DOMNIS-USP-DAN-EHB-BKS-SMA-TAHUN-2021_FNL

5) lalai menangani gangguan pada EHB-BKS sehingga
mengharuskan pengulangan EHB-BKS;

6) menggunakan alat komunikasi (HP), kamera, dan/atau
perangkat elektronik yang dapat merekam gambar;
dan/atau

7) memeriksa dan menyusun LJU-EHB-BKS tidak di ruang
EHB-BKS.

3. Jenis Pelanggaran oleh Pengelola Satuan Pendidikan
a. Pelanggaran sedang:
tidak menjalankan tugas dan ketentuan yang ditetapkan dalam
Domnis EHB-BKS.
b. Pelanggaran berat
1) memanipulasi data identitas peserta EHB-BKS;
2) menyebarkan/memberikan kunci jawaban kepada peserta
EHB-BKS;
3) mengganti dan mengisi LJU-EHB-BKS atau jawaban EHB-
BKS.

B. Tindak Lanjut

Langkah-langkah dan prosedur tindak lanjut pengaduan dugaan
pelanggaran dalam pelaksanaan EHB-BKS
1. Laporan Satuan Pendidikan

Pelapor harus menyampaikan laporan secara Satuan Pendidikan
yang memuat:
a. identitas diri pelapor;
b. pelaku pelanggaran;
c. bentuk pelanggaran;
d. tempat pelanggaran;
e. waktu pelanggaran;
f. bukti pelanggaran; dan
g. saksi pelanggaran.
2. Laporan Satuan Pendidikan disampaikan ke Panitia EHB-BKS
Tingkat Satuan Pendidikan untuk ditindaklanjuti.
3. Investigasi
Investigasi dilakukan secara sendiri-sendiri atau Bersama oleh
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur melalui Bidang Pembinaan
Pendidikan SMA.
4. Bentuk investigasi:
a. Peninjauan ke tempat kejadian perkara.
b. Analisis pola jawaban per daerah (Kabupaten/Kota).
5. Hasil investigasi
Hasil investigasi dibahas dalam rapat Panitia EHB-BKS Tingkat
Provinsi untuk ditindaklanjuti.

Domnis USP dan EHB-BKS SMA Tahun Pelajaran 2020/2021 38

6. Rekomendasi
Rekomendasi tindak lanjut pelanggaran berat disampaikan kepada
Kepada Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur.

7. Hasil Rekomendasi
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur menetapkan
keputusan hasil rekomendasi.

C. Sanksi

1. Peserta EHB-BKS yang melakukan jenis pelanggaran
sebagaimana diuraikan dalam huruf A akan diberi sanksi sebagai
berikut.
a. Pelanggaran ringan yang dilakukan oleh peserta EHB-BKS
dengan sanksi diberi peringatan lisan oleh pengawas ruang.
b. Pelanggaran sedang yang dilakukan oleh peserta EHB-BKS
dengan sanksi pembatalan EHB-BKS pada mata pelajaran
bersangkutan oleh ketua panitia tingkat satuan pendidikan.
c. Pelanggaran berat yang dilakukan oleh peserta EHB dengan
sanksi dikeluarkan dari ruang EHB-BKS dan dinyatakan
mendapat nilai 0 (nol) untuk mata pelajaran bersangkutan oleh
ketua panitia tingkat satuan pendidikan.

2. Pengawas ruang EHB-BKS yang melanggar tata tertib akan
dikenakan sanksi sebagai berikut.
a. Pelanggaran ringan yang dilakukan oleh pengawas ruang
dengan sanksi dibebastugaskan sebagai pengawas ruang
EHB-BKS oleh ketua panitia satuan pendidikan.
b. Pelanggaran sedang dan berat yang dilakukan oleh pengawas
ruang dengan sanksi dibebastugaskan sebagai pengawas
ruang EHB-BKS dan diberi sanksi sesuai dengan ketentuan
perundanganundangan oleh ketua Panitia EHB-BKS Provinsi
sesuai dengan kewenangannya.

3. Satuan pendidikan yang melakukan pelanggaran sedang dan berat
akan dikenakan sanksi oleh kepala dinas pendidikan provinsi
sesuai dengan kewenangannya.

4. Satuan Pendidikan pelaksana EHB-BKS yang tidak memberi
peringatan kepada pengawas ruang EHB-BKS yang melanggar
ketentuan Domnis diberi peringatan Satuan Pendidikan oleh panitia
EHB-BKS Tingkat Provinsi.

5. Pelanggaran tata tertib dan ketentuan Domnis EHB-BKS akan
diberi sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

6. Semua jenis pelanggaran harus dituangkan dalam berita acara.

Domnis USP dan EHB-BKS SMA Tahun Pelajaran 2020/2021 39

BAB IX

KELULUSAN SATUAN PENDIDIKAN

A. Ketentuan Kelulusan
1. Ditentukan dalam rapat pleno yang diselenggarakan oleh panitia
Sekolah yang dihadiri oleh dewan guru serta Kepala Sekolah dan
minimum seluruh guru kelas XII untuk SMA Negeri dan Swasta
sebelum pengumuman kelulusan.
2. Peserta didik yang dinyatakan lulus satuan pendidikan dan
mengikuti USP yang diselenggarakan oleh Satuan Pendidikan,
berhak mendapatkan Surat Keterangan Lulus (SKL), Surat
Keterangan Hasil USP (SKH-USP), ijazah dan rapor sampai
dengan semester terakhir kelas XII, sebaliknya yang tidak lulus
hanya diberikan rapor sampai semester akhir kelas XII.
3. Hasil rapat pleno di Satuan Pendidikan dalam notulen rapat (berita
acara rapat) yang dibuat oleh notulis dan disahkan oleh kepala
sekolah diketahui pengawas sekolah. Notulen rapat (berita acara
rapat) tersebut memuat:
a. semua keputusan yang dihasilkan saat rapat pleno (secara
daring maupun tatap muka)
b. perincian jumlah peserta seluruhnya, peserta yang lulus dan
tidak lulus dengan menyebut jumlah peserta laki-
laki/perempuan, disertai lampiran daftar namanya.
c. daftar hadir rapat pleno.
4. Tempat pengesahan lulus/tidak lulus dari satuan pendidikan adalah
di satuan pendidikan.
5. Laporan hasil kelulusan satuan pendidikan disahkan oleh
pengawas sekolah/pejabat yang ditunjuk dengan bukti fisik
dokumen pendukung DKN Kelulusan kelas XII untuk SMA,
DKNUSP, serta data kelakuan baik.

B. Kriteria Kelulusan dari Satuan Pendidikan
1. Peserta didik dinyatakan lulus dari satuan pendidikan setelah
memenuhi kriteria:
a. Menyelesaikan seluruh program pembelajaran yang dibuktikan
dengan rapor tiap semester dari kelas X sampai dengan kelas
XII;
b. Memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik;
c. Mengikuti ujian satuan pendidikan;
d. Lulus USP yang diselenggarakan oleh satuan pendidikan
sesuai dengan kriteria yang ditetapkan oleh satuan Pendidikan;
dan
e. Memperoleh NSP sesuai dengan kriteria yang ditetapkan oleh
satuan Pendidikan.

Domnis USP dan EHB-BKS SMA Tahun Pelajaran 2020/2021 40

2. Satuan pendidikan dapat menambahkan kriteria lain, misalnya
kehadiran, rerata nilai rapor, dan sebagainya.

3. Kelulusan peserta didik dari satuan pendidikan formal ditetapkan
oleh satuan pendidikan yang bersangkutan.

4. Peserta didik dinyatakan lulus USP sebagaimana pada nomor 1
huruf d, yang diselenggarakan oleh satuan pendidikan untuk semua
mata pelajaran, apabila peserta didik telah memenuhi kriteria
kelulusan yang ditetapkan oleh satuan pendidikan berdasarkan
perolehan NUSP yaitu rata-rata nilai semua bentuk USP yang
dilaksanakan oleh satuan pendidikan (portofolio, penugasan, EHB-
BKS, dan/atau praktik).

5. Kriteria kelulusan peserta didik pada angka 4 mencakup minimal
rata-rata nilai semua mata pelajaran dan minimal nilai setiap mata
pelajaran yang ditetapkan oleh satuan pendidikan.

6. Peserta didik memperoleh nilai satuan pendidikan (NSP)
sebagaima pada nomor 1 huruf e, dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Nilai Satuan Pendidikan merupakan gabungan antara Nilai
USP dan nilai rata-rata rapor (NR) dengan pembobotan
ditetapkan sendiri oleh satuan pendidikan.
b. Nilai Rata-rata Rapor (NR) mencakup nilai semua mata
pelajaran dari semester 1 sampai dengan semester 6.
c. NR yang dimaksud pada huruf b merupakan rata-rata nilai
pengetahun dan nilai keterampilan untuk setiap mata pelajaran.
d. Nilai USP merupakan semua mata pelajaran yang diujikan oleh
satuan pendidikan.
e. Nilai Rata-rata Rapor (NR) yang dimaksud pada huruf c, dan
Nilai USP yang dimaksud pada huruf d, menggunakan bilangan
bulat dalam rentang 0 -100.
f. Pembulatan NSP yang merupakan gabungan dari Nilai USP
dan nilai rata-rata rapor (NR) dinyatakan dalam rentang 0
sampai dengan 100 tanpa desimal.
g. Kriteria kelulusan peserta didik dari NSP mencakup minimal
rata-rata nilai semua mata pelajaran dan minimal nilai setiap
mata pelajaran yang ditetapkan oleh satuan pendidikan.

7. Yang dimasukkan/ditulis pada SKHUSP dan ijazah adalah nilai
NSP. (menunggu juknis penulisan ijazah tahun 2021)

B. Pengumuman Kelulusan dari Satuan Pendidikan

Pengumuman kelulusan peserta didik dari satuan pendidikan dilakukan
oleh masing-masing satuan pendidikan pada hari Senin tanggal 3 Mei
2021. (menunggu pengumuman resmi dari kemdikbud)

Domnis USP dan EHB-BKS SMA Tahun Pelajaran 2020/2021 41

BAB X

PEMANTAUAN, EVALUASI, DAN PELAPORAN

A. Pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan USP dan EHB-BKS
dilakukan oleh dinas pendidikan provinsi sesuai tugas dan
kewenangannya.

B. Laporan hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan USP dan
EHB-BKS dimanfaatkan untuk pemetaan mutu pendidikan di provinsi,
dan kabupaten/kota, serta bahan pembinaan dan pemberian bantuan
kepada sekolah.

C. Satuan pendidikan menyusun laporan penyelenggaraan USP dan EHB-
BKS dan mengirimkannya kepada dinas pendidikan provinsi.

Domnis USP dan EHB-BKS SMA Tahun Pelajaran 2020/2021 42

BAB XI
BIAYA PELAKSANAAN USP DAN EHB-BKS

Biaya pelaksanaan USP dan EHB-BKS di satuan pendidikan antara lain
mencakup komponen-komponen sebagai berikut.

A. Persiapan:

1) Koordinasi persiapan pelaksanaan USP dan EHB-BKS;
2) Pengisian data calon peserta EHB-BKS dan pengirimannya ke

Dinas Pendidikan;
3) Pengadaan kartu peserta EHB-BKS;
4) Pelaksanaan sosialisasi USP dan EHB-BKS;
5) Pengadaan bahan pendukung USP dan EHB-BKS;
6) Honorarium Panitia USP dan EHB-BKS sesuai dengan ketentuan

yang berlaku.

B. Pelaksanaan:

1) Pengawasan pelaksanaan EHB-BKS;
2) Pemeriksaan hasil EHB-BKS;
3) Pengambilan, pengisian, dan penerbitan ijazah; dan
4) Penyusunan laporan EHB-BKS dan pengiriman laporan kepada

Dinas Pendidikan Provinsi.

Domnis USP dan EHB-BKS SMA Tahun Pelajaran 2020/2021 43

BAB XII
PENUTUP

Demikian Domnis USP dan EHB-BKS ini telah selesai disusun dan dapat
dijadikan pedoman bagi Satuan Pendidikan, Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Kabupaten/Kota, dan pihak-pihak lainnya untuk mempersiapkan
dan melaksanakan sampai dengan melaporkan penyelenggaraan USP dan
EHB-BKS SMA sesuai dengan yang diharapkan.

Domnis ini disusun untuk dipedomani sebagaimana mestinya.

Domnis USP dan EHB-BKS SMA Tahun Pelajaran 2020/2021 44

Lampiran 1

JADWAL KEGIATAN EHB-BKS
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

NO KEGIATAN TANGGAL

1 Sosialisasi Pendataan Sekolah dan November 2020
Peserta EHB-BKS

2 Pendataan Sekolah dan Peserta EHB- November 2020
BKS

3 Penyerahan Lembar Verifikasi Sekolah November 2020
dan Peserta EHB-BKS

4 Penunjukan Tim Penulis Kisi-kisi dan Soal November 2020
EHB-BKS

5 Penyusunan Kisi-kisi Soal EHB-BKS November s.d.
Desember 2020

6 Penulisan Butir Soal EHB-BKS dan November s.d.

Perangkatnya Desember 2020

7 Telaah Butir Soal EHB-BKS dan November s.d.
Perangkatnya secara mandiri Desember 2020

8 Sosialisasi Pelaksanaan EHB-BKS Januari 2021

9 Penyusunan Domnis USP dan EHB-BKS Januari 2021

10 Sosialisasi Domnis USP dan EHB-BKS Februari 2021

11 Telaah Butir Soal EHB-BKS Februari 2021

12 Memasukkan paket Soal EHB-BKS Februari 2021
kedalam aplikasi

13 Telaah Butir Soal EHB-BKS dalam sistem Februari 2021

14 Penetapan Paket Soal EHB-BKS Februari 2021

15 Sosialisasi Aplikasi EHB-BKS Februari 2021
16 Uji Coba / Try Out Bersama Februari – Maret 2021
17 Sinkronisasi EHB-BKS Utama 12 – 13 Maret 2021
15 Maret – 1 April
18 Pelaksanaan EHB-BKS Utama
2021
19 Pelaksanaan EHB-BKS Susulan 5 – 9 April 2021

20 Pengiriman Nilai Rapor (NR) dan Nilai 12 April 2021
USP melalui e-rapor / Dapodik

21 Pengumuman Kelulusan di Satuan 3 Mei 2021
Pendidikan

22 Penyerahan Ijazah Mei – Juni 2021

Domnis USP dan EHB-BKS SMA Tahun Pelajaran 2020/2021 45

Lampiran 2 (digunakan oleh Subrayon)

REKAPITULASI KELULUSAN PESERTA DIDIK

TINGKAT SMA

TAHUN PELAJARAN 2020/2021
RAYON ……… SUBRAYON ….........
KABUPATEN/KOTA ………………………*)

Jumlah Sekolah Pelaksana : ………….sekolah
Nama Sekolah Pelaksana :

No Sekolah Negeri No Sekolah Swasta
1 1
2 2
3 3
dst dst

Jumlah Sekolah yang menggabung : ……………sekolah

Nama Sekolah yang menggabung :

No Sekolah Swasta

1

2

3

dst

Peserta Didik SMA yang lulus pada tingkat Subrayon
Sekolah Pelaksana

Jenis MIPA IPS BB JUMLAH
Status TOTAL

L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml

N

Calon Peserta S

N+S

Yang N
Menempuh S
N+S

N

Lulus S

N+S

Prosentase N
Kelulusan S
N+S
(%)

Domnis USP dan EHB-BKS SMA Tahun Pelajaran 2020/2021 46

Sekolah Yang Menggabung

Jenis Status MIPA IPS BB JUMLAH
TOTAL

L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml

N

Calon Peserta S

N+S

Yang N
Menempuh S
N+S

N

Lulus S

N+S

Prosentase N

Kelulusan S

(%) N+S

Sekolah Pelaksana + Yang Menggabung

Jenis Status MIPA IPS BB JUMLAH
L P Jml L P Jml L P Jml TOTAL
Calon Peserta N L P Jml
S
Yang N+S
Menempuh N
S
Lulus N+S
N
Prosentase S
Kelulusan N+S
N
(%) S
N+S

Catatan: ….….............………………. 2021
N = Negeri Ketua Subrayon
S = Swasta
N + S = Negeri + Sawsta*) ………………………………………
*)Coret yang tidak perlu NIP.

Domnis USP dan EHB-BKS SMA Tahun Pelajaran 2020/2021 47

Lampiran 3 (digunakan oleh sekolah pelaksana)

HASIL KELULUSAN TAH

SEKOLAH PELAKSANA DAN
RAYON : ………

KABUPATEN / KOTA : ………

NAMA SMA/MA *) CALON PESERTA
STATUS MIPA IPS BB
Sekolah Pelaksana:
…………………………... L P£ L P£ L P
JUMLAH I :
Nama Sekolah N/S *)
Penggabung:
..…………………….. N/S *)
………………………. N/S *)
dst N/S *)

JUMLAH II : N
S
JUMLAH I + II : N+S
N
*) Coret salah Satu S
N+S

………………………………..
NIP.

Domnis USP dan EHB-BKS SMA Tahun Pelajaran 2020/2021

HUN PELAJARAN 2020/2021

N SEKOLAH PENGGABUNG SMA
SUBRAYON : ………

………………………………………..*)

YANG MENEMPUH YANG LULUS PROSENTASE
KELULUSAN
MIPA IPS BB MIPA IPS BB

£ L P£ L P£ L P£ L P£ L P£ L P£

……………………………………….2021
Kepala Sekolah Pelaksana

48

Lampiran 4. Contoh Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS
KEPALA SEKOLAH/PENGONTROL SERVER/TEKNISI/

PENGAWAS RUANG/PANITIA*
DALAM PELAKSANAAN EVALUASI HASIL BELAJAR BERBASIS

KOMPUTER DAN SMARTPHONE (EHB-BKS)
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Dalam rangka pelaksanaan Evaluasi Hasil Belajar Berbasis Komputer dan
Smartphone (EHB-BKS) Tahun Pelajaran 2020/2021, saya Kepala
Sekolah/Pengontrol Server/Teknisi/Pengawas Ruang / Panitia* pada SMA
……………………………………………………………………….……………..
dengan ini menyatakan bahwa saya:
1) sanggup meningkatkan kualitas, kredibilitas, dan akuntabilitas

pelaksanaan EHB-BKS untuk meningkatkan mutu pendidikan;
2) sanggup melaksanakan tugas sesuai Domnis USP dan EHB-BKS dan

menyukseskan pelaksanaan EHB-BKS;
3) sanggup menjaga keamanan dan kerahasiaan bahan EHB-BKS; dan
4) sanggup melaksanakan EHB-BKS secara jujur.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam pakta
integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan hukum dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………,……………..2021
KepalaSekolah/Pengontrol
Server/Teknisi/ Pengawas Ruang
/ Panitia*

………………………………………
NIP.

Catatan:
1. Isi pakta integritas dapat disesuaikan dengan kebutuhan.
2. * Coret salah satu

Domnis USP dan EHB-BKS SMA Tahun Pelajaran 2020/2021 49

Lampiran 5 : Daftar Hadir Peserta EHB-BKS

DAFTAR HADIR PESERTA
EVALUASI HASIL BELAJAR BERBASIS KOMPUTER DAN

SMARTPHONE SMA (EHB-BKS)
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

KOTA/KABUPATEN : …………………………………………………………… KODE : ………………….

SEKOLAH : …………………………………………………………… KODE : ………………….

ID SERVER / RUANG : ……………………………./…………………………… SESI : ………………….

HARI / TANGGAL : …………………../…………………………………….. PUKUL : ………………….

MATA PELAJARAN : ……………………………………………………………

No Nomor Nama Peserta Tanda Tangan* Keterangan
Peserta

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

13 13.

14 14.

15 15.

16 16.

17 17.

18 18

19 19.

20 20.

Keterangan :

Dibuat rangkap 3 (tiga), masing-masing untuk sekolah pelaksana, Cabang Dinas Pendidikan Wilayah

kabupaten/kota dan Dinas Pendidikan Provinsi.

Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

*Tanda tangan dicentang (v) bagi sekolah pelaksaan secara daring

Jumlah Peserta yang Seharusnya Hadir :_____ orang
PeJJnuugmmollnaathhroPPleeSsseeerrrvttaaerHyaandgirTidak Hadir :_____ orang
:_____ orang

Pengontrol Server ) Pengawas Ruang )

( (
NIP. NIP.

Domnis USP dan EHB-BKS SMA Tahun Pelajaran 2020/2021 50

Lampiran 6 ( Berita Acara Pelaksanaan EHB-BKS)

BERITA ACARA PELAKSANAAN
EVALUASI HASIL BELAJAR BERBASIS KOMPUTER DAN

SMARTPHONE SMA (EHB-BKS)
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini _________________________ tanggal ________________________ bulan

__________________tahun 2021, telah dilaksanakan Evaluasi Hasil belajar Berbasis

Komputer dan Smartphone (EHB-BKS) untuk mata pelajaran

________________________________________________,dari pukul _______________

sampai dengan pukul ___________________, sesi _______________________________

1. Provinsi : _____________________________________________

Kota/Kabupaten : _____________________________________________

Sekolah : _____________________________________________

Tempat penyelenggaraan : _____________________________________________

Id Server / Ruang : ____________________ /_______________________

Jumlah peserta seharusnya : _____________________________________________

Jumlah Hadir (Ikut EHB-BKS) : _____________________________________________

Jumlah Tidak Hadir : _____________________________________________

No.Peserta yang Tidak Hadir :

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Catatan selama pelaksanaan EHB-BKS:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Yang membuat berita acara: Nama TTD
Jabatan

1. Pengawas Ruang :______________________________ 1. _________________
NIP :______________________________ 2. _________________
3. _________________
2. Pengontrol Server:______________________________
NIP :______________________________

3. Kepala Sekolah :______________________________
NIP :______________________________

Catatan:
- 1 (satu) eksemplar untuk Sekolah Pelaksana
- 1 (satu) eksemplar untuk Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten/Kota
- 1 (satu) eksemplar untuk Dinas Pendidikan Provinsi

Domnis USP dan EHB-BKS SMA Tahun Pelajaran 2020/2021 51

Lampiran 7a (Contoh Lembar Jawaban Uraian halaman depan)

LEMBAR JAWABAN URAIAN
EVALUASI HASIL BELAJAR BERBASIS KOMPUTER DAN

SMARTPHONE SMA (EHB-BKS)
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Sekolah : …………………………………………………………… Ruang : ………………….
Nomor Peserta : …………………………………………………………… Sesi : ………………….
Nama Peserta : ……………………………………………………………
Hari/Tanggal : ……………………………./…………………………… Pukul : ………………….
Mata Pelajaran : ……………………………………………………………

JAWABAN SOAL :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Domnis USP dan EHB-BKS SMA Tahun Pelajaran 2020/2021 52

Lampiran 7b (Contoh Lembar Jawaban Uraian halaman belakang)

BATAS MENULIS JAWABAN SOAL
JAWABAN SOAL :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Domnis USP dan EHB-BKS SMA Tahun Pelajaran 2020/2021 53

Lampiran 8: Contoh DKN Hasil EHB-BKS

DAFTAR K
EVALUASI HASIL BELAJAR BERBASIS

TAHUN PELA
KURIK

SMA / SUB RAYON : ………………………….. / ………………………
ALAMAT / TELEPON : ………………………….. / ………………………

KELO

NO. NO. BENTUK
NO INDUK PESERTA SOAL
NAMA PESERTA KELAS
Pendidikan
Agama
PPKn

Non Uraian
(NU)

Uraian (U)

N-EHB-BKS*

*) N-EHB-BKS =….% x Nilai NU + ….% x Nilai U

Domnis USP dan EHB-BKS SMA Tahun Pelajaran 2020/2021

KOLEKTIF NILAI
S KOMPUTER DAN SMARTPHONE (EHB-BKS)
AJARAN 2020/2021
KULUM 2013

PEMINATAN : MIPA

KABUPATEN/KOTA : ………………

OMPOK A (UMUM) KELOMPOK B (UMUM) KELOMPOK C (PEMINATAN)
LINTAS MINAT

Bahasa RATA
Indonesia
Matematika
Sejarah
Indonesia
Bahasa
Inggris
Seni Budaya
Penjasorkes
PKWu
Mulok
Matematika
Biologi
Fisika
Kimia
Lintas Minat

………………………………., …. Mei 2021
Kepala Sekolah,

…………………………………………………….
NIP.

54

Lampiran 9: Contoh DKN EHB

DAFTAR KOLEKTIF NILAI UJIAN SATUAN PENDIDI
TAHUN PELA
KURIK

SMA / SUB RAYON : ………………………….. / ………………………
ALAMAT / TELEPON : ………………………….. / ………………………

KELO

NO. NO. NAMA PESERTA KELAS
INDUK PESERTA Pendidikan
Agama
PPKn
NO BENTUK USP

PENUGASAN (P)
PRAKTIK (PRK)
PORTOFOLIO

(POR)
EHB-BKS
N-USP*

*Nilai Ujian Satuan Pendidikan (N-USP) = Rata-rata dari Nilai Penugasan, Nilai Praktik, Nilai Potofolio, dan/atau N

Domnis USP dan EHB-BKS SMA Tahun Pelajaran 2020/2021

IKAN (PENUGASAN, PRAKTIK, PORTOFOLIO, EHB-BKS)
AJARAN 2020/2021
KULUM 2013

PEMINATAN : MIPA

KABUPATEN/KOTA : ………………

OMPOK A (UMUM) KELOMPOK B (UMUM) KELOMPOK C (PEMINATAN)
LINTAS MINAT

Bahasa RATA -
Indonesia RATA
Matematika
Sejarah
Indonesia
Bahasa
Inggris
Seni Budaya
Penjasorkes
PKWu
Mulok
Matematika
Biologi
Fisika
Kimia
Lintas Minat

Nilai EHB-BKS.

………………………………., …. Mei 2021
Kepala Sekolah,

…………………………………………………….
NIP.

55

Lampiran 10: Contoh DKN Kelulusan

DAFTAR KOLEKTIF NILAI RAPOR
DAN NILAI SATUAN P
TAHUN PELA
KURIK

SMA / SUB RAYON : ………………………….. / ………………………
ALAMAT / TELEPON : ………………………….. / ………………………

NAMA PESERTA KELOMPOK A (UMU
TEMPAT LAHIR / KODE PROGRAM
TANGGAL LAHIR Pendidikan AgamaSMT /
NO NAMA ORANG TUA/ WALI PPKnNR /
NOMOR INDUK SISWA Bahasa IndonesiaNUSP/
MatematikaNSP
NISN

I
II
III
IV
V
VI

NR

NUSP

NSP*

*) Nilai Satuan Pendidikan (NSP) =….% x Nilai Rata-rata Rapor (NR) + ….% x Nilai Ujian Satuan Pendidikan (NU

Mengetahui, Ketua Sub

Pengawas Cabang Dinas Pendidikan

Wilayah ….

………………………………………………………. ………………
NIP. NIP.

Domnis USP dan EHB-BKS SMA Tahun Pelajaran 2020/2021

R, NILAI UJIAN SATUAN PENDIDIKAN,
PENDIDIKAN TINGKAT SMA
AJARAN 2020/2021
KULUM 2013

PEMINATAN : MIPA

KABUPATEN/KOTA : ………………

UM) KELOMPOK B (UMUM) KELOMPOK C (PEMINATAN)
LINTAS MINAT
Sejarah Indonesia RATA LULUS
Bahasa Inggris
Seni Budaya NR / SIKAP /
Penjasorkes NUSP / TIDAK
PKWu NSP LULUS
Mulok
Matematika
Biologi
Fisika
Kimia
Lintas Minat

USP) ………………………………., …. Mei 2021
Kepala Sekolah,
b Rayon,
…………………………………………………….
…………………………………………. NIP.

56