Revista AMRIGS 61 Nº1

FATORES ASSOCIADOS À RESSECÇÃO INCOMPLETA DO CÂNCER NÃO MELANOMA Missio et al

Tabela 5 – Descrição da localização das lesões e Subtipo histológico

Subtipo Nariz Pálpebra Cabeça e Pescoço Tórax Membros
Nodular 20 5 35 4 6
Superficial 3 1 5 7 6
Infiltrativo 8 2 13 4 2
Pigmentado 0 0 1 0 0
Esclerodermiforme 1 0 1 0 0
Metatípico 1 1 1 0 0
Pouco diferenciado 0 0 3 0 0
Moderadamente diferenciado 3 0 11 0 2
Bem diferenciado 1 0 16 2 6
Acantolítico 0 1 1 0 0
In Situ 0 1 7 1 0

Nas 53 lesões de CEC, houve uma prevalência de 3 significância estatística (p=0,752) entre as margens com-
(5,66%) de margens comprometidas após a ressecção. prometidas e a presença de ulceração ao exame clínico nem
A maioria dos diâmetros das lesões se situou entre 0,5 e 1 a um maior diâmetro da lesão (p=0,126) (27,28).
cm (32,8%). A distribuição dos pacientes por faixa etária
está na Tabela 2. A presença de ulceração ao exame ma- Quanto à maior associação de margens cirúrgicas
croscópico da peça cirúrgica provou-se não estar associada comprometidas e tipo histológico CBC, poucos estudos
à maior prevalência de margens comprometidas (p=0,752), discordantes são evidenciados na literatura. Em um estudo
bem como o diâmetro das lesões (p=0,672). avaliando 9417 ressecções de CBC e CEC, em 15 hospitais
australianos, encontrou-se uma maior prevalência de margens
Nas Tabelas 3 e 4, estão situadas algumas variáveis as- cirúrgicas positivas no primeiro tipo (6,4%) do que no segun-
sociadas ao comprometimento das margens do câncer não do (6,3%), compatível com o que nosso estudo encontrou
melanoma. (29). Em outro, 453 lesões foram estudadas, com taxas de
margens positivas para CBC de 1,54% e CEC de 3,9% (30).
Como resultado da análise estatística, pudemos deter-
minar que margens cirúrgicas positivas estiveram mais as- Não foi possível encontrar associação entre margens
sociadas a lesões do tipo CBC (p=0,041) e em lesões loca- positivas e subtipo histológico do tumor. Entretanto, al-
lizadas em nariz e pálpebra (p=0,040). guns estudos apontam para o subtipo infiltrativo e multifo-
cal como sendo mais associado a margens positivas após a
DISCUSSÃO ressecção da lesão (26,27).
Em se tratando do caráter demográfico de nossa
Houve uma maior associação entre margens cirúrgicas
amostra, a média da idade dos pacientes (64,23 anos) comprometidas e a localização da lesão sendo em nariz e
é semelhante ao encontrado na literatura. No entanto, a pálpebra, fato sustentado por diversas pesquisas. Essa situ-
prevalência maior do sexo masculino (60,7%) em nossa ação pode se dever em razão de margens menores serem
amostra difere levemente de outros estudos (26-30). excisadas nessas áreas, visto que há pouco tecido para se
realizar a reconstrução; outra explicação seria pela presen-
A taxa de margens positivas para a ressecção do ça de subtipos mais agressivos na região central da face,
carcinoma basocelular é bem mais estudada na literatura situação consubstanciada por nossos achados e exposto na
que o carcinoma espinocelular. Tabela 5. Ainda, um crescimento subclínico mais prevalen-
te nessa região poderia ser outra razão (26-28).
Há grande variação nos estudos, mas a taxa de margens
comprometidas no tratamento do carcinoma basocelular é REFERÊNCIAS
de 4 – 16,6%, sendo que nossos resultados (16%) encon-
tram-se dentro dessa variação. Em vários estudos, contu- 1. INCA. Estimativas 2012: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de
do, o emprego da ressecção por meio da Microcirurgia de Janeiro2012.
Mohs pode ser uma explicação viável para taxas mais redu-
zidas do comprometimento de margens cirúrgicas (26-30). 2. Wong CS, Strange RC, Lear JT. Basal cell carcinoma. BMJ. 2003 Oct
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Para as taxas de positividade de margem em se tratando
do carcinoma espinocelular, incide a taxa entre 3,9 e 6,3%, 3. Ozolins M, Williams HC, Armstrong SJ, Bath-Hextall FJ. The SINS
também compatível com nossos resultados (5,66%) (29,30). trial: a randomised controlled trial of excisional surgery versus imi-
quimod 5% cream for nodular and superficial basal cell carcinoma.
Em se tratando do aspecto clínico da lesão, a presença Trials. 2010;11:42.
de ulceração foi um achado mais constante em nossa série
(53%) do que o habitual na literatura. Porém, não houve 4. Gallagher RP, Hill GB, Bajdik CD, Fincham S, Coldman AJ, McLean
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Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 45-50, jan.-mar. 2017 49

FATORES ASSOCIADOS À RESSECÇÃO INCOMPLETA DO CÂNCER NÃO MELANOMA Missio et al

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50 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 45-50, jan.-mar. 2017

ARTIGO ORIGINAL

Benefícios do tratamento fonoaudiológico hospitalar
em pacientes em uso de via alternativa de alimentação

Benefits of hospital speech therapy in patients using alternative feeding route

Carlos Eduardo Sartori Fernandes1, Franciele Pereira Simor1, Lisiane Lieberknecht Siqueira2,
Gabriela Decol Mendonça3, Ronan Mattos Mezzalira1

RESUMO
Introdução: Durante a internação hospitalar, os pacientes podem sofrer alterações funcionais, como limitações na ingestão de ali-
mentos por via oral, por isso faz-se necessário o uso de via alternativa de alimentação. O fonoaudiólogo ingressa no atendimento
hospitalar em uma equipe multidisciplinar, com a finalidade de prevenir e reduzir complicações, gerenciar a deglutição de maneira
segura e eficaz. O objetivo deste estudo foi verificar os benefícios do tratamento fonoaudiológico aos pacientes em uso de via alter-
nativa de alimentação. Métodos: Estudo desenvolvido em um hospital com pacientes internados nas enfermarias e Centro de Tra-
tamento Intensivo. Analisaram-se prontuários de pacientes entre dezoito e noventa anos, em uso de via alternativa de alimentação, e
classificou-se quanto ao tempo de internação, patologia de base, justificativa para o uso de via alternativa, ocorrência de pneumonia,
evolução e via de alimentação na alta. A amostra dividiu-se em dois grupos, Com Acompanhamento Fonoaudiológico (CAF) e Sem
Acompanhamento Fonoaudiológico (SAF). Resultados: A amostra foi composta por 288 prontuários, 32,5% com acompanhamento
fonoaudiológico e 67,5% sem acompanhamento. A média de internação do grupo CAF foi maior que do grupo SAF. No CAF, 21,3%
evoluíram a óbito e 78,7% tiveram alta hospitalar. No SAF, 47,4% evoluíram a óbito e 52,6% tiveram alta. No CAF, 45,7% receberam
alta com via oral exclusiva, enquanto 18,6% do SAF tiveram alta com via oral exclusiva. Conclusão: O acompanhamento fonoaudio-
lógico aumentou o tempo de internação hospitalar quando comparados os grupos, porém evidenciou uma diminuição do percentual
de óbitos e aumentou a alta hospitalar com via oral exclusiva.
UNITERMOS: Disfagia, Sonda, Deglutição, Alimentação, Hospitalar.

ABSTRACT
Introduction: During hospitalization, patients may suffer functional changes, such as limitations in oral food intake, which demand the use of an alterna-
tive feeding route. The speech therapist enters the hospital’s care in a multidisciplinary team, in order to prevent and reduce complications, to manage swallow-
ing safely and effectively. The aim of this study was to determine the benefits of speech therapy for patients using an alternative feeding route. Methods: A
study developed in a hospital with inpatients in the wards and Intensive Care Unit. Medical charts of patients between 18 and 90 years old using alternative
feeding route were analyzed and classified as for time of hospitalization, baseline pathology, justification for the use of alternative route, pneumonia, evolu-
tion, and feeding route at discharge. The sample was divided in two groups, one with speech therapy (WST) and the other with no speech therapy (NST)
follow up. Results: The sample consisted of 288 charts, 32.5% with speech therapy and 67.5% without it. The mean hospitalization rate in the WST
group was higher than in the NST group. In the WST, 21.3% patients died and 78.7% were discharged from hospital. In the NST, 47.4% patients died
and 52.6% were discharged. In the WST, 45.7% were discharged with exclusive oral route, while 18.6% of the NST were discharged with exclusive oral
route. Conclusion: Speech therapy increased hospitalization time when the groups were compared, but it evidenced a decrease in the percentage of deaths
and increased hospital discharge with exclusive oral route.
KEYWORDS: Dysphagia, Catheter, Swallow, Feeding, Hospital.
1 Bacharel em Fonoaudiologia pela Universidade de Passo Fundo (UPF).
2 Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Fonoaudióloga do Hospital São Vicente de

Paulo (HSVP); Docente na área de Motricidade Orofacial e coordenadora do curso de Fonoaudiologia da UPF.
3 Mestre em Envelhecimento Humano pela UPF. Fonoaudióloga clínica; Docente do curso de Fonoaudiologia da UPF.

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 51-55, jan.-mar. 2017 51

BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO HOSPITALAR EM PACIENTES EM USO DE VIA ALTERNATIVA DE ALIMENTAÇÃO Fernandes et al

INTRODUÇÃO tinal, cardiovascular, trauma, oncológica e outros (Sepse,
Durante o período de internação hospitalar, dependen- desnutrição, doenças renais, hepáticas), VA de alimentação
utilizada Sonda Nasogástrica (SNG), Sonda Nasoentérica
do do quadro geral do paciente e das condições clínicas, (SNE) ou Gastrostomia/Jejunostomia, justificativas para
os pacientes podem sofrer algumas alterações funcionais, uso de VA, como sonolência, grave estado geral, desnu-
como limitações para a ingestão por Via Oral (VO) de ali- trição, desorientação, dificuldade de deglutição e outros,
mentos, o que leva ao uso de uma Via Alternativa de Ali- ocorrência de pneumonia, evolução para alta ou óbito, e
mentação (VA), a fim de garantir uma ingestão segura e de VA na alta hospitalar sendo VO exclusiva, VO com sonda,
aporte nutricional adequado (1). SNG/SNE ou Gastrostomia/Jejunostomia.

Sentir aromas e sabores que despertam os sentidos ao A amostra foi dividida em dois grupos, sendo um com-
degustar um prato elaborado é um dos maiores prazeres posto por sujeitos que tiveram acompanhamento fonoau-
do ser humano e lhe garante a manutenção da vida. No diológico (CAF) e o outro por sujeitos que não tiveram
entanto, esse prazer pode ser interrompido em virtude de acompanhamento fonoaudiológico (SAF).
um distúrbio de deglutição, por consequência de patolo-
gias de origem mecânica, neurogênica, psicogênica ou me- Os critérios de inclusão adotados para este estudo fo-
dicamentosa, denominado de disfagia. Sendo assim, cabe ram: prontuários de sujeitos internados nas enfermarias
ao fonoaudiólogo especialista dos distúrbios da deglutição adultas e CTI central, de ambos os gêneros, entre 18 e 90
reunir todas as informações necessárias de cada área, para anos de idade, em uso de via alternativa de alimentação,
realizar um trabalho adequado às necessidades do paciente independentemente da doença de base. Foram excluídos
e para que seu quadro não fique ainda mais complexo (2). os prontuários incompletos quanto às variáveis adotadas
pelo estudo.
Desse modo, o fonoaudiólogo ingressa no atendimento
hospitalar, em uma equipe, atuando de forma multidiscipli- Os resultados foram reunidos e compilados em uma
nar e interdisciplinar, com o objetivo de prevenir e reduzir planilha de trabalho, assim foram avaliados em medidas de
complicações, a partir do gerenciamento da deglutição e tendência central (média), e medidas de dispersão (desvio-
da comunicação, de maneira segura e eficaz. Com isso, a -padrão), sendo, posteriormente, expressos em termos per-
contribuição do fonoaudiólogo busca ampliar as perspec- centuais ou médios.
tivas prognósticas, visando tanto à diminuição do tempo
de internação quanto à redução de novas internações de- Foram aplicados testes estatísticos para determinação
correntes da pneumonia aspirativa, contribuindo, assim, de distribuição normal mediante testes de Shapiro-Wilk.
para uma melhora significativa na qualidade de vida dos Para amostras de distribuição não gaussiana (não normal),
pacientes (3,4). foram aplicados testes não paramétricos de Kruskal-Wallis.
Para comparação de grupos, considerou-se p<0,05 como
O presente trabalho tem, então, como finalidade verifi- estatisticamente significante.
car os benefícios do tratamento fonoaudiológico hospitalar
aos pacientes em uso de via alternativa de alimentação. RESULTADOS
A amostra do estudo foi composta por 288 pacientes,
METODOLOGIA
O estudo foi previamente submetido e aprovado sendo 57% (163) do sexo masculino e 43% (125) do sexo
feminino.
pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição de Edu-
cação Superior Universidade de Passo Fundo, sob o nº Dos 288 pacientes, 32,6% (94) tiveram acompanha-
014783/2016. O trabalho foi desenvolvido segundo de- mento fonoaudiológico e pertencem ao grupo denomi-
clarações e diretrizes sobre pesquisas que envolvem seres nado CAF, e 67,4% (194) não tiveram acompanhamen-
humanos: o Código de Nuremberg, a Declaração de Hel- to fonoaudiológico e pertencem ao grupo denominado
sinque e a Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012.
Tabela 1 – Amostra estratificada por faixas etárias, comparando
O presente artigo é um estudo transversal, de caráter os grupos Com Acompanhamento Fonoaudiológico (CAF) e Sem
qualitativo e quantitativo, desenvolvido em um hospital de
alta complexidade do Rio Grande do Sul, utilizando o ban- Acompanhamento Fonoaudiológico (SAF).
co de dados dos serviços de nutrição e de fonoaudiologia.
Acompanhamento Fonoaudiológico
Realizou-se análise de 288 prontuários de pacientes
adultos, com idades entre 18 e 90 anos, em uso de via alter- Sem Acompanhamento Com Acompanhamento
nativa de alimentação, internados no período de novembro
de 2015 a fevereiro de 2016. A caracterização da população Fonoaudiológico Fonoaudiológico
em uso de via alternativa de alimentação foi determinada
quanto à idade, ao sexo, ao tempo de internação, à doença Idade
de base de ordem neurológica, respiratória, gastrointes-
<30 anos 22 (11,3%) 4 (4,2%)

31 a 60 anos 62 (40%) 32 (34,1%)

>61 anos 110 (56,7%) 58 (61,7%)

Total 194 94

Tempo médio 60,60±19 63,08±16

52 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 51-55, jan.-mar. 2017

BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO HOSPITALAR EM PACIENTES EM USO DE VIA ALTERNATIVA DE ALIMENTAÇÃO Fernandes et al

SAF. Para facilitar a análise descritiva dos dados, as ida- (p<0,001) no que diz respeito à evolução do sujeito à alta
des passaram por estratificação, conforme apresenta a hospitalar ou óbito.
Tabela 1.
O Gráfico 4 evidencia a via de alimentação dos grupos
O Gráfico 1 mostra as doenças de base dos pacientes CAF e SAF na alta hospitalar.
da amostra. Prevaleceram no grupo CAF as doenças de
base de origem neurológica e pulmonar. No grupo SAF, DISCUSSÃO
houve prevalência das doenças de base de ordem oncoló- Estudos envolvendo pacientes submetidos ao atendi-
gica e neurológica.
mento fonoaudiológico hospitalar para disfagia mostra-
O Gráfico 2 apresenta a ocorrência de Pneumonia ram que a faixa etária predominante foi acima de 60 anos
(PNM) em pacientes do grupo CAF e SAF, nos quais não (5,6,7), concordando com esta pesquisa, a qual evidenciou
houve diferença estatisticamente significativa (p<1,00). No que a média de idade do grupo CAF foi de 63,08 anos.
grupo CAF, o índice de pneumonia foi de 31,9% (30 pa-
cientes), e no grupo SAF, foi de 28,4% (55 pacientes). Cabe ressaltar que o fato de a população predominante
dos estudos ser de indivíduos acima de 60 anos de idade
Com relação ao tempo de internação, de acordo com reforça o efeito do envelhecimento no processo de deglu-
o Gráfico 3, observou-se significância estatística quando tição, bem como a associação a alterações de saúde, o que
comparados os grupos CAF e SAF (p < 0,002). torna o mecanismo biológico mais vulnerável a distúrbios
como disfagia (8,9).
Quanto ao desfecho do paciente, foi possível verificar
que ocorreu uma diferença estatisticamente significante A doença de base com maior prevalência nos pacientes
em atendimento fonoaudiológico hospitalar é a de ordem

Patologia de base

Outros 20,20% 28,40%

Oncologia 11,70% 23,70% Desfecho e tempo de internação

Respiratória 18,10% 90 *
Trauma 18,10% 78,7
9,20% 80 52,6
Gastrointestinal 11,70%
3,60% 70 * Alta hospitalar (%)
2,10% 11,40% 60
50 47,4

5,307%,20% 40 26,5
16,8
Cardiovascular 30 21,3
20 Tempo médio de
30,90% internações (dias)
Neurológica 16,50% 10

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 0 Óbito (%)

Com acompanhamento fonoaudiológico Com acompanhamento fonoaudiológico
Sem acompanhamento fonoaudiológico Sem acompanhamento fonoaudiológico

Gráfico 1 – Prevalência das patologias de base, comparando os Gráfico 3 – Tempo de internação em dias e evolução do paciente para alta
grupos de estudo Com Acompanhamento Fonoaudiológico (CAF) e e óbito, comparando os grupos Com Acompanhamento Fonoaudiológico

Sem Acompanhamento Fonoaudiológico (SAF). (CAF) e Sem Acompanhamento Fonoaudiológico (SAF).

Ocorrência de pneumonia Via de alimentação na alta hospitalar

60,00% * *
50,00% 45,70% 54,60%
40,00%
Neurológica (23,50%)

Outros (28,30%)

30,00% 24,50% 20,10% 21,30%
20,00% 18,60%

Cardiovascular 10,00% 6,70% 8,50%
(4,70%)

0,00% Via oral Via oral + sonda SNG/SNE Gastronomia
exclusiva Jejunostomia
Oncologia (11,90%) Gastrointestinal
(12,90%) Com acompanhamento fonoaudiológico
Respiratória Sem acompanhamento fonoaudiológico
(12,90%) Trauma (5,80%)

Gráfico 2 – Ocorrência de pneumonias por doença de base na amostra. Gráfico 4 – Via de alimentação no momento da alta hospitalar,
comparando os grupos Com Acompanhamento Fonoaudiológico

(CAF) e Sem Acompanhamento Fonoaudiológico (SAF). *p<0,05

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 51-55, jan.-mar. 2017 53

BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO HOSPITALAR EM PACIENTES EM USO DE VIA ALTERNATIVA DE ALIMENTAÇÃO Fernandes et al

neurológica (5,6,10) e, nesta pesquisa, pôde-se confirmar uma média de internação de 22,64 dias dos pacientes aten-
tais achados, visto que, no grupo CAF, o diagnóstico mais didos pelo setor de Fonoaudiologia.
prevalente foi o de origem neurológica, ficando a doença
pulmonar em segundo lugar. Pacientes que recebem acompanhamento fonoaudio-
lógico apresentam melhor evolução para dieta VO, bem
Este estudo, ao evidenciar que as patologias de base em como uma melhora significativa do grau da disfagia e, con-
que mais ocorre pneumonia são de origem neurológica, sequentemente, apresentam menor tempo de internação
concorda com os resultados encontrados por um estudo hospitalar, comprovando a importância da assistência fo-
(11) que concluiu que pacientes com doenças cerebrovas- noaudiológica em UTIs (15). Contudo, esse último dado
culares complicados por disfagia e por uso de sonda naso- veio de encontro aos dados desta pesquisa, tendo em vista
enteral apresentam um maior índice de pneumonia. que o grupo CAF apresentou maior tempo de internação.
Esse resultado pode ter acontecido pelo fato de o fono-
Os achados de alguns autores (12,13) indicam que os audiólogo somente liberar alimentação por via oral quan-
principais fatores de risco para a ocorrência de pneumo- do existir segurança de não ocorrer pneumonia aspirativa.
nias aspirativas podem estar relacionados ao uso de sonda, Essa situação pode manter o paciente internado por mais
à falta de higiene intraoral, pois, mesmo com via oral sus- tempo, mas este aumento de tempo resultará em liberá-lo
pensa, o paciente pode apresentar risco de aspiração de sa- sem sonda, alimentando-se de modo seguro e eficiente.
liva e, desse modo, maximizar os riscos de infecção pulmo-
nar. Logo, este trabalho sugere que tal situação pode estar Outra justificativa para o aumento do tempo de inter-
relacionada com a permanência dos pacientes em Unidade nação pode estar associada à elevada demanda de pacientes
de Terapia Intensiva (UTI), uma vez que não foram sepa- para um número restrito de fonoaudiólogos. Dessa ma-
rados os dados dos pacientes internados nesta unidade ou neira, o acompanhamento não pode acontecer de forma
em enfermarias. intensiva com todos os pacientes. Entretanto, o percentual
de pacientes que evoluíram para a alta hospitalar no grupo
Em uma retrospectiva de prontuários de pacientes com CAF foi significativamente maior que no grupo SAF.
disfagia neurogênica acompanhados pelo Serviço de Fo-
noaudiologia, foi observada uma evolução das consistên- Mesmo não se tendo encontrado estudos referentes à
cias alimentares na ingesta por via oral, com considerável evolução dos pacientes quanto à alta hospitalar ou óbito,
redução da ocorrência de broncopneumonias (14). Nesta esta pesquisa evidenciou que o grupo de pacientes que não
pesquisa, constatou-se a ocorrência de pneumonia em uma teve acompanhamento fonoaudiológico apresentou um
parcela da amostra estudada; no entanto, não foi possível número maior de mortalidade em relação ao grupo que
verificar se houve ou não redução das broncopneumonias. teve acompanhamento. Deve-se atentar que não se sabe a
gravidade do paciente atendido do grupo SAF, podendo
Para a obtenção dos dados deste trabalho, foram leva- ser esta a causa de um número maior de óbitos. Cabe res-
das em consideração as ocorrências de pneumonia sem saltar que, se este grupo tivesse maior gravidade, o acom-
distinção de etiologia, devido à ausência desta informação panhamento fonoaudiológico seria imprescindível.
nos prontuários, ou seja, os números referentes à inter-
corrência englobam pneumonias aspirativas e pneumonias A atuação do fonoaudiólogo dentro do ambiente hos-
bacterianas. Além disso, foram consideradas para o estudo pitalar proporciona a redução de custos hospitalares, haja
as pneumonias ocorridas antes do início do acompanha- vista que, quando avaliados, diagnosticados e reabilitados
mento fonoaudiológico. Sendo assim, sugere-se que em quanto aos distúrbios de deglutição, diversos pacientes
um próximo estudo especifiquem-se a etiologia da PNM e conseguem evoluir à dieta exclusiva por VO, não mais ne-
o local de internação do paciente. cessitado de VA, minimizado as complicações do estado
geral (5,14,17,18,19).
Nesta pesquisa, obtiveram-se 45,7% de VO exclu-
siva na alta hospitalar no grupo CAF e 18,6% no grupo É notável um grande impacto da atuação fonoaudioló-
SAF, concordando com outros autores que estudaram o gica para os pacientes que, embora tenham permanecido
benefício do acompanhamento fonoaudiológico durante mais tempo internados, têm melhora na qualidade de vida
o período de internação hospitalar (2) e observaram que e redução de custos com dieta especial. Também, para o
59% dos pacientes apresentaram capacidade independente hospital há a diminuição no gasto com sondas e exames
de alimentação, tendo alta com VO liberada para todas as e, ainda, para o Estado, que não necessita fornecer dietas
consistências, 36% obtiveram alta em condições de alimen- especiais para alimentação via enteral. Nesta pesquisa, a
tação por VO, com restrições para algumas consistências, maior parte dos pacientes do grupo CAF teve alta com
necessitando de complementação por meio de VA, porém VO exclusiva.
com bom prognóstico de evolução para VO exclusiva, sen-
do orientados a manter acompanhamento fonoterápico, Com relação à VA de alimentação na alta hospitalar,
e apenas 5% dos pacientes obtiveram alta hospitalar sem tanto o grupo CAF como o grupo SAF obtiveram per-
condições de alimentação por VO (15). centual semelhante de uso de gastrostomia/jejunostomia.
Pacientes com prognóstico reservado, sem possibilida-
O tempo médio de internação dos pacientes do grupo de de liberação de dieta por VO exclusiva, têm indicação
SAF foi menor em relação aos pacientes do grupo CAF. do uso desta VA, a fim de manter a nutrição do paciente.
Esse resultado assemelha-se a um estudo (16) que obteve O acompanhamento fonoaudiológico auxilia a decisão da

54 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 51-55, jan.-mar. 2017

BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO HOSPITALAR EM PACIENTES EM USO DE VIA ALTERNATIVA DE ALIMENTAÇÃO Fernandes et al

VA nestes casos, incluindo a indicação e programação de 9. Fiorese AC, Bilton T, Venites JP, Sanches EP. Estudo das alterações
gastrostomia e manutenção desta, prevenindo a ocorrência de maior ocorrência nas fases oral e faríngea da deglutição, entre 20
de broncoaspiração em casos de disfagia grave (5). e 93 anos de idade, avaliados pela videofluoroscopia. Distúrbios da
comunicação. Dezembro, 2004;16(3): 301-12;
CONCLUSÃO
O acompanhamento fonoaudiológico aumentou o tem- 10. Faria KCF, Pessoa ACN, Araújo LI, Paiva MLF. Perfil do paciente
atendido pela fonoaudiologia na unidade de urgência e emergência
po de internação quando comparado ao grupo SAF, porém de um hospital universitário. Rev. ACR, 2013; 18 (4): 308 – 13;
evidenciou uma redução da mortalidade e maior ocorrên-
cia de alta hospitalar com dieta via oral exclusiva. Sendo 11. Gomes GF, Campos ACL, Pisani JC, Macedo Filho ED, Ribas Filho
assim, pode-se constatar a evidente importância do acom- JM, Malafaia O, Czeczko NG. Sonda nasoenteral, aspiração traque-
panhamento fonoaudiológico em pacientes em uso de via al e pneumonia aspirativa em pacientes hospitalizados com doença
alternativa de alimentação. cérebro-vascular complicada por disfagia orofaríngea. ABCD Arq.
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ca e videofluoroscópica de pacientes com distúrbio de deglutição
– estudo comparativo em dois grupos etário: adultos e idosos. Arq.  Endereço para correspondência
Gastroenterol. 2006; 43(3): 201-5; Ronan Mattos Mezzalira
Rua Castanho da Rocha, 121 A
99.025-080 – Passo Fundo, RS – Brasil
 (54) 3314-2504
 [email protected]
Recebido: 30/7/2016 – Aprovado: 24/10/2016

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 51-55, jan.-mar. 2017 55

RELATO DE CASO

Correção cirúrgica monocular em exotropias
de grande ângulo: estudo de casos

Monocular surgical correction in wide-angle exotropias: case studies

Mariana Fernandez Simão1, James da Costa Marchiori2

RESUMO
Estrabismo consiste em uma enfermidade oftalmológica de alta prevalência na população mundial. A correção cirúrgica binocular,
técnica que envolve a abordagem de três a quatro músculos extraoculares, é amplamente utilizada na terapêutica dos estrabismos de
grande ângulo. Entretanto, a cirurgia monocular, realizada a partir de recuos e ressecções de maior amplitude, quando aplicada em
pacientes amblíopes, possui importantes vantagens em relação à técnica binocular, tais como a preservação do olho dominante e a
redução do tempo da cirurgia. Neste estudo, são descritos quatro casos de pacientes amblíopes portadores de exotropia de grande
ângulo submetidos à correção cirúrgica monocular. Os pacientes apresentaram desvios oculares prévios equivalentes a 60, 65, 70 e 80
dioptrias prismáticas (Δ). Todos foram submetidos à cirurgia de recuo-ressecção através de recuo mínimo de 8 milímetros (mm) em
músculo reto lateral e ressecção mínima de 9 mm em reto medial. Após três meses de acompanhamento, um paciente apresentou-se
ortotrópico, enquanto os demais apresentaram desvios residuais de 10 a 12 (Δ). Observou-se limitação na abdução ocular no pós-ope-
ratório inicial de dois pacientes. Nenhum paciente apresentou restrição ao teste das versões e duções após três meses de acompanha-
mento. A cirurgia de recuo-ressecção monocular tem determinado importante relevância no tratamento dos estrabismos horizontais
de grande ângulo, mostrando-se uma opção cirúrgica clinicamente factível. Contudo, deve-se estar atento às possíveis complicações
que podem relacionar-se à maior amplitude das intervenções musculares.
UNITERMOS: Estrabismo, Exotropia, Procedimentos Cirúrgicos Oftalmológicos.
ABSTRACT
Strabismus is an ophthalmologic disease of high prevalence in the world population. Binocular surgical correction, a technique that involves approaching three
to four extraocular muscles, is widely used in the treatment of wide-angle strabismus. However, monocular surgery, performed from wider recoils and resections,
when applied to amblyopic patients, has important advantages over the binocular technique, such as preservation of the dominant eye and reduction of surgery
time. In this study, four cases of amblyopia patients with large angle exotropia submitted to monocular surgical correction are described. The patients had
previous ocular deviations equivalent to 60, 65, 70 and 80 prismatic diopters. All patients underwent recoil-resection surgery with minimal recoil of 8 mm
in the lateral rectus muscle and minimal resection of 9 mm in the medial rectus. After three months of follow-up, one patient was orthoptic, while the others
had residual deviations of 10 to 12 diopters. Limitation of ocular abduction in the initial postoperative period was observed in two patients. No patient
had a restriction on the test of the versions and ductions after three months of follow-up. The monocular recoil-resection surgery has acquired an important
relevance in the treatment of horizontal wide-angle strabismus, proving to be a clinically feasible surgical option. However, one should be aware of the possible
complications that may be related to the greater amplitude of the muscular interventions.
KEYWORDS:Strabismus, Exotropia, Ophthalmologic Surgical Procedures.

1 Estudante de Medicina da Universidade Luterana do Brasil (Ulbra).
2 Médico Oftalmologista, preceptor da Residência Médica de Oftalmologia do Hospital Banco de Olhos de Porto Alegre, professor da disciplina de

Oftalmologia do curso de Medicina da Ulbra.

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CORREÇÃO CIRÚRGICA MONOCULAR EM EXOTROPIAS DE GRANDE ÂNGULO: ESTUDO DE CASOS Simão e Marchiori

INTRODUÇÃO Exames oftalmológicos completos foram realizados
Estrabismos consistem em desalinhamentos oculares em todas as consultas. A acuidade visual sem e com cor-
reção dos pacientes foi mensurada utilizando-se a tabela
provocados por disfunções da musculatura extraocular de de optotipos de Snellen, e os desvios oculares foram de-
origem congênita ou adquirida. Classificam-se como verti- terminados a partir dos testes de Hirschberg e Krimsky.
cais e horizontais, e estes últimos, por sua vez, dividem-se Em todos os procedimentos cirúrgicos, foi feita aneste-
em esotropia (ET) e exotropia (XT). O estrabismo apre- sia peribulbar. No pós-operatório, avaliou-se a presença
senta uma prevalência entre 2 e 4% na população mundial de desvio residual em posição primária do olhar (PPO)
(1) e pode provocar importante impacto na qualidade de e realizou-se o teste das versões e duções, objetivando
vida dos pacientes acometidos (2). identificar as possíveis limitações dessas. Os pacientes
tiveram seus olhos fotografados nos momentos pré,
O tratamento do estrabismo consiste em manejo con- trans e pós-operatório.
servador e cirúrgico, sendo que este último envolve téc-
nicas distintas. A abordagem cirúrgica mais adequada a Caso 1
ser empregada em pacientes portadores de estrabismos Paciente do sexo feminino, 27 anos, refere desvio
horizontais vem sendo discutida, não existindo, até então, ocular e baixa acuidade visual em olho esquerdo desde
um manejo padronizado para a correção de grandes des- a infância. Ao exame oftalmológico, apresentou acuida-
vios oculares (3,4). de visual de 20/30 em olho direito, com a melhor cor-
reção óptica, e de conta dedos (CD) a 1 metro em olho
A correção cirúrgica binocular, envolvendo três a quatro esquerdo. Evidenciou-se XT de 60 ∆ em olho esquerdo
músculos extraoculares, baseia-se na técnica mais utilizada em PPO. Ao exame de refração, apresentou -4,0 dioptrias
para o tratamento de estrabismos horizontais de grande esféricas e -1,5 dioptria cilíndrica, com eixo a 150º, em
ângulo, pois evita intervenções cirúrgicas de alta magnitu- olho direito, não aceitando refração no olho esquerdo.
de, que, por sua vez, podem causar importantes limitações Realizou-se recuo de 9 milímetros (mm) em reto lateral
na motilidade ocular (5). Contudo, sabe-se que a abor- (RL) e ressecção de 9 mm em reto medial (RM) em olho
dagem cirúrgica monocular, realizada a partir de recuos esquerdo. No pós-operatório inicial, a paciente apresen-
e ressecções musculares mais amplos no olho de menor tou XT residual de 12 ∆ em PPO, com leve restrição à
visão, possui relevantes vantagens em relação à técnica bi- abdução ocular (-1,5/-4). Após três meses de acompa-
nocular. Dentre essas, destacam-se a redução do tempo da nhamento, a paciente seguiu apresentando XT residual de
cirurgia e a preservação do olho dominante, a fim de evitar 12 ∆ em PPO, não tendo restrição às versões.
a sua exposição aos riscos inerentes dos procedimentos ci- Caso 2
rúrgicos (4,5), tais como perfuração escleral, endoftalmite, Paciente do sexo feminino, 18 anos, refere história
isquemia do segmento anterior e infecções do sítio cirúr- de trauma em olho esquerdo aos dois anos de idade,
gico (6). Além disso, a correção cirúrgica monocular pode desenvolvimento de catarata traumática, perda de visão
ser realizada sob anestesia peribulbar, o que confere menor em olho traumatizado e surgimento de desvio ocular na
morbimortalidade aos pacientes quando em comparação à infância. Ao exame oftalmológico, apresentou acuidade
anestesia geral (5). Entretanto, deve-se estar atento às pos- visual de 20/20 em olho direito, com a melhor corre-
síveis complicações que os recuos e as ressecções muscula- ção óptica, e CD a 30 centímetros em olho esquerdo.
res de maior amplitude podem provocar, tais como restri- Evidenciou-se XT de 65 ∆ em olho esquerdo em PPO.
ção à dução ocular e desenvolvimento de enoftalmia e de Ao exame de refração, documentou-se -0,25 dioptria es-
estreitamento da fenda palpebral (7). férica em olho direito e emetropia em olho esquerdo.
Realizou-se recuo de 8 mm em RL e ressecção de 9 mm
Assim, o objetivo deste trabalho consiste em relatar em RM em olho esquerdo. No pós-operatório inicial, a
quatro casos de pacientes amblíopes portadores de XT de paciente apresentou-se ortotrópica em PPO, com res-
grande ângulo submetidos à correção cirúrgica monocu- trição da abdução ocular (-2/-4). Após três meses de
lar, com vistas a promover uma discussão quanto aos seus acompanhamento, a paciente seguiu ortotrópica em
resultados no pós-operatório e às vantagens desta opção PPO, não tendo restrição às versões (Figura 1).
terapêutica. Caso 3
Paciente do sexo feminino, 53 anos, refere baixa visão em
APRESENTAÇÃO DOS CASOS olho direito desde a infância e desenvolvimento de desvio
Três pacientes do sexo feminino e um paciente mas- ocular há aproximadamente três anos, com piora gradual.

culino portadores de XT superior a 35 dioptrias prismáti-
cas (∆) submetidos à correção cirúrgica monocular foram
descritos neste estudo. Todas as cirurgias ocorreram no
Hospital Banco de Olhos de Porto Alegre. Os pacientes
tiveram acompanhamento no Ambulatório de Estrabismo
deste mesmo estabelecimento.

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CORREÇÃO CIRÚRGICA MONOCULAR EM EXOTROPIAS DE GRANDE ÂNGULO: ESTUDO DE CASOS Simão e Marchiori

Figura 1 – Fotografias do paciente 2 no pré-operatório em dextroversão (A), posição primária do olhar (B) e levoversão (C), e no pós-operatório
inicial em dextroversão (D), posição primária do olhar (E) e levoversão (F).

Figura 2 – Fotografias do paciente 4 no pré-operatório em dextroversão (A), posição primária do olhar (B) e levoversão (C), e no pós-operatório
em dextroversão (D), posição primária do olhar (E) e levoversão (F).

Figura 3 – Fotografias do transoperatório do paciente 4, registrando o recuo do músculo reto lateral (A) e a ressecção do músculo reto medial (B).

Ao exame oftalmológico, apresentou acuidade visual de olho aos 39 anos de idade. Ao exame oftalmológico,
20/400 em olho direito e de 20/30 em olho esquerdo, apresentou acuidade visual de 20/20 em olho direito e de
com a melhor correção óptica. Evidenciou-se XT de 20/400 em olho esquerdo, com a melhor correção óptica.
70 ∆ em olho direito em PPO. Ao exame de refração, Evidenciou-se XT de 80 ∆ em olho esquerdo em PPO.
documentou-se -7,25 dioptrias esféricas e -0,5 dioptria Ao exame de refração, documentou-se +0,5 dioptria esfé-
cilíndrica, com eixo a 180º, em olho direito, e +1,0 diop- rica e -2,5 dioptrias cilíndricas, com eixo a 165º, em olho
tria esférica e -1,0 dioptria cilíndrica, com eixo a 60º, em direito, e +2,25 dioptrias esféricas e -5,0 dioptrias cilíndri-
olho esquerdo, evidenciando-se importante anisometro- cas, com eixo a 5º, em olho esquerdo. Realizou-se recuo
pia. Realizou-se recuo de 8 mm em RL e ressecção de 10 de 10 mm em RL e ressecção de 10 mm em RM em olho
mm em RM em olho direito. No pós-operatório inicial, esquerdo. No pós-operatório inicial, o paciente apresen-
a paciente apresentou XT residual de 10 ∆ em PPO, não tou XT residual de 10 ∆ em PPO, não apresentando res-
tendo restrição às versões oculares, quadro que se mante- trição às versões oculares, quadro que se manteve estável
ve estável após três meses de acompanhamento. após três meses de acompanhamento. (Figuras 2 e 3)

Caso 4 DISCUSSÃO
Paciente do sexo masculino, 61 anos, refere história Estrabismos podem ser de origem congênita ou adqui-
de trauma em olho esquerdo ocorrido na infância, provo-
cando perda de visão e surgimento de desvio ocular nos rida e, na maioria dos casos, a sua etiologia é desconheci-
anos subsequentes. Realizou transplante de córnea nesse da. Quando decorrentes da perda temporária ou perma-
nente da visão em um ou ambos os olhos, denomina-se

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CORREÇÃO CIRÚRGICA MONOCULAR EM EXOTROPIAS DE GRANDE ÂNGULO: ESTUDO DE CASOS Simão e Marchiori

estrabismo sensorial. Este pode decorrer de afecções como Compõem indicações para a cirurgia do estrabismo a
catarata congênita, erros refrativos, doença retiniana, trau- presença de diplopia, a binocularidade reduzida, a com-
ma ocular e catarata traumática (8). Estrabismos também pressão do campo visual, a posição viciosa de cabeça e o
podem decorrer de afecções neurológicas, orbitopatia de comprometimento estético. O desejo de restauração do ali-
Graves, fraturas e tumores orbitais. A manifestação tardia nhamento ocular devido à discriminação e à disfunção psi-
do estrabismo também pode ser proveniente da descom- cossocial decorrentes do comprometimento estético desta
pensação de um desequilíbrio da musculatura extraocular enfermidade consiste em uma importante indicação cirúr-
previamente leve e assintomático (6). gica em todas as idades (13). A indicação para a correção
cirúrgica do estrabismo nos casos descritos neste estudo
Estrabismo está frequentemente associado à perda de foi essencialmente estética.
visão unilateral. O desenvolvimento de desalinhamento
ocular na primeira infância pode desencadear a amblio- A avaliação pré-operatória dos pacientes envolve ana-
pia estrabísmica, fenômeno caracterizado pela redução da mnese e exame oftalmológico completo. Deve-se ques-
acuidade visual devido à supressão do olho desviado, em tionar sobre história prévia de traumas que possam ter
decorrência de estímulo luminoso inadequado à retina (9). provocado danos intracranianos ou orbitais. Na inspeção
Juntamente com os erros refrativos, a ambliopia consiste externa, é importante observar o desalinhamento ocular,
na causa mais frequente de perda de visão em crianças (10). a presença de nistagmo e de anormalidades posturais,
Esta se caracteriza como a acuidade visual corrigida menor bem como descartar a presença de dobras de epicanto
ou igual a 20/40 no pior olho ou como a diferença de duas como diagnóstico diferencial na infância. A acuidade vi-
ou mais linhas na tabela de Snellen. Também pode decor- sual deve ser documentada em todos os pacientes, e er-
rer de demais condições, tais como catarata congênita e ros refrativos devem ser corrigidos antes do momento da
anisometropia, esta caracterizada como a diferença a partir cirurgia. Deve-se realizar testes para a definição do grau
de duas dioptrias esféricas entre os dois olhos (11). do desvio ocular e testar a motilidade ocular através das
versões e duções (13).
Todos os pacientes descritos neste estudo são am-
blíopes. Três pacientes apresentavam XT sensorial e ti- A correção cirúrgica do estrabismo envolve diversas
nham sua baixa acuidade visual em decorrência de trau- técnicas de abordagem e a sua escolha deve ser individu-
ma ocular ocorrido na infância e de anisometropia. Um alizada. Nos primórdios da estrabologia, as cirurgias cor-
paciente desenvolveu ambliopia devido a XT desenvol- retivas de estrabismo eram realizadas através de secção
vido na infância. do músculo extraocular de maior força ou do seu tendão,
técnicas conhecidas, respectivamente, como miotomia e
Os desvios oculares são graduados através da medi- tenotomia (14,15). Estas eram feitas apenas no olho des-
da em dioptrias prismáticas (∆). O teste de Hirschberg viado, a fim de se obter correção de pequenos a grandes
fornece uma estimativa grosseira do ângulo do estrabis- desvios oculares. Essas técnicas foram logo abandonadas,
mo e é feito através da aplicação de incidência luminosa pois envolviam alto índice de estrabismos secundários,
em direção aos olhos do paciente. O teste de Krimsky estes esteticamente piores do que os anteriores à corre-
pode ser utilizado para mensurar o ângulo desviado ção cirúrgica (14).
com maior precisão. É também realizado por meio de
incidência luminosa, utilizando-se prismas em frente ao Em função dos maus resultados obtidos com as técni-
olho fixador, até que o reflexo corneano seja simétrico. cas cirúrgicas anteriores, desenvolveu-se uma nova abor-
Testes de oclusão (prisma-cover) fornecem maior acurá- dagem que visava ao fortalecimento do músculo de me-
cia na avaliação do desvio ocular, porém, o seu resultado nor força através da ressecção muscular, avanço de sua
é questionável em pacientes amblíopes, preferindo-se o inserção e sutura próxima ao limbo, procedimentos as-
teste de Krimsky (11). sociados ao recuo do músculo de maior força. Definiu-se
a distância que deveria ser obtida na fixação da inserção
Apesar de variável, a definição de estrabismo de grande muscular, pois se acreditava que intervenções musculares
ângulo é dada a partir da presença de desvio ocular supe- de alta magnitude provocariam importantes restrições dos
rior a 35 ∆ (12). Devido ao seu prejuízo estético, esta con- movimentos oculares e estrabismos secundários. Definiu-
dição pode provocar importantes danos psicossociais (3). -se também o limite de 5 mm como a distância máxima
a ser realizada na inserção do músculo reto medial e de 7
O tratamento do estrabismo envolve manejo conser- mm na inserção do músculo reto lateral, o que impossi-
vador e cirúrgico. Ambos têm como objetivos a correção bilitava a correção de grandes desvios através de cirurgia
do desalinhamento ocular e a consequente melhora da monocular (14). Desta forma, a cirurgia binocular passou
aparência estética do paciente. Em alguns casos, o trata- a consistir na técnica mais utilizada para correção de ET
mento também visa à promoção da binocularidade e da e XT de grande ângulo, envolvendo a abordagem de três
expansão do campo visual, ao restabelecimento da acuida- a quatro músculos horizontais (5).
de estereoscópica, à eliminação da diplopia e à melhoria da
motilidade ocular (2,13). Medidas não cirúrgicas envolvem Entretanto, estudos demonstraram resultados satis-
a correção de erros refrativos, prescrição de óculos com fatórios nas cirurgias realizadas apenas no olho de me-
prismas, exercícios ortópticos e denervação dos músculos nor visão, quando associadas a recuos e ressecções mais
extraoculares através da aplicação de toxina botulínica (6).

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 56-61, jan.-mar. 2017 59

CORREÇÃO CIRÚRGICA MONOCULAR EM EXOTROPIAS DE GRANDE ÂNGULO: ESTUDO DE CASOS Simão e Marchiori

Tabela 1 – Recuo-ressecção monocular em exotropia e ambliopia Cirurgias corretivas de estrabismo associam-se à baixa
profunda morbimortalidade e à baixa ocorrência de complicações.
Embora raras, compõem possíveis complicações do pro-
Exotropia (∆) Recuo RL Ressecção RM cedimento a perfuração escleral, endoftalmite, hemorragia,
40 8 mm 6 mm isquemia do segmento anterior e infecções do sítio cirúr-
50 9 mm 7 mm gico (6,13). A correção cirúrgica do estrabismo, habitual-
60 10 mm 8 mm mente, envolve anestesia geral (6), porém pode-se realizar
70 10 mm 9 mm procedimentos monoculares em adultos sob anestesia pe-
80 10 mm 10 mm ribulbar. Esta se associa a uma baixa taxa de complicações
e a uma menor morbimortalidade quando em comparação
∆: dioptrias prismáticas; RL: reto lateral; RM: reto medial; mm: milímetros à anestesia geral, compondo uma importante vantagem da
abordagem monocular (5).
amplos, reintroduzindo a cirurgia monocular na tera-
pêutica dos estrabismos de grande ângulo (4,5,15). Para COMENTÁRIOS FINAIS
a correção cirúrgica de pacientes portadores de XT e As opções terapêuticas para os desvios horizontais de
ambliopia profunda, diretrizes atuais da Academia Ame-
ricana de Oftalmologia apresentam novas recomenda- grande ângulo são debatidas historicamente e, até o pre-
ções (Tabela 1) (13). sente momento, não existe um consenso quanto à abor-
dagem cirúrgica mais adequada para esses casos. Apesar
A abordagem cirúrgica monocular envolve importan- da consagrada abordagem bilateral, a correção cirúrgica
tes vantagens em relação à técnica binocular, pois pre- monocular, quando associada a recuos e ressecções mais
serva os demais músculos retos caso a reintervenção seja amplos, tem apresentado resultados satisfatórios e deter-
indicada, evita a exposição do olho dominante aos riscos minado importante relevância no âmbito terapêutico dos
inerentes dos procedimentos cirúrgicos e reduz o tempo estrabismos de grande ângulo em pacientes que têm bai-
da cirurgia (5). Em se tratando de XT de grande ângulo, xa acuidade visual em olho estrábico, sem prognóstico de
sabe-se que existe o risco de provocar resistência à abdu- melhora visual, mostrando-se como uma opção cirúrgica
ção ocular, enoftalmia e estreitamento da fenda palpebral clinicamente factível, conforme demonstrado no presente
quando se realiza ressecção muscular superior a 6 mm estudo. Contudo, deve-se estar atento à possibilidade de
em RM, bem como de provocar limitação significativa na desenvolver limitação dos movimentos extraoculares devi-
abdução ocular quando se realiza recuo muscular supe- do à maior amplitude das intervenções musculares. Estu-
rior a 8 mm em RL (7). No presente estudo, foi descrito dos que envolvam um tempo maior de acompanhamento
prejuízo na abdução ocular ao teste das duções no pós- dos pacientes são necessários para a avaliação de resultados
-operatório inicial de dois pacientes, equivalentes a -1,5/ da correção cirúrgica em longo prazo.
-4 e -2/-4. Nenhum paciente apresentou restrição ao teste
das versões e duções após três meses de acompanhamen- REFERÊNCIAS
to, o que corrobora as baixas taxas de restrição à abdu-
ção ocular, após a correção monocular de estrabismos de 1. Rocha MMV. Tratamento cirúrgico do estrabismo: avaliação técni-
grande ângulo, descritas na literatura (5). Não se observa- co-econômica. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(1):61-9.
ram enoftalmia nem estreitamento da fenda palpebral em
nenhum dos casos. 2. Ribeiro GB, Bach AGZ, Faria CM, Anastásia S, Almeida HC.
Quality of life of patients with strabismus. Arq Bras Oftalmol.
Aproximadamente 80% dos pacientes obtêm alinha- 2014;77(2):110-3.
mento ocular satisfatório a partir da realização de um único
procedimento cirúrgico, mostrando-se satisfeitos com seu 3. Lau FHS, Fan DSP, Yip WWK, Yu CBO, Lam DSC. Surgical ou-
resultado estético. Sabe-se, contudo, que a taxa de sucesso tcome of single-staged three horizontal muscles squint surgery for
apresenta-se ainda maior quando considerados os resulta- extra-large angle exotropia. Eye. 2010;24:1171-6.
dos da reoperação em pacientes que não obtiveram alinha-
mento ocular satisfatório após o primeiro procedimento 4. Meireles-Teixeira JA, Cunha RP, Mendonça TS. Resultados da corre-
(6). No presente estudo, dois pacientes apresentaram XT ção cirúrgica de esotropias de grande ângulo, em portadores de baixa
residual equivalente a 10 ∆, e um paciente apresentou 12 acuidade visual unilateral. Arq Bras Oftalmol. 2000;63(5):365-8.
∆ de desvio residual após três meses de acompanhamen-
to pós-operatório. Millán e colaboradores constataram a 5. Millán T, Carvalho KM, Minguini N. Results of monocular surgery
presença de desvio residual superior a 15 ∆ em todos os under peribulbar anesthesia for large-angle horizontal strabismus.
pacientes com estrabismo superior a 65 ∆. Desta forma, Clinics. 2009;64(4):303-8.
os autores sugerem que, nesses casos, os pacientes podem
ter melhores resultados no seu seguimento quando feita 6. Kushner BJ. The Benefits, Risks, and Efficacy of Strabismus Sur-
correção cirúrgica binocular (5). gery in Adults. Optometry and Vision Science. 2014;91(5):e102-9.

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60 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 56-61, jan.-mar. 2017

CORREÇÃO CIRÚRGICA MONOCULAR EM EXOTROPIAS DE GRANDE ÂNGULO: ESTUDO DE CASOS Simão e Marchiori

10. Levi DM, Knill DC, Bavelier D. Stereopsis and amblyopia: A mini- 15. Gigante E, Bicas HEA. Cirurgia monocular para esotropias
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tematic approach. 7th ed. Edinburgh: Elsevier Inc; 2011, 735-81.  Endereço para correspondência
Mariana Fernandez Simão
12. Livir-Rallatos G, Gunton KB, Calhoun JH. Surgical Results in Lar- Rua Carlos Trein Filho, 856/801
ge-Angle Exotropia. J AAPOS. 2002;6(2):77-80. 90.450-120 – Porto Alegre, RS – Brasil
 (51) 99958-4695
13. Lambert SR, Hutchinson AK. Strabismus surgery. In: Spaeth GL,  [email protected]
Danesh-Meyer HVS, Goldberg I, Kampik A. Ophthalmic Surgery: Recebido: 2/4/2016 – Aprovado: 28/7/2016
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Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 56-61, jan.-mar. 2017 61

RELATO DE CASO

Síndrome de Rendu-Osler-Weber: relato de caso

Rendu-Osler-Weber Syndrome: a case report

José Luiz Pedro Missio1, Anderson Ricardo Ingracio2, Maurício Carvalho2, Tuane Colles3

RESUMO
A Síndrome de Rendu-Osler-Weber, ou Telangiectasia Hemorrágica Hereditária, é doença autossômica dominante com incidência
mundial em torno de 1-2/100.000. Caracteriza-se por alteração estrutural dos vasos sanguíneos. O diagnóstico da Síndrome de
Rendu-Osler-Weber é feito seguindo os critérios de Curaçao. Múltiplas manifestações sistêmicas são correlacionadas com a Síndrome
de Rendu-Osler-Weber, porém seu diagnóstico é difícil de ser estabelecido, em parte pelo desconhecimento da doença e seu manejo.
Palavras-chave: Síndrome de Rendu-Osler-Weber, Rendu, Osler, Weber.

ABSTRACT
Rendu-Osler-Weber Syndrome, or Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia, is an autosomal dominant disease with a worldwide incidence of around
1-2/100,000. It is characterized by structural alteration of the blood vessels. The diagnosis of Rendu-Osler-Weber Syndrome is made by following the
Curaçao criteria. Multiple systemic manifestations are correlated with the Rendu-Osler-Weber Syndrome, but its diagnosis is difficult to establish, partly due
to the lack of knowledge about the disease and its management.
Keywords: Rendu-Osler-Weber Syndrome, Rendu, Osler, Weber.

INTRODUÇÃO e tronco. Lesões ulceradas e bordos perolados em regiões
A Síndrome de Rendu-Osler-Weber, ou Telangiectasia temporal, zigomática e asa nasal direitas, com cerca de 0,5
cm cada. Extremidades das mãos com tempo de enchi-
Hemorrágica Hereditária, é doença rara, de transmissão mento capilar aumentado.
autossômica dominante com incidência mundial em torno
de 1-2/100.000. Caracteriza-se por alteração estrutural da DISCUSSÃO
lâmina elástica e camada muscular dos vasos sanguíneos. O diagnóstico da Síndrome de Rendu-Osler-Weber é

RELATO DE CASO feito seguindo os critérios de Curaçao: telangiectasias em
Q.C., 77 anos, fototipo 1, chega ao Serviço de Cirurgia face, mãos e cavidade oral; epistaxes recorrentes; malforma-
ções arteriovenosas com comprometimento visceral; histó-
Plástica da Universidade de Caxias do Sul com lesões em rico familiar. O diagnóstico é confirmado na presença de
regiões zigomática e temporal na hemiface direita, que pelo menos 3 dessas manifestações. Com 2 deles, pode-se
sangravam ao contato. Realizou biópsia incisional em suspeitar da síndrome e descarta-se quando apresenta me-
dorso nasal e região temporal, diagnosticando carcinoma nos de 2 sintomas. As telangiectasias mucocutâneas são
basocelular. Apresenta epistaxe diariamente, sem relação frequentes e aparecem em idade jovem, progredindo com
com esforço. E nega história familiar. Ao exame, telan- o tempo. A epistaxe recorrente ocorre em mais de 90% dos
giectasias em palmas das mãos, face, lábios, língua, palato casos. Telangiectasias gastrointestinais são encontradas nos

1 Médico pela Universidade de Caxias do Sul (UCS).
2 Cirurgião Plástico.
3 Médica. Residente do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

62 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 62-63, jan.-mar. 2017

SÍNDROME DE RENDU-OSLER-WEBER: RELATO DE CASO Missio et al

Figura 2 – Telangiectasias em face

de uma melhor abordagem terapêutica e rastreamento de
possíveis malformações associadas.

CONCLUSÃO
Assim, a conclusão destes autores é que a importân-

cia da Síndrome de Rendu-Osler-Weber se dá em ser uma
doença multissistêmica, a qual tem como principal manifes-
tação epistaxes de repetição, sintoma tão prevalente. Desse
modo, apresentamos um caso em que o conhecimento é de
fundamental importância no diagnóstico diferencial deste
sintoma, a fim de instituir uma terapêutica adequada e pre-
venir complicações sistêmicas graves da doença.

Figura 1 – Telangiectasias em face, lábios e palato REFERÊNCIAS

intestinos delgado e grosso, em 15 a 30% dos pacientes. 1. Juares AJC et al. Síndrome de Rendu-Osler-Weber: relato de
Malformações pulmonares acometem aproximadamente caso e revisão de literatura. Rev. Bras. Otorrinolaringol.[online].
15 a 30%, e manifestam-se desde hemoptise à hemorra- 2008, vol.74, n.3, pp.452-457. ISSN 0034-7299. http://dx.doi.
gia torácica maciça. Acidente isquêmico transitório, AVE org/10.1590/S0034-72992008000300022.
e abscesso cerebral ocorrem em 10 a 15% dos pacientes e
são as complicações mais temidas da doença. As malfor- 2. Agnollitto PM, Barreto ARF, Barbieri RFP, Elias Jr J, Muglia VF.
mações arteriovenosas hepáticas existem 70% das vezes, Síndrome de Rendu-Osler-Weber: o que o radiologista precisa sa-
assintomáticas em sua maioria, porém podem levar à insu- ber. Re- visão da literatura e apresentação de três casos. Radiol Bras.
ficiência cardíaca, hipertensão porta e insuficiência hepá- 2013 Mai/Jun;46(3):168–172.
tica. Múltiplas manifestações sistêmicas são correlaciona-
das com a Síndrome de Rendu-Osler-Weber; no entanto, 3. Garcia RID et al. Síndrome de Rendu-Osler-Weber: tratamento clí-
seu diagnóstico é difícil de ser estabelecido, em parte pelo nico e cirúrgico. Rev. Bras. Otorrinolaringol.[online]. 2003, vol.69,
desconhecimento da doença e seu manejo. Os pacientes n.4, pp.577-580. ISSN 0034-7299. http://dx.doi.org/10.1590/
devem ser encaminhados para centros de referência, a fim S0034-72992003000400022.

 Endereço para correspondência
José Luiz Pedro Missio
Av. Aspirante Jenner, 588
99.074-360 – Passo Fundo, RS – Brasil
 (54) 99995-9987
 [email protected]
Recebido: 7/4/2016 – Aprovado: 28/7/2016

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 62-63, jan.-mar. 2017 63

RELATO DE CASO

Schwannoma nasal

Nasal Schwannoma

Luciane Mazzini Steffen1, Priscila de Jesus Pires1, Nédio Steffen2, Marina Neves Cavada3, Aline Silveira Martha3

RESUMO
Introdução: O Schwannoma é uma neoplasia benigna com origem nas células de Schwann presentes na bainha de nervos autos-
sômicos periféricos. Localiza-se cranial ou extracranial. Na cabeça e pescoço constitui 30 a 45% dos casos extracraniais, sendo que
4% deles estão localizados no nariz e seios paranasais. Relato do caso: Paciente feminina, 37 anos, realizou tomografia de crânio
após queda para investigar trauma cranioencefálico. Esta identificou velamento de seios paranasais à esquerda. O achado motivou a
investigação da hiposmia e obstrução nasal à esquerda de longa data. À rinoscopia anterior, observou-se lesão expansiva polipoide
ocupando a fossa nasal, não permitindo a passagem do nasofibroscópio. Tomografia computadorizada evidenciou lesão ocupando to-
talmente a fossa nasal esquerda, velamento do seio maxilar e células etmoidais anteriores e posteriores à esquerda. Realizou-se exérese
endoscópica da lesão, que tinha provável origem no recesso esfenoetmoidal. A biópsia transoperatória com congelação observou le-
são inflamatória. A confirmação do diagnóstico de Schwannoma foi feita pelo anatomopatológico e imuno-histoquímica, que eviden-
ciou alta reatividade à proteína S-100. Discussão: As lesões intranasais unilaterais apresentam inúmeras possibilidades diagnósticas.
Os sintomas são inespecíficos e os exames de imagem pouco esclarecedores. Neste relato, a tomografia sugeriu pólipo de Killian ou
papiloma invertido pela unilateralidade da lesão. Porém, as características histopatológicas e a imunorreatividade à proteína S-100
auxiliaram na confirmação diagnóstica. Conclusão: O Schwannoma intranasal faz parte do diagnóstico diferencial das lesões intrana-
sais. O exame histopatológico e a imunohistoquímica são de extrema importância para confirmação diagnóstica frente à inespecifici-
dade dos sintomas e achados radiológicos.
UNITERMOS: Schwannoma, Intranasal, Tumor Nasal, Obstrução Nasal.

ABSTRACT
Introduction: Schwannoma is a benign neoplasm originating in the Schwann cells present in the sheath of peripheral autosomal nerves. It is located crani-
ally or extracranially. In the head and neck it comprises 30 to 45% of extracranial cases, 4% of which located in the nose and paranasal sinuses. Case
report: A 37-year-old female patient underwent skull tomography after a fall to investigate cranioencephalic trauma. This identified veiling of paranasal
sinuses on the left. The finding motivated the investigation of long-standing hyposmia and nasal obstruction on the left. At anterior rhinoscopy, an expansive
polypoid lesion occupying the nasal fossa was observed, not allowing the nasofibroscope to pass. Computed tomography revealed a lesion totally occupying the
left nasal fossa, maxillary sinus veil, and anterior and posterior ethmoid cells on the left. Endoscopic excision of the lesion that was likely to originate in
the sphenoethmoidal recess was performed. Intraoperative biopsy with freezing showed an inflammatory lesion. Confirmation of the Schwannoma diagnosis
was made by pathology and immunohistochemistry that showed high reactivity to S-100 protein. Discussion: Unilateral intranasal lesions present numer-
ous diagnostic possibilities. The symptoms are nonspecific and imaging exams are not very elucidating. In this report, CT scan suggested a Killian polyp or
inverted papilloma due to the unilaterality of the lesion. However, the histopathological characteristics and immunoreactivity to the S-100 protein aided in
the diagnostic confirmation. Conclusion: Intranasal Schwannoma is part of the differential diagnosis of intranasal lesions. Histopathological examina-
tion and immunohistochemistry are extremely important for diagnostic confirmation in the face of the non-specificity of symptoms and radiological findings.
KEYWORDS: Schwannoma, Intranasal, Nasal Obstruction, Nasal Tumor.
1 Otorrinolaringologista do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade

Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS).
2 Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça

e Pescoço do Hospital São Lucas da PUCRS.
3 Médica Residente de Otorrinolaringologia do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital São Lucas da PUCRS.

64 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 64-67, jan.-mar. 2017

SCHWANNOMA NASAL Steffen et al

INTRODUÇÃO nasal direita não apresentava alterações, e o cavum estava
O Schwannoma é uma neoplasia benigna que se origina livre; à esquerda, lesão polipoide obstruindo meato infe-
rior, não sendo possível visualizar inserção da lesão. A to-
das células de Schwann presentes na bainha de nervos au- mografia de nariz e de seios paranasais com contraste evi-
tossômicos periféricos (1). As células de Schwann apresen- denciou lesão ocupando totalmente a fossa nasal esquerda,
tam localização cranial ou extracranial, podendo acometer velamento do seio maxilar e células etmoidais anteriores e
qualquer parte do corpo (2). Neoplasias de nervos perifé- posteriores deste lado (Figuras 1 e 2). A imagem sugeria
ricos incluem Schwannoma e neurofibromas. A incidência um provável pólipo de Killian ou papiloma invertido. Foi
de Shwannomas aumenta entre a segunda e a quinta década solicitada ressonância nuclear magnética (RNM) para ava-
de vida (1). liar a extensão da lesão. A RNM evidenciou lesão expansiva
localizada em cavidade nasal esquerda, medindo 5,0 x 4,2
O Schwannoma nasal apresenta sintomas inespecíficos, x 2,3 cm, com extensão para células etmoidais ipsilaterais.
como obstrução, rinorreia, epistaxe, anosmia e cefaleia (3). A lesão deslocava a lâmina papirácea sem destruí-la. Houve
Grandes lesões podem cursar com parestesia facial e hi- impregnação com gadolíneo (Figuras 3 e 4). Foi realiza-
poacusia ipsilateral (1). Macroscopicamente, identificam-se da cirurgia endoscópica nasal com remoção completa da
tumorações polipoides, podendo evoluir para degeneração lesão. A lesão tinha provável origem no recesso esfenoet-
variável (1). Pode ter aspecto de lesão vegetativa ou póli- moidal e apresentava plano de clivagem que facilitou sua
po, muito vascularizados e sangrantes (4). Neuroblastoma, exérese. Foi realizada biópsia transoperatória, a qual evi-
papiloma invertido e adenoma pleomórfico estão entre os denciou pólipo inflamatório. A análise anatomopatológica
diagnósticos diferenciais (5). observou neoplasia mesenquimal predominantemente fu-
socelular; na imuno-histoquímica, apresentou positividade
Exames complementares, como nasofibroscopia e to- para S100, CD34, CD99, colágeno IV, GFAP e Calretinina.
mografia computadorizada (TC), auxiliam a avaliar a ex- O aspecto histológico junto ao perfil imuno-histoquímico
tensão da lesão para planejamento cirúrgico. A confirma- confirmou o diagnóstico de Schwannoma intranasal. A pa-
ção diagnóstica é histopatológica. A imuno-histoquímica ciente apresentou melhora imediata dos sintomas obstruti-
com positividade para proteína S100 auxilia na diferen- vos e se manteve assintomática e sem sinais de recidiva da
ciação entre os nasoangiofibromas, sarcomas e heman- lesão após 6 meses de pós-operatório.
gioperiocitoma (2). O Schwannoma é radiorresistente,
sendo o tratamento cirúrgico a eleição para tratamento. DISCUSSÃO
A abordagem da lesão pode ser por via endoscópica ou O Schwannoma, também conhecido como neurinoma
por rinotomia lateral.
ou neurilemoma, é um tumor das células de schwann da bai-
Os Schwannomas de cabeça e pescoço constituem 30 a nha neural de nervos periféricos (6). O Schwannoma apre-
45% dos casos extracraniais, e 4% deles estão localizados senta baixo risco de malignização entre 2% e 10% (2,4).
no nariz e nos seios paranasais (1-10). O meato acústico
interno é a topografia mais comum, na forma de Schwan- A origem do Schwannoma intranasal inclui o nervo
noma vestibular do VIII par craniano, que representa 80% olfatório, os nervos etmoidais anteriores, o ramo menin-
dos casos (5). A transformação maligna pode ocorrer em geal do nervo trigêmeo, e pequenos plexos perivasculares
10% dos casos (2). de vasos durais (1). Os Schwannomas surgem tipicamente
de grandes nervos periféricos, como o nervo vestíbulo-co-
O envolvimento da cavidade nasal e dos seios para- clear (VIII par), tronco simpático ou nervo vago. Porém,
nasais é raro. Existem cerca de 100 relatos de Schwanno- raramente, pode ter origem de pequenos nervos da cabeça
ma nasal na literatura (6). A seguir, relata-se um caso de e pescoço de difícil acesso (3).
Schwannoma intranasal com confirmação diagnóstica pelo
anatomopatológico e imuno-histoquímica. No caso de Schwannoma intranasal, o seio mais aco-
metido é o etmoidal, seguido do seio maxilar, cavidade na-
RELATO DE CASO sal e seio esfenoide (7,8). O seio etmoide apresenta mais
Paciente feminina, 37 anos, sem comorbidades prévias, complexos de nervos do que os outros seios, justificando
a maior incidência de Schwannomas neste local (8). Neste
realizou tomografia de crânio após queda da própria altura relato, ficou comprovada a inserção etmoidal da lesão cor-
para investigação de trauma cranioencefálico. À tomogra- roborando com essa casuística.
fia, foi descartado trauma, porém identificado velamento
de seios paranasais à esquerda. Este achado motivou a pa- A etiologia dessas lesões pode ser benigna ou maligna e,
ciente a investigar uma história de hiposmia e obstrução embora algumas das lesões intranasais unilaterais sejam ma-
nasal à esquerda de longa data, sem outros sintomas asso- lignas, a maioria delas é benigna (3). Elas podem representar
ciados. No exame físico, à rinoscopia anterior, foi obser- um processo inflamatório como sarcoidose, granulomatose
vada lesão polipoide obstrutiva à esquerda de consistência de Wegener, granuloma por corpo estranho ou outras causas
endurecida; à direita, corneto inferior hipertrófico, com autoimunes; um processo infeccioso, ou lesões neoplásicas,
palidez de mucosa, sem secreção. À nasofibroscopia, fossa

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 64-67, jan.-mar. 2017 65

SCHWANNOMA NASAL Steffen et al

como carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide, este- papiloma invertido (6%) e cisto de retenção (6%). Outras
sioneuroblastoma, sarcoma e melanoma (9). causas menos comuns foram observadas como displasia fi-
brótica; mucocele; linfoma; Schwannoma; ameloblastoma;
Estudo de Habesoglu e colaboradores observou que, adenoma pleomórfico, mixoma e carcinoma epidermoide (3).
nos casos de lesões nasais unilaterais, os diagnósticos mais
comuns foram: polipose nasal (22%); pólipo antrocoanal Como já mencionado, a TC de nariz e seios paranasais
(19%); rinossinusite crônica (13%); concha bolhosa (11%); apresenta achados inespecíficos que pouco contribuem

Figura 1 – Corte Axial de Tomografia de Nariz e Seios Paranasais Figura 2 – Corte Coronal de Tomografia de Nariz e Seios Paranasais
Sem Contraste Sem Contraste

Figura 3 – Corte Coronal de Ressonância Magnética de Nariz e Seios Figura 4 – Corte Axial de Ressonância Magnética de Nariz e Seios

Paranasais Paranasais

66 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 64-67, jan.-mar. 2017

SCHWANNOMA NASAL Steffen et al

para o diagnóstico diferencial. Os trabalhos mostram des- consistência firme, com bordas regulares circundada por
de lesão com aspecto polipoide à lesão altamente vascula- uma cápsula.
rizada em região anterior da fossa nasal (4). Em um pri-
meiro momento, o aspecto polipoide da lesão e os achados CONSIDERAÇÕES FINAIS
tomográficos sugeriram, neste caso, a hipótese diagnóstica Embora raro, o Schwannoma intranasal deve ser con-
de papiloma invertido ou pólipo de Killian.
siderado no diagnóstico diferencial das lesões da cavidade
A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) mostra isoin- nasal e sinonasais. O exame histopatológico e a imuno-
tensidade em T1 e uma predominante hiperintensidade em -histoquímica são de extrema importância para confirma-
T2. Em T2, podem ser observadas múltiplas hipointensida- ção diagnóstica frente à inespecificidade dos sintomas e
des pontuais e curvilíneas. Após a administração de contras- dos achados radiológicos que não contribuem para distin-
te, a lesão mostra heterogêneo aumento da intensidade (1). gui-lo das diversas possibilidades diagnósticas das lesões
da cavidade nasal.
Histologicamente, o Schwannoma é dividido em dois
tipos: Antoni A e Antoni B. Antoni A representa áreas de REFERÊNCIAS
alta densidade de células, enquanto Antoni B, baixa den-
sidade celular. Na maioria dos casos, Antoni A e Antoni 1. Bezircioglu H., Sucu H. K., RezankoT., Minoglu M.. Nasal-Subfron-
B estão presentes no mesmo tumor. Antoni A apresenta tal Giant Schwannoma. Turkish Neurosurgery. 2008; 18: 412-4.
espirais de células fusiformes com arranjo em paliçada e
bordas citoplasmáticas indistintas. Os corpos de Verocay 2. Morales del Ángel J.A., Peña N.M., González-Andrade B., Treviño-
são grupos de núcleos arranjados em paralelo. Em con- -González J.L., Giacomán R.G. Schwannoma nasal. Reporte de
traste, Antoni B apresenta estroma mixoide, e as células caso. Arch Neurocien. 2014; 19: 107-9.
se dispõem de forma variada (7). Estudo recente obser-
vou que, na cavidade nasal e nos seios paranasais, Antoni 3. Habesoglu TE, Habesoglu M, Surmeli M, Uresin T, Egeli E. Unila-
A é predominante e comprometeu 64,3% dos casos, 23,7% teral sinonasal symptoms. J Craniofac Surg. 2010;21:2019-22.
apresentou os dois padrões, e 12%, apenas Antoni B. Essa
característica histológica não altera prognóstico, mas auxi- 4. Ruschi e Luchi G.E., Magalhães M.R., Lanzelotti S.M., Júnior J.J.J.,
lia no correto diagnóstico (8). Mendonça E.A.S.F., Magalhães S.L.B. Schwannoma nasal. Braz J
Otorhinolaryngol. 2006; 72:714.
Na análise imuno-histoquímica, constata-se forte imu-
norreatividade à S-100 (1,6). Estudo de Ohashi e colabo- 5. Dublin A.B., Dedo H.H., Bridger W.H. “Intranasal schwannoma:
radores observou positividade à imuno-histoquímica aos magnetic resonance and computed tomography appearance”. Am J
seguintes anticorpos primários: antígeno de membrana of Otolaryngol Head Neck Med Surg. 1995; 16: 251-4.
epitelial (EMA), S-100, CD34, Ki67, calretinina, proteí-
na glial fibrilar ácida (GFAP), receptor de progesterona 6. Ohashi R., Wakayama N., Kawamoto M., Shinichi Tsuchiya S.,
(PgR) e actina de músculo liso (α-SMA). Concluíram que Okubo K. Solitary Nasal Schwannoma: Usefulness of CD34 and
CD34 e calretinina são os marcadores que também po- Calretinin Staining for Distinction from Histological Mimics. J Nip-
dem auxiliar a diferenciar Schwannoma de neurofibroma pon Med Sch. 2013; 80: 300-6.
em casos controversos (6).
7. Srinivasan V, Deans JA, Nicol A. Sphenoid sinus schwannoma treat-
Macroscopicamente, os Schwannomas evidenciam-se ed by endoscopic excision. J Laryngol Otol. 1999;113:466-8.
como lesões polipoides, acinzentadas ou violáceas, indo-
lores à palpação (4). Schwannomas benignos são, normal- 8. Kim YS, Kim HJ, Kim CH. CT and MR imaging findings of sino-
mente, encapsulados, enquanto Schwannomas malignos nasal schwannoma: a review of 12 cases. AJNR Am J Neuroradiol.
podem apresentar extensa infiltração (3). A destruição ós- 2013;34:628-33.
sea ocorre secundária à expansão das lesões, porém, não
está relacionada à malignidade (5). A lesão abordada neste 9. Valencia M.P., Castillo M. Congenital and acquired lesions of the
caso apresentava aspecto polipoide, no entanto, possuía nasal septum: a practical guide for differential diagnosis. Radio-
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10. Fine SW, McClain SA, Li M: Immunohistochemical staining for cal-
retinin is useful for differentiating schwannomas from neurofibro-
mas. Am J Clin Pathol. 2004; 122: 552―9.

 Endereço para correspondência
Aline Silveira Martha
Rua Marquês do Pombal, 1298/401
90.540-000 – Porto Alegre, RS – Brasil
 (51) 3337-0111
 [email protected]
Recebido: 16/5/2016 – Aprovado: 28/7/2016

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 64-67, jan.-mar. 2017 67

RELATO DE CASO

Relato de caso de falha terapêutica por não adesão ao tratamento
antirretroviral em adolescente HIV por transmissão vertical:
revisão de como identificar e agir nessa situação

Case report of therapeutic failure due to non-adherence to retroviral treatment in HIV
adolescent by vertical transmission: a review of how to identify and proceed in this situation

Tamires Farina Menegat1, Luiza Soster Lizott1, Julio Massuo Makimori2, Pablo Sebastian Velho3

RESUMO
O insucesso no tratamento antirretroviral é definido como falha terapêutica, e um dos principais motivos para este fato é a baixa
adesão à terapia. Entre outros motivos para esta falha, pode-se citar a utilização de esquemas inadequados, bem como a resistência
medicamentosa ao vírus em virtude de mutações e também a administração incorreta dos medicamentos. O presente estudo tem
como objetivo relatar um caso de falha terapêutica na adolescência em uma paciente HIV por transmissão vertical em virtude da não
adesão ao tratamento antirretroviral e mostrar como identificar e proceder nesta situação com base na revisão do prontuário. Fazendo
referência a este assunto, identifica-se o HIV como uma infecção que exige muita compreensão de sua complexidade por parte do pa-
ciente, para que, assim, seja realmente entendida a importância da adesão ao tratamento. Em adolescentes, isso pode ser ainda mais di-
fícil, por isso, é fundamental que exista uma equipe multidisciplinar oferecendo suporte a este paciente. Da mesma maneira, devem-se
criar estratégias para que esses pacientes acreditem nesta equipe e correspondam ao tratamento, através de diálogo, consultas indi-
viduais, o que requer algumas vezes a ausência dos familiares. Além disso, nesses pacientes adolescentes, portadores do HIV por
transmissão vertical, é fundamental que se tenha muita atenção no momento de migração do ambulatório infecto-pediátrico para o
adulto, já que nessa situação pode ocorrer abandono de tratamento. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética para estudos em
humanos ou animais da Universidade do Vale do Itajaí pelo número de CAAE 51190015.8.0000.0120.
UNITERMOS: HIV, Terapia Antirretroviral, Falha, Adesão, Monitoramento.

ABSTRACT
Unsuccessful antiretroviral therapy is defined as therapeutic failure and one of the main reasons for this is poor adherence to therapy. Other reasons for this
failure include the use of inadequate schedules, as well as drug resistance to the virus due to mutations and also improper administration of the drugs. The
present study aims to report a case of therapeutic failure in adolescence in a female HIV patient by vertical transmission due to non-adherence to antiretroviral
treatment and to show how to identify and proceed in this situation based on the review of the medical record. Referring to this subject, HIV is identified as
an infection that requires much understanding of its complexity on the part of the patient, so that the importance of treatment adherence is truly understood.
In adolescents this can be even more difficult, so it is fundamental that there is a multidisciplinary team offering support to this patient. Likewise, strategies
should be created so that these patients believe in this team and correspond to the treatment, through dialogue, individual consultations, which sometimes
requires the absence of relatives. In addition, in these adolescent patients with HIV by vertical transmission, it is fundamental that a great deal of attention
be paid at the moment of migration from the infectious pediatric to the adult care, since in this situation treatment abandonment may occur. This work was
approved by the Ethics Committee for studies in humans or animals of the University of Vale do Itajaí (CAAE 51190015.8.0000.0120).
KEYWORDS: HIV, Antiretroviral Therapy, Failure, Adherence, Monitoring.
1 Estudante de Medicina da Universidade do Vale do Itajaí (Univali).
2 Médico Clínico Geral.
3 Médico Infectologista. Professor de Infectologia da Univali.

68 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 68-71, jan.-mar. 2017

RELATO DE CASO DE FALHA TERAPÊUTICA POR NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL EM ADOLESCENTE HIV... Menegat et al

INTRODUÇÃO to, novamente foi enfatizada durante a consulta a relevân-
As principais causas de falha terapêutica ao tratamento cia da adesão no tratamento.

antirretroviral são a baixa adesão, a utilização de esquemas Paciente realizou teste de genotipagem em 2013, a fim
inadequados, fatores farmacológicos como a administração de verificar quaisquer mutações do vírus e evidenciar que a
incorreta de medicamentos e resistência viral. Com isso, falha no tratamento era em virtude da não adesão. O resul-
pode-se classificar a falha terapêutica como um dos princi- tado é apresentado na Tabela 2, contudo, não demonstrou
pais problemas para pacientes com HIV, visto que é através resistência viral.
da terapia que os níveis imunológicos se mantêm (1).
Aos 15 anos, em 2013, paciente referiu atraso menstrual
Além disso, outro fator que influencia na falha tera- de dois meses e então foi diagnosticada gravidez com re-
pêutica é a dificuldade vivenciada por muitos pacientes sultado positivo de βHCG, parindo aos 16 anos. Durante a
em seguir o tratamento corretamente, o que pode acar- gestação, paciente referiu baixa adesão ao TARV, já que as-
retar no desenvolvimento de droga-resistente, decorrente sociava os enjoos da gravidez ao tratamento. Durante esse
de mutações virais. Isso permite que os antirretrovirais período, foi alterado TARV para TDF+3TC+NVP, com o
utilizados no tratamento passem a não responder mais de intuito de tentar uma adesão empírica.
forma satisfatória (2).
Além disso, buscou-se orientar e criar estratégias para
Nesse contexto, pode-se afirmar que a baixa adesão é melhorar a adesão da paciente, começando com o uso de
um dos principais fatores que influenciam no insucesso de ARV em dose única diária e, em seguida, passou-se para o
tratamento da terapia antirretroviral (TARV), sendo reco- uso em três doses diárias. Da mesma forma, foi solicitada a
nhecida pela perda de doses e de horários, pelo uso irregu- intervenção de agentes comunitárias de saúde para contri-
lar dos medicamentos e pelo descumprimento das orienta- buir com a adesão da paciente. 
ções prescritas tanto dietéticas quanto medicamentosas (3).
Até a última consulta, paciente ainda referia uso irregu-
Em contrapartida, para que um paciente infectado pelo lar de TARV, com altos níveis de CV, baixos níveis de CD4,
HIV tenha adesão ao tratamento, é fundamental estabele- porém ainda assintomática.
cer uma relação médico-paciente sólida, assim, é possível
que o paciente entenda a sua doença e a importância do DISCUSSÃO
tratamento. Além disso, o médico assistente pode compre- Analisando o caso descrito anteriormente, percebe-se
ender as condições psicossociais do paciente, as quais po-
dem auxiliar em sua abordagem (1). que a paciente é ainda uma adolescente e que seu maior
motivo de falha terapêutica é a não adesão ao tratamento.
No presente estudo, foi relatada a história de uma pa- Entre os motivos para que isso aconteça, podemos notar
ciente HIV positiva por transmissão vertical com baixa fatores que a literatura defende como sendo contra a boa
adesão, a TARV, com base na revisão de prontuário. adesão. Assim, lista-se primeiro o fato de ser uma adoles-
cente, o que faz ela não compreender de fato a doença
RELATO DE CASO que possui e não entender a gravidade de não fazer o
Paciente, 18 anos, procedente de Navegantes-SC, HIV tratamento adequado. Da mesma maneira, sua condição
social é desfavorável, prejudicando sua compreensão a
positiva por transmissão vertical. Iniciou acompanhamen- respeito da doença.
to no ambulatório adulto aos 14 anos, sempre acompanha-
da pela avó. Anteriormente, seguia tratamento em ambu- A transição da paciente do ambulatório de infectologia
latório infecto-pediátrico em uso de TDF+3TC+LPV/R. pediátrica para o adulto também pode ser um fator negativo
Apresenta insucesso de TARV desde o início das consultas, ao tratamento, uma vez que a confiança que a paciente tem
provavelmente por baixa adesão ao tratamento, apesar de no médico e na equipe multidisciplinar é de extrema impor-
sempre ser esclarecida sobre a importância de seguir cor- tância, além de ser um momento difícil para a adolescente.
retamente a terapia e a respeito das complicações da não Isso é reafirmado pelo Ministério da Saúde, que ressalta a
adesão ao mesmo. relevância de uma migração lenta entre os serviços, além da
importância de esses órgãos estarem integrados (1).
Essa baixa adesão é verificada porque seus níveis de
CD4 sempre se mantiveram baixos, variando de 20 até, no Neste caso, observa-se que a paciente não adere ade-
máximo, 374 no período entre os anos de 2007 e 2015, quadamente ao tratamento em virtude dos efeitos colate-
conforme Tabela 1. Além disso, a avó relatava uso irregular rais dos medicamentos, tendo em vista que diversas vezes
de medicamentos por parte da paciente. atribui a este os sintomas. Essa situação é extremamente
comum entre os usuários de TARV, uma vez que esses me-
Em consulta realizada em dezembro de 2012, paciente dicamentos podem levar a efeitos colaterais significativos.
apresentava-se com CD4 baixo e carga viral elevada, ape-
sar de assintomática. Nessa consulta, relatou dificuldades No presente caso, outro fator que prejudica a adesão da
quanto à sua adesão à TARV, expondo que os problemas paciente ao tratamento é a gestação, visto que ela começa
familiares e financeiros dificultavam sua adesão. Entretan- a associar os efeitos fisiológicos da gravidez também aos
efeitos adversos do tratamento.

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 68-71, jan.-mar. 2017 69

RELATO DE CASO DE FALHA TERAPÊUTICA POR NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL EM ADOLESCENTE HIV... Menegat et al

Tabela 1 – Histórico de exames de quantificação de Carga Viral de HIV-1 e Contagem CD4+/CD8+ dos anos de 2007 a 2015.

COLETA CARGA VIRAL CDA+/CD8+
Cópias Log Método
CD4 % CD8 % CD4/CD8 CD45+
----
08/2007 17139 4,234 b-DNA 60 ---- 1337 ---- 0,04 ----
----
01/2008 92 1,964 b-DNA 175 ---- 1151 ---- 0,15 2960
3452
05/2008 281 2,449 b-DNA 303 ---- 1379 ---- 0,22 2914
3395
10/2008 6886 3,838 b-DNA 374 13,0 1598 54,0 0,23 2266
2780
03/2009 8078 3,907 b-DNA 345 10 1939 56 0,18 ----
1964
06/2009 9562 3,980 b-DNA 280 10 1695 58 0,17 1600
3943
03/2010 17799 4,250 b-DNA 155 5 1831 54 0,08 3822
1369
05/2010 7668 3,884 b-DNA 145 6,41 1106 48,81 0,13 987
4509
02/2011 8232 3,915 b-DNA 106 3,82 1563 56,22 0,07 3059
1312
04/2011 6017 3,779 b-DNA ---- ---- ---- ---- ---- 1285
2206
05/2011 4515 3,654 b-DNA 69 3,49 1111 56,59 0,06 2169

03/2012 4963 3,695 b-DNA 54 3,38 942 58,89 0,06

10/2012 12594 4,098 b-DNA 248 6,29 2413 61,2 0,10

12/2012 2376 3,375 b-DNA 113 2,97 2623 68,64 0,04

03/2013 2461 3,391 b-DNA 31 2,28 865 63,9 0,04

07/2013 42622 4,62 ****** 20 2,05 604 61,23 0,03

09/2013 <lim. Mín* ---- b-DNA 171 4 3249 72 0,05

11/2013 17628 4,246 b-DNA 139 4,54 2181 71,3 0,06

01/2014 42794 4,631 ****** 41 3,09 772 58,84 0,05

03/2014 64013 4,806 ****** 31 2,42 770 59,91 0,04

04/2014 60695 4,783 ****** 127 5,74 1370 62,1 0,09

02/2015 10430 4,018 ****** 134 6,17 1480 68,22 0,09

(******) Abbott RealTime HIV1
(*) Limite mínimo de detecção: 40 cópias/ml

Tabela 2 – Resultado teste de genotipagem 05/2013.

Mutações Associadas aos ITRN 211K 214F
Associadas aos ITRNN -------------------------------------------
Outros polimorfismos na transcriptase reversa 39E/D 173T 174K 177E 200A 202V 207E 245Q
Associadas à resistência aos inibidores de protease 15V 36I 45R 63P 69K 89M 93L
Outros polimorfismos na protease 12S 15I 37K 41N 89I

O fato de a paciente ser uma adolescente não a permi- saúde consiga ajudar, é necessário que, primeiramente, a
te compreender por completo a condição do HIV, prin- paciente tenha o real entendimento do HIV, da impor-
cipalmente porque a transmissão ocorreu via vertical, ou tância do tratamento para a sua própria saúde. Em um
seja, é uma doença que foi imposta à criança. Ainda neste segundo momento, é imprescindível que seja abordada a
contexto, a paciente parece não ter uma estrutura familiar necessidade de que o tratamento seja feito corretamente,
consolidada, haja vista que é a avó que a acompanha nas para que não ocorra a transmissão vertical para o feto,
consultas, superprotegendo a neta, e a mãe ou o pai nunca conscientizando-se dos benefícios da adesão e dos male-
foram citados. Para dificultar ainda mais a adesão, a pacien- fícios de não aderir ao TARV.
te, que já não entende a doença, ainda enfrenta uma gravi-
dez não planejada, o que é desfavorável à sua progressão No entanto, para que isso possa ocorrer, toda equipe
no tratamento. multidisciplinar precisa estar envolvida e próxima da pa-
ciente, respeitando sem julgamentos e individualizando o
A gestação é um momento muito delicado na vida de caso. Todos os níveis da equipe devem fazer parte deste
uma mulher. Neste relato, trata-se de uma adolescente, processo: a agente comunitária da área, a qual deve fazer
que não desejou a gravidez e que ainda enfrenta uma busca ativa da paciente para que esta continue frequentan-
doença sem cura. Para que a equipe multidisciplinar de do as consultas com regularidade, as técnicas de enferma-

70 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 68-71, jan.-mar. 2017

RELATO DE CASO DE FALHA TERAPÊUTICA POR NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL EM ADOLESCENTE HIV... Menegat et al

gem e enfermeiras fazendo um acolhimento adequado, e, tratamento. Em se tratando de adolescentes, isto é ainda
principalmente, o médico, o qual deve manter uma relação mais relevante, tendo em vista que são pessoas que estão
sólida com a paciente, baseada na confiança e compaixão, construindo seus pensamentos e que precisam de mais
uma vez que, se a paciente confiar de fato no médico, irá orientação de profissionais da área da saúde.
acreditar que seu tratamento é relevante e que está ade-
quado. Além disso, talvez o mais importante e mais difícil O presente estudo teve como objetivo mostrar que a
de deixar transparecer, a compaixão, porque todos os se- falha terapêutica por adesão é muito frequente, principal-
res humanos necessitam desse sentimento, especialmente mente em adolescentes com transmissão vertical. Por isso,
quando estão vulneráveis em virtude de uma doença. tornar-se necessário reforçar as campanhas governamen-
tais para adesão e compreensão do tratamento para o HIV,
CONCLUSÃO sobretudo em adolescentes, uma vez que esta é uma doen-
O HIV ainda é uma condição em que os pacientes por- ça que, se tratada corretamente, pode diminuir considera-
velmente os efeitos que pode trazer. 
tadores sofrem muito preconceito, inclusive de si próprios,
sendo a não aceitação e a não compreensão da doença um REFERÊNCIAS
dos principais fatores da baixa adesão ao tratamento, o que
leva à falha terapêutica. Em adolescentes, isso pode sobres- 1. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo clínico e diretrizes terapêu-
sair ainda mais, visto que esses indivíduos podem ainda não ticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos. Departamento
compreender e discernir a respeito da patologia. Além dis- de DST, Aids e Hepatites Virais. Brasília - 2013
so, esses indivíduos são ainda mais vítimas da doença, haja
vista que é através da negligência no tratamento da gestante 2. TORRES D.V.M.; MIRANDA, K.C.L. Enfuvirtida para o tratamen-
que pode ocorrer a transmissão vertical. Contudo, a ges- to do paciente com Aids: o divisor de águas. Cienc Saúde Coletiva
tante não pode ser designada como a única culpada por 2010, 15, 1133-1142.
esse tipo de transmissão, já que é sempre necessário que
exista um conjunto de indivíduos orientando, alertando e 3. BONOLO, P.F; GOMES, R.R.F.M; GUIMARÃES, M.D.C. Adesão
auxiliando a todos os portadores de HIV sobre a doença e à terapia anti-retroviral (HIV/aids): fatores associados e medidas da
sua complexidade. adesão. Epidemiologia e Serviços de Saúde, 2007, 16, 267-278.

É sempre de extrema importância ressaltar o quanto 4. AYRES, J.R.C.M. et. al. O conceito de vulnerabilidade e as práticas
a equipe multidisciplinar deve estar envolvida e vinculada de saúde: novas perspectivas e desafios. In: Czeresnia D, Freitas CM,
com o paciente, uma vez que a confiança nessas pessoas é organizadores. Promoção da saúde: conceitos, reflexões, tendências,
o alicerce para que o paciente confie e que tenha adesão ao 2003, 117-139.

 Endereço para correspondência
Tamires Farina Menegat
Rua Neri Silveira, 307
99.700-000 – Erechim, RS – Brasil
 (47) 99271-6768
 [email protected]
Recebido: 8/6/2016 – Aprovado: 28/7/2016

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 68-71, jan.-mar. 2017 71

RELATO DE CASO

Xantoma disseminado: relato de caso e revisão da literatura

Disseminated xanthoma: a case report and literature review

Laura de Mattos Milman1, Renata Hübner Frainer2, Ana Letícia Boff3

RESUMO
Xantoma disseminado é uma histiocitose não Langerhans, rara, não familiar, benigna, normolipídica, caracterizada pela deposição
lipídica na pele e órgãos internos secundária à proliferação histiocitária. É caracterizado por lesões xantomatosas que geralmente
afetam as regiões flexurais e, frequentemente, acomete mucosas. Tem curso em geral benigno, com resolução das lesões cutâneas em
alguns anos, porém lesões em certas localizações podem resultar em morbidade e até óbito, sendo, nestes casos, o achado cutâneo uma
importante pista diagnóstica. Devido à sua raridade, não há um consenso terapêutico, e as respostas às terapias têm sido insatisfatórias.
Relatamos o caso de uma paciente com essa patologia, na qual não foi detectada patologia sistêmica.
UNITERMOS: Histiocitose de Células Não Langerhans, Diabetes Insípido.

ABSTRACT
Disseminated xanthoma is a rare non-familial, benign, and normolipid form of non-Langerhans histiocytosis, characterized by lipid deposition in the skin
and internal organs secondary to histiocytic proliferation. It is characterized by xanthomatous lesions that generally affect the flexural regions and often affects
mucous membranes. Although it has a generally benign course, with resolution of cutaneous lesions in a few years, lesions in certain locations can result in
morbidity and even death. In these cases, the cutaneous finding is an important diagnostic clue. Because of its rarity, there is no therapeutic consensus and
responses to therapies have been unsatisfactory. Here we report the case of a patient with this disorder, in whom no systemic disease was detected.
KEYWORDS: Histiocytosis, Non-Langerhans Cell, Diabetes Insipidus.

INTRODUÇÃO lesões em algumas localizações, como no sistema nervoso
Xantoma disseminado (XD) é uma histiocitose não central e no trato respiratório, podem resultar em morbida-
de e até óbito, sendo, nestes casos, o achado cutâneo uma
Langerhans, rara, não familiar, benigna, normolipídica, importante pista diagnóstica (4,5).
caracterizada pela deposição lipídica na pele e nos órgãos
internos, secundária à proliferação histiocitária (1,2). Devido à sua raridade, não há um consenso terapêutico.
Respostas às terapias têm sido insatisfatórias (1,3,6).
É caracterizado por lesões xantomatosas, que geral-
mente afetam as regiões flexurais e, frequentemente, aco- APRESENTAÇÃO DO CASO
metem mucosas (1,2,3). Nenhum padrão de herança ou de Paciente, 42 anos, sexo feminino, procurou atendimen-
distribuição geográfica foi identificado (1).
to por lesões assintomáticas há 1 ano. As lesões iniciaram
Apesar da história natural do XD ser usualmente be- nas axilas e evoluíram com acometimento facial, cervical,
nigna, com resolução das lesões cutâneas em alguns anos,

1 Médica internista e dermatologista. Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia.
2 Médica dermatologista. Especialista em dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia. Preceptora do Serviço de Dermatologia da Santa

Casa de Misericórdia de Porto Alegre.
3 Médica patologista. Mestre em Anatomia Patológica e Citopatologia pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

Preceptora do Serviço de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.

72 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 72-75, jan.-mar. 2017

XANTOMA DISSEMINADO: RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA Milman et al

inframamário e da porção lateral do abdome. Negava co- A paciente realizou uma sessão de crioterapia em al-
morbidades, uso de medicações ou história familiar de le- gumas lesões que evoluíram com hiperpigmentação, tendo
sões semelhantes. decidido por não realizar demais opções terapêuticas.

Ao exame, apresentava pápulas eritemato-alaranjadas DISCUSSÃO COM REVISÃO
no mento, cervicais, inframamárias, axilares e na região la- DE LITERATURA
teral do abdome (Figuras 1 e 2).
O xantoma disseminado (XD) é uma forma rara e be-
A paciente negava sintomas oculares, auditivos, respi- nigna de histiocitose não Langerhans. Foi descrito em 1938,
ratórios ou neurológicos. Negava também poliúria nem por Montgomery e Osterberg e, desde então, há cerca de
polidipsia. 100 casos relatados na literatura (5,6,7). A etiologia não é
conhecida, e casos familiares não foram descritos. O perfil
Exames laboratoriais não mostraram alteração do perfil lipídico é normal (1,6).
lipídico.
A idade de início é ampla, desde os 8 meses até os
Biópsia mostrou infiltrado de histiócitos xantomatosos, 85 anos, porém predomina em crianças e adultos jovens,
de eosinófilos e de linfócitos na derme superficial, ausência ocorrendo antes dos 25 anos em 60% dos pacientes (1,2,8).
de células de Touton e presença de granulomas tipo corpo Acomete preferencialmente o sexo masculino (6).
estranho junto ao infiltrado (Figuras 3, 4 e 5). A imuno-
-histoquímica foi positiva para CD 68. A doença frequentemente se inicia de forma insidiosa,
mas pode levar à morbidade importante (1,9). Sua apresenta-
Baseado nas características clínicas dos achados his- ção típica é o surgimento de pápulas e nódulos, eritematosos,
topatológicos, chegou-se ao diagnóstico de xantoma acastanhados ou amarelados, com distribuição simétrica e
disseminado. com predileção pelas áreas flexurais do pescoço, axilas, região
inguinal e fossas antecubitais e poplíteas (2), ocorrendo tam-
bém no tronco, na face e nas extremidades proximais (1,6,9).
As lesões podem se tornar confluentes e desfigurantes (2).

Figura 1 – Pápulas eritemato-alaranjadas no mento. Figura 2 – Pápulas eritemato-alaranjadas inframamárias.

Figura 3 – À esquerda (HE 4X): infiltrado de células epitelioides na derme superficial. À direita (HE 10X): infiltrado de células epitelioides no maior
detalhe e infiltrado linfocitário associado.

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 72-75, jan.-mar. 2017 73

XANTOMA DISSEMINADO: RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA Milman et al

Figura 4 – Infiltrado constitui-se de células com citoplasma xantoma- Figura 5 – Granulomas por corpo estranho (HE 40X).
toso (HE 40X).

O prognóstico é determinado pelo acometimento mu- os principais pontos na diferenciação são a idade de início e a
coso e visceral (3). Envolvimento mucoso ocorre em 40 distribuição das lesões (2). A presença de células inflamatórias
a 60% dos pacientes, principalmente da orofaringe, da la- como eosinófilos e neutrófilos e a ausência de células de Tou-
ringe, da córnea e da conjuntiva, podendo levar à disfagia, ton desfavoreceriam o diagnóstico de xantogranuloma juvenil.
dispneia e cegueira, respectivamente (1,6).
A imuno-histoquímica mostra positividade para marca-
Diabetes insipidus secundário ao envolvimento meníngeo dores de superfície CD 68 e fator XIIIa e é negativa para
da fossa pituitária pode ocorrer em 40% dos pacientes, ge- S100 e CD1a (1,8).
ralmente é leve e transitório e pode ser o primeiro sintoma
da doença, precedendo as lesões cutâneas. Lesões do SNC O XD é em geral benigno e frequentemente autolimita-
podem se apresentar com epilepsia, hidrocefalia ou ataxia do (6), sendo a conduta expectante uma opção se as lesões
cerebelar. Lesões osteolíticas, sinovite e, também, acome- são limitadas à pele e não causam grande prejuízo estético.
timento hepático já foram descritos (1,6,7). No caso re-
latado, a paciente negava qualquer sintoma sistêmico que A resposta ao tratamento é insatisfatória. Tem sido
poderia estar relacionado ao acometimento extracutâneo. descrito tratamento local com crioterapia, radioterapia, ci-
rurgia, laser, porém a doença é marcada por recorrências
O XD, geralmente, tem um curso benigno e a resolução (1). Nenhuma opção sistêmica se mostrou satisfatória, há
espontânea pode ocorrer. Três variantes clínicas têm sido relato do uso de estatinas, fenofibratos, corticoides, ciclo-
propostas com base na progressão da doença e no prog- fosfamida, 2-clorodeoxiadenosina, doxiciclina, azatioprina,
nóstico: uma forma persistente que é a mais comum, uma ciclosporina e, recentemente, com antagonista do receptor
forma rara autolimitada e uma forma progressiva, muito de interleucina-1 (4). Se as lesões forem acessíveis à cirur-
rara, com envolvimento sistêmico (1,2,6). A triagem para gia, essa tem sido citada como melhor tratamento; se não
envolvimento visceral é sugerida quando o paciente apre- for, o laser de CO2 deve ser considerado (1,6).
senta múltiplas lesões (3). COMENTÁRIOS FINAIS

Com relação à histopatologia, nas lesões precoces his- O objetivo deste relato é lembrar dessa rara patologia,
tiócitos com aspecto recortado predominam, com poucas cuja etiopatogenia ainda não é esclarecida, que, na maioria
células espumosas. Nas lesões bem desenvolvidas, ainda das vezes, tem evolução benigna, porém pode trazer gran-
podem aparecer os histiócitos com aspecto recortado, mas de prejuízo estético e, mais raramente, ter uma evolução
a xantomização ocorre na maioria dos casos. Lesões bem desfavorável e até ser fatal. O tratamento deve ser parti-
desenvolvidas contêm uma mistura de células de aspecto cularizado, uma vez que nenhum tratamento se mostrou
recortado, células espumosas e células inflamatórias (eosi- particularmente efetivo.
nófilos e neutrófilos), assim como células gigantes de Tou-
ton e de corpo estranho (2,8,10). REFERÊNCIAS

As lesões do XD podem ser histologicamente indistin- 1. Khezri, F, Gibson, LE, Tefferi A. Xanthoma Disseminatum – effec-
guíveis daquelas encontradas no xantogranuloma juvenil e tive therapy with 2-chlorodeoxyadenosine in a case series. Arch
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xantoma tuberoso. Com relação ao xantogranuloma juvenil,

74 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 72-75, jan.-mar. 2017

XANTOMA DISSEMINADO: RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA Milman et al

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rare association. Pediatr Dermatol. 2015 Jan-Feb;32(1):e1-4. Recebido: 13/6/2016 – Aprovado: 28/7/2016

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Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 72-75, jan.-mar. 2017 75

ARTIGO DE REVISÃO

Atuais diretrizes do rastreamento do
câncer colorretal: revisão de literatura

Current guidelines for screening colorectal cancer: a review of the literature

Francielle Grivot Santa Helena1, Luciano Pinto de Carvalho2, Márcio Rahel Farias Guimarães1, Bruna Miranda1

RESUMO
O câncer colorretal (CCR) é atualmente considerado uma neoplasia com alta taxa de incidência e de mortalidade na população, sendo
o terceiro tipo de câncer mais prevalente no mundo e a segunda causa de mortes por câncer. Devido à importância de amenizar estas
taxas, foram avaliados diversos métodos existentes nos Estados Unidos, na Europa e no Brasil para o rastreio do câncer colorretal,
sendo notável a variedade de opções de exames disponíveis, além dos fatores de risco mundialmente difundidos. Foi observado que a
mudança do estilo de vida é de difícil adesão, tornando assim imprescindível a adoção de um método de rastreio eficaz para detecção
precoce e remoção de lesões pré-malignas e de neoplasias em estágio inicial, visando reduzir a incidência e a mortalidade do CCR e
os gastos despendidos com o tratamento no caso de uma neoplasia avançada. No entanto, ainda não há um consenso acerca de um
método de rastreio altamente qualificado e utilizado mundialmente de maneira unânime.
UNITERMOS: Câncer Colorretal, Rastreamento.

ABSTRACT
Colorectal cancer (CRC) is currently considered a neoplasm with a high rate of incidence and mortality in the population, being the third most prevalent type
of cancer in the world and the second cause of cancer deaths. Due to the importance of mitigating these rates, several methods for the screening of colorectal
cancer used in the United States, Europe and Brazil were assessed, being noteworthy the variety of options for tests available, in addition to the risk factors
broadcast worldwide. It has been observed that lifestyle changes are difficult to implement, thus making it imperative to adopt an effective screening method
for the early detection and removal of premalignant lesions and early stage neoplasms in order to reduce the incidence and mortality of CRC and the costs
incurred with treatment in case of advanced neoplasia. However, there is as yet no consensus on a highly qualified screening method used universally worldwide.
KEYWORDS: Colorectal Cancer, Screening.

INTRODUÇÃO que recebem o diagnóstico de câncer colorretal irão evoluir
O câncer colorretal (CCR) é considerado o terceiro tipo a óbito (3). Assim, novos métodos de implementação para o
rastreio do CCR estão sendo estudados e desenvolvidos, re-
de câncer mais comum no mundo em homens (746.000 ca- sultando em tratamentos que vêm melhorando a evolução da
sos, 10% do total) e o segundo em mulheres (614.000 casos, doença e aumentando a sobrevida dos pacientes com neopla-
9,2% do total) (1). É notável a discrepância nas taxas de inci- sia avançada ou metastáticos. O lado negativo dessa melho-
dência e mortalidade desta neoplasia nos diversos países do ria é o aumento dos gastos despendidos com o tratamento.
mundo devido à variação geográfica, ainda que os padrões A partir disso, estudos recentes evidenciaram estratégias de
entre homens e mulheres permaneçam semelhantes (2). rastreamento que possuem um melhor custo-benefício (4).

A chance de desenvolver CCR em diversas regiões do A progressão do pólipo adenomatoso em CCR invasi-
mundo está em torno de 5%. Cerca de 45% dos pacientes vo representa a imensa maioria dos casos desta neoplasia,

1 Graduando em Medicina.
2 Professor assistente da Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) e Médico coloproctologista.

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ATUAIS DIRETRIZES DO RASTREAMENTO DO CÂNCER COLORRETAL: REVISÃO DE LITERATURA Santa Helena et al

sendo que a evolução ocorre, em média, após 10 anos do Do ponto de vista histológico, é importante salientar
surgimento da lesão pré-maligna (5,6). No que se refere que o câncer colorretal se desenvolve a partir da degenera-
à implementação de um método de rastreio populacional ção do epitélio colônico e subsequente surgimento de uma
para o câncer colorretal, é comprovado por estudos ran- lesão pré-maligna denominada pólipo adenomatoso (19).
domizados internacionais a extrema efetividade da triagem Ademais, há descrito na literatura uma clássica sequência
para o controle desse câncer e seus inúmeros benefícios adenoma-carcinoma, a qual, na maioria das vezes, se de-
(7,8). Isso ocorre tendo em vista: a alta taxa de incidência senvolve ao longo de dez anos de evolução (20). Desse
do CCR; a longa progressão clínica da doença; o fato de modo, é notório que, realizando a detecção e a remoção
haver um marcador pré-maligno reconhecido e tratável; precoce dessas lesões pré-malignas, a progressão ao cân-
o alto custo do tratamento cirúrgico em caso de neopla- cer pode ser interrompida e, assim, seria possível reduzir a
sia avançada; e a alta taxa de mortalidade por este câncer incidência desta patologia maligna tão prevalente na atua-
(9,10). Infelizmente, ainda que com todas as recomenda- lidade (21,22). Por conseguinte, a conduta mais adequada
ções e estudos incentivando a prática de algum método de para o tratamento dos pólipos adenomatosos encontrados
rastreamento para o CCR, apenas uma pequena porção da durante os testes de rastreio se baseia em realizar a ressec-
população-alvo recebe os devidos testes (2). ção dessas lesões, não havendo recomendação de se fazer a
remoção com margem de segurança, linfadenectomia local
Estudos recentes têm demonstrado uma acentuada re- ou quimioterapia adjuvante (23).
dução nas taxas de mortalidade após a implementação de
programas de rastreio adequados (11). Os testes de rastre- Ainda que estudos de incidência demonstrem que a
amento para prevenção do câncer colorretal são capazes maioria dos casos de câncer do intestino grosso é aleatória,
de evidenciar pólipos, lesões pré-malignas que podem ser com frequência são identificados fatores de risco e de pro-
removidas antes de progredirem à neoplasia. Desse modo, teção para esta patologia. Álcool, consumo de carne ver-
além de evitar o desenvolvimento de uma patologia malig- melha e processada, obesidade, tabagismo, idade superior
na, o custo-benefício de remover as lesões pré-malignas é aos 50 anos, sedentarismo e dieta com alto teor de gordura
maior quando comparado com o tratamento de um câncer são considerados como notáveis fatores de risco para esta
colorretal avançado (12). neoplasia (17). Estes, são alvos potenciais e importantes
para intervenções preventivas do câncer colorretal, já que
Assim, este trabalho tem como objetivo abordar as di- são responsáveis por uma porção relevante da incidência
ferentes diretrizes atuais para o rastreamento do câncer co- desta patologia (24). No entanto, não é fácil introduzir a
lorretal nos Estados Unidos, no Brasil e na Europa; revisar mudança dos hábitos alimentares e dos níveis de atividade
os métodos de rastreamento utilizados e focar nas diferen- física na rotina desses pacientes. Normalmente, o estilo de
ças mundiais perante cada estratégia adotada. vida ocidental está associado a um padrão desfavorável de
fatores de risco e com elevadas taxas de incidência do cân-
MÉTODOS DE RASTREAMENTO cer colorretal (25,26).
O câncer colorretal (CCR) é o terceiro tipo de câncer
A realização do diagnóstico de câncer colorretal em
mais prevalente no mundo e a segunda causa de mortes por fases iniciais do seu desenvolvimento ocasionou uma mu-
câncer (3). Diversos estudos têm evidenciado que o rastre- dança drástica no prognóstico e na possibilidade de ser
amento do câncer colorretal é eficiente (13,14) e, a longo feito um tratamento mais conservador (27). Em geral, o
prazo, apresenta um bom custo-benefício quando direcio- prognóstico do câncer colorretal vem melhorando lenta-
nado aos pacientes de médio risco (15). Observa-se que são mente (28), ainda que pacientes com idade avançada ao
classificados como médio risco para o desenvolvimento do diagnóstico ou com diagnóstico de estágio avançado da
câncer colorretal os pacientes a partir dos 50 anos de idade, doença tornam, na maioria das vezes, a oportunidade de
independentemente do histórico familiar para câncer color- um tratamento curativo mais limitada (29).
retal ou de sinais ou sintomas da doença, isto posto a maior
incidência do CCR nesta faixa etária (16). Uma diversa gama de estudos determina que a presença
de adenoma maior ou igual a 1cm de diâmetro, histologia
Já está elucidado que o rastreamento precoce denota vilosa ou displasia de alto grau são classificadas como lesões
uma central importância no monitoramento da progres- neoplásicas avançadas que merecem um seguimento dife-
são do câncer colorretal (CCR) (17). Sendo realizada uma renciado, assim como a presença de adenomas com localiza-
triagem regular, existe maior probabilidade de a neoplasia ção proximal, paciente a partir dos 65 anos de idade ou com
estar em um estágio inicial e, portanto, estar mais suscetível múltiplos adenomas encontrados (três ou mais) indicam um
a chance de cura com o tratamento e alcançar uma boa maior risco para neoplasia colorretal avançada (16).
taxa de sobrevida após o procedimento. Além disso, em
diversos pacientes o rastreio adequado pode prevenir com- Conforme pode ser evidenciado no Apêndice A,
pletamente o desenvolvimento do câncer. Isto se deve à inúmeros testes para o rastreamento estão disponíveis
remoção precoce de pólipos adenomatosos antes que estes para a detecção do câncer colorretal e, atualmente, são
completem a sua sequência adenoma-carcinoma (18). divulgados em larga escala para o uso na prática clínica
(30,31,32). Entretanto, não há um único modo universal
de triagem para o rastreio desta patologia e, além disso, o

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 76-83, jan.-mar. 2017 77

ATUAIS DIRETRIZES DO RASTREAMENTO DO CÂNCER COLORRETAL: REVISÃO DE LITERATURA Santa Helena et al

modo da utilização de cada teste varia ao longo do tempo atenuação de 20% na taxa de incidência, sendo o rastreio
e da localização geográfica (33). anual (37). Em contrapartida, sendo o teste de triagem
gFOBT executado bianualmente, a redução nas taxas se-
As estratégias para o rastreamento do câncer colorretal ria de 21% e 17%, respectivamente (38).
podem ser divididas em duas categorias: exames de fezes
(sangue oculto nas fezes e testes de DNA) e exames estru- Como desvantagens desta técnica, podemos apontar a
turais (sigmoidoscopia flexível, colonoscopia, colonografia sua sensibilidade para hemorragias do trato gastrointesti-
tomográfica computadorizada e enema de bário com duplo nal superior (39), a sua baixa sensibilidade para detecção
contraste). Os exames de fezes são indicados para detectar de câncer colorretal (25-38%) e para adenomas avançados
fundamentalmente o câncer, enquanto os exames estrutu- (16-31%) (40), posto que, deste modo, não há considerável
rais são capazes de detectar lesões pré-malignas e o câncer redução de incidência do CCR nas populações rastreadas
propriamente dito (13). pelo teste de fezes tipo guaiáco (41).

Os testes de sangue oculto nas fezes (teste guaiáco e teste b) Teste de Sangue Oculto nas Fezes – Imunoquímico
imunoquímico) são os mais amplamente utilizados na Euro- (iFOBT)
pa e na Austrália, enquanto a colonoscopia é o método pre-
ferencial para o rastreio nos Estados Unidos e no Brasil (34). Os testes imunoquímicos fecais não constatam sangra-
mento gastrointestinal superior, sendo exclusivos na detec-
Teste de Fezes (FOBT) ção de sangramentos provenientes do trato inferior. Ade-
Tem como objetivo: identificar sangue oculto nas fezes mais, são mais sensíveis no rastreio do câncer colorretal
proveniente de vasos sanguíneos da superfície de pólipos de devido à sua especificidade ao sangue humano, haja vista
maior calibre ou de lesões malignas. A passagem das fezes que fazem análise exclusivamente do componente globina
ocasiona danos nesses vasos mais expostos, provocando um da hemoglobina (42).
sangramento que dificilmente é constatado a olho nu, mas
pode ser identificado através dos testes de fezes (12). Com esse método, não há necessidade de ser solicitado
a) Teste de Sangue Oculto nas Fezes – Guaiáco (gFOBT) que o paciente realize uma dieta especial, o que aumenta a
O FOBT mais utilizado é baseado em um teste bioquí- taxa de adesão. Além disso, em estudos recentes foi cons-
mico (teste guaiáco – gFOBT), que resulta de uma reação tatado que a iFOBT pode ser considerada como o método
à porção heme da hemoglobina presente nas fezes. Esse com o custo-benefício mais satisfatório para a triagem de
exame requer uma restrição dietética prévia ao teste, para, câncer colorretal (43,44,45). Apresenta uma sensibilidade
desse modo, reduzir as taxas de falsos positivos, visto que de 76% e especificidade de 95%, podendo ser comparável
a porção heme é indistinguível entre as espécies (35). As às taxas do rastreio com a colonoscopia (46).
grandes vantagens desse teste são o seu baixo custo, sua
simplicidade para a realização e o fato de ser um exame não O rastreio com iFOBT tem um custo mais elevado
invasivo, considerado assim um teste de triagem adotado quando comparado ao teste gFOBT, fato que limita seu
em larga escala nas diretrizes estrangeiras para o rastrea- uso, ainda que apresente uma melhor sensibilidade para o
mento do câncer colorretal (36). CCR, menores taxas de indicação para seguimento com co-
Em um estudo realizado em Minnesota, maior estado lonoscopia e de resultados falsos-positivos (47).
da região centro-oeste dos Estados Unidos, elaborado a
partir de 18 anos de seguimento, foi constatado que a Teste Endoscópico
triagem, a partir de um teste gFOBT positivo, seguido Esses testes estruturais são executados a partir da in-
de uma colonoscopia, evidenciou uma redução de 33% serção de um tubo flexível endoscópico no ânus, com a
na taxa de mortalidade por câncer colorretal e em uma finalidade de examinar o segmento colorretal através da
visualização direta das lesões. Os testes estruturais mais
utilizados na prática médica são a colonoscopia e a sig-
moidscopia flexível (48).

Apêndice A – Rastreamento do câncer colorretal em pacientes de médio risco.

Testes para rastreamento precoce de câncer colorretal e de pólipos adenomatosos
em pacientes assintomáticos a partir dos 50 anos de idade

Testes que detectam pólipos adenomatosos e câncer colorretal Testes que detectam primariamente o câncer colorretal

Colonografia TC – a cada 5 anos, OU Testes de sangue oculto nas fezes – guaiáco (gFOBT) – anual, OU

Sigmoidoscopia flexível – a cada 5 anos, OU Teste de sangue oculto nas fezes – imunoquímico (iFOBT), OU

Colonoscopia – a cada 10 anos, OU Teste de DNA fecal – intervalo incerto

Enema com duplo contraste de bário – a cada 5 anos

78 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 76-83, jan.-mar. 2017

ATUAIS DIRETRIZES DO RASTREAMENTO DO CÂNCER COLORRETAL: REVISÃO DE LITERATURA Santa Helena et al

a) Sigmoidoscopia flexível Tendo em vista que os adenomas avançados são consi-
A sigmoidoscopia é feita por uma pessoa treinada atra- derados como marcadores determinantes para o desenvol-
vés da introdução de um endoscópio flexível, com cerca de vimento do CCR (57,58), é crucial pontuar a superioridade
50 cm de comprimento, pelo reto até o cólon descendente, da colonoscopia em observar tais alterações quando com-
e o seu valor é determinado por estudos epidemiológicos, parada com outros meios de triagem. Desse modo, esta
os quais evidenciam ser na porção distal do cólon esquerdo técnica reduz consideravelmente as taxas de mortalidade
e no retossigmoide a localização da maioria dos tumores por câncer colorretal e, da mesma forma, as taxas de in-
(49). Esta técnica é capaz de identificar pólipos adenoma- cidência desta neoplasia (59). A colonoscopia é capaz de
tosos e tumores com elevado grau de efetividade, nos sítios detectar a maioria dos pequenos pólipos e quase a totalida-
em que possui alcance (50). de dos pólipos avançados e cânceres, reduzindo assim de
Uma meta-análise, realizada com cinco testes randomi- maneira considerável os riscos de o paciente desenvolver
zados, constatou redução de 32% na taxa de incidência do CCR ou falecer devido a esta neoplasia (40).
câncer colorretal e de 18% a 32% na taxa de mortalidade
relacionada ao CCR, a partir da utilização deste método de Como pontos desfavoráveis a essa técnica, é impor-
rastreio como o preferencial (49). A boa acurácia dessa téc- tante salientar que: antes de ser submetido à colonos-
nica se deve à inspeção visual direta da mucosa intestinal, copia, o paciente deve realizar um preparo com dieta
com biópsia da lesão e indicação de seguimento com a colo- específica e laxantes para limpar completamente o có-
noscopia para remoção de pólipos quando presentes (50,51). lon; a sedação geralmente é utilizada a fim de reduzir o
Um ensaio clínico randomizado no Reino Unido evi- desconforto para o paciente, as complicações são mais
denciou que os pacientes entre 55 e 64 anos, submetidos a frequentes em comparação aos outros testes de rastrea-
um único exame de sigmoidoscopia flexível, ocasionaram a mento (perfuração ou dessaturação, sangramentos, bra-
redução da taxa de incidência do câncer colorretal em 33% dicardia ou hipotensão) (34,56).
e da taxa de mortalidade em 43% (50). O intervalo apro-
priado para o seguimento com a sigmoidoscopia flexível REVISÃO DAS DIRETRIZES MUNDIAIS
não foi estabelecido de modo global, embora o Colégio Houve uma expansão de diferentes modalidades de
Americano de Gastroenterologia recomende 5 anos de in-
tervalo ideal entre cada exame, sendo que, após uma sig- programas de rastreamento para o câncer colorretal im-
moidoscopia com alterações indicativas de risco para neo- plementados ao longo das duas últimas décadas. Todavia,
plasia colorretal, deve ser solicitada uma colonoscopia (52). sabe-se que existe uma grande diferença geográfica no que
De maneira geral, é considerado um teste seguro e com diz respeito à aplicação da triagem para o CCR. Os países
baixas taxas de complicações (sendo as principais o sangra- ocidentais merecem destaque neste caso, visto que pos-
mento que requer transfusão ou perfurações) (53). suem maior incidência de câncer colorretal, maior quanti-
b) Colonoscopia dade de recursos disponíveis e, portanto, maior diversidade
Esse exame de triagem é, na maioria das vezes, consi- de programas de rastreamento efetivados. Em sua maioria,
derado o padrão-ouro para a detecção e prevenção de cân- os países com alta taxa de incidência de câncer colorretal
cer colorretal. Em alguns estudos prospectivos de coorte, já possuem um programa de rastreamento instituído (2).
a colonoscopia tem sido relacionada à redução das taxas de
mortalidade do CCR a longo prazo (54,55). Semelhante à Europa
sigmoidoscopia, este procedimento permite a visualização As diretrizes europeias enfatizam a recomendação do
direta do cólon e do reto, mas possui um alcance signifi- teste imunoquímico para os programas de rastreio do cân-
cativamente maior por ser um instrumento mais longo e cer colorretal que adotam uma estratégia baseada no exame
de maior complexidade, uma vez que também possibilita a de sangue oculto nas fezes (42). Este método, mencionado
remoção imediata dos pólipos encontrados (56). pelas diretrizes do Conselho Europeu, é alicerçado na ofer-
Existem diretrizes para o rastreamento do CCR que uti- ta do teste de pesquisa de sangue oculto nas fezes (FOBT),
lizam a colonoscopia como um exame para a triagem pri- com alvo na população entre 50-74 anos. Porém, diversos
mária. Por outro lado, alguns programas consideram mais países europeus aplicam diferentes estratégias de rastreio,
prudente uma investigação em dois tempos: realizam um permitindo sua análise quanto ao custo-benefício e à ex-
exame menos invasivo no primeiro momento e, se estiver ploração de possíveis melhorias (60).
alterado, prosseguem a investigação com a colonoscopia A pesquisa de sangue oculto nas fezes é preconizada en-
para melhor esclarecimento diagnóstico. Esse tipo de ras- tre 50-74 anos, sendo que o intervalo entre os testes gFOBT
treamento de duas fases melhora o alcance da triagem e não deve exceder dois anos, enquanto o intervalo estipula-
reduz a solicitação de exames mais invasivos, assim como do para o teste iFOBT estende-se até três anos. Quanto à
seus custos e possíveis complicações (2). sigmoidoscopia flexível, há uma evidência limitada a qual
propõe que a realização desta seja entre os 55 e os 64 anos,
devendo ser interrompida após os 74 anos em paciente de

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 76-83, jan.-mar. 2017 79

ATUAIS DIRETRIZES DO RASTREAMENTO DO CÂNCER COLORRETAL: REVISÃO DE LITERATURA Santa Helena et al

médio risco para o câncer colorretal, tendo em vista que, identificado seria a falta de seguimento dos pacientes após
após esta faixa etária, existe um aumento global das comorbi- o teste de fezes positivo, como exemplo, na Lituânia ape-
dades. O intervalo preconizado para esta técnica estende-se nas 52,4% dos testes imunoquímicos positivos foram sub-
de 3 a 5 anos. A colonoscopia é indicada pela diretriz euro- metidos à colonoscopia, resultando, consequentemente,
peia para pacientes entre 50 e 74 anos, com intervalo de 10 em baixa taxa de detecção do câncer colorretal (67).
a 20 anos entre cada exame sem alterações, sendo também
descontinuada após os 74 anos de idade (48). O câncer colorretal é considerado como o problema
de saúde mais dramático da União Europeia, assim sendo
A maioria dos países europeus adotou um programa de de crucial importância que esses países assumam o com-
rastreio organizado para o CCR. Nove países praticam um promisso de concretizar medidas para o rastreio eficaz do
rastreamento oportunista e 16 países têm em vista imple- CCR, com o objetivo de reduzir a incidência desta neo-
mentar um rastreio organizado. Em 2015, 24 dos 28 países plasia. Observam-se diferenças discrepantes nas taxas de
da União Europeia estabeleceram ou estão em processo de controle e de sobrevivência dos países da União Europeia,
concretizar um rastreio organizado ou oportunista para o o que demonstra a necessidade de uma estratégia complexa
câncer colorretal (2). e multidisciplinar. Mas o foco principal é aumentar a ade-
são da população aos programas de rastreio, o que pode
Em estudos recentes, temos como exemplo: Finlân- ser alcançado através do aperfeiçoamento da educação, do
dia, França, Eslovênia e Reino Unido, que já concluíram acesso à saúde e da remoção de barreiras organizacionais,
a implantação de seus programas de rastreio organiza- obtendo-se, desta maneira, redução da mortalidade por
dos. Na Bélgica, Países Baixos, Dinamarca, Irlanda, Itá- câncer colorretal e melhoria da qualidade de vida dos pa-
lia, Malta, Polônia e Espanha, a implementação está em cientes em risco de desenvolver uma das neoplasias mais
curso. Noruega, Portugal e Suécia estão em fase piloto. comuns da Europa e do mundo. Não pode ser aceito que
Alguns países ainda têm de implementar um programa um tumor suscetível ao diagnóstico em fase inicial, com
de rastreio. Por exemplo, a Sociedade Grega de Gastro- triagem precoce e tratável cirurgicamente, permaneça sen-
enterologia divulgou novas diretrizes para o rastreio do do causa de tantas mortes (35).
câncer colorretal em 2013, na qual consta que, apesar dos
recursos restritos, atualmente está sendo recomendada a América do Norte
colonoscopia como o método de escolha para triagem de Cerca de 136.830 pacientes obtiveram o diagnóstico de
CCR. A implementação oficial de um programa para ras- câncer colorretal, sendo que 50.310 chegaram a óbito de-
treio organizado está em fase de planejamento (2). A Es- vido a esta neoplasia nos Estados Unidos no ano de 2014
lováquia possui as taxas mais altas de incidência de câncer (68). Ainda como estimativa adicional, houve 24.400 no-
colorretal da Europa e, no entanto, o país não possui um vos casos diagnosticados de CCR no Canadá, neste mesmo
programa de rastreio para esta neoplasia, ainda que o Mi- ano (69). Até o presente momento, todas as dez províncias
nistério da Saúde tenha publicado uma lista de departa- canadenses anunciaram a realização ou o planejamento de
mentos realizando triagem com colonoscopia (61). É im- instituir um rastreio organizado para o câncer colorretal.
prescindível que mais estudos sejam feitos para obter-se Em sua maioria, estão usando como rotina para o rastrea-
um programa de rastreio nacional (2). mento o teste de fezes imunoquímico anual nos pacientes
de médio risco, entre 50-74 anos (70).
Na Europa, os países que adotam uma estratégia de Nos Estados Unidos, é recomendado pelo United States
triagem oportunista (testes endoscópicos) estão sendo cri- Preventive Services Task Force (USPSTF) o rastreamento
ticados devido à baixa taxa de captação na triagem. Como para pacientes de médio risco, entre 50 e 75 anos, a partir
exemplos: Áustria e República Checa, com uma cobertura do exame de fezes pelo método guaiáco (gFOBT) anual,
apenas de 25% da meta populacional previamente estabe- complementado por sigmoidoscopia flexível ou colonos-
lecida (62,63). Entretanto, os programas de rastreio orga- copia periódicas (71). Informações extraídas do Sistema de
nizados (testes de fezes não invasivos), que são os mais Vigilância de Risco Comportamental evidenciam que cerca
amplamente utilizados, também podem se deparar com de 65% dos adultos norte-americanos estavam atualizados
baixa taxa de captação, tais como: França e Croácia (64). quanto ao rastreamento do câncer colorretal em 2012, sen-
Objetivamente, pode ser constatado que a grande maioria do a colonoscopia o exame mais utilizado (72). Além disso,
dos países europeus que possuem um método de rastreio a Sociedade de Câncer Americana informou que tanto as
organizado para o câncer colorretal faz uso de exames de taxas de mortalidade quanto as de incidência relacionadas
fezes não invasivos. Além disso, o método Guaiáco (gFO- ao CCR foram reduzidas significativamente ao longo dos
BT) vem sendo gradativamente substituído pelo imunoquí- últimos dez anos (73). Esse resultado promissor é atribuído
mico (iFOBT) (2). aos programas de rastreio do câncer colorretal (74).
O sucesso do rastreamento oportunista observado nos
É importante salientar que em alguns países, como na Estados Unidos se deve à qualidade do suporte ofereci-
Holanda, na Escócia e na República da Irlanda, o número do pelas Sociedades Nacionais de Gastroenterologia, tais
disponível para realização de colonoscopia não coincide
com a demanda necessária após os testes de fezes imuno-
químicos positivos. Desse modo, as taxas de disponibilida-
de tiveram que ser remanejadas (65,66). Outro problema

80 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 76-83, jan.-mar. 2017

ATUAIS DIRETRIZES DO RASTREAMENTO DO CÂNCER COLORRETAL: REVISÃO DE LITERATURA Santa Helena et al

como: Força Tarefa de Serviços Preventivos, Sociedade de ano seguinte; destes, 79,7% foram realizados e analisados,
Câncer Americana, Associação Americana de Gastroen- resultando em 10,7% de positividade no rastreio (77).
terologia, Sociedade Americana de Endoscopia Gastroin-
testinal, entre outros. Esta assistência detém significativa A partir de estudos brasileiros, concluiu-se que um pro-
importância na considerável taxa de adesão ao rastreio do grama de rastreamento para o câncer colorretal que tivesse
CCR nos Estados Unidos (2). como objetivo englobar a população em geral deveria ser
feito com exames de baixo custo, de maior acessibilidade
No México, um programa de rastreamento a partir do e adesão. O teste mais utilizado para o rastreio populacio-
exame de fezes (gFOBT) foi introduzido nas campanhas nal é o de sangue oculto nas fezes, tanto o método guai-
de prevenção do país, mas não obteve muita aceitação (2). áco quanto o imunoquímico. Ainda que a colonoscopia e
a retossigmoidoscopia flexível sejam consideradas como
América do Sul os melhores exames para o diagnóstico do câncer colorre-
No Brasil, o rastreamento aprovado pelo Ministério da tal, não encontram-se estudos atuais que comprovem sua
Saúde é fundamentado em realizar a colonoscopia nos pa- efetividade como métodos de rastreamento populacional
cientes acima dos 50 anos de idade, mas esse programa (78,79,80). O teste de sangue oculto nas fezes é o exame
continua com baixa taxa de adesão (75). O projeto reali- mais acessível do ponto de vista financeiro e de aceitação
zado pela Associação Brasileira de Prevenção ao Câncer pelos pacientes, logo é implementado com frequência nos
Colorretal, desenvolvido no estado de São Paulo, represen- programas de rastreamento para esta patologia. Contudo,
ta um dos diversos programas-piloto de rastreamento do após um teste positivo, devem ser seguidos por exames en-
câncer colorretal que os municípios dispõem (76). A partir doscópicos com maior especificidade e sensibilidade para
do ano de 2006, pacientes com 40 anos de idade ou mais concluir o diagnóstico (77).
velhos, classificados como médio risco para o desenvolvi-
mento do câncer colorretal, foram rastreados com teste de As estimativas de câncer no Brasil para o ano de 2014 se-
fezes imunoquímico. Neste, 4.567 kits foram distribuídos a rão válidas igualmente para o ano de 2015, sendo constatada
esta população no período de agosto de 2006 a março do a ocorrência de aproximadamente 576.580 novos casos de
câncer, sendo o câncer colorretal o quarto mais frequente no
sexo masculino e o terceiro no sexo feminino (80).

Câncer colorretal Câncer colorretal
todas as idades todas as idades

Homem Mulher Homem Mulher
Estados Unidos 690 653
Alemanha 365 134 120 270 297 265
Rússia 267 181 217 331 Brasil 163 85 90 175 600 800
Canadá
Itália 265 102 90 215 Argentina 131 44 37105
França (metropolitana) 215 89 81 193 México 7423 3663
225 87 74 181 Colômbia 4265 2319
Reino Unido 192 87 59 129 2164 1370
Espanha 11063 4983 Cuba 1160 1242
Polônia 9259 5397 Chile 1160 1119
Ucrânia 7527 2463 Peru 137 1107
5332 2444 Venezuela 148 814
Países Baixos 4178 1368 Uruguai 84 58
Romênia 4275 2306 Equador 46 58
Bélgica 4921 1343 Porto Rico 73 27
Hungria 4222 1259 República Dominicana 42 35
3123 1330 Costa Rica 41 24
República Checa 3139 1221 Paraguai 32 13
Portugal 2175 1222 Bolívia 31 32
Suécia 2170 721 Jamaica 21 21
Sérvia 2150 922 Panamá 21 21
Bulgária 2172 920 El Salvador 11 32
Suíça
800 600
Dinamarca
Áustria Incidência

600 400 200 0 200 400 600 400 200 0 200 400

(x100) (x100)

Incidência Mortalidade Mortalidade

Anexo A – Incidência e mortalidade do câncer colorretal nos 20 países Anexo B – Incidência e mortalidade do câncer colorretal nos 20 países
da Europa com maior prevalência desta neoplasia. da América com maior prevalência desta neoplasia.

GLOBOCAN. Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. 2012. GLOBOCAN. Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. 2012.
Disponível em: Acesso em: 10 junho 2015. Disponível em: Acesso em: 10 junho 2015.

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 76-83, jan.-mar. 2017 81

ATUAIS DIRETRIZES DO RASTREAMENTO DO CÂNCER COLORRETAL: REVISÃO DE LITERATURA Santa Helena et al

CONSIDERAÇÕES FINAIS Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology
Pode-se concluir, a partir dos resultados obtidos nesta 2008;134:1570-1595.
14. ATKIN WS, EDWARDS R, KRALJ-HANS I, et al. Once-only fle-
pesquisa, que não há um modelo universal para o rastrea- xible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a
mento do câncer colorretal. Entretanto, a faixa etária para a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010;375:1624-1633.
realização da triagem nos pacientes de médio risco é seme- 15. HEITMAN SJ, HILSDEN RJ, AU F, DOWDEN S, MANNS BJ.
lhante: dos 50 aos 74 anos. Na Europa, são preconizados Colorectal cancer screening for average-risk North Americans: an
os métodos organizacionais de maior adesão, acessibilida- economic evaluation. PLoS Med 2010.
de e bom custo-benefício: teste de sangue oculto nas fezes 16. PARADA, Artur A. et al (Org.). Projeto Diretrizes: Rastreamento e
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América, o rastreamento oportunista com a colonoscopia é 17. BRENNER H, KLOOR M, POX CP. Colorectal cancer. Lancet.
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Estados Unidos e pelo Brasil, e na Europa, sendo que a pro- 19. HABR-GAMA A, VERANI E, GAMA-RODRIGUES JJ. Pólipos
porção de mortalidade é mais significativa no Brasil, seguida do intestino grosso - considerações gerais e sobre sua participação
de Estados Unidos e Europa, conforme é possível verificar na gênese do câncer. Rev Hosp Clín Fac Med. São Paulo. 1977;
no Anexo A e Anexo B deste trabalho. 32(6):370 - 376.
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Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 76-83, jan.-mar. 2017 83

ARTIGO ESPECIAL

Perfil epidemiológico das gestantes HIV positivas e de
seus recém-nascidos em um hospital de referência no interior

do Rio Grande do Sul no período de 2012-2013

Epidemiological profile of HIV positive pregnant women and their newborns in a reference
hospital in the interior of Rio Grande do Sul in the 2012-2013 period

Nágila Simon Ziebell1, Angélica Cristine Feil1, Fabiani Waechter Renner2

RESUMO
Introdução: A transmissão vertical tem se tornado um desafio de saúde pública, uma vez que a incidência/prevalência do HIV
tem aumentado entre as mulheres. O diagnóstico precoce, diretamente relacionado ao pré-natal, é de fundamental importância para
a profilaxia e manejo adequado durante o trabalho de parto. Assim, busca-se analisar a eficácia do serviço prestado nessa unidade.
Metodologia: Trata-se de um estudo exploratório descritivo com abordagem quantitativa retrospectiva. Utilizaram-se prontuários
para o levantamento de dados sobre o perfil epidemiológico de gestantes HIV positivas e dos seus neonatos em um hospital de refe-
rência no período de 2012-2013. Resultados: A faixa etária variou de 15 a 44 anos, com média de 29 anos. A profissão mais frequente
foi “do lar”, sendo que 70% das pacientes tinham ensino fundamental incompleto e 75% eram solteiras. Quanto à paridade, a média
foi de três gestações. O pré-natal variou de 1-14 consultas, com média de oito. A idade gestacional média foi de 38,5 semanas e a via
de parto foi 100% cesárea. Quanto aos neonatos, a média de peso ao nascer foi de 2965g, o comprimento médio foi de 47,3cm e o
APGAR no quinto minuto foi nove. A totalidade dos recém-nascidos recebeu quimioprofilaxia adequada nas primeiras horas de vida
e fez-se uso exclusivo de fórmula infantil. Conclusão: O serviço de referência está qualificado, pois não houve alterações clínicas
consideráveis com as pacientes soropositivas e com seus neonatos. Ademais, a totalidade deles teve quimioprofilaxia adequada em
tempo hábil, consistindo em cuidados prudentes durante e após o nascimento.
UNITERMOS: HIV Positivo, Gestante, Neonato, Profilaxia.

ABSTRACT
Introduction: Vertical transmission has become a public health challenge, since HIV incidence/prevalence has increased among women. Early diagnosis,
directly related to prenatal care, is of fundamental importance for prophylaxis and proper management during labor. Here we seek to analyze the effectiveness
of the service provided in this unit. Methods: This is an exploratory descriptive study with a retrospective quantitative approach. Records were used to collect
data on the epidemiological profile of HIV positive pregnant women and their newborns in a reference hospital in the 2012-2013 period. Results: Patient
age ranged from 15 to 44 years, with a mean of 29 years. The most frequent profession was "homemaker", with 70% of the patients having incomplete
elementary education and 75% being single. As for parity, the mean was three pregnancies. Prenatal care ranged from 1-14 visits, with an average of eight.
The mean gestational age was 38.5 weeks and the delivery route was 100% cesarean section. As for neonates, the mean birth weight was 2965g, the mean
length was 47.3 cm and the fifth-minute APGAR was nine. All newborns received adequate chemoprophylaxis in the first hours of life and infant formula
only. Conclusion: The reference service is qualified, since there were no clinically significant changes in seropositive patients and their neonates. In addition,
all of them had adequate chemoprophylaxis in a timely manner, consisting of prudent care during and after birth.
KEYWORDS: HIV Positive, Pregnancy, Newborn, Prophylaxis.

1 Acadêmica de Medicina pela Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC). Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 84-87, jan.-mar. 2017
2 Pediatra e docente em Pediatria e Neonatologia.

84

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS GESTANTES HIV POSITIVAS E DE SEUS RECÉM-NASCIDOS EM UM HOSPITAL... Ziebell et al

INTRODUÇÃO primeira seleção nos levou a um n=25. Após, solicitamos
Na década de 1980, menos de 10% dos pacientes com os prontuários dessas gestantes para averiguação dos da-
dos, em que constatamos que duas gestantes selecionadas
síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) eram do não eram HIV positivas, e três prontuários não foram en-
sexo feminino. Desde então, a incidência e a prevalência da contrados, resultando em um n=20.
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em
mulheres vêm aumentando gradativamente. Atualmente, Foram pesquisados os seguintes dados maternos: idade
quase metade (44 – 47%) das pessoas infectadas por esse materna, cor, ocupação, escolaridade, estado civil, uso de
vírus são mulheres (1). Com isso, surge um novo desafio: drogas, paridade, número de consultas no pré-natal, idade
a transmissão vertical do HIV. Isso vem sendo uma incita- gestacional, tipo de parto realizado e uso de terapia antirre-
ção não só às gestantes, como também à saúde pública, in- troviral (TARV) durante a gestação e durante o trabalho de
fluenciando nas políticas de saúde, nos cuidados pré-natais parto. Quanto ao recém-nascido, observamos as seguintes
e também no diagnóstico e tratamento. informações: sexo, peso no nascimento, APGAR no pri-
meiro e quinto minuto, perímetro cefálico, comprimento,
Com uma prevalência de 0,41% de infecção pelo HIV cor, intercorrências no momento do nascimento e se hou-
em gestantes, estima-se que 12456 recém-nascidos (RN) ve uso de TARV nas primeiras horas de vida.
sejam expostos ao HIV por ano (2). Quando não são re-
alizadas intervenções de profilaxia, a transmissão vertical Tabuladas as informações, passou-se à análise e compa-
do HIV ocorre em cerca de 25 a 30% das gestações das ração desses dados com os advindos da literatura, traçan-
mulheres infectadas (3). do-se padrões e tendências. Para referenciação teórica, fo-
ram consultadas bases de dados como Scielo e UpToDate.
Dessa transmissão, cerca de 25% na vida intraútero e Para consulta de informações epidemiológicas, utilizou-se
75% ocorrem durante o trabalho de parto e/ou no pró- o Datasus. E para classificação dos neonatos em relação ao
prio parto. Entretanto, a administração da Zidovudina peso, à prematuridade e ao perímetro cefálico, utilizaram-
(AZT) na gestante até o parto e no RN reduz a taxa de -se as definições da Organização Mundial da Saúde (OMS).
transmissão vertical para 8,3% (3). Esse valor ainda pode
decair para 1 a 2% se forem empregadas todas interven- Declaramos que não há conflito de interesse por parte
ções preconizadas (2). dos pesquisadores.

O pré-natal tornou-se fundamental para o rastreio e RESULTADOS
posterior diagnóstico de gestantes, sendo precursor e pro- Das 20 gestantes soropositivas identificadas no período
pulsor do tratamento e acompanhamento adequado das
mulheres soropositivas e seus bebês. Assim, quanto mais analisado, 55% possuíam idade entre 20 e 30 anos, sendo
cedo for realizado o diagnóstico das gestantes portadoras que a média de faixa etária foi de 29,15 anos. Houve pre-
de HIV, maior assistência poderá ser proporcionada, e me- domínio do estado civil solteiro (75%). Quanto à escola-
lhor prognóstico terá a mãe com seu filho. ridade, 70% não completaram o ensino médio, conforme
mostra a Tabela 1. Em relação à ocupação, 50% afirmaram
O presente estudo tem como objetivo traçar o perfil ser “do lar”, 15% safristas e 10% estudantes.
epidemiológico de gestantes HIV positivas e de seus ne-
onatos em um hospital de referência no interior do Rio A paridade das gestantes teve como média de 3,1 ges-
Grande do Sul. De forma a verificar a qualidade e resoluti- tações (variação de 1 a 7), sendo que 30% eram primiges-
vidade do serviço prestado nessa Unidade, busca-se aper- tas. A percentagem de gestantes que havia tido aborto foi
feiçoar o comportamento de futuras gestantes, diminuin- de 20%, dentre estas, a média de idade foi de 35,5 anos.
do, assim, a transmissão vertical do HIV e melhorando a O número de consultas pré-natais realizadas foi, em média,
sobrevida dos neonatos. de 7,9 consultas, e 70% das gestantes foram de 8 a 14 vezes
as consultas de pré-natal. A via de parto foi 100% cesaria-
METODOLOGIA na. Somente 10% das gestantes foram identificadas como
O presente estudo baseia-se no método exploratório usuárias de drogas.

descritivo com abordagem quantitativa retrospectiva. Após Verificou-se que 20% dos neonatos nasceram pré-ter-
aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética e mo. Do total, 60% eram do sexo masculino. A média de
Pesquisa da Universidade de Santa Cruz do Sul (CAAE: peso ao nascimento foi de 2965,5g, a média de compri-
36693414.9.0000.5343), seguindo os preceitos éticos em mento foi de 47,35cm, e a média do perímetro cefálico foi
Pesquisa com Seres Humanos, de acordo com a Resolução de 34,53cm. Em relação ao índice de APGAR (ver Figura
CNS/MS 466/12, foi iniciado o levantamento de dados. 1), no primeiro minuto, 65% já obtiveram 9, sendo que no
Para tal, lançamos mão, primeiramente, do livro de nasci- quinto minuto todos neonatos obtiveram o índice entre 9 e
mento dos anos de 2012 e 2013 de um hospital de referên- 10. O aleitamento materno foi suspenso e lançado mão de
cia no interior do Rio Grande do Sul, no qual selecionamos fórmula infantil em 100% dos pacientes. A totalidade dos
todos os recém-nascidos de gestantes HIV positivas. Essa neonatos recebeu Zidovudina nas primeiras horas de vida,
sendo que em 15% houve associação com Nevirapina.

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 84-87, jan.-mar. 2017 85

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS GESTANTES HIV POSITIVAS E DE SEUS RECÉM-NASCIDOS EM UM HOSPITAL... Ziebell et al

Tabela 1 – Características epidemiológicas das gestantes atendidas Tabela 2 – Parâmetros dos neonatos de gestantes soropositivas
na maternidade de um hospital de referência no interior do Rio Grande atendidos na maternidade de um hospital de referência no interior do

do Sul no período de 2012-2013 Rio Grande do Sul no período de 2012-2013

Variável Nº % Variável Nº %
Idade da mãe
Idade gestacional 4 20
De 15 a 25 anos 16 60
De 26 a 35 anos 3 15 Pré-termo 00
De 36 a 40 anos
Mais de 40 anos 15 75 A termo 15
Estado civil 10 50
Solteira 1 5 Pós-termo 8 40
União estável 15
Casada 1 5 Peso
Escolaridade 3 15
Ensino Fundamental I Menos de 2500g 8 40
Ensino Fundamental II 9 45
Ensino Médio 15 75 Entre 2501 e 3000g 20 100
Total
4 20 Entre 3001 e 3500g

1 5 Mais de 3500g

Comprimento

4 20 Menos de 45cm

10 50 Entre 45,5 e 48cm

6 30 Mais de 48cm

20 100 Total

Fonte: Dados da pesquisa. Fonte: Dados da pesquisa.

80 período de menor risco perinatal. Apesar de considerar-
mos essa faixa etária como jovem, nossos dados contras-
70 tam com os de outros estudos brasileiros (5-9), nos quais
a média encontra-se em torno de 24 anos, característica de
Percentagem de neonatos 60 países em desenvolvimento em que as mulheres iniciam a
vida reprodutiva muito cedo (9).
50
A maioria das gestantes analisadas (75%) referiu ter es-
40 tado civil solteiro, indo de encontro ao que os demais estu-
dos (6-8,10) têm constatado. Essa informação pode ter um
30 viés, uma vez que algumas mulheres solteiras podem convi-
ver com parceiros em união estável. É importante ressaltar
20 que a principal forma de infecção das mulheres é a sexual,
sendo que um número cada vez maior de mulheres infecta-
10 das tem parceiro fixo.

0 A escolaridade é um importante marcador das condi-
7 8 9 10 ções socioeconômicas das portadoras do HIV (11). Veri-
ficamos que 70% da amostra possuem menos de 8 anos
Índice de APGAR de estudo. Isso reflete que há um aumento do número de
casos entre os segmentos sociais com menor nível de esco-
Primeiro minuto Quinto minuto laridade e condição socioeconômica menos favorável (12).
Diante desse quadro, evidenciamos que todas as gestantes
Figura 1 – Índice de APGAR dos neonatos de gestantes soropositivas desempenhavam funções com baixos rendimentos, sendo
atendidos no período analisado que 50% identificavam-se como “do lar”. Do ponto de vista
antropológico e social, isso demonstra a vulnerabilidade das
Fonte: Dados da pesquisa. mulheres também ligada à organização social de estruturas
de gênero e sexualidade ainda muito hierarquizadas (13).
Em relação à alta hospitalar, 70% dos recém-nascidos fo-
ram liberados em 2 dias após o nascimento. A Tabela 2 Encontrou-se uma taxa de fecundidade de 3,1 filhos
mostra os indicadores referentes aos neonatos. por mulher, o que está acima da média gaúcha e nacional,
as quais foram, respectivamente, 1,62 e 1,78 filho por mu-
DISCUSSÃO lher em 2011 (14). O acompanhamento gestacional pre-
O perfil das gestantes é formado por uma população conizado pelo Ministério da Saúde é determinado em um
mínimo de 6 consultas pré-natais (15,16); verificamos que
jovem, com idade média de aproximadamente 29 anos. a média do estudo foi de 8, valor adequado que possibilita
Considerando que a melhor faixa etária para reprodução é
dos 20-30 anos (4), 55% das gestantes encontravam-se no

86 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 84-87, jan.-mar. 2017

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS GESTANTES HIV POSITIVAS E DE SEUS RECÉM-NASCIDOS EM UM HOSPITAL... Ziebell et al

um controle mais eficaz da infecção, considerando que a transmissão vertical de HIV e sífilis: Manual de Bolso. 1. ed. Brasília:
gestação seja de alto risco e a transmissão vertical deva ser Ministério da Saúde, 2007. 172 p.
prevenida (10). Com isso, pode-se perceber a importância 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Pro-
de um pré-natal satisfatório, pois mesmo que esse grupo de grama de DST, Aids e Hepatites Virais. Recomendações para pro-
gestantes HIV positivo tenha apresentado paridade mais filaxia da transmissão vertical do HIV e terapia antirretroviral em
elevada, não houve comorbidades associadas com a infec- gestantes. 5ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. 180 p.
ção, demonstrando que o suporte às gestantes foi efetivo. 4. Matheus M, Sala MA. Crescimento intra-uterino normal. In: Ma-
theus M, Sala MA. Aspectos Obstétricos e perinatais. São Paulo:
Conforme o protocolo do Ministério da Saúde, é in- Guanabara Koogan; 1992. p. 9-24.
dicada cesariana para gestantes com carga viral maior ou 5. Figueiró-Filho EA, Senefonte FRA, Lopes AHA, GS Júnior V, Bo-
igual a 1000 cópias/mL, desconhecida ou aferida antes telho CA, Duarte G. Perfil epidemiológico da infecção pelo HIV-1
da 34ª semana de gestação (2). Embora a via de parto de em gestantes do estado de Mato Grosso do Sul – Brasil. J Bras Do-
escolha tenha sido na totalidade dos casos a cesárea, não enças Tropicais. 2005; 17(4):281-7.
havia informações que comprovassem essa indicação nos 6. Frias LMPS, Barros LM, Correa RGCF, Silva SC, Pereira W. Ca-
prontuários das pacientes. Em relação ao uso de drogas racterísticas de mulheres soropositivas para HIV atendidas em uma
ilícitas, 10% das gestantes eram usuárias, e isso pode ter maternidade pública. Revista do Hospital Universitário/UFMA.
influenciado no comportamento sexual de risco, além de 2005; 6(3):23-27.
potencializar os danos da infecção e ser responsável pelo 7. Machado Filho AC, Sardinha JFJ, Ponte RL, Costa EP, Silva SS,
aumento da mortalidade em mulheres infectadas. Martinez-Espinosa FE. Prevalência de infecção por HIV, HTLV,
VHB e de sífilis e clamídia em gestantes numa unidade de saúde
Para que o controle da transmissão seja efetivo, é fun- terciária na Amazônia ocidental brasileira. Rev Bras Ginecol Obstet.
damental que os neonatos recebam profilaxia com antirre- 2010; 32(4):176-183.
trovirais até 48 horas após o parto e que não sejam ama- 8. Miranda AE, Rosseti Filho E, Trindade CR, Gouvêa GM, Costa
mentados com leite materno, o qual traz um risco adicional DM, Oliveira TG, França LC, Dietze R. Prevalência de sífilis e HIV
de 7-22% (17) de transmissão. No serviço de referência utilizando testes rápidos em parturientes atendidas nas maternida-
estudado, essas medidas foram desempenhadas com exce- des públicas de Vitória, Estado do Espírito Santo. Rev Soc Bras
lência na totalidade dos casos. Med Trop. 2009; 42(4):386-91.
9. Carvalho FT, Piccinini CA. Aspectos históricos do feminino e do
Quanto às características dos recém-nascidos, constata- material e a infecção pelo HIV em mulheres. Ciência e saúde Cole-
mos que a média de peso ao nascer se enquadra em peso tiva. 2008; 13(6):1889-98.
insuficiente (2500-2999g), conforme os critérios da Organi- 10. Konopka CK, Beck ST, Wiggers D, Silva AK da, Diehl FP, San-
zação Mundial da Saúde (18). Entretanto, essa média encon- tos FG. Perfil clínico e epidemiológico de gestantes infectadas pelo
tra-se muito próxima ao limite do que é considerado peso HIV em um serviço do sul do Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet.
adequado. Analisando essas informações conjuntamente à 2010; 32(4):184-190.
altura e APGAR, que foram satisfatórios, podemos inferir 11. Menezes LSH. Perfil epidemiológico de grávidas HIV positivas
que os neonatos nasceram bem; em geral, eles nascem sem atendidas em maternidade pública no estado do Pará. 2012. 81 f.
infecção nem comorbidades (19). Isso pode ser comprovado Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Pará, Núcleo de
pela alta hospitalar, que se deu em 70% dentro do período de Medicina Tropical, Belém, 2012. Programa de Pós-Graduação em
48 horas, como é padronizado pela instituição. Doenças Tropicais.
12. Dourado I, Veras MA de SM, Barreira D, Brito AM de. Tendências
CONCLUSÃO da epidemia de Aids no Brasil após a terapia anti-retroviral. Rev
Observamos que, mesmo com o perfil da amostra Saúde Pública. 2006; 40(Suppl): 9-17.
13. Richard CJP, Kenneth R de. Pobreza e HIV/AIDS: aspectos an-
sendo heterogêneo, não ocorreram alterações clínicas sig- tropológicos e sociológicos. Cad. Saúde Pública. 2000; 16(Suppl 1):
nificativas com as pacientes. Ademais, a totalidade desses S89-S102.
neonatos recebeu quimioprofilaxia adequada em tempo 14. Brasil, Ministério da Saúde. Banco de dados do Sistema Único de
hábil, consistindo em cuidados prudentes durante e pós- Saúde – DATASUS. Disponível em: http://www.datasus.gov.br
-nascimento. Portanto, pode-se inferir que o serviço de 15. Carvalho CFS, Silva RAR. Perfil sociodemográfico e de saúde de
referência está qualificado tanto quanto o atendimento à mulheres soropositivas em um pré-natal de alto risco. Cogitare En-
gestante como ao recém-nascido, uma vez que não houve ferm. 2014; 19(2):292-8.
alterações clínicas consideráveis com as pacientes soropo- 16. Brasil. Ministério da Saúde. Recomendações para profilaxia da
sitivas e com os seus recém-nascidos. transmissão vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes.
Brasília: Ministério da Saúde; 2010.
REFERÊNCIAS 17. Verburg D, Chaves MMN. O perfil de crianças expostas ao vírus
HIV em um serviço público num município de Curitiba, PR. Rev
1. SM Craft, RO Delaney, DT Bautista, JM Serovich. Pregnancy deci- Fan Saúde Desenv. 2006; 8(3):242-250.
sions among women with HIV. AIDS Behav, 2007. 11:927-35. 18. Lima GSP, Sampaio HAC. Influência de fatores obstétricos, socio-
econômicos e nutricionais da gestante sobre o peso do recém-nas-
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Pro- cido: estudo realizado em uma maternidade em Teresina, Piauí. Rev
grama Nacional de DST e Aids. Protocolo para a prevenção de Bras Saude Mater Infant. 2004;4(3):253-261.
19. Faria ER de, Piccinini CA. Motherhood in the context of HIV/
AIDS: pregnancy and the baby at three months. Estudos de Psico-
logia. 27(2):147-159.
 Endereço para correspondência
Nágila Simon Ziebell
Av. Borges de Medeiros, 1540/02
96.540-000 – Agudo, RS – Brasil
 (55) 3265-3003
 [email protected]
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truturado, isto é, apresentando as seguintes seções: a) Intro-
B.REGRAS PARAREDAÇÃO DOSARTIGOS dução (com objetivo); b) Métodos; c) Resultados; d) Conclu-
A Revista da AMRIGS (ISSN 0102-2105) aceita para sões. O resumo deve ter no máximo 250 palavras. O resumo
dos artigos de revisão não deve ser estruturado, porém, deve
publicação artigos da comunidade científica nacional e in- incluir Introdução (com objetivos), Síntese dos dados e Con-
ternacional. Publica regularmente artigos originais de pes- clusões. Para relatos de caso, o resumo também não deve
quisa clínica e experimental, artigos de revisão sistemática ser estruturado, contudo, deve incluir Introdução, o Relato
de literatura, meta-análises, artigos de opinião, relatos de resumido e Conclusões. Abaixo do resumo, fornecer dois a
caso e cartas ao editor. A Revista da AMRIGS apoia as seis descritores em português e inglês, selecionados da lista
políticas para registro de ensaios clínicos da Organização de “Descritores em Ciências da Saúde” da BIREME, dispo-
Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of nível no site http://decs.bvs.br. O Abstract será redigido
Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a impor- pelo tradutor com base no resumo.
tância dessas iniciativas para o registro e divulgação inter- – Artigos Originais: a) Introdução (com objetivo); b)
nacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso Métodos; c) Resultados; d) Discussão; e) Conclusões; f) Re-
aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publica- ferências Bibliográficas. As informações contidas em tabelas
e figuras não devem ser repetidas no texto. Estudos envol-

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INSTRUÇÕES REDATORIAIS

vendo seres humanos e animais devem fazer referência ao – Livros: Sobrenome do(s) Autor(es) e Iniciais. Título
número do protocolo de aprovação pelo Comitê de Ética do Livro. nº da edição. Cidade: Editora; ano. Ex: Corrêa da
em Pesquisa da instituição à qual está vinculada a pesquisa. Silva, LC. Condutas em Pneumologia. 1ª ed. Rio de Janeiro:
Artigos originais são definidos como relatórios de trabalho Revinter; 2001.
de pesquisa científica com contribuições significativas e váli-
das. Os leitores devem extrair de um artigo geral conclusões – Capítulos de Livros: Sobrenome do(s) Autor(es) do
objetivas que vão ao encontro dos objetivos propostos. capítulo e Iniciais. Nome do capítulo. In: Sobrenome do(s)
Autor(es) do Livro e Iniciais. Título do Livro. Número da
Artigos de Revisão da Literatura: Deverão ser feitos a edição. Cidade: Editora; ano, página inicial – página final.
convite do Editor e conter na sua estrutura os seguintes itens: Ex: Silveira TR, Krebs S, Vieira SMG. Fibrose Cística. In
a) Introdução; b) Revisão de literatura; c) Comentários finais; Gayotto LC e Strauss EO. Hepatologia, 1ª ed. São Paulo:
e) Referências Bibliográficas. Artigos de revisão devem abran- Ed. Rocca; 2000, 353-364.
ger a literatura existente e atual sobre um tópico específico.
A revisão deve identificar, confrontar e discutir as diferenças – Material eletrônico: Para artigos na íntegra retirados
de interpretação ou opinião. da internet, seguir as regras prévias, acrescentando no final
“disponível em: endereço do site” e data do acesso.
Relato de Caso: a) Introdução; b) Relato de caso;
c) Discussão; d) Comentários finais; e) Referências Biblio- Abreviaturas e unidades: A revista reconhece o Siste-
gráficas. Relatos de caso deverão apresentar características ma Internacional (SI) de unidades. As abreviaturas devem
inusitadas ou cientificamente relevantes. ser usadas apenas para palavras muito frequentes no texto.

Cartas ao Editor: Devem expressar de forma sucinta a Tabelas e gráficos: Cada tabela deve ser apresentada
opinião do autor sobre diferentes assuntos de interesse mé- com números arábicos, por ordem de aparecimento no
dico/profissional, com um número máximo de 350 pala- texto, em página separada com um título sucinto, porém
vras (aproximadamente uma página e meia de texto) e com explicativo, não sublinhando ou desenhando linhas dentro
número de referências bibliográficas não superiores a 10. das tabelas. Quando houver tabelas com grande número de
dados, preferir os gráficos (em preto e branco). Se houver
Artigos de Opinião: Deverão ser feitos a convite do abreviaturas, providenciar um texto explicativo na borda
Editor. inferior da tabela ou gráfico.

Referências bibliográficas: As referências devem Ilustrações: Enviar as imagens e legendas conforme
ser apresentadas em ordem de aparecimento no texto instruções de envio do Sistema de Gestão de Publicações
e identificadas no texto em numerais arábicos entre (SGP) no site www.revistadaamrigs.org.br. Até um total de
parênteses. As abreviaturas dos periódicos devem ser 8 figuras será publicado sem custos para os autores; fotos
baseadas no “Uniform Requirements for Manuscripts coloridas serão publicadas dependendo de decisão do Edi-
Submitted to Biomedical Journals”, disponível pelo tor e seu custo poderá ser por conta do autor. As imagens
site http://www.icmje.org. Todos os autores deverão deverão ser enviadas em 300dpi, em formato JPG sem
ser incluídos quando houver até seis; quando houver compactação. As tabelas deverão ser colocadas no final do
sete ou mais, os primeiros seis devem ser listados se- artigo e coladas juntamente com o conteúdo no respectivo
guidos de ‘et al.’ para os subsequentes. Serão aceitas passo. Os gráficos deverão ser convertidos em formato de
no máximo 30 referências para artigos originais, 60 imagem jpg.
para artigos de revisão e 15 para relatos de casos.
Se forem usadas fotografias de pessoas, os sujeitos não
Exemplos: devem ser identificáveis ou suas fotografias devem estar
– Periódicos: Sobrenome do(s) Autor(es) e Iniciais. acompanhadas de consentimento escrito para publicação
Título do Artigo. Abreviaturas do Periódico, ano, volume (ver a seção de Proteção dos Direitos de Privacidade dos
(edição): página inicial – página final. Ex: Prolla JC, Dietz Pacientes). Se uma figura já foi publicada, agradecer à fon-
J, da Costa LA. Geographical differences in esophageal te original e enviar a autorização escrita do detentor dos
neop­ lasm mortality in Rio Grande do Sul. Rev Assoc Med direitos autorais para reproduzir o material. A autorização
Bras. 1993;39(4):217-20. é requerida, seja do autor ou da companhia editora, com
– Teses: Sobrenome do Autor e Iniciais. Título da Tese. exceção de documentos de domínio público.
Cidade, ano, página (Tese de Mestrado ou Doutorado –
Nome da Faculdade). Ex: Barros SGS. Detecção de lesões Legenda das ilustrações: Quando símbolos, setas,
precursoras em indivíduos sob risco para o carcinoma epi- números ou letras forem usados para identificar as partes
dermoide do esôfago. Tese de doutorado (1992). Porto de uma ilustração, identificar e explicar cada uma claramen-
Alegre, UFRGS. te na legenda. Explicar a escala interna e identificar o méto-
do de coloração utilizado nas microfotografias.

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INSTRUÇÕES REDATORIAIS

Declaração de conflitos de interesse: Além da de- √ Texto do manuscrito.
claração no Sistema de Gestão de Publicações, os autores √ Agradecimentos.
devem informar no final do artigo a existência ou não de √ Referências bibliográficas.
conflitos de interesses. √ Tabelas e gráficos.
√ Ilustrações (fotos e desenhos).
Provas: Os autores receberão as provas gráficas para √ Legendas das ilustrações.
revisão antes da publicação. Apenas modificações mínimas √ Declaração por escrito de todos os autores que o mate-
serão aceitas nesta fase, para correção de erros de impres- rial não foi publicado em outros locais, permissão por escrito
são (05 dias úteis para revisar). para reproduzir fotos/figuras/gráficos/tabelas ou qualquer
material já publicado ou declaração por escrito do paciente
Check List em casos de fotografias que permitam a sua identificação.
√ Título em português e inglês. √ Declaração por escrito sobre a “Transferência dos Direi-
√ Nome e titulação dos autores. tos Autorais” e sobre a “Declaração de Conflitos de Interesse”.
√ Instituição. √ Autorização da Comissão de Ética para estudos em
√ Endereço para correspondência. humanos ou animais.
√ Apresentação em congresso; fonte de financiamento.
√ Resumo e palavras-chave.

fluxograma da submissão

Artigo recebido Revisão pelo editor Recusado
e revisado pelo editor Sugestões

Revisor 1 de modificações
Revisor 2

Reavaliação Recusado
Aceito para publicação

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Journal of the Medical Association of Rio Grande do Sul – AMRIGS

A. ONLINE SUBMISSION ton. Soon, miniatures of the images will be displayed. There
Submission must be done through the following World is an icon ( ) which should be clicked to edit the title and
legend for each submitted image.
Wide Web address: http://www.revistadaamrigs.org.br/sgp/
As you enter the website, type in your username and Step 3: Register Co-author(s)
Register each co-author by adding his/her full name,
password, if you have already registered. If you have not position and highest degree. The CPF can be added later.
registered, click on the “I Want to Register” link to register. The order of co-authors can be easily changed by using the
If you forgot your password, use the recover password fea- “arrows” shown on the screen.
ture, and the system will automatically email the password Step 4: Inform Title and Keywords
to you. Add the paper’s title, in Portuguese and in English, as
well as 2 to 6 relevant keywords (in English and Portuguese).
Authors should keep a copy of all the material uploaded THESE WORDS MUST BE INCLUDED IN THE DECS
for publication, as the Editors will not be held responsible AND MESH (on all screens of the SGP).
for any lost material. Step 5: Provide Abstract and Comments
The Summary can contain up to 250 words, which is the
The submission process has 8 steps, listed below: maximum limit accepted by the system. Additional words
1. 1. Inform Classification will automatically be deleted by the system. The author
2. Upload Images for Your Article should fill out the fields: Institution, Mailing Author and
3. Register Co-author(s) Address, Financial Support (any information about grants
4. Inform Title and Keywords or any other financial supports must be provided) and a Let-
5. Provide Summary and Comments ter to the Editor (optional). An Abstract will be written by
6. Assemble the Manuscript the Translator from the Summary.
7. Transfer Copyrights and Declare Conflicts of Step 6: Assemble the Manuscript
This screen shows the Microsoft Word simulator with
Interest all the necessary functionalities of text formatting. To in-
8. Approval by Author(s) sert your text into this field, simply select all your work
The authors must electronically submit their manu- then copy and paste it onto the “Assemble” field of the
scripts prepared in Microsoft Word or similar text proces- manuscript. Select only texts and tables, as the images were
sor, because at the step “Assemble the Manuscript” there already uploaded in Step 1 and will be inserted at the end
will be a screen that simulates Microsoft Word, where it of the submission automatically. Important: Never place
is possible to “copy and paste” from any text processor, in this field the name of authors, co-authors, or any other
including the tables. The text must be double spaced, and information that might identify where the work was con-
the margins need not be defined as the SGP system will ducted. This requirement is because the process of review
define them automatically. Rules for images and graphs are occurs without the reviewer’s knowledge of this data.
described below. Non-compliance with this requirement will lead to the ar-
Online submission step by step ticle being refused as NONSTANDARD and returned for
Step 1: Inform Classification corrections.
Choose from four options: Original Article, Review Ar- Step 7: Transfer Copyright and Declare Conflicts
ticle or Case Report, Letter do Editor. of Interest
Step 2: Upload Images for Your Article At this step, the screen shows the terms of Copyright
The images may be submitted only in .JPG format. The and Declaration of Conflicts of Interest. Print both pages,
system uploads groups of up to 5 images at a time. To submit fill in the requested information, and have this document
more than 5 images, just click on the “Send more images” but- signed by both the author and co-author(s). The article will
be peer reviewed, and any conflicts of interest that might

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WRITING INSTRUCTIONS

preclude such review will be evaluated based on commer- dissemination of information on clinical trials, in open ac-
cial, family, scientific, institutional or any other type of rela- cess. Therefore, publication will be granted only to articles
tions with the author or co-author(s) or with the content on clinical research that have received an identification num-
of the article. If the material was previously published or ber in one of the Registers of Clinical Trials validated by
if it might potentially identify the patient, print the appro- the criteria established by the WHO and ICMJE, whose ad-
priate forms and gather the signatures and information as dresses can be found at the ICMJE website (http://www.
indicated. The SGP system offers an option for printing icmje.org). The identification number must be provided at
these forms by clicking on the appropriate links. the end of the summary.

Step 8 (last step): Approval by Author(s) Article Rules
This is the last step to complete the submission of the Articles can be submitted in the following languages:
article. On this screen the author can see his/her work in the Portuguese, Spanish and English (always with a summary in
system and also can save a copy of it as a .PDF file. Impor- the language in which it was originally written). The length
tant: The author must click on the “ APPROVE MAN- of the complete article must not exceed 24 pages (one page
USCRIPT” link so that his/her work is forwarded to the = 230 words) for original and literature review articles, 15
Revista da AMRIGS Office for checking and confirmation. pages for case reports and opinion articles, and 2 pages
Post-submission Procedures for letters to the editor. The margins need not be defined,
(email notifications) as the SGP system will automatically define them. The se-
Upon completion of the article submission, an email lection process is based on the principle of peer review.
will be sent to you informing if the submission was effec- The works are forwarded to a team of Associate Editors,
tively performed. When the article is received and checked, who will select reviewers with acknowledged skill in the
another email will be sent informing if the submission subject. The published works are propriety of the journal
complies with the required standards. If the article is con- and cannot be totally or partially reproduced or translated
sidered “Nonstandard” the author will be notified by email into other languages without permission. The works must
and will be able to revise it at the website http://www.re- be accompanied by forms of Transfer of Copyright and
vistadaamrigs.org.br/sgp/ Declaration of Conflicts of Interest duly signed by the au-
The author who submitted the work will be able to thors. The authors are solely responsible for the concepts
check the submission status at any time through the jour- expressed in their articles.
nal’s SGP, using the flow code automatically generated by Article Content
the system or by using the title of the article. – Article Title: Titles should be brief and objective and
Since the system generates emails automatically as your provided in English and Portuguese, followed by authors’
article proceeds in the publication process, it is crucial that names and highest academic degrees; institution to which
the authors DISABLE THEIR SPAM FILTERS in their the work is linked; name, address, telephone, email and fax
respective Internet providers or SET THEIR EMAIL number of the author in charge of correspondence; if the
CLIENTS TO RECEIVE any incoming message from the work was presented in a congress, specify the event, date
REVISTADAAMRIGS.ORG.BR domain. and city; supporting or financing institution, if any, and any
kind of conflict of interests.
B. RULES FOR ARTICLE WRITING – Abstract: The abstract of original articles must be
The Revista da AMRIGS (ISSN 0102-2105) accepts ar- well structured, i.e. it must contain the following sections:
a) Introduction with aims, b) Methods, c) Results, and d)
ticles from the national and international scientific commu- Conclusions. The summary can have 250 words at most.
nity for publication. It regularly publishes original articles of The summary of review articles need not be structured
clinical and experimental research, systematic reviews of the but it must contain an introduction with aims, data synthe-
literature, meta-analyses, opinion articles, case reports, and sis and conclusions. For case reports the summary need
letters to the Editor. The Revista da AMRIGS supports the not be structured either, but it must have an introduction,
policies for registration of clinical trials of the World Health the brief report and conclusions. Below the summary, 2-6
Organization (WHO) and of the International Committee keywords must be provided in English and Portuguese,
of Medical Journal Editors (ICMJE), recognizing the impor- selected from BIREME’s list of Descritores em Ciências da
tance of these initiatives for registration and international Saúde, available at http://decs.bvs.br.
– Original Articles: a) introduction (with aims); b)
methods; c) results; d) discussion; e) conclusions; and f)

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 92-95, jan.-mar. 2017 93

WRITING INSTRUCTIONS

bibliographical references. The information shown in ta- – Books: Author(s) Surname and Initials. Book Title.
bles and figures should not be repeated in the text. Studies City, year of edition. City: Publishing House; year. Ex.:
involving humans and animals must report the number of Corrêa da Silva, LC. Condutas em Pneumologia. 1a ed. Rio
the approval protocol of the Ethical Research Commit- de Janeiro: Revinter; 2001.
tee of the institution to which the work is linked. Original
articles are defined as reports of scientific research with – Book Chapters: Surname and Initials of the author of
significant and valid contributions. An original article must the chapter; Chapter name. In: Surname and Initials of the
allow its readers to draw objective conclusions that meet Author(s) of the book. Book Title. Edition number. City:
the proposed aims. Publishing house; year, initial page–final page. Ex.: Silveira
TR, Krebs S, Vieira SMG. Fibrose Cística. In Gayotto LC
Literature Review Articles: These should be provid- e Strauss EO. Hepatologia, 1a ed. São Paulo: Ed. Rocca;
ed by invitation by the Editor and must be structured with 2000, 353-364.
the following items: a) introduction; b) literature review; c)
final comments; and d) bibliographical references. Review – Online Material: For articles entirely drawn from the
articles must address the existing, current literature on a Internet, follow the previous rules and add at the end:
given topic. The review must identify, confront and discuss “available at ‘website address’ and the access date.
the differences in interpretation or opinion.
Abbreviations and units: The Revista da AMRIGS rec-
Case Reports: a) introduction; b) case report; c) dis- ognizes the International System (IS) of Units. Abbrevia-
cussion; d) final comments; and e) bibliographical refer- tions must be used only for words that are very frequently
ences. Case reports are expected to present unusual or sci- used in the text.
entifically relevant findings.
Tables and graphs: Each table must be numbered us-
Letters to the Editor: Letters to the Editor are meant ing Arabic numerals and presented in the same order as
to succinctly express the author’s opinion on various sub- they appear in the text, on a separate page, with a brief but
jects of medical/professional interest. They should be no explanatory title, which should be neither underlined nor
longer than 350 words (about a page and a half of text) setting lines within the tables. For tables with large quanti-
and have no more than 10 bibliographical references. ties of data, prefer the graphs (in black and white). If there
are abbreviations, provide an explanatory text at the bot-
Opinion Articles: These should be provided on invita- tom of the table or graph.
tion by the Editor.
Illustrations: Upload the images and legends according
Bibliographical References: References must fol- to the uploading rules of the Sistema de Gestão de Publica-
low the order of appearance in the text and be noted ções (SGP) described at www.revistadaamrigs.org.br. Up to
in the text with Arabic numerals in parenthesis. The 8 figures will be published at no cost for the authors; color
abbreviations of the journals must be according to the photographs will be published at the Editor’s discretion and
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to their cost may be charged from the author. The images must
Biomedical Journals, available at http://www.icmje. be sent at a resolution of 300dpi, in JPG format and uncom-
org. All of the authors must be included if there are pressed. The tables must be placed at the end of the article
no more than 6 authors; if there are 7 or more authors and pasted together with the content at the respective step.
the first 6 must be listed and followed by ‘et al.’ for the Graphs must be converted to images in the JPG format.
subsequent ones. A maximum of 30 references will
be accepted for original articles, 60 for review articles, If photographs of people are used, the subjects should
and 15 for case reports. not be identifiable or else their photographs must be ac-
companied by written consent for publication (See section
Examples: on Protection of Patient Privacy Rights). If the picture has
– Journals: Author(s) Surname and Initials. Article Title. already been published, thank the original source and send
Journal Abbreviation, year, volume: initial page–final page. written authorization by the owner of the copyrights to re-
Ex.: Prolla JC, Dietz J, da Costa LA. Geographical differ- produce it. Authorization is required, either from the author
ences in esophageal neoplasm mortality in Rio Grande do or from the publishing house, except for documents in pub-
Sul. Rev Assoc Med Bras. 1993; 39(4):217-20 lic domain.
– Theses: Author Surname and Initials. Thesis Title.
City, year, page (Master or Doctoral thesis – Name of Legends for illustrations: When symbols, arrows, nu-
School). Ex.: Barros SGS. Detecção de lesões precursoras merals or letters are used to indicate parts of an illustra-
em indivíduos sob risco para o carcinoma epidermoide do tion, identify and explain each clearly in the legend. Show
esôfago. Doctoral thesis (1992). Porto Alegre, UFRGS. the internal scale and indicate the staining method used in
the microphotographs.

94 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 61 (1): 92-95, jan.-mar. 2017

WRITING INSTRUCTIONS

Declaration of conflicts of interest: Besides the dec- √ Manuscript text.
laration in the Publication Management System (SGP), the √ Acknowledgements.
authors must inform at the end of the article the existence √ Bibliographical references.
of any conflicts of interest. √ Tables and graphs.
√ Illustrations (photographs and drawings).
Proofs: The authors will receive the graphical proofs √ Legends for illustrations.
for proofreading before publication. Only minor modifica- √ Declaration in writing by all authors that the material was
tions will be accepted at this stage, for correction of print- not published elsewhere, written permission to reproduce pho-
ing errors (5 days for proofreading). tos/figures/graphs/tables of any previously published mate-
rial, or declaration in writing by the patients in cases of photo-
Check List graphs where they might be identified.
√ Title in Portuguese and English. √ Declaration in writing about “Transfer of Copy-
√ Author(s)name and degrees. rights” and “Declaration of Conflicts of Interest”.
√ Institution. √ Authorization of the Ethical Committee for studies
√ Mailing address. in humans or animals.
√ Presentation in congress; financial support.
√ Summary and keywords.

Submission flowchart

Editor Editor’s review Rejected
reception/review Revaluation Author’s revision
Acepted
Referee 1 Rejected
Referee 2

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