Mekanisme Surat Pindah Pendududuk

MEKANISME

PELAYANAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

PROSES SURAT PINDAH PENDUDUK

TAHUN 2021

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

KOMPLEKS PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
Jalan Raya Raci Km. 9 Bangil - Pasuruan Telp. (0343) 741919
PASURUAN

Nomor : 475/ O&o 1424.082/2021 Pasuruan, DQ Pebruari 2021
Sifat : Penting
Lampiran : 3 (tiga) Kepada
Perihal : Mekanisme Proses Surat Pindah Yth. Camat se Kab.Pasuruan

Di
PASURUAN

Sehubungan dengan proses pelayanan pindah penduduk, dengan hormat
disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1) Sesuai dengan amanat pasal 26 ayat (3) UUD 1945 dan Pasal 27 ayat (1) dan

ayat (2) Undang-Undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Azasi Manusia,
disebutkan bahwa setiap penduduk Warga Negara Indonesia (WNi) memiliki
hak untuk bebas bergerak, berpindah dan bertempat tinggal dalam wilayah
Negara Repiblik Indonesia. Setiap WNI juga berhak meninggalkan dan masuk
kembali ke wilayah Negara Republik Indonesia.
2) Pasal 15 ayat (2) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013, mengamanatkan
bahwa penduduk yang sudah berdomisili di alamat baru lebih dari 1 (satu) tahun
atau berdasarkan kebutuhan yang bersangkutan untuk waktu yang kurang dari
1 (satu) tahun, maka penduduk tersebut harus mengurus kepindahannya.
3) Peraturan Presiden Nomor 96 Tahun 2018 Tentang Pesyaratan dan Tata Cara
Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil.
4) Surat Edaran Dirjen Administrasi Kependudukan dan Pencatatan Sipil Nomor
471.12/187 49/DUKCAPIL Tanggal 10 Oktober 2018 tentang Pindah Datang
Penduduk.
5) Bahwa sesuai Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 108
Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Presiden Nomor 96
Tahun 2018 Tentang Pesyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dah
Pencatatan Sipil pasal 27 s/d pasal 36, bahwa penerbitan surat keterangan
kependudukan terhadap pendaftaran peristiwa kependudukan. Sesuai dengan
Pasal 28 ayat (2) tentang Klasifikasi perpindahan penduduk sebagaimana
dimaksud terdiri atas :
a. dalam satu desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain;
b. antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu

kecamatan;
c. antar kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu

kabuapaten/kota;
d. antar kabupaten/kota dalam satu propinsi; atau
e. antar propinsi.

6) Klasifikasi perpindahan penduduk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28
ayat (2) huruf a, huruf b, dan huruf c dilakukan dengan tata cara :

a. Penduduk mengisi dan menandatangani formulir biodata serta menyerahkan
persyaratan sesuai peraturan yang berlaku mengenai perpindahan penduduk
antar desa/kelurahan dalam satu kecamatan dan antar kecamatan dalam satu
Kabupaten/Kota, yang berupa :
- Formulir pindah antar desa/kelurahan dalam satu kecamatan( Fl.25 ) atau
formulir pindah antar kecamatan dalam satu kabupaten (F1.29).
- KK, Ktp-el dan KIA ( Asli dan Foto copy )
- Foto copy surat nikah (bagi yang sudah nikah)/surat cerai (bagi yang cerai )
- Surat jaminan tempat tinggal / persetujuan dari pemilik rumah yang di tuju
(bermaterai dan di ketahui RT/RW setempat) jika yang bersangkutan bukan
pemilik rumah (khusus bagi warga yang pindah dengan alamat kos/sewa );

b. Petugas unit pelayanan kependudukan baik di desa/kecamatan melakukan
verifikasi dan validasi terhadap formulir dan persyaratan sesuai dengan
ketentuan yg berlaku.

c. Petugas pada Disdukcapil Kabupaten/Kota melakukan perekaman data dalam
basis data kependudukan.

d. Kepala Disdukcapil Kabupaten/Kota menerbitkan dan menyerahkan KK dan
Ktp-el dan/atau KIA dengan alamat baru serta mencabut KK, Ktp-el dan/atau
KIA alamat lama melalui unit pelayanan kependudukan di desa/kecamatan
untuk selanjutnya dimusnahkan oleh Disdukcapil sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-Undangan.

7) Klasifikasi perpindahan penduduk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (2)
huruf d dan huruf e dilakukan dengan tata cara :
a. Penduduk mengisi dan menandatangani formulir biodata serta menyerahkan
persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku mengenai perpindahan
penduduk antar Kabupaten dan antar propinsi yang berupa :
- Formulir pindah antar kabupaten/kota dalam satu propinsi dan dalam satu
Propinsi (F1.34).
- KK dan Ktp-el ( Asli dan Foto Copy )
- Foto Copy surat Nikah ( bagi yang sudah Nikah ) / Surat Cerai ( Bagi Yang
Cerai ).
Surat Jaminan Tempat Tinggal / Persetujuan dari pemilik rumah yang di tuju
( bermaterai dan di ketahui RT/RW) jika yang bersangkutan bukan pemilik
rumah ( Khusus bagi warga yang pindah dengan alamat kos / sewa )
b. Petugas unit pelayanan kependudukan di desa/kecamatan melakukan
verifikasi dan validasi terhadap formulir dan persyaratan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
c. Petugas pada Disdukcapil Kabupaten/Kota melakukan perekaman data dalam
basis data kependudukan.
d. Kepala Disdukcapil Kabupaten/Kota menerbitkan dan menandatangani Surat
Keterangan Pindah (SKP).
e. SKP yang telah diterbitkan dan ditandatangani selanjutnya diserahkan kepada
penduduk (SKP berlaku selama 100 hari kerja sejak diterbitkannya SKP)
melalui unit pelayanan kependudukan baik di desa/kecamatan.
f. Kepala Disdukcapil Kabupaten/kota menerbitkan KK bagi Kepala/anggota
keluarga tidak pindah.

g. Dalam hal Penduduk secara faktual telah berdomisili di Kabupaten/kota daerah
tujuan, Disdukcapil Kabupaten/Kota daerah tujuan dapat membantu komunikasi
pengurusan SKP melalui surat elektronik atau media elektronik lainnya ke
Disdukcapil Kabupaten/Kota daerah asal guna mendapatkan SKP.
Demikian kami sampaikan untuk dapat dipedomani dalam pelayanan

Administrasi Kependudukan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kependudukan dan
Pe^çatatan Sipil Kabupaten Pasuruan

IWIDYA SASONGKO,S.Sos,M.Si

Tembusan disampaikan kepada :
Yth. 1. Bapak Bupati Pasuruan

2. Bapak Wakil Bupati Pasuruan
( sebagai laporan )

F.1-25

PROVINS! a *)[
KABUPATEN/KOTA en *)C
KECAMATAN
DESA/KELURAHAN | *)[
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG
:

FORM ULIR PERMOHONAN PINDAH W NI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecam atan
N o .......................................................................

DATA DAERAH ASAL I , l ... t I i....... I. . 1 i i i i i i I . . . L I... i

1. Nomor Kartu Keluarga 1 ' " : ; ; ." 't e l l i
2. Nama Kepala Keluarga i t
3. Alamat 1 RT |,,_L I l RW L i i i
i
a. Desa/Kelurahan Dusun/Dukuh/Kampung I 1 c. Kab/Kota 1 i
b. Kecamatan | i

4. NIK Pemohon 1 .......................... ................ 1 d. Provinsi | i
5. Nama Lengkap Kode Pos 1 1 1 1 1
.r n| Teleûon 1 I I 1 1 1 " E T ...- i i
i , f : i x ..i ..n i i r i: i
i
..

DATA KEPINDAHAN 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan) m
□ 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
1. Alasan Pindah
2. Alamat Tujuan Pindah RT I I j l RW

a. Desa/Kelurahan Dusun/Dukuh/Kampung
b. Kecamatan
I __________________________| c. Kab/Kota |.................... .....................
3. Jenis Kepindahan
4. Status KK I I d. Provinsi I ~~

Bagi Yang Tidak Pindah Kode Pos I I I I 1 1 Telepon I I I I I I I ~1
5. Status KK
|--- —i 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
Bagi Yang Pindah I__2. Kep. Keluarga dan SeluruhAngg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
6. Keluarga Yang Pindah
| | 1. Numpang KK 2. Membuat KKBaru 3. Nomor KKTetap

| | 1 . NumpangKK 2. Membuat KKBaru 3. Nomor KKTetap

NO. NI K NAMA MASA BERLAKU SHDK
KTPS/D

Petugas Registrasi Pemohon
(..........
(.............................................. ...... 1

Keterangan :

*) Diisi Oleh Petugas

E i*&

PROVINSI rr ~xi ~zii **>)£[ ]
KABUPATEN/KOTA ]
KECAMATAN r~ r~ i *)[ ]
DESA/KELURAHAN
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG L l . _ i _ X . . J *)C

FO RM ULIR PERMOHONAN PINDAH W NI
Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota

No............................................................

DATA DAERAH ASAL i...r : i ....... i T z r n " T T1 1 1 - . 1 .....L -T T T 1
i .............................. ..........
1. Nomor Kartu Keluarga .............~ .... “ 1
2. Nama Kepala Keluarga r: .." ...... ............ 1 RT
3. Alamat Dusun/Dukuh/Kampung I I11 1 RW 1 1 I

a. Desa/Kelurahan L...... ................... 1 c. Kab/Kota | ................. :.. n
b. Kecamatan
..' : J
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap r ..;....... : ........ 1 d. Provinsi 1 _
1 Telepon 1
Kode Pos I |T |1 i , n :u

rr i .............r i~ t 1 1 ! .. 1 , 1 1 1 i i .. i

r . .1.....::::: -• ~ n

DATA KEPINDAHAN I------1 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya(sebutkan)
I------1 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
1. Alasan Pindah
2. Alamat Tujuan Pindah RT I I i I RW I I I l

a. Desa/Kelurahan Dusun/Dukuh/Kampung
b. Kecamatan
c. Kab/Kota [
3. Jenis Kepindahan
4. Status KK d. Provinsi l______________ _______________ |

Bagi Yang Tidak Pindah Kode Pos [ Telepon |,,_ 1 l . _ L .....U . X J

□ 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan SeluruhAngg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

O 1. Numpang KK 2. Membuat KKBaru 3. NomorKKTetap

5. Status KK | | 1. Numpang KK 2. Membuat KKBaru 3. NomorKKTetap
Bagi Yang Pindah

6. Keluarga Yang Pindah

NO. N IK NAMA MASA BERLAKU 4
KTPS/D SHDK

/

Petugas Registres! Pemohon

L à L iintmiMtm à

Keterangan :

*) Diisi Oleh Petugas

F.1-34

PROVINSI ii *>
KABUPATEN/KOTA _T
KECAMATAN r ~ ... t t
DESA/KELURAHAN i. .. . ... *>t ^ ....
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG *)[
___J

. 1. ......................................................... .........

FORM ULIR PERMOHONAN PINDAH W NI

Antar Kabupaten/Kota atauAntar Provinsi
No...................................................

DATADAERAHASAL r r j 1. 1. L 1 , . i .x _ l :'1....1....L. i. i i . 1
1. NomorKartuKeluarga
2. NamaKepala Keluarga i........ .: j RT O “l rw E3! 1 1
3. Alamat
Dusun/Dukuh/Kampunq | 1
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan TT 3] c. Kab/Kota l...... 1

4. NIKPemohon 1_____________ J d. Provinsi 13 ." T 1
5. NamaLengkap Kode Pos i :r i
J Telepon c n : r :i" .::" r 1 1

r z... m. ..r ..T T ..T'" r....r ..r .„ L. . L .1....C t T 1
1________

DATA KEPINDAHAN II---------- 11 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
1. AlasanPindah 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2. AlamatTujuanPindah
!------------- —t RT C33X.. LJ Rw L_ 1
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan Dusun/Dukuh/Kampunq | 1

3. Jenis Kepindahan -C T 33 c. Kab/Kota 1..
4. Status KK 1
l_____________ 31 d. Provinsi ..
Bagi YangTidakPindah 11|
5. Status KK Kode Pos i l .."1.' T T 31 Telepon i rt• .. . 1.T l

Bagi YangPindah |------ 1 1.Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
6. KeluargaYang Pindah I_____ I 2. Kep. Keluarga dan SeluruhAngg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

A

[ | I.NumpangKK 2. Membuat KKBaru 3. Nomor KK Tetap

( | 1.Numpang KK 2. Membuat KKBaru 3. Nomor KK Tetap

4

HO. NIK NAMA '-------- T

MASA BERLAKU SHDK
KTPS/D

Petugas Registrasi Pemohon

1.................................................... 1 (.......... ......... )

Keterangan :

*)Diisi Oleh Petugas