แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังในประเทศไทย พศ 2564

รับรองâดย
จดั ท�âดย

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

ขอ้ มลู ทางบรร³านุกรม
¤³ะกรรÁกÒรผู้¨ั´ทÓáนวทÒงเวªป¯ÔºัµÔกÒร´ูáÅรักÉÒผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรัง
ในประเทศไทย พ.ศ. 2564
แนวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยทอ้ งผกู เรอื้ รงั ในประเทศไทย พ.ศ. 2564
(Thailand Chronic Constipation Guideline 2021)
กรØงเทพÏ: พรนÔ้ ทเอเº้ÔÅ, พÔÁพ¤ร้ังทèÕ 1 ÁÔ.ย. 2564. 88 Ëน้Ò.
ISBN 978-616-93588-1-7
Ëนังสือ: áนวทÒงเวªป¯ÔºัµÔกÒร´ูáÅรักÉÒผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังในประเทศไทย

พ.ศ. 2564 (Thailand Chronic Constipation Guideline 2021)
บรร³า¸กิ าร: ¤³ะกรรÁกÒรผู้¨ั´ทÓáนวทÒงเวªป¯ÔºัµÔกÒร´ูáÅรักÉÒผู้ป่วย

ท้องผูกเรือ้ รงั ในประเทศไทย พ.ศ. 2564
พÔÁพ¤รง้ั ทÕè 1 Á¶Ô นØ Òยน 2564 ¨Óนวน 5,000 เÅÁ‹

จดั พมิ พแ์ ละเผยแพรโ่ ดย: สมาคมประสาททางเดนิ อาหารและการเคลอื่ นไหว (ไทย)
ทอี่ ย:ู่ µÖกอปร. ªนั้ 2 Ë้อง 203/14 âรงพยÒºÒŨØÌÒÅงกร³

1873 ¶นนพระรÒÁ 4 á¢วงปทÁØ วนั เ¢µปทÁØ วนั กทÁ. 10330
âทรศัพท 085-4892958
ตดิ ตอ่ เจ้าหนา้ ทีส่ มาคม:อÒ¤Òรเ©ÅÁÔ พระเกยÕ รµÔ 6 รอº พระªนÁพรรÉÒ ªน้ั 4

áผนกâร¤ทÒงเ´นÔ อÒËÒรáÅะµัº
âรงพยÒºÒÅพระÁงก®Ø เกÅÒ้ 315 ¶นนรÒªว¶Ô Õ เ¢µรÒªเทวÕ
กรงØ เทพÏ 10400

ออกẺเน้อื ในáÅะพÁÔ พทÕ:è ºรÔÉัท พรน้Ô ทเ อเºÔ้Å ¨Óก´ั
เÅ¢ทèÕ 285 «อยพั²นÒกÒร 53 á¢วงพั²นÒกÒร เ¢µÊวนËÅวง กทÁ. 10250
á¿ก« 02-322-5625 ก´ 11 Êอº¶ÒÁÊนÔ ¤Ò้ áÅะºรกÔ Òร 094-559-2965

ÊงวนÅ¢Ô ÊทÔ ¸ใìÔ นประเทศไทยµÒÁ พ.ร.º. Å¢Ô ÊทÔ ¸Ôì พ.ศ. 2558 ห้ามคัดลอก ลอกเลียน ดดั แปลง ท�«า้� จดั พมิ พ์ หรือ
กระท�อน่ื ใด โดยวธิ กี ารใด ๆ ในรปู แบบใด ๆ ไมว่ า่ สว่ นหนงÖ่ สว่ นใดของหนงั สอื เลม่ นี้ เพอืè เผยáพรใ‹ นÊอืè ทกØ ประเÀท Ëรอื
เพèอื วµั ¶ปØ ระÊง¤ใ´ æ นอก¨Òก¨ะไ´้รัºอนØÞÒµ ÁÔเª‹นนัน้ ¨ะ¶ือว‹ÒÅะเÁ´Ô Å¢Ô ÊÔท¸ìÔ áÅะ¶ูก´ÓเนÔน¤´กÕ ÒรµÒÁก®ËÁÒยµอ‹ ไป

2 Ê Á Ò ¤ Á ป ร ะ Ê Ò ท ท Ò ง เ ´Ô น อ Ò Ë Ò ร á Å ะ ก Ò ร เ ¤ Åèื อ น ไ Ë ว ( ไ ท ย )

Thai Neurogastroenterology and Motility Society

ÊÁÒ¤Á»ÃÐÊÒ··Ò§à´Ô¹ÍÒËÒÃáÅСÒÃà¤Å×è͹äËÇ (ä·Â)

สารบัÞ

¤ÓนÓ 4
ºทนÓáÅะวัµ¶ปØ ระÊง¤ 6
นยÔ ÒÁ 7
¢ั้นµอนในกÒร¨ั´ทÓáÅะเผยáพร‹áนวทÒงเวªป¯ÔºัµÔกÒร´ูáÅรักÉÒ 14
ผู้ปว่ ยท้องผกู เร้ือรงั
áนวทÒงกÒรใË้นí้ÒËนัก¢องËÅัก°ÒนáÅะ¤³Ø ÀÒพËÅัก°Òน 15
¢อ้ เÊนอáนะáนวทÒงเวªป¯Ôºµั ÔกÒร´ูáÅรักÉÒผปู้ ว่ ยทอ้ งผูกเรอื้ รงั
18
1. กÒรประเÁÔนผ้ปู ว่ ยท้องผูกเรื้อรงั 25
38
2. กÒรรักÉÒทอ้ งผกู เรือ้ รังâ´ยไÁใ‹ ªย้ Ò 55
3. กÒรใªย้ ÒรักÉÒทอ้ งผกู เรื้อรัง 66
4. กÒรµรว¨áÅะกÒรรกั ÉÒพÔเศÉ 67
áผนÀูÁÔáนวทÒง´áู ÅรักÉÒผ้ปู ว่ ยทอ้ งผกู เร้อื รัง 69
µÒรÒงÊรปØ ยÒทèใÕ ª้ในกÒรรักÉÒท้องผกู เรือ้ รัง
µÒรÒงÊรØป¢้อเÊนอáนะáนวทÒงเวªป¯Ôºµั ÔกÒร´ูáÅรกั ÉÒ 74
ผูป้ ่วยทอ้ งผกู เรื้อรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564 84
เอกÊÒรอ้ÒงองÔ
ÀÒ¤ผนวก

Thai Neurogastroenterology and Motility Society 3

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

ค�น�

ภาวะท้องผูกเร้ือรัง (chronic constipation) เป็นภาวะที่พบได้บ่อยขึ้นทั่วโลก
รวมทง้ั ในประเทศไทยและเปน็ ปญั หาตอ่ แพทยท์ ใี่ หก้ ารดแู ลรกั ษา ภาวะทอ้ งผกู เรอ้ื รงั
มคี วามหลากหลายของลกั ษณะอาการ ความถแ่ี ละความรนุ แรงของอาการ ชว่ งเวลา
ที่มักเกิดอาการ การพิจารณาการตรวจเพ่ิมเติมท่ีเหมาะสม และการตอบสนอง
ต่อการรักษาของผู้ป่วยแต่ละรายท่ีแตกต่างกันไป ดังนั้นภาวะท้องผูกเรื้อรังจึงเป็น
ปญั หาทางสขุ ภาพทสี่ า� คญั แมว้ า่ สว่ นใหญม่ กั จะไมท่ า� ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั อนั ตรายถงึ ชวี ติ
แต่ก็มีผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยอย่างมากโดยเฉพาะในรายที่มีอาการรุนแรง
ปัจจุบันได้มีข้อมูลในการวินิจฉัย การตรวจหาสาเหตุของโรคและการเปล่ียนแปลง
ในการดูแลรักษาใหม่ ๆ อย่างมากมายท�าให้การดูแลรักษาผู้ป่วยก้าวหน้ามากขึ้น
สมาคมประสาททางเดินอาหารและการเคล่ือนไหว (ไทย) จึงได้จัดท�าแนวทาง
เวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะท้องผูกเร้ือรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564
เพื่อให้เป็นข้อมูลท่ีถูกต้องและทันสมัยให้แพทย์สามารถน�าไปประยุกต์ใช้ในการ
ดูแลรกั ษาผูป้ ว่ ยได้อย่างเหมาะสมอย่างมปี ระสทิ ธภิ าพ และเกดิ ประสิทธผิ ลสงู สดุ

ในการจดั ทา� ครงั้ นี้ทางสมาคมฯขอขอบคณุ พลตรีวานชิ ปยิ นริ นั ดร์อดตี นายกสมาคมฯ
ผรู้ ิเริม่ การจัดท�าแนวทางฯ ฉบับน้ี ผศ.(พิเศษ) พญ. ฐนสิ า พัชรตระกลู ประธาน
คณะกรรมการจดั ทา� แนวทางฯ ฉบบั น้ี ทไ่ี ดว้ างแผนและบรหิ ารการจัดท�าโครงการ
อยา่ งทมุ่ เทเตม็ กา� ลงั รวมทงั้ กรรมการและทปี่ รกึ ษาสมาคมฯและคณะกรรมการจดั ทา�
แนวทางฯ ซง่ึ ประกอบด้วยอาจารย์แพทยท์ างเดนิ อาหาร อายรุ แพทย์ ศลั ยแพทย์
และแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป ที่กรุณาสละเวลาเพ่ือกล่ันกรองวิเคราะห์ข้อมูล
อยา่ งกวา้ งขวาง อภิปรายความคดิ เหน็ อยา่ งลกึ ซ้งึ ตัดสนิ ใจ และสรุปเป็นแนวทางฯ
ฉบับนี้ สมาคมฯ เชื่อม่ันเป็นอย่างย่ิงว่าแนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วย
ภาวะท้องผูกเร้ือรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564 จะช่วยให้ข้อมูล ตอบปัญหาและ
เปน็ ประโยชนแ์ กแ่ พทย์ ในการดแู ลภาวะทอ้ งผกู เรอ้ื รงั ในประเทศไทยไดเ้ ปน็ อยา่ งดี

ผศ.นพ.ÊยÒÁ ศรÔ นÔ ¸รปÞ˜ ÞÒ
นายกสมาคมประสาททางเดนิ อาหารและการเคลอื่ นไหว (ไทย)

(พ.ศ. 2564 - 2565)

4 Ê Á Ò ¤ Á ป ร ะ Ê Ò ท ท Ò ง เ ´Ô น อ Ò Ë Ò ร á Å ะ ก Ò ร เ ¤ Åืè อ น ไ Ë ว ( ไ ท ย )

ค�น�

“ภาวะท้องผกู เรอ้ื รัง” เปน็ ภาวะทพ่ี บได้บ่อยในเวชปฏบิ ัติ ท้งั ในเด็ก ผใู้ หญ่
และผู้สูงอายุ ท�าให้คุณภาพชีวิตแย่ลง มีความกังวลส่งผลกระทบต่อ
การดา� เนนิ ชวี ติ และการทา� งานของผคู้ น อกี ทง้ั แพทยจ์ ะตอ้ งแยกภาวะทอ้ งผกู
ท่ีเกิดจากยาต่าง ๆ และจากโรคอ่ืน ๆ เพื่อให้การรักษาที่ตรงจุดถูกต้อง
และปลอดภัยแก่ผู้ป่วย นอกจากนี้ ผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังแต่ละคนยังมี
ความรุนแรงและตอบสนองต่อการรักษาที่แตกต่างกันเป็นอย่างมาก
ซึ่งในบางรายจ�าเป็นต้องได้รับการตรวจรักษาพิเศษเพ่ิมเติม ดังนั้น
สมาคมประสาททางเดินอาหารและการเคลื่อนไหว (ไทย) จึงได้จัดท�า
“แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังในประเทศไทย
พ.ศ. 2564” เพ่อื เป็นแนวทางทีถ่ กู ตอ้ ง ทนั สมยั และสะดวกในการน�าไปใช้
แกแ่ พทย์ท่ตี อ้ งดแู ลผู้ป่วยทอ้ งผกู

สมาคมฯ ขอขอบคณุ แพทยห์ ญิงฐนสิ า พชั รตระกูล ประธานฝา่ ยวชิ าการ
สมาคมและประธานจัดท�าแนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้ที่ได้บริหารจัดการ
โครงการอย่างเป็นระบบและมีประสิทธิภาพ ขอขอบคุณอาจารย์แพทย์
ทกุ ทา่ นจากทกุ ๆ สถาบนั ทไี่ ดม้ สี ว่ นรว่ มกนั จดั ทา� แนวทางฯ นอี้ ยา่ งเตม็ กา� ลงั
ความสามารถ ซง่ึ ผมมน่ั ใจเปน็ อยา่ งยง่ิ วา่ “แนวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารดแู ลรกั ษา
ผปู้ ว่ ยทอ้ งผกู เรอื้ รงั ในประเทศไทย พ.ศ. 2564” จะเปน็ ประโยชนแ์ กแ่ พทย์
และผูป้ ว่ ยทอ้ งผกู ในประเทศไทยต่อไป

พŵรÕ วÒนÔª ปยนรÔ นั ´ร
นายกสมาคมประสาททางเดนิ อาหารและการเคลือ่ นไหว (ไทย)

(พ.ศ. 2562 - 2563)

Thai Neurogastroenterology and Motility Society 5

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

บทนำ� แนวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารดแู ลรกั ษา
ผปู้ ว่ ยทอ้ งผกู เรอ้ื รงั ในประเทศไทย พ.ศ. 2564

ท้องผูกเร้ือรังเป็นภาวะที่พบบ่อยในประชากรท่ัวไปและนับเป็นปัญหา
ด้านสุขภาพที่ส�ำคัญ สมาคมประสาททางเดินอาหารและการเคลื่อนไหว
(ไทย) ได้จัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรัง
ขึ้นเป็นครั้งแรกเม่ือปี พ.ศ. 2552 นับจากน้ันจนถึงปัจจุบันมีข้อมูล
การศกึ ษาเพมิ่ เตมิ ขนึ้ อยา่ งมากทงั้ ในแงก่ ารสบื คน้ หาสาเหตขุ องภาวะทอ้ งผกู
ที่ชัดเจนขึ้นตลอดจนความก้าวหน้าในการดูแลรักษา ในปี พ.ศ. 2564
สมาคมประสาททางเดินอาหารและการเคลื่อนไหว (ไทย) จึงได้จัดท�ำ
แนวทางเวชปฏบิ ตั ฯิ ฉบบั ใหมน่ ข้ี นึ้ เพอื่ เปน็ การเสรมิ สรา้ งความรคู้ วามเขา้ ใจ
ท่ีถูกต้องและทันสมัยแก่แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปเพื่อให้สามารถดูแลรักษา
ผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะทอ้ งผกู เรอ้ื รงั ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม โดยคณะผจู้ ดั ทำ� ประกอบดว้ ย
แพทยเ์ วชปฏบิ ตั ทิ ว่ั ไป อายรุ แพทย์ อายรุ แพทยโ์ รคระบบทางเดนิ อาหารและ
ศลั ยแพทย์ ทง้ั อาจารยแ์ พทยท์ ป่ี ฏบิ ตั งิ านในโรงพยาบาลมหาวทิ ยาลยั แพทย์
จากโรงพยาบาลรัฐบาลท้ังในกรุงเทพมหานครและต่างจังหวัด รวมถึง
แพทย์จากโรงพยาบาลเอกชน รวมทั้งสิ้น 31 ท่าน มาร่วมระดมสมอง
สืบค้นข้อมูลทางการแพทย์เพ่ือสรุปเป็นข้อเสนอแนะเป็นแนวทางในการ
ดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยทอ้ งผกู เรอ้ื รงั ทงั้ หมด 14 ขอ้ ทงั้ นไี้ ดด้ ำ� เนนิ การตามแนวทาง
การทบทวนรายงานการวจิ ยั คณุ ภาพหลกั ฐานและการใหน้ ำ�้ หนกั คำ� แนะนำ�
จากค่มู อื ของแพทยสภา
ทั้งน้ี แนวทางเวชปฏิบัติฯนี้ได้ค�ำนึงถึงข้อจ�ำกัดในการเข้าถึงทรัพยากร
เคร่ืองมือแพทย์ ตลอดจนการเข้าถึงแพทย์เฉพาะทางโรคระบบทางเดิน
อาหารของประชากรส่วนใหญ่ของประเทศไทย จึงมุ่งเน้นให้เป็นแนวทาง
ส�ำหรบั แพทยเ์ วชปฏิบตั ทิ ่วั ไปทีใ่ ห้การดแู ลรกั ษาผู้ปว่ ยท้องผูกเร้ือรงั โดยใช้
การประเมินทางคลินิกเป็นส�ำคัญก่อนพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมทางห้อง
ปฏิบัติการและตรวจพิเศษอ่ืนๆ สามารถแนะน�ำผู้ป่วยให้ปรับการด�ำเนิน

6 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ชวี ติ เพอื่ รกั ษาทอ้ งผกู อยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพตามขอ้ มลู หลกั ฐานทางการแพทย์ บทนำ�

และใชย้ าระบายทถี่ กู ระบใุ นบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตอิ ยา่ งสมเหตสุ มผล อยา่ งไร
กด็ กี ไ็ ดท้ บทวนหลกั ฐานทางการแพทยถ์ งึ ประโยชนข์ องการตรวจพเิ ศษและ
การรักษาอื่นๆท่ีอาจต้องอาศัยแพทย์ผู้เช่ียวชาญเฉพาะทาง เพื่อให้แพทย์
เวชปฏิบัติท่ัวไปทราบข้อบ่งช้ีและพิจารณาถึงข้อจ�ำกัดในการตรวจ รักษา
เพ่ือให้ผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังได้รับการดูแลรักษาอย่างดีที่สุดตามบริบทของผู้
ป่วยแต่ละรายและความพรอ้ มของสถานพยาบาลแต่ละแห่ง

วตั ถุประสงค์

1. เพอื่ เปน็ แนวทางสำ� หรบั แพทยเ์ วชปฏบิ ตั ทิ ว่ั ไปทใี่ หก้ ารดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ย
ทอ้ งผกู เรอื้ รงั สำ� หรบั บรบิ ทของประเทศไทย

2. เพอื่ เผยแพรค่ วามรแู้ ละความเขา้ ใจเกยี่ วกบั ภาวะทอ้ งผกู เรอ้ื รงั ทง้ั ดา้ นสาเหตุ
การตรวจเพ่ิมเติม การรกั ษาท้ังประสิทธิภาพและขอ้ จำ� กดั ต่าง ๆ

นิยาม

1. ท้องผูกเร้ือรงั ในแนวทางเวชปฏบิ ัตฯิ ฉบับนี้ ทอ้ งผูกเรอ้ื รงั หมายถึง
1) ขบั ถ่ายอุจจาระลำ� บาก เชน่ ต้องเบ่งอุจจาระอย่างมาก หรอื รู้สกึ วา่
ทวารหนักถูกอุดก้ันไว้ขณะถ่าย หรือ ต้องใช้วิธีต่าง ๆ ช่วยเพื่อให้
ถ่ายอุจจาระ เช่น ต้องใช้ยาระบาย ยาสวนทวาร ใช้นิ้วล้วงหรือกด
รอบทวารหนกั หรอื 2) รู้สึกถ่ายอจุ จาระไมส่ ุด หรือ 3) อุจจาระแขง็
หรอื 4) ถา่ ยอจุ จาระนอ้ ยกวา่ 3 ครง้ั ตอ่ สปั ดาห์ (หากไมใ่ ชว้ ธิ ขี า้ งตน้ ชว่ ย)
ท้ังน้มี อี าการอย่างใดอย่างหน่ึงดังกลา่ วต่อเนอ่ื งมาอย่างน้อย 3 เดือน
ค�ำจ�ำกัดความข้างต้นสอดคล้องกับอาการท้องผูกที่อยู่ในเกณฑ์
การวนิ ิจฉยั functional constipation ของ Rome IV consensus(1)
ท่ปี ระกอบด้วยอาการดงั ต่อไปนี้

Thai Neurogastroenterology and Motility Society 7

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

- Straining
- Lumpy or hard stool
- Sensation of incomplete evacuation
- Sensation of anorectal obstruction/blockage
- Manual maneuvers to facilitate defecations (e.g. digital

evacuation, support of pelvic floor)
- Fewer than 3 spontaneous bowel movements per week

ขอ้ ควรรใู้ นการดแู ลรักษาผู้ปว่ ยท้องผูกเรอื้ รงั

1) อาการท้องผูกเร้ือรังอาจพบร่วมกับอาการทางเดินอาหารส่วน
บน เช่น ปวดแนน่ ท้องบริเวณล้นิ ปี่
การศึกษาจากประเทศทางตะวันตกพบว่ากว่าหน่ึงในสามของ
ผปู้ ่วยโรคในกลุม่ functional gastrointestinal disorders เช่น
โรคกระเพาะอาหาร (functional dyspepsia) โรคทอ้ งผูกเร้อื รัง
(functional constipation) โรคลำ� ไสแ้ ปรปรวน (irritable bowel
syndrome) มีหลายโรคในกลุ่มนี้ร่วมกัน และผู้ท่ีมีหลายโรคนี้
มกั มอี าการโดยรวมรนุ แรงกวา่ มผี ลกระทบดา้ นลบตอ่ คณุ ภาพชวี ติ
มากกวา่ และมกั มปี ญั หาสขุ ภาพจติ มากกวา่ ผปู้ ว่ ยทม่ี เี พยี งโรคเดยี ว(2)
การศึกษาในผู้ป่วย 1,805 รายจากประเทศแถบเอเชียรวมท้ัง
ประเทศไทยทม่ี อี าการระบบทางเดนิ อาหารมานานมากกวา่ 3 เดอื น
โดยไม่มีสัญญาณเตือนของโรคท่ีมีพยาธิสภาพทางกาย (organic
pathology) อื่น ๆ พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 4-14 มีอาการท้องผูก
เรื้อรังร่วมกับปวดท้องด้านบนรวมถึงบริเวณล้ินปี่ และพบว่า
ร้อยละ 3-14 มีอาการปวดท้อง อดึ อดั ทอ้ งหลังอาหารและอาการ
ดังกล่าวดีขึ้นเมื่อได้ถ่ายอุจจาระ(3) ท้ังน้ีผู้ป่วยส่วนหน่ึงท่ีมีอาการ
ทางระบบทางเดินอาหารหลายอาการ อาจไม่ได้บอกแพทย์ว่า
มปี ญั หาเรอื่ งการขบั ถา่ ย ซง่ึ อาจเกดิ จากความอายหรอื ความจำ� กดั

8 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ด้านเวลา ท�ำให้ไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมและครอบคลุม บทนำ�

ดังนั้นแพทย์จึงควรสอบถามอาการทางเดินอาหารของผู้ป่วย
ทง้ั ส่วนบนและส่วนลา่ งดว้ ย
2) ผู้ป่วยบางรายอาจใช้ยาระบายต่อเนื่องมาก่อนโดยที่ไม่มีภาวะ
ทอ้ งผูกเร้ือรงั
ผู้ป่วยส่วนหนึ่งอาจใช้ยาระบายโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
(laxative abuse) ซ่งึ มักพบในผปู้ ว่ ยโรค การรบั ประทานอาหาร
ผิดปกติ (eating disorders) เชน่ bulimia nervosa, anorexia
nervosa(4) หรอื ผทู้ ่ตี อ้ งการควบคุมน้�ำหนัก ผู้ปว่ ยบางรายอาจมา
ปรึกษาว่าถ่ายอุจจาระออกในปริมาณน้อย ต้องการถ่ายอุจจาระ
ทุกวัน นอกจากนี้ผู้ป่วยบางรายมีปัญหาท้องผูกเป็น ๆ หาย ๆ
แต่มีสาเหตุท่ีชัดเจน เช่น เมื่อเดินทางไกล แต่กลับใช้ยาระบาย
ต่อเนื่อง แพทย์ควรประเมินข้อบ่งชี้ของยาระบายอย่างถี่ถ้วน
รักษาโรคร่วมที่พบ และท�ำความเข้าใจกับผู้ป่วย (reassure)
กรณที ม่ี ปี ญั หาทอ้ งผกู เปน็ ๆ หาย ๆ วา่ อาการอาจเปน็ ความผนั แปร
จากอาหาร พฤติกรรมหรือปัจจัยอ่ืน ๆ ได้ ควรแนะน�ำการปรับ
พฤติกรรมที่เหมาะสม และหลีกเลี่ยงการใช้ยาระบายหากผู้ป่วย
ใช้ตอ่ เนือ่ งโดยไมม่ ขี ้อบ่งช้ี
3) อาการกล้ันอจุ จาระไม่ไดส้ ามารถพบรว่ มกับอาการทอ้ งผกู ได้
การกลนั้ อจุ จาระไมไ่ ดพ้ บไดม้ ากขน้ึ ในผสู้ งู อายุ โดยเฉพาะในผหู้ ญงิ
ผู้มีปัญหาด้านระบบประสาทหรือผู้ที่เคยผ่าตัดทวารหนัก
และสว่ นหนง่ึ พบรว่ มกบั อาการทอ้ งผกู เรอื้ รงั (5) การรกั ษาภาวะหนง่ึ
อาจมีผลกระทบต่ออีกภาวะหน่ึงได้ ดังน้ันควรสอบถามประวัติ
การกลัน้ อุจจาระไมไ่ ด้เพ่ือหาสาเหตแุ ละรกั ษารว่ มกัน

Thai Neurogastroenterology and Motility Society 9

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

2. ลักษณะเตือน (alarm features) หมายถึง อาการหรือลักษณะ
ท่ีบ่งชี้ให้หาสาเหตุจ�ำเพาะของอาการท้องผูกโดยเฉพาะอย่างย่ิงมะเร็ง
ล�ำไสใ้ หญ่ ไดแ้ ก่ อายมุ ากกว่า 50 ปี อจุ จาระมเี ลอื ดปน ท้องผูกสลบั
ท้องเสีย มีประวัติมะเร็งล�ำไส้ใหญ่ในญาติสายตรง มีอาการท้องผูก
มาไม่นานก่อนมาพบแพทย์ ท้ังน้ีผู้ป่วยกลุ่มน้ีมักมีการเปล่ียนแปลง
ของการถ่ายอุจจาระคอ่ นข้างชดั เจน

3. สาเหตุของท้องผูก ผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังอาจมีสาเหตุที่จ�ำเพาะ
ซ่ึงหากรักษาตามสาเหตุท่ีพบน้ันอาจจะท�ำให้ผู้ป่วยหายจากภาวะ
ทอ้ งผกู ได้ แพทยค์ วรประเมนิ หาสาเหตตุ อ่ ไปนเ้ี มอื่ ผปู้ ว่ ยมารบั การรกั ษา
เป็นครั้งแรกและประเมินซ้�ำเป็นระยะ โดยเฉพาะอย่างย่ิงในรายท่ี
อาการเปล่ียนแปลงแย่ลงจากเดิมหรือยังไม่ดีข้ึนเม่ือให้การรักษา
มาระยะหนงึ่ แล้ว สาเหตขุ องทอ้ งผูก มีดงั นี้

ยา
• ยาแก้ปวด: NSAIDs, opioids
• ยาลดความดนั โลหติ : calcium channel blockers
• ยาขับปสั สาวะ: furosemide, hydrochlorothiazide
• ยาตา้ นเศร้า: tricyclic antidepressants
• Antihistamines
• Antiparkinsonism: dopaminergic agents
• Metallic ions: calcium, aluminium, iron
Endocrine and metabolic disorders
• Diabetes
• Hypothyroidism
• Electrolytes imbalance: hypercalcemia, hypokalemia, hypomagnesemia
• Hyperparathyroidism

10 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

Neurologic-myopathic disorders บทนำ�
• Parkinson disease
• Autonomic neuropathy
• Spinal cord diseases
• Amyloidosis
• Scleroderma
• Chronic intestinal pseudo-obstruction
Psychiatric disorders
• Depression
• Eating disorders
Other conditions
• Colonic obstruction
• Defecation disorder

4. โรคล�ำไส้แปรปรวน (irritable bowel syndrome) วินิจฉัย
จากอาการส�ำคัญ คือ อาการปวดท้องที่สัมพันธ์กับการถ่ายอุจจาระ
ทเ่ี ปลยี่ นไปในแงค่ วามถห่ี รอื ลกั ษณะของอจุ จาระในงานวจิ ยั การวนิ จิ ฉยั
โรคน้อี าศยั เกณฑ์การวนิ จิ ฉัย Rome IV consensus(1) เพ่อื ให้จำ� เพาะ
ตอ่ โรค ดังเกณฑต์ อ่ ไปน้ี

มีอาการปวดท้อง (abdominal pain) โดยเฉลี่ยอย่างน้อย 1 วัน
ตอ่ สปั ดาห์ ใน 3 เดอื นทผ่ี า่ นมา รว่ มกบั อาการอยา่ งนอ้ ย 2 ใน 3 ขอ้ ตอ่ ไปนี้
1) อาการปวดทอ้ งสมั พนั ธก์ บั การถา่ ยอจุ จาระ(relatedtodefecation)

เชน่ ปวดท้องก่อนหรอื หลงั ถ่ายอจุ จาระ
2) อ า ก า ร สั ม พั น ธ ์ กั บ ค ว า ม ถี่ ข อ ง ก า ร ถ ่ า ย อุ จ จ า ร ะ ท่ี เ ป ล่ี ย น ไ ป

(associated with a change in frequency of stool)
3) อาการสัมพันธ์กับลักษณะของอุจจาระท่ีเปลี่ยนไป (associated

with a change in form or appearance of stool)

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 11

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

ทั้งน้ีอาการครบตามเกณฑ์ข้างต้นมาเป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน
และเรมิ่ มอี าการมานานทงั้ ส้ินอยา่ งนอ้ ย 6 เดอื น
อย่างไรก็ดี ในทางเวชปฏิบัติแม้ผู้ป่วยมีอาการมายังไม่ครบ 6 เดือน
แต่เร้ือรัง เช่น มากกว่า 3 เดือน หรือ อาการปวดท้องไม่ชัดเจน
แตม่ อี าการแนน่ ไมส่ บายทอ้ งทสี่ มั พนั ธก์ บั การถา่ ยอจุ จาระทเ่ี ปลยี่ นไป
หรือ ความถ่ีของอาการยังไม่ครบตามเกณฑ์ ก็อาจให้การดูแลรักษา
แบบโรคล�ำไส้แปรปรวนไปก่อนได้แม้จะยังไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย
Rome และตรวจติดตามการด�ำเนินโรค เน่ืองจากมีข้อมูลการศึกษา
พบว่าคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยลดน้อยลงแม้จะมีอาการไม่ครบเกณฑ์
ซึ่งไม่แตกตา่ งกันกับผู้มีอาการครบเกณฑ์ดงั กล่าว(6)
โรคล�ำไส้แปรปรวนแบ่งได้เป็น 4 ชนิดตามลักษณะอุจจาระที่ผิดปกติ
วา่ แขง็ หรอื เหลวเดน่ ในชว่ ง 2 สัปดาห์ก่อนมาพบแพทย์ คอื
1) โรคลำ� ไส้แปรปรวนชนิดท้องผกู เด่น (irritable bowel syndrome

with predominant constipation, IBS-C)
2) โรคลำ� ไสแ้ ปรปรวนชนดิ ทอ้ งเสยี เดน่ (irritable bowel syndrome

with predominant diarrhea, IBS-D)
3) โรคลำ� ไสแ้ ปรปรวนชนดิ ผสมทอ้ งผกู และทอ้ งเสยี (irritable bowel

syndrome with mixed bowel habits, IBS-M)
4) โรคล�ำไส้แปรปรวนชนิดท่ีไม่สามารถจัดประเภทได้ (irritable

bowel syndrome unclassified, IBS-U)
แนวทางเวชปฏิบัติผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังฉบับน้ีจะครอบคลุมการดูแล
ปัญหาท้องผูก ซึ่งส่วนใหญ่สามารถน�ำไปปรับใช้ดูแลรักษาผู้ป่วยโรค
ลำ� ไสแ้ ปรปรวนชนดิ ทอ้ งผกู เดน่ ได้ แตจ่ ะไมก่ ลา่ วถงึ การดแู ลปญั หาอนื่ ๆ

12 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

เชน่ ปวดท้อง ในผูป้ ว่ ยโรคล�ำไสแ้ ปรปรวน ตลอดจนยาต่าง ๆ ที่อาจมี บทนำ�

ข้อบ่งชี้และขนาดแตกต่างกันระหว่างผู้ป่วยโรคท้องผูกเร้ือรังและ
โรคล�ำไสแ้ ปรปรวน
5. Defecation disorder หมายถึง ท้องผูกเรื้อรังที่เกิดการเบ่งถ่าย
อจุ จาระผดิ ปกติ โดยมสี าเหตุจากแรงเบ่งอุจจาระนอ้ ย (inadequate
defecatory propulsion) หรือจากกล้ามเน้ือหูรูดทวารหนักท�ำงาน
ไมป่ ระสานกบั การเบง่ คอื หรู ดู ทวารหนกั เกรง็ หรอื ไมค่ ลายตวั ขณะเบง่
(dyssynergic defecation) สาเหตขุ องทอ้ งผกู ชนดิ นพ้ี บไดถ้ งึ ประมาณ
หน่ึงในสามของผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังท่ีไม่มีเหตุทางกายอ่ืน(7) โรคนี้มัก
ตอบสนองไมด่ ตี อ่ ยาระบาย การรกั ษาในปจั จบุ นั ทเ่ี ปน็ มาตรฐานสำ� หรบั
โรคน้ี คอื การฝกึ การเบง่ ดว้ ย biofeedback therapy(8) ซง่ึ โรงพยาบาล
ขนาดใหญแ่ ละโรงเรยี นแพทยห์ ลายแหง่ ในประเทศไทยสามารถใหก้ าร
ตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาดว้ ยวธิ ีน้ไี ด้ การวนิ ิจฉยั อาศัยการตรวจเพิ่มเตมิ
โดยตอ้ งพบความผิดปกติ 2 ใน 3 การตรวจต่อไปน(้ี 9)
1. การเบ่งลูกโป่งออกจากทวารหนัก (balloon expulsion test)

ใช้เวลานานกว่าปกติ
2. กล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักท�ำงานไม่สัมพันธ์กับกล้ามเน้ือที่ใช้

เบง่ อุจจาระ กลา่ วคือ หรู ดู ทวารหนักเกรง็ หรอื ไมค่ ลายตัวขณะเบง่
พบได้จากการตรวจท�ำงานของหูรูดทวารหนักและล�ำไส้ตรง
(anorectalmanometry)หรอื การตรวจไฟฟา้ กลา้ มเนอื้ ของทวารหนกั
(anal surface electromyography)
3. ภาพถ่ายทางรังสีโดยการตรวจ defecography หรือ
MR defecography พบการตกค้างของสารทึบรังสีในล�ำไส้ตรง
มากกวา่ ปกติ (ปรมิ าตรทเี่ หลอื คา้ งมากกวา่ 1 ใน 3 หลงั เบง่ 1 นาท)ี

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 13

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

6. Conventional laxatives หมายถงึ ยาระบายพนื้ ฐาน ในทน่ี จี้ ะหมายถงึ
ยาระบายที่ถูกระบุในบัญชียาหลักแห่งชาติฉบับวันที่ 28 กันยายน
พ.ศ. 2563 เปน็ ยาทสี่ ามารถใชไ้ ดโ้ ดยทว่ั ไปในโรงพยาบาลและสถานบรกิ าร
สาธารณสขุ ไดแ้ ก่ bisacodyl, caster oil, ispaghula husk (psyllium
husk), lactulose, macrogol (polyethylene glycol, PEG), magnesium
hydroxide,magnesiumsulphate,sennaและยาสวน/เหนบ็ ทวารไดแ้ ก่
sodium phosphate enema, glycerol rectal suppository, bisacodyl
rectal suppository ขอ้ มลู ดงั ตารางในภาคผนวก

7. Refractory constipation หมายถงึ ผู้ป่วยท้องผกู เรือ้ รังท่ีแพทยใ์ ห้
conventional laxatives ในขนาดและระยะเวลาท่ีเหมาะสม
อยา่ งเตม็ ที่ แลว้ ยงั ไมต่ อบสนองหรอื ยงั มอี าการรบกวนตอ่ คณุ ภาพชวี ติ

ข้ันตอนในการจัดทำ�และเผยแพร่แนวทางเวชปฏิบัติ
การดูแลรักษาผูป้ ่วยทอ้ งผูกเร้ือรงั

1. รวบรวมผจู้ ัดท�ำ (ภาคผนวก)
2. ออกแบบแบบสอบถามเกยี่ วกบั ความรู้ความเขา้ ใจการดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยทอ้ งผกู

เรื้อรังในปัจจุบัน และค�ำถามที่แพทย์ต้องการทราบเพ่ิมเติมเม่ือมีการ
จัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติฉบับใหม่ และกระจายแบบสอบถามไปยังแพทย์
ทกุ ภมู ภิ าค โดยมผี ตู้ อบแบบสอบถามกลบั มาทง้ั สน้ิ 338 คน เปน็ แพทยท์ วั่ ไป
(แพทยศาสตรบ์ ณั ฑติ ) 111 คน (รอ้ ยละ 33), อายรุ แพทยท์ ว่ั ไป 90 คน
(รอ้ ยละ 27), อายรุ แพทยเ์ ฉพาะทาง 65 คน (รอ้ ยละ 19), แพทยเ์ วชศาสตร์
ครอบครวั 13 คน (รอ้ ยละ 4) และแพทยส์ าขาอนื่ ๆ 59 คน (รอ้ ยละ 17)
3. รวบรวม วิเคราะห์ข้อมูลจากแบบสอบถามท่ีได้และร่วมกันตั้งค�ำถาม
ทางคลนิ ิกโดยคณะผ้จู ัดทำ�
4. สืบค้นหาหลักฐานเพื่อเขียนค�ำแนะน�ำตามค�ำถามทางคลินิกจากฐาน
ข้อมูล PubMed, OVIDs, Web of Science, Google Scholar
ทตี่ พี มิ พจ์ นถงึ วนั ที่ 30 กนั ยายน 2563 โดยคณะผจู้ ดั ทำ� ทไ่ี ดร้ บั มอบหมาย

14 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ใช้เวลาในการรวบรวมข้อมูล ทบทวนคุณภาพงานวิจัยและคุณภาพ บทนำ�

หลกั ฐาน ตง้ั แต่ 21 มิถุนายน พ.ศ. 2563 ถงึ 4 ตุลาคม พ.ศ. 2563
โดยเลือกหลักฐานที่มีคุณภาพระดับดีท่ีสุดท่ีจะตอบค�ำถามท่ีระบุได้
แลว้ มานำ� เสนอค�ำแนะนำ� และหลักฐานต่อท่ปี ระชุม
5. ใหค้ วามเหน็ ชอบ/ไมเ่ หน็ ชอบ ในแตล่ ะคำ� แนะนำ� โดยกอ่ นลงความเหน็
มกี ารอภปิ รายใหค้ วามเหน็ ในแตล่ ะคำ� แนะนำ� หลงั จากนน้ั คณะผจู้ ดั ทำ�
ลงความเห็นท่ีเป็นอิสระต่อกันโดยการใช้ power vote ซ่ึงการให้
นำ้� หนกั คำ� แนะนำ� ในทนี่ ้ี ไดป้ ฏบิ ตั ติ ามการจดั ทำ� แนวทางเวชปฏบิ ตั ขิ อง
ราชวิทยาลยั อายุรแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย พ.ศ. 2561(10) กลา่ วคือ
• เมอ่ื มผี ใู้ หค้ วามเหน็ วา่ “เหน็ ดว้ ยอยา่ งยง่ิ ”และ“เหน็ ดว้ ย”รวมกนั มากกวา่

หรอื เทา่ กบั รอ้ ยละ 80 ถอื วา่ ยอมรบั คำ� แนะนำ� นน้ั ทง้ั นถี้ า้ มคี วามเหน็ วา่
“เหน็ ดว้ ยอยา่ งยงิ่ ”มากกวา่ รอ้ ยละ80จะลงความเหน็ เปน็ “แนะนำ� อยา่ งยง่ิ ”
แตห่ ากไมถ่ งึ รอ้ ยละ 80 จะลงความเหน็ เปน็ “แนะนำ� แบบมเี งอื่ นไข”
• เมอื่ มผี ใู้ หค้ วามเหน็ วา่ “เหน็ ดว้ ยอยา่ งยงิ่ ” และ “เหน็ ดว้ ย” รวมกนั
น้อยกว่าร้อยละ 50 ลงความเห็นเปน็ “ไม่ยอมรบั ”
• เมอื่ มผี ใู้ หค้ วามเหน็ วา่ “เหน็ ดว้ ยอยา่ งยงิ่ ” และ “เหน็ ดว้ ย” รวมกนั
นอ้ ยกวา่ รอ้ ยละ 80 แตย่ งั มากกวา่ รอ้ ยละ 50 ทางคณะผจู้ ดั จะอภปิ ราย
ปรบั คำ� แนะนำ� ใหมแ่ ละลงความเหน็ อกี ไมเ่ กนิ 2 ครง้ั หากความเหน็ วา่
“เหน็ ดว้ ยอยา่ งยงิ่ ” และ “เหน็ ดว้ ย” รวมกนั ยงั ไมถ่ งึ รอ้ ยละ 80 แตย่ งั
มากกวา่ รอ้ ยละ 50 อกี จะลงความเหน็ เปน็ “ไมแ่ นะนำ� และไมค่ ดั คา้ น”
6. ตรวจสอบแนวทางเวชปฏิบตั กิ อ่ นเผยแพร่และน�ำไปใช้

แนวทางการใหน้ �ำ้ หนกั ของหลกั ฐาน(10)

น�ำ้ หนกั คำ�แนะนำ� “แนะนำ�อย่างยงิ่ (strongly recommend)”

คือ ความม่ันใจของค�ำแนะน�ำให้ท�ำอยู่ในระดับสูง เน่ืองจากมาตรการ
ดังกล่าวมีประโยชน์อย่างยิ่งต่อผู้ป่วยและคุ้มค่า (cost-effective)
(ควรท�ำ) หรือความม่ันใจของค�ำแนะน�ำไม่ให้ท�ำอยู่ในระดับสูง เพราะ
มาตรการดงั กลา่ วอาจเกดิ โทษหรอื กอ่ ใหเ้ กดิ อนั ตรายตอ่ ผปู้ ว่ ย (ไมค่ วรทำ� )

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 15

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

นำ�้ หนกั คำ�แนะนำ� “แนะนำ�แบบมีเงอื่ นไข (conditional recommend)”

คอื ความมน่ั ใจของคำ� แนะนำ� ใหท้ ำ� อยใู่ นระดบั ปานกลาง เนอื่ งจากมาตรการ
งกลา่ วอาจมปี ระโยชนต์ อ่ ผปู้ ว่ ยและอาจคมุ้ คา่ ในภาวะจำ� เพาะ อาจไมท่ ำ� กไ็ ด้
ขึ้นอยู่กับสถานการณ์และความเหมาะสม (น่าท�ำ) หรือ ความม่ันใจของ
ค�ำแนะน�ำไม่ให้ท�ำอยู่ในระดับปานกลาง เน่ืองจากมาตรการดังกล่าว
ไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและไม่คุ้มค่าหากไม่จ�ำเป็น อาจท�ำก็ได้กรณี
มคี วามจ�ำเปน็ (ไมน่ ่าทำ� )

น�้ำหนักคำ�แนะนำ� “ไม่แนะนำ�และไม่คัดค้าน (neither recommend
nor against)”

คือ ความม่ันใจยังก้�ำกึ่งในการให้ค�ำแนะน�ำ เน่ืองจากมาตรการดังกล่าว
ยังมีหลักฐานไม่เพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดค้านว่า อาจมีหรือ
อาจไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและอาจไม่คุ้มค่า แต่ไม่ก่อให้เกิดอันตราย
ต่อผู้ป่วยเพ่ิมข้ึน ดังน้ันการตัดสินใจกระท�ำข้ึนอยู่กับปัจจัยอื่น ๆ (อาจท�ำ
หรอื อาจไม่ทำ� ก็ได)้

คณุ ภาพหลกั ฐาน (Quality of Evidence)

หลักฐานคุณภาพระดับดี (high quality) หมายถึง การวิจัยเพ่ิมเติม
จะไม่เปลี่ยนน�้ำหนักคุณภาพหลักฐาน เช่น หลักฐานที่ได้จากการ
ทบทวนแบบมีระบบ (systematic review) หรือการวิเคราะห์อภิมาน
(meta-analysis) ของการศกึ ษาแบบกลมุ่ สมุ่ ตวั อยา่ งควบคมุ (randomized
controlled clinical trials) ที่มีผลประจักษ์ถึงประโยชน์หรือโทษ
อยา่ งชัดเจน เป็นต้น
หลกั ฐานคณุ ภาพระดบั ปานกลาง (moderate quality) หมายถงึ การวจิ ยั
เพมิ่ เตมิ อาจจะเปลยี่ นแปลงนำ�้ หนกั คณุ ภาพหลกั ฐาน เชน่ หลกั ฐานทไ่ี ดจ้ าก
1. การทบทวนแบบมีระบบของการศึกษาควบคุมแต่ไม่ได้สุ่มตัวอย่าง

16 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

(systematic review of non-randomized controlled clinical บทนำ�

trials) ท่มี ผี ลประจักษ์ถึงประโยชน์หรือโทษอยา่ งชดั เจน
2. หลกั ฐานจากรายงานการศกึ ษาตามแผนตดิ ตามเหตไุ ปหาผล (cohort)

หรอื การศกึ ษาวเิ คราะหค์ วบคมุ กรณยี อ้ นหลงั (case control analytic
studies) ท่ีได้รับการออกแบบวิจัยเป็นอย่างดี ซึ่งมาจากสถาบันหรือ
กลุ่มวิจัยมากกว่าหน่ึงแห่ง/กลุ่ม และประชากรท่ีศึกษามีพ้ืนฐาน
ใกลเ้ คยี งกบั ประชากรท่จี ะนำ� แนวทางเวชปฏิบัตไิ ปใช้
หลักฐานคุณภาพระดับต�่ำ (low quality) หมายถึง การวิจัยเพิ่มเติม
นา่ จะเปลยี่ นแปลงน้ำ� หนกั คุณภาพหลกั ฐาน เชน่ หลกั ฐานที่ได้จาก
1. การศึกษาพรรณนา (descriptive studies) ที่พ้ืนฐานของประชากร
ท่ีศึกษาใกล้เคยี งกบั ประชากรทีจ่ ะนำ� แนวทางเวชปฏบิ ตั ไิ ปใช้
2. การศึกษาควบคุมท่ีมีคุณภาพพอใช้ (fair-designed, controlled
clinical trial)
หลกั ฐานคณุ ภาพระดบั ตำ่� มาก (very low quality) หมายถงึ ความไมแ่ นใ่ จ
ในคณุ ภาพหลกั ฐาน เช่น หลกั ฐานทไ่ี ด้จาก
1. รายงานของคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญ ประกอบกับความเห็นพ้อง
หรือฉันทามติ (consensus) ของคณะผู้เช่ียวชาญ บนพ้ืนฐาน
ประสบการณท์ างคลินิก
2. การศึกษาควบคุมท่ีมีคุณภาพไม่ดี (poor-designed, controlled
clinical trial)
รายงานหรือความเห็นที่ไม่ได้ผ่านการวิเคราะห์แบบมีระบบ เช่น
เกร็ดรายงานผู้ป่วยเฉพาะราย (anecdotal report) ความเห็นของ
ผู้เช่ยี วชาญเฉพาะราย จะไมไ่ ดร้ ับการพิจารณาวา่ เป็นหลักฐานที่มคี ุณภาพ
ในการจัดทำ� แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ี้

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 17

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

01 การประเมินผู้ปว่ ยท้องผกู เรอ้ื รงั
(Clinical Evaluation)

Q คำ�ถามท่ี  1:  ลักษณะทางคลินิกในผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังจะช่วย
ในการวินจิ ฉัยแยกโรคหรอื ไม่

S ข้อเสนอแนะที่  1:  การประเมินลักษณะทางคลินิกในผู้ป่วย
ท้องผูกเรือ้ รงั เป็นสิ่งส�ำคัญและจ�ำเป็น โดยมวี ัตถปุ ระสงค์เพ่อื หา
โรคท่ีเป็นสาเหตุ หรือเพ่ือช่วยในการบ่งชี้ประเภทของภาวะ
ทอ้ งผกู เรอื้ รัง
คุณภาพของหลักฐาน: ต�่ำมาก
การใหน้ ำ้� หนักค�ำแนะน�ำ: แนะนำ� แบบมเี งื่อนไข
มตทิ ่ีประชุมเห็นชอบขอ้ เสนอแนะ: เหน็ ดว้ ยอย่างยง่ิ 70%
เหน็ ดว้ ย 26%
เหน็ ดว้ ยแบบมีเงื่อนไข 4%

คำ�อธิบาย

ผู้ป่วยท่ีมีปัญหาท้องผูกเร้ือรังต้องได้รับการประเมินลักษณะทางคลินิก
ทง้ั จากประวตั แิ ละการตรวจรา่ งกายอยา่ งเปน็ ระบบ เพอื่ ใหไ้ ดม้ าซง่ึ ขอ้ มลู ท่ี
นำ� ไปสกู่ ารวนิ จิ ฉยั โรคทเี่ ปน็ สาเหต(ุ11) หรอื อาจชว่ ยบง่ ชถี้ งึ ประเภทของภาวะ
ทอ้ งผกู เรอ้ื รงั ดว้ ย(12) กลา่ วคอื ผปู้ ว่ ยทมี่ ปี ระวตั สิ นั้ มกั สมั พนั ธก์ บั โรคทางกาย
(organic disease) ทเี่ ปน็ สาเหตุ แพทยค์ วรมองหาอาการและอาการแสดง
ทบ่ี ง่ ถงึ โรคทางระบบประสาท หรอื ภาวะทางเมตะบอลิสม เชน่ อาการและ
อาการแสดงของภาวะ hypothyroid ไดแ้ ก่ น�้ำหนกั ลด ผวิ แหง้ ภาวะบวม
การทดสอบรเี ฟล็กซเ์ อน็ ส่วนลึกมีการตอบสนองชา้ (delayed relaxation
phase of the deep tendon reflex) ควรตรวจช่องท้องเพอ่ื ตรวจหาว่า

18 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

มีก้อน ท้องอืดหลาม กดเจ็บ ตลอดจนฟังเสียงการเคลื่อนไหวของล�ำไส้ 1
วา่ ลดลงหรอื มเี สยี งสูง เปน็ ตน้ (13) นอกจากนี้ควรหาปัจจัยกระตุน้ หรอื ภาวะ การประเ ิมน ้ผู ่ปวย ้ทองผูกเ ้ืรอ ัรง (Clinical Evaluation)
ทเี่ จอรว่ มกบั ภาวะทอ้ งผกู ดว้ ย เชน่ อาการปวดทอ้ ง อาการเจบ็ รอบทวารหนกั
และภาวะทอ้ งอืด (bloating)(14) ในแงข่ องประเภทของภาวะทอ้ งผกู เร้อื รงั
น้ันพบวา่ ทอ้ งผูกเรือ้ รงั ชนิด delayed colonic transit มีความสัมพันธก์ บั
ลกั ษณะอจุ จาระ กลา่ วคอื ลกั ษณะอจุ จาระบรสิ ตอล (Bristol stool scale)
ที่น้อยกว่า 3 จะบ่งช้ีถึงภาวะ delayed colonic transit โดยมีความไว
(sensitivity) ร้อยละ 82 และความจ�ำเพาะ (specificity) ร้อยละ 83(15)
สว่ นการศกึ ษาในคนไทยพบวา่ คา่ เฉลยี่ ลกั ษณะอจุ จาระบรสิ ตอลทนี่ อ้ ยกวา่
หรือเท่ากับ 3 โดยมคี ่าความไวรอ้ ยละ 68 และความจ�ำเพาะรอ้ ยละ 69.7
ตามล�ำดับ(16) ส่วนจ�ำนวนครั้งของการถ่ายอุจจาระต่อสัปดาห์กับประเภท
ของท้องผูกเรือ้ รงั ยงั มีผลที่ขดั แย้งกัน(15,16)

Q คำ�ถามท ่ี 2:  การตรวจทางทวารหนกั มปี ระโยชนใ์ นการประเมนิ
ผปู้ ว่ ยท้องผูกเรื้อรังหรือไม่

S ขอ้ เสนอแนะท่ี  2:  การตรวจทางทวารหนกั มปี ระโยชนใ์ นการ
ประเมนิ ผู้ป่วยท้องผกู เร้อื รงั

คณุ ภาพของหลกั ฐาน: ปานกลาง
การให้นำ้� หนักคำ� แนะน�ำ: แนะน�ำอย่างยิ่ง
มติทปี่ ระชุมเห็นชอบข้อเสนอแนะ: เหน็ ดว้ ยอยา่ งย่งิ 96%

เห็นด้วย 4%

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 19

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

คำ�อธบิ าย

การตรวจทางทวารหนักเป็นการตรวจทางคลินิกเบื้องต้นเพ่ือประเมิน
ความผิดปกติบริเวณทวารหนักท่ีอาจเป็นสาเหตุหรือภาวะแทรกซ้อนของ
ทอ้ งผกู เรอื้ รงั เชน่ ทวารหนกั ตบี แคบ ทวารหนกั ยนื่ โปง่ เขา้ ไปในอวยั วะขา้ งเคยี ง
(rectocele) ทวารหนักย่ืนโผล่ (rectal prolapse) ภาวะการเบ่งถ่าย
ผิดปกติ (defecation disorder) ริดสีดวงทวาร แผลปริขอบทวารหนัก
(anal fissure) และอจุ จาระคา้ งแขง็ ในทวารหนกั (fecal impaction) เปน็ ตน้ (17)
การศึกษาแบบวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) จาก 4 การศึกษา
ในผู้ป่วยท้องผูก 2,329 ราย พบว่าการตรวจทางทวารหนักมีความไว
ร้อยละ 80 (confidence interval, CI 64-90%) และความจ�ำเพาะ
ร้อยละ 84 (CI 64-94%) ในการวินิจฉัยภาวะการเบ่งถ่ายผิดปกติซ่ึง
ยืนยนั จากการตรวจ anorectal physiologic test โดยหากผลการตรวจ
ทางทวารหนักปกติ จะมีโอกาสท่ีผู้ป่วยไม่มีภาวะการเบ่งถ่ายผิดปกติ
(negative predictive value) รอ้ ยละ 64 (CI 37-85%)(18) นอกจากนี้
ยังมีการศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่ามีความสัมพันธ์ของ
การประเมนิ ดว้ ยการตรวจทางทวารหนกั โดยใหเ้ ปน็ คะแนน (digital rectal
examination scoring system) กบั การตรวจท�ำงานของหรู ดู ทวารหนกั
และล�ำไสต้ รง (anorectal manometry) โดยเฉพาะคา่ ความดันของหรู ูด
ทวารหนกั ขณะพกั (anal sphincter resting pressure) และขณะเบง่ ถา่ ย(19)
ซงึ่ สอดคลอ้ งกบั การศกึ ษาในประเทศบราซลิ ทพี่ บวา่ ประสบการณก์ ารตรวจ
ทางทวารหนักของผู้ตรวจท่ีมากพอมีผลต่อความแม่นย�ำในการประเมิน
คา่ ความดนั ของหูรูดทวารหนัก(20)
นอกจากนค้ี วามเขา้ ใจและความรว่ มมอื ในการตรวจของผปู้ ว่ ยกม็ สี ว่ นสำ� คญั
ทั้งน้ีมีการศึกษาพบภาวะการเบ่งถ่ายผิดปกติจากการตรวจทางทวารหนัก
กลา่ วคอื แมใ้ นอาสาสมคั รปกตยิ งั พบวา่ หรู ดู ทวารหนกั หรอื กลา้ มเนอ้ื องุ้ เชงิ กราน
เกรง็ ตวั ขณะใหอ้ าสาสมคั รเบง่ รว่ มกบั ตรวจทางทวารหนกั ไดถ้ งึ รอ้ ยละ 20(21)

20 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

Q คำ�ถามที่  3:  ในผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังควรสืบค้นเพิ่มเติม (ได้แก่ 1
การตรวจนบั เมด็ เลอื ด ระดบั นำ�้ ตาล การทำ� งานตอ่ มไทรอยด์ ระดบั การประเ ิมน ้ผู ่ปวย ้ทองผูกเ ้ืรอ ัรง (Clinical Evaluation)
แคลเซยี ม เลอื ดแฝงในอจุ จาระ หรอื สวนแปง้ แบเรยี ม) เพอ่ื แยกโรคอน่ื
ทีเ่ ป็นสาเหตหุ รือไม่

S ขอ้ เสนอแนะท ่ี 3.1:  ไมแ่ นะนำ� การสบื คน้ โดยการตรวจนบั เมด็ เลอื ด
ระดบั นำ�้ ตาล การทำ� งานตอ่ มไทรอยด์ ระดบั แคลเซยี ม เลอื ดแฝง
ในอจุ จาระสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทอ้ งผกู เรอื้ รงั ทกุ รายยกเวน้ มขี อ้ บง่ ชท้ี ชี่ ดั เจน

คุณภาพของหลักฐาน: ต�่ำมาก
การให้น�้ำหนักคำ� แนะนำ� : แนะนำ� แบบมีเงือ่ นไข
มตทิ ่ปี ระชมุ เห็นชอบขอ้ เสนอแนะ: เหน็ ด้วยอย่างยิ่ง 60%

เห็นดว้ ย 36%
เห็นดว้ ยแบบมเี งอื่ นไข 4%

คำ�อธบิ าย

ภาวะท้องผูกเร้ือรังอาจเป็นผลจากโรคระบบอื่น ๆ ได้หลากหลาย เช่น
เบาหวาน ภาวะไทรอยดฮ์ อรโ์ มนตำ่� โรคทางระบบประสาท เกลอื แรผ่ ดิ ปกติ
อาทิ แคลเซยี มในเลอื ดสงู โปแตสเซยี มในเลือดต่�ำ ซึ่งการประเมนิ ลกั ษณะ
ทางคลินกิ ดงั กล่าวอาจช่วยในการวนิ ิจฉัยกล่มุ โรคเหลา่ น้ไี ด้
การสืบค้นเพิ่มเติมเพ่ือหาสาเหตุของภาวะท้องผูกในผู้ป่วยทุกราย
โดยการตรวจนับเม็ดเลือด ระดับน�้ำตาล การท�ำงานต่อมไทรอยด์
ระดับแคลเซียม เลือดแฝงในอุจจาระ (fecal occult blood) มีโอกาส
พบความผดิ ปกตนิ อ้ ยและไมค่ มุ้ คา่ มกี ารทบทวนวรรณกรรมอยา่ งเปน็ ระบบ
โดย Rao และคณะ และ Myung และคณะ ศกึ ษาบทบาทของการตรวจนับ
เม็ดเลือด การตรวจทางชีวเคมี ได้แก่ ระดับน�้ำตาล ระดับแคลเซียม

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 21

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

การตรวจการทำ� งานตอ่ มไทรอยดแ์ ละฮอรโ์ มนพาราไทรอยด์ ในการประเมนิ
ผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังทุกราย พบว่าข้อมูลไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนหรือ
คัดค้านประโยชน์ของการคัดกรองด้วยการสืบค้นเหล่านี้(22,23) แม้ว่าจะมี
การศกึ ษาถงึ ความถขี่ องการขบั ถา่ ยในผปู้ ว่ ยทมี่ าตรวจทคี่ ลนิ กิ โรคตอ่ มไรท้ อ่
พบวา่ ผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะไทรอยดฮ์ อรโ์ มนตำ�่ มแี นวโนม้ ทจ่ี ะมคี วามถข่ี องการขบั ถา่ ย
นอ้ ยกวา่ ผทู้ มี่ รี ะดบั ไทรอยดฮ์ อรโ์ มนปกตหิ รอื สงู ถงึ กระนน้ั มากกวา่ รอ้ ยละ 70
ของผูป้ ว่ ยทกุ กล่มุ มกี ารขบั ถา่ ยทุกวนั หรือวันเวน้ วัน(24) การศึกษาย้อนหลงั
ในผปู้ ว่ ยเดก็ ทมี่ ภี าวะทอ้ งผกู เรอื้ รงั ในสหรฐั อเมรกิ าพบวา่ ในจำ� นวน 2,332 ราย
ทไี่ ดร้ บั การตรวจการทำ� งานตอ่ มไทรอยดพ์ บเพยี งรอ้ ยละ 0.6 เทา่ นนั้ ทมี่ ภี าวะ
ไทรอยดฮ์ อรโ์ มนตำ�่ และในจำ� นวน 4,651 รายทไี่ ดร้ บั การตรวจระดบั แคลเซยี ม
ไมพ่ บผใู้ ดมภี าวะแคลเซยี มสงู เลย(25) ดงั นนั้ การสบื คน้ ดงั กลา่ วควรพจิ ารณา
ทำ� ในรายทม่ี ลี กั ษณะทางคลนิ กิ ทเี่ ขา้ ไดห้ รอื มขี อ้ บง่ ชท้ี ช่ี ดั เจน

S ข้อเสนอแนะท่ี  3.2:  ไม่แนะน�ำการสืบค้นสาเหตุของผู้ป่วย
ทอ้ งผูกเรื้อรัง ดว้ ยการสวนแป้งแบเรยี ม
คุณภาพของหลกั ฐาน: ปานกลาง
การใหน้ �้ำหนกั คำ� แนะนำ� : แนะน�ำแบบมเี งอื่ นไข
มติทปี่ ระชุมเหน็ ชอบขอ้ เสนอแนะ: เห็นดว้ ยอย่างยง่ิ 54%
เหน็ ดว้ ย 34%
เหน็ ดว้ ยแบบมเี งอื่ นไข 8%
ไม่เหน็ ดว้ ย 4%

คำ�อธิบาย

การสวนแปง้ แบเรียมใชต้ รวจหาความผิดปกตขิ องล�ำไสใ้ หญ่ เช่น เนื้องอก
การตบี แคบหรอื ขยายผดิ ปกตขิ องลำ� ไส้ โดยมคี วามเสย่ี งตำ่� และราคาถกู กวา่
การส่องกลอ้ งลำ� ไส้ใหญ่ แต่มีขอ้ จำ� กดั ทัง้ ความไวและความจำ� เพาะ

22 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ โดย Rao และคณะ และ 1
Myung และคณะ พบเพียง 2 การศึกษาท่ีประเมินประโยชน์ของ การประเ ิมน ้ผู ่ปวย ้ทองผูกเ ้ืรอ ัรง (Clinical Evaluation)
การสวนแป้งแบเรียมในผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรัง(22,23) การศึกษาแบบย้อนหลัง
(retrospective study) โดย Patriquin และคณะได้ท�ำการศึกษา
ในผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรัง 62 ราย ได้รับการสวนแป้งแบเรียมก่อนและหลัง
การผ่าตัด anorectal myomectomy เพื่อหารอยโรคและวัดขนาด
ของล�ำไส้ใหญ่ส่วนต่าง ๆ พบว่าไม่มีผู้ป่วยรายใดเลยท่ีพบรอยโรคหรือ
การตบี แคบจากการสวนแปง้ แบเรยี ม(26) อกี การศกึ ษาจาก Gerson และคณะ
ได้ศึกษาแบบย้อนหลังในผู้ป่วยที่ได้รับการสวนแป้งแบเรียม 1,041 ราย
พบวา่ มผี ปู้ ว่ ย 791 รายทผ่ี ลการสวนแปง้ แบเรยี มแยกไดช้ ดั เจนวา่ มหี รอื ไมม่ ี
พยาธสิ ภาพ (unequivocal results) และในผปู้ ่วย 791 รายนี้ มีอาการ
ท้องผกู รอ้ ยละ 22 โดยอาการทอ้ งผกู ไม่ได้เพิ่มโอกาสท่จี ะพบความผิดปกติ
จากการสวนแปง้ แบเรยี ม (LR 0.94, CI 0.61-1.44)(27)

Q คำ�ถามท ี่ 4:  ควรสอ่ งกลอ้ งตรวจลำ� ไสใ้ หญใ่ นผปู้ ว่ ยทอ้ งผกู เรอ้ื รงั
ทกุ รายหรือไม่

S ขอ้ เสนอแนะท ่ี 4:  ควรสอ่ งกลอ้ งลำ� ไสใ้ หญใ่ นผปู้ ว่ ยทอ้ งผกู เรอ้ื รงั
ท่มี ขี ้อบง่ ชห้ี รอื สญั ญาณเตือน

คณุ ภาพของหลกั ฐาน: ต่ำ�
การให้นำ�้ หนักค�ำแนะน�ำ: แนะนำ� แบบมเี งอื่ นไข
มตทิ ีป่ ระชุมเหน็ ชอบขอ้ เสนอแนะ: เหน็ ดว้ ยอย่างย่งิ 76%

เห็นด้วย 20%
เห็นดว้ ยแบบมีเง่อื นไข 4%

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 23

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

คำ�อธิบาย

การส่องกล้องล�ำไสใ้ หญ่ (colonoscopy) เป็นการตรวจที่ส�ำคัญเพือ่ สืบหา
รอยโรคในล�ำไส้ใหญ่ (colonic lesions) ที่อาจเป็นสาเหตุหรือสัมพันธ์
กับอาการท้องผูกเร้ือรัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีความเส่ียงต่อโรค
มะเรง็ ลำ� ไสใ้ หญซ่ งึ่ เปน็ มะเรง็ ทสี่ ำ� คญั โดยพบมากเปน็ ลำ� ดบั 2 ในผปู้ ว่ ยชาย
และเป็นล�ำดับที่ 3 ของผู้ป่วยมะเร็งรายใหม่จากการเก็บข้อมูลของ
สถาบันมะเร็งแห่งชาติในปี พ.ศ. 2562(28) การวินิจฉัยภาวะน้ีจ�ำเป็นต้อง
ตรวจโดยการสอ่ งกล้องล�ำไส้ใหญแ่ ละตดั ชนิ้ เน้ือไปตรวจทางพยาธวิ ทิ ยา
ปัจจัยส�ำคัญที่มีผลต่อการเกิดโรคมะเร็งล�ำไส้ใหญ่ ได้แก่ อายุของผู้ป่วย
โดยผู้ท่ีมีอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไปจะมีอัตราการพบโรคมะเร็งล�ำไส้ใหญ่
(crude rate) สงู ขน้ึ และจะมากกว่าค่าเฉลย่ี (mean crude rate) เมื่ออายุ
มากกว่า 50 ปี(29) นอกจากน้ียังพบว่าหากมีญาติสายตรงเป็นมะเร็งล�ำไส้
ก็จะเพิ่มความเส่ียงเช่นกัน(30) ดังนั้นจึงแนะน�ำให้ท�ำการส่องกล้อง
ล�ำไส้ใหญ่ในผู้ป่วยท่ีมีอาการท้องผูกโดยยึดตามแนวทางการคัดกรอง
มะเร็งล�ำไสใ้ หญ่
เมอ่ื พจิ ารณาในแงข่ องอาการ ถงึ แมผ้ ปู้ ว่ ยมะเรง็ ลำ� ไสใ้ หญจ่ ะมอี าการขบั ถา่ ย
ผิดปกติ (bowel habit change) แตไ่ มไ่ ด้หมายความว่าผปู้ ว่ ยทม่ี ีอาการ
ท้องผูกเร้ือรังทุกรายมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคน้ี โดยจากข้อมูลของ
Pepin และคณะ พบว่าคนท่ีมีอาการท้องผูกเรื้อรังร่วมกับอาการอ่ืน ๆ
จงึ จะมคี วามเสย่ี งตอ่ มะเรง็ ลำ� ไสใ้ หญเ่ พมิ่ ขนึ้ (31) สอดคลอ้ งกบั การศกึ ษาของ
Gupta และคณะ ทพ่ี บวา่ ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการทอ้ งผกู รว่ มกบั ภาวะซดี นำ้� หนกั ลด
หรอื ตรวจพบเลอื ดแฝงในอจุ จาระ(32) นอกจากนร้ี ะยะเวลาของการเกดิ ภาวะ
ท้องผูกก็เป็นส่ิงส�ำคัญอีกประการ โดยพบว่า หากผู้ป่วยมีอาการท้องผูก
มาไม่เกนิ 1 ปจี ะเพม่ิ ความเสีย่ งต่อการเกิดมะเร็งลำ� ไส้ใหญเ่ ช่นเดียวกัน(33)
ส�ำหรับภาวะอื่น อาทิเช่น ล�ำไส้ตีบจากโรคล�ำไส้อักเสบเร้ือรังชนิดโครห์น
(Crohn’s disease) พบได้นอ้ ยมากและมักมคี วามผดิ ปกตอิ ่ืนร่วมด้วย

24 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

02 การรักษาท้องผูกเรอื้ รงั โดยไมใ่ ชย้ า 2
(Non-medication treatment) การ ัรกษา ้ทอง ูผกเ ้รือรังโดยไ ่มใ ้ชยา (Non-medication treatment)

Q คำ�ถามที่  5:  การปรับเปล่ียนพฤติกรรมการใช้ชีวิตประจ�ำวัน
มีประสิทธภิ าพในการรักษาท้องผกู เร้อื รงั หรอื ไม่

S ข้อเสนอแนะท่ี  5.1:  อาหารท่ีมีกากใยสูงมีประสิทธิภาพ
ในการเพม่ิ มวลอจุ จาระและชว่ ยใหข้ บั ถา่ ยไดด้ ขี น้ึ แนะนำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ย
ท้องผกู เรอื้ รังรับประทานกากใยอาหารรว่ มกับดมื่ นำ้� ใหเ้ พยี งพอ

คุณภาพของหลักฐาน: ปานกลาง
การให้นำ�้ หนักค�ำแนะนำ� : แนะนำ� แบบมีเงือ่ นไข
มติที่ประชุมเหน็ ชอบข้อเสนอแนะ: เหน็ ดว้ ยอยา่ งยงิ่ 58%

เหน็ ดว้ ย 23%
เหน็ ดว้ ยแบบมเี งอ่ื นไข 19%

คำ�อธิบาย

กระทรวงสาธารณสขุ แนะนำ� ใหค้ นไทยอายตุ งั้ แต่6ปขี นึ้ ไปรบั ประทานอาหาร
ทม่ี ีกากใย (fiber) อย่างน้อยวนั ละ 25 กรัม เนื่องจากอาหารท่ีมีกากใยสงู
จะช่วยให้เกิดมวลอุจจาระและกระตุ้นให้ล�ำไส้ใหญ่บีบตัวท�ำให้ขับถ่าย
อุจจาระได้ดี มีการศึกษาโดยใช้แบบสอบถามเพื่อหาความสัมพันธ์ของ
ปรมิ าณกากใยอาหารทรี่ บั ประทานตอ่ วนั กบั ความชกุ ของภาวะทอ้ งผกู เรอ้ื รงั
ในประชากรทั่วไปหลายการศึกษา ผลการศึกษามีท้ังท่ีไม่พบความสัมพันธ์
ระหวา่ งปรมิ าณกากใยอาหารกบั ภาวะทอ้ งผกู เรอื้ รงั (34,35) และการศกึ ษาทพี่ บวา่
การรับประทานกากใยอาหารน้อยสัมพันธ์กับภาวะท้องผูกเร้ือรังเมื่อ
เทยี บกบั การรบั ประทานกากใยขนาดสงู (36,37) ทงั้ นแี้ ตล่ ะการศกึ ษามลี กั ษณะ
ประชากร เกณฑ์การวินจิ ฉยั ภาวะท้องผูก และปริมาณน้�ำด่มื ทแี่ ตกตา่ งกนั

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 25

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

มีการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบจากการศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่ม
ควบคุม(38) พบว่ากากใยอาหารที่ละลายน้�ำได้ (soluble fiber) ช่วยให้
การถา่ ยอุจจาระถีข่ ึน้ จาก 2.9 คร้งั เป็น 3.8 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ และยังช่วยให้
อาการโดยรวม การเบ่งถ่าย อาการปวดจากการถ่ายดีข้ึนและอุจจาระ
นุ่มขึ้นด้วย อย่างไรก็ตามแต่ละการศึกษามีความแตกต่างกันทั้งชนิดของ
กากใยอาหาร (soluble and insoluble fiber) และปริมาณกากใย
การแนะน�ำชนิดของกากใยอาหารและปริมาณที่เหมาะสมในผู้ป่วยท้องผูก
เรื้อรังจึงยังไม่สามารถสรุปได้ชัดเจน แนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับน้ีจึงเพียง
แนะน�ำให้ผู้ป่วยท้องผูกรับประทานกากใยอาหารให้เพียงพอตาม
คำ� แนะนำ� ของกระทรวงสาธารณสขุ รว่ มกบั ตอ้ งดม่ื นำ�้ ในปรมิ าณทเี่ พยี งพอ
เพ่ือให้อุจจาระมีความนุ่มและบรรเทาอาการท้องผูก ข้อควรระวัง คือ
การรับประทานกากใยอาหารปริมาณมากอาจท�ำให้มีอาการท้องอืด
แน่นท้องได้

S ขอ้ เสนอแนะท ่ี 5.2:  การดมื่ นำ�้ ใหเ้ พยี งพอตอ่ วนั มปี ระสทิ ธภิ าพ
ช่วยให้การขบั ถา่ ยดีข้ึน
คุณภาพของหลักฐาน: ปานกลาง
การใหน้ �้ำหนักคำ� แนะน�ำ: แนะน�ำแบบมีเงื่อนไข
มติทป่ี ระชมุ เหน็ ชอบขอ้ เสนอแนะ: เห็นด้วยอย่างย่ิง 72%
เห็นดว้ ย 28%

คำ�อธบิ าย

การศึกษาในอดีตสนับสนุนว่าการดื่มน�้ำน้อยมีความเส่ียงต่อการเกิด
ภาวะท้องผูกเรื้อรัง(34) แต่ต่อมามีการศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกา
โดยการส�ำรวจประชากร 14,024 ราย พบว่าปริมาณน้�ำท่ีดื่มต่อวัน

26 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ไม่สัมพันธ์กับความเสี่ยงของภาวะท้องผูกเร้ือรัง(37) ส่วนการศึกษาแบบสุ่ม 2
มีกลุ่มควบคุมในผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังโดยรับประทานกากใยอาหารขนาดสูง การ ัรกษา ้ทอง ูผกเ ้รือรังโดยไ ่มใ ้ชยา (Non-medication treatment)
(25 กรัมต่อวัน) ร่วมกับดื่มน�้ำ เปรียบเทียบระหว่างน�้ำปริมาณปกติ
(1.1 ลิตรต่อวัน) และน�้ำปริมาณมาก (2.1 ลิตรต่อวัน) พบว่าหลังจาก
ผ่านไป 2 เดือน ท้ังสองกลุ่มมีการขับถ่ายถ่ีขึ้นและใช้ยาระบายน้อยลง
แต่กลุ่มท่ีดื่มน้�ำปริมาณมากจะเห็นการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวได้มากกว่า(39)
ดังน้ันจึงแนะน�ำให้ผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังควรด่ืมน�้ำให้เพียงพอร่วมกับ
รับประทานอาหารท่มี ีกากใย

S ข้อเสนอแนะที่  5.3:  การด่ืมกาแฟในปริมาณท่ีเหมาะสม
อาจชว่ ยใหก้ ารขบั ถา่ ยไดด้ ขี นึ้ ขณะทชี่ าอาจสมั พนั ธก์ บั อาการทอ้ งผกู
จงึ แนะนำ� ใหห้ ลกี เลย่ี งการดม่ื ชาหากทำ� ใหม้ อี าการทอ้ งผกู มากขนึ้

คุณภาพของหลกั ฐาน: ต�ำ่
การให้น้ำ� หนักค�ำแนะนำ� : แนะน�ำแบบมีเงอื่ นไข
มตทิ ีป่ ระชุมเห็นชอบข้อเสนอแนะ: เห็นด้วยอย่างยิง่ 37%

เหน็ ด้วย 52%
เหน็ ดว้ ยแบบมเี งอื่ นไข 11%

คำ�อธบิ าย

การศึกษาในอาสาสมัครปกติที่ไม่มีภาวะท้องผูกเรื้อรัง พบว่ากาแฟที่มี
คาเฟอนี มีฤทธิ์กระตุน้ ลำ� ไสใ้ หญส่ ว่ นปลายใหบ้ ีบตวั ไดด้ กี วา่ กาแฟชนดิ ไม่มี
คาเฟอนี และการดม่ื นำ�้ เปลา่ โดยผลทไ่ี ดใ้ กลเ้ คยี งกบั การรบั ประทานอาหาร
ขนาด 1,000 กิโลแคลอรี(40) ส่วนการศึกษาโดยการส�ำรวจในประชากร
ทว่ั ไปเพอื่ ศกึ ษาความสมั พนั ธข์ องการดม่ื ชาและกาแฟกบั ภาวะทอ้ งผกู เรอ้ื รงั
พบว่าชามีความสัมพันธ์กับภาวะท้องผูกเร้ือรัง(41-43) ขณะท่ีกาแฟ

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 27

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

มีความสัมพันธ์ในลักษณะตรงข้าม กล่าวคือลดภาวะท้องผูกเรื้อรัง(42,43)
จนถึงปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบแบบสุ่มท่ีศึกษาถึงผลโดยตรง
ของการดื่มชาและกาแฟในผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรัง และยังไม่สามารถแนะน�ำ
ถึงปรมิ าณของชาและกาแฟทช่ี ดั เจนได้ ดังน้นั แนวทางเวชปฏิบตั ฯิ ฉบับน้ี
จึงเพียงแนะน�ำให้ด่ืมกาแฟในปริมาณที่เหมาะสมซ่ึงอาจช่วยให้
การขับถ่ายได้ดีข้ึนและแนะน�ำให้หลีกเลี่ยงการด่ืมชาหากท�ำให้ผู้ป่วย
มอี าการท้องผูกมากข้ึน

S ข้อเสนอแนะที่  5.4:  นมเปร้ียว โยเกิร์ตและผลิตภัณฑ์ที่มี
จุลินทรีย์ที่มีประโยชน์บางสายพันธ์อาจมีประโยชน์ในการรักษา
ภาวะทอ้ งผกู เรอื้ รังในผูป้ ่วยบางราย
คุณภาพของหลักฐาน: ปานกลาง
การให้น้�ำหนักค�ำแนะนำ� : แนะนำ� แบบมเี งือ่ นไข
มติท่ปี ระชุมเหน็ ชอบขอ้ เสนอแนะ: เห็นด้วยอย่างยงิ่ 42%
เห็นด้วย 54%
เหน็ ด้วยแบบมเี ง่ือนไข 4%

คำ�อธิบาย

ตามค�ำนิยามขององค์การอาหารและการเกษตรแห่งสหประชาชาติ
และองค์การอนามัยโลก จุลินทรีย์ที่มีประโยชน์หรือโพรไบโอติกส์
(probiotics) คือจุลินทรีย์ที่มีชีวิต เมื่อรับประทานเข้าไปในปริมาณ
ที่เหมาะสมแล้วจะท�ำให้เกิดประโยชน์ต่อสุขภาพร่างกาย(44) โดย
โพรไบโอติกส์สามารถพบได้ในอาหารเช่นนมเปร้ียว โยเกิร์ต กิมจิ
หรือผลิตภัณฑ์ต่าง ๆ ที่มีจุลินทรีย์ท่ีมีชีวิต

28 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

มกี ารศกึ ษาวจิ ยั และหลกั ฐานมากขนึ้ ทสี่ นบั สนนุ ประโยชนข์ องโพรไบโอตกิ ส์ 2
ในการรักษาภาวะท้องผูกเรื้อรัง(45-49) การปรับเปลี่ยนสภาพแวดล้อม การ ัรกษา ้ทอง ูผกเ ้รือรังโดยไ ่มใ ้ชยา (Non-medication treatment)
ของล�ำไส้ด้วยจุลินทรีย์บางชนิดพบว่าสามารถเพิ่มการบีบตัวและ
การเคล่ือนไหวของล�ำไส้ได้(49,50) จากหลายงานวิจัยและการทบทวน
วรรณกรรมจำ� นวนมาก ภาพรวมพบว่าโพรไบโอติกสส์ ามารถลดระยะเวลา
ทอี่ าหารผ่านล�ำไส้ (gut transit time) ไดป้ ระมาณ 12.4 ถงึ 15 ช่ัวโมง
เพ่ิมความถี่ในการขับถ่ายได้ประมาณ 0.83-1.3 ครั้งต่อสัปดาห์ในผู้ป่วย
ทมี่ ภี าวะทอ้ งผกู เรอ้ื รงั ทง้ั นกี้ ารศกึ ษาเกยี่ วกบั โพรไบโอตกิ สแ์ ตล่ ะการศกึ ษา
มรี ายละเอยี ดปลกี ยอ่ ยทม่ี ผี ลตอ่ การศกึ ษาทแี่ ตกตา่ งกนั หรอื มคี วามตา่ งแบบ
(heterogeneity) ค่อนขา้ งสูง(45-48)
ส�ำหรับชนิดของโพรไบโอติกส์นั้น การศึกษาโดย Chmielewska และ
คณะ รายงานถึงประโยชนข์ อง Bifidobacterium lactis DN-173 010,
Lactobacillus casei Shirota และ Escherichia coli Nissle 1917
ในการเพ่ิมความถี่ของการขับถ่ายและท�ำให้อุจจาระน่ิมขึ้น(48) การศึกษา
ต่อมาของ Dimidi และคณะ พบว่าโพรไบโอติกส์สามารถลดระยะเวลา
ท่ีอาหารผ่านล�ำไส้ เพ่ิมความถี่ในการขับถ่ายและท�ำให้อุจจาระนิ่มข้ึน
ได้เช่นกัน แต่เม่ือวิเคราะห์แยกกลุ่ม (subgroup analysis) กลับพบ
ประโยชน์ดังกลา่ วเฉพาะ B. lactis เทา่ นน้ั สว่ น L. casei Shirota น้นั
ไม่พบว่ามีประโยชน์ต่อภาวะท้องผูกเรื้อรัง(47) อีกการศึกษาของ Miller
และคณะ ในประชากรจำ� นวน 2,656 คน พบวา่ ผลติ ภณั ฑท์ ม่ี โี พรไบโอตกิ ส์
ชนดิ Lactobacillus หรอื Bifidobacterium สามารถเพม่ิ ความถ่ีในการ
ขับถ่ายและลดระยะเวลาที่อาหารผ่านล�ำไส้ในผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังได้(46)
ท่ีน่าสนใจคือ ในการศึกษาวิจัยนี้พบว่าชนิดของโพรไบโอติกส์ ปริมาณ
ของจุลินทรีย์และความถ่ีในการรับประทานกลับไม่มีความสัมพันธ์กับ

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 29

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

ผลของการรักษาภาวะท้องผูกของผู้ป่วย การศึกษาล่าสุดของ Zhang
และคณะ พบว่าการรับประทานโพรไบโอติกส์โดยเฉพาะโพรไบโอติกส์
หลายชนิดรวมกัน ช่วยลดระยะเวลาที่อาหารผ่านล�ำไส้ เพิ่มความถ่ี
ในการขับถ่ายและท�ำให้อุจจาระนิ่มข้ึนได้(45) ในแง่ความปลอดภัยนั้น
โพรไบโอติกส์มีความปลอดภัยสูง และไม่พบรายงานผลข้างเคียง
ที่รุนแรงในการศึกษาวิจัยส่วนใหญ่ มีเพียงหนึ่งการศึกษาที่รายงานผล
ข้างเคียง ได้แก่ อาการไม่สบายท้องเล็กน้อยและท้องเสียหลังรับประทาน
โพรไบโอติกส์(45-48,51)
พรีไบโอติกส์ (prebiotics) คือ อาหารหรือใยอาหารท่ีจะถูกย่อยสลาย
โดยจลุ นิ ทรยี ์ ซงึ่ จะกระตนุ้ การเจรญิ เตบิ โตและการทำ� งานของโพรไบโอตกิ ส์
ทำ� ใหเ้ กดิ ประโยชนต์ อ่ รา่ งกาย(44,52) พรไี บโอตกิ สท์ ม่ี กี ารศกึ ษาวจิ ยั คอ่ นขา้ งมาก
ได้แก่ fructo-oligosaccharides (FOS), galacto-oligosaccharides
(GOS) และ inulin(53) จากการศกึ ษา meta-analysis โดย Yu และคณะ
พบว่าพรีไบโอติกส์เพิ่มความถ่ีของการขับถ่ายและท�ำให้อุจจาระน่ิมได้
และเมอ่ื วเิ คราะหแ์ ยกกลมุ่ แลว้ พบประโยชนด์ งั กลา่ วในกลมุ่ ของ GOS และ
FOS เม่ือให้ร่วมกับโพรไบโอติกส์(54) และเช่นเดียวกับการศึกษาวิจัยของ
โพรไบโอตกิ ส์ การศกึ ษาของพรไี บโอตกิ สก์ ม็ คี วามตา่ งแบบ (heterogeneity)
ระหวา่ งการศึกษาค่อนขา้ งสูง
โดยสรุป แม้จะมีหลักฐานมากขึ้นถึงประโยชน์ของโพรไบโอติกส์ในการ
รักษาท้องผูกเร้ือรัง แต่เน่ืองจากมีความความต่างแบบ (heterogeneity)
ของการวิจัยสูง จึงยังไม่สามารถแนะน�ำโพรไบโอติกส์ตัวใดตัวหนึ่ง
ส�ำหรบั การรักษาภาวะท้องผกู เรื้อรงั โดยทวั่ ไปได้

30 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

S ขอ้ เสนอแนะท ่ี 5.5:  การออกกำ� ลงั กายมปี ระสทิ ธภิ าพบรรเทา 2
อาการทอ้ งผูกเรอื้ รงั การ ัรกษา ้ทอง ูผกเ ้รือรังโดยไ ่มใ ้ชยา (Non-medication treatment)
คณุ ภาพของหลักฐาน: ปานกลาง
การให้น้ำ� หนกั ค�ำแนะน�ำ: แนะนำ� แบบมีเงอ่ื นไข
มติท่ปี ระชุมเห็นชอบข้อเสนอแนะ: เหน็ ด้วยอยา่ งยง่ิ 42%
เห็นดว้ ย 46%
เหน็ ดว้ ยแบบมเี งอ่ื นไข 12%

คำ�อธิบาย

ข้อมูลจากการศึกษาโดยใช้แบบสอบถามถึงความสัมพันธ์ของการ
ออกก�ำลังกาย (physical activity) กับอาการทอ้ งผูก(55) ในผปู้ ว่ ยทม่ี ีและ
ไม่มีภาวะท้องผูกเร้ือรังพบว่า อาการท้องผูกมีความสัมพันธ์กับพฤติกรรม
เนอื ยน่งิ (sedentary behavior) ท่มี ากกวา่ 4 ชวั่ โมงต่อวัน (OR 1.25,
95% CI 1.17-1.34) และการออกก�ำลังกายที่น้อยกว่า 60 นาทีต่อวัน
(insufficient exercise) (OR 1.26, 95% CI 1.16-1.36) นอกจากนี้
การศกึ ษาไปขา้ งหนา้ แบบสมุ่ ในผปู้ ว่ ยทอ้ งผกู เรอ้ื รงั (56) เปรยี บเทยี บระหวา่ ง
การออกกำ� ลังกายโดยการเดนิ 60 นาทตี อ่ วัน เป็นจ�ำนวน 3 วันต่อสัปดาห์
นาน 12 สปั ดาหร์ ว่ มกบั การปรบั อาหาร เทยี บกบั การปรบั อาหารอยา่ งเดยี ว
พบว่าการออกก�ำลังกายควบคู่กับการปรับอาหารนั้นท�ำให้ความรุนแรง
ของอาการท้องผูก (PAC-SYM symptoms score) น้อยกว่ากลุ่มที่ปรับ
อาหารอย่างเดียว (1.31 ± 0.24 เทียบกับ 1.58 ± 0.44 , P = 0.02)
มีข้อมูลจากการศึกษาวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) ท่ีรวบรวม
การศกึ ษาทง้ั หมด 9 การศกึ ษาแบบสมุ่ เปรยี บเทยี บระหวา่ งการออกกำ� ลงั กาย
และไม่ได้ออกก�ำลังกายในผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรัง(57) พบว่าการออกก�ำลังกาย
ช่วยลดอาการท้องผกู ได้ (relative risk, RR 1.97, 95% CI 1.19-3.27)

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 31

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

โดยการออกกำ� ลงั กายสว่ นใหญน่ น้ั เปน็ ระดบั ปานกลางถงึ มาก (moderate
to vigorous exercise) นอกจากน้ีการวิเคราะห์กลุ่มย่อยพบว่าการ
ออกกำ� ลังกายแบบแอโรบคิ (aerobic exercise) ช่วยลดอาการทอ้ งผูกได้
(RR 2.42, 95% CI 1.34-4.36) ในขณะท่ีการออกก�ำลังกายแบบ
แอนแอโรบคิ (anaerobic exercise) ไม่มีผลตอ่ อาการท้องผกู (RR 0.85,
95% CI 0.70-1.03)

S ข้อเสนอแนะที่  5.6:  การอุจจาระให้เป็นกิจวัตร (toileting
routine) สามารถชว่ ยบรรเทาอาการทอ้ งผกู ได้
คุณภาพของหลกั ฐาน: ต�่ำมาก
การให้นำ�้ หนักค�ำแนะน�ำ: แนะนำ� แบบมีเงอื่ นไข
มติท่ปี ระชมุ เห็นชอบขอ้ เสนอแนะ: เห็นด้วยอย่างยง่ิ 58%
เห็นดว้ ย 42%

คำ�อธิบาย

การถา่ ยอจุ จาระเปน็ กจิ วตั ร (toileting routine) อาจชว่ ยบรรเทาอาการทอ้ งผกู
เช่น ช่วงเวลาหลังต่ืนนอน หลังออกก�ำลังกาย หลังรับประทานอาหารท่ีมี
กากใย หรือกาแฟ และทุกครั้งที่มีความรู้สึกปวดท้องอยากถ่ายอุจจาระ
(urge) โดยพบว่าการถ่ายอุจจาระเป็นกิจวัตรและการใส่ใจ (awareness)
ตอ่ ความรสู้ กึ ปวดทอ้ งอยากถา่ ยอจุ จาระเปน็ ปจั จยั เสรมิ รว่ มกบั gastro-colic
reflex และการบีบตัวอย่างแรงของล�ำไส้ใหญ่ท่ีน�ำไปสู่การถ่ายอุจจาระ
(high amplitude propagated contraction) ที่มักเกิดข้ึนหลังอาหาร
และหลังตนื่ นอนในการชว่ ยบรรเทาอาการทอ้ งผูก(58,59)

32 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

มรี ายงานการศกึ ษาเชิงสงั เกต (observational study) พบว่าการอุจจาระ 2
เป็นกิจวัตรร่วมกับการออกก�ำลังกายท่ีเหมาะสมและดื่มน�้ำให้เพียงพอ การ ัรกษา ้ทอง ูผกเ ้รือรังโดยไ ่มใ ้ชยา (Non-medication treatment)
ชว่ ยบรรเทาอาการทอ้ งผกู ได(้ 60) โดยสามารถลดการใชย้ าระบายเปน็ ประจำ�
(regularly use) เพือ่ รกั ษาทอ้ งผกู ได้จากรอ้ ยละ 23.5 เปน็ ร้อยละ 15.8
และลดการใชย้ าระบายเป็นครง้ั คราว (use of as need) ได้จากรอ้ ยละ 90
เปน็ รอ้ ยละ 40

S ข้อเสนอแนะท่ี  5.7:  การปรับท่าน่ังในการขับถ่ายอุจจาระ
(toilet position) มีประสิทธิภาพช่วยบรรเทาอาการท้องผูก
โดยเฉพาะผู้ป่วยท่ีมีปัญหาการเบ่งถ่ายอุจจาระผิดปกติ
(dyssynergic defecation)

คุณภาพของหลักฐาน: ปานกลาง
การใหน้ �้ำหนักค�ำแนะน�ำ: แนะน�ำแบบมีเงอ่ื นไข
มตทิ ี่ประชุมเห็นชอบขอ้ เสนอแนะ: เห็นดว้ ยอย่างยงิ่ 62%

เหน็ ด้วย 38%

คำ�อธบิ าย

การศกึ ษาในอาสาสมคั รสขุ ภาพแข็งแรงของประเทศญ่ปี นุ่ (61) เปรียบเทียบ
คา่ ความดนั ในชอ่ งทอ้ งและมมุ เปดิ ระหวา่ งไสต้ รงกบั ทวารหนกั (anorectal
angle) ระหว่างท่าน่ังปกติและท่าประเภทนั่งยอง (squatting) พบว่า
ทา่ ประเภทนง่ั ยองมมี มุ เปดิ ระหวา่ งไสต้ รงกบั ทวารหนกั กวา้ งกวา่ (126 องศา
เทยี บกับ 100 องศา, P < 0.05) และมีแนวโน้มของค่าความดันในชอ่ งทอ้ ง
ททmี่ี่มเmพีปิ่มHัญข2Oหึ้นา,ใกนPาข=รณเบ0ะ่.งเ0ถบ5่า่ง6ยน)อ้อแุจยลจกะานวร่อาะทกผจ่าิดานปกั่งกนปต้ันกิ ยต(งัdิ มy(กี5sาs3yรศnmึกemษrgาiHผc2ปู้ Odว่ eยเfททe้อียcงaบผtกกูioับเรnือ้ )6(ร652ัง)
เปรียบเทียบระหว่างท่าน่ังปกติบนชักโครกกับท่าโน้มล�ำตัวส่วนบน

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 33

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

มาข้างหน้าโดยวางข้อศอกบนข้อเข่า (Thinker position) พบว่า
ผปู้ ่วยร้อยละ 50 มีการเบ่งขับถา่ ยท่ดี ีขน้ึ โดยพบว่า ท่าโน้มล�ำตัวสว่ นบน
มาข้างหน้าโดยวางข้อศอกบนข้อเข่าน้ัน มีมุมเปิดระหว่างไส้ตรงกับ
ทวารหนกั กวา้ งกวา่ (134 องศาเทียบกบั 113 องศา, P = 0.03) มคี วามยาว
ของกล้ามเนื้อ puborectalis มากกว่า (15.2 เซนติเมตร เทียบกับ
12.9 เซนตเิ มตร, P = 0.005) และการเคล่ือนทข่ี องไสต้ รงและทวารหนัก
(perineal plane distance) ได้ต่�ำกว่า (9.3 เซนติเมตร เทียบกับ
7.1 เซนติเมตร, P = 0.02)
มกี ารศกึ ษาโดยใชแ้ บบสอบถามถงึ การขบั ถา่ ยในอาสาสมคั รสขุ ภาพแขง็ แรง
เปรียบเทียบระหว่างการใช้และการไม่ใช้อุปกรณ์รองใต้เท้า (defecation
posture modification device) ในขณะนั่งบนโถส้วมชักโครกเพื่อ
ยกเข่าให้สูงขึ้นและงอข้อสะโพกมากขึ้นให้คล้ายกับท่าประเภทนั่งยอง
(squatting)(63) พบว่าหลังการใช้อุปกรณ์ดังกล่าวท�ำให้อาสาสมัครรู้สึก
ขบั ถา่ ยไดส้ ดุ (bowel emptiness) มากขน้ึ (OR 3.64, 95% CI 2.78-4.77)
และใชแ้ รงในการเบง่ ขับถ่ายลดลง (OR 0.23, 95% CI 0.18-0.30)

S ข้อเสนอแนะท่ี  5.8:  การสวนล้างล�ำไส้ด้วยน�้ำปริมาณมาก
อาจมปี ระสิทธิภาพบรรเทาอาการท้องผูก แต่ไมแ่ นะน�ำใหผ้ ู้ป่วย
ท�ำด้วยตนเองเนื่องจากอาจมผี ลแทรกซ้อนท่ีรนุ แรงได้
คณุ ภาพของหลักฐาน: ตำ�่
การใหน้ �ำ้ หนกั คำ� แนะนำ� : แนะนำ� แบบมเี งอ่ื นไข
มติท่ปี ระชมุ เหน็ ชอบข้อเสนอแนะ: เหน็ ดว้ ยอย่างยิ่ง 60%
เห็นด้วย 40%

34 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

คำ�อธิบาย 2
การ ัรกษา ้ทอง ูผกเ ้รือรังโดยไ ่มใ ้ชยา (Non-medication treatment)
การสวนล้างล�ำไส้ใหญ่ด้วยน้�ำเป็นวิธีที่ได้รับการกล่าวถึงอย่างกว้างขวาง
ในการแพทย์แบบทางเลือก (alternative medicine)(64) ทั้งน้ีแม้มี
หลักฐานทางการแพทย์ที่แสดงให้เห็นว่าการสวนล้างล�ำไส้ใหญ่
(trans-anal irrigation) ด้วยน�้ำปริมาณมาก (500-3,000 มิลลิลิตร)
ในผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังท่ีไม่มีสาเหตุแน่ชัด (functional constipation)
และผู้ป่วยล�ำไส้แปรปรวนชนิดท้องผูก (constipation-predominant
irritable bowel syndrome) น้ันสามารถบรรเทาอาการท้องผูกได้
โดยผู้ป่วยมีความพอใจหลังการรักษาหรือมีอาการท้องผูกดีขึ้นร้อยละ 30
ถึง 65 แต่การศึกษาท้ังหมดที่มีรายงานเป็นการศึกษาท่ีไม่มีกลุ่มควบคุม
สว่ นใหญเ่ ปน็ การศกึ ษาแบบยอ้ นหลงั และมคี วามหลากหลายของปรมิ าณนำ้�
ท่ีใช้ ความถี่ของการสวนล้างและระยะเวลาท่ีรักษา(65) นอกจากน้ี
ยังมีรายงานภาวะแทรกซ้อนท่ีรุนแรง ได้แก่ ล�ำไส้ทะลุ การติดเชื้อรุนแรง
และการเสียชีวิต ซึ่งเป็นผลจากการสวนล้างล�ำไส้ใหญ่ด้วยน�้ำในผู้ป่วย
ท้องผูกเรื้อรัง โดยพบว่าการเสียชีวิตสัมพันธ์กับการได้รับการวินิจฉัย
ท่ีช้าเน่ืองจากอาการและอาการแสดงของล�ำไส้ทะลุไม่ชัดเจน(66) ดังน้ัน
จากหลักฐานในปัจจุบันที่กล่าวมาจึงไม่สามารถช้ีชัดถึงประสิทธิภาพ
ของการสวนลา้ งลำ� ไสใ้ หญด่ ว้ ยนำ้� เพอ่ื รกั ษาทอ้ งผกู เรอ้ื รงั ได้ และไมแ่ นะนำ�
ให้ผู้ปว่ ยท�ำด้วยตนเองเน่อื งจากอาจมีผลแทรกซอ้ นท่รี ุนแรงได้

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 35

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

S ขอ้ เสนอแนะท ี่ 5.9:  ไมแ่ นะนำ� ใหใ้ ชน้ ว้ิ กระตนุ้ การถา่ ยอจุ จาระ
ในการรักษาท้องผูกเร้ือรังท่ัวไปเน่ืองจากไม่มีหลักฐานสนับสนุน
ถงึ ประสทิ ธภิ าพ อกี ทงั้ อาจสมั พนั ธก์ บั การเกดิ แผลในลำ� ไสไ้ ด้
คุณภาพของหลกั ฐาน: ตำ่� มาก
การให้น�ำ้ หนักค�ำแนะน�ำ: แนะน�ำแบบมีเง่อื นไข
มติทปี่ ระชุมเห็นชอบข้อเสนอแนะ: เหน็ ด้วยอยา่ งยิ่ง 38%
เห็นด้วย 58%
เหน็ ดว้ ยแบบมเี งอื่ นไข 4%
การใช้น้ิวกระตุ้นในทวารหนัก (digital rectal stimulation) อาจมีผล
กระตุ้นการบีบตัวของไส้ตรงให้แรงข้ึนผ่านทาง anorectal excitatory
reflex(67) มีรายงานกลุ่มผู้ป่วย (case series) ในผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรัง
ท่ีเกิดจากการบาดเจ็บของไขสันหลัง (spinal cord injury) พบว่า
การใช้น้ิวกระตุ้นโดยใช้น้ิวนวดบริเวณผนังล�ำไส้ตรงทางด้านหลังเพ่ือ
หลกี เลยี่ งกระเพาะปสั สาวะทอี่ ยดู่ า้ นหนา้ เปน็ รอบ ๆ ละ 1 นาทสี ามารถเพมิ่
ความแรงและความถี่ของการบีบตัวของไส้ตรงและท�ำให้ขับถ่ายได้ทันที
หลงั การกระตนุ้ 3-5 ครง้ั (68) อยา่ งไรกด็ มี รี ายงานวา่ การใชน้ ว้ิ ลว้ งในทวารหนกั
สัมพันธ์กับเกิดแผล solitary rectal ulcer syndrome(69) ดงั นั้นไม่แนะน�ำ
ใหใ้ ชใ้ ชน้ ว้ิ กระตนุ้ การถา่ ยอจุ จาระในการรกั ษาทอ้ งผกู เรอื้ รงั ทวั่ ไปเนอื่ งจาก
ไม่มีหลักฐานสนับสนุนถึงประสิทธิภาพ อีกท้ังอาจสัมพันธ์กับการเกิดแผล
ในล�ำไส้ได้

36 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

S ขอ้ เสนอแนะท ี่ 5.7:  การนวดทอ้ งอยา่ งถกู วธิ โี ดยผผู้ า่ นการฝกึ ฝน 2
อาจชว่ ยบรรเทาอาการทอ้ งผกู ในผปู้ ว่ ยทอ้ งผกู เรอื้ รงั ทมี่ อี าการเลก็ นอ้ ย การ ัรกษา ้ทอง ูผกเ ้รือรังโดยไ ่มใ ้ชยา (Non-medication treatment)
คณุ ภาพของหลักฐาน: ต่�ำ
การใหน้ ้�ำหนกั ค�ำแนะนำ� : แนะนำ� แบบมเี งือ่ นไข
มตทิ ี่ประชุมเห็นชอบข้อเสนอแนะ: เห็นด้วยอยา่ งย่งิ 44%
เห็นด้วย 48%
เห็นด้วยแบบมีเง่อื นไข 8%

คำ�อธิบาย

การศกึ ษาแบบสมุ่ แบบมกี ลมุ่ ควบคมุ ในผปู้ ว่ ยทอ้ งผกู เรอ้ื รงั ทไี่ มม่ สี าเหตแุ นช่ ดั
(functionalconstipation)60รายพบวา่ การนวดทอ้ ง(abdominalmassage)
อยา่ งมแี บบแผนชดั เจนตามแนวของลำ� ไสใ้ หญค่ รง้ั ละ15นาที5วนั ตอ่ สปั ดาห์
เปน็ เวลา 8 สปั ดาหโ์ ดยบคุ ลากรทไ่ี ดร้ บั การฝกึ สามารถบรรเทาอาการทอ้ งผกู
อาการโดยรวมของระบบทางเดนิ อาหารและเพมิ่ จำ� นวนการขบั ถา่ ยอจุ จาระ
ไดม้ ากกวา่ กลมุ่ ควบคมุ ทไี่ ดร้ บั แตย่ าระบาย ทงั้ นไี้ มพ่ บวา่ ลกั ษณะอจุ จาระหรอื
จำ� นวนยาระบายทไี่ ดร้ บั หลงั สนิ้ สดุ การรกั ษาในผปู้ ว่ ยแตล่ ะกลมุ่ มคี วามแตกตา่ ง
กนั อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ แิ มผ้ ปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การนวดทอ้ งจะไดร้ บั อนญุ าตใหล้ ด
ยาระบายไดเ้ องกต็ าม(70) สอดคลอ้ งกบั อกี การศกึ ษาแบบสมุ่ ในผปู้ ว่ ยทอ้ งผกู เรอ้ื รงั
ท่ีไม่มีสาเหตุแน่ชัด (functional constipation) ตามเกณฑ์การวินิจฉัย
Rome II ทม่ี อี ายุมากกว่า 65 ปีและไมไ่ ด้ใช้ยาระบายจ�ำนวน 35 รายพบวา่
หลงั การนวดทอ้ งโดยผวู้ จิ ยั อยา่ งมแี บบแผนชดั เจนตามแนวของลำ� ไสใ้ หญค่ รงั้ ละ
30 นาที 5 วนั ตอ่ สัปดาห์เป็นเวลา 8 สปั ดาห์ รอ้ ยละ 47 ของผปู้ ่วยที่ไดร้ บั
การนวดท้องอาการดีขึ้นจนไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยท้องผูกเรื้อรังข้างต้น
ในขณะทกี่ ลมุ่ ควบคมุ ยงั มอี าการเขา้ เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ทอ้ งผกู เรอื้ รงั ทกุ ราย
หลังส้ินสุดการศกึ ษา นอกจากนกี้ ลมุ่ ทไี่ ดร้ บั การนวดทอ้ งยงั มคี ณุ ภาพชวี ติ
ในดา้ นรา่ งกาย (physical) จิตสังคม (psychosocial) ที่ดีกว่าและมคี วาม
วิตกกังวลนอ้ ยกว่ากลุ่มควบคมุ อย่างมนี ัยส�ำคญั ทางสถติ ิ (P = 0.0001)(71)

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 37

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

03 การใชย้ ารักษาทอ้ งผูกเร้ือรัง
(Medication Treatment)

Q คำ�ถามท่ ี 6:  ยาในกลมุ่ osmotic agents มปี ระสทิ ธิภาพและ
ความปลอดภยั ในการรกั ษาทอ้ งผูกเรอื้ รังหรือไม?่

S ข้อเสนอแนะที่  6.1:  ยาระบายท่ีมี magnesium เป็นส่วน
ประกอบ มีประสิทธิภาพในการเพิ่มจ�ำนวนคร้ังการถ่ายอุจจาระ
และทำ� ใหอ้ จุ จาระมคี วามนมุ่ ขนึ้ ในผปู้ ว่ ยทอ้ งผกู เรอื้ รงั โดยควรใช้
อยา่ งระมดั ระวังในผู้ทีม่ ีการทำ� งานของไตบกพร่อง
คณุ ภาพของหลักฐาน: ต�ำ่
การใหน้ ำ้� หนักคำ� แนะน�ำ: แนะนำ� แบบมเี ง่ือนไข
มตทิ ่ปี ระชมุ เห็นชอบขอ้ เสนอแนะ: เหน็ ดว้ ยอยา่ งยงิ่ 48%
เห็นดว้ ย 52%

คำ�อธบิ าย

การศกึ ษาแบบ double-blinded randomized controlled trial (RCT)
1 การศึกษา(72) ในผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังที่ไม่มีสาเหตุแน่ชัด (functional
constipation) 34 ราย พบว่า magnesium oxide ขนาด 1,500 มก.
ต่อวัน มีประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอก โดยท�ำให้มีอาการโดยรวมดีข้ึน
และเพมิ่ จำ� นวนครงั้ การถา่ ยอจุ จาระทเี่ วลา 1 เดอื นอยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ
โดยมีผลข้างเคียงไม่แตกต่างจากยาหลอก นอกจากน้ีการศึกษาแบบ
double-blinded RCT โดย Morishita และคณะ(73) ในผปู้ ว่ ยทอ้ งผกู เรอื้ รงั
90 ราย พบวา่ magnesium oxide ขนาด 1,500 มก.ตอ่ วนั มปี ระสทิ ธภิ าพ
เทยี บเทา่ กบั stimulant laxative (senna 1 กรมั ตอ่ วนั ) และ ดกี วา่ ยาหลอก
โดยทำ� ใหอ้ าการโดยรวมของผปู้ ว่ ยดขี น้ึ (รอ้ ยละ 69, 68 และ 12 ตามลำ� ดบั )

38 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

คุณภาพชีวิตดีข้ึน และเพิ่มจ�ำนวนคร้ังการถ่ายอุจจาระท่ีเวลา 1 เดือน 3
อยา่ งมีนยั ส�ำคัญทางสถิติ โดยมีผลข้างเคียงไม่แตกตา่ งจากยาหลอก การใช้ยา ัรกษา ้ทองผูกเ ้รือ ัรง (Medication Treatment)
การศกึ ษาแบบ RCT 2 การศกึ ษา(74,75) ในเดก็ ทอ้ งผกู เรอื้ รงั 89 และ 79 ราย
พบวา่ milk of magnesia (MOM) มปี ระสทิ ธภิ าพดอ้ ยกวา่ ยา polyethylene
glycol (PEG) อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติในการเพิ่มจ�ำนวนคร้ังการถ่าย
อุจจาระที่เวลา 1 เดือนและ 1 ป(ี 74,75) ในขณะท่ีอีกการศึกษาแบบ RCT
ในเด็กท้องผูกเร้ือรัง 38 ราย พบว่า MOM มีประสิทธิภาพไม่แตกต่าง
จากยา PEG ในการเพ่มิ จ�ำนวนคร้งั การถา่ ยอุจจาระท่ีเวลา 6 เดอื น(76)
โดยทั่วไปยาระบายท่ีมี magnesium เป็นส่วนประกอบมีความปลอดภัย
สูง อย่างไรก็ตามการใช้ยามากเกินไปอย่างต่อเนื่องอาจท�ำให้เกิดภาวะ
hypermagnesemia ได้ การศึกษาแบบย้อนหลังในผู้ป่วยท้องผูกที่ได้รับ
ยาระบาย magnesium oxide วันละคร้ังแบบผู้ป่วยนอกพบว่าปัจจัย
ทสี่ มั พนั ธก์ บั ระดบั magnesium ในเลอื ด ≥2.5 mg/dl ไดแ้ ก่ eGFR นอ้ ยกวา่
30 ml/min/1.73 m2, ใช้ magnesium oxide รว่ มกบั stimulant laxative
และใช้ magnesium oxide ขนาดตงั้ แต่ 1,000 มิลลกิ รัมต่อวันขนึ้ ไป(77)
อีกการศึกษาแบบย้อนหลังในผู้ป่วยท่ีนอนโรงพยาบาลที่ได้รับยาระบาย
magnesium oxide พบว่า eGFR น้อยกว่า 55 ml/min/1.73 m2, BUN
มากกว่า 22 mg/dL, ขนาด magnesium ตั้งแต่ 1,650 มิลลิกรัม
ตอ่ วันขึ้นไป และใชย้ าตอ่ เนอ่ื งเปน็ เวลานานมากกวา่ 6 สปั ดาห์สัมพนั ธ์กับ
ระดับ magnesium ในเลือด ≥2.5 mg/dl(78)

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 39

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

S ข้อเสนอแนะท่ี  6.2:  Lactulose มีประสิทธิภาพและ
ความปลอดภยั ในการเพ่ิมจ�ำนวนคร้ังการถ่ายอุจจาระและท�ำให้
อจุ จาระมีความนมุ่ ขึน้ ในผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรัง
คณุ ภาพของหลกั ฐาน: ต�ำ่
การใหน้ ้�ำหนักคำ� แนะนำ� : แนะน�ำแบบมีเงอ่ื นไข
มติท่ปี ระชุมเหน็ ชอบขอ้ เสนอแนะ: เหน็ ด้วยอย่างยง่ิ 33%
เหน็ ดว้ ย 48%
เหน็ ด้วยแบบมีเง่อื นไข 8%

คำ�อธิบาย

การศกึ ษาแบบ RCT 2 การศึกษา(79,80) รวมผปู้ ว่ ยทอ้ งผูกเร้ือรงั 150 ราย
พบว่า lactulose ขนาด 15-30 มล. ต่อวนั มีประสทิ ธภิ าพดกี ว่ายาหลอก
(50% glucose syrup) ในการเพิ่มจำ� นวนครัง้ การถา่ ยอจุ จาระและท�ำให้
อุจจาระมีความนุ่มขึ้นอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (number needed to
treat, NNT 2-7) โดยมีผลขา้ งเคียงไมแ่ ตกตา่ งจากยาหลอก(79,80)
lactulose แม้จะมีรสหวานแต่เป็นน้�ำตาลสังเคราะห์ท่ีร่างกายไม่สามารถ
ย่อยและดูดซึมได้ จึงไม่ท�ำให้ระดับน้�ำตาลในเลือดสูงข้ึน(81) อย่างไรก็ตาม
ในกระบวนการผลิตอาจมี galactose และ lactose ปนอยไู่ ดใ้ นปริมาณ
เล็กน้อย (ประมาณร้อยละ 3) จึงไม่ควรใช้ lactulose ในผู้ป่วยภาวะ
galactosemia และ lactose intolerance และควรพิจารณาเลือกใช้
lactulose ในหญงิ ตงั้ ครรภ์ และในผู้ป่วยท่มี ี hepatic encephalopathy

40 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

S ขอ้ เสนอแนะท ี่ 6.3:  Polyethyleneglycol(PEG)มปี ระสทิ ธภิ าพ 3
และความปลอดภัย ในการเพิ่มจำ� นวนครง้ั การถา่ ยอุจจาระ และ การใช้ยา ัรกษา ้ทองผูกเ ้รือ ัรง (Medication Treatment)
ทำ� ให้อจุ จาระมีความน่มุ ขน้ึ ในผ้ปู ว่ ยท้องผูกเรื้อรัง
คุณภาพของหลกั ฐาน: สูง
การให้น�ำ้ หนกั คำ� แนะนำ� : แนะน�ำแบบมีเง่อื นไข
มติทป่ี ระชุมเหน็ ชอบข้อเสนอแนะ: เห็นด้วยอยา่ งยงิ่ 33%
เห็นดว้ ย 57%
เหน็ ดว้ ยแบบมเี งอื่ นไข 10%

คำ�อธิบาย

การศกึ ษาแบบ RCT 4 การศึกษา(82-85) รวมผ้ปู ว่ ยท้องผกู เรื้อรัง 573 ราย
พบว่า PEG ขนาด 17-30 กรัมต่อวัน มีประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอก
ในการเพ่ิมจ�ำนวนครั้งการถ่ายอุจจาระ และท�ำให้อุจจาระมีความนุ่มขึ้น
อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (NNT 2-4) โดยมีผลข้างเคียงไม่แตกต่าง
จากยาหลอก(82-85)
การศกึ ษาแบบ meta-analysis(86) รวบรวม RCT 10 การศกึ ษา ทเี่ ปรยี บเทยี บ
ประสทิ ธภิ าพระหวา่ ง PEG และ lactulose ในผปู้ ว่ ยทอ้ งผกู เรอื้ รงั ในผปู้ ว่ ย
ท้งั สิน้ 868 ราย อายตุ ้งั แต่ 3 เดอื นถงึ 70 ปี ท้ังน้มี ี 4 การศกึ ษาท่ีศกึ ษา
เฉพาะในผู้ใหญ่ ผลการศึกษาในผู้ใหญ่พบว่า PEG มีประสิทธิภาพดีกว่า
lactulose ในการเพ่ิมจ�ำนวนครั้งการถ่ายอุจจาระ (mean difference
0.28, 95% CI 0.10 - 0.45) และทำ� ใหอ้ จุ จาระมคี วามนมุ่ ขน้ึ อยา่ งมนี ยั สำ� คญั
ทางสถติ ิ (mean difference 1.1, 95% CI 0.99 - 1.21 โดยมีผลขา้ งเคยี ง
และอาการปวดท้องไมแ่ ตกต่างกัน(86)

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 41

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

Q คำ�ถามท่ี  7:  ยาในกลุ่ม stimulant agents มีประสิทธิภาพ
และความปลอดภัยในการรกั ษาท้องผกู เรอื้ รังหรอื ไม?่

S ข้อเสนอแนะท่ี  7.1:  bisacodyl มีประสิทธิภาพและ
ความปลอดภัยส�ำหรับการรักษาภาวะท้องผูกเร้ือรัง แต่ควร
ระมัดระวังการใช้ยาในระยะยาว
คณุ ภาพของหลักฐาน: ปานกลาง
การให้นำ�้ หนกั ค�ำแนะนำ� : แนะนำ� แบบมีเงอ่ื นไข
มติที่ประชมุ เห็นชอบขอ้ เสนอแนะ: เห็นด้วยอย่างย่งิ 24%
เห็นดว้ ย 76%

คำ�อธบิ าย

Bisacodyl เปน็ ยาระบายกลมุ่ stimulant ในประเภท dimethylmethane
มกี ารศึกษาแบบ RCT พบวา่ การรับประทานยา bisacodyl ในขนาด 5-10
มลิ ลกิ รมั ตอนเยน็ สามารถเพมิ่ จำ� นวนครงั้ ของการถา่ ยอจุ จาระเองตอ่ สปั ดาห์
(spontaneous bowel movements) ชว่ ยลดอาการไมส่ ขุ สบายโดยรวม
จากภาวะท้องผูกและช่วยเพ่ิมคุณภาพชีวิตท่ีดีด้านการขับถ่ายอุจจาระ
ใหแ้ กผ่ ปู้ ว่ ยไดอ้ ยา่ งมนี ยั สำ� คญั เมอื่ เทยี บกบั การรบั ประทานยาหลอก และมี
ประสิทธิภาพดีเทียบเท่ากับยาระบาย sodium picosulphate(87,88)
นอกจากน้ีพบว่าผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังที่ไม่ตอบสนองต่อยาระบายบางชนิด
มากอ่ นแลว้ เปล่ียนมาใชย้ า bisacodyl ในขนาด 5 มลิ ลกิ รมั วนั ละ 3 เวลา
สามารถเพมิ่ จำ� นวนครง้ั ของการถา่ ยอจุ จาระตอ่ สปั ดาหไ์ ดอ้ ยา่ งมนี ยั สำ� คญั (89,90)
โดยท่วั ไป bisacodyl จะถกู ผลติ ในรปู แบบ coated tablet จงึ ถกู ดูดซมึ

42 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

จากทางเดินอาหารได้เพียงเล็กน้อย เม็ดยาจะแตกตัวและออกฤทธิ์ 3
ทล่ี ำ� ไสใ้ หญ่เป็นหลักโดยมีฤทธท์ิ งั้ กระตนุ้ การคดั หล่งั และกระตุ้นการบีบตัว การใช้ยา ัรกษา ้ทองผูกเ ้รือ ัรง (Medication Treatment)
ของลำ� ไสใ้ หญ่ (secretory and prokinetic effects) ยาชนดิ รับประทาน
จะออกฤทธ์ิภายใน 6-12 ชั่วโมงจึงแนะน�ำให้รับประทานตอนค่�ำหรือ
ก่อนนอน(91-93) ควรหลีกเล่ียงการรับประทานยาพร้อมนมและยาลดกรด
เน่ืองจากจะท�ำให้ยาแตกตัวเร็วและระคายเคืองต่อผิวกระเพาะอาหาร
และล�ำไส้เล็กได้ จากการศึกษาพบว่าการใช้ยา bisacodyl ในระยะยาว
อาจมีประสิทธิภาพลดลง(94) ส�ำหรับอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อย
จากการใช้ยา bisacodyl คือ อาการปวดท้อง ท้องเสีย ท้องอืดและ
ปวดศีรษะ ซ่ึงพบในช่วงแรกของการใช้ยา จากน้ันอาการมักดีขึ้นได้เอง
หรือดีข้ึนเม่ือลดขนาดยาลง แต่หากเกิดอาการท้องเสียจนร่างกาย
สูญเสียน�้ำมากหรือระดับเกลือแร่โซเดียมลดต�่ำลงควรหยุดใช้ยา(87,88,90)
สำ� หรบั ความปลอดภยั ของยาในระยะยาวนน้ั มขี อ้ มลู ในผปู้ ว่ ยทอ้ งผกู เรอ้ื รงั
35 รายทมี่ กี ารใช้ laxative abuse โดยใช้ bisacodyl หรอื anthraquinone
derivatives เชน่ senna, cascara sagrada ตอ่ เนอ่ื งเปน็ เวลา 13.5 (8-21) ปี
ในขนาดสูงเฉล่ีย 180 (70-260) มิลลิกรัมต่อวัน พบว่ารูปร่างของเซลล์
ประสาทบรเิ วณเย่ือบผุ วิ ล�ำไสเ้ ปลยี่ นไป โดยทำ� ให้เกิด ballooning axons
มกี ารลดลงของ nerve-specific cell organelles และ lysosomal activity
ซึ่งไม่พบการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวในผู้ป่วยโรคล�ำไส้แปรปรวน 20 ราย
ที่ใช้เป็นกลุ่มเปรียบเทียบ(95) นอกจากนี้มีการศึกษาแบบย้อนหลังใน
ผ้ปู ว่ ยทอ้ งผูกทไี่ ดร้ ับการสวนแบเรยี ม พบวา่ ผใู้ ช้ยาระบายกลุ่ม stimulant
(dimethylmethane และ anthraquinones) เกิน 3 ครั้งต่อสัปดาห์
ตดิ ตอ่ กนั เกนิ 1 ปมี ลี กั ษณะของ haustration เสยี ไป (loss of haustration
marking) มากกว่ากลุ่มท่ีไม่ได้ใช้ยาระบายกลุ่ม stimulant แต่ยังไม่พบ
ลักษณะอ่ืนของ cathartic colon เช่น redundancy และ colonic
dilation ที่แตกต่างกัน(96) ดังน้ันในระยะยาวจึงควรพิจารณาถึงข้อบ่งช้ี
และทางเลือกการรักษาอนื่ และหยดุ การใช้ยาเมื่อหมดความจำ� เป็น

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 43

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

S ขอ้ เสนอแนะท ี่ 7.2:  senna มปี ระสทิ ธภิ าพและความปลอดภยั
ส�ำหรับการรักษาภาวะท้องผูกเร้ือรังแต่อาจมีประสิทธิภาพลดลง
เมอ่ื ใชใ้ นระยะยาว
คุณภาพของหลักฐาน: ตำ�่
การให้นำ�้ หนักคำ� แนะนำ� : แนะนำ� แบบมีเง่ือนไข
มติที่ประชุมเหน็ ชอบขอ้ เสนอแนะ: เหน็ ด้วยอยา่ งยิ่ง 20%
เหน็ ด้วย 80%

คำ�อธบิ าย

ยา senna เป็นยาระบายกลมุ่ stimulant ในประเภท anthraquinone
จากการศกึ ษาแบบRCTพบวา่ การรบั ประทานยาsennaในขนาด20มลิ ลกิ รมั
ต่อวันสามารถช่วยเพ่ิมจ�ำนวนคร้ังของการถ่ายอุจจาระใน 4 สัปดาห์
ไดด้ กี วา่ การรบั ประทานยาหลอกอยา่ งมนี ยั สำ� คญั (97) นอกจากนมี้ กี ารศกึ ษา
ทพ่ี บวา่ การใชย้ า senna ขนาด 14.8 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั รว่ มกบั ไฟเบอรช์ ว่ ยเพม่ิ
จำ� นวนครง้ั ของการถา่ ยอจุ จาระตอ่ สปั ดาห์ ชว่ ยใหอ้ จุ จาระนมุ่ และถา่ ยออก
ได้งา่ ยกว่าการรับประทานยา lactulose 30 ซซี ตี ่อวนั ไดอ้ ยา่ งมีนัยส�ำคญั
ทางสถติ ิ(98,99) อกี การศกึ ษาหนง่ึ พบวา่ การรับประทานยา senna ในขนาด
15 มิลลิกรัมต่อวันสามารถเพิ่มจ�ำนวนคร้ังของการถ่ายอุจจาระต่อวันได้ดี
เทียบเท่ากับยาระบาย sodium picosulphate(100,101) โดยทั่วไปแนะน�ำ
ให้เร่ิม senna ในขนาด 15 มิลลิกรัมต่อวัน ตัวยามักไม่ถูกดูดซึมเข้าสู่
กระแสเลอื ดแตจ่ ะออกฤทธทิ์ ล่ี ำ� ไสใ้ หญเ่ ปน็ หลกั โดยเรม่ิ ออกฤทธทิ์ ่ี 5 ชวั่ โมง
หลังรับประทานยา กลไกการออกฤทธิ์เป็นได้ทั้งกระตุ้นการคัดหลั่ง
และกระตุ้นการบีบตัวของล�ำไส้(102) ส�ำหรับอาการข้างเคียงท่ีพบได้บ่อย
จากการใช้ยา senna คือ อาการปวดท้อง ท้องอืดและท้องเสียซ่ึง
มกั ไมร่ นุ แรงและดขี นึ้ ไดเ้ มอ่ื ลดขนาดยาลง(98-101) การใชย้ า senna ในระยะยาว
อาจมีประสิทธิภาพลดลงและมีข้อควรระวังในการใช้เช่นเดียวกันกับ

44 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ลื่ อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

ยา bisacodyl ดงั กลา่ วแลว้ ขา้ งตน้ (95,96) นอกจากนยี้ ากลมุ่ anthraquinone 3
สัมพันธ์กับการเปล่ียนแปลงของเซลล์เย่ือบุผิวล�ำไส้ใหญ่ที่เกิด epithelial การใช้ยา ัรกษา ้ทองผูกเ ้รือ ัรง (Medication Treatment)
apoptosis และมกี ารสะสมของ apoptotic bodies (lipofuscin pigment)
ใน lysosome ของเซลล์แมคโครฟาจบริเวณช้ันผิวของล�ำไส้ และท�ำให้
ผิวล�ำไส้ใหญเ่ ปลี่ยนเป็นสีนำ้� ตาล (melanosis coli)(103) โดยมักจะเร่มิ เหน็
ภายหลังการใช้ยาต่อเน่ืองอย่างน้อย 4 เดือน อย่างไรก็ตาม melanosis
coli สามารถหายเป็นปกติได้ภายใน 6-12 เดือนหลังจากหยุดยา(102,104)
และยังไม่มีข้อมูลยืนยันว่าภาวะดังกล่าวจะเพ่ิมความเสี่ยงต่อการเกิด
มะเร็งลำ� ไส้ใหญ่(105)

S ขอ้ เสนอแนะท ่ี 7.3:  การใชย้ า bisacodyl ชนดิ เหนบ็ ทวารหนกั
เป็นคร้ังคราวมีประสิทธิภาพส�ำหรับรักษาผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรัง
แตค่ วรระมัดระวังผลขา้ งเคียง

คุณภาพของหลกั ฐาน: ปานกลาง
การใหน้ ้ำ� หนักค�ำแนะน�ำ: แนะน�ำแบบมเี ง่ือนไข
มติท่ปี ระชุมเหน็ ชอบขอ้ เสนอแนะ: เหน็ ดว้ ยอยา่ งยิง่ 43%

เห็นด้วย 52%
เหน็ ดว้ ยแบบมเี ง่อื นไข 5%

คำ�อธิบาย

การใช้ยา bisacodyl ขนาด 10 มิลลิกรัมชนิดเหน็บทางทวารหนัก
มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ยาออกฤทธิ์ได้รวดเร็วกว่าชนิดรับประทานเนื่องจาก
ยาเหนบ็ สามารถละลายและสัมผัสได้โดยตรงกบั เยอื่ บุผวิ ไสต้ รง การศึกษา
แบบ RCT พบว่า การใชย้ าเหนบ็ bisacodyl เป็นคร้งั คราวสำ� หรับผปู้ ่วย
ทอ้ งผกู เรอ้ื รงั สามารถเพมิ่ อตั ราการถา่ ยอจุ จาระภายใน 1-2 ชว่ั โมงไดด้ กี วา่
การเหนบ็ ดว้ ยยาหลอกและยา glycerine อยา่ งมีนยั ส�ำคญั ทางสถิต(ิ 106,107)

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 45

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

ส�ำหรับอาการข้างเคียงที่พบได้จากการใช้ยาเหน็บ bisacodyl ได้แก่
อาการปวดทอ้ ง ทอ้ งเสยี กลนั้ อจุ จาระไมอ่ ยู่ รสู้ กึ แสบรอ้ นในชอ่ งทวารหนกั
ซง่ึ อาการเหล่านม้ี กั เกดิ ขึ้นภายใน 24 ช่วั โมงและดขี ึน้ ได้เมือ่ หยุดยา(106-108)

Q คำ�ถามที่  8:  การเหน็บหรือการสวนทวารหนักด้วยยา
มปี ระสทิ ธภิ าพและความปลอดภยั ในการรกั ษาทอ้ งผกู เรอื้ รงั หรอื ไม่

S ข้อเสนอแนะท่ี  8:  การใช้ normal saline และ sodium
phosphate enema อาจมีประสิทธิภาพในการรักษาผู้ป่วย
ท้องผูกเร้อื รังแต่อาจกอ่ ใหเ้ กดิ ผลขา้ งเคียงในผูป้ ่วยสงู อายุ
คุณภาพของหลกั ฐาน: ต�ำ่ มาก
การให้น�ำ้ หนักคำ� แนะนำ� : แนะนำ� แบบมเี งอ่ื นไข
มตทิ ีป่ ระชุมเหน็ ชอบขอ้ เสนอแนะ: เหน็ ดว้ ยอย่างย่งิ 28%
เหน็ ดว้ ย 68%
เหน็ ดว้ ยแบบมีเงอื่ นไข 4%

คำ�อธบิ าย

ยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าการใช้ยาสวนทวารหนัก normal saline
และ sodium phosphate มีประโยชน์ส�ำหรับรักษาภาวะท้องผูกเร้ือรัง
แต่จากการศึกษาทบทวนอย่างเป็นระบบของรายงานผู้ป่วย (systematic
review of case reports) เกี่ยวกับอาการขา้ งเคียงของยาสวน sodium
phosphate พบว่าผู้สูงอายุที่มีโรคประจ�ำตัว เช่น โรคหัวใจ โรคไต
โรคระบบประสาท หรือใช้ยาสวนมากกว่า 1 ครั้งต่อวันมีความเส่ียงต่อ
การเกดิ อาการข้างเคียงจากยา sodium phosphate โดยอาการข้างเคียง
ทพ่ี บไดบ้ อ่ ย คอื ภาวะสญู เสยี นำ�้ จากรา่ งกายและการเปลยี่ นแปลงของระดบั
เกลือแร่ในกระแสเลือด เช่น hyperphosphatemia, hypocalcemia,

46 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )

hypernatremia, hypokalemia และ metabolic acidosis ซงึ่ บางราย 3
รนุ แรงถงึ ขนั้ เสยี ชวี ติ ได้ จงึ ควรระมดั ระวงั การใชย้ าสวน sodium phosphate การใช้ยา ัรกษา ้ทองผูกเ ้รือ ัรง (Medication Treatment)
ในกลมุ่ ผปู้ ่วยดงั กล่าว(109)

Q คำ�ถามท่ี  9:  ในรายที่ไม่ตอบสนองดีต่อยา osmotic และ
stimulant ควรใช้ combination กบั ยาอืน่ ๆ หรือไม่?

S ข้อเสนอแนะท่ี  9:  การใช้ยาระบายมากกว่า 1 ชนิด ในผู้ที่
ไมต่ อบสนองตอ่ ยาระบายชนดิ เดยี ว อาจมปี ระโยชนใ์ นผปู้ ว่ ยบางราย

คุณภาพของหลักฐาน: ต่ำ� มาก
การให้น�ำ้ หนกั ค�ำแนะน�ำ: แนะน�ำแบบมเี งอื่ นไข
มตทิ ปี่ ระชุมเห็นชอบขอ้ เสนอแนะ: เหน็ ด้วยอยา่ งยงิ่ 28%

เห็นด้วย 72%

คำ�อธบิ าย

ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ทางการแพทย์ถึงการใช้ยาระบาย
มากกว่า 1 ชนิดในผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อยาระบายชนิดเดียว อย่างไรก็ตาม
ในบทความทางการแพทย์เกี่ยวกับการรักษาท้องผูกเรื้อรังมีการกล่าวถึง
การใช้ยาระบายมากกวา่ 1 ชนดิ ในกรณที ีผ่ ู้ปว่ ยไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษา
ด้วยยาระบายเพียงชนิดเดียวว่าเป็นวิธีการหน่ึงท่ีสามารถเลือกใช้ในการ
แก้ปัญหาในกรณีดังกล่าว โดยควรใช้ยาระบายที่มีกลไกการออกฤทธ์ิ
แตกตา่ งกนั เชน่ ใชย้ าในกลมุ่ osmotic 1 ชนดิ รว่ มกบั ยาในกลมุ่ stimulant
1 ชนิด เป็นต้น ซ่ึงวิธีการดังกล่าวอาจมีประโยชน์ในการลดผลข้างเคียง
จากการเพม่ิ ขนาดยาระบายทีใ่ ชอ้ ยเู่ พยี งชนดิ เดียวจนมากเกินไป(110,111)

T h a i N e u r o g a s t r o e n t e r o l o g y a n d M o t i l i t y S o c i e t y 47

แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเร้ือรังในประเทศไทย พ.ศ. 2564

จากแนวทางเวชปฏบิ ตั ใิ นการดแู ลรกั ษาทอ้ งผกู เรอ้ื รงั ของบางประเทศ ในกรณี
ทผี่ ปู้ ว่ ยไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษาดว้ ยยาเพยี งชนดิ เดยี ว นอกเหนอื จากการเปลย่ี น
ชนดิ ของยาระบายท่ีใชแ้ ลว้ น้ัน ได้มีการแนะนำ� ใหใ้ ชย้ าระบายท่มี ีกลไกการ
ออกฤทธแ์ิ ตกตา่ งกนั รว่ มกนั มากกวา่ 1 ชนดิ ในการรกั ษาผปู้ ว่ ยในกรณนี ด้ี ว้ ย(112-114)

Q คำ�ถามท่ี  10:  ยาในกลุ่ม new agents มีประสิทธิภาพและ
ความปลอดภยั ในการรกั ษาทอ้ งผกู เรอ้ื รงั เหนอื กวา่ conventional
laxatives หรือไม?่ ควรใชเ้ ป็น first line หรือไม่?

S ข้อเสนอแนะที่  10.1:  New agents (Prucalopride,
Lubiprostone, Elobixibat) มปี ระสิทธภิ าพในการรักษาภาวะ
ทอ้ งผกู เร้ือรงั
คณุ ภาพของหลกั ฐาน: สงู
การให้น้ำ� หนกั คำ� แนะน�ำ: แนะนำ� แบบมีเง่อื นไข
มตทิ ป่ี ระชมุ เห็นชอบขอ้ เสนอแนะ: เห็นด้วยอย่างยิ่ง 38%
เหน็ ดว้ ย 54%
เหน็ ดว้ ยแบบมีเงอื่ นไข 8%

คำ�อธบิ าย

ปัจจุบันมียากลุ่มใหม่ (new agents) เป็นทางเลือกในการรักษาภาวะ
ทอ้ งผกู เรือ้ รัง ดงั น้ี
กลุ่ม Prokinetic ได้แก่ prucalopride ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม selective
5-hydroxytryptamine receptor-4 (5-HT4) agonist โดยมีข้อมูลที่
แสดงถึงประสิทธิภาพในการรักษาภาวะท้องผูกเร้ือรังเหนือกว่ายาหลอก
จากการศกึ ษาในระยะท่ีสามในหลายกลุม่ ประชากร พบวา่ prucalopride

48 ส ม า ค ม ป ร ะ ส า ท ท า ง เ ดิ น อ า ห า ร แ ล ะ ก า ร เ ค ล่ื อ น ไ ห ว ( ไ ท ย )