The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.

แบบประเมินตามข้อตกลง PA 2-4
นางฉัฐอติพา แช่มชมดาว
ผู้อำนวยการโรงเรียน ปีงบประมาณ 2565
รร.วัดชินวรารามฯ สพป.ปทุมธานี เขต 1

Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search
Published by Ailada Srisamlee [KOI], 2022-09-10 00:33:43

แบบประเมินPA 2-4 ผู้อำนวยการโรงเรียน ปี 2565

แบบประเมินตามข้อตกลง PA 2-4
นางฉัฐอติพา แช่มชมดาว
ผู้อำนวยการโรงเรียน ปีงบประมาณ 2565
รร.วัดชินวรารามฯ สพป.ปทุมธานี เขต 1

แบบประเมินข้อตกลงในการพฒั นางาน (PA) สาหรบั ข้าราชการครแู ละบคุ ลการทางการศึกษา
ตาแหน่งผบู้ ริหารสถานศึกษา วิทยฐานะผอู้ านวยการชานาญการพิเศษ
ประจาปี งบประมาณ ๒๕๖๕
ระหว่างวนั ที่ ๑ ตลุ าคม พ.ศ. ๒๕๖๔ ถึงวนั ที่ ๓๐ กนั ยายน พ.ศ. ๒๕๖๕

นางฉัฐอติพา แช่มชมดาว

ตาแหน่งผอู้ านวยการสถานศึกษา

โรงเรียนวดั ชินวราราม(เจริญผลวิทยาเวศม)์
อาเภอเมอื งปทมุ ธานี จงั หวดั ปทมุ ธานี

สานักงานเขตพนื้ ท่ีการศึกษาประถมศึกษาปทมุ ธานี เขต ๑

PA2/บส
แบบประเมินผลการพัฒนางานตามข้อตกลง(PA)
สำหรับขา้ ราชการครูและบคุ ลการทางการศึกษา ตำแหนง่ ผู้บริหารสถานศกึ ษา

วทิ ยฐานะ ผู้อำนวยการชำนาญการพิเศษ
ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๕

รอบการประเมนิ ระหวา่ งวนั ที่ ๑ ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๖๔ ถึงวนั ท่ี ๓๐ กนั ยายน พ.ศ. ๒๕๖๕

ข้อมูลผรู้ ับการประเมิน
ชือ่ นางฉัฐอติพา นามสกุล แช่มชมดาว ตำแหน่งผู้บรหิ ารสถานศึกษา วิทยฐานะ ผู้อำนวยการชำนาญการพิเศษ
สถานศึกษา โรงเรียนวดั ชินวราราม(เจริญผลวิทยาเวศม์)
สังกดั สำนกั งานเขตพนื้ ทกี่ ารศกึ ษาประถมศกึ ษาปทุมธานี เขต ๑
รบั เงนิ เดือนในอนั ดบั คศ. ๓ อตั ราเงนิ เดือน ๖๖,๔๙๐ บาท

ใหท้ ำเครื่องหมาย  ในชอ่ งทต่ี รงกบั ผลการประเมนิ หรือให้คะแนนตามระดับคุณภาพ

ส่วนท่ี ๑ ข้อตกลงในการพฒั นางานตามมาตรฐานตำแหนง่ (๖๐ คะแนน)
๑. ภาระงาน  เปน็ ไปตามที่ ก.ค.ศ.กำหนด  ไมเ่ ปน็ ไปตามท่ี ก.ค.ศ.กำหนด
๒. การปฏิบตั ิงานและผลการปฏบิ ตั ิงานตามมาตรฐานตำแหน่งผบู้ รหิ ารสถานศึกษา

ผลการประเมนิ

ลกั ษณะงานทปี่ ฏบิ ตั ิตามมาตรฐานตำแหน่ง ๑๒ ๓ ๔
ระดบั การปฏิบตั ทิ ีค่ าดหวงั ปฏิบตั ิได้ ปฏบิ ัตไิ ด้ ปฏบิ ตั ไิ ด้ ปฏิบตั ิได้ หมายเหตุ
ตำ่ กว่าระดับฯ ต่ำกวา่ ระดับฯ ตามระดับฯ สูงกว่าระดบั ฯ
ริเร่มิ พัฒนา (Originate & Improve) ท่ีคาดหวงั

ทคี่ าดหวงั มาก ท่ีคาดหวัง ที่คาดหวงั

๑. ดา้ นการบริหารวชิ าการและความเป็นผู้นำ
ทางวิชาการ
๑.๑ การวางแผนพฒั นามาตรฐานการเรยี นรู้
ของผเู้ รยี น
มีการรเิ ร่ิม พัฒนา มาตรฐานการเรียนรขู้ อง
ผเู้ รยี น โดยมีแผนพฒั นาทสี่ อดคลอ้ งกบั นโยบาย
ทุกระดบั ครอบคลมุ ภารกิจหลักของสถานศึกษา
มีการประเมินความตอ้ งการจำเปน็ ของผเู้ รยี นและ
ผเู้ ก่ียวข้อง มกี ระบวนการท่ถี ูกต้อง และผทู้ ี่เกยี่ วขอ้ ง
มีส่วนร่วมในการพัฒนามาตรฐานการเรียนรู้
ของผู้เรียน และมกี ารดำเนนิ การตามแผน



ผลการประเมิน

ลักษณะงานทป่ี ฏิบตั ิตามมาตรฐานตำแหนง่ ๑๒ ๓ ๔
ระดบั การปฏิบตั ิทคี่ าดหวงั ปฏบิ ตั ิได้ ปฏบิ ตั ิได้ ปฏิบตั ิได้ ปฏบิ ัตไิ ด้ หมายเหตุ
ต่ำกว่าระดับฯ ต่ำกว่าระดบั ฯ ตามระดับฯ สูงกว่าระดบั ฯ
ริเร่ิม พัฒนา (Originate & Improve)

ท่คี าดหวงั มาก ท่ีคาดหวงั ทค่ี าดหวัง ที่คาดหวงั

๑.๒ การจดั ทำและพฒั นาหลกั สตู รสถานศกึ ษา
หลักสตู รสถานศึกษา มคี วามทนั สมยั สอดคล้อง
กับความตอ้ งการของผเู้ รยี นและทอ้ งถิน่ โดยมี
ผ้บู ริหาร ครู ผูป้ กครอง และชุมชน มีส่วนรว่ มใน
การริเร่ิม พฒั นา และจัดทำหลักสตู รสถานศึกษา
ทมี่ ีองค์ประกอบถูกตอ้ ง ครบถว้ น คือ มีวิสัยทัศน์
จดุ มุ่งหมาย คณุ ลักษณะอันพงึ ประสงค์ โครงสรา้ ง
เวลาเรียน คำอธบิ ายรายวิชา แนวดำเนินการ
จัดการเรยี นรู้ การวัดผลประเมินผลการเรยี นรู้ มี
การนำหลกั สตู รสถานศึกษาไปปฏบิ ตั ิจริงในการจดั
การเรยี นรู้ มีการนิเทศ ติดตามการใชห้ ลกั สูตร มี
การนำผลการนเิ ทศ ตดิ ตาม และการประเมนิ ผล
มาปรับปรุงพฒั นาหลกั สตู รสถานศกึ ษา
๑.๓ การพัฒนากระบวนการจัดการเรียนรู้ท่ีเนน้
ผูเ้ รียนเป็นสำคัญและปฏบิ ตั ิการสอน
มีการรเิ รม่ิ พัฒนา กระบวนการเรียนร้ทู เ่ี นน้
ผเู้ รยี นเปน็ สำคัญและปฏบิ ัตกิ ารสอน ครมู กี ารจดั
เตรียมการจดั การเรยี นรู้ มกี ารวเิ คราะหผ์ ้เู รยี น
การออกแบบกจิ กรรมการเรียนรู้ การเลือกสื่อและ
แหลง่ เรียนรู้ เครอ่ื งมอื วัดผลประเมนิ ผล จดั
กระบวนการเรียนรู้ตามแผนพัฒนากระบวนการ
จดั การเรียนรทู้ ่เี นน้ ผเู้ รยี นเปน็ สำคญั มเี ครอื่ งมือใน
การวดั และประเมนิ ผล นำผลไปปรบั ปรงุ พฒั นา
กระบวนการจดั การเรยี นรู้



ลักษณะงานทีป่ ฏบิ ัตติ ามมาตรฐานตำแหนง่ ผลการประเมิน ๔
ระดับการปฏบิ ัตทิ ี่คาดหวัง ๑๒๓ ปฏิบัตไิ ด้ หมายเหตุ
ปฏิบตั ิได้ ปฏบิ ตั ไิ ด้ ปฏิบัตไิ ด้ สงู กวา่ ระดบั ฯ
รเิ รมิ่ พัฒนา (Originate & Improve) ต่ำกว่าระดบั ฯ ต่ำกวา่ ระดบั ฯ ตามระดบั ฯ ท่คี าดหวัง
ทีค่ าดหวงั มาก ที่คาดหวงั ที่คาดหวัง
๑.๔ การส่งเสรมิ สนับสนนุ การพฒั นาหรอื
การนำสอ่ื นวตั กรรม และเทคโนโลยีทาง
การศึกษา มาใชใ้ นการจดั การเรียนรู้
ริเรม่ิ พฒั นา ส่งเสริม สนับสนุนการนำสื่อ
นวตั กรรม และเทคโนโลยีทางการศกึ ษามาใชใ้ น
การจัดการเรยี นรู้ตรงตามที่หลักสตู รกำหนด ครู
และนักเรียนสามารถใชส้ อื่ นวตั กรรม และ
เทคโนโลยที างการศกึ ษา บรรลตุ ามวตั ถปุ ระสงค์
มกี ารตดิ ตามประเมนิ ผลการใช้สื่อ นวัตกรรม และ
เทคโนโลยีทางการศึกษา มกี ารรายงานผลและ
นำไปปรบั ปรุง
๑.๕ การนิเทศ กำกบั ติดตาม ประเมนิ ผล
การจัดการเรยี นร้ขู องครใู นสถานศกึ ษา และมี
การประกันคณุ ภาพการศกึ ษาภายในสถานศกึ ษา
นิเทศ กำกบั ติดตาม และประเมนิ ผลการจัดการ
เรียนรขู้ องครู โดยมีการริเริ่ม พัฒนา ส่งเสริม
กระบวนการแลกเปล่ยี นเรยี นรู้ทางวิชาชีพ และมี
การประกันคณุ ภาพการศึกษาภายในสถานศึกษา
อยา่ งเป็นระบบ และต่อเนอื่ ง
๑.๖ การศึกษา วิเคราะห์ เพอ่ื แก้ปัญหาและ
พัฒนาการจดั การเรยี นรู้ เพือ่ ยกระดับคุณภาพ
การศึกษาของสถานศึกษา
การศึกษา วิเคราะห์ เพือ่ แก้ปัญหาและ
พฒั นาการจัดการเรยี นรู้ เพ่ือยกระดบั คณุ ภาพ
การศกึ ษาของสถานศกึ ษา และนำผลไปใช้
แก้ปัญหาและพัฒนาการจดั การเรยี นร้ขู อง
สถานศกึ ษา



ผลการประเมิน

ลกั ษณะงานท่ปี ฏิบัตติ ามมาตรฐานตำแหนง่ ๑๒ ๓ ๔
ระดบั การปฏิบัติทีค่ าดหวัง ปฏิบัตไิ ด้ ปฏบิ ัติได้ ปฏิบตั ไิ ด้ ปฏิบตั ไิ ด้ หมายเหตุ
ต่ำกวา่ ระดับฯ ต่ำกวา่ ระดับฯ ตามระดบั ฯ สูงกวา่ ระดบั ฯ
ริเร่ิม พัฒนา (Originate & Improve)

ทค่ี าดหวงั มาก ทค่ี าดหวงั ทคี่ าดหวงั ที่คาดหวงั

๒. ดา้ นการบริหารจัดการสถานศกึ ษา
๒.๑ การบรหิ ารจดั การสถานศกึ ษาใหเ้ ปน็ ไป
ตามกฎหมาย ระเบยี บ ขอ้ บังคบั นโยบาย และ
ตามหลักบรหิ ารกิจการบ้านเมืองที่ดี
การบรหิ ารจัดการสถานศึกษา ดา้ นงานวิชาการ
ดา้ นการบริหารงานบุคคล ด้านงบประมาณ
ดา้ นบรหิ ารทัว่ ไป ตามกฎหมาย ระเบียบ
ขอ้ บงั คบั นโยบาย และตามหลักบริหารกิจการ
บ้านเมืองท่ีดี
๒.๒ การบริหารกจิ การผู้เรียนและการสง่ เสรมิ
พฒั นาผูเ้ รยี น
ริเร่มิ พฒั นาการบริหารกิจการผเู้ รียนและการ
ส่งเสรมิ พฒั นาผเู้ รยี น มสี ารสนเทศและ
แผนปฏบิ ัตกิ ารเกยี่ วกับการบริหารกจิ การผเู้ รยี น
ประชุมชี้แจงบุคลากร มอบหมายงาน มีกรรมการ
นกั เรยี น เครือข่ายผ้ปู กครอง และจัดกจิ กรรม
ช่วยเหลือผเู้ รยี น มกี ารตดิ ตาม และประเมนิ ผล
มีการรายงานผลการดำเนนิ การ และนำผลไป
ปรบั ปรงุ

๒.๓ การจดั ระบบดูแลช่วยเหลือผู้เรยี น
ริเร่ิม พฒั นาการจัดระบบดแู ลชว่ ยเหลอื ผู้เรยี น
ให้มโี อกาส ความเสมอภาค และลดความเหลอ่ื ม
ล้ำทางการศึกษา



ลักษณะงานที่ปฏิบัตติ ามมาตรฐานตำแหนง่ ผลการประเมนิ ๔
ระดบั การปฏิบัติท่คี าดหวัง ๑๒๓ ปฏิบัติได้ หมายเหตุ
ปฏบิ ัติได้ ปฏิบตั ิได้ ปฏิบตั ิได้ สูงกวา่ ระดบั ฯ
ริเรม่ิ พัฒนา (Originate & Improve) ตำ่ กวา่ ระดับฯ ตำ่ กวา่ ระดบั ฯ ตามระดับฯ ท่คี าดหวัง
ท่คี าดหวงั มาก ที่คาดหวงั ทค่ี าดหวงั
๓. ดา้ นการบริหารการเปลย่ี นแปลงเชงิ กลยทุ ธ์
และนวตั กรรม
๓.๑ การกำหนดนโยบาย กลยทุ ธ์ การใช้
เครื่องมอื หรอื นวตั กรรมทางการบริหาร

การบริหารจัดการสถานศกึ ษา โดยมีกลยุทธ์
เคร่ืองมอื หรอื นวตั กรรมทางการบริหารเชิงรกุ
ในการรเิ รมิ่ พฒั นาสถานศึกษาและคณุ ภาพ
ผเู้ รยี น มแี ผนปฏิบตั ิการ สอดคลอ้ งกับมาตรฐาน
ภาระงานบรหิ าร โดยคำนงึ ถงึ ประโยชนแ์ ละความ
คุ้มคา่ และมกี ารนำไปปฏิบตั จิ รงิ บรรลผุ ลตาม
เปา้ หมาย
๓.๒ การบรหิ ารการเปล่ยี นแปลงและนวตั กรรม
ในสถานศกึ ษาเพอื่ พัฒนาสถานศกึ ษา
บริหารการเปลย่ี นแปลงและนวตั กรรมใน
สถานศึกษา เพือ่ พัฒนาสถานศึกษา โดยรเิ ร่มิ
พฒั นา สรา้ งและนำนวตั กรรม เทคโนโลยีดิจิทลั
มาใช้ในการพัฒนาสถานศกึ ษา และผเู้ รยี น
สง่ เสรมิ สนับสนุน สรา้ งการมสี ่วนรว่ มในการ
บริหารการเปล่ียนแปลงและนวัตกรรมใน
สถานศกึ ษาใหเ้ กดิ การพฒั นาสถานศกึ ษาอยา่ ง
ยงั่ ยนื

๔. ด้านการบรหิ ารงานชมุ ชนและเครือข่าย
๔.๑ การสรา้ งและพฒั นาเครือข่ายเพอื่
พฒั นาการเรยี นรู้
ริเริ่ม พฒั นาสรา้ งความรว่ มมืออย่างสรา้ งสรรค์
กบั ผเู้ รยี น ครู คณะกรรมการสถานศึกษา
ผู้ปกครอง ผู้ทเ่ี กี่ยวข้อง ชมุ ชน และเครือขา่ ย
เพื่อพฒั นาการเรียนรู้ เสรมิ สร้างคณุ ธรรม
จริยธรรม ชว่ ยเหลอื และพัฒนาคณุ ลักษณะอนั พึง
ประสงค์ของผเู้ รียน



ผลการประเมนิ

ลักษณะงานท่ีปฏบิ ัติตามมาตรฐานตำแหน่ง ๑๒ ๓ ๔
ระดบั การปฏิบตั ิท่ีคาดหวัง ปฏบิ ตั ไิ ด้ ปฏบิ ตั ิได้ ปฏบิ ัตไิ ด้ ปฏิบตั ไิ ด้ หมายเหตุ
ตำ่ กวา่ ระดับฯ ตำ่ กวา่ ระดบั ฯ ตามระดับฯ สงู กวา่ ระดบั ฯ
ริเริม่ พัฒนา (Originate & Improve)

ทคี่ าดหวงั มาก ท่ีคาดหวัง ทีค่ าดหวัง ท่ีคาดหวงั

๔.๒ การจดั ระบบการใหบ้ รกิ ารในสถานศกึ ษา
การจดั ระบบการให้บริการในสถานศึกษา โดย
ริเรมิ่ พัฒนา ประสานความรว่ มมอื กบั ชุมชนและ
เครือขา่ ยในการระดมทรัพยากรเพ่ือการศกึ ษา
ใหบ้ ริการด้านวิชาการแกช่ มุ ชน และงานจติ อาสา
เพอ่ื สร้างเครือขา่ ยในการพัฒนาคณุ ภาพการศึกษา
ใหแ้ ก่ผู้เรียน สถานศกึ ษา และชุมชน และ
เสรมิ สรา้ งวัฒนธรรมท้องถิน่

๕. ด้านการพฒั นาตนเองและวิชาชพี

๕.๑ การพัฒนาตนเองและวชิ าชพี
มกี ารพัฒนาตนเองและวิชาชีพอยา่ งเป็นระบบ
และต่อเนือ่ งเพ่อื ให้มีความรู้ ความสามารถ ทักษะ
โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ การใช้ภาษาไทยและ
ภาษาอังกฤษเพอ่ื การส่ือสาร และการใช้
เทคโนโลยีดิจิทลั เพ่อื การศกึ ษา สมรรถนะทาง
วิชาชีพผูบ้ ริหารสถานศึกษา และรอบรู้
ในการบรหิ ารงานมากยง่ิ ขนึ้ มสี ว่ นร่วมและเปน็
ผนู้ ำในการแลกเปล่ยี นเรียนรู้ทางวชิ าชีพ
๕.๒ การนำความรู้ ทกั ษะ ทไ่ี ดจ้ ากการพฒั นา
ตนเองและวิชาชพี มาใช้ในการพฒั นาการ
บริหารจัดการสถานศึกษา ทสี่ ง่ ผลตอ่ คุณภาพ
ผู้เรยี น ครู และสถานศกึ ษา
มีการนำความรู้ ทกั ษะ และนวตั กรรมทไ่ี ดจ้ าก
การพัฒนาตนเองและวชิ าชีพมาพฒั นาการ
บรหิ ารจดั การสถานศกึ ษา มกี ารปฏบิ ตั จิ ริง มกี าร
ตดิ ตามประเมินผล และมรี ายงานผลการใช้
นวัตกรรมการบรหิ าร และนำผลไปปรับปรงุ



ส่วนที่ ๒ ข้อตกลงในการพัฒนางานที่เป็นประเด็นท้าทายในการพัฒนาคุณภาพผู้เรียน ครู และ
สถานศึกษา(๔๐ คะแนน)

ผลการประเมนิ

ลักษณะงานทีป่ ฏิบัติตามมาตรฐานตำแหนง่ ๑๒ ๓ ๔
ระดับการปฏิบตั ิทคี่ าดหวงั ปฏิบัตไิ ด้ ปฏบิ ัติได้ ปฏิบัตไิ ด้ ปฏบิ ตั ไิ ด้ หมายเหตุ
ตำ่ กวา่ ระดบั ฯ ต่ำกว่าระดับฯ ตามระดับฯ สงู กว่าระดบั ฯ
ริเรม่ิ พัฒนา (Originate & Improve)

ท่คี าดหวงั มาก ทคี่ าดหวงั ทีค่ าดหวัง ทคี่ าดหวงั

๑. วธิ ดี ำเนนิ การ(๒๐ คะแนน)
พจิ ารณาจากการดำเนนิ การที่ถกู ต้อง ครบถ้วน
เปน็ ไปตามระยะเวลาที่กำหนดไว้ในขอ้ ตกลง และ
สะท้อนใหเ้ ห็นถึงระดบั การปฏิบตั ทิ ่คี าดหวังตาม
ตำแหน่งและวทิ ยฐานะ
๒. ผลลัพธ์การพฒั นาคณุ ภาพผเู้ รียน ครู และ
สถานศึกษาทีค่ าดหวัง(๒๐ คะแนน)

๒.๑ เชิงปริมาณ (๑๐ คะแนน)
พจิ ารณาจากการบรรลเุ ป้าหมายเชงิ ปริมาณได้
ครบถ้วนตามขอ้ ตกลง และมีความถูกตอ้ ง เช่ือถือได้

๒.๒ เชงิ คณุ ภาพ(๑๐ คะแนน)
พิจารณาจากการบรรลเุ ปา้ หมายเชงิ คณุ ภาพได้
ครบถ้วน ถกู ต้อง เชือ่ ถือได้ และปรากฏผลต่อ
คณุ ภาพผู้เรยี น ครู และสถานศึกษาไดต้ าม
ขอ้ ตกลง

รวมผลการประเมนิ ท้ัง ๒ สว่ น = ........................... คะแนน

(ลงช่ือ) ................................................ กรรมการผูป้ ระเมิน
(..................................................)

ตำแหน่ง ..................................................................................
วนั ท่ี ................ เดือน ....................................... พ.ศ. ............



สรปุ ขอ้ สังเกตเกย่ี วกับ จดุ เด่น จดุ ท่คี วรพฒั นา และข้อคิดเหน็
ราย นางฉัฐอติพา แชม่ ชมดาว

๑. จุดเด่น
............................................................................................................................. ........................................

.......................................................................................... ........................................................................................
............................................................................................................................. .....................................................
............................................................................................................................. .....................................................
..................................................................................................................................................................................

๒. จดุ ท่คี วรพัฒนา
............................................................................................................................. ........................................

.......................................................................................... ........................................................................................
............................................................................................................................. .....................................................
............................................................................................................................. .....................................................
..................................................................................................................................................................................

๓. ขอ้ คดิ เหน็
............................................................................................................................. ........................................

............................................................................................................................. .....................................................
............................................................................................................................. .....................................................
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....................................................

(ลงชื่อ) ................................................ กรรมการผู้ประเมนิ
(..................................................)

ตำแหนง่ ..................................................................................
วันที่ ................ เดือน ....................................... พ.ศ. ............

PA3/บส
แบบสรุปผลการประเมินการพัฒนางานตามข้อตกลง(PA)
สำหรับขา้ ราชการครูและบคุ ลการทางการศกึ ษา ตำแหนง่ ผูบ้ ริหารสถานศึกษา

ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๕
รอบการประเมิน ระหว่างวนั ที่ ๑ ตลุ าคม พ.ศ. ๒๕๖๔ ถึงวนั ท่ี ๓๐ กันยายน พ.ศ. ๒๕๖๕

ข้อมูลผรู้ บั การประเมนิ
ชอ่ื นางฉัฐอติพา นามสกุล แช่มชมดาว ตำแหน่งผู้บริหารสถานศกึ ษา วิทยฐานะ ผู้อำนวยการชำนาญการพิเศษ
สถานศกึ ษา โรงเรยี นวัดชินวราราม(เจริญผลวิทยาเวศม์)
สงั กัด สำนักงานเขตพ้นื ท่กี ารศึกษาประถมศกึ ษาปทุมธานี เขต ๑
รบั เงินเดอื นในอันดับ คศ. ๓ อตั ราเงินเดือน ๖๖,๔๙๐ บาท

ภาระงาน  เปน็ ไปตามที่ ก.ค.ศ.กำหนด  ไมเ่ ป็นไปตามที่ ก.ค.ศ.กำหนด

ผลการประเมิน

การประเมินขอ้ ตกลง คะแนนเตม็ คนที่ ๑ คนท่ี ๒ คนท่ี ๓ หมายเหตุ
ในการพัฒนางาน

สว่ นท่ี ๑ ข้อตกลงในการพฒั นางานตาม ๖๐ เกณฑผ์ า่ นต้องได้คะแนน
มาตรฐานตำแหนง่ ๔๐ จากกรรมการแตล่ ะคน
ส่วนท่ี ๒ ข้อตกลงในการพฒั นางาน ไมต่ ่ำกว่าร้อยละ ๗๐
ทีเ่ สนอเป็นประเดน็ ท้าทายในการพัฒนา
คณุ ภาพผเู้ รยี น ครู และสถานศกึ ษา

รวม

สรุปผลการประเมินทั้ง ๒ ส่วน จากกรรมการ ๓ คน  ผ่านเกณฑ์  ไม่ผ่านเกณฑ์

(ลงช่ือ) .................................................................. ประธานกรรมการผู้ประเมิน
(..................................................................)

วนั ท่ี ......... เดือน .................................พ.ศ. .........

(ลงชื่อ) ........................................ กรรมการผปู้ ระเมิน (ลงชื่อ) ..................................... กรรมการผูป้ ระเมิน

(........................................) (........................................)

วันท่ี ...... เดือน ........................... พ.ศ. ...... วนั ที่ ...... เดอื น ........................... พ. ศ. .....

PA4/บส/สพฐ.

แบบประเมินตำแหนง่ และวิทยฐานะ ตำแหน่งผบู้ ริหารสถานศกึ ษา วิทยฐานะชำนาญการพิเศษ

สงั กดั สำนกั งานคณะกรรมการการศกึ ษาขน้ั พ้นื ฐาน

ขอ้ มูลผรู้ ับการประเมนิ

ชอ่ื นางฉัฐอติพา นามสกุล แชม่ ชมดาว ตำแหน่งผู้บรหิ ารสถานศกึ ษา วิทยฐานะ ผู้อำนวยการชำนาญการพเิ ศษ

สถานศึกษา โรงเรยี นวัดชนิ วราราม(เจริญผลวิทยาเวศม์)

สงั กดั สำนกั งานเขตพ้นื ท่กี ารศึกษาประถมศกึ ษาปทุมธานี เขต ๑

รบั เงนิ เดอื นในอนั ดับ คศ. ๓ อัตราเงนิ เดือน ๖๖,๔๙๐ บาท

ดา้ นที่ ๑ ด้านทักษะการวางแผนพัฒนาสถานศึกษา กลยทุ ธ์ การใชเ้ คร่อื งมือหรือนวตั กรรมทางการบริหาร

เกณฑก์ ารใหค้ ะแนน (Scoring Rubric)

๑ คะแนน เม่อื ปรากฏชดั เจนวา่ สามารถปฏบิ ตั ิตามขอ้ ๑ ถึง ข้อ ๓ ได้ ๑ ข้อ

๒ คะแนน เมือ่ ปรากฏชดั เจนวา่ สามารถปฏบิ ตั ติ ามขอ้ ๑ ถงึ ขอ้ ๓ ได้ ๒ ข้อ

๓ คะแนน เมอ่ื ปรากฏชดั เจนวา่ สามารถปฏบิ ตั ิตามขอ้ ๑ ถงึ ขอ้ ๓ ได้ท้งั ๓ ขอ้

๔ คะแนน เมื่อปรากฏชดั เจนว่าสามารถปฏิบตั ติ ามขอ้ ๑ ถงึ ขอ้ ๓ ได้ทงั้ ๓ ขอ้
และปรากฏชัดเจนวา่ สามารถปฏบิ ัตติ ามขอ้ ๔ หรือข้อ ๕ ได้ ๑ ข้อ

๕ คะแนน เมอ่ื ปรากฏชดั เจนว่าสามารถปฏบิ ตั ิตามขอ้ ๑ ถงึ ข้อ ๓ ได้ท้ัง ๓ ข้อ
และปรากฏชัดเจนวา่ สามารถปฏบิ ตั ิตามขอ้ ๔ และขอ้ ๕ ไดท้ ง้ั ๒ ข้อ

ด้านที่ ๑ ด้านทักษะการวางแผนพัฒนาสถานศึกษา กลยทุ ธ์ การใชเ้ คร่อื งมอื หรือนวตั กรรมทางการบรหิ าร

ตวั ช้ีวัดท่ี ๑ มงุ่ ผลลพั ธ์ผ้เู รียนเปน็ สำคัญ

เกณฑ์การพิจารณาผลการปฏบิ ัติ คะแนน

๑) สง่ เสริมผเู้ รยี นในด้านการเรียนรู้ พฒั นาการ คณุ ลักษณะทพ่ี งึ ประสงค์ สขุ ภาวะ หรอื ความเป็นอยูข่ องผ้เู รียน

๒) ผ้เู รียนเป็นกลุ่มเป้าหมายท่ไี ดร้ ับผลโดยตรง

๓) ดำเนินการไดต้ รงจดุ หรือตรงกบั ความต้องการจำเปน็ ของผู้เรยี น

๔) แสดงใหเ้ หน็ ถงึ การริเรม่ิ เพือ่ สง่ เสรมิ ผูเ้ รยี นในด้านต่างๆ

๕) แสดงใหเ้ ห็นถงึ ผลการประยุกตใ์ ช้กจิ กรรมหรือวธิ ีการใหม่ ๆ ในการส่งเสริมผ้เู รยี น

ตัวชว้ี ดั ท่ี ๒ มงุ่ คณุ ภาพหลกั สูตรและคณุ ภาพผู้เรียน คะแนน

เกณฑ์การพจิ ารณาผลการปฏบิ ตั ิ
๑) ปรับปรุง พัฒนา หลักสูตร กจิ กรรมการเรยี นการสอน หรือ ส่อื วสั ดุ อุปกรณ์ เครอื่ งมอื ในการเรียนการสอน
๒) เปน็ การสรา้ งความรู้ ประสบการณ์ใหม่ ให้กับผเู้ รียน
๓) ดำเนนิ การได้สอดคลอ้ งกบั สภาพผูเ้ รียนและบริบทสถานศกึ ษา
๔) แสดงให้เห็นถึงการรเิ ริ่มในการพฒั นาคณุ ภาพหลกั สตู รและการเรียนการสอนของสถานศกึ ษา
๕) แสดงให้เห็นถึงผลของการริเร่มิ ในการพฒั นาคุณภาพหลกั สูตรและการเรียนการสอนของสถานศึกษา

ตวั ชวี้ ดั ท่ี ๓ มุ่งพฒั นาสมรรถนะของครแู ละผูเ้ รยี น ๒
คะแนน
เกณฑ์การพิจารณาผลการปฏบิ ตั ิ
๑) เป็นการเรมิ สร้างสมรรถนะจากการลงมือปฏิบัตจิ รงิ ของผเู้ กย่ี วขอ้ ง คะแนน
๒) ครูได้รบั การพฒั นาสมรรถนะตามหลกั สูตร
๓) ผู้เรยี นไดร้ ับการพฒั นาสมรรถนะตามหลกั สูตร คะแนน
๔) แสดงให้เหน็ ถึงการรเิ ริ่มในการพัฒนาสมรรถนะของครูและนกั เรียน
๕) แสดงใหเ้ หน็ ถงึ ผลของการรเิ รมิ่ ในการพัฒนาสมรรถนะของครูและนักเรียน คะแนน

ตวั ชี้วดั ท่ี ๔ มุ่งพัฒนาครู โดยใช้ระบบให้คำปรึกษา ช้ีแนะ

เกณฑก์ ารพจิ ารณาผลการปฏบิ ัติ
๑) ครไู ด้แลกเปล่ียนเรียนรวู้ ิธกี ารสอน หรือทำงานร่วมกนั
๒) เป็นผชู้ ีแ้ นะในการพฒั นาการสอนของครู
๓) เป็นผู้นำ PLC ในกระบวนการสอนของครู
๔) แสดงใหเ้ ห็นถึงการริเรมิ่ ในการพัฒนาครูภายในสถานศึกษา
๕) แสดงใหเ้ ห็นถึงผลการริเริ่มในการพัฒนาครูภายในสถานศกึ ษา

ตัวชี้วัดที่ ๕ มุ่งพฒั นาระบบและกระบวนการทำงาน

เกณฑ์การพิจารณาผลการปฏิบตั ิ
๑) การวเิ คราะหแ์ ละออกแบบกระบวนการทำงานอยา่ งเป็นระบบ มีข้นั ตอนและวิธีปฏบิ ัตทิ ชี่ ดั เจน
๒) มีการพฒั นาคณุ ภาพของระบบการทำงานอยา่ งตอ่ เน่ือง
๓) ระบบการทำงานมีความยงั่ ยืน (ไมใ่ ช่ทำงานเฉพาะหนา้ )
๔) แสดงใหเ้ ห็นถึงการรเิ ริม่ ระบบการทำงานใหม่ ๆ ของสถานศึกษา
๕) แสดงให้เหน็ ถึงผลการรเิ ริ่มระบบการทำงานใหม่ ๆ ของสถานศึกษา

ตัวชวี้ ัดท่ี ๖ มงุ่ นวัตกรรมการทำงานอยา่ งสร้างสรรค์

เกณฑ์การพจิ ารณาผลการปฏิบตั ิ
๑) เป้าหมายการพัฒนาเพอื่ เปล่ียนแปลงสถานศกึ ษามีความชดั เจนและไปถงึ ได้
๒) การทำงานของสถานศึกษามีลักษณะเป็นองค์กรแห่งการเรียนรู้
๓) มกี ารนำนวัตกรรมหรือเครอ่ื งมือบรหิ ารจัดการมาประยกุ ตใ์ ช้
๔) แสดงให้เห็นถึงการริเริ่มในการนำนวัตกรรมหรือเครื่องมือบริหารจัดการมาใช้พั ฒนาคุณภาพ
สถานศึกษา
๕) แสดงให้เห็นถึงผลการริเริ่มในการนำนวัตกรรมหรือเครื่องมือบริหารจัดการมาใช้พัฒนาคุณภาพ
สถานศกึ ษา

ตวั ช้ีวัดที่ ๗ มุ่งระดมทรพั ยากร เครือขา่ ย และความร่วมมอื ๓
คะแนน
เกณฑก์ ารพิจารณาผลการปฏิบตั ิ
๑. มกี ารประสานความรว่ มมอื กับผูป้ กครองและชุมชน คะแนน
๒) มกี ารใช้เครอื ขา่ ยในการระดมทรพั ยากรและความรว่ มมือจากภายนอกสถานศกึ ษา
๓) สถานศกึ ษาได้รบั ประโยชน์จากเครือขา่ ยความร่วมมอื
๔) แสดงใหเ้ ห็นถึงการรเิ รมิ่ ในการใช้เครือขา่ ยการทำงานเพอื่ พฒั นาสถานศกึ ษา
๕) แสดงให้เห็นถงึ ผลของการริเรมิ่ ในการใช้เครอื ข่ายการทำงานเพื่อพัฒนาสถานศึกษา

ตวั ช้วี ดั ที่ ๘ มงุ่ สรา้ งภาวะผนู้ ำร่วมของผู้มสี ว่ นได้ส่วนเสยี

เกณฑก์ ารพจิ ารณาผลการปฏิบตั ิ
๑) มีการทำงานเปน็ ทมี และเรียนรูร้ ว่ มกนั
๒) กระบวนการทำงานเน้นการมีส่วนร่วมของผมู้ ีสว่ นไดส้ ่วนเสยี
๓) แสดงให้เห็นถงึ ภาวะผู้นำในการเปลี่ยนแปลงและพฒั นาสถานศึกษา
๔) แสดงใหเ้ ห็นถงึ การรเิ ริม่ ใหเ้ กดิ การทำงานร่วมกันของครู
๕) แสดงให้เห็นถึงผลการรเิ ริม่ ทสี่ ่งผลดตี ่อการทำงานร่วมกันของครู



ด้านท่ี ๒ ด้านผลลพั ธ์ในการพัฒนาคุณภาพผูเ้ รียน ครู และสถานศกึ ษา
เกณฑ์การให้คะแนน (Scoring Rubric)

๑ คะแนน เม่ือปฏิบัตไิ ดห้ รอื ปรากฏชัดเจน ๑ ขอ้ จาก ๕ ข้อ
๒ คะแนน เม่ือปฏิบัตไิ ดห้ รอื ปรากฏชดั เจน ๒ ข้อ จาก ๕ ข้อ
๓ คะแนน เมอ่ื ปฏบิ ตั ไิ ดห้ รอื ปรากฏชัดเจน ๓ ขอ้ จาก ๕ ข้อ
๔ คะแนน เม่อื ปฏบิ ัตไิ ดห้ รอื ปรากฏชดั เจน ๔ ขอ้ จาก ๕ ข้อ
๕ คะแนน เมื่อปฏบิ ัตไิ ดห้ รือปรากฏชัดเจนทง้ั ๕ ข้อ

ตัวชี้วัดที่ ๑ ผลงานหรือผลการปฏิบัติเป็นผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นจากการบริหารจัดการของผู้บริหาร

สถานศึกษา

เกณฑ์การพจิ ารณาผลงานหรือผลการปฏิบตั ิ คะแนน

๑) เปน็ ไปตามเปา้ หมายหรือวตั ถปุ ระสงค์ของขอ้ ตกลงการพัฒนางาน

๒) เหมาะสมกับบรบิ ทและสภาพของครแู ละนกั เรยี น

๓) สอดคล้องกบั ความต้องการของผูป้ กครองและชมุ ชน

๔) เกดิ ขึ้นจากผลการปฏบิ ัตริ ว่ มกันของครูในสถานศึกษา ไม่ใชผ่ ลงานของคนใดคนหนงึ่

๕) เหมาะสม คุ้มค่า และเป็นประโยชน์ต่อการเรยี นรขู้ องผู้เรยี น

ตวั ชวี้ ดั ท่ี ๒ ผลงานหรือผลการปฏิบัติทีส่ ่งผลตอ่ การพฒั นาคุณภาพผู้เรยี น คะแนน

เกณฑ์การพจิ ารณาผลงานหรือผลการปฏิบตั ิ
๑) ทักษะพื้นฐานของผู้เรียน เช่น การสื่อสาร การเรียนรู้ คุณลักษณะอันพึงประสงค์ ทักษะชีวิต ทักษะ
การคิด เป็นตน้
๒) คุณภาพชีวิต หรือสุขภาวะด้านการเรียนรู้ หรือพัฒนาการด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ และสังคมของ
ผเู้ รยี น
๓) การบูรณาการทักษะในการทำงาน (Cross – functional Skill) ของผู้เรียน เช่น ทักษะกระบวนการ
ทักษะทางสงั คม ทักษะการจดั การ ทักษะเฉพาะทาง ทกั ษะการแกป้ ญั หาท่ีซับซอ้ น เป็นตน้
๔) ผู้เรียนสว่ นใหญเ่ ปน็ ผู้ได้รบั การพัฒนา ไม่ชาเฉพาะผเู้ รยี นคนใดคนหน่ึง
๕) ผลลัพธท์ เ่ี กดิ กับผเู้ รียนมคี วามตอ่ เนื่อง ยัง่ ยืน และส่งผลตอ่ ผู้เรียนระยะยาว

ตวั ชว้ี ดั ท่ี ๓ ผลงานหรือผลการปฏบิ ัติทส่ี ง่ ผลตอ่ การพฒั นาคณุ ภาพครใู นสถานศึกษา คะแนน

เกณฑ์การพิจารณาผลงานหรือผลการปฏิบตั ิ
๑) ทักษะการสอน หรอื ทักษะวชิ าการ หรือทกั ษะการจดั การเก่ยี วกบั หลักสตู รและการเรยี นการสอน
๒) การเรียนรู้ร่วมกันของครูในลักษณะชุมชนการเรียนรู้ทางวิชาชีพ (Professional Learning
Community)
๓) ทักษะการทำงานเป็นทมี และความรักสามัคคีในองค์กร
๔) ภาวะผู้นำของครูในการพฒั นาสถานศกึ ษา
๕) ความทุ่มเท เสยี สละ และยึดมัน่ ในจรรยาบรรณวชิ าชีพ

ตวั ชวี้ ดั ที่ ๔ ผลงานหรอื ผลการปฏบิ ตั ิท่สี ่งผลต่อการพฒั นาคณุ ภาพสถานศกึ ษา ๕
คะแนน
เกณฑ์การพจิ ารณาผลงานหรือผลการปฏิบตั ิ
๑) ผลลพั ธ์ทเ่ี กดิ กับผ้เู รยี นเปล่ยี นแปลงไปในทศิ ทางทด่ี ีขนึ้
๒) การทำงานของครูเปลีย่ นแปลงไปในทศิ ทางทดี่ ีข้ึน
๓) ปรากฏผลการทำงานร่วมกนั นะหว่างครูกบั ผปู้ กครองในการพัฒนาผเู้ รยี น
๔) ปรากฏผลการพฒั นาสถานศกึ ษาจากความรว่ มมอื กับชุมชนหรือองค์กรต่าง ๆ
๕) การยอมรบั ในคุณภาพของสถานศกึ ษาจากหนว่ ยงานหรอื องคก์ รทเี่ ก่ยี วขอ้ ง

(ลงช่ือ) .................................................... กรรมการผู้ประเมิน
(....................................................)

วันที่ ......... เดือน .................................พ.ศ. .........



แบบสรปุ ผลการประเมนิ ตำแหนง่ และวิทยฐานะ ดา้ นท่ี ๑ และดา้ นที่ ๒ สำหรบั กรรมการประเมนิ

ข้อมูลผูร้ บั การประเมนิ

ชอื่ นางฉัฐอติพา นามสกุล แช่มชมดาว ตำแหน่งผู้บรหิ ารสถานศึกษา วิทยฐานะ ผู้อำนวยการชำนาญการพเิ ศษ

สถานศกึ ษา โรงเรียนวัดชนิ วราราม(เจริญผลวิทยาเวศม์)

สังกดั สำนกั งานเขตพน้ื ทก่ี ารศกึ ษาประถมศึกษาปทุมธานี เขต ๑

รบั เงนิ เดอื นในอันดบั คศ. ๓ อัตราเงนิ เดอื น ๖๖,๔๙๐ บาท

ด้านที่ ๑ ด้านทักษะการวางแผนพฒั นาสถานศึกษา กลยทุ ธ์ การใช้เครือ่ งมือหรือนวัตกรรมทางการบริหาร

ตัวชีว้ ัดทักษะการวางแผน กลยทุ ธ์ การใช้เครอื่ งมือ คะแนน คะแนน
หรือนวัตกรรมทางการบริหาร ถว่ งนำ้ หนัก
(คะแนน × ๒.๕)

๑. มงุ่ ผลลพั ธผ์ เู้ รยี นเปน็ สำคัญ

๒. มงุ่ คณุ ภาพหลักสตู รและคุณภาพผ้เู รียน

๓. มงุ่ พัฒนาสมรรถนะของครู และผเู้ รยี น

๔. มงุ่ พัฒนาครู โดยใชร้ ะบบให้คำปรึกษา ช้แี นะ

๕. มุ่งพฒั นาระบบและกระบวนการทำงาน

๖. มุ่งนวตั กรรมการทำงานอยา่ งสรา้ งสรรค์

๗. ม่งุ ระดมทรัพยากร เครือขา่ ย และความรว่ มมือ

๘. มุ่งสร้างภาวะผนู้ ำรว่ มของผมู้ ีสว่ นได้สว่ นเสีย

รวมคะแนน

ผลการพจิ ารณา  ผ่าน  ไมผ่ ่าน

ดา้ นท่ี ๒ ด้านผลลพั ธใ์ นการพฒั นาการบริหารสถานศึกษา คะแนน คะแนน
ถ่วงนำ้ หนัก
ตวั ช้วี ัดผลลพั ธ์ในการพัฒนาคณุ ภาพผู้เรียน ครู และสถานศึกษา (คะแนน × ๒.๕)

๑. ผลงานหรือผลการปฏิบตั เิ ป็นผลลพั ธท์ ี่เกดิ ขึ้นจากการบรหิ ารจดั การของ
ผ้บู ริหารสถานศึกษา
๒. ผลงานหรือผลการปฏิบตั ิทส่ี ง่ ผลตอ่ การพฒั นาคณุ ภาพผู้เรยี น
๓. ผลงานหรือผลการปฏิบตั ทิ ่ีส่งผลตอ่ การพัฒนาคณุ ภาพครูในสถานศึกษา
๔. ผลงานหรอิ ผลการปฏบิ ตั ิที่สง่ ผลตอ่ การพฒั นาคุณภาพสถานศกึ ษา

รวมคะแนน

ผลการพิจารณา  ผา่ น  ไม่ผา่ น

(ลงชอ่ื ) .................................................... กรรมการผปู้ ระเมิน
(....................................................)

วันท่ี ......... เดอื น .................................พ.ศ. .........



แบบสรปุ ผลการประเมนิ ตำแหน่งและวิทยฐานะ ดา้ นท่ี ๑ และด้านที่ ๒

ขอ้ มูลผู้รับการประเมนิ

ช่อื นางฉัฐอติพา นามสกุล แชม่ ชมดาว ตำแหน่งผู้บริหารสถานศกึ ษา วิทยฐานะ ผู้อำนวยการชำนาญการพเิ ศษ

สถานศึกษา โรงเรยี นวดั ชินวราราม(เจริญผลวิทยาเวศม์)

สงั กัด สำนกั งานเขตพ้นื ทีก่ ารศึกษาประถมศึกษาปทุมธานี เขต ๑

รับเงนิ เดือนในอันดับ คศ. ๓ อตั ราเงนิ เดอื น ๖๖,๔๙๐ บาท

ดา้ นท่ี ๑ ดา้ นทกั ษะการวางแผนพฒั นาสถานศึกษา กลยทุ ธ์ การใชเ้ ครอ่ื งมอื หรือนวตั กรรมทางการบริหาร

ตัวชวี้ ัดทกั ษะการวางแผน กลยทุ ธ์ การใชเ้ ครื่องมอื คะแนน คะแนน
หรือนวตั กรรมทางการบริหาร ถ่วงน้ำหนัก
(คะแนน × ๒.๕)
๑. ม่งุ ผลลัพธผ์ ้เู รียนเป็นสำคญั
๒. มุ่งคณุ ภาพหลักสตู รและคุณภาพผเู้ รยี น
๓. มงุ่ พัฒนาสมรรถนะของครู และผเู้ รยี น
๔. มงุ่ พฒั นาครู โดยใชร้ ะบบใหค้ ำปรึกษา ชี้แนะ
๕. มงุ่ พัฒนาระบบและกระบวนการทำงาน
๖. มุ่งนวตั กรรมการทำงานอย่างสรา้ งสรรค์
๗. มุง่ ระดมทรัพยากร เครือขา่ ย และความรว่ มมอื
๘. มงุ่ สรา้ งภาวะผนู้ ำร่วมของผ้มู ีสว่ นได้สว่ นเสยี

รวมคะแนน

ด้านที่ ๒ ดา้ นผลลพั ธใ์ นการพัฒนาการบริหารสถานศึกษา

ตวั ชีว้ ดั ผลลัพธ์ในการพฒั นาคุณภาพผู้เรยี น ครู และสถานศกึ ษา คะแนน คะแนน
ถ่วงน้ำหนัก
(คะแนน × ๒.๕)

๑. ผลงานหรอื ผลการปฏิบัตเิ ปน็ ผลลพั ธท์ ่ีเกิดขน้ึ จากการบริหารจดั การของ
ผู้บรหิ ารสถานศึกษา
๒. ผลงานหรอื ผลการปฏบิ ัตทิ ่สี ง่ ผลต่อการพัฒนาคุณภาพผู้เรียน

๓. ผลงานหรือผลการปฏบิ ตั ิทสี่ ่งผลต่อการพัฒนาคุณภาพครูในสถานศกึ ษา
๔. ผลงานหริอผลการปฏิบัตทิ ส่ี ง่ ผลตอ่ การพัฒนาคณุ ภาพสถานศกึ ษา

รวมคะแนน

สรุปผลการประเมินท้ัง ๒ ส่วน จากกรรมการ ๓ คน  ผ่านเกณฑ์  ไมผ่ า่ นเกณฑ์

(ลงช่ือ) .................................................................. ประธานกรรมการผู้ประเมิน

(............................................................... ...)

วนั ที่ ......... เดือน .................................พ.ศ. .........

(ลงช่ือ) ........................................ กรรมการผ้ปู ระเมนิ (ลงชื่อ) ..................................... กรรมกา รผปู้ ระเมนิ

(........................................) (........................................)

วนั ที่ ...... เดือน ........................... พ.ศ. ...... วนั ที่ ...... เดือน ........................... พ. ศ. .....


Click to View FlipBook Version