ะพ้น้ เส้น้ ความยากจน
บางคนอยู่่�ห่า่ งต่ำ�ำ�ลงไปมากก็็ให้้เสริมิ มากกว่่า
การสร้า้ งความเป็น็ ธรรมจึงึ เป็น็ การเสริมิ ในสิ่�งที่�แต่ล่ ะคนจำ�ำ เป็น็ ต้อ้ งมีี เพื่�อให้้สุดุ ท้า้ ย
แต่่ละคนอยู่�ในจุุดที่� “เท่่ากััน” ต่่างจากการสร้้างความเท่่าเทีียม ซึ่�งหมายความว่่าให้้
ทุุกคนเท่า่ กันั โดยไม่ค่ ำำ�นึงึ ว่่าต้้นทุนุ เดิมิ ของแต่่ละคนเท่า่ กันั หรืือไม่่

ได้คำ�ตอบมั้ยครับคุณหมอ?
ว่าหากประเมินความคุ้มค่าแล้วไม่ผ่านเกณฑ์จะเป็นอย่างไรต่อ
พอไดค้ �ำ ตอบส�ำ หรบั ประเทศสขุ ภาพแขง็ แรงดขี องผมแลว้ ครบั การวจิ ยั ประเมนิ
ความคมุ้ คา่ ไมใ่ ชจ่ ดุ ตดั สนิ พจิ ารณา หากแตเ่ ปน็ เพยี งจดุ เรม่ิ ตน้ ยงั มกี ระบวนการ

พจิ ารณาอกี มากมายทช่ี ว่ ยใหค้ นไขเ้ ขา้ ถงึ การรกั ษาทจ่ี �ำ เปน็ อยา่ งแทจ้ รงิ
สดุ ทา้ ยนผ้ี มขอขอบคณุ HTA man และผเู้ ชย่ี วชาญทง้ั 3 ทา่ นทใ่ี หค้ วามกระจา่ ง
แกผ่ ม ผมคงตอ้ งรบี กลบั บา้ นไปพฒั นาระบบสขุ ภาพทป่ี ระเทศของผมตอ่ แลว้ ครบั

14 H I T A P ฉ บั บ ที่ 33

POLICY BRIEF รายงานวิจยั

การวเิ คราะหต์ น้ ทนุ
โครงการสง่ เสรมิ
สถานบริการสขุ ภาพท่ี
ปราศจากการตตี ราและ
เลือกปฏบิ ัติ

ฉบับท่ี 54 ฉบบั ที่ 55 ฉบับท่ี 56 รายงานการท�ำกิจกรรม
การพัฒนามาตรฐานคุณภาพ มาตรฐานคณุ ภาพสำ� หรบั การติดตามและประเมินกรอบ ส่งเสริมและสนับสนุนการ
(Quality Standards: QS) เพื่อ ปอ้ งกนั ภาวะเจบ็ ครรภค์ ลอด ยุทธศาสตรส์ ขุ ภาพโลกของ วิจยั โครงการศกึ ษาการ
ปรบั ปรุงคุณภาพบริการสร้าง ก่อนก�ำหนด ประเทศไทย: ข้อเสนอเพอื่ การ ด�ำเนนิ มาตรการป้องกัน
เสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกันโรคและ พฒั นา การพลัดตกหกล้มและ
บทเรยี นสำ� คญั ภาวะสมองเสอ่ื มของ
ผ้สู ูงอายุในชุมชนใน
ประเทศไทย

coสmเขนพอmใยีจง@งสHตhอื่ IiดิtTตaตAา่pอ่Pง.nๆet ดาวน์โหลดส่อื HITAP ไดฟ้ รีที่ www.hitap.net

BLOG

งา่ ยแต่ไดผ้ ล เรียกคืนใบขับข่ี – เปดิ DATA 15 years
ข้อความ “ช่วยเลกิ บหุ ร”่ี ตรวจสายตาผู้สงู อายุ challenge
จากวจิ ัยต่างประเทศทดลองใน ป้องกนั อุบัตเิ หตุได้ 6 เรอ่ื งน่ารู้จากรายจา่ ย
ไทยแลว้ ไดผ้ ล สขุ ภาพคนไทยท่เี ปล่ียนไป

VDO (YOUTUBE : HITAP THAI)

กระทบทกุ กระเป๋า ขอ้ มูลโลกออนไลนท์ ีต่ อ้ งสงสัย รจู้ ักบญั ชียาหลักแห่งชาติไหม ?
เม่ือเข้าใจผิดเร่ืองการรักษา ตอ้ งทำ� อย่างไร ในวนั ทข่ี ้อมลู
ผดิ เตม็ ไปหมด ฉ บั บ ที่ 33 H I T A P 15

รู้จัก HTA

ก�ำ แพง HTA
เพื่อความคุ้มคา่

ไม่ใช่ขัดขวางการรักษา

การประเมินเทคโนโลยีด้านสุขภาพหรือ health technology
assessment (HTA) เป็นกระบวนการหนง่ึ กอ่ นทก่ี ารรกั ษาหนง่ึ จะได้เขา้
บรรจเุ ป็นชดุ สิทธิประโยชน์เพ่ือให้คนไทยทง้ั ประเทศได้รบั การรกั ษา
บางการรักษาท่ีเขาว่า “ใหม่” และ “ดี” อาจไม่ผ่านเกณฑ์
การประเมนิ เมอ่ื น�ำมาวจิ ัย เหตุใดจงึ เป็นเช่นน้นั ? เหตใุ ด HTA จงึ เป็น
เสมือนก�ำแพงทข่ี ัดขวางการรกั ษาใหม่ ๆ
HTA เป็็นงานวิิจััยที่�ประยุุกต์์ใช้้ความรู้�หลายด้้าน
ทั้�งเศรษฐกิิจ สัังคม เป็็นต้้น เพื่�อประเมิินว่่าเทคโนโลยีีด้้านสุุข
ภาพนั้�น ๆ มีีผลกระทบอย่่างไร โดย HTA มีีเป้้าหมายเพื่�อตอบ
คำำ�ถามเชิิงนโยบายเป็็นหลััก โดยแบ่่งได้้เป็็นหลายประเภท อาทิิ
การศึึกษาด้า้ นผลการรักั ษา (การประเมินิ ประสิิทธิิผล ความปลอดภััย
เป็็นต้้น) การศึึกษาด้้านเศรษฐศาสตร์์ (การประเมิินความคุ้�มค่่า
การประเมิินผลกระทบทางด้้านงบประมาณ เป็็นต้้น)

16 H I T A P ฉ บั บ ท่ี 33

ในประเทศไทย มีีการนำำ� HTA มาใช้้ในหลายขั้�นตอน
ของกระบวนการตััดสิินใจ ทั้�งการพิิจารณาข้้อมููลประสิิทธิิภาพ
ประสิิทธิิผล และความปลอดภััยเพื่�อขึ้�นทะเบีียนยาหรืือ
เทคโนโลยีใี หม่่ ๆ การพิจิ ารณาข้อ้ มูลู ความคุ้�มค่า่ และผลกระทบ
ของการนำำ�ยาใหม่่เข้้าในบััญชีียาหลัักแห่่งชาติิ ซึ่�งเป็็นรายการ
ยาที่่�รััฐจะรัับภาระค่่าใช้้จ่่ายให้้คนไทยทุุกคน และการนำำ�
เทคโนโลยีีใหม่่เข้้าในชุุดสิิทธิิประโยชน์์สำำ�หรัับผู้้�ป่่วยที่ �ใช้้สิิทธิ์ �
หลัักประกัันสุขุ ภาพแห่่งชาติิหรือื สิทิ ธิ์�บััตรทอง
อีีกนััยหนึ่�ง HTA คืือ กำำ�แพงที่�ยาและเทคโนโลยีีด้้าน
สุขุ ภาพใหม่่ ๆ ต้้องข้้ามผ่า่ นให้ไ้ ด้้ ก่อ่ นที่�ประชาชนไทยจะได้ม้ ีี
โอกาสใช้้ ไม่่ว่่าใครจะเป็น็ ผู้้�รับภาระค่า่ ใช้จ้ ่่ายก็ต็ าม แน่น่ อนว่า่
กำ�ำ แพงเหล่า่ นี้้�ทำ�ำ ให้ย้ าและเทคโนโลยีใี หม่่ ๆ มาถึงึ มือื ประชาชน
ช้า้ ลง หรือื อาจไม่่ถึึงเลยหากไม่่มีหี ลักั ฐานสนับั สนุนุ เพียี งพอ
หลายครั้�งยาหรืือเทคโนโลยีีใหม่่ถึึงมืือผู้้�ป่่วยไม่่ทัันใจ
ผู้�ใช้้ แต่่ก็็ใช่่ว่่าช้้าแล้้วจะเสีียเปรีียบเสมอไป เพราะยาใหม่่ ๆ
นั้�นมัักมีีราคาสููง และผ่่านการทดสอบในคนจำำ�นวนเพีียงหลััก
หมื่�นก่่อนขึ้�นทะเบีียน จึึงอาจไม่่ดีีจริิง หรืือคุ้�มเงิินจริิงอย่่างที่�
คาดกันั ไว้้ก็เ็ ป็น็ ได้้

ที่่�ผ่่านมากำำ�แพง HTA ก็็เคยมีีส่่วนช่่วยชีีวิิตผู้�คน และ ประเด็น็ สำ�ำ คัญั คือื ผลการรักั ษาไม่ต่ รงกับั “เอกสารกำ�ำ กับั ยา”!
ปกป้้องเงิินภาษีีที่�จะถููกใช้้จ่่ายไปกัับการรัักษาใหม่่ที่�เขาว่่า จนในเวลาต่่อมาบริษิ ััทยาได้ป้ รัับเพิ่�มสรรพคุุณยาเข้า้ ไป
“ดีีแต่่ไม่คุ่้�ม” มาแล้้ว
หากไม่่มีีขั้�นตอนการวิิจััยเรื่�องความคุ้�มค่่าเราอาจใช้้ยา
เรื่�องราวนี้�เกิดิ ขึ้�นกับั ยาที่�ชื่�อว่า่ “ทราสทูซู ูแู มบ (trastuzumab)” แพงชนิิดนี้�เพีียงเพราะ “ใหม่่” และเขาว่่า “ดีี” กัับมะเร็็งใน
ยาที่่�เข้้าสู่่�ตลาดด้้วยคำำ�โฆษณาสรรพคุุณช่่วยรัักษามะเร็็ง ระยะแพร่่กระจายที่�แท้้จริิงแล้้วเปล่่าประโยชน์์ ผลกระทบที่�
เต้้านมในระยะแพร่่กระจาย ชนิิด HER2 positive โดยระบบ เป็็นลููกโซ่่ต่่อไปยัังระบบสุุขภาพก็็คืือ งบประมาณหลายล้้านที่�
สวััสดิิการรัักษาพยาบาลของข้้าราชการและรััฐวิิสาหกิิจก็็ได้้ ถููกใช้้ไปกัับยาแพงแต่่ไร้้ประโยชน์์จะไปเบีียดบัังเอายาดีี
นำำ�เข้้ามาบรรจุุในชุุดสิิทธิิประโยชน์์ สปสช. ก็็ได้้รัับข้้อมููลว่่า ของเดิิมที่่�มีีประโยชน์์ให้้หลุุดหล่่นไปเพราะงบประมาณมีี
ทราสทููซููแมบรัักษามะเร็็งได้้ผลดีีมากจึึงได้้มีีความคิิดริิเริ่�ม จำ�ำ กัดั แน่น่ อนผลลัพั ธ์ท์ี่�ปลายทางคือื ผู้้�ป่ว่ ยไม่ไ่ ด้ร้ ับั การรักั ษาจาก
จะนำำ�เข้้ายาดัังกล่่าวเข้้าในชุุดสิิทธิิประโยชน์์ของบััตรทอง ความผิดิ พลาดที่�ไม่น่ ่่าจะเกิดิ ขึ้�น
เพื่ �อรัักษามะเร็็งเต้้านมระยะแพร่่กระจายคณะทำำ�งานด้้าน
เศรษฐศาสตร์์สาธารณสุุข ภายใต้้คณะอนุุกรรมการพััฒนา เพื่�อป้้องกัันไม่่ให้้เกิิดเหตุุการณ์์แบบนี้� ก่่อนที่�นโยบาย
บััญชีียาหลัักแห่่งชาติิได้้สนัับสนุุนให้้มีีการวิิจััยเรื่�องการ จะนำำ�ไปปฏิิบััติิใช้้ในระดัับประเทศ จึึงต้้องมีีการทำำ�วิิจััยเรื่�อง
ประเมิินความคุ้ �มค่่าของยาทราสทููซููแมบในการรัักษามะเร็็ง HTA อย่่างรอบคอบที่่�สุุด ทั้�งในแง่่งบประมาณของประเทศ
เต้้านมในประเทศไทยขึ้�น เพื่�อประกอบการตัดั สิินใจเชิิงนโยบาย และในแง่่สุุขภาพของประชาชนไทย
แต่่ผลลััพธ์์กลัับตีีลัังกา งานวิิจััยพบว่่ายาดัังกล่่าวจะ กำำ�แพงอาจมีีไว้้เพื่�อขวางกั้�น แต่่ในเวลาเดีียวกัันก็็เป็็น
คุ้�มค่่าได้้ต้้องใช้้ใน early stage หรืือก็็คืือระยะเริ่�มต้้นเท่่านั้้�น “ด่่าน” ช่่วยคััดกรองให้้แน่่ใจว่่าสิ่่�งที่�เข้้ามาเป็็นสิ่�งที่�เหมาะสม
NICE (National Institate for Health and Care Exellence) เพียี งเราต้้องเปิดิ ใจทำ�ำ ความรู้�จักกำำ�แพงที่่�ว่า่ เท่า่ นั้้�นเอง

หน่ว่ ยงานวิิจััย HTA ของประเทศอังั กฤษก็บ็ รรจุยุ าสำำ�หรับั รัักษา
มะเร็ง็ ระยะแรก ซึ่�งขัดั กับั คำ�ำ โฆษณา ไม่ต่ รงกับั ข้อ้ มูลู ที่่�มีกี ารใช้ย้ า

ฉ บั บ ที่ 33 H I T A P 17

รู้จักเรา
โครงการประเมนิ เทคโนโลยแี ละนโยบายดา้ นสขุ ภาพ
หรือ ไฮแทป (Health Intervention and Technology Assessment Program – HITAP)

เป็น็ องค์์กรวิิจัยั กึ่�งอิิสระภายใต้ก้ ระทรวงสาธารณสุขุ และเป็น็ ส่่วนหนึ่�งของโครงการเมธีวี ิจิ ััยอาวุุโส
สำำ�นักั งานกองทุนุ สนับั สนุุนการวิจิ ัยั (สกว.) มีพี ัันธกิจิ หลักั คือื ศึึกษาผลกระทบทั้�งบวกและลบ
จากการใช้้เทคโนโลยีหี รืือนโยบายด้า้ นสุุขภาพเพื่�อสนับั สนุนุ การตััดสินิ ใจด้้านนโยบายของภาครัฐั
เช่น่ คณะอนุุกรรมการพััฒนาบัญั ชียี าหลักั แห่่งชาติิ สำำ�นักั งานหลักั ประกัันสุขุ ภาพแห่่งชาติิ
และหน่ว่ ยงานต่า่ ง ๆ ภายใต้ก้ ระทรวงสาธารณสุุข ส่่วนในระดับั นานาชาติโิ ดยเฉพาะในประเทศกำำ�ลัังพัฒั นา
HITAP เน้้นการพััฒนาศัักยภาพให้ป้ ระเทศเหล่า่ นั้้�นสามารถทำ�ำ การประเมินิ เทคโนโลยีดี ้้านสุุขภาพได้ด้ ้ว้ ยตัวั เอง

ผลงานที่่�ประสบความสำำ�เร็็จ HITAP International Unit – HIU
คือื ฝ่่ายต่่างประเทศของ HITAP

การประเมิินความคุ้�มค่่าและความเป็็นไปได้้ของการใช้้ยาต้้าน ก่อ่ ตั้�งขึ้�นเพื่�อส่ง่ เสริมิ สนับั สนุนุ และพัฒั นาระบบประเมินิ เทคโนโลยีี
ไวรััสสููตรยา 3 ตััว เป็็นสููตรมาตรฐานของการป้้องกัันการถ่่ายทอด และนโยบายด้้านสุุขภาพให้้แก่่ประเทศกำำ�ลัังพััฒนาทีีมงานฝ่่ายต่่าง
เชื้�อเอชไอวีจี ากแม่ส่ ู่่�ลูกู ประเทศประกอบด้้วย เจ้้าหน้้าที่่�ทั้้�งชาวไทยและต่่างชาติิที่่�มีีความ
มุ่�งมั่�นที่�จะทำ�ำ ให้ป้ ระเทศเหล่า่ นั้้�นมีขี ีดี ความสามารถในการใช้ห้ ลักั ฐาน
การศึกึ ษาพบว่า่ การใช้ย้ าต้า้ นไวรัสั สูตู รยา 3 ตัวั ช่ว่ ยประหยัดั เชิิงประจักั ษ์์ในการจััดสรรทรััพยากรด้า้ นสุขุ ภาพ
ค่่าใช้้จ่่ายในการดููแลรัักษาเด็็กที่่�ติิดเชื้ �อเนื่ �องจากอััตราการถ่่ายทอด
เชื้�อลดลง ส่่งผลให้้คณะอนุุกรรมการพััฒนาระบบการให้้บริิการ ผลงานที่่�ประสบความสำำ�เร็จ็
ผู้้�ติิดเชื้�อเอชไอวีีหรืือเอดส์์ สปสช.มีีมติิให้้ใช้้ยาต้้านไวรััสสููตรยา
3 ตััวแทนสููตรยา 2 ตััวในการป้้องกัันการถ่่ายทอดเชื้�อเอชไอวีีจาก The International Decision Support Initiative (iDSI): Towards more
แม่ส่ ู่่�ลูกู ทั่�วประเทศ health for the money
การประเมินิ ทางเศรษฐศาสตร์ก์ ารบริกิ ารพื้�นฐานการให้ค้ ำ�ำ ปรึกึ ษา HITAP ร่่วมกัับหน่ว่ ยงานในระดับั นานาชาติิ ได้แ้ ก่่ Imperial
และตรวจคััดกรองการติิดเชื้ �อเอชไอวีีแก่่ผู้ �มารัับบริิการที่ �แผนกผู้้�ป่่วย College London สหราชอาณาจักั ร, The Center for Global Development
นอกโรงพยาบาลชุมุ ชนในประเทศไทย สหรัฐั อเมริกิ า และ PRICELESS แอฟริกิ าใต้้ ก่อ่ ตั้�งเครือื ข่า่ ย International
Decision Support Initiative (iDSI) เพื่�อสนัับสนุุนให้้ประเทศต่่าง ๆ
โดยเฉพาะประเทศกำ�ำ ลังั พัฒั นา ตัดั สินิ ใจลงทุนุ หรือื จัดั สรรทรัพั ยากร
ผลวิิจััยเสนอว่่า การให้้การตรวจคััดกรอง HIV ในระบบสุขุ ภาพให้ว้ างอยู่�บนหลักั ฐานข้อ้ มูลู เชิงิ ประจักั ษ์์ โดยร่ว่ มมือื
กัั บ ผู้้�ป่ ่ ว ย ทุุ ก ค น ที่ � เ ข้ ้ า ม ารัั บ บ ริิ ก า ร ส ถ า น พ ย า บ า ล มีี ค ว า ม กัับกระทรวงสาธารณสุุขในประเทศกำำ�ลัังพััฒนา ได้้แก่่ อิินโดนีีเซีีย
คุ้�มค่า่ ทำำ�ให้้มีีนโยบายให้้บริิการตรวจ HIV คนไทยทุุกคนฟรีี เวียี ดนาม อิินเดียี พม่่า ภูฏู าน ฟิลิ ิิปปินิ ส์์ เนปาล และศรีีลัังกา เพื่�อ
การประเมิินต้้นทุุนทางสัังคม สุุขภาพ และเศรษฐกิิจของ พัฒั นาศักั ยภาพในระดับั บุคุ คลและองค์ก์ ร ให้ส้ ามารถสร้า้ งระบบและ
การบริิโภคเครื่ �องดื่ �มแอลกอฮอล์์ในประเทศไทย ทำ�ำ วิิจัยั เกี่�ยวกับั ประเมินิ เทคโนโลยีดี ้้านสุุขภาพด้้วยตนเอง

ผลวิิจััยพบว่่า ประเทศไทยสููญเสีียงบประมาณ 1 แสน Guide to Economic Analysis and Research (GEAR) online resource
5 หมื่�นล้้านบาทต่่อปีี จากปััญหาการดื่�มเครื่�องดื่�มแอลกอฮอล์์ HITAP โดยการสนัับสนุุนจากสำำ�นัักงานกองทุุนสนัับสนุุน
หน่่วยงานด้้านการสนัับสนุุนการสร้้างเสริิมสุุขภาพใช้้ข้้อค้้นพบจาก การวิิจััยและมููลนิิธิิ Bill & Melinda Gates ได้้ดำำ�เนิินการวิิจััยเพื่�อ
งานวิิจัยั ในการดำำ�เนิินนโยบายป้้องกัันการดื่�มแอลกอฮอล์์ ค้้นหาอุุปสรรคของการประเมิินความคุ้ �มค่่าทางการแพทย์์ใน

ประเทศกำำ�ลัังพััฒนาและพััฒนาเครื่�องมืือ โดยจััดทำำ�เป็็นเว็็บไซด์์
GEAR (http://gear4health.com/) เพื่�อสนัับสนุุนให้้นัักวิิจััยทั่�วโลก
ที่่�ต้้องการประเมิินความคุ้�มค่่าทางการแพทย์์ แต่่ขาดความรู้�
ประสบการณ์์ ให้้สามารถทำำ�การประเมิินที่่�มีีคุุณภาพได้้มาตรฐาน
ติดิ ต่อ่ เรา www.globalhitap.net www.hitap.net โดยให้้ข้้อมููล คืือ 1. เปรีียบเทีียบคู่่�มืือการประเมิินความคุ้�มค่่าของ
ประเทศต่่าง ๆ ในแต่่ละแง่่มุุม โดยผู้�ใช้้สามารถเลืือกเปรีียบเทีียบ
@HITAP_Thailand @HITAPTHAILAND ได้้ตามความต้้องการ 2. ให้้แนวทางในการแก้้ไขปััญหาที่่�พบบ่่อย
จากการประเมิินความคุ้�มค่่าในรููปแบบ mind map 3. ให้้ข้้อเสนอ
hitap thai HITAP_THAILAND แนะสำำ�หรัับงานวิิจััยสำำ�คััญเพื่ �อพััฒนาเทคนิิคการประเมิินความ

คุ้�มค่่าในอนาคต 4. บริิการถาม-ตอบแก่่ผู้้�ที่่�ยัังมีขี ้อ้ สงสัยั ในแนวทาง
การประเมิินความคุ้ �มค่่า
18 H I T A P ฉ บั บ ที่ 33

ฉ บั บ ท่ี 33 H I T A P 19

การอบรมการวิเคราะห์ต้นทุน

ทางการแพทย์และสาธารณสขุ ครั้งที่ 1

วันท่ี 2-5 กรกฎาคม 2562

โรงแรมริชมอนด์ สไตลิช คอนเวนช่ัน นนทบุรี

พิเศษสุด! ทีมวิทยากรนําโดย รศ. ดร. ภก.อาทร ร้ิวไพบูลย์
และนักวิจัยจาก HITAP

การอบรมการวิเคราะห์ต้นทุนหลักสูตรท่ี 1 2-3 กรกฎาคม 2562
หลักสูตรท่ี 2 4-5 กรกฎาคม 2562

แนวคิดพ้ืนฐานของการวิเคทราาะงห์ตก้นทาุนรแพทมกาาตรยวริเก์แคารรลาสะหระ้า์ตสง้นเาทสธุนริมคาสวรุขามภณเาจพ็บสแปล่วุขะยปแค้อลงระกตันง้ั ้นโทรทุนคขี่ อ1ง
วันท่ี 2-5 กรกฎาคม 2562เน้นการทําแบบฝึกหัดเพื่อใหไ้ ด้ลงมอื ทําจริง ส่งเสรมิ ความเข้าใจ
เนน้ การบรรยายและแบบฝึกหัดเบือ้ งต้น

พิเศษสุด!งกเแวแหาิธลลามีนกะระกวาใาสนาิเระคารแโสนธรรลําางําาะหพะผรขรหลณยนั�ับท์ตาตสผี�้ไนบอดุ้ขูททา้นไี�ตปลุนทใ้ใอแนทัง�ชลงกคา้ใกะงนาวากหรกาวรานามพิเรร่ทวคสแดืน�ยรําพําีมฐางเคทนาะาัวญยนหินนโ์์ิทรงยแากรมรนรแิชําโลมดะอยนนักรดวศ์ ิจส. ัยดไตจราล.กิชภกไตเเหกป้กHอาี�มยคปรง.วาแกIรออTะักบพาสับราใAทนเชําทกยพ้กหเP์แา�ิมับรวรลรัพบงวะนาูนผิรเสนคู้คทชา้ิวทรี�วธม่ัาน�ีเไาาีคกะมรพ�ียวณหราวนู้์ใตบสมขห้น้นอขุรมูลู้พทงห่เทุืนพนย�รื�ืฐทออบ์ าผนาุร้นูทํงา�ีี
อ�ืนๆ ที�เก�ียวข้อง
หเนล้ือักหาสกูตารรอทบร่ี ม1 หเนลื้อักหสากูตารรอทบร่ี 2ม 4-5 กรกฎาคม 2562
2-3 กรกฎาคม 2562

••แกแนนารวววคเิ ดิคคพราิดนื �ะฐหพาต์ น้น้ืขนทอนุฐงกในาาสรนวถเิ าขคนรอาบะรงหิกต์ากร้นททาานุรงกวาริเแคพทรยา์ ะห์ต้นทุน ••มกกกปาาาารตรรระววโวรยเเิิ คคิเชกครรนาาา์ใระะรนหหากสปต์์ะา้ัหนจรรจทพ้า์ตยันุฒงั ท้นคนเสี�วทสาง่ากผมุนราลเิมจครตดบ็ อ่สวแูปตุล่ขาว้นผมยภท้ปูแนเุ่าลวจขยพะอ็บตง้แนปกทลา่วนรุ ะเขยจปอบ็ แ้งอปปล่ งวัจยะจกตแยั ลันเ้นสะโกย�ีทรางุนรคใชข้ อง
• ต้นเทนนุ น้ ขกอารงทมาําแตบรบกฝาึกรสหรัด้าเงพเ่ือสใรหิม้ไสดขุล้ ภงมาพอื ทแําลจะรปงิ ้ อสงก่งนเั สโรรมิคความเขา้ ใจ
• การวเิ คราะหต์ ้นทนุ ของการจดั บริการด้วยเคร�ืองมอื ทางการแพทย์
มลู คา่ สงู เน้นการบรรยายและแบบฝึกหดั เบื้องตน้

ชำระเงน� ภายใน ค่าลงเหทมะาเะบสํียาหนรับผู้ที�ต้องการพืน� ฐาน ชำระเงน� ภายใน ค่าลงเหทมาะะเสบําียหรนับผู้ที�มีความรู้พืน� ฐาน
30 เมษายน 2562 1 พชฤำรษะวกแภเิธลางาีกน�ระควาตสมิเรง้ัคาแ2แธรลต5าาะะ6รขหณ2นั� ์ตตส้นอุขทนุนทสในทังำ� กคาหงาวรกราบั วามนิเรคสกัแรําพศาคทกึะัญยหษ์์า 30 เมษายน 2562 1 พชฤำรษะเกภกเงาา�ียน�รควแตมกพง้ั ับ2แทต5กย6์แา2ลรวะิเสคารธสาาำะรหณหร์ตสบั้นขุ นทหกั ุนรศืทอกึ ผาษู้ทงา�ี

6,500 บาท 7,5งแ0าล0นะกใบนาารโทนรงําพผลยทาี�ไบดา้ไปลใแช4ล้ใ,ะน5หก0นา0ร่วดบยําางเทนานิน* 6,500 บาท 7,5ตไ0ป้ อ0ปงกบรับาารใทเชพ้ กิ�มับพงาูนนคทว�ีเากม4�ียร,ว5้ ู ใข0ห้ อ0มง่เบพา�ือทน*ํา

อื�นๆ ที�เกี�ยวข้อง * โควตานักศึกษาหลักสูตรละ 10 คน

พิเศษ!เน้ือหาสกมารคั อรทบารงมเสวม็บคั ไซรคตร์ บได4้ตหัง้ ลแกัตส่วตู ันรน(ร้พี วรม้อหลมกั สสง่ ตู หรลกกัารฐปาระนเมกนิ าคเรนวชา้ือมำ� ครหมุ้ะาเคงกา่ นิ ฯาไ)รดแอท้ลบะ่ี hชรำtรtมpะค:า่/ล/งtrทaะiเnบยีinนgภ.าhยiใtนap30.nเeมtษายน 2562

• แนวคดิ พนื � ฐภานายขอในงวกนัารทว่ีรเิ3คบั 0รสามวะ่ ิถหนุนต์ ลา้นดยทนคนุ า่2ล5ง62ทะ(ไเมบ่รยี ับนสม2ัค,ร0ห0นา้ 0งานบ)าตทิดตด่อรู า0•ย-2กล5าะเร9อว0เิยี -คด4ร5าเพะ4ห่9ิมต์,เ้น0ต-ทมิ 2นุ ใ5นค9ว0hา-มt4tเpจ3บ็7:/4ป/่-tว5rยa,แ0iลn9ะi-nต6้gน7ท.h1นุ 9itข-aอ9pง0ป.3nัจ3eจtยั เสยี� ง
โ3สภคช0มาร-••-ำยผงเัคขกกมมร้เู้ากใขถตขราาละนูรษ้า้าาือรรเาาทคงอรวราววชมวาาบ่น�ปาัเเนิิกยส่ารงคคสรชราภเทนะามปรรงรกเูะเมาาาทวสบเี่็นา2ม3ะะยาเ�ี็ีบายวรขม5ินหห1รใ้สบนัาไาน6เตต์์เถซาลกพทรร้้2นนีถยมตเารคดฤเนททาะบ์ไโคทรษนนนินดุุกิ รถรจโใขภบท้ตลเวนา่อบตค1าาย้ังงยสงาิกคงกคีกแพมแถ่าจา่ชมามหลาาตล่ลาฤรำรลานะยง่คว2จนรษอกทังบคัลนด5สะัโะภบร่ายเตเังูทบ6นงิกบลารแบรน�ร2ายี้ีพงทคลมะิากโHนรทตกี�ะยเมคดราท(สาะํบคง้ัeดไร้อเหา้วาบ2ราแม่ดa้างนมมเียยตีย5้ดนว่รกงดlาสนtนยิ6ับสาสกนรhM่ทงเร2าุขสถคคแามาหภRIเร่มางพาnขรื�แอลาเTรัคด้าทลพtถงปักรeินะรยมขส่วคฐสทอrหรH์อื าามv่ราำาทeนะยทบั นอeงหaเาพ�ี้าหแสบnมกรlงงลกนัtีรมกtบัhาไว่ะานิ มดiคารย่วนoน้ตIรไก่ชาเnงด)nกัาแทติทํtาม้โพศeตี่พรดCสคaรทrกึะะิMดยักถvnเเยโษบไงไeEตนdามด์ ยี,nาินน่อ่้CบโtTไีบลiกDดoe0ราEยnะ้ทcง-Cท2ี่hีแaกรแ3h5วnnลลร0ง9ชtdะ••oกหผMะtะ0ำสpาCนตกูปเ้นlเTรRรม-oขPอe้่ว:านคร4ะ/T้าโEษgรcยะเลทย5/งอวhสโงากัyนุtน�4ยเิบแnาบยิตคrขลช9ภยAรoaรนอะาน,มสClาาisสoง์ใnมียะท20ยMามsgนหม่วi่ีเ5ใ-าดyenขกEนงาป์26ต้าาsรg,ั5Aสจ้า2ถรเรsCร.จ9ถกเsพhนขmียsยDัาา0้ฒาัieนสนรtทรE-eaสs่วนคีบ4ส�ีCขุsม1nรpาารง่3ค้mอาภงกผtบพแ7.บงกnชeลา่ลาตPเ4รารฤสneรำะตมลา-ะดrพtรรษtไ5อส่มCoิมดแ/ูงะP,ภตอห้Pโเgสลดrง้น0าลทEoขผุrยน� ทคัก9a้ภgปไู ตะสมนุมส่-mาrวเาถ่6aง้ัขูพตยบมอื2แmอ7รแเตา51งปียทลร9ก็(6น่ีะกHถ-าวน2ป�9ำเIรนั้ดTwหอเ0ลAจินงนา3บ็Pทwกด3)ปานั สส่งwวโมาำรยคมาห.แhอาลรTบรriะบัatถรiกnนaมขiาnกัอดgpร.ใศhร้วชi.ัtบยnกึa้ pษe.neาtt