ก บทน ำ ตามที่ก ระทรวงสาธารณ สุข ก าหนดนโยบายปีงบประมาณ 2566-2568 ให้โรงพยาบาล เพิ่มประสิทธิภาพการสื่อสาร ยกระดับการสร้างความรอบรู้ด้านสุขภาพในทุกมิติ ให้ประชาชนสามารถเข้าถึง ข้อมูลข่าวสารได้อย่างถูกต้อง เป็นปัจจุบัน สะดวกรวดเร็ว เพื่อพัฒนาศักยภาพคนทุกช่วงวัย ให้สามารถดูแล กายใจของตนเอง ครอบครัวและชุมชนให้แข็งแรง คู่มือฉบับนี้ จัดท าขึ้นเพื่อเป็นแนวทางการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วยที่นอนรักษาตัวในโรงพยาบาล ณ หอผู้ป่วยอายุรกรรม เพื่อให้ผู้ปฏิบัติงานมีแนวทางการด าเนินงาน และแนวทางการให้ความรู้ ข้อมูลสุขภาพ ที่เป็นแนวทางเดียวกัน รวมทั้งได้รวบรวมแบบฟอร์มต่าง ๆ ที่ใช้ในการด าเนินงานไว้ร่วมด้วย คณะผู้จัดท าหวังเป็นอย่างยิ่งว่า คู่มือฉบับนี้จะเป็นประโยชน์ส าหรับผู้ปฏิบัติงาน เพื่อเพิ่มคุณค่า แก่ผู้รับบริการ การให้ความรู้/ข้อมูลสุขภาพ เสริมพลังแก่ผู้ป่วยและครอบครัว ซึ่งจะส่งผลให้ผู้ป่วยสามารถดูแล ตนเอง และได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมกับสภาพปัญหาและความต้องการหลังจากจ าหน่ายออกจาก โรงพยาบาลต่อไป คณะผู้จัดท า กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม กลุ่มงานเภสัชกรรม กลุ่มงานอายุรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา มิถุนายน 2566
ข สำรบัญ เรื่อง หน้ำ บทน ำ.......................................................................................................................................ก แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยผู้ป่วย หอผู้ป่วยอำยุรกรรม .....................................................................ค เกณฑ์กำรคัดเข้ำกำรวำงแผนจ ำหน่ำยกลุ่มงำนอำยุรกรรม โรงพยำบำลมหำรำชนครรำชสีมำ .......................ง ตัวชี้วัด......................................................................................................................................จ แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (stroke)...........................................................1 แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยผู้ป่วยหลอดเลือดหัวใจ..........................................................................8 แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว (Heart Failure)....................................................13 แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยผู้ป่วยโรคเบำหวำน.............................................................................21 แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) ..........................................................28 แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยผู้ป่วยโรคติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis)...................................................35 กำรวำงแผนจ ำหน่ำยของผู้ป่วยโรควัณโรคปอด................................................................................39 แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยผู้ป่วยโรคเอชไอวี................................................................................43 แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยส ำหรับผู้ป่วยโควิด-19..........................................................................49 แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยผู้ป่วยโรคไตวำยเรื้อรังที่ล้ำงไตทำงช่องท้องแบบถำวร (CAPD)........................56 แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยผู้ป่วยปลูกถ่ำยไต (kidney transplantation) .................................................61 แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยำเคมีบ ำบัด (Chemotherapy)........................................66 แบบประเมินควำมรู้ควำมเข้ำใจเรื่องยำรำยโรค ................................................................................73 Nutrition Dischage planning ...........................................................................................................78 Flow กระบวนกำรวำงแผนจ ำหน่ำยและส่งต่อดูแลต่อเนื่อง ..................................................................79 กระบวนกำรดูแลต่อเนื่อง ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง หน่วยดูแลสุขภำพต่อเนื่อง ....................................80 กระบวนกำรดูแลต่อเนื่อง ผู้ป่วยวัณโรค หน่วยดูแลสุขภำพต่อเนื่อง......................................................81 แบบฟอร์มที่ใช้ในกำรด ำเนินงำน...................................................................................................82 แบบประเมินความต้องการการวางแผนจ าหน่าย .............................................................................83 Check List กิจกรรมการวางแผนการจ าหน่าย(Discharge Plan) ................................................................84 ใบติดตามผลการตรวจน้ าตาลในเลือดและความเข้มข้นของเลือด.........................................................86 ใบบันทึกอาการส าคัญ กลุ่มการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม..................................................................87 แบบส ารวจความพึงพอใจของผู้รับบริการผู้ป่วยใน โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ................................88 ผู้รับผิดชอบ .............................................................................................................................89
ค แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยผู้ป่วย หอผู้ป่วยอำยุรกรรม Time ผู้รับผิดชอบ ขั้นตอนกำรปฏิบัติงำน Admission พยาบาล แพทย์ ทีมสหวิชาชีพ แพทย์ พยาบาล ▪ ระบุผู้ดูแลหลักภายใน 48 ชม. ▪ ให้ข้อมูลและวางแผนร่วมกับผู้ป่วยและผู้ดูแลที่เกี่ยวกับ ขั้นตอนการรักษาจนถึงจ าหน่าย ▪ จัดท ากระบวนการ Medication Reconciliation ▪ วางแผน ก าหนดเป้าหมาย และกิจกรรมการรักษาที่ทีมสห สาขาวิชาชีพเข้ามามีส่วนร่วม ▪ ระบุแผนการักษาลงใน DOS เพื่อสื่อสารกับทีม ▪ ประสานเรื่องการตรวจสอบสิทธิ์ภายใน 24 ชม. During Hospitalization พยาบาล ทีมสหวิชาชีพ ▪ ประสานกับทีมสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้องกับการรักษา ▪ ด าเนินการตามหลัก D-METHOD model รายโรค D-Diagnosis: ความรู้เรื่องโรค M-Medication: ความรู้เรื่องยา E-Environment & Economic: สิ่งแวดล้อมและเศรษฐกิจ T-Treatment: เข้าใจเป้าหมายการรักษา สังเกตอาการ ตนเอง H-Health: ส่งเสริมฟื้นฟูป้องกัน O-Outpatient Referral: มาตรวจตามนัด D-Diet: เลือกอาหารเหมาะสม Prior to hospital discharge แพทย์ ทีมสหวิชาชีพ เภสัชกร พยาบาล ▪ เขียนค าสั่งใช้ยากลับบ้าน/เอกสารประกอบการใช้ยา ▪ ออกใบนัด, ใบ Lab, ใบรับรองแพทย์, เอกสารส่งตัว ▪ จัดท ากระบวนการ Medication Reconciliation ▪ จัดเตรียมยากลับบ้านตามใบสั่ง ▪ ให้ค าแนะน าการใช้ยา/ประเมินความรู้ความเข้าใจการใช้ยา ผู้ป่วยและญาติ ▪ แจ้งผู้ดูแล/ญาติ การเตรียมความพร้อมรับผู้ป่วยกลับบ้าน ▪ ประสานศูนย์ refer ▪ ประสานหน่วยปฐมภูมิในการเยี่ยมบ้าน Discharge day พยาบาล ▪ ให้ค าแนะน าการกลับบ้านในภาพรวม/ให้บัตรนัดและ เอกสาร ▪ ประเมินความพึงพอใจ Post Discharge พยาบาล ▪ ติดตาม Readmission rate (ดูข้อมูลจาก Intranet)
ง เกณฑ์กำรคัดเข้ำกำรวำงแผนจ ำหน่ำยกลุ่มงำนอำยุรกรรม โรงพยำบำลมหำรำชนครรำชสีมำ โรค เกณฑ์กำรคัดเข้ำกำรวำงแผนจ ำหน่ำย 1. Stroke 1. Ischemic stroke รายใหม่ ที่มี GCS ≥ 9 2. Hemorrhagic stroke รายใหม่ ที่มี GCS ≥ 9 2. STEMI/NSTEMI 1. ผู้ป่วย STEMI/NSTEMI รายใหม่ที่ได้รับการท า PCI 2. ผู้ป่วย STEMI/NSTEMI ที่ restenosis 3. CHF 1. ผู้ป่วย CHF รายใหม่ 2. ผู้ป่วยที่Readmit ด้วย CHF 4. DM 1. เบาหวานชนิดที่หนึ่ง (Type 1 DM) ทุกราย 2. เบาหวานชนิดที่สองที่มีภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันจากระดับน้ าตาลในเลือดสูง แบบวิกฤติ (T2DM & DKA/HHS) 3. เบาหวานชนิดที่สองที่นอนโรงพยาบาลซ้ าด้วยภาวะระดับน้ าตาลในเลือดต่ า (Readmission T2DM & Hypoglycemia) 4. เบาหวานชนิดที่สองที่มีภาวะ Metformin Associated Lactic Acidosis (MALA) 5. เบาหวานรายใหม่ที่วินิจฉัยขณะรักษาในโรงพยาบาล (Newly Diagnosis of Diabetes Mellitus) 5. COPD 1. ผู้ป่วย COPD รายใหม่ 2. ผู้ป่วย COPD ที่มีการก าเริบของโรค 6. Sepsis 1.ผู้ป่วย Sepsis ที่ไม่ใช่ Case palliative 7. TB 1. ผู้ป่วยวัณโรค Smear positive รายใหม่ที่ได้รับยาต้านวัณโรคทุกราย 2. ผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาทุกราย 3. ผู้ป่วย Extrapulmonary TB ที่มีแผลเปิด 4. ผู้ป่วยมีประวัติขาดยา รักษาไม่ต่อเนื่อง หรือมีปัญหาทางเศรษฐกิจ เช่น ต่างด้าว แรงงานย้ายถิ่น 5. ผู้ป่วยวัณโรครายเก่า ที่มีคะแนน DPS ≥ 11 คะแนน 8.HIV 1. ผู้ป่วย HIV รายใหม่ที่ได้รับยาต้านไวรัสทุกราย 2. ผู้ป่วย HIV ดื้อยาทุกราย 3. ผู้ป่วยมีประวัติขาดยา รักษาไม่ต่อเนื่อง หรือมีปัญหาทางเศรษฐกิจ เช่น ต่างด้าว แรงงานย้ายถิ่น 4. ผู้ป่วย HIV รายเก่า ที่มีคะแนน DPS ≥ 11 คะแนน 9. COVID-19 1. ผู้ป่วยโควิด-19 10. CKD stage 5 on CAPD 1. ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่วางสาย TK on CAPD รายใหม่ทุกราย 2. ผู้ป่วยในที่ท า APD รายใหม่ในหอผู้ป่วย 11. KT 1. ผู้ป่วย KT รายใหม่ 2. ผู้ป่วย KT รายเก่าที่มีคะแนน DPS ≥ 11 คะแนน 3. ผู้ป่วย KT รายเก่าที่นอนโรงพยาบาลด้วยปัญหาด้านยา 12.Chemotherapy 1. ผู้ป่วยรายใหม่ที่ได้รับการรักษาด้วยการให้ยาเคมีบ าบัด
จ ตัวชี้วัด ผู้ป่วย/โรงพยำบำล o อัตราผู้ป่วยได้รับการวางแผนจ าหน่าย ร้อยละ ≥ 80 o อัตราผู้ป่วยได้กลับบ้านภายในเวลา 12.00 น ร้อยละ ≥ 50 o ผู้ป่วย/ญาติ มีความรู้/ความพึงพอใจ ร้อยละ ≥ 80 o Readmission rate < 3% บุคลำกรผู้ปฏิบัติงำน o บุคลากรที่เกี่ยวข้องมีความรู้และความเข้าใจการวางแผนจ าหน่ายมากกว่า 80/100 คะแนน ร้อยละ ≥ 90 o บุคลากรมีความพึงพอใจในการปฏิบัติงานการวางแผนจ าหน่าย ร้อยละ ≥ 80
1 แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) เกณฑ์วำงแผนจ ำหน่ำย 1. Ischemic stroke รายใหม่ ที่มี GCS ≥ 9 2. Hemorrhagic stroke รายใหม่ ที่มี GCS ≥ 9 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป 1. Diagnosis: คือ การให้ ความรู้ เรื่องโรค ส าเห ตุ อาการ โรคหลอดเลือดสมอง เป็นความผิดปกติของหลอดเลือดที่ ท าหน้าที่ส่งเลือดไปเลี้ยงสมองส่วนต่าง ๆ จนเกิดการท าลาย หรือการตายของเนื้อสมอง แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ 1. หลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน พบได้ร้อยละ 80 เกิดจาก การตีบหรืออุดตันของหลอดเลือด ท าให้เลือดไปเลี้ยงสมอง ไม่เพียงพอ ท าให้เกิดสมองขาดเลือด 2. หลอดเลือดสมองแตก พบได้ร้อยละ 20 สาเหตุอาจเป็นจาก โรคความดันโลหิตสูง ท าให้หลอดเลือดโป่งพอง เกิดเลือดออก ในโพรงกะโหลกศีรษะ อาการ “พูดล าบาก ปากตก ยกไม่ขึ้น” (Speech Face Arm) ทันทีทันใด Balance = เวียนศีรษะ เดินเซ Eye = ตามองไม่เห็น ข้างเดียว/ 2 ข้าง Face = ปากเบี้ยวหรือหน้าเบี้ยว Arm = แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก Speech = พูดผิดปกติ ลิ้นแข็ง/พูดไม่ชัด/พูดไม่ออก/พูดไม่รู้ เรื่อง Time = รีบรักษาทันทีทันใด “หากเกิดอาการใดอาการหนึ่งขึ้นทันทีทันใด ไม่ว่าจะเกิดขึ้น เวลาใด ขอให้รีบไปโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด ให้เร็วที่สุด” แพทย์ พยาบาล 2. Medication: คือ การแนะน าการ ใช้ยา ข้อควรระวัง ในการใช้ยา สังเกต ภ า วะแท รก ซ้อ น รวมทั้ง ข้อห้ามการ ใช้ยาด้วย แนวทำงกำรใช้ยำและกำรดูแลสุขภำพในผู้ป่วยโรคหลอด เลือดสมอง 1. ยาต้านเกล็ดเลือด มีฤทธิ์ต้านการท างานของเกล็ดเลือด ท าให้เลือดไม่จับตัวเป็นลิ่ม ลดความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ า และ ลดอัตราการเสียชีวิต ได้แก่ aspirin (81 mg, 300 mg), clopidogrel (75 mg) (ชนิดยาต้านเกล็ดเลือด ขนาดยา และระยะเวลาการได้รับยา ของผู้ป่วยแต่ละราย อาจมีความแตกต่างกันขึ้นกับการวินิจฉัย ความรุนแรงและความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ า ซึ่งประเมินโดย แพทย์ผู้รักษา) อาการข้างเคียง ได้แก่ ภาวะเลือดออกผิดปกติ คลื่นไส้ เภสัชกร พยาบาล
2 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป อาเจียน แสบแน่นท้อง ปวดท้อง อุจจาระสีด าหรือมีเลือดปน กรณีต้องท าฟัน ผ่าตัด หรือท าหัตถการใด ๆ ที่มีโอกาส เลือดออก ให้แจ้งแพทย์ผู้ท าการรักษาทุกครั้งว่ารับประทานยา ต้านเกล็ดเลือด หากแพทย์ผู้รักษาต้องการให้หยุดยาต้านเกล็ด เลือด ควรปรึกษาแพทย์ประจ าตัวก่อนทุกครั้ง 2. ยาต้านการแข็งตัวของเลือด warfarin (กรณีผู้ป่วยมีภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วร่วมด้วย) ยา warfarin ท าให้การแข็งตัวของเลือดลดลง เพื่อชะลอหรือ ลดโอกาสเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ต้องมีการตรวจดูค่าการแข็งตัว ของเลือด (INR) ค่าเป้าหมาย คือ 2.0-3.0 โดยหากค่า INR ต่ า จะมีความเสี่ยงเกิดลิ่มเลือดอุดตัน หรือหากค่า INR สูงจะเสี่ยง ต่อการเกิดเลือดออกผิดปกติ ปัจจัยที่มีผลต่อค่า INR ได้แก่ - ยา - สมุนไพร ยาลูกกลอน หรืออาหารเสริมอื่น ๆ - ความเจ็บป่วย เช่น เป็นไข้ อาเจียน ท้องเสีย - อาหาร ▪ อาหารที่ส่งผลลดฤทธิ์warfarin ได้แก่ ผักใบเขียว โสม ชะอม มะระขี้นก นมถั่วเหลือง ▪ อาหารที่ส่งผลเพิ่มฤทธิ์warfarin ได้แก่ แปะก๊วย ขิง กระเทียม น้ ามันปลา ทุเรียน มะม่วง มะละกอ ถังเช่า ▪ ผู้ป่วยควรรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ และมีความ หลากหลาย หากต้องการรับประทานอาหารเสริมควร ปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกรก่อนทุกครั้ง เนื่องจากอาจ ส่งผลต่อฤทธิ์ของ warfarin อาการข้างเคียง ได้แก่ ภาวะเลือดออกผิดปกติ มีจุดจ้ า เลือดออกตามตัว ไอหรืออาเจียนเป็นเลือด เลือดปนออกมา กับอุจจาระหรืออุจจาระมีสีด า ปัสสาวะเป็นสีน้ าล้างเนื้อหรือ สีสนิมเกิดแผลแล้วเลือดไหลไม่หยุด ข้อควรปฏิบัติส าหรับผู้ป่วยที่ได้รับยา warfarin - รับประทานยาตามแพทย์สั่งอย่างเคร่งครัด ไม่ควรปรับเพิ่ม หรือลดขนาดยาเอง - ควรรับประทานยาในเวลาเดียวกันของทุกวัน - อ่านวิธีการรับประทานใหม่ทุกครั้งที่มาพบแพทย์ เนื่องจาก ขนาดการใช้ยาอาจมีการปรับเปลี่ยนตามค่า INR - หากลืมรับประทานยา
3 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป ▪ ไม่เกิน 12 ชั่วโมง ให้รีบรับประทานทันทีที่นึกขึ้นได้ ในขนาดเท่าเดิม ▪ เกิน 12 ชั่วโมง ให้ข้ามยาในมื้อนั้นและรับประทานยา มื้อต่อไปในขนาดเท่าเดิม เวลาเดิม ควรจดบันทึกวันที่ลืมรับประทานยาและแจ้งให้แพทย์หรือ เภสัชกรทราบ โดยเฉพาะการลืมรับประทานยาในช่วง 1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลหรือก่อนเจาะเลือดดูค่า INR - หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ - หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่อาจมีการกระทบกระแทกรุนแรงหรือ บาดเจ็บได้ง่าย 3. ยาลดไขมันกลุ่ม statins ลดการเกิดภาวะหลอดเลือด แข็งตัว ป้องกันการกลับเป็นซ้ าของโรคหลอดเลือดสมอง ได้แก่ simvastatin, atorvastatin อาการข้างเคียง ได้แก่ อาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อโดยไม่ทราบ สาเหตุ อ่อนเพลีย อ่อนแรง ปัสสาวะสีเข้มเป็นสีโค้ก ควรมา พบแพทย์ก่อนนัด 4. ยาลดความดันโลหิต จะเริ่มให้ยาเมื่อผู้ป่วยมีอาการคงที่ โดยส่วนมากมักชะลอการให้ยาลดความดันโลหิตไปก่อน ประมาณ 1-2 สัปดาห์หลังเกิดอาการ ซึ่งแพทย์จะเป็นผู้ พิจารณาระยะเวลาเริ่มยาอีกครั้ง อำกำรที่ผู้ป่วยต้องเฝ้ำระวังและรีบแจ้งให้แพทย์ทรำบ - มีอาการผิดปกติ เช่น ปวดศีรษะเฉียบพลัน เวียนศีรษะ แขนขาบวม หน้ามืด หายใจล าบาก เจ็บหน้าอก พูดล าบาก ปากเบี้ยว แขนขา อ่อนแรง เป็นอาการที่บ่งบอกว่าอาจจะเกิด การอุดตันของลิ่มเลือด - ภาวะเลือดออกผิดปกติ ได้แก่ มีจุดจ้ าเลือดออกตามตัว เกิดแผลแล้วเลือดไหลไม่หยุด ไอหรืออาเจียนเป็นเลือด เลือดปนออกมากับอุจจาระหรืออุจาระมีสีด า ปัสสาวะเป็นสี น้ าล้างเนื้อหรือสีสนิม ค ำแนะน ำกำรปฏิบัติตัว - ควรรับประทานยาอย่างสม่ าเสมอตามแพทย์สั่ง ไม่ควรปรับ ขนาดยา หรือหยุดยาเอง เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงในการ กลับเป็นโรคหลอดเลือดสมองซ้ า และอาจส่งผลให้อาการ แย่ลงจนถึงขั้นเสียชีวิตได้ - หากเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล คลินิก ร้านยาหรือพบ ทันตแพทย์ ให้แจ้งว่ารับประทานยาโรคหลอดเลือดสมองอยู่
4 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป - ควรฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ ปีละ 1 ครั้ง 3. Environment: คื อ ก า รจั ด ก า ร สิ่ ง แ ว ด ล้ อ ม ใ ห้ เหมาะสมกับภาวะ สุขภาพของผู้ป่วย จัดการปัญหาด้าน เศรษฐกิจ การจัดสภาพแวดล้อมภายใน ควรมีความปลอดภัยและ สอดคล้องกับระดับความช่วยเหลือตนเองของผู้ป่วย 1. ผู้ป่วยบางรายสามารถเดินได้ แต่ขึ้นลงบันไดไม่ได้ นอนติด เตียง หรือเดินไม่ได้เลย ต้องใช้รถเข็น ใช้ไม้เท้า อาจต้องจัด ห้องนอนเปลี่ยนจากชั้นบนเป็นชั้นล่าง เพื่อสะดวกในการ เคลื่อนย้าย 2. การจัดวางเก็บสิ่งของ ไม่ให้ขวางทางเดิน 3. การจัดสิ่งแวดล้อมส าหรับผู้ป่วย อากาศถ่ายเทสะดวก แสงสว่างเพียงพอ 4. การจัดสิ่งของที่จ าเป็นให้อยู่ใกล้มือผู้ป่วยและมีการจัดวาง ให้เป็นระเบียบ 5. หากมีทางลาด ควรมีราวกั้นจับหรือรั้วกั้น รวมทั้งมีการแบ่ง เขตพื้นที่ต่างระดับ เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ ขณะการ เคลื่อนย้ายได้ 6. พื้นและทางเดินเรียบเสมอกั้น ประตูควรใช้แบบผลักหรือดึง แบบชนิดก้านจับ ไม่ควรเป็นประตูอัตโนมัติ 7. ห้องน้ าควรมีราวจับ พื้นไม่ลื่น ใช้โถส้วมแบบชักโครก พยาบาล 4. Treatment: คือ ทัก ษ ะที่ เป็ น ตามแผนการรักษา สั ง เ ก ต อ า ก า ร ผิดปกติ การเฝ้าสังเกตอาการผิดปกติที่นึกถึงโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยและญาติควรสังเกตอาการผิดปกติของผู้ป่วย หากพบ อาการดังกล่าว ให้รีบมาโรงพยาบาลหรือโทร 1669 ทันที อ า ก า รที่ ต้ องพ า ผู้ป่ ว ย ม าโรงพ ย า บ า ลทั น ทีได้ แ ก่ 1.Balan ce มีอ าก า รเวีย น ศี รษ ะ บ้ าน ห มุ น เดิ น เซ 2. Eye มองเห็นภาพซ้อน ตาบอดครึ่งซีก ตามองไม่เห็น ข้าง เดียว/ 2 ข้าง 3. Face ปากเบี้ยวห รือหน้ าเบี้ยว น้ าลายไหลมุมปาก 4. Arm แขน ข าอ่ อน แ รงค รึ่งซี ก มี อ าก ารช าค รึ่งซี ก 5. Speech พูดผิดปกติ ลิ้นแข็ง/พูดไม่ชัด/พูดไม่ออก/พูดไม่รู้ เรื่อง 6. Time รีบรักษาทันทีทันใด อาการควรมาพบแพทย์ก่อนนัด ได้แก่ อาการปวดศีรษะ เวียนศีรษะ ความดันโลหิตสูงหรือต่ ากว่า เกณฑ์ปกติ หายใจเร็ว มีไข้ เลือดออกผิดปกติ เป็นต้น พยาบาล 5. Health: คื อ ก า ร ส่งเส ริ ม ฟื้นฟูสภาพทางด้าน โรคหลอดเลือดสมอง สามารถกลับมาเป็นซ้ าอีกได้ แต่สามารถ ป้องกันได้ โดยการดูแลตนเอง ได้แก่ 1. การรับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทย์อย่าง พยาบาล
5 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป ร่างกาย และจิตใจ ต ล อ ด จ น ก า ร ป้องกัน ภาวะแทรก ซ้อนต่าง ๆ ต่อเนื่อง โดยเฉพาะกลุ่มยาต้านเกล็ดเลือด ยาป้องกันการ แข็งตัวของเลือด ยาไขมันในเลือด หรือยาที่ใช้ในการควบคุม ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองที่แตกต่างกันไป ในแต่ละบุคคล เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เป็นต้น 2. การควบคุมปัจจัยเสี่ยงที่เป็นโรคเรื้อรัง ที่สามารถควบคุมได้ 2.1 ความดันโลหิตสูง อาจเป็นการใช้ยาร่วมกับการปรับ พฤติกรรมสุขภาพ เช่น การลดอาหารที่มีเกลือ/โซเดียม ควบคุมความดันโลหิตให้น้อยกว่า 130/80 mmHg 2.2 ไขมันในเลือดสูง ให้ยาลดไขมันกลุ่ม statins ในผู้ป่วยที่มี ระดับ LDL ≥ 100 mg/dL 2.3 เบาหวาน ควบคุมระดับน้ าตาลสะสม HbA1C < 7.0% 2.4 โรคหัวใจเต้นผิดปกติ กรณีได้รับยา warfarin ให้ระดับยา INR อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม คือ 2.0-3.0 3. การมีพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสม ได้แก่ 3.1 การรับประท านอ าหารที่เหมาะสม ประกอบด้วย รับประทานผักสด ผลไม้สด เนื้อปลา พืชตระกูลถั่ว ลดการ รับประทานเนื้อสัตว์ให้น้อยลง เพิ่มการรับประทานเนื้อปลา ดื่มนมที่มีไขมันต่ า ลดการรับประทานอาหารเค็มหรือโซเดียม และน้ าตาลให้น้อยลง 3.2 แนะน าการเลิกสูบบุหรี่หรือหลีกเลี่ยงการรับควันบุหรี่ 3.3 แนะน าการให้เลิกดื่มสุราหรือเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ 3.4 การควบคุมน้ าหนักให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ BMI อยู่ในช่วง 18.5-24.9 รวมทั้งรอบเอว ในผู้หญิงไม่เกิน 32 นิ้ว (80 ซม.) ผู้ชายไม่เกิน 36 นิ้ว (90 ซม.) 3.5 การออกก าลังกาย ควรออกก าลังกายชนิดแอโรบิค เช่น การเดิน การปั่นจักรยานอยู่กับที่ การยืดเหยียดแขนขา หรือ การเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ สัปดาห์ละ 3-4 ครั้ง นาน ติดต่อกันครั้งละ 40 นาที 6. Outpatient: คือ ก ารม าต รว จ ตามนัด การติดต่อ ขอความช่วยเหลือ สถานพยาบาล ใกล้ บ้าน ภาวะฉุกเฉิน การส่งต่อให้รับการ ดูแลต่อเนื่อง - ก า รม าต ร วจต ามนั ดห รือก ารม าติดต ามก ารรักษ า อย่างต่อเนื่อง หากมีอาการผิดปกติมาก่อนนัดได้หรือหากมี อาการฉุกเฉินเข้ารับบริการที่สถานบริการใกล้บ้านได้ - หากมีข้อสงสัย โทรติดต่อสอบถามพยาบาลเฉพาะทางได้ที่ เบอร์โทร ……………………………………. แพทย์ พยาบาล PCU
6 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป 7. Diet: คื อ ก า ร เ ลื อ ก รับประทานอาหาร เหม าะสมกับโรค งด อ า ห า รที่ เป็ น อันตรายต่อสุขภาพ อาหารที่เหมะสม ได้แก่ “พืชสด ลดเกลือ เนื้อน้อย ด้อยมัน น้ าตาลต่ า เน้นธรรมชาติ” อาหารที่เหมาะสมในการรับประทานในแต่ละวัน พืชสด ควรรับประทานผักผลไม้สดตามฤดูกาล รวมถึงธัญพืช และเมล็ดถั่วต่าง ๆ ลดเกลือ ลดการรับประทานอาหารเค็มหรือโซเดียมให้น้อยลง และงดอาหารหมักดองทุกประเภท เช่น อาหารแปรรูป ปลาร้า ปลากระป๋อง อาหารจานด่วน บะหมี่กึ่งส าเร็จรูป ซอสปรุงรส หลีกเลี่ยงการเติมเกลือหรือซอสในอาหารเพิ่ม เนื้อน้อย ลดการรับประทานเนื้อสัตว์ที่มีสีแดงให้น้อยลง แต่ เพิ่มการรับประทานเนื้อปลา และสามารถรับประทานไข่ไม่ เกิน 4 ฟองต่อสัปดาห์ ด้อยมัน เลือกรับประทานอาหารที่มีไขมันไม่อิ่มตัว เช่น ปลา และถั่วชนิดต่าง ๆ จ ากัดอาหารที่มีไขมันอิ่มตัว เช่น เนย เนื้อสัตว์ปีก น้ าตาลต่ า หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีน้ าตาล การดื่ม น้ าอัดลม น้ าหวาน ขนมหวานและเบเกอร์รี่ชนิดต่าง ๆ เน้นธรรมชาติดื่มน้ าเปล่าวันละ 6-8 แก้ว รับประทานข้าง กล้อง ข้าวซ้อมมือ และอาหารที่มีกากใย พยาบาล โภชนากร ตัวชี้วัด 1. ผู้ป่วย STROKEได้รับการวางแผนจ าหน่าย > 80% 2. ผู้ป่วยSTROKEจ าหน่ายได้ตามแผนจ าหน่าย > 80% 3. ผู้ป่วย/ญาติ มีความพึงพอใจในการรับบริการ > 80% 4. Re-admission rate < 3 % 5. อัตราการเกิด Aspirate Pneumonia< 5 % ข้อมูลทำงคลินิกที่ต้องเก็บ 1. จ านวนผู้ป่วย STROKE 2. จ านวนวันนอนผู้ป่วย STROKE 3. จ านวนผู้ป่วย STROKE ที่ได้รับการวางแผนจ าหน่าย 4. จ านวนผู้ป่วยที่re-admit จากการปฏิบัติตัวไม่ถูกต้อง
7 เอกสำรอ้ำงอิง ชไมพร บัวพิน, พรชัย จูลเมตต์, และนิยม พิสิฐพิพัฒนา. (2562). ประสิทธิผลของแนวปฏิบัติทางการพยาบาลการ วางแผนจ าหน่ายต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยสูงอายุโรคหลอดเลือดสมอง. วารสารเครือข่ายวิทยาลัยพยาบาลและการ สาธารณสุขภาคใต้, 6(1), 51-62. มนันชยา กองเมืองปัก. วันเพ็ญ ภิญโญภาสกุล. (2560). การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองสู่ผลลัพธ์ที่เป็นเลิศทางการ พยาบาล.กรุงเทพมหานคร: ห้างหุ่นส่วนสามัญนิติบุคคลนิยมวิทยา. สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. (2557). คู่มือโรคหลอดเลือดสมอง (อัมพฤกษ์อัมพาต) ส าหรับประชาชน.พิมพ์ครั้งที่ 6. กรุงเทพฯ: ไม่ปรากฏส านักพิมพ์. สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์. (2558). แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส าหรับพยาบาลทั่วไป. กรุงเทพมหานคร: บริษัท ธนาเพลส จ ากัด. สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์. (2562). แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันส าหรับแพทย์ พ.ศ.2562. กรุงเทพมหานคร: บริษัท ธนาเพลส จ ากัด.
8 แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยผู้ป่วยหลอดเลือดหัวใจ เกณฑ์วำงแผนจ ำหน่ำย 1. ผู้ป่วย STEMI/NSTEMI รายใหม่ที่ได้รับการท า PCI 2. ผู้ป่วย STEMI/NSTEMI ที่ restenosis หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป 1. Diagnosis: คือ การให้ ความ รู้ เรื่ อ งโ ร ค ส า เห ตุ อาการ Acute coronary syndromes เ กิ ด จ า ก ภ า ว ะ inflammation แ ล ะ stress ท าให เกิ ด plaque rupture หลังจากนั้นเกิดการกระตุ้นเกล็ดเลือด ใหมีการเกาะกลุ่มกัน เป็นลิ่มเลือด มีการหลั่งสารที่ท าใหเกิด inflammatory และ mitogenic substance ซึ่ ง จ ะ เกิ ดก า รเป ลี่ ย น แ ป ล ง chemotactic, adhesive แ ล ะ proteolytic properties ของ endothelium และน าไปสู่การอุดตันของหลอดเลือด สาเหตุอื่น ๆ ที่อาจท าให้เกิดภาวะหรือกลุ่มอาการคล้าย acute coronary syndromes (ACS) ไ ด้ แ ก coronary spasm, coronary emboli จากผู้ป่วยที่มีatrial fibrillation (AF) ห รื อ left ventricular thrombus, stress induced cardiomyopathy (Takotsubo cardiomyopathy), acute myocarditis, ภ า ว ะ hypercoagulable ร ว ม ทั้ งภ า ว ะ spontaneous coronary dissection หรืออาจจะเกิดจาก ascending aortic dissection แลวท าให coronary blood flow ลดลง อำกำร เจ็บอกหรือแน่นหน้าอก ซึ่งอาจร้าวไปไหล่ แขน หลัง คอ หรือกราม บ่อยครั้งเจ็บบริเวณกลางอกหรืออกด้านซ้าย บางทีอาจรู้สึกคล้ายอาการแสบร้อนกลางอก อาการอื่น ได้แก่ หายใจล าบาก คลื่นไส้ รู้สึกหมดสติ เหงื่อแตก หรือรู้สึกล้า ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ความดันโลหิตสูง สูบบุหรี่ เบาหวาน ไม่ ออกก าลังกาย โรคอ้วน ภาวะคอเลสเทอรอลสูง กินอาหารเลว และบริโภคแอลกอฮอล์มากเกิน เป็นต้น กำรวินิจฉัย ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจรังสีหลอดเลือด หัวใจ และ ตรวจเลือด Troponin T (ตัวชี้วัดความเสียหาย ของกล้ามเนื้อหัวใจ จะใช้เวลา 12 ชั่วโมง ไม่สามารถแยกโรค ได้ในระยะแรก) 1. STEMI (ST-segment elevation myocardial) ภ า ว ะ หัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่พบการยกตัวผิดปกติช่วง ST จัดเป็นประเภทที่รุนแรงที่สุด มักแสดงถึงการอุดตันของหลอด เลือดโคโรนารีใหญ่ เกิดการอุดตันทั้งหมด ท าให้มีกล้ามเนื้อ แพทย์ พยาบาล
9 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป หัวใจไม่มีเลือดไปเลี้ยง และกล้ามเนื้อหัวใจจะตายอย่าง รวดเร็ว 2. NSTEMI (Non ST-segment elevation myocardial) ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่ไม่พบการยกตัวของช่วง ST บ่งบอกถึงการอุดตันของหลอดเลือดโคโรนารีย่อย หรือมีการ อุดตันบางส่วนหรือการตีบลงของหลอดเลือดโคโรนารีใหญ่ กล้ามเนื้อหัวใจจะขาดเลือดเพียงส่วนหนึ่ง 2. Medication: คือ การแนะน าการใช้ ยา ข้อควรระวัง ใน การใช้ยา สังเกต ภาวะแทรกซ้อน รวมทั้ง ข้อห้ามการใช้ ยาด้วย แนวทำงกำรใช้ยำและกำรดูแลสุขภำพผู้ป่วยโรคหลอดเลือด หัวใจโคโรนำรี่ 1. ยาต้านเกล็ดเลือด มีฤทธิ์ต้านการท างานของเกล็ดเลือดท า ให้เลือดไม่จับตัวเป็นลิ่มบริเวณขดลวดสวนหัวใจ ลดความ เสี่ยงการกลับเป็นซ้ า และลดอัตราการเสียชีวิต ผู้ป่วย acute coronary syndromes ควรได้รับการรักษ า ด้ ว ย ย าต้ าน เก ล็ ด เลื อ ด ส องชนิ ด (dual antiplatelet therapy; DAPT) ไ ด้ แ ก่ aspirin แ ล ะ P2Y12 inhibitor (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) ขนาดยาที่ผู้ป่วยควรได้รับ รายการยา Loading dose Maintenance dose Clopidogrel 75 mg/tab 300-600 mg (4-8 tab) (75) 1x1 pc Ticagrelor 90 mg/tab 180 mg (2 tab) (90) 1x2 pc Prasugrel 10 mg/tab 60 mg (6 tab) (10) 1x1 pc (กรณีอายุ ≥ 75 ปี, น้ าหนัก ≤ 60 กก. ให้ ยา 5 มก.ต่อวัน) อาการข้างเคียง ได้แก่ ภาวะเลือดออกผิดปกติ คลื่นไส้ อาเจียน แสบแน่นท้อง ปวดท้อง อุจจาระสีด า หรือมีเลือดปน กรณีต้องท าฟัน ผ่าตัด หรือท าหัตถการใด ๆ ที่มีโอกาส เลือดออก ให้แจ้งแพทย์ผู้ท าการรักษาทุกครั้งว่ารับประทานยา ต้านเกล็ดเลือด หากแพทย์ผู้รักษาต้องการให้หยุดยาต้านเกล็ด เลือด ปรึกษาแพทย์โรคหัวใจประจ าตัวก่อนทุกครั้ง ระยะเวลาในการให้ยาต้านเกล็ดเลือด - ผู้ป่วย ACS ควรได้รับยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิด (DAPT) เป็นระยะเวลา 1 ปีหลังจากครบ 1 ปีแล้ว อาจพิจารณาหยุด P2Y12 inhibitor แต่หากมีความเสี่ยงในการเกิดหลอดเลือด เภสัชกร พยาบาล
10 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป หัวใจตีบซ้ าสูง อาจพิจารณาให้ยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิด (DAPT) เป็นระยะเวลานานกว่า1 ปี - ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกสูง อาจพิจารณาให้ ยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิด (DAPT) เป็นระยะเวลาน้อยกว่า1 ปี 2. ยาลดความดันโลหิต กลุ่มยับยั้ง ACE หรือ ยากลุ่ม ARB และยากลุ่มต้านเบต้า ช่วยลดการโตของหัวใจช่วยให้หัวใจเต้นช้าลง บีบตัวลดลง ลด ความต้องการออกซิเจนหลังกล้ามเนื้อหัวใจตายลดอัตราการ นอนโรงพยาบาล และอัตราการเสียชีวิต - ยากลุ่มยับยั้ง ACE เช่น enalapril หรือ ยากลุ่ม ARB เช่น losartan อ าก า รข้ างเคี ยง ได้แ ก่ ไอ ค ว าม ดัน โลหิ ต ต่ า ภ า ว ะ โพแทสเซียมสูง ภาวะการณ์ท างานของไตบกพร่อง หากผู้ป่วย มีอาการรุนแรง ได้แก่ บวมที่ใบหน้า ริมฝีปากและลิ้น คลื่นไส้ อาเจียน หายใจล าบาก เจ็บหน้าอก ใจสั่นหรือใจเต้นผิดปกติ หรือพบความผิดปกติที่รบกวนชีวิตประจ าวันควรรีบแจ้งให้ บุคลากรทางการแพทย์ทราบ - ยากลุ่มต้านเบต้า เช่น atenolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol อาการข้างเคียง ได้แก่ หัวใจเต้นช้า, ความดันโลหิตต่ า, อ่อน แรง 3. ยาลดไขมัน (statin) ลดการอักเสบของหลอดเลือด ลดการ เกิดเกล็ดเลือดแข็งตัวอุดตันซ้ าในหลอดเลือด ลดการเกิด กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดซ้ า ลดอัตราการเสียชีวิตจากโรค หลอดเลือดหัวใจ ได้แก่ atorvastatin, rosuvastatin อาการข้างเคียง ได้แก่ อาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อโดยไม่ทราบ สาเหตุ อ่อนเพลีย อ่อนแรง ปัสสาวะสีเข้มเป็นสีโค้ก ควรมา พบแพทย์ก่อนนัด อำกำรที่ผู้ป่วยต้องเฝ้ำระวังและรีบแจ้งให้แพทย์ทรำบ - เจ็บหน้าอกมากขึ้น หอบเหนื่อย หายใจล าบาก ใจสั่น เหงื่อ ออกมาก เวียนศีรษะ บวม หรือมีน้ าหนักเพิ่มขึ้น 1-2 กิโลกรัม ใน 1 วัน ผื่นคัน ควรมาพบแพทย์ก่อนนัดหรือไปพบแพทย์ที่ โรงพยาบาลใกล้บ้าน ค ำแนะน ำกำรปฏิบัติตัว - ควรรับประทานยาอย่างสม่ าเสมอตามแพทย์สั่ง ไม่ควรปรับ ขนาดยา หรือ หยุดยาเอง
11 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป - หากมีโรคประจ าตัวอื่นจะต้องใช้ยารักษาโรคนั้นร่วมด้วย และแจ้งแพทย์ผู้รักษา - หากเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล คลินิก ร้านยาหรือพบ ทันตแพทย์ ให้แจ้งว่ารับประทานยาโรคหัวใจอยู่ - ระวังไม่ให้เกิดอาการท้องผูก เพราะการเบ่งอุจจาระจะท าให้ หัวใจท างานหนักได้ - ควรฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ ปีละ 1 ครั้ง 3. Environment: คือ การ จัดการ สิ่งแวดล้อมให้ เหมาะสมกับภาวะ สุขภาพของผู้ป่วย จัดการปัญหาด้าน เศรษฐกิจ - การจัดอุปกรณ์และเครื่องใช้ภายในบ้าน - การจัดการห้องน้ าส าหรับผู้ป่วย โรคหลอดเลือดหัวใจ - การเตรียมวัสดุและอุปกรณ์ในการดูแล ต่อเนื่องที่บ้าน - การใช้สิทธิ์รักษาพยาบาลต่าง ๆ - แหล่งสนับสนุนทางสังคมในชุมชนของผู้ป่วย - การติดต่อประสานงานในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีญาติ พยาบาล 4. Treatment: คือ ทักษะที่เป็นตาม แผนการรักษา สังเกต อาการผิดปกติ - การสังเกตแลเฝ้าระวังอาการผิดปกติ - ให้ความรู้และทักษะที่จ าเป็นในการดูแลผู้ป่วย - การจัดการภาวะฉุกเฉินเบื้องต้นได้ด้วยตนเองอย่างเหมาะสม พยาบาล 5. Health: คือ การ ส่งเสริม ฟื้นฟูสภาพ ทางด้านร่างกาย และ จิตใจ ตลอดจนการ ป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ - ผลกระทบของภาวะความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้น ผลกระทบต่อ การด าเนินชีวิตประจ าวัน - ผลกระทบด้านจิตใจ - ผลกระทบด้านครอบครัว - ผลกระทบด้านสังคมเศรษฐกิจ - การฟื้นฟูสภาพร่างกายและป้องกันภาวะแทรกซ้อน - การออกก าลังกายที่เหมาะสม ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันและออกก าลังกายได้ ตามปกติ โดยแนะน าให้สังเกตอาการของตนเอง หากมีอาการ เจ็บแน่นหน้าอกร้าวไปที่แขนข้างซ้าย ใจสั่น มึนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน สายตาพร่ามัวอึดอัดหายใจไม่ออก หน้ามืด คล้ายเป็น ลม ควรหยุดออกก าลังกายทันที การออกก าลังกายของผู้ป่วย ควรออกก าลังกายแบบแอโรบิค สามารถเลือกออกก าลังกายได้หลายประเภท เช่น การเดิน ต่อเนื่อง หรือการปั่นจักรยานอยู่กับที่ โดยในระยะเริ่มต้น ควร เริ่มใช้เวลา 15 นาทีและค่อย ๆ เพิ่มขึ้น โดยขึ้นกับสมรรถภาพ ของแต่ละบุคคล โดยขณะออกก าลังกายควรสังเกตอาการของ ตนเองว่าเหนื่อยเกินไปหรือไม่ พยาบาล
12 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป 6. Outpatient: คือ การมาตรวจตามนัด การติดต่อขอความ ช่วยเหลือ สถานพยาบาล ใกล้ บ้าน ภาวะฉุกเฉิน การส่งต่อให้รับการ ดูแลต่อเนื่อง - เขียนค าสั่งใช้ใช้ยากลับบ้าน/เอกสารประกอบการใช้ยา - ออกใบนัด, ใบ Lab, ใบรับรองแพทย์, เอกสารส่งตัว - จัดท ากระบวนการ Medication Reconciliation - จัดเตรียมยากลับบ้านตามใบสั่ง - ให้ค าแนะน าการใช้ยา/ประเมินความรู้ความเข้าใจการใช้ยา ผู้ป่วยและญาติ - แจ้งผู้ดูแล/ญาติ การเตรียมความพร้อมรับผู้ป่วยกลับบ้าน - ประสานศูนย์ refer ส่งต่อหน่วยปฐมภูมิในการเยี่ยมบ้านการ ดูแลรักษาต่อเนื่องหลังออกจากรพ. - การติดต่อขอความช่วยเหลือสถานพยาบาลใกล้บ้านในกรณี เกิดภาวะฉุกเฉินตลอดการส่งต่อรพ.สต. - วันนัด...................... หน่วยงาน.................แพทย์…………….. แพทย์ พยาบาล PCU 7. Diet: คือ การ เลือกรับประทาน อาหารเหมาะสมกับ โรค งดอาหารที่เป็น อันตรายต่อสุขภาพ - การจ ากัดการรับประทานอาหารที่มีรสหวาน/มัน/เค็ม - ควรบริโภคน้ าตาลไม่เกิน 6 ช้อนชา หลีกเลี่ยงการดื่ม น้ าหวาน น้ าอัดลม - ควรบริโภคไขมันหรือน้ ามันไม่เกิน 6 ช้อนชา ควรเลือกใช้ ไขมันไม่อิ่มตัว เช่น น้ ามันถั่วเหลือง น้ ามันร าข้าว น้ ามัน มะกอก เป็นต้น หลีกเลี่ยงเนื้อสัตว์ที่มีไขมันสูง เช่น หมูสาม ชั้น หมูติดมัน อาหารทะเล แนะน าทานเนื้อสัตว์ที่มีไขมันต่ า เช่น เนื้อปลา อกไก่ - ควรบริโภคเกลือไม่เกิน 1 ช้อนชาหรือ โซเดียมไม่เกิน 2000 มิลลิกรัมต่อวัน - หลีกเลี่ยงอาหารหมักดอง อาหารกึ่งส าเร็จรูป - หลีกเลี่ยงการเติมเครื่องปรุงในการประกอบอาหารเพิ่มการ รับประทานผักและผลไม้ ซึ่งเป็นแหล่งส าคัญของวิตามินแร่ ธาตุ และใยอาหาร จะช่วยดูดซึมไขมันออกทางอุจจาระ พยาบาล โภชนากร ตัวชี้วัด 1. ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ ได้รับการวางแผนจ าหน่าย > 80% 2. ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ จ าหน่ายได้ตามแผนจ าหน่าย > 80% 3. ผู้ป่วย/ญาติ มีความพึงพอใจในการรับบริการ > 80% 4. Re admission rate < 3% ข้อมูลทำงคลินิกที่ต้องเก็บ 1. จ านวนผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ ที่ท า CAG และ final Dx. 2. จ านวนวันนอนผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ 3. จ านวนผู้ป่วยที่ได้รับการวางแผนจ าหน่าย 4. จ านวนผู้ป่วยที่ re-admit
13 แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว (Heart Failure) เกณฑ์วำงแผนจ ำหน่ำย 1. ผู้ป่วย CHF รายใหม่ 2. ผู้ป่วยที่Readmit ด้วย CHF หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป 1. Diagnosis: คือ การให้ ความรู้เรื่อง โรค สาเหตุ อาการ หัวใจล้มเหลว (Heart failure) เป็นกลุ่มอาการที่ประกอบด้วย อาการและอาการแสดงที่เกิดจากความผิดปกติของโครงสร้าง หรือการท างานของหัวใจ สาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะหัวใจล้มเหลว เป็นกลุ่ม อาการที่มีสาเหตุจากความผิดปกติของหัวใจหลายชนิด ตั้งแต่ - ความผิดปกติแต่ก าเนิด (congenital heart disease) เช่น ผนังกั้นห้องหัวใจรั่ว (atrial septal defect หรือ ventricular septal defect) - ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ (valvular heart disease) เช่น ลิ้นหัวใจตีบ หรือลิ้นหัวใจรั่ว - ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardial disease) เช่น หัวใจห้องล่างซ้ายบีบตัวลดลง (left ventricular systolic dysfunction) ห รือ ก ล้ าม เนื้ อ หั วใจ ห น า (hypertrophic cardiomyopathy) - ความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ เช่น เยื่อหุ้มหัวใจหนาบีบรัด หัวใจ (constrictive pericarditis) - ค วามผิดป กติของห ลอดเลือดหั วใจ (coronary artery disease) เ ช่ น myocardial ischemia induced heart failure การรักษาในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวจากสาเหตุต่าง ๆ มีความแตกต่างกัน เช่น การผ่าตัดแก้ไขในกรณีที่เกิดจาก ลิ้นหัวใจตีบหรือลิ้นหัวใจรั่ว ดังนั้นการวินิจฉัยถึงสาเหตุของ หัวใจล้มเหลวจึงมีความจ าเป็น อาการของหัวใจล้มเหลว หัวใจล้มเหลวท าให้เกิดอาการหรือ อาการแสดงที่เกิดจากการที่เลือดออกจากหัวใจไม่เพียงพอกับ ความต้องการของร่างกาย หรือเกิดจากการคั่งของเลือดในหัวใจ ห้องซ้าย และปอด เรียกว่า pulmonary venous congestion ท าให้เกิดอาการเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้หรือเกิดจากการคั่ง ของเลือดในหัวใจห้องขวา ท าให้หลอดเลือดด าที่คอโป่ง ตับโต จุกแน่นท้องบริเวณลิ้นปี่ และบวม อาการที่พบบ่อย ได้แก่ - อาการเหนื่อย (dyspnea) เป็นอาการส าคัญของผู้ป่วยภาวะ แพทย์ พยาบาล
14 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป หัวใจล้มเหลว โดยอาการเหนื่อยจากภาวะหัวใจล้มเหลวอาจมี ลักษณะดังนี้ ▪ อาการเหนื่อยขณะที่ออกแรง (dyspnea on exertion) ▪ อาการเหนื่อย หายใจไม่สะดวกขณะนอนราบ (orthopnea) ▪ อาการหายใจไม่สะดวกขณะนอนหลับและต้องตื่นขึ้น เนื่ องจ า ก อ า ก า รห า ย ใจ ไม่ ส ะ ด ว ก ( paroxysmal nocturnal dyspnea, PND) - อาการบวมในบริเวณที่เป็นระยางส่วนล่างของร่างกาย (dependent part) เช่น เท้า ขา เป็นลักษณะบวม กดบุ๋ม - อ่อนเพลีย (fatigue) เนื่องจากการที่มีเลือดไปเลี้ยงร่างกาย ลดลงท าให้สมรรถภาพของร่างกายลดลง - แน่นท้อง ท้องอืด เนื่องจากตับโต จากเลือดคั่งในตับ (hepatic congestion) มีน้ า ในช่องท้อง (ascites) อาจพบ อาการคลื่นไส้เบื่ออาหาร ร่วมด้วย 2. Medication: คือ การแนะน าการ ใช้ยา ข้อควรระวัง ในการใช้ยา สังเกต ภาวะแทรกซ้อน รวมทั้ง ข้อห้ามการ ใช้ยาด้วย แนวทำงกำรใช้ยำและกำรดูแลสุขภำพในผู้ป่วยโรคหัวใจ ล้มเหลว เป้าหมายของการรักษา 1. ลดอาการหอบเหนื่อย สามารถท ากิจกรรมต่าง ๆ ได้ 2. ชะลอการทรุดตัวของโรค 3. ลดการเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล 4. ส่งเสริมคุณภาพชีวิตและมีชีวิตที่ยืนยาวขึ้น การรักษาด้วยยา 1. กลุ่มยับยั้ง ACE หรือ ยากลุ่ม ARB และยากลุ่มต้านเบต้า ช่วยลดการโตของหัวใจช่วยให้หัวใจเต้นช้าลง บีบตัวลดลง ลด ความต้องการออกซิเจนหลังกล้ามเนื้อหัวใจตายลดอัตราการ นอนโรงพยาบาล และอัตราการเสียชีวิต - ยากลุ่มยับยั้ง ACE เช่น enalapril - ยากลุ่ม ARB เช่น losartan, valsartan - ยากลุ่ม ARNI เช่น valsartan/sacubitril อาการข้างเคียง ได้แก่ ไอ ความดันโลหิตต่ า ภาวะโพแทสเซียม สูง ภาวะการท างานของไตบกพร่อง หากผู้ป่วยมีอาการรุนแรง ได้แก่ บวมที่ใบหน้า ริมฝีปากและลิ้น คลื่นไส้อาเจียน หายใจ ล าบาก เจ็บหน้าอก ใจสั่นหรือใจเต้นผิดปกติ หรือพบความ ผิดปกติที่รบกวนชีวิตประจ าวัน ควรรีบแจ้งให้บุคลากรทางการ แพทย์ทราบ เภสัชกร พยาบาล
15 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป - ยากลุ่มต้านเบต้า เช่น bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol อาการข้างเคียง ได้แก่ หัวใจเต้นช้า, ความดันโลหิตต่ า, อ่อนแรง ยากลุ่มนี้จะค่อย ๆ ปรับเพิ่ม ผลดีต่ออาการแสดงของยา ดังกล่าว อาจยังไม่เห็นหรือรู้สึกได้ทันที อาจต้องรอใช้เวลา หลายเดือน 2. ยากลุ่ม MRA เช่น spironolactone อาการข้างเคียง ได้แก่ ภาวะโพแทสเซียมสูง ภาวะไตวาย เต้านมโต (เพศชาย) 3. กลุ่มยาช่วยขับน้ าและเกลือออกจากร่างกาย ได้แก่ กลุ่มยา ขับปัสสาวะ เช่น furosemide, hydrochlorothiazide อาการข้างเคียง ได้แก่ ตะคริวที่ขา มึนงง น้ าตาลในเลือดสูง 4. ยาเพิ่มความแรงการบีบตัวของหัวใจ ได้แก่ digoxin ไม่มีผลต่ออัตราตาย แต่ช่วยลดอาการและความเสี่ยงต่อการ กลับเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลอันเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลว ก าเริบ เป้าหมายระดับ digoxin ในเลือดควรอยู่ระหว่าง 0.5-0.9 ng/ml อาการข้างเคียง ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน มองเห็นภาพเป็นสีเขียว เหลือง หัวใจเต้นช้า ใจสั่น ต้องแจ้งแพทย์ทราบเพราะอาจเป็น อาการพิษจากยา 5. ยาช่วยขยายหลอดเลือดไปเลี้ยงหัวใจ ได้แก่ ยาไนเตรท ท าให้กล้ามเนื้อหัวใจได้รับเลือดเพิ่มขึ้น 6. ยากลุ่มยับยั้ง SGLT2 เช่น dapagliflozin, empagliflozin เพิ่มการขับกลูโคสออกทางปัสสาวะ อาการข้างเคียง ได้แก่ ปัสสาวะบ่อย ติดเชื้อในระบบทางเดิน ปัสสาวะ อำกำรที่ผู้ป่วยต้องเฝ้ำระวังและรีบแจ้งให้แพทย์ทรำบ - น้ าหนักเพิ่มอย่างรวดเร็ว เช่น มากกว่า 1 กิโลกรัม/วัน หรือ 2 กิโลกรัม/สัปดาห์ ผู้ป่วยควรชั่งน้ าหนักทุกวัน เพื่อประเมินได้ ว่าน้ าหนักที่เพิ่มขึ้นเกิดจากภาวะบวมหรือไม่ - หอบเหนื่อยขณะพัก - เท้าและข้อเท้าบวม - เวลานอนต้องใช้หมอนหนุนสูงขึ้น นอนแล้วต้องตื่นมาไอ หอบ เหนื่อย - ไอเป็นประจ าโดยเฉพาะไอเวลานอน - เบื่ออาหาร
16 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป - อ่อนเพลียเหนื่อยง่าย ค ำแนะน ำกำรปฏิบัติตัว - ควรรับประทานยาอย่างสม่ าเสมอ และเฝ้าระวังอาการ ผิดปกติด้วยตนเอง - หากมีโรคประจ าตัวอื่นจะต้องใช้ยารักษาโรคนั้นร่วมด้วย และ แจ้งแพทย์ผู้รักษา - หากเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล คลินิก ร้านยา ให้แจ้งว่า รับประทานยาโรคหัวใจล้มเหลวอยู่ - ควรฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ ปีละ 1 ครั้ง 3. Environment: คือ การ จัดการ สิ่งแวดล้อมให้ เหมาะสมกับภาวะ สุขภาพของผู้ป่วย จัดการปัญหาด้าน เศรษฐกิจ - การจัดอุปกรณ์และเครื่องใช้ภายในบ้าน - การจัดการห้องน้ าส าหรับผู้ป่วย โรคหลอดเลือดหัวใจ - การเตรียมวัสดุและอุปกรณ์ในการดูแล ต่อเนื่องที่บ้าน - การใช้สิทธิ์รักษาพยาบาลต่าง ๆ - แหล่งสนับสนุนทางสังคมในชุมชนของผู้ป่วย การติดต่อประสานงานในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีญาติ พยาบาล 4. Treatment: คือ ทักษะที่เป็นตาม แผนการรักษา สังเกต อาการ ผิดปกติ การเฝ้าระวังภาวะน้ า คั่งและการแก้ไขเบื้องต้น ผู้ป่วยควรรู้จักอาการต่าง ๆ ของภาวะน้ าคั่งเป็นอย่างดีได้แก่ อาการเหนื่อยมากขึ้น น้ าหนักขึ้น บวม นอนราบไม่ได้หรือลุก หอบตอนกลางคืน อาการเหล่านี้ไม่ควรมีในผู้ป่วยที่ได้รับการ รักษาเหมาะสมแล้ว หากเริ่มมีอาการดังกล่าวเพียงน้อยนิด ผู้ป่วยควรแจ้งให้ทีมผู้ดูแลแต่เนิ่น ๆ ก่อนอาการก าเริบรุนแรง เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนและการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล โดยไม่จ าเป็น การปรับยาขับปัสสาวะโดยผู้ป่ วยเอง (Flexible diuretic regimen) เนื่องจากแพทย์ไม่สามารถติดตาม fluid status ผู้ป่วยได้ ตลอดเวลา วิธีการที่ดีคือ การสอนให้ผู้ป่วยปรับขนาดยาขับ ปัสสาวะตาม fluid status ของตนเอง วิธีการ 1. บันทึกน้ าหนักตัวที่เหมาะสม (นั่นคือ ขณะไม่มีน้ าคั่ง หรือ ขาดน้ า) 2. แนะน าให้ผู้ป่วยชั่งน้ าหนักตนเองทุกวัน หรืออย่างน้อย สัปดาห์ละ 2 ครั้งในตอนเช้า ภายหลังเข้าห้องน้ าขับถ่ายแล้ว และก่อนรับประทานอาหารเช้า การเพิ่มขึ้นของน้ าหนักตัว มากกว่า 1 กิโลกรัมจากเดิม (หรือจาก non-edematous พยาบาล
17 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป weight) ภายใน 1-2 วัน (หรือ 2 กิโลกรัมใน 3 วัน) แสดงถึง ภาวะน้ าคั่ง ผู้ป่วยควรปฏิบัติดังนี้ - หากปกติไม่ได้รับประทานยาขับปัสสาวะเป็นประจ า หรือ รับประทาน thiazide อยู่ให้เปลี่ยนเป็น loop diuretic เช่น furosemide 20 mg ต่อวัน (ในผู้ป่วยที่การท างานของไตปกติ) - หากรับประทาน loop diuretic อยู่แล้ว ให้เพิ่มขนาดจากเดิม เป็น 1.5 – 2 เท่า (มักนิยมให้เพิ่มจ านวนครั้งก่อนเพิ่มจ านวน เม็ดต่อครั้ง เช่น เดิมรับประทาน 1 เม็ดเช้า ให้เพิ่มเป็น 1 เม็ด เช้า ½ เม็ดเที่ยง) ท าเช่นนี้จนกว่าน้ าหนักเข้าสู่ภาวะปกติ ระหว่างที่เพิ่มขนาดยาขับปัสสาวะนี้แนะน าให้รับประทาน อาหารที่มีโปแทสเซียมสูงเพิ่มขึ้น เช่น กล้วย ส้ม หากน้ าหนักไม่ ลดลงสู่ปกติใน 3-4 วัน ผู้ป่วยควรพบแพทย์ 5.Health: คือ การ ส่งเสริม ฟื้นฟูสภาพ ทางด้านร่างกาย และ จิตใจ ตลอดจนการ ป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ กิจวัตรประจ าวันและการออกก าลังกาย ควรส่งเสริมให้ผู้ป่วยใช้ชีวิตอย่างกระฉับกระเฉงมาก ที่สุดเท่าที่จะท าได้การออกก าลังกาย (aerobic exercise) ที่ พอเหมาะ อย่างสม่ าเสมอ จะช่วยป้องกันกล้ามเนื้อลีบและปรับ peripheral circulation ให้ดีขึ้น ท า ให้ผู้ป่วยท างานต่าง ๆ ได้ มากขึ้น ไม่อ่อนเพลีย และรู้สึกกระปรี้กระเปร่าขึ้น วิธีออกก าลังกายที่เหมาะสม ประหยัดและปลอดภัย ส าหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว คือ การเดินบนทางราบ โดย เริ่มทีละน้อยจาก 2-5 นาทีต่อวัน เป็นเวลา 1 สัปดาห์แล้วเพิ่ม เป็น 5-10 นาทีต่อวัน อย่างไรก็ตามโปรแกรมออกก าลังกาย ต้องปรับให้เหมาะสมกับผู้ป่วยเป็นราย ๆ ไป ควรหลีกเลี่ยง isometric exercise เช่น การเบ่ง การยกของหนักกว่า 10 กิโลกรัม หรือการออกแรงมากเกินจนฝืนความรู้สึกตนเอง ควร งดการออกก าลังกายในวันที่รู้สึกไม่ค่อยสบาย เป็นหวัด อ่อนเพลีย นอนไม่เพียงพอ หรือมีอาการเหนื่อย ใจสั่น แน่น หน้าอก มากขึ้น เพศสัมพันธ์ ปัญหาทางเพศสัมพันธ์เป็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้ป่วย ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แต่ทั้งแพทย์พยาบาลและคนไข้มัก เลี่ยงที่ จ ะพู ดถึง ซึ่งห ากไม่ได้ รับ ก ารแก้ไขอ าจน าไป สู่ ความเครียด ความกังวลของผู้ป่วยได้ ผู้ป่วยสามารถมีเพศสัมพันธ์ได้หากเดินขึ้นบันได 1 ชั้น (8-10ขั้น) โดยไม่มีอาการเหนื่อยหอบ หรือหยุดกลางคัน การใช้ sublingual nitrate ก่อน (ห้ ามใช้ ร่วมกับ sildenafil โดย พยาบาล
18 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป เด็ดขาด) อาจช่วยลดอาการเหนื่อยหอบได้ผู้ป่วยที่มีอาการมาก อาจมีอาการทรุดหนัก หลังมีเพศสัมพันธ์ได้ การเดินทาง ไม่แนะน า ให้เดินทางคนเดียว ส าหรับการเดินทางโดย เครื่องบินนั้นโดยปกติความดันภายในเครื่องบินจะถูกปรับให้ เท่ากับแรงดันบรรยากาศ เทียบเท่ากับที่ระดับความสูง 2,500 เมตร (ราวยอดดอยอินทนนท์) จึงมีออกซิเจนเบาบางกว่าปกติ หากจ าเป็นต้องเดินทางควรแจ้งให้สายการบินทราบล่วงหน้า อย่างน้อย48 ชั่วโมงเพื่อจัดเตรียมออกซิเจนพิเศษไว้(โดยเฉพาะ อย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มี pO2<70 mmHg ที่ระดับน้ าทะเล) ผู้ป่วย ที่สามารถเดินทางราบได้ 50 เมตร หรือเดินขึ้นบันได 1 ชั้นได้ โดยไม่เหนื่อย ส่วนใหญ่จะสามารถเดินทางโดยเครื่องบิน โดยสารได้ไม่มีปัญหา แต่ห้ามผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่มี อาการก าเริบเดินทางโดยเครื่องบิน 6. Outpatient: คือ การมาตรวจตามนัด การติดต่อขอความ ช่วยเหลือ สถานพยาบาล ใกล้ บ้าน ภาวะฉุกเฉิน การส่งต่อให้รับการ ดูแลต่อเนื่อง - เขียนค าสั่งใช้ใช้ยากลับบ้าน/เอกสารประกอบการใช้ยา - ออกใบนัด, ใบ Lab, ใบรับรองแพทย์, เอกสารส่งตัว - จัดท ากระบวนการ Medication Reconciliation - จัดเตรียมยากลับบ้านตามใบสั่ง - ให้ค าแนะน าการใช้ยา/ประเมินความรู้ความเข้าใจการใช้ยา ผู้ป่วยและญาติ - แจ้งผู้ดูแล/ญาติ การเตรียมความพร้อมรับผู้ป่วยกลับบ้าน - ประสานศูนย์ referประสานส่ง/ต่อ หน่วยปฐมภูมิในการเยี่ยม บ้านการดูแลรักษาต่อเนื่องหลังออกจากรพ. - การติดต่อขอความช่วยเหลือสถานพยาบาลใกล้บ้านในกรณี - เกิดภาวะฉุกเฉินตลอดการส่งต่อรพ.สต. - วันนัด...............หน่วยงาน.......................แพทย์.................. แพทย์ พยาบาล PCU 7. Diet: คือ การ เลือกรับประทาน อาหารเหมาะสมกับ โรค งดอาหารที่เป็น อันตรายต่อสุขภาพ การควบคุมภาวะโภชนาการ แนะน าให้ผู้ป่วยลดน้ าหนัก หากมีน้ าหนักเกิน (body mass index (BMI) = 25-30 กก./ตร.ม.) หรือเป็นโรคอ้วน (BMI มากกว่า 30 กก./ตร.ม.) อธิบายให้ผู้ป่วยฟังว่าน้ าหนักที่ เพิ่มขึ้นท าให้หัวใจต้องท างานหนักขึ้น แต่ในทางตรงกันข้าม ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวรุนแรงมีความเสี่ยงต่อภาวะทุพ โภชนาการเนื่องจากมักมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อึด อัด แน่นท้อง อาหารไม่ย่อยและดูดซึมไม่ดีเรียกภาวะนี้ว่า cardiac cachexia ซึ่งบ่งถึงพย าก รณ์ โรคที่ไม่ดี ก รณีที่ มี น้ าหนักลดมากกว่า 5 กก. หรือมากกว่าร้อยละ 7.5 ของ พยาบาล โภชนากร
19 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป น้ าหนักตัวเดิม (non-edematous weight) ในเวลา 6 เดือน หรือ BMI น้อยกว่า 22 กก./ตร.ม. ควรมุ่งเน้นการเพิ่มน้ าหนัก ของกล้ามเนื้อ (แต่ไม่ใช่เพิ่มการคั่งของน้ า และเกลือ) โดยการ ออกก าลังกายเพียงพอ รับประทานอาหารย่อยง่ายครั้งละไม่ มากแต่บ่อย ๆ การจ ากัดการบริโภคเกลือ แนวการรักษ ามาตรฐานส่วนใหญ่ แนะน าให้ผู้ป่วย บริโภคเกลือแกงน้อยกว่า 2 กรัมต่อวัน แต่ในทางปฏิบัติจริงนั้น ท าได้ยาก และอาหารมักขาดรสชาติจนผู้ป่วยรับประทานไม่ได้ ดังนั้นการก าหนดเป้าหมายที่ 4 กรัมดูจะเป็นไปได้มากกว่า อย่างไรก็ตามผู้ป่วยไม่อาจทราบปริมาณเกลือแกงที่ผสมใน อาหารต่าง ๆ ได้แน่นอน โดยเฉพาะเมื่อไม่ได้ประกอบอาหาร รับประทานเองค าแนะน าที่น าไปปฏิบัติได้คือ ให้หลีกเลี่ยง อาหารที่มีรสเค็ม ของดอง อาหารกระป๋อง และไม่เติมเกลือ น้ าปลา หรือซีอิ๊วลงไปเพิ่ม ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง หรือ จ าเป็นต้องใช้ยาขับปัสสาวะในขนาดสูงจ าเป็นต้องเคร่งครัด เรื่องนี้มาก จ าเป็นต้องจ ากัดการบริโภคเกลือต่ ากว่า 2 กรัมต่อ วัน ควรอ่านฉลากแสดงส่วนประกอบทางโภชนาการ เพื่อดู ปริมาณส่วนผสมของเกลือแกง (โซเดียมคลอไรด์) ในอาหาร การจ ากัดน้ าดื่ม การจ ากัดน้ าดื่มอย่างเคร่งครัดไม่มีความจ าเป็นในผู้ป่วย ที่มีอาการไม่รุนแรง แต่ในผู้ป่วยที่มีอาการหอบเหนื่อยมาก ต้อง ใช้ยาขับปัสสาวะในขนาดสูง ผู้ป่วยโรคไตที่มีน้ าและเกลือคั่งง่าย และผู้ป่วยที่มีภาวะ hyponatremia จะแนะน าให้ผู้ป่วยดื่มน้ า ไม่เกิน 1.5 ลิตรต่อวัน การจ ากัดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ แอลกอฮอล์มีผลกดการท างานของกล้ามเนื้อหัวใจ แต่ โดยทั่วไปผู้ป่วยสามารถดื่มแอลกอฮอล์ได้ในขนาดเล็กน้อยได้ แต่ต้องงดเด็ดขาดในกรณีที่เป็น alcoholic cardiomyopathy ตัวชี้วัด 1. ผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว ได้รับการวางแผนจ าหน่าย > 80% 2. ผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว จ าหน่ายได้ตามแผนจ าหน่าย > 80% 3. ผู้ป่วย/ญาติ มีความพึงพอใจในการรับบริการ > 80% 4. Re admission rate < 3% 5. ร้อยละของผู้ป่วยที่เข้าโปรแกรมฟื้นฟูสภาพร่างกาย
20 ข้อมูลทำงคลินิกที่ต้องเก็บ 1. จ านวนผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว 2. จ านวนวันนอนผู้ป่วยโรคหัวใจเหลว 3. จ านวนผู้ป่วยที่ได้รับการวางแผนจ าหน่าย 4. ความพึงพอใจของผู้ป่วยและญาติ
21 แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยผู้ป่วยโรคเบำหวำน เกณฑ์วำงแผนจ ำหน่ำย 1. เบาหวานชนิดที่หนึ่ง (Type 1 DM) ทุกราย 2. เบาหวานชนิดที่สองที่มีภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันจากระดับน้ าตาลในเลือดสูงแบบวิกฤติ (T2DM & DKA/HHS) 3. เบาหวานชนิดที่สองที่นอนโรงพยาบาลซ้ าด้วยภาวะระดับน้ าตาลในเลือดต่ า (Readmission T2DM &Hypoglycemia) 4. เบาหวานชนิดที่สองที่มีภาวะ Metformin Associated Lactic Acidosis (MALA) 5. เบาหวานรายใหม่ที่วินิจฉัยขณะรักษาในโรงพยาบาล (Newly Diagnosis of Diabetes Mellitus) หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ค า แนะน า ผู้รับค า แนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป 1. Diagnosis:คือ การให้ความรู้เรื่อง โรค สาเหตุ อาการ โรคเบำหวำน หมายถึง โรคที่มีระดับน้ าตาลในเลือดสูง เกินกว่าปกติอย่างต่อเนื่องและเรื้อรัง เกิดจากความผิดปกติของตับ อ่อนท าให้เกิดการหลั่งฮอร์โมนอินซูลินได้น้อยกว่าปกติ หรือเกิด ภาวะดื้อต่ออินซูลิน ท าให้อินซูลินออกฤทธิ์ได้ไม่เต็มที่ โรคเบาหวานแบ่งเป็น 4 ชนิด ได้แก่ 1. โรคเบาหวานชนิดที่ 1 เกิดจากร่างกายขาดฮอร์โมนอินซูลิน ส่วนใหญ่ พบในเด็ก จ าเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาอินซูลิน 2. โรคเบาหวานชนิดที่ 2 เป็นโรคเบาหวานที่พบบ่อยที่สุด เกิดจาก ร่างกาย มีภาวะดื้ออินซูลิน ส่วนใหญ่พบในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ มักมี ประวัติคนใน ครอบครัวเป็นเบาหวานร่วมด้วยในระยะแรกสามารถ รับประทานยาลด ระดับน้ าตาลในเลือดได้แต่ถ้าเป็นนาน ๆ บาง รายจ าเป็นต้องใช้ยาอินซูลิน 3. โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์วินิจฉัยขณะตั้งครรภ์ และภาวะนี้มัก หายไปหลังจากคลอด 4. โรคเบาหวานที่มีสาเหตุจ าเพาะ เช่น ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง โรคที่ เกิดความผิดปกติของต่อมไร้ท่อบางชนิด หรือการรับประทานยาที่ มีสารสเตียรอยด์ แพทย์ พยาบาล 2. Medication: คือ การแนะน าการ ใช้ยา ข้อควรระวัง ในการใช้ยา สังเกต ภ า วะ แท รก ซ้ อ น รวมทั้ง ข้อห้ามการ ใช้ยาด้วย แนวทำงกำรใช้ยำและกำรดูแลสุขภำพในผู้ป่วยเบำหวำนและ อำกำรที่ผู้ป่วยต้องเฝ้ำระวังและรีบแจ้งให้แพทย์ทรำบ การรักษาด้วยยา มีวัตถุประสงค์เพื่อบรรเทาอาการ ลดการก าเริบ ชะลอการด าเนินไปของโรคและภาวะแทรกซ้อน รวมถึงเพิ่ม คุณภาพชีวิตให้กับผู้ป่วย ซึ่งการเลือกใช้ยารักษาจะขึ้นกับอาการ และระดับความรุนแรงของโรค ส าหรับยาที่ใช้ในการรักษ า โรคเบาหวาน แบ่งเป็น 2 ประเภทหลัก ได้แก่ ชนิดรับประทาน และชนิดฉีด ยำรับประทำน มีทั้งหมด 6 กลุ่ม ได้แก่ 1. กลุ่ม Biguanides เช่น metformin เภสัชกร พยาบาล
22 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ค า แนะน า ผู้รับค า แนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป - ช่วยลดการสร้างกลูโคสจากตับ - อาการข้างเคียง: ท้องเสีย มวนท้อง คลื่นไส้ (พบในช่วงแรกของ การใช้ยา การใช้ยาต่อเนื่องอาการจะดีขึ้น) - แนะน าการใช้ยา metformin เมื่อไม่สบาย เช่น มีอาการไข้ อาเจียน ท้องเสีย ทานได้น้อย (Metformin Sick-Day Rules) แนะน าให้หยุดทานยา metformin ชั่วคราวขณะมีอาการ ในผู้ป่วย ที่เริ่มใช้ยาครั้งแรก และทบทวนในผู้ป่วยรายเดิมทุกครั้งเพื่อป้องกัน ก า รเกิ ด ภ า ว ะ เลื อ ด เป็ น ก ร ด รุ น แ รงจ าก ย า metformin (Metformin-Associated Lactic Acidosis: MALA) 2. กลุ่ม Sulfonylureas เช่น glipizide, glimepiride, gliclazide, glibenclamide - กระตุ้นการหลั่งอินซูลินจากเบต้าเซลล์ของตับอ่อน - อาการข้างเคียง: ภาวะน้ าตาลในเลือดต่ า (ใจสั่น หน้ามืด เหงื่อ ออก ตัวเย็น หิวกระหาย อ่อนเพลีย) - แนะน ารับประทานยาก่อนอาหาร 30 นาที และการจัดการภาวะ น้ าตาลในเลือดต่ าเบื้องต้น เช่น ดื่มน้ าหวาน 2 ช้อนโต๊ะผสมน้ า 1 แก้ว ดื่มนมสด 1 แก้ว หรืออมลูกอม 3 เม็ด ถ้าอาการไม่ดีขึ้นให้รีบ มาโรงพยาบาล 3. กลุ่ม Thiazolidinediones เช่น pioglitazone - เพิ่มการออกฤทธิ์ของอินซูลินที่เซลล์กล้ามเนื้อและไขมันให้ดีขึ้น - อาการข้างเคียง: อาการบวมจากภาวะน้ าเกิน 4. กลุ่มยับยั้ง Sodium-glucose transport protein 2 (SGLT2) เช่น canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin - ยับยั้งการดูดกลับกลูโคสที่ท่อทางเดินปัสสาวะส่วนต้น ท าให้เพิ่ม การขับกลูโคสในทางเดินปัสสาวะ - อาการข้างเคียง: การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ปัสสาวะบ่อย ความ ดันโลหิตต่ า - แนะน าการใช้ยากลุ่ม SGLT2 เมื่อไม่สบาย เช่น มีอาการไข้ อาเจียน ท้องเสีย ทานได้น้อย (Sick-Day Rules) แนะน าให้หยุด ทานยากลุ่ม SGLT2 ชั่วคราวขณะมีอาการในผู้ป่วยที่เริ่มใช้ยาครั้ง แรก และทบทวนในผู้ป่วยรายเดิมทุกครั้งเพื่อป้องกันการเกิดภาวะ เลือดเป็นกรด (euglycemic diabetes ketoacidosis) 5. กลุ่มยับยั้ง Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) เช่น sitagliptin, linagliptin, alogliptin, gemigliptin - ยับยั้งเอนไซม์ที่ใช้ท าลายฮอร์โมน GLP-1 - อาการข้างเคียง: ภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน อาการตุ่มน้ า
23 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ค า แนะน า ผู้รับค า แนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป พองเรื้อรัง (Bullous pemphigoid) แต่พบได้น้อยราย 6. กลุ่มยับยั้ง alpha-glucosidase เช่น acarbose - ลดการดูดซึมกลูโคสในทางเดินอาหาร - อาการข้างเคียง: ท้องอืด ปวดมวนท้อง ท้องเสีย ยำฉีด กลุ่มกระตุ้นตัวรับ glucagon like protein-1 (GLP-1) เช่น liraglutide, dulaglutide, semaglutide ช่วยกระตุ้นการหลั่งอินซูลิน และยับยั้งการหลั่งกลูคากอน - อาการข้างเคียง: คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย (พบในช่วงแรกของ การใช้ยา การใช้ยาต่อเนื่องอาการจะดีขึ้น) ยำฉีดอินซูลิน (แบบปำกกำอินซูลิน และแบบเข็มฉีดยำ) ใช้ในผู้ป่วยที่ขาดหรือดื้อต่อฮอร์โมนอินซูลิน - ยาฉีดอินซูลินแบ่งได้เป็น 5 ประเภทหลักตามการออกฤทธิ์ ได้แก่ • ออกฤทธิ์เร็ว (rapid-acting insulin): Novorapid (insulin aspart) • ออกฤทธิ์สั้น (short-acting insulin): Actrapid (Regular Insulin: RI) • ออกฤทธิ์ปานกลาง (Intermediate-acting insulin): Insulatard (NPH) • ออกฤทธิ์ยาว (long-acting insulin): Lantus (insulin glargine), Levemir (insulin detemir) • ชนิดผสม (ออกฤทธิ์เร็ว-สั้น/ออกฤทธิ์ปานกลาง-ยาว): Mixtard, Novomix - ผู้ป่วยที่ได้รับยาฉีดครั้งแรก เภสัชกรแนะน าข้อบ่งใช้ วิธีการใช้ยา ฉีดอินซูลิน ร่วมกับแจกแผ่นพับแนะน าวิธีการฉีดยา การเตรียมและ การฉีดยา ต าแหน่งที่ฉีดยา (หน้าท้อง ต้นแขน ต้นขา) แนะน าฉีด ยาแบบปฏิทิน เปลี่ยนต าแหน่งที่ฉีดทุกครั้ง ไม่นวดคลึงบริเวณที่ฉีด ยา - ผู้ป่วยที่เคยได้รับยาฉีดอินซูลิน ให้ทบทวนการใช้ยาของผู้ป่วย ตามประเด็นเช่นเดียวกับการได้รับยาครั้งแรก - หากผู้ป่วยได้รับยาอินซูลินประเภทออกฤทธิ์เร็ว สั้น หรือชนิด ผสม ควรแนะน าให้ผู้ป่วยฉีดยาก่อนรับประทานอาหารไม่เกิน 15-30 นาทีเพื่อป้องกันการเกิดภาวะน้ าตาลในเลือดต่ า - กรณียาฉีดแบบปำกกำอินซูลิน: - เก็บขวดยาอินซูลินที่ยังไม่ได้เปิดใช้ในตู้เย็นช่องธรรมดา
24 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ค า แนะน า ผู้รับค า แนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป (อุณหภูมิ 2-8 องศาเซลเซียส) ยาที่บรรจุในปากกาแนะน าเก็บที่ อุณหภูมิห้องมีอายุ 1 เดือนหลังจากเปิดใช้ (แนะน าไม่แช่ ปากกาในตู้เย็น) - หัวเข็มอินซูลิน 1 หัวใช้ได้ 4 ครั้ง หากครบแล้วให้ถอดเปลี่ยน ทิ้งในภาชนะมิดชิดและน ามาทิ้งที่โรงพยาบาลหรืออนามัย - กรณีฉีดยาแบบเข็มฉีดยำ - เก็บขวดยาอินซูลินในตู้เย็นช่องธรรมดา (อุณหภูมิ 2-8 องศา เซลเซียส) ขวดยาที่เปิดใช้แล้วมีอายุ 1 เดือนหลังจากเปิด (อุณหภูมิไม่เกิน 25-30 องศาเซลเซียส) - เข็มอินซูลิน 1 เข็มใช้ได้ 2 ครั้ง หากครบแล้วให้ทิ้งในภาชนะ มิดชิดและน ามาทิ้งที่โรงพยาบาลหรืออนามัย - แนะน าหรือทบทวนอาการภาวะน้ าตาลในเลือดต่ าในผู้ป่วยที่ ได้รับยาฉีดอินซูลินทุกครั้ง และการจัดการอาการเบื้องต้น เช่น ดื่มน้ าหวาน 2 ช้อนโต๊ะผสมน้ า 1 แก้ว นมสด 1 แก้ว หรือ อมลูกอม 3 เม็ด หากอาการไม่ดีขึ้นให้รีบมาโรงพยาบาล อำกำรที่ผู้ป่วยต้องเฝ้ำระวังและรีบแจ้งให้แพทย์ทรำบ ภาวะน้ าตาลในเลือดต่ า อาการแสดงได้แก่ ใจสั่น หน้ามืด เหงื่อ ออก ตัวเย็น หิวกระหาย อ่อนเพลีย) ค ำแนะน ำกำรปฏิบัติตัว - รับประทานยา/ฉีดยาต่อเนื่องสม่ าเสมอตามขนาดและเวลาแพทย์ ที่ก าหนด - หากเกิดอาการข้างเคียงจากการใช้ยาให้แจ้งแพทย์ทุกครั้ง - เก็บยาชนิดรับประทานในที่แห้ง หลีกเลี่ยงแสงแดด 3. Environment: คือ การ จัดการ สิ่งแวดล้อมให้ เหมาะสมกับภาวะ สุขภาพของผู้ป่วย จัดการปัญหาด้าน เศรษฐกิจ การจัดสิ่งแวดล้อมและวางแผนสภาพทางเศรษฐกิจให้เหมาะสมกับ ผู้ป่วย เป็นอีกปัจจัยที่ช่วยส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ - ที่พักอาศัยควรมีอากาศถ่ายเทสะดวก หลีกเลี่ยงชุมชนแออัดและ บุคคลที่เป็นโรคติดต่อ - ควรเก็บสิ่งของให้เป็นระเบียบเพราะอาจท าให้เกิดอุบัติเหตุและ เกิดบาดแผลกับผู้ป่วยได้ - มารับบริการทุกครั้งควรน าหลักฐานสิทธิการรักษา เช่น บัตรทอง บัตรประชาชนมาด้วย - ส่งเสริมให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีสัมพันธภาพที่ดีกับเพื่อนบ้าน เพื่อให้ สามารถช่วยสอดส่องดูแลและน าส่งโรงพยาบาลได้หากมี เหตุฉุกเฉิน พยาบาล 4. Treatment: คือ ทักษะที่เป็น โรคเบาหวานเป็นโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่สามารถ ควบคุม ไม่ให้เกิดความรุนแรงของโรคได้ เป้าหมายของการรักษา พยาบาล
25 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ค า แนะน า ผู้รับค า แนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป ตามแผนการรักษา สังเกต อาการ ผิดปกติ คือ การควบคุม ระดับน้ าตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยระดับ น้ าตาลในเลือดควรอยู่ ระหว่าง 80 – 140 mg% เพื่อไม่ให้เกิด ภาวะแทรกซ้อนทางตา ไต เท้าและหัวใจ และไม่ให้ภาวะน้ าตาลใน เลือดสูงวิกฤตที่อาจเกิดอันตรายถึงชีวิตได้ 5. Health: คือ การ ส่งเสริม ฟื้นฟูสภาพ ทางด้านร่างกาย และจิตใจ ตลอดจน การ ป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ การส่งเสริมให้ผู้ป่วยและญาติ เข้าใจภาวะสุขภาพและมีความรู้ใน การดูแล ตนเอง จะช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น และดูแล ตัวเองได้ต่อเนื่อง ภายหลังจ าหน่ายออกจากโรงพยาบาล 1. ออกก าลังกายอย่างเหมาะอย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง ก่อนออก ก าลังกายควรรับประทานอาหารว่างก่อน ถ้ามีอาการใจสั่น เวียน ศีรษะ เหงื่อออกตัวเย็น ควรหยุดพักและดื่มน้ าหวาน การออก ก าลังกายท าให้ร่างกายสามารถน าน้ าตาลไปใช้ได้ดีขึ้นท าให้ระดับ น้ าตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ 2. สามารถท างานและประกอบอาชีพได้ตามปกติ ถ้าเป็นอาชีพที่ ต้องใช้แรงงานมากควรรับประทานอาหารก่อนไปท างาน ขณะ ท างานหากรู้สึกหิวข้าว ใจสั่น ให้รีบรับประทานอาหาร 3. ควรใส่รองเท้าที่นุ่มสบาย ไม่ควรเดินเท้าเปล่า ไม่ควรแช่เท้าใน น้ าอุ่น ก่อนนอนควรตรวจเท้าทุกวัน ถ้ามีแผลควรรีบพบแพทย์และ ตัดเล็บเท้าให้สั้นอยู่เสมอโดยตัดเล็บเป็นแนวตรง 4. เมื่อมีปัญหาที่ก่อให้เกิดความเครียดในการด าเนินชีวิตควรหาวิธี ผ่อนคลายอย่างเหมาะสม เช่น การออกก าลังกาย หรือการได้ ระบายปัญหาให้บุคคลที่ไว้ใจ เพราะความเครียดท าให้มีการหลั่ง ฮอร์โมนที่ส่งผลท าให้ น้ าตาลในเลือดสูง 5. นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ อย่างน้อยวันละ 6 – 8 ชั่วโมง 6.แนะน าการสังเกตอาการที่ต้องมาพบแพทย์ ได้แก่ 6.1. อาการระดับน้ าตาลในเลือดสูงเช่น หอบเหนื่อย อ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียน กระหายน้ า ปัสสาวะมาก 6.2. อาการระดับน้ าตาลในเลือดต่ า เช่น ใจสั่น เวียนศีรษะ เหงื่อ ออก ตัวเย็น โดยให้นอนพักดื่มน้ าหวาน ถ้าอาการไม่ดีขึ้นให้รีบมา โรงพยาบาล 6.3. เป็นแผล พยาบาล 6. Outpatient: คือ การมาตรวจตามนัด การติดต่อขอความ ช่วยเหลือ สถานพยาบาล ใกล้ บ้าน ภาวะฉุกเฉิน การดูแลตนเองอย่างต่อเนื่องหลังจ าหน่าย และติดตามการรักษา อย่างต่อเนื่องจะช่วยให้สามารถควบคุมโรคเบาหวาน และลด โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่อาจตามมาได้ โดย - มาตรวจตามแพทย์นัดทุกครั้ง งดน้ าและอาหาร 8 ชั่วโมงก่อน เจาะเลือดตอนเช้า - กรณีที่ยาหมดก่อนวันนัด ควรมาตรวจก่อนวันนัดและแจ้งแพทย์ แพทย์ พยาบาล PCU
26 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ค า แนะน า ผู้รับค า แนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป การส่งต่อให้รับการ ดูแลต่อเนื่อง ว่ายาหมดก่อนวันนัด - น าสมุดประจ าตัวผู้ป่วยเบาหวานมาด้วยทุกครั้งและลงบันทึกผล เลือด ความดันโลหิต - สามารถขอค าแนะน าหรือข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่สถานบริการ สาธารณสุขใกล้บ้านทุกแห่ง - เบอร์โทรศัพท์เมื่อเกิดเหตุฉุกเฉิน 1669 7. Diet: คือ การ เลือกรับประทาน อาหารเหมาะสมกับ โรค งดอาหารที่เป็น อันตรายต่อสุขภาพ การรับประทานอาหารอย่างถูกต้องและเป็นเวลา จะช่วยให้ระดับ น้ าตาลในเลือดคงที่ และยังเป็นการลดความอ้วนในคนที่อ้วนมาก จะช่วยป้องกันโรคแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้น เช่น โรคหัวใจ, โรคไต, ตับ, ตา, ความดันโลหิตสูง, แผลเน่าเปื่อย, โลหิตเป็นพิษ โดย ปฏิบัติดังนี้ อย่ำ - ไม่รับประทานอาหารจุบจิบ ไม่ตรงเวลา หรือปริมาณไม่แน่นอน คือ บางมื้อมากไป บางมื้อน้อยไป ควรรับประทานแค่พออิ่ม และ ควรรับประทานผักมาก ๆ เพราะอาหารที่มีกากใยท าให้การ ดูด ซึมน้ าตาลในกระเพราะอาหารช้าลงและช่วยในการขับถ่าย ห้ำม - น้ าหวาน น้ าอัดลม นมหวาน (ถ้าอยากดื่มนมให้ดื่มนมจืด) - ขนมหวาน ขนมเชื่อมน้ าตาล ขนมที่มีส่วนผสมเป็นน้ าตาล ปริมาณสูง - เหล้า เบียร์ - ผลไม้ที่มีรสหวานจัดหรือมีน้ าตาลสูง เช่น ทุเรียน ขนุน ล าไย ลิ้นจี่ องุ่น และผลไม้กระป๋อง ผลไม้แช่อิ่ม เชื่อมน้ าตาลทั้งหลาย ลด - อาหารพวกแป้ง เช่น ข้าว ขนมปัง ขนมจีน ผักที่มีน้ าตาล หรือ แป้งมาก เช่น ฟักทอง ผลไม้ที่มีรสหวาน เช่น มะละกอ ส้ม แตงโม - ถ้าผู้ป่วยมีภาวะอ้วน ควรลดอาหารมัน หรืออาหารทอดน้ ามัน มาก ๆ ลดหรืองดรับประทานไขมันจากสัตว์ ตลอดจนไขมันจาก พืชบางอย่าง เช่น กะทิ น้ ามันมะพร้าว น้ ามันปาล์ม - ถ้าผู้ป่วยมีความดันเลือดสูง หรือโรคไตร่วมด้วย ควรรับประทาน อาหารจ ากัดเกลือ (ไม่ปรุงเค็ม) ควร - รับประทานอาหารเน้นโปรตีนให้มากขึ้น เช่น ไก่ ปู ปลา กุ้ง เนื้อ หมู และที่ดี คือ โปรตีนจากพืช เช่น ถั่ว เต้าหู้ (ยกเว้น ผู้ป่วยโรค ไตบางรายอาจต้องจ ากัดอาหารประเภทโปรตีน) พยาบาล
27 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ค า แนะน า ผู้รับค า แนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป - รับประทานอาหารที่มีกากใยมาก ๆ เช่น ข้าวซ้อมมือถั่วฝักยาว หรือถั่วแขก ตลอดจนผักทุกชนิด รับประทานได้ไม่จ ากัด เม็ด แมงลัก นอกจากมีใยอาหารมาก ยังเป็นยาระบายอ่อน ๆ ได้ด้วย ตัวชี้วัด 1. ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ที่เข้าเกณฑ์วางแผนจ าหน่ายได้รับการวางแผนจ าหน่าย > 80% 2. ผู้ป่วยโรคเบาหวาน จ าหน่ายได้ตามแผนจ าหน่าย > 80% 3. ผู้ป่วย/ญาติ มีความพึงพอใจในการรับบริการ > 80% 4. Re admission rate จากภาวะ Hypoglycemia หรือจากการปฏิบัติตัวไม่ถูกต้องภายใน 28 วัน < 3 % ข้อมูลทำงคลินิกที่ต้องเก็บ 1. จ านวนผู้ป่วยโรคเบาหวานทั้งหมด 2. จ านวนวันนอนผู้ป่วยโรคเบาหวานทั้งหมด 3. จ านวนผู้ป่วยโรคเบาหวานที่เข้าเกณฑ์วางแผนจ าหน่ายได้รับการวางแผนจ าหน่าย 4. จ านวนผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ Re admission จากภาวะ Hypoglycemia หรือจากการปฏิบัติตัวไม่ถูกต้องใน ผู้ป่วยที่ได้รับการวางแผนจ าหน่าย ภายใน 28 วัน เอกสำรอ้ำงอิง โรงพยาบาลศิริราช ปิยมหาราชการุณย์.(2564).เบำหวำน รู้ทันป้องกันได้(บทความสุขภาพ).เข้าถึงได้จาก https://www.siphhospital.com/th/news/article/share/diabetes-2# แน วท างเวชป ฏิบั ติ ส าห รับโรคเบ าห ว าน 2560 Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017.ส ม าค ม โรคเบาหวานแห่งประเทศไทยในพระราชูปถัมภ์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมาร.พิมพ์ครั้งที่3, 2560.
28 แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) เกณฑ์วำงแผนจ ำหน่ำย 1. COPD new case 2. COPD ที่มีการก าเริบของโรค หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป 1. Diagnosis: คือ ความรู้เรื่องโรคปอด อุดกั้นเรื้อรัง โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง(Chronic Obstructive Pulmonary Disease; COPD)เกิดจากปอดได้รับความเสียหายอย่างเรื้อรังจนก่อให้เกิดปัญหา เกี่ยวกับการหายใจผู้ป่วยจะมีอาการของโรคถุงลมโป่งพองและ หลอดลมอักเสบเรื้อรังเกิดขึ้นร่วมกันเช่น ไอแบบมีเสมหะ รู้สึกเหนื่อย หอบ หายใจมีเสียงหวีดในล าคอ แน่นหน้าอก สำเหตุกำรเกิดโรค - การสูบบุหรี่ - การสูดดมควัน ฝุ่น หรือสารเคมี - มลพิษทางอากาศ - โรคทางพันธุกรรม เช่น โรคพร่องสาร alpha-1-antitrypsin (AAT) ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่ผลิตในตับ แล้วหลั่งเข้ากระแสเลือด เพื่อป้องกันไม่ให้ ปอดถูกท าลายจากสารต่างๆ โรคนี้จึงสามารถเกิดได้ทั้งกับคนวัยหนุ่ม สาวเป็นโรคที่ไม่ได้พบได้บ่อยนัก ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรค ปอดอุดกั้นเรื้อรัง ได้แก่ การสูบบุหรี่ร่วมกับเป็นโรคหืดและผู้ที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไป อำกำรของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง พัฒนาอย่างค่อยเป็นค่อยไปในเวลา หลายปี ในช่วงแรกอาจไม่มีอาการใด ๆ มีอาการเพียงเล็กน้อยหรือมี อาการแย่ลงเมื่อโรคมีความรุนแรงขึ้นโดยอาการของโรคปอดอุดกั้น เรื้อรังที่พบได้บ่อย ได้แก่ - หอบขณะออกแรงหรือท ากิจวัตรประจ าวัน - ไอหรือไอเรื้อรัง มีเสมหะเหนียวข้นปริมาณมาก - หายใจล าบาก มีเสียงหวีดในล าคอตลอดเวลา - เกิดการติดเชื้อที่ปอดบ่อย ๆ อำกำรโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังในระยะรุนแรง - น้ าหนักตัวลดลงผิดปกติจนซูบผอม - กล้ามเนื้ออ่อนแรงเล็บและปากเปลี่ยนเป็นสีม่วง - ไอเป็นเลือดหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ - ติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ แพทย์ พยาบาล 2. Medication: คือ การแนะน าการ ใช้ยา ข้อควรระวัง แนวทำงกำรใช้ยำและกำรดูแลสุขภำพในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง วัตถุประสงค์เพื่อบรรเทาอาการ ลดการก าเริบและเพิ่มคุณภาพชีวิต ให้กับผู้ป่วย การเลือกใช้ยาจะเป็นไปตามอาการและระดับความรุนแรง เภสัชกร พยาบาล
29 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป ในการใช้ยา สังเกต ภาวะแทรกซ้อน รวมทั้ง ข้อห้ามการ ใช้ยาด้วย ของโรค 1. ยาขยายหลอดลมรูปแบบสูดพ่น ชนิดออกฤทธิ์ยาว มีฤทธิ์ขยายหลอดลม ลดอาการไอ หอบเหนื่อยและป้องกันการก าเริบ ของโรค ได้แก่ - LAMA: Spiriva® handihaler/Respimat - LAMA/LABA: Spiolto® , Anoro® 2. ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์รูปแบบสูดพ่น มีฤทธิ์ลดการอักเสบของ หลอดลม ลดและป้องกันการก าเริบของตัวโรค ชะลอการด าเนินไปของ โรค - ICS/LABA: Seretide® accuhaler/ evohaler, Symbicort® , Relvar Ellipta® 3. ยาขยายหลอดลมรูปแบบสูดพ่น ชนิดออกฤทธิ์สั้น มีฤทธิ์ขยายหลอดลม ลดอาการไอ หอบเหนื่อย ส าหรับบรรเทาอาการ ไม่จ าเป็นต้องใช้เป็นประจ าทุกวัน - SABA: Ventolin® MDI - SABA+SAMA: Berodual® MDI อาการข้างเคียงจากยารูปแบบสูดพ่น ได้แก่ ใจสั่น ปากแห้งคอแห้ง เชื้อ ราในช่องปาก (จากยาคอร์ติโคสเตียรอยด์) 4. ยาปฏิชีวนะกลุ่ม macrolides ช่วยลดการก าเริบของโรค จากฤทธิ์ ต้านการอักเสบ เช่น azithromycin, clarithromycin อาการข้างเคียง ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย แต่หากพบ อาการผื่นแพ้ยา หัวใจเต้นผิดปกติ ควรมาพบแพทย์ก่อนนัด อำกำรที่ผู้ป่วยต้องเฝ้ำระวังและรีบแจ้งให้แพทย์ทรำบ - มีอาการหอบเหนื่อยก าเริบเฉียบพลัน จนต้องเข้ารับการรักษาที่สถานี อนามัยหรือสถานพยาบาลใกล้บ้านก่อนนัด ค ำแนะน ำกำรปฏิบัติตัว - หากผู้ป่วยมีเสมหะ ก่อนพ่นยาควรก าจัดเสมหะออกจากล าคอก่อน - ยาขยายหลอดลมรูปแบบสูดพ่น ชนิดออกฤทธิ์ยาว และยาคอร์ติโคส เตียรอยด์รูปแบบสูดพ่น ใช้ส าหรับป้องกันอาการในระยะยาว ใช้เวลา 1-4 สัปดาห์จึงจะเห็นผลเต็มที่ ดังนั้นจึงควรใช้ยาตามแพทย์สั่งอย่าง ต่อเนื่อง - กรณีผู้ป่วยต้องใช้ยาสูดพ่นมากกว่า 1 ชนิด ควรเว้นระยะในการพ่น ยาแต่ละชนิด โดยเริ่มจากยาสูดพ่นขยายหลอดลม นั่งพักจนหาย เหนื่อยหรือประมาณ 5 นาที แล้วจึงพ่นยาชนิดถัดไป - ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์รูปแบบสูดพ่น หลังพ่นยาให้กลั้วในปากและคอ ด้วยน้ าสะอาดแล้วบ้วนทิ้ง เพื่อลดอาการปากแห้ง คอแห้ง การเกิดเชื้อ
30 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป ราในช่องปาก และเสียงแหบ - กรณีลืมพ่นยา ▪ ให้พ่นทันทีที่นึกขึ้นได้และพ่นยาครั้งถัดไปตามปกติ ▪ นึกขึ้นได้ในเวลาที่ใกล้กับเวลาของการพ่นครั้งถัดไป ให้พ่นครั้ง ถัดไปได้เลย โดยไม่ต้องเพิ่มขนาดการพ่นเป็น 2 เท่า - หากมีอาการหอบเหนื่อยก าเริบ ให้ใช้ยาขยายหลอดลมรูปแบบสูดพ่น ชนิดออกฤทธิ์สั้น 1-2 กด ซ้ าได้ทุก 15 นาที ไม่เกิน 3 รอบ หากยังไม่ดี ขึ้น แนะน าให้มาพบแพทย์ - การตรวจสอบปริมาณยาคงเหลือ ▪ ผลิตภัณฑ์ที่มีตัวเลขระบุจ านวนคงเหลือ กรณียาหมดจะปรากฏ เลข 0 ▪ ผลิตภัณฑ์ที่ไม่มีตัวเลขระบุจ านวนคงเหลือ ตรวจสอบจากการ เขย่าหลอดยาแล้วรู้สึกเบา หรือคาดการณ์จากปริมาณและ ระยะเวลาที่ใช้ไปเทียบกับขนาดบรรจุ - การตรวจสอบวันหมดอายุ ยาขยายหลอดลมรูปแบบสูดพ่นส าหรับ บรรเทาอาการ หากอาการคงที่อาจใช้ในปริมาณน้อย ควรตรวจสอบวัน หมดอายุข้างขวดยาหรือกล่องยาเป็นประจ า - เมื่อใช้ยาหมดไม่ควรทุบหลอดยาหรือเผาไฟ เพราะอาจท าให้หลอด ยาระเบิดได้ 3. Environment: คือ การ จัดการ สิ่งแวดล้อมให้ เหมาะสมกับภาวะ สุขภาพของผู้ป่วย จัดการปัญหาด้าน เศรษฐกิจ แม้ว่าโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจะเป็นโรคที่ไม่สามารถรักษ าให้ หายขาดได้ แต่สามารถชะลอการด าเนินโรค บรรเทาอาการของโรค ป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนรวมถึงอาการก าเริบเฉียบพลันได้ โดยวิธีที่จะช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ขึ้นได้มีดังนี้ - เลิกสูบบุหรี่ เนื่องจากบุหรี่เป็นสาเหตุและปัจจัยเสี่ยงที่ส าคัญอันดับ แรกของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง การเลิกบุหรี่จะช่วยไม่ให้อาการของ ผู้ป่วยแย่ลงและท าให้หายใจได้ดีขึ้น หากผู้ป่วยไม่สามารถเลิกบุหรี่ อย่างถาวรได้ด้วยตัวเอง อาจขอรับบริการเลิกบุหรี่ด้วยวิธีพฤติกรรม บ าบัดได้ - หลีกเลี่ยงมลพิษในอากาศ เช่น ฝุ่นละออง ควันพิษ รวมถึงการหายใจ เอาสารเคมีบางอย่างเข้าไปในปอด ติดต่อกันเป็นเวลานาน ซึ่งมักเกิด กับผู้ที่ท างาน ในสถานที่มีละอองสารเคมี เช่น เหมืองถ่านหิน งาน เชื่อมโลหะ รวมถึงการเผาไหม้เชื้อเพลิง ในการประกอบอาหารและการ ขับเคลื่อนเครื่องจักรต่างๆ และการอยู่ในสถานที่ที่มีละอองสารเคมี หากจ าเป็นควรสวมอุปกรณ์ป้องกันระบบทางเดินหายใจ เช่น หน้ากาก ป้องกันฝุ่นละอองและสารเคมีการจัดบ้านเรือนที่อยู่อาศัยให้สะอาดให้ สะอาด พยาบาล
31 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป 4. Treatment: คือ ทักษะที่เป็นตาม แผนการรักษา สังเกต อาการ ผิดปกติ การวินิจฉัยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง: ในขั้นแรกนั้นแพทย์จะท าการซัก ประวัติผู้ป่วย ตรวจร่างกายเบื้องต้น สอบถามพฤติกรรมการสูบบุหรี่ หรือสภาพแวดล้อมของที่อยู่อาศัย หลังจากนั้นจะท าการตรวจอย่าง ละเอียด ได้แก่ - การตรวจเอกซเรย์ที่บริเวณทรวงอก เพื่อหาความผิดปกติของปอด และอวัยวะบริเวณช่วงอก - การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) แพทย์จะทราบความ ผิดปกติของปอดผู้ป่วยอย่างละเอียดมากขึ้น สามารถวางแผนในการ รักษาขั้นต่อไปได้ - การตรวจวัดความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด ตรวจวัดการท างาน ของปอด จากปริมาณแก๊สออกซิเจน และคาร์บอนไดออกไซด์ในโลหิต - การตรวจสมรรถภาพปอด (Spirometry) เป็นการตรวจการท างาน ของปอด วัดปริมาตรอากาศหายใจภายในปอด และความเร็วที่หายใจ ออกแต่ละครั้ง ก่อนท าการตรวจแพทย์จะใช้ยาพ่นขยายหลอดลมแก่ ผู้ป่วยก่อน เป่าลมหายใจผ่านเครื่องมือ Spirometry - การรักษาอื่น ๆ เช่น การบ าบัดด้วยออกซิเจนระยะยาว การฉีดวัคซีน ไข้หวัดใหญ่เพื่อลดโอกาสเจ็บป่วยรุนแรง การฟื้นฟูสมรรถภาพปอด ด้วยกายภาพบ าบัด - การดูแลภาวะโภชนาการ และการดูแลสภาพอารมณ์และจิตใจของ ผู้ป่วย - การผ่าตัด ในกรณีที่การรักษาด้วยยาและวิธีอื่น ๆ ไม่ได้ผล แพทย์ อาจพิจารณาผ่าตัดเอาถุงลมขนาดใหญ่ที่กดเนื้อปอดข้างเคียงออก ผ่าตัดเพื่อลดปริมาตรปอด เพื่อใส่อุปกรณ์ในหลอดลม หรือเพื่อปลูก ถ่ายปอดหากมีผู้บริจาคอวัยวะ - การรักษาแบบประคับประคองตามอาการ พยาบาล 5. Health: คือ การ ส่งเสริม ฟื้นฟูสภาพ ทางด้านร่างกาย และจิตใจ ตลอดจน การ ป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ผลกระทบของภาวะความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้น 1. ภาวะแทรกซ้อนด้านร่างกาย - ภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูง เนื่องจากถุงลมโป่งพองจึงท าให้ ความดันเลือดที่ปอดสูงขึ้น - การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ ซึ่งผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังมี โอกาสเป็นไข้หวัด ไข้หวัดใหญ่ ปอดบวม และโรคอื่น ๆ ที่เกิดจากการ ติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ ท าให้หายใจได้ล าบากและอาจมีเนื้อเยื่อ ปอดสูญเสียได้ - โรคหัวใจ ผู้ป่วยมีโอกาสเป็นโรคหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน - โรคกระดูกพรุน เนื่องจากได้รับยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ - ภาวะโพรงเยื่อหุ้มปอดมีอากาศหรือปอดแตก เนื่องจากโครงสร้าง พยาบาล
32 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป ปอดเสียหาย ท าให้อากาศไหลเข้าสู่ช่องอก - มะเร็งปอด เนื่องจากมีมีปัจจัยเสี่ยงร่วมกันกับหลายสาเหตุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการสูบบุหรี่ 2. ผลกระทบด้านจิตใจ 3. ผลกระทบด้านครอบครัว 4. ผลกระทบด้านสังคมเศรษฐกิจ 5. ผลกระทบต่อการด าเนินชีวิตประจ าวัน อาจกลายเป็นผู้ที่พึ่งพา บุคคลอื่น 6. Outpatient: คือ การมาตรวจตามนัด การติดต่อขอความ ช่วยเหลือ สถานพยาบาล ใกล้ บ้าน ภาวะฉุกเฉิน การส่งต่อให้รับการ ดูแลต่อเนื่อง - การมาตรวจตามที่แพทย์นัด - ข้อมูลแหล่งขอความช่วยเหลือหรือแหล่งประโยชน์ - การดูแลต่อเนื่องภายหลังจ าหน่าย - การส่งต่อข้อมูลแผนการดูต่อเนื่องภายหลังจ าหน่าย - เบอร์โทรศัพท์เมื่อเกิดเหตุฉุกเฉิน 1669 การฟื้นฟูสมรรถภาพปอดด้วยวิธีกายภาพบ าบัด ช่วยลดอาการเหนื่อย และเพิ่มความสามารถในการท ากิจวัตรประจ าวัน โดยมีวิธีการปฏิบัติ ดังนี้ เทคนิคการบรรเทาอาการเหนื่อย 1. การหายใจเพื่อลดอาการเหนื่อย - หายใจเข้าทางจมูกช้า ๆ - ห่อริมฝีปาก (เหมือนก าลังผิวปาก) - หายใจออกช้า ๆ ผ่านทางริมฝีปากที่ก าลังห่ออยู่ (เป่าลมออกทาง ปาก) โดยเวลาในการหายใจออกให้มากกว่าการหายใจเข้าสองเท่า 2. การหายใจโดยใช้กระบังลม - ผ่อนคลายหัวไหล่ - วางมือข้างหนึ่งบริเวณหน้าท้อง - หายใจเข้าผ่านจมูก ให้บริเวณหน้าท้องขยายออก - หายใจออกด้วยวิธีการห่อริมฝีปาก และหดกล้ามเนื้อหน้าท้อง บริเวณ หน้าท้องจะแฟบ - ท าซ้ า 3-5 ครั้ง - สามารถฝึกได้หลายรอบต่อวัน และสามารถฝึกในท่านอน นั่ง ยืน หรือขณะเดิน 3. การจัดท่าทางเพื่อลดอาการหอบเหนื่อยเพื่อลดอาการเหนื่อยได้เร็ว ขึ้น ควรท าร่วมกับการหายใจโดยใช้กระบังลมและหายใจออกโดยเป่า ลมออกทางปาก ท่าที่ 1 นอนตะแคง ศีรษะหนุนหมอนสูง (หมอน 3-4 ใบ) ท่าที่ 2 นั่งโน้มตัวมาด้านหน้า โดยวางศอกลงบนขาทั้ง 2 ข้าง แพทย์ พยาบาล PCU
33 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป ท่าที่ 3 นั่งฟุบวางแขนบนหมอนที่อยู่บนโต๊ะ ท่าที่ 4 ยืนเท้าแขนบนขอบระเบียง ของหน้าต่าง หรือโต๊ะสูง ท่าที่5 ยืนพิงผนัง ปล่อยแขนข้างล าตัว โดยโน้มตัวมาด้านหน้า เล็กน้อย 7. Diet: คือ การ เลือกรับประทาน อาหารเหมาะสมกับ โรค งดอาหารที่เป็น อันตรายต่อสุขภาพ อาหารที่เหมาะแก่ผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ควรกินอาหารเพื่อ - ให้มีน้ าหนักตัวคงที่ - ให้กล้ามเนื้อหายใจท างานได้ดี - เสริมภูมิคุ้มกันเพื่อต่อต้านกับเชื้อโรคการให้อาหารได้เหมาะสมจะ ช่วยลดระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดและการหายใจดีขึ้น ซึ่ง คาร์โบไฮเดรตไขมัน และโปรตีน จะถูกเผาผลาญเพื่อให้เกิดพลังงาน พร้อมทั้งได้เป็นคาร์บอนไดออกไซด์และน้ าออกมา อาหารที่แนะน าในผู้ป่วยปอดอุดกั้นเรื้อรัง - เลือกอาหารอ่อน กินง่าย โดยไม่ต้องเคี้ยวมาก เช่น ซุป ไข่เจียว พาสต้า ปลา โยเกิร์ต - ดื่มสารน้ าที่มีพลังงาน เช่น นมหรือช็อกโกแลต - เพิ่มสารอาหารโปรตีน - เพิ่มอาหารที่ให้พลังงาน เช่น ครีม เนย มาการีน น้ าตาล แยม น้ าผึ้ง น้ าเชื่อม วิธีกินอาหารที่ช่วยให้การหายใจดีขึ้น - กินอาหารที่ให้พลังงานสูงในตอนเช้า - ควรกิน 6 มื้อเล็ก ๆ/วัน แทนการกิน 3 มื้อใหญ่/วัน เพื่อไม่ให้เหนื่อย ง่ายขณะกินอาหาร รวมทั้งควรให้เสิร์ฟอาหารหวานหลังกินอาหารหลัก ไปแล้ว 30-60 นาที - เคี้ยวช้า ๆ เพื่อให้ละเอียดจะได้ไม่กลืนอากาศเข้าไปมากในขณะกลืน - เลือกกินอาหารที่เคี้ยวง่าย - จ ากัดเกลือเพราะเกลือทาให้ร่างกายบวมน้ าและหายใจเหนื่อยขึ้น - กินอาหารที่มีแคลเซียมและวิตามินดีเพื่อเสริมกระดูก - เลี่ยงอาหารที่ผลิตแก๊สมาก เพราะจะท าให้ท้องตึงจนหายใจล าบาก เช่น บรอคโคลี่ กะหล่ าปลี ถั่ว ข้าวโพดแตงกวา แตงโม หัวหอม แอปเปิลดิบ อาหารทอด น้ าอัดลม - กินในท่านั่งเพื่อให้ปอดท างานได้ดี - ดื่มน้ าหลังกินอาหารเสร็จ โดยไม่ควรดื่มน้ าบ่อยระหว่างกินอาหาร เพราะจะอิ่มเร็ว นอกจากนี้ควรดื่มน้ ามาก ๆเพื่อให้เสมหะไอออกง่าย และป้องกันภาวะขาดน้ า - ดมออกซิเจนในขณะกินอาหาร เพราะการกินและย่อยอาหารล้วน พยาบาล
34 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป ต้องใช้ออกซิเจนทั้งสิ้น - จ ากัดการกินอาหารที่มีคาเฟอีน เพราะคาเฟอีนรบกวนการดูดซึมยา บางอย่าง และท าให้ใจสั่น - พักผ่อนหลังกินอาหารเสร็จ ตัวชี้วัด 1. ผู้ป่วยโรค COPD ได้รับการวางแผนจ าหน่าย > 80% 2. ผู้ป่วยโรค COPD จ าหน่ายได้ตามแผนจ าหน่าย > 80% 3. ผู้ป่วย/ญาติมีความพึงพอใจในการรับบริการ > 80% 4. Readmission rate < 3% ข้อมูลทำงคลินิกที่ต้องเก็บ 1. จ านวนผู้ป่วย COPD ที่มารับการรักษาในโรงพยาบาล - COPD new case - COPD ที่มีการก าเริบของโรค 2. จ านวนผู้ป่วย COPD ที่ยังไม่เลิกสูบบุหรี่ 3. จ านวน Readmit ใน 28 วัน 4. จ านวนผู้ป่วย COPD ที่ตายขณะนอนโรงพยาบาล เอกสำรอ้ำงอิง โรงพยาบาลบางกอก.(2566).โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง(COPD).เข้าถึงเมื่อวันที่ 29 มกราคม 2566,จาก https://www.bangkokhospital.com/content/copd. โรงพยาบาลบ ารุงราษฎร์.(2566).โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง-อำกำร กำรรักษำ.เข้าถึงเมื่อวันที่ 29 มกราคม 2566,จาก https://www.bumrungrad.com/th/conditions/chronic-obstructive-pulmonary-disease.
35 แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยผู้ป่วยโรคติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) เกณฑ์วำงแผนจ ำหน่ำย 1. ผู้ป่วย Sepsis ที่ไม่ใช่ Case palliative หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป 1. Diagnosis: คือ การให้ ความรู้เรื่องโรคสาเหตุ อาการ ผู้ป่ วยที่มีภ าวะติดเชื้อใน กระแสเลือด มีอ าก ารที่แสดง หลากหลายดังนั้นผู้ป่วยที่มีอาการดังกล่าวให้สงสัยภาวะติดเชื้อ ในกระแสเลือดโดยมีการวินิจฉัยดังนี้ 1. พบกลุ่มอาการดังนี้ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไปโดยไม่จ าเป็นต้องตรวจ ทางห้องปฏิบัติการ - T > 38 ºc or < 36ºc - SBP < 100 mmHg - HR > 120 /min - RR > 22 /min or SpO2 < 92% - Alteration of consciousness 2. ร่วมกับมีประวัติการตรวจร่างกาย หรือ ผลตรวจทาง ห้องปฏิบัติการเบื้องต้นที่เข้าได้กับภาวะติดเชื้อ - Organ specific infection เช่น ทางเดินหายใจ ทางเดิน ปัสสาวะ ระบบประสาท - Systemic infection กรณีไม่สามารถระบุอวัยวะที่มีการติด เชื้อหรือมีการแสดงพร้อมกันหลายระบบ แพทย์ พยาบาล 2. Medication: คือ การแนะน าการใช้ยา ข้อควรระวัง ในการใช้ยา สังเกตภาวะแทรกซ้อน รวมทั้ง ข้อห้ามการใช้ยา ด้วย แนวทำงกำรใช้ยำและกำรดูแลสุขภำพในผู้ป่วยโรคติดเชื้อใน กระแสเลือด การรักษาโรคติดเชื้อในกระแสเลือด มักใช้ยาปฏิชีวนะในการ รัก ษ าเป็ น ห ลัก มี วัต ถุป ระสงค์ เพื่ อ ฆ่ าเชื้ อ ห รือ ยับ ยั้ง การเจริญเติบโตของเชื้อแบคทีเรีย - ย าที่ใช้ รักษ าโรคติดเชื้อใน ก ระแสเลือดส่วนใหญ่ เป็ น ยาปฏิชีวนะ ซึ่งสามารถแบ่งได้เป็นหลายกลุ่ม มีข้อควรระวังของ ยาแตกต่างกัน ผู้ป่วยจ าเป็นต้องอ่านฉลากยาอย่างละเอียดก่อน การรับประทานยา เช่น ยาบางชนิดควรรับประทานตอนท้อง ว่าง หรือไม่ควรรับประทานยาหากดื่มแอลกอฮอล์ เพราะอาจท า ให้ร่างกายดูดซึมยาได้ไม่เต็มที่ - อาการข้างเคียงที่สามารถพบได้บ่อยภายหลังรับประทานยา ปฏิชีวนะ มักเกี่ยวข้องกับอาการในระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด อาหารไม่ย่อย ท้องเสีย ปวดท้อง เบื่อ อาหาร วิงเวียนศีรษะ เป็นต้น - การใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษาโรคติดเชื้อในกระแสเลือด เภสัชกร พยาบาล
36 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป ผู้ป่วยต้องรับประทานยาที่แพทย์สั่งต่อเนื่องทุกวันจนยาหมด ไม่ปรับยาหรือหยุดยาเอง เพื่อป้องกันการเกิดเชื้อดื้อยาหรือ กลับมาเป็นซ้ าจากการใช้ยาไม่ต่อเนื่อง - แนะน าให้รับประทานยาเวลาเดียวกันหรือใกล้เคียงกันทุกวัน อย่างสม่ าเสมอจนครบตามก าหนด และมาพบแพทย์ตามนัดทุก ครั้ง - หากลืมรับประทานยาสามารถรับประทานยาได้ทันที แต่หาก ใกล้เวลาในรอบถัดไป ให้ผู้ป่วยข้ามไปรับประทานยารอบต่อไป ได้เลย โดยไม่ต้องเพิ่มปริมาณยาเป็น 2 เท่า เพื่อลดความเสี่ยง ในการเกิดผลข้างเคียงของยา อำกำรที่ผู้ป่วยต้องเฝ้ำระวังและรีบแจ้งให้แพทย์ทรำบ - ให้ผู้ป่วยรีบกลับมาพบแพทย์ทันที หากผู้ป่วยพบอาการ ดังต่อไปนี้ ▪ เจ็บคอ มีไข้ ปวดเมื่อยตามตัว ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดข้อ อย่างน้อย 1 ข้อ ▪ ร่วมกับ อาการใดอาการหนึ่ง ได้แก่ ผื่นขึ้นบริเวณล าตัวแขน ขา หน้าบวม ตาบวม เจ็บผิว เจ็บตามตัว มีอาการเจ็บเคือง ตา เจ็บปาก กลืนเจ็บ ปัสสาวะแสบขัด ผื่นอาจมีลักษณะ พองเป็นตุ่มน้ าหรือเกิดการหลุดลอกของผิวหนัง และมีการ หลุดลอกของเยื่อบุต่างๆ ร่วมด้วย ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง อาจมีอาการแทรกซ้อนของอวัยวะภายใน เช่น มีแผลใน ทางเดินอาหาร ตับอักเสบ - เมื่อผู้ป่วยมีอาการข้างเคียงจากยารุนแรง ควรกลับมาพบ แพทย์โดยเร็วพร้อมกับยาที่รับประทานอยู่ทั้งหมด ไม่ต้องรอ จนถึงวันนัด เพื่อให้ได้รับการปรับเปลี่ยนยา และท าการรักษา ต่อเนื่อง ค ำแนะน ำกำรปฏิบัติตัว - เน้นย้ าผู้ป่วยและญาติหากพบมีอาการไข้สูงรับประทานยา แก้ไข้แล้วไม่ลดให้รีบมาพบแพทย์ทันที - ควรแจ้งให้แพทย์ทราบถึงยาตัวอื่น ๆ ที่ก าลังรับประทานอยู่ เพราะยาปฏิชีวนะบางตัวอาจขัดขวางการออกฤทธิ์ของยาชนิด อื่น หรือเสริมฤทธิ์ยาชนิดอื่นให้รุนแรงขึ้นได้ - การใช้ยาปฏิชีวนะบางกลุ่มพร้อมกับยาเม็ดคุมก าเนิดอาจจะท า ให้ประสิทธิภาพในการคุมก าเนิดลดลง - ยาปฏิชีวนะผลข้างเคียงแตกต่างกันไป และยังสามารถท าลาย แบคทีเรียตามธรรมชาติในร่างกายได้ด้วย ควรแจ้งให้แพทย์
37 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป ทราบทันทีเมื่อเกิดความผิดปกติหรืออาการป่วยรุนแรงมาก กว่าเดิม 3. Environment : คือ การจัดการสิ่งแวดล้อมให้ เหมาะสมกับภาวะ สุขภาพของผู้ป่วย จัดการ ปัญหาด้านเศรษฐกิจ - จัดสถานที่ในบ้านให้สะอาด - ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงการเข้าไปในสถานที่ที่มีคนแออัด เช่น สถานบันเทิง โรงภาพยนตร์ สถานที่สาธารณะ ห้างสรรพสินค้า นั่งรถโดยสารปรับอากาศ เป็นต้น พยาบาล 4. Treatment : คือ ทักษะที่เป็นตาม แผนการรักษา สังเกต อาการผิดปกติ - ควรน าผู้อยู่ร่วมบ้านหรือใกล้ชิดผู้ป่วยโดยเฉพาะเด็กไปรับการ ตรวจร่างกายที่สถานบริการ สาธารณสุขหรือโรงพยาบาลใกล้ บ้าน - ผู้ป่วยที่มีโรคร่วม ต้องควบคุมและรักษาควบคู่ ไปกับการรักษา ภาวะ sepsis เช่น โรคเบาหวาน หากผู้ป่วยไม่สามารถควบคุม ระดับน้ าตาลในเลือด ได้จะส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการข้างเคียงจาก ยาได้ง่ายและควบคุมวัณโรคได้ยากขึ้น - สังเกตอาการผิดปกติที่รุนแรงจาการติดเชื้อ เช่น หอบเหนื่อย หายใจเร็ว ให้รีบมาพบแพทย์ พยาบาล 5. Health : คือ การ ส่งเสริม ฟื้นฟูสภาพ ทางด้านร่างกาย และ จิตใจ ตลอดจนการ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ต่าง ๆ - เมื่อผู้ป่วยรักษาโรคระยะหนึ่ง และมีสุขภาพดีขึ้น สามารถออก ก าลังกายได้ โดยเลือกประเภทการออกก าลังที่เหมาะสมไม่หัก โหมจนเกินไป เช่น การเดิน ปั่นจักรยาน เพื่อส่งเสริมให้สุขภาพ ดีขึ้น - ให้ก าลังใจผู้ป่วยว่าสามารถรักษาหายขาดได้ เมื่อรักษาครบ ตามก าหนดและรับประทานยาครบก าหนดของแพทย์ - ผู้ป่วยควรหาวิธีลดความวิตกกังวลและขจัดความเครียดลง เพราะความเครียด จะส่งผลให้เซลล์ต่าง ๆ ในร่างกายเกิดการ อักเสบ และท าให้อาการของโรคดีขึ้น ช้าลงได้ โดยการท า กิจกรรมที่ชื่นชอบ และเป็น การพักผ่อน เช่น การดูหนัง ฟัง เพลง ปลูกต้นไม้ และสวดมนต์ เป็นต้น พยาบาล 6. Outpatient : คือ การ มาตรวจตามนัด การ ติดต่อขอความช่วยเหลือ สถานพยาบาล ใกล้บ้าน ภาวะฉุกเฉินการส่งต่อให้ รับการดูแลต่อเนื่อง - มาตามนัดหมายต่อเนื่อง หากมีอาการผิดปกติมาก่อนนัดได้ หรือหากมีอาการฉุกเฉินเข้ารับบริการที่สถานบริการใกล้บ้านได้ - หากมีข้อสงสัย โทรติดต่อสอบถามพยาบาลเฉพาะทางได้ที่ เบอร์โทร ..................................................................................... แพทย์ พยาบาล PCU 7. Diet : คือ การเลือก รับประทานอาหาร เหมาะสมกับโรค งด - เลือกบริโภคอาหารที่มีประโยชน์ เพื่อช่วยให้ร่างกายแข็งแรง มี ภูมิคุ้มกันต่อสู้กับวัณโรค และรักษาน้ าหนักตัวให้ปกติ โดย รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ เช่น ไข่ เนื้อสัตว์ ผัก ผลไม้ พยาบาล
38 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป อาหารที่เป็นอันตรายต่อ สุขภาพ เนื้อสัตว์ ไม่ติดหนังติดมัน - หลีกเลี่ยงอาหารที่กระตุ้นให้เกิดอาการไอ เช่นอาหารทอดขนม กรอบ ๆ - แนะน าการรับประทานอาหารเมื่อกลับบ้าน โดยนักโภชนาการ จะก าหนดเพื่อให้ได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ - การแนะน าการให้อาหารเสริมทางการแพทย์ - ผู้ป่วยควรงดการสูบบุหรี่ หรือ หลีกเลี่ยงควันบุหรี่ เพราะควัน บุหรี่จะส่งผลให้ผู้ป่วยระคายเคืองในล าคอ และมีอาการไอมาก ยิ่งขึ้น - ผู้ป่วยควรงดดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ทุกชนิด เพราะจะท า ให้เยื่อบุอวัยวะต่าง ๆ ถูกท าลาย เกิดแผลในกระเพาะ ปวดท้อง หรืออาเจียนเป็นเลือด และส่งผลเสียต่อกระบวนการรักษา ตัวชี้วัด 1. ผู้ป่วย Sepsis ได้รับการวางแผนจ าหน่าย > 80% 2. ผู้ป่วย Sepsis จ าหน่ายได้ตามแผนจ าหน่าย > 80% 3. ผู้ป่วย/ญาติมีความพึงพอใจในการรับบริการ > 80% 4. Readmission rate < 3% 5. อุบัติการณ์การเกิดภาวะแทรกซ้อน Phlebitis / Extravasation …… ราย ข้อมูลทำงคลินิกที่ต้องเก็บ 1. จ านวนผู้ป่วย Sepsis 2. จ านวนวันนอนผู้ป่วย Sepsis 3. จ านวนผู้ป่วยที่ได้รับการวางแผนจ าหน่าย 4. จ านวนผู้ป่วยที่ re-admit เอกสำรอ้ำงอิง อายุรศาสตร์ผู้สูงอายุ. กรุงเทพฯ : กรุงเทพเวชสาร ; 2561: 201-202. กระทรวงสาธารณสุข :รายงานทางสถิติอัตราตาย ผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด(อินเตอร์เน็ต).2561 เข้าถึงได้จาก;http://hdcservice.moph.go.th/hdc/report/
39 กำรวำงแผนจ ำหน่ำยของผู้ป่วยโรควัณโรคปอด เกณฑ์วำงแผนจ ำหน่ำย 1.ผู้ป่วยวัณโรค Smear positive รายใหม่ที่ได้รับยาต้านวัณโรคทุกราย 2.ผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาทุกราย 3.ผู้ป่วย Extrapulmonary TB ที่มีแผลเปิด 4.ผู้ป่วยมีประวัติขาดยา รักษาไม่ต่อเนื่อง หรือมีปัญหาทางเศรษฐกิจ เช่น ต่างด้าว แรงงานย้ายถิ่น 5.ผู้ป่วยวัณโรครายเก่า ที่มีคะแนน DPS ≥ 11 คะแนน หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป 1. Diagnosis : คือ การให้ ความรู้เรื่องโรค สาเหตุ อาการ วัณโรคอาจเป็นได้ในทุก ๆ อวัยวะของร่างกาย เช่น ล าไส้ ตับ ม้าม ต่อมน้ าเหลือง ผิวหนังและเยื่อหุ้มสมองเพียงอย่างเดียว อาการ ระยะแรกจะมีการไอแห้ง ๆ อย่างเดียว อาการจะมาก ขึ้นเมื่อเนื้อปอดเป็นโรคมากขึ้น ระยะต่อมาไอจะมีเสมหะติด ออกมาด้วย และมักจะมีอาการไข้ต่ า ๆ โดยเฉพาะในเวลาเย็น และกลางคืนในระยะที่เป็นโรคมากแล้วอาจมีอาการหายใจ หอบ และไอมีเสมหะติดเลือดปนด้วย จนถึงขั้นไอเป็นลิ่ม เลือดได้ แพทย์ พยาบาล 2. Medication : คือ การแนะน าการใช้ยา ข้อควรระวัง ในการใช้ยา สังเกตภาวะแทรกซ้อน รวมทั้ง ข้อห้ามการใช้ยา ด้วย แนวทำงกำรใช้ยำและกำรดูแลสุขภำพในผู้ป่วยวัณโรคปอด - วัตถุประสงค์ของการรักษาวัณโรค คือ การรักษาให้หายขาด หยุดการแพร่กระจายของเชื้อ และป้องกันการดื้อยาของเชื้อ วัณโรค - แนวทางการรักษาวัณโรคแบ่งออกเป็น 2 ระยะ ต่อเนื่อง อย่างน้อย 6 เดือน ▪ ระยะเข้มข้น ในช่วงเวลา 2 เดือนแรกการรักษาช่วงนี้จะ ประกอบไปด้วยตัวยาหลัก 4 ชนิด ระยะเข้มข้นนี้ถือว่ามี ความส าคัญมากเพราะจะช่วยลดปริมาณของเชื้อในปอด ได้มากที่สุดและช่วยลดการแพร่กระจายของเชื้อด้วย ▪ ระยะต่อเนื่อง ในช่วงเวลา 4 เดือนต่อมา การรักษาใช้ยา หลัก 2 ชนิด - อาการข้างเคียงจากยาวัณโรคที่สามารถพบได้บ่อย Isoniazid: ชาปลายมือปลายเท้า ตาเหลือง ตัวเหลือง คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ปวดท้อง Rifampicin: ผื่นคัน ปวดท้อง เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ไข้ ปวดเมื่อยคล้ายไข้หวัดใหญ่ปัสสาวะสีส้มแดง Pyrazinamide: ปวดข้อ ปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย เภสัชกร พยาบาล
40 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป Ethambutol: มองเห็นสีผิดปกติ ไม่สามารถแยกสีแดง-เขียว / น้ าเงิน-เหลืองได้ ตามัว ภาพตรงกลางด ามืด มองภาพไม่ชัด เวลากลางคืน Streptomycin: เวียนศีรษะ เดินเซ บ้านหมุนหูอื้อ หูหนวก Levofloxacin: ชาปลายมือปลายเท้า เจ็บเส้นเอ็นข้อมือข้อ เท้า อำกำรที่ผู้ป่วยต้องเฝ้ำระวังและรีบแจ้งให้แพทย์ทรำบ - เมื่อผู้ป่วยมีอาการข้างเคียงจากยาเช่น คลื่นไส้ อาเจียน รุนแรง รู้สึกบ้านหมุน เดินไม่ตรง การได้ยินเสียงผิดปกติ หูอื้อ ตาพร่ามัว มองเห็นไม่ชัด เห็นสีผิดปกติ ผื่นขึ้นทั้งตัว มีไข้สูง หรือมีแผลพุพองที่ปากหรือตาแดงร่วมด้วย ตัวเหลือง ตา เหลือง ควรพบแพทย์โดยเร็ว เพื่อได้รับการปรับเปลี่ยนยา และท าการรักษาต่อเนื่อง - ให้ผู้ป่วยรีบกลับมาพบแพทย์ทันที หากผู้ป่วยพบอาการ ดังต่อไปนี้ ▪ เจ็บคอ มีไข้ ปวดเมื่อยตามตัว ป วดศีรษ ะ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดข้อ อย่างน้อย 1 ข้อ ▪ ร่วมกับ อาการใดอาการหนึ่ง ได้แก่ ผื่นขึ้นบริเวณล าตัว แขนขา หน้าบวม ตาบวม เจ็บผิว เจ็บตามตัว มีอาการ เจ็บเคืองตา เจ็บปาก กลืนเจ็บ ปัสสาวะแสบขัด ผื่นอาจมี ลักษณะพองเป็นตุ่มน้ าหรือเกิดการหลุดลอกของผิวหนัง และมีการหลุดลอกของเยื่อบุต่างๆ ร่วมด้วย ผู้ป่วยที่มี อาการรุนแรงอาจมีอาการแทรกซ้อนของอวัยวะภายใน เช่น มีแผลในทางเดินอาหาร ตับอักเสบ ค ำแนะน ำกำรปฏิบัติตัว - การรับประทานยาครบตามสูตรนี้ก็จะสามารถรักษาวัณโรค ได้ ซึ่งจ าเป็นต้องรับประทานยาทุกชนิดอย่างต่อเนื่องเพราะ หากทานยาไม่ครบ เชื้อวัณโรคก็จะมีการพัฒนาตัวท าให้เกิด การดื้อยา ซึ่งอาจต้องรักษ าด้วยยาที่มีราคาแพงและใช้ ระยะเวลาในการรักษานานกว่า 18 เดือนในการรักษา ซึ่งอาจ มีผลข้างเคียงต่อการใช้ยามากขึ้น - การรับป ระทาน ยาครบทุกชนิด เวลาเดียวกันทุกวัน สม่ าเสมอจนครบตามก าหนด และมาพบแพทย์ตามนัดทุกครั้ง - ไม่ปรับยาหรือหยุดยาเอง เพราะจะท าให้เชื้อดื้อยา หรือ กลับมาเป็นซ้ า ซึ่งจะเพิ่มระยะเวลาการรักษาที่นานขึ้น - หากลืมกินยา ให้กินทันทีที่นึกได้
41 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป 3. Environment : คือ การ จัดการสิ่งแวดล้อมให้ เหมาะสมกับภาวะสุขภาพ ของผู้ป่วย จัดการปัญหา ด้านเศรษฐกิจ - ผู้ป่วยควรอยู่ในที่ที่มีอากาศถ่ายเทได้ดี เปิดหน้าต่าง ประตู ให้อากาศถ่ายเทสะดวก แสงแดดส่องถึงได้ - จัดสถานที่ในบ้านให้สะอาด สะอาด เช่น น าเครื่องนอน อาทิ หมอน มุ้ง ไปตากแดด เสมอๆ - ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงการเข้าไปในสถานที่ที่มีคนแออัด เช่น ส ถ า น บั น เทิง โ รงภ า พ ย น ต ร์ ส ถ า น ที่ ส า ธ า ร ณ ะ ห้างสรรพสินค้า เป็นต้น พยาบาล 4. Treatment : คือ ทักษะที่เป็นตาม แผนการรักษา สังเกต อาการผิดปกติ - ควรน าผู้อยู่ร่วมบ้านหรือใกล้ชิดผู้ป่วยโดยเฉพาะเด็ก ไปรับ การตรวจร่างกายที่สถานบริการ สาธารณสุขหรือโรงพยาบาล ใกล้บ้าน - ผู้ป่วยที่มีโรคร่วม ต้องควบคุมและรักษาควบคู่ ไปกับการ รักษาวัณโรคด้วย - สังเกตอาการผิดปกติที่รุนแรงจาการติดเชื้อวัณโรค เช่น ไอ เป็นเลือด หอบเหนื่อย หายใจเร็ว ให้รีบมาพบแพทย์ พยาบาล 5. Health : คือ การ ส่งเสริม ฟื้นฟูสภาพ ทางด้านร่างกาย และจิตใจ ตลอดจนการ ป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ - ให้ก าลังใจผู้ป่วยว่าวัณโรคสามารถรักษาหายขาดได้ เมื่อ รักษาครบตามก าหนดและรับประทานยาครบก าหนดของ แพทย์ - ใช้ผ้าปิดปากและจมูก เวลาไอหรือจาม เพื่อป้องกันไม่ให้เชื้อ แพร่กระจายไปสู่ผู้อื่น - บ้วนเสมหะลงในภาชนะหรือกระป๋องที่มีฝาปิด แล้วฝังดิน หรือน าไปเผา หรือเทลงส้วมแล้วราดน้ าตามให้สะอาด - เมื่อรับประทานอาหารร่วมกับผู้อื่นควรใช้ช้อนกลาง - เมื่อผู้ป่วยรักษ าโรคได้ระยะหนึ่ง และมีสุขภาพที่ดีขึ้น สามารถออกก าลังกายได้ โดยเลือกประเภทการออกก าลังที่ เหมาะสมไม่หักโหมจนเกินไป เช่น การเดิน ปั่นจักรยาน เพื่อ ส่งเสริมให้สุขภาพดีขึ้น พยาบาล 6. Outpatient : คือ การ มาตรวจตามนัด การติดต่อ ขอความช่วยเหลือ สถานพยาบาล ใกล้บ้าน ภาวะฉุกเฉินการส่งต่อให้ รับการดูแลต่อเนื่อง - มาตามนัดหมายต่อเนื่อง หากมีอาการผิดปกติมาก่อนนัดได้ หรือหากมีอาการฉุกเฉินเข้ารับบริการที่สถานบริการใกล้บ้าน ได้ -หากมีข้อสงสัย โทรติดต่อสอบถามพยาบาลเฉพาะทางได้ที่ เบอร์โทร............................... แพทย์ พยาบาล 7. Diet : คือ การเลือก รับประทานอาหาร เหมาะสมกับโรค งดอาหาร ที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ - เลือกบริโภคอาหารที่มีประโยชน์ เพื่อช่วยให้ร่างกายแข็งแรง มีภูมิคุ้มกันต่อสู้กับวัณโรค และรักษาน้ าหนักตัวให้ปกติ โดย รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ เช่น ไข่ เนื้อสัตว์ ผัก ผลไม้ เนื้อสัตว์ ไม่ติดหนังติดมันหลีกเลี่ยงอาหารที่กระตุ้นให้เกิด พยาบาล
42 หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป อาการไอ เช่นอาหารทอดขนมกรอบ ๆ - ผู้ป่วยควรงดการสูบบุหรี่ หรือ หลีกเลี่ยงควันบุหรี่ เพราะ ควันบุหรี่ จะส่งผลให้ผู้ป่วยระคายเคืองในล าคอ และมีอาการ ไอมากยิ่งขึ้น - ผู้ป่วยควรงดดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ทุกชนิด เพราะจะ ท าให้เยื่อบุอวัยวะต่าง ๆ ถูกท าลายเกิดแผลในกระเพาะ ปวด ท้อง หรืออาเจียนเป็นเลือด และส่งผลเสียต่อกระบวนการ รักษา ตัวชี้วัด 1. ผู้ป่วยได้รับการวางแผนจ าหน่าย ≥ 80 % 2. ผู้ป่วยได้กลับบ้านภายใน 12.00 น. ≥ 50 % 3. ความพึงพอใจ ผู้ป่วยและญาติ ในการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วยและการให้บริการ ≥ 80 % 4. ความพึงพอใจ ของบุคลากรทางการพยาบาล ในการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วย ≥ 80 % 5.Readmission rate < 3% ข้อมูลทำงคลินิกที่ต้องเก็บ 1. จ านวนผู้ป่วย TB คะแนน DPS 2. จ านวนวันนอนผู้ป่วย TB 3. จ านวนผู้ป่วย TB ที่ได้รับการวางแผนจ าหน่าย 4. จ านวนผู้ป่วย TB ผู้ป่วยได้กลับบ้านภายใน 12.00 น. 5. จ านวนผู้ป่วย TB ที่ Readmission rate จากการปฏิบัติตัวไม่ถูกต้อง 6. ข้อมูลความพึงพอใจผู้ป่วยและญาติในการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วยและการให้บริการ 7. ข้อมูลความพึงพอใจของบุคลากรทางการพยาบาล ในการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วย เอกสำรอ้ำงอิง กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข.(2561). แนวทางการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคในประเทศไทย2561 Clinical Practice Guideline (CPG) of Tuberculosis Treatment in Thailand.นนทบุรี:กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ส านักวัณโรค.(2551) การควบคุมการติดเชื้อวัณโรคในยุคของการขยายงานการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีส านักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2551กรุงเทพฯ :ส านักวัณโรค ส านักวัณโรค.(2559) คู่มือแนวทางการประเมินสิ่งแวดล้อม เพื่อการป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อ วัณโรคใน สถานพยาบาล ส านักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2559.กรุงเทพฯ :ส านักวัณโรค ส านักวัณโรค.(2561).แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2561 National Tuberculosis control Programme Guidelines, Thailand, 2018.กรุงเทพฯ :ส านักวัณโรค Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Core Curriculum on Tuberculosis: Whatthe Clinician Should Know. Sixth Edition. Atlanta, United States of America: CDC; 2013.
43 แนวทำงกำรวำงแผนจ ำหน่ำยผู้ป่วยโรคเอชไอวี เกณฑ์วำงแผนจ ำหน่ำย 1. ผู้ป่วย HIV รายใหม่ที่ได้รับยาต้านไวรัสทุกราย 2. ผู้ป่วย HIV ดื้อยาทุกราย 3. ผู้ป่วยมีประวัติขาดยา รักษาไม่ต่อเนื่อง หรือมีปัญหาทางเศรษฐกิจ เช่น ต่างด้าว แรงงานย้ายถิ่น 4. ผู้ป่วย HIV รายเก่า ที่มีคะแนน DPS ≥ 11 คะแนน หัวข้อ การให้ความรู้และค าแนะน า D-METHOD ผู้ให้ ค าแนะน า ผู้รับ ค าแนะน า ว/ด/ป ว/ด/ป 1. Diagnosis : คือ การให้ ความรู้เรื่องโรค สาเหตุ อาการ โรคเอดส์คือ อาการของโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง (AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome) โดยเกิดจาก เชื้อไวรัสที่ชื่อ Human Immunodeficiency Virus(HIV) หรือเรียกกันง่าย ๆ ว่า เชื้อเอชไอวี (HIV) เชื้อเอชไอวีเมื่อเข้า สู่ร่างกายแล้วมันจะเข้าไปท าลายเซลล์เม็ดเลือดขาว ซึ่งเม็ด เลือดขาวในร่างกายท าหน้าที่ในการก าจัดสิ่งแปลกปลอม หรือเชื้อโรคที่เข้าสู่ร่างกายแล้วน าไปท าลาย เมื่อเซลล์เม็ด เลือดขาวถูกท าลาย จึงท าให้ผู้ป่วยที่ได้รับเชื้อเอชไอวี มี ภูมิคุ้มกันต่ าลง ส่งผลให้เกิดการติดเชื้อโรคฉวยโอกาสต่าง ๆ อาทิ วัณโรค ปอดบวม ติดเชื้อในกระแสโลหิต เชื้อรา เยื่อ หุ้มสมองอักเสบ เป็นต้น อาการ มีไข้ หนาวสั่น เจ็บคอ ปวดเมื่อยตามตัว มีผื่นขึ้น ต่อมน้ าเหลืองที่คอโต อาการคลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว น้ าหนักลด หรือมีฝ้าขาวในช่องปาก แพทย์ พยาบาล 2. Medication: คือ การแนะน าการใช้ยา ข้อควรระวังในการใช้ยา สังเกตภาวะแทรกซ้อน รวมทั้ง ข้อห้ามการใช้ยา ด้วย แนวทำงกำรใช้ยำและกำรดูแลสุขภำพในผู้ป่วยโรคเอชไอวี - ผู้ติดเชื้อทุกรายควรได้รับค าแนะน าและท าความเข้าใจ เกี่ยวกับการรับประทานยาต้านไวรัสเอชไอวีอย่างต่อเนื่อง และสม่ าเสมอตลอดชีวิต โดยเภสัชกรอธิบายรายละเอียด การกินยา เช่น จ านวนเม็ดยา จ านวนมื้อในการกินยาต่อวัน เวลาที่รับประทานยา และผลข้างเคียงที่มีโอกาสพบได้ - เมื่อผู้ป่วยพร้อมที่จะรักษา และแพทย์พิจารณาว่าสามารถ เริ่มยาต้านไวรัสได้ สามารถเริ่มยาต้านไวรัสได้ทันที เพื่อช่วย ลดการแพร่กระจายเชื้อ ลดการเกิดโรคติดเชื้อฉวยโอกาส และลดอัตราการเสียชีวิตได้มากขึ้น - อาการข้างเคียงในระยะสั้นและไม่รุนแรง พบได้และอาการ ก็จะค่อย ๆ ดีขึ้น ภายในเวลาประมาณ 2 - 3 เดือน เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องอืด นอนไม่หลับ ฝันร้าย มีผื่นขึ้นเล็กน้อย - ปัจจุบันมียาต้านไวรัสที่มีประสิทธิภาพต่อการรักษาเพิ่มขึ้น เภสัชกร พยาบาล