41 3. ชื่อ-สกุล (ภาษาไทย) นางยุพา สุทธิมนัส (ภาษาอังกฤษ) Mrs. YUPA SUTHIMANUS ต าแหน่งปัจจุบัน: พยาบาลวิชาชีพช านาญการพิเศษ, หัวหน้างานรักษาพยาบาลชุมชน อายุการท างาน: นับตั้งแต่บรรจุเข้าคณะแพทยศาสตร์/โรงพยาบาลพระนังเกล้า 18 ปี ่ หน่วยงานที่อยู่: กลุ่มงานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ โทรศัพท์: 02-5284567 ต่อ 1610, 1661, 1683 โทรสาร : 02-5284567 ต่อ 1683 E-mail address: [email protected] ประวัติการศึกษา: - ป.ตรี พยาบาลศาสตร์ ปี 26, นิติศาสตร์ ปี 49 - ป.โท พยาบาลศาสตร์ สาขาเวชปฏิบัติชุมชน ปี 52 -อบรมการวิจัยของมหาวิทยาลัยมหิดล ปี 51 -อบรมการวิจัยของหน่วยงาน มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ปี 40 ประสบการณ์ที่เกี่ยวข้องกับการบริหารงานวิจัยทั้งภายในและภายนอกประเทศ: -ร่วมเป็ นทีมวิจัยของกรมการแพทย์ ปี 52 -ร่วมเป็ นทีมวิจัยของกรมอนามัย ปี 50 - เป็ นทีมอ่านวิจัยของวารสารเขต 4 - เขียนบทความในสารสัมพันธ์ของโรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
42 ภาคผนวก ข เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
43 ข้อมูลส ำหรับผ้เข้ำร่วมวิจัยู งำนวิจัย ปัจจัยที่มีผลต่อการเข้ารับบริการในคลินิกเลิกบุหรี่ของโรงพยาบาลพระนังเกล้า ่จังหวัด นนทบุรี เรียน ท่านผู้เข้าร่วมงานวิจัยทุกท่าน ท่านเป็ นผู้ที่ได้รับเชิญจากผู้วิจัยให้เข้าร่วมการศึกษาในงานวิจัยนี้ซึ่งมีวัตถุประสงค์ เพื่อศึกษาปัจจัยที่มีผลต่อการเข้ารับบริการในคลินิกเลิกบุหรี่ของโรงพยาบาลพระนังเกล้า ่จังหวัด นนทบุรีผลการศึกษาที่ได้นี้จะท าให้ทราบปัจจัยที่มีผลต่อการเข้ารับบริการในคลินิกเลิกบุหรี่และ น าข้อมูลที่ได้มาใช้ในการปรับปรุง ส่งเสริมและป้องกันไม่ให้เกิดผู้สูบบุหรี่รายใหม่ต่อไป สุดท้าย หากท่านตกลงที่จะเข้าร่วมการศึกษาวิจัยจะมีขั้นตอนดังต่อไปนี้ผู้วิจัยจะให้ท่านตอบแบบสอบถาม ที่เกี่ยวกับตัวของท่านเอง ซึ่งประกอบไปด้วยข้อมูลทั้งหมด 5 ส่วน แบ่งเป็ น ตอนที่1แบบสอบถามข้อมูลส่วนบุคคล จ านวน 9ข้อ ตอนที่2 เหตุผลของการมาคลินิกเลิกสูบบุหรี่ในครั้งนี้จ านวน 1ข้อ ตอนที่3 ทัศนคติต่อการบ าบัดเลิกสูบบุหรี่ จ านวน 1ข้อ ตอนที่4ความตั้งใจในการเลิกสูบบุหรี่ จ านวน 1ข้อ ตอนที่5แรงจูงใจที่ท าให้อยากเลิกสูบบุหรี่ จ านวน 6ข้อ ผู้วิจัยขอรับรองว่าข้อมูลของท่านจะเป็ นความลับ แต่จะถูกเปิ ดเผยในภาพรวม หากมี ข้อสงสัยสามารถติดต่อที่ นศพ. ณัฐรดีอาจรักษา โทรศัพท์085-4092508 นศพ. พิชยา เสือสกุล โทรศัพท์081-1462777 นศพ. ชนิสราศิริใจชิงกุล โทรศัพท์086-6382499 นักศึกษาแพทยศาสตร์ชั้นคลินิกโรงพยาบาลพระนังเกล้า ่มหาวิทยาลัยสยาม ซึ่งเป็ น ผู้วิจัย ขอขอบคุณในความร่วมมือของท่านมา ณ ที่นี้ คณะผู้วิจัย ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
44 ใบยินยอมด้วยควำมสมัครใจ(แบบสัมภำษณ์ส ำหรับบุคคลำกรทำงกำรแพทย์) วันที่ให้ค ายินยอม วันที่ .......... เดือน ..................... พ.ศ. 2564 ก่อนที่จะลงนามในใบยินยอมให้ท าการวิจัยนี้ ข้าพเจ้าขอให้ความยินยอมของตนเองที่จะเข้าร่วมโครงการวิจัย ปัจจัยที่มีผลต่อการเข้ารับ บริการในคลินิกเลิกบุหรี่ของโรงพยาบาลพระนังเกล้า ่จังหวัดนนทบุรี นักวิจัย/ผู้เก็บข้อมูลวิจัยได้อธิบายต่อข้าพเจ้าเกี่ยวกับการวิจัยครั้งนี้แล้วถึงวัตถุประสงค์ ของการวิจัยวิธีการวิจัยรวมทั้งประโยชน์ที่จะเกิดขึ้นจากการวิจัยอย่างละเอียด และข้าพเจ้ามี ความเข้าใจดีแล้ว นักวิจัย/ผู้เก็บข้อมูลวิจัยรับรองว่าจะตอบค าถามต่าง ๆ ที่ข้าพเจ้าสงสัยด้วยความเต็มใจไม่ ปิ ดบังซ่อนเร้น จนข้าพเจ้าพอใจ ข้าพเจ้าเข้าร่วมโครงการวิจัยนี้โดยสมัครใจและมีสิทธิที่จะบอกเลิกการเข้าร่วมใน โครงการวิจัยนี้เมื่อใดก็ได้โดยการบอกเลิกการเข้าร่วมการวิจัยนี้และจะไม่มีผลต่อการบริการใน การดูแลรักษาของข้าพเจ้าแต่ประการใด ผู้วิจัย/ผู้เก็บข้อมูลวิจัย รับรองว่าจะเก็บข้อมูลเฉพาะเกี่ยวกับตัวข้าพเจ้าเป็ นความลับและจะ เปิ ดเผยได้เฉพาะสรุปผลการวิจัยหรือการเปิ ดเผยข้อมูลต่อผู้มีหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับการสนับสนุน และก ากับดูแลการวิจัยเท่านั้น และหากข้าพเจ้ามีข้อสงสัย สามารถติดต่อได้ที่ นศพ. ณัฐรดีอาจรักษา โทรศัพท์085-4092508 นศพ. พิชยา เสือสกุล โทรศัพท์081-1462777 นศพ. ชนิสราศิริใจชิงกุล โทรศัพท์086-6382499 นักศึกษาแพทยศาสตร์ชั้นคลินิกโรงพยาบาลพระนังเกล้า ่มหาวิทยาลัยสยาม ซึ่งเป็ นผู้วิจัย ข้าพเจ้าได้อ่านข้อความข้างต้นแล้ว มีความเข้าใจดีทุกประการและได้ลงนามในใบ ยินยอมนี้ด้วยความเต็มใจ ลงนาม ...................................................ผู้ยินยอม (..................................................) วันที่ .........../................/............. ลงนาม ...............................................ผู้เก็บข้อมูล/ผู้วิจัย (..................................................) ต าแหน่ง ..................................... วันที่ .........../................/............. ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
45 แบบสัมภำษณ์ข้อมูลผ้เข้ำบ ำบัดบู ุหรี่ ค ำชี้แจงโปรดกรอกข้อมูลและท าเครื่องหมาย ✓ ลงในช่องที่ตรงกับท่านมากที่สุด ผู้รับบริการ ☐walk-in ☐OPD………………………☐IPD…………………… ☐ยินยอม วัน……………...เวลา………………☐ไม่ยินยอม วันที่………………………เลขทะเบียน……………………………………………………….. นักเรียน/นักศึกษา ☐ใช่ ชั้น……………… สถาบัน…………………………….☐ไม่ใช่ ส่วนที่ 1 แบบสอบถำมข้อมูลส่วนบุคคล 1.ชื่อ………………………………………….นามสกุล………………………………………… เลขประจ าตัวประชาชน……………………………………… HN ……………………………… ที่อยู่ที่ติดต่อได้ ……………………………………………………………………………………. โทรศัพท์…………………………………………………………………………………………….. บุคคลที่สามารถติดต่อได้…………………………………….………โทรศัพท์…………………… 2.เพศ ☐1.ชาย ☐2.หญิง 3.สถานภาพการสมรส ☐1.โสด ☐2.สมรส ☐3.ม่าย ☐4.หย่าร้าง 4.อายุ…………………...ปี (เกิดวันที่…………เดือน……………………...ปี………………) 5.ศาสนา ☐1.พุทธ ☐2.คริสต์ ☐3.อิสลาม ☐4.อื่นๆ…………..… 6.ระดับการศึกษา ☐1.ไม่ได้เรียน ☐2.ประถมศึกษา ☐3.มัธยมศึกษาตอนต้น ☐4.มัธยมศึกษาตอนปลาย/อาชีวศึกษา ☐5.ปริญญาตรี ☐6.สูงกว่าปริญญาตรี ☐7.ก าลังศึกษาระดับ…………… 7.อาชีพ ☐1.รับราชการ/รัฐวิสาหกิจ/พนักงานราชการ ☐2.รับจ้างทัวไป ่ ☐3.ค้าขาย ☐4.ลูกจ้างบริษัทเอกชน/โรงงาน ☐5.ธุรกิจส่วนตัว ☐6.แม่บ้าน/ไม่มีอาชีพ ☐7.นักเรียน/นักศึกษา ☐8.อื่นๆ ระบุ………………………………… 8.รายได้ ☐1. น้อยกว่า 5,000 ☐2. 5,001-7,500 ☐3. 7,501-10,000 ☐4. 10,001-25,000 ☐5. 25,001-50,000 ☐6. 50,001-100,000 ☐7. มากกว่า 100,000 ☐8.ไม่มีรายได้ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
46 9.ข้อมูลโรค 1.โรคประจ าตัว ☐1.ไม่มี ☐2.มี (ตอบได้มากกกว่า 1ข้อ) ☐1.หัวใจล้มเหลว ☐2.วัณโรคปอด ☐3.หอบหืด ☐4.ความดันโลหิตสูง ☐5.เบาหวาน ☐6.ถุงลมโป่ งพอง ☐7.หลอดเลือดหัวใจตีบ☐8.ไตวายเรื้อรัง ☐9.หลอดเลือดสมองตีบ (CVA) ☐10.หลอดเลือดส่วนปลายตีบ ☐11.มะเร็งระบุอวัยวะเริ่มต้น…………………………… ☐12.อื่นๆ ระบุโรค………………… ส่วนที่2 เหตุผลของกำรมำคลินิกเลิกบุหรี่ในครั้งนี้ (โปรดเลือกข้อความที่เป็ นจริงมากที่สุดเพียงช่องเดียว) ☐1.กลัวการเจ็บป่ วยหรือสมรรถภาพร่างกายเสื่อมถอย ☐2.กลัวเสียชีวิต ☐3.มีโรคประจ าตัว ☐4. สิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย ☐5.สังคมไม่ให้การยอมรับ ☐6.ควันบุหรี่ก่อความร าคาญในครอบครัว☐7.ควันบุหรี่ก่อความร าคาญในสถานที่ท างาน ☐8.เชื่อมันในตัวผู้บ าบัด ่และสถานบ าบัด ☐9.เพื่อคนในครอบครัวและผู้เป็ นที่รัก ☐10.เพื่อตนเอง ☐11.อื่นๆ โปรดระบุ……………………………………………………… ส่วนที่3 ทัศนคติต่อกำรบ ำบัดเลิกสูบบุหรี่(โปรดเลือกข้อความที่เป็ นจริงมากที่สุด เพียงช่องเดียว) ☐1. มีความพร้อมที่จะเข้ารับการบ าบัด ☐2. มีแรงจูงใจจากครอบครัวคนใกล้ชิด ☐3.มีความต้องการที่จะเลิกสูบบุหรี่โดยเด็ดขาด ☐4. ตัดสินใจด้วยตัวเองที่จะเข้ารับการบ าบัด ☐5.มีความเต็มใจที่จะเข้ารับการบ าบัด ส่วนที่4 ควำมตั้งใจในกำรเลิกสูบบุหรี่(ให้วงกลม ○ ล้อมรอบตัวเลข ที่ตรงกับความรู้สึกมากที่สุด) 0-2ไม่คิดเลิก(Pre-contemplation) 3-5ระยะไตร่ตรองลังเล(Contemplation) 6-8คิดพร้อมที่จะเลิก(Preparation) 9-10ลงมือเลิกทันที/ก าลังเลิกอยู่(Action/Maintenance) ตั้งใจในกำรเลิกสูบบุหรี่ น้อยที่สุด 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ตั้งใจในกำรเลิกสูบบุหรี่ มำกที่สุด ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
47 ส่วนที่5แรงจูงใจที่ท ำให้อยำกเลิกสูบบุหรี่ (โปรดเลือกข้อความที่เป็ นจริงมากที่สุด เพียงช่องเดียว) แรงจูงใจ ข้อควำม เห็นด้วย 1. ด้ำนสุขภำพ กลัวปัญหาสุขภาพในอนาคต กลัวแก่ก่อนวัย กลัวตายจากโรคที่เกี่ยวข้องจากบุหรี่ 2.จำกคนรอบข้ำง/ครอบครัว/ เพื่อน อยากมีเพื่อนมากขึ้น ครอบครัวไม่เห็นด้วย ภรรยาตั้งครรภ์, เพื่อคนรัก ตัวอย่างที่ดีแก่ลูก คนรอบข้างแสดงท่าทีรังเกียจ 3. มำตรกำรทำงสังคม พื้นที่สูบบุหรี่น้อยลง กฎหมายห้ามขายบุหรี่ให้เด็กต ่ากว่า18ปี ราคาบุหรี่สูงขึ้นเรื่อยๆ 4. สื่อ/โฆษณำ สื่อสิ่งพิมพ์กล่าวถึงโทษของบุหรี่ เลิกตามบุคคลเช่น ดาราผู้น าประเทศ บุคคลต้นแบบ ความรู้สุขภาพในเว็บไซต์นิตยสารโซเชี่ยลต่างๆ 5. สถำนะทำงกำรเงิน ต้องการลดค่าใช้จ่ายที่ไม่จ าเป็ น 6.อื่นๆ(ระบุ) ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
48 ประวัติผ้วิจัยู 1. ชื่อ – สกุล (ภาษาไทย) นางสาว ณัฐรดี อาจรักษา (ภาษาอังกฤษ) MS. NATRADEE ARTRAKSA วัน เดือน ปี เกิด 1 พฤศจิกายน พ.ศ. 2538 ที่อยู่ปัจจุบัน 23/135 หมู่13 หมู่บ้านเสริมมิตร ซอย 14 ถนนนวมินทร์ 68 ต าบลคลองกุ่ม อ าเภอบึงกุ่ม จังหวัดกรุงเทพมหานคร 10240 โทรศัพท์ 085-4092508 โทรสาร - E-mail address: [email protected] ประวัติการศึกษา ก าลังศึกษาคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสยาม ปี พ.ศ.2558-ปัจจุบัน 2. ชื่อ – สกุล (ภาษาไทย) นางสาว นางสาว พิชยา เสือสกุล (ภาษาอังกฤษ) MS. PITCHAYA SEOSAKUL วัน เดือน ปี เกิด 3 มิถุนายน พ.ศ. 2540 ที่อยู่ปัจจุบัน 3/111 ซอยร่วมศิริมิตร ถนนวิภาวดีรังสิต แขวงจอมพล เขตจตุจักร จังหวัด กรุงเทพมหานคร 10900 โทรศัพท์ 081-1462777 โทรสาร - E-mail address: [email protected] ประวัติการศึกษา ก าลังศึกษาคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสยาม ปี พ.ศ.2558 - ปัจจุบัน 3. ชื่อ – สกุล (ภาษาไทย) นางสาว นางสาว ชนิสรา ศิริใจชิงกุล (ภาษาอังกฤษ) MS CHANISARA SIRIJAICHINGKUL วัน เดือน ปี เกิด 22 ตุลาคม พ.ศ. 2534 ที่อยู่ปัจจุบัน 499/18 หมู่บ้านราชาซิตี้ ม.2 ต าบลศิลา อ าเภอเมือง จังหวัดขอนแก่น 40000 โทรศัพท์ 086-6382499 โทรสาร - E-mail address: [email protected] ประวัติการศึกษา ก าลังศึกษาคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสยาม ปี พ.ศ.2559-ปัจจุบัน ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม