นำเสนอ E poster งาน CNF 13 ภญ นาตยา รพ.สปร

ประสทิ ธผิ ลดานการบริบาลทางเภสชั กรรมของการจัดตง้ั เครือขาย
การดแู ลผูปว ยท่ไี ดร บั ยาวารฟ ารนิ แบบสหสาขาวิชาชพี คลินิกวารฟ าริน

โรงพยาบาลสวรรคประชารกั ษ และโรงพยาบาลชมุ ชน

Effectiveness of the pharmaceutical care network
establishment Multidisciplinary care of patients receiving warfarin.
Warfarin Clinic Sawanpracharak Hospital And community hospital

ผเู ขยี น

นาตยา หวงั นริ ัติศยั
อุทัยวรรณ เมืองแมน
พรรณอร กาละภกั ดี

กลุมงานเภสชั กรรม โรงพยาบาลสวรรคป ระชารกั ษ ต.ปากนาํ้ โพ อ.เมอื ง จ.นครสวรรค 60000
หมายเลขโทรศัพท/โทรสาร 089-7023132 E-mail:[email protected]

กลมุ งานเภสัชกรรม โรงพยาบาลสวรรคป ระชารกั ษ ต.ปากนา้ํ โพ อ.เมอื ง จ.นครสวรรค 60000
หมายเลขโทรศัพท/โทรสาร 056-219888

กลมุ งานพยาบาล โรงพยาบาลสวรรคป ระชารักษ ต.ปากนํ้าโพ อ.เมอื ง จ.นครสวรรค 60000
หมายเลขโทรศัพท/ โทรสาร 056-219888

ผูตดิ ตอประสานงาน หรอื Corresponder

นาตยา หวงั นิรตั ศิ ยั
กลุมงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลสวรรคป ระชารกั ษ ต.ปากน้ําโพ อ.เมอื ง จ.นครสวรรค 60000
หมายเลขโทรศัพท/โทรสาร 089-7023132
E-mail:[email protected]

จงั หวดั นครสวรรค

ประสทิ ธผิ ลดานการบรบิ าลทางเภสัชกรรมของการจดั ตัง้ เครือขา ย
การดูแลผปู วยท่ีไดร บั ยาวารฟารนิ แบบสหสาขาวิชาชพี คลินิกวารฟารนิ

โรงพยาบาลสวรรคป ระชารกั ษ และโรงพยาบาลชุมชน

บทคัดยอ

วตั ถุประสงค : 1.เพอ่ื ประเมนิ ผลการดูแลผปู ว ยและความปลอดภยั ในการใชยาวารฟาริน จากเวลาที่ INR

คงอยูใ นชวงเปาหมาย ( Time in target range: %TTR) 2.เพื่อรายงานการเกิดภาวะแทรกซอ นชนดิ
รนุ แรงและ 3.เปรยี บเทยี บความถีใ่ นการติดตามผปู วยระหวางการมารับบริการท่แี มขายเทียบกับลกู ขาย

วธิ กี ารวิจยั : การศึกษานเ้ี ปน การวจิ ยั แบบ เชงิ ประเมินผล ( evaluative research) โดยเกบ็ ขอ มลู แบบ

ยอ นหลังในผปู ว ยทุกรายที่ไดร บั การรักษาดวยยาวารฟ ารินจากแฟมประวัติที่มีประวตั กิ ารรักษาทีแ่ มข าย
ไมน อ ยกวา 4 ครั้งโดยคา INR เขา เปา เฉลีย่ มากกวา หรอื เทากบั รอยละ 50 และไมเกิดอาการไม
พงึ ประสงคกอนสง กลับไปรักษาตอทลี่ กู ขา ยและยังคงไดรบั การรักษาไมนอ ยกวา 4 ครงั้ ทลี่ ูกขายจาํ นวน
46 ราย ระหวางเดือนมกราคม 2561 ถงึ มถิ นุ ายน 2562 ผลการศึกษา สัดสวนจาํ นวนครงั้ ของคา
INR ทอี่ ยใู นชวงเปาหมาย พบวาใกลเ คียงกัน (รอ ยละ 45.7 และ 44) อยา งไมมีนัยสําคญั ทางสถิติ
จํานวนวนั ท่ผี ูเขา รับการรักษามีระดับ INR อยใู นชว งเปา หมายแตกตางกันอยา งมนี ยั สาํ คญั ทางสถติ ิ
(รอยละ 43.01และ 47.94) P-value 0.045 ระหวา งแมขา ยกับลกู ขา ย ดา นการติดตามผปู วย
พบวา ผปู ว ยท่ลี กู ขายไดรบั การตดิ ตามคา INR เฉลยี่ ทกุ 49.4 วันซง่ึ ใกลชิดกวา ท่ีศูนยแ มขายเฉลย่ี
อยทู ี6่ 5.7 วนั และดานความปลอดภัยในการใชยา เม่ือประเมนิ จากจาํ นวนคา ท่ีมีความเสย่ี งในการ
เกดิ ภาวะแทรกซอ นรุนแรง (INR < 1.5 INR > 4.0)พบวาแมขายกับลูกขา ยมสี ัดสว นจํานวน INR
ท่ีมีความเสีย่ งในการเกิดภาวะแทรกซอนรนุ แรงไมแตกตา งกัน สรุป: การจัดตัง้ เครอื ขา ยการดูแล
ผูป วยท่ีไดร ับยาวารฟารินชวยใหการตดิ ตามผปู วยทาํ ไดใ กลช ดิ ข้ึน ผปู ว ยเขาถงึ การรักษาไดม ากข้ึน

คาํ สาํ คัญ : การบรบิ าลทางเภสัชกรรม ,วารฟารนิ ,คา INR ( International Normalized ratio )

ประสิทธิผลดา นการบริบาลทางเภสัชกรรมของการจดั ตง้ั เครอื ขาย
การดูแลผูป ว ยทไ่ี ดรบั ยาวารฟารนิ แบบสหสาขาวชิ าชีพ คลินิกวารฟาริน

โรงพยาบาลสวรรคประชารักษ และโรงพยาบาลชุมชน

หลกั การและเหตผุ ล

ยาวารฟ าริน จัดเปน ยาทมี่ ปี ระสิทธภิ าพสงู แตก็มคี วามเส่ียงสูง เนื่องจากมชี ว งการรกั ษาทแ่ี คบ
มีเภสชั จลนศาสตรและเภสชั พลศาสตรที่ซบั ซอ นเกิดอนั ตรกิรยิ าระหวางยาไดม าก รวมถึงการจะเลอื ก
ใชแ ละปรบั ขนาดยาให เหมาะกบั ผูปว ยแตล ะรายตองพิจารณาถึงปจ จยั หลายอยา งทีอ่ าจมีผลตอ การออก
ฤทธ์ขิ องยาดังนัน้ ผูป ว ยทไี่ ดรับยาวารฟ ารนิ จงึ ควรไดรับการดูแลทื่เหมาะสมเพอื่ ใหผ ูป วยไดใชยาอยา งมี
ประสิทธิภาพและปลอดภัยจากภาวะแทรกซอนจากยา จากการศึกษาของตา งประเทศและประเทศไทยพบวา
การดูแลผูปวยที่ไดรับยาวารฟ ารินในรูปแบบของคลินกิ วารฟาริน (Anti-coagulation Clinic: ACC) โดย
สหสาขาวิชาชีพสามารถเพมิ่ ประสทิ ธิภาพในการใชยา และลดอตั ราการเกิดภาวะแทรกซอนชนดิ รุนแรงได

การศึกษาเปรียบเทียบผปู วยทไี่ ดร ับยาวารฟ ารนิ ระหวางกลมุ ทไี ดร บั การดแู ลปกติกบั กลมุ ทไี ดรบั การ
ดแู ลจากเภสัชกรรว มดวย พบวา กลุมที่ไดร ับการดูแลจากเภสัชกรทําใหผ ูปว ยมรี ะดบั INR อยใู นชว งเปา หมาย
ไดมากกวา เกดิ ภาวะเลือดออกผดิ ปกติรนุ แรง ภาวะล่มิ เลือดอดุ ตนั นอยกวา(2-6)

ที่ผา นมาการใหบ รกิ ารยาวารฟารินนัน้ มีใหบ รกิ ารเฉพาะหนว ยบรกิ ารตตยิ ภมู ิ ซ่ึงผปู วยตองใชร ะยะ
เวลาคาใชจ า ยในการเดนิ ทางอาจตองนัดตดิ ตามผปู วยเปนระยะเวลานานหรอื บางคนตลอดชวี ิตบางครงั้
ผปู วยอาจขาดการมาตดิ ตามผลรักษาสงผลใหเกิดภาวะแทรกซอ นจากระดบั ยาทไี่ มคงที่และบางครั้งอาจ
เสียชวี ติ ได จากนโยบายกระทรวงสาธารณสขุ service plan สาขาโรคหวั ใจ โรงพยาบาลสวรรคประชารกั ษ
จงึ ไดสนบั สนนุ ใหม กี ารพฒั นาระบบการดแู ลผูป วยโดยการเรม่ิ จดั ต้ังคลนิ กิ วารฟ ารินป 2558 และสรา ง
เครือขายข้นึ โดยใหโ รงพยาบาลสวรรคประชารักษ เปน แมข ายดาํ เนนิ การติดตามและชว ยเหลือโรงพยาบาล
ชุมชนทเี่ รียกวา ลกู ขายใหส ามารถดาํ เนินการจัดการดูแลรกั ษาผปู ว ยท่ีใชย าวารฟ ารินเปนไปอยา งมีประสิทธิภาพ
และเกดิ ความปลอดภัยในการใชย าในป 2559 ไดก าํ หนดเปา หมายใหโรงพยาบาลชมุ ชนจงั หวดั นครสวรรคซ ่ึง
มีทง้ั หมด 12 แหงเปด ใหบรกิ าร warfarin clinic ครอบคลมุ รอ ยละ100 และในป 2560 จากระบบฐาน
ขอ มูลของโรงพยาบาลสวรรคประชารักษผ ปู วยท่ีไดร บั ยาวารฟ ารินที่ถูกสง ตัวกลบั ไปรกั ษาตอ ท่ีโรงพยาบาล
ลกู ขาย 8 แหง จํานวน 22 คน และจากการทบทวนวรรณกรรมพบปญหาจากการใชย าวารฟ ารินคลา ยคลึง

ประสิทธิผลดานการบริบาลทางเภสัชกรรมของการจดั ตง้ั เครอื ขา ย
การดูแลผปู วยทไี่ ดรับยาวารฟ ารนิ แบบสหสาขาวชิ าชพี คลนิ กิ วารฟ าริน

โรงพยาบาลสวรรคป ระชารักษ และโรงพยาบาลชุมชน

หลกั การและเหตุผล (ตอ)

กันคอื ความไมร ว มมอื ในการใชย า คา การแข็งตวั ของเลอื ด (International Normalized Ratio หรอื INR)
นอกเปาหมาย การเกดิ อันตรกิรยิ าระหวา งยาและการเกิดภาวะเลอื ดออก(7-8) ซึ่งเมือ่ วิเคราะหปญหาตาม
Root cause analysisพบวา การเกดิ อนั ตรกริ ยิ าระหวา งยาและมคี า การแข็งตวั ของเลอื ด (INR) อยูนอก
ชว งรักษาเปนสาเหตหุ ลกั ท่ีทําใหเกิดเหตไุ มพึงประสงคท ร่ี ุนแรงไดโ ดยเฉพาะการไดรบั ยาอ่ืนจากแหลง ภาย
นอกโรงพยาบาลเชน รา นยา โรงพยาบาลชมุ ชน โรงพยาบาลสง เสรมิ สุขภาพตําบล (รพสต.) เปน ตนและ
การดูแลผูปวยโรคหัวใจที่ไดรับยาวารฟาริน โดยใชร ะบบโรงพยาบาลเครอื ขายของจังหวดั นครราชสีมา
ก็พบวาคา INR ของผูปวยทรี่ บั ประทานยาวารฟารนิ อยใู นเกณฑท่กี ําหนดและไมแตกตางกันระหวา งกอน
และหลงั รับยาวารฟ ารนิ ที่โรงพยาบาลลกู ขาย (รอ ยละ 50,52: P=0.77)จากที่กลา วมา ผวู ิจยั และคณะจงึ
มคี วามสนใจที่จะประเมนิ ผลการดําเนินงานเฝา ระวังความปลอดภัยในผปู วยทีไดรับยาวารฟารนิ จาก รายงาน
การเกดิ เหตุไมพงึ ประสงคร นุ แรงและความถีใ่ นการตดิ ตามผปู ว ยโดยใชร ะบบWarfarin registry Network
ซ่งึ เปนระบบฐานขอ มลู การดูแลผปู วยตอเน่อื ง ทีไ่ ดรับยา warfarin ของโรงพยาบาลในเครอื ขาย ภายใตการ
สนบั สนนุ ของชมรมเครือขา ยหวั ใจยม้ิ ได เพือ่ ใชในการสงตอขอ มลู ยาของผปู วย และ เปนฐานขอมูลเพอี่ ใช
ในการบริหารจัดการ รวมกับเครือขา ยโรงพยาบาลชุมชนในจังหวดั นครสวรรคเ พื่อนาํ ผลไปใชในการปรบั ปรุง
และพัฒนาแนวทางการบรบิ าลทางเภสัชกรรมในผูปว ยท่ีไดร ับยาวารฟ ารนิ ตอไป

ประสทิ ธผิ ลดา นการบริบาลทางเภสชั กรรมของการจดั ตั้งเครือขาย
การดูแลผูปว ยทีไ่ ดรับยาวารฟารนิ แบบสหสาขาวิชาชีพ คลนิ ิกวารฟ ารนิ

โรงพยาบาลสวรรคป ระชารกั ษ และโรงพยาบาลชุมชน

วธิ กี ารดาํ เนินงาน

การวิจัยนีเ้ ปนการวจิ ัยเชิงประเมินผล ( evaluative research) ดาํ เนนิ การเกบ็ ขอมูลจากแฟมประวัติ
ของแมข ายและลกู ขา ยโดยมโี ปรแกรม Warfarin Regristry Network เปน สื่อกลางระหวา งแมข ายและลูกขาย
ตัง้ แต มกราคม 2561-มิถนุ ายน 2562

กลุมตวั อยา ง

ตวั อยางท่ีจะศึกษาไดแ ก ผปู ว ยนอกทกุ รายท่ีไดร บั การรกั ษาดว ยยาวารฟ ารินจากโรงพยาบาล
สวรรคป ระชารักษแ ละโรงพยาบาลชมุ ชน 12 แหง จาํ นวน 46 คนที่ผานเกณฑ(ประยกุ ตม าจากคลินกิ
วารฟารินโรงพยาบาลสวรรคประชารักษ )(11)โดยมีประวัติการรับการรกั ษา ทแี่ มข า ยไมน อ ยกวา 4 คร้ัง
ของการมาพบแพทยโ ดยคา INR เขา เปา เฉลยี่ มากกวา หรอื เทากบั รอยละ 50 และไมเกดิ อาการไมพงึ ประสงค
กอนสง กลับไปรกั ษาตอ ทีล่ ูกขายและยังคงไดร บั การรักษาไมนอยกวา 4 คร้ังทล่ี ูกขา ย

การเก็บขอ มูล

การจดั ตั้งเครอื ขา ยแบงไดเปน 3 ระยะ

1.การเตรียมการ
ประชุมทีมสหสาขาวชิ าชพี ประกอบดว ย แพทย เภสชั กร พยาบาลวชิ าชพี เจาหนา ที่ทเ่ี ก่ยี วขอ งรวม

143 คน และจัดประชมุ warfarin workshop และการใชง าน Warfarin Registry Network (WaRN)
สาํ หรบั เภสัชกรโรงพยาบาล จัดโดยแมขา ยรวมกับสาธารณสขุ จงั หวัดนครสวรรคและโรงพยาบาลลกู ขา ย
12 แหงที่สมคั รใจเขารว มโครงการ เพอ่ื เตรียมความพรอ มดานวชิ าการแกทมี แพทย เภสัชกร พยาบาล
นกั โภชนากรและเจา หนา ท่ีทเี่ ก่ียวของของโรงพยาบาลลูกขา ย และแจง รายละเอียดเกยี่ วกับเครอ่ื งมอื และ
อุปกรณท ่จี าํ เปนในการจัดตงั้ คลินิกวารฟ ารนิ เชนเครือ่ งตรวจคา INR ชนดิ เจาะปลายนิว้ แผนทดสอบคา
INR เครื่องคอมพวิ เตอร( อปุ กรณการใหความรูแกผูปวย เชน สมุดคูมอื แจกผปู ว ย เนอ้ื หาในการฝกอบรม
ไดแก ความรเู รื่องโรค เชน ภาวะหวั ใจหองบนเตนผิดจังหวะ, ภาวะล่มิ เลอื ดอดุ ตนั ทเ่ี สนเลอื ดดาํ ทข่ี า เปน ตน
ความรเู รื่องยาวารฟารนิ การออกฤทธ์ิและอาการขางเคียงท่ีเกดิ จากยา ปจจยั เสย่ี งในการเกดิ ภาวะเลอื ดออก
รุนแรงหรอื การเกิดล่มิ เลือดอุดตนั สมอง การจดั การเมือ่ คา INR สงู (12)แนะนําการใชเ ครอ่ื งตรวจ INR
ชนดิ เจาะปลายน้ิว การอบรมดังกลา วใชเ วลา 2 วัน ในสว นของเภสัชผูรบั ผิดชอบคลินกิ ในโรงพยาบาลลูกขาย
ตองเขา รบั การฝก ปฏิบัติงานทีค่ ลินิกวารฟ ารนิ ของโรงพยาบาลแมขายตง้ั แต กรกฎาคม-กนั ยายน 2559
สปั ดาหๆละ ครึ่ง วัน มาวนั ละ 1 ทมี วันทปี่ ฏบิ ตั ิงานจริง โดยอยภู ายใตก ารดแู ลของเภสชั กรพี่เล้ียง โดย
ผูรบั การฝกจะไดศ กึ ษาการใหค วามรูผปู วย การคนหาและแกไ ขปญ หาท่เี ก่ียวกบั ยา โดยเนน ปญ หาเร่อื งความ
ไมรว มมอื ในการใชย า การเกดิ ปฏกิ ริ ิยาระหวา งยากบั ยา การเกิดภาวะแทรกซอนตา งๆรวมถงึ การปรบั ขนาดยา
ในผปู วยแตล ะราย

การเก็บขอ มลู

2.การวางระบบ
2.1 โรงพยาบาลลกู ขา ยพัฒนาระบบเฝาระวงั ตามบรบิ ทของโรงพยาบาล โดยประสานกบั แมข า ย
2.2 การระบตุ วั ผปู วย ใหโรงพยาบาลชุมชนตรวจสอบสมดุ ประจําตัวของผปู ว ย เมือ่ ตอ งการทราบ
ขอ มลู เกยี่ วกบั การกินยาวารฟ ารินและโรคประจําตวั
2.3 การรายงานคา INR และเหตุไมพ ึงประสงคทรี่ ุนแรงของโรงพยาบาลลูกขายผา นทางระบบ
Warfarin Registry และไลนก ลุม ของแมข าย

3.ระยะประเมนิ ผล
โรงพยาบาลแมขายสอบถามผลการดาํ เนินงานของโรงพยาบาลชุมชน โดยใชแบบสอบถามและติดตาม

ความกาวหนา แลกเปลย่ี นขอ มูล และแกป ญ หารวมกันผา นทางไลนก ลมุ และเวทกี ารประชมุ วชิ าการครือขา ย
หัวใจและหลอดเลือดประจําป ของเขตสขุ ภาพที่ 3 เคร่อื งมอื ทใี่ ช ประกอบดวย

1.เครอื่ งมอื ท่ใี ชใ นการเก็บรวบรวมขอ มูล
- แบบบันทกึ การใหบรบิ าลเภสัชกรรมในผปู วยที่ไดร บั ยาวารฟาริน กลุมงานเภสชั กรรม
โรงพยาบาลสวรรคป ระชารักษและโรงพยาบาลชมุ ชน

2.เคร่อื งมอื ท่ีใชส ง ตอขอ มลู
- ระบบ Warfarin Registry สําหรับสง ตอขอ มลู ผูปว ยใหโ รงพยาบาลเครอื ขา ย
- สมุดประจาํ ตัวผปู วยทไี่ ดรับยาวารฟ าริน บนั ทกึ ชื่อ -สกุลผูปวย โรคประจําตัวที่ไดร ับ
ยาวารฟ าริน ขนาดยาวารฟาริน ผล INR และวดั นัดตรวจ

แผนภาพแสดงขนั้ ตอนการวิจัย

ผูปว ยทไี่ ดร บั ยาวารฟารนิ ท่ี รพ. แมขาย การจัดตัง้ เครอื ขาย
จาํ นวนไมน อ ยกวา 4 ครั้ง ท่ีมีคา INR 1.เตรียมการ:ประชมุ ทืมสหสาขาวิชาชพี
เขา เปาเฉลีย่ ≥ 50%และไมเ กิดอาการ -การจดั ต้ังคลนิ กิ

ไมพ ึงประสงค ระบบคอมพวิ เตอร / การใชอ ปุ กรณ
อปุ กรณใหความรู
สงกลบั ไปรกั ษาตอ ท่ี รพ. ลูกขาย -การอบรมวชิ าการ
ความรูเร่อื งโรค และ ยา
ปจ จยั เส่ยี งในการเกดิ ภาวะแทรกซอน
การจดั การเมอ่ื คา INR ไมอยใู นเปาหมาย
- เภสัชกรฝกปฏบิ ัติงานคลินกิ วารฟารินแมขาย
2.การวางระบบ ลูกขา ยพฒั นาระบบ รายงานคา INR
และอาการไมพ ึงประสงค
3.ประเมินผล

ผูป วยท่ไี ดรบั ยาวารฟ ารนิ ยังคงไดรบั การรกั ษาที่ รพ. ลูกขาย ทีมคลินกิ วารฟ าริน
จํานวนไมน อยกวา 4 คร้งั
แพทย เภสัชกร พยาบาล และเจา หนา ทที่ เี่ กยี่ วของ
เก็บขอ มลู ผานเวชระเบียน บทบาทเภสชั กร: การใหความรูแกผูปวยและวิธีการปฏิบัตติ ัว
และระบบคอมพิวเตอร การคนหาและแกไขปญหาทเ่ี กีย่ วกบั ยาและการปรบั ขนาดยา
ในผูปว ยแตละราย เปนตน

แบบติดตามการใชยา การประเมินผลการดาํ เนินการตามตวั ชวี้ ัด
เพศ ความสําเรจ็ การจดั ตั้งเครอื ขาย
อายุ
การศึกษา - จาํ นวนคา INR อยใู นเปา หมาย(2-3)
ขอบงใช - รอ ยละเวลาทคี่ า INR อยใู นชวงเปา หมาย
คา INR - ระยะเวลาในการตดิ ตามผปู วยเฉลยี่ (วนั /คร้งั )
- สดั สว นจานวน INR ท่มี ีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอ นรนุ แรง

การวเิ คราะหขอ มลู

ผวู ิจัยทาํ การวเิ คราะหข อ มูลโดยการนําขอ มูลท่ไี ดไปวิเคราะหทางสถติ ดิ วยโปรแกรมคอมพวิ เตอร สําเร็จรปู

1.สถิติเชงิ พรรณนา (Descriptive Statistics) ใชอ ธบิ ายลักษณะทวั่ ไปของกลมุ ตัวอยา งทท่ี ําการศกึ ษา
สถิติทใ่ี ชไ ดแก รอ ยละ คาเฉล่ยี และสวนเบยี่ งเบนมาตรฐาน
2.สถิตเิ ชิงอนมุ านใชการทดสอบของแมคนีมาร (McNemar Test) เพอ่ื เปรยี บเทยี บผลของคา INR
และเปอรเ ซ็นต Time in therapeutic range (TTR) อัตราการเกิดอาการไมพงึ ประสงคจากยา
วารฟารนิ และระยะเวลาในการตดิ ตามผปู วยเฉล่ยี ระหวา งแมข ายและลกู ขาย
3.กําหนดระดับนยั สาํ คัญทางสถติ ิ ท่ีระดบั ความเช่อื ม่นั 0.05

ผลการศึกษา

จากกลุมตัวอยางจาํ นวน 46 ราย เพศหญิง 24 ราย(รอยละ 52.2) เพศชาย 22 ราย
(รอยละ 47.8) อายเุ ฉลย่ี 65.33±12.46 ป ถกู วนิ ิจฉัยวา เปน ภาวะหวั ใจหองบนเตนผิดจงั หวะ (Atrial
Fibrillations) รอ ยละ 58.7 ภาวะหวั ใจหอ งบนเตน ผิดจงั หวะรว มกบั ภาวะสมองขาดเลอื ด (Stroke)
รอยละ 15.2 และภาวะลิม่ เลือดอดุ ตนั ทีเ่ สน เลอื ดดําที่ขา (Deep vein thrombosis :DVT) (รอ ยละ10.9)
เม่ือจําแนกตามคา INR แมข า ยและลูกขา ย พบวาคา INR < 1.5 (รอยละ3.8 และ 3.3) คา INR ชวง
1.50-1.99 (รอยละ 41.8 และ 42.9) คา INRเปาหมาย ชว ง 2.00–3.00 (รอยละ 44 และ 45.7)
INR ชวง 3.01-4.00 (รอ ยละ 8.2 และ 7.1 )และ INR > 4 (รอยละ 2.2 และ 1.1) (ตารางท่ี 1 )

ตารางที่ 1 ลักษณะท่วั ไปของผูป ว ย จาํ นวน(คน) รอ ยละ
24
ลักษณะทว่ั ไปของกลุม ตัวอยาง 22 52.2

เพศ 47.8
หญงิ
ชาย 58.7
15.2
อายเุ ฉลีย่ 65.33 ป คา เบ่ยี งเบนมาตรฐาน 12.462 ป 10.9
4.3
ขอ บงใช 27 6.5
ภาวะหัวใจหอ งบนเตน ผดิ จงั หวะ (Atrial fibrillation :AF) 7 2.2
ภาวะหวั ใจหอ งบนเตนผิดจงั หวะรวมกบั ภาวะสมองขาดเลือด(Stroke) 5 2.2
ภาวะลมิ่ เลอื ดอุดตันที่เสน เลือดดาํ ทขี่ า(Deep vein thrombosis :DVT) 2
ภาวะเปลย่ี นลิน้ หัวใจเทียม(Mitral valve replacement :MVR) 3.8
ภาวะล้ินหัวใจตีบ(Valvular heart disease) 3 41.8
ภาวะลมิ่ เลอื ดอุดก้ันในปอด (Pulmonary embolism :PE) 44.0
ภาวะลิน้ หวั ใจไมทรลั ตบี (Mitral stenosis) 1 8.2
1 2.2

ระดบั ของคา การแขง็ ตวั ของเลือด (INR) (แมข า ย) 7 3.3
< 1.50 42.9
1.50 - 1.99 77 45.7
2.00 - 3.00 (เปา หมาย) 81 7.1
3.01 - 4.00 15 1.1
> 4.00 4

ระดับของคาการแข็งตัวของเลอื ด (INR) (ลกู ขาย) 6
< 1.50 79
1.50 - 1.99
2.00 - 3.00 (เปาหมาย) 84
3.01 - 4.00 13
> 4.00 2

คาการประเมนิ ประสทิ ธิผล

คา INR ที่อยใู นชวงเปา หมาย พบวา ใกลเ คยี งกนั ระหวางการดูแลทีล่ กู ขา ยและแมขาย
( รอ ยละ 45.7 และ 44) อยา งไมม ีนยั สําคัญทางสถิติ สว นระยะเวลาท่คี า INR คงอยใู นชว ง
เปาหมาย (%TTR) ของแมข า ยกบั ลูกขาย แตกตา งกนั อยางมีนัยสาํ คญั ทางสถติ ิ (รอ ยละ 43.01
และ 47.94) P-value 0.045 ) ความถ่ีในการตดิ ตามผปู วยมาพบแพทยใ น 4 คร้ังท่ีลูกขาย
เฉลยี่ 49.4 วันซง่ึ ใกลช ดิ กวา ทแ่ี มข ายเฉลี่ยอยทู ี่ 65.7 วัน และสัดสวนของการเกิดภาวะเลือดออก
ลดลง จากรอยละ 2.2 เปนรอ ยละ 1.1 และสดั สวนของการเกดิ ภาวะล่ิมเลือดอุดตนั ลดลง จาก
รอยละ 3.8 เปน รอยละ 3.3 อยางไมมีนัยสําคัญทางสถิติ P = 1.00 เมื่อเทียบระหวา งแมข ายและ
ลูกขาย (ตารางท่ี 2 )

ตารางที่ 2 คาการประเมนิ ประสทิ ธิผล (ผูปว ย 46 ราย ทดสอบ INR รายละ 4 ครั้ง รวม 184 คร้ัง)

ตัวชว้ี ดั ระดบั ของโรงพยาบาล Sig.
แมขา ย ลกู ขา ย
.753
ระดบั คา INR 81 44.0% 84 45.7% .045*
อยใู นเปา หมาย (n, %) 103 56.0% 100 54.3% .000*
อยนู อกเปาหมาย (n, %)

รอยละของเวลาท่ีคา INR อยูในชว งเปาหมาย (Mean + SD)a43.01 +11.36 47.94 +13.33
49.40 +2.88
ความถีใ่ นการติดตามผปู วย (Mean + SD) 65.69 +3.40
6 3.3%
สดั สว นจานวน INR ที่มโี อกาสในการเกิดภาวะแทรกซอ นรุนแรง 2 1.1%

INR < 1.5 (n, %) 7 3.8%

INR > 4.0 (n, %) 4 2.2%

a ทดสอบดวยสถิติ paired t-test และพบความแตกตา งระหวา งกลมุ อยา งมนี ยั สาํ คญั ทางสถติ ิ (p < 0.05)

สรุปผล อภปิ รายผลและขอ เสนอแนะ

จากการศึกษาน้ีพบวา ผูปว ยสวนใหญถูกวินิจฉัยวา เปน ภาวะหัวใจหองบนเตนผิดจงั หวะ มีอายุ
มากกวา 60 ป จากการประเมนิ การควบคุมคา INR พบวาใกลเคยี งกบั การติดตามท่ี รพ.แมขา ย
โดยรอ ยละ INR ที่อยูในเปาหมาย (รอยละ44.0 ทีแ่ มข า ย และ รอยละ45.7ที่ลูกขา ย) และรอยละเวลาที่
INR อยูในเปา หมายลูกขา ยดกี วา แมข าย (43.01% ท่ีแมข าย และ 47.94% ทลี่ ูกขาย p = 0.045) ซง่ึ
ผลดังกลาวช้ใี หเ ห็นถึงความสามารถในการดแู ลตดิ ตามและจัดการปญหาดานยาของลูกขา ยท่ที าํ ไดด ี ถึงแม
จะมีศักยภาพแตกตางกันทั้งดานบุคคลากรและเคร่ืองมือ แตก็ไดแ กไขขอ จํากัดนี้ โดยกอนการจัดตงั้ ไดจัดให
มกี ารอบรมเพ่ือพฒั นาความรูและทกั ษะในการดูแลผปู ว ยใหก ับลกู ขายทาํ ใหล ูกขา ยเกิดความมนั่ ใจในการดูแล
ผปู วยกลลมุ น้โี ดยแพทย พยาบาล เภสชั กรและเจาหนา ท่ีท่ีเกย่ี วของในลกู ขายจะตอ งมคี วามรูเรืง่ โรค ยา
การจัดการเมอื่ คา INR ไมอยูในชว งเปา หมาย การติดตามผูปวยทีใ่ ชยาวารฟ ารนิ และเภสัชกรจะตอ งผานการ
ฝก ปฏิบตั งิ านจรงิ ในคลินิกวารฟารินของแมขาย เพื่อใหสามารถคนหาปญ หาและเรยี นรวู ิธีแกปญหาการใชยา
ในผูป ว ยรวมถึงการเสนอปรับยาแกแพทยได เมอื่ ลูกขายผา นการฝกอบรมทงั้ ภาคทฤษฎีและปฏบิ ตั ิ และเตรียม
จดั หายาวารฟารนิ และเคร่ืองครวจคา INR แลว จงึ สามารถจัดตั้งคลนิ ิกวารฟ ารนิ ได เมอื่ ลกู ขายสงตอ ผูป ว ย
จากแมข า ย ในกรณพี บปญ หาที่ไมส ามารถตดั สินใจได ทางลกู ขา ยสามารถโทรศพั ทประสารแพทยผ ูร กั ษา หรอื
เภสัชกร หรือพยาบาลผูประสานโครงการทางแมข า ยเพ่ือขอคําแนะนําไดโดยตรง ทําใหเกดิ การเรียนรรู ว มกนั
ระหวา งลูกขายกบั แมข า ยคําถามท่พี บจากลกู ขาย เชน การปรบั ขนาดยาวารฟ ารนิ กรณีพบปญ หาอัตรกริ ิยา
ระหวา งยา การจดั การเม่ือคา INR สงู เกินเปา หมาย เปนตน

ดานความปลอดภยั ในการใชยา การศึกษาน้ีไมพบภาวะแทรกซอ นชนิดรุนแรงทั้งชนดิ เลอื ดออกรนุ แรง
และภาวะลม่ิ เลือดอดุ ตันในสมอง ซ่ึงประเมนิ โดยใชจ าํ นวนคา INR ท่ีเสี่ยงตอ การเกิดภาวะแทรกซอนรุนแรง
ซึ่งผลมคี วามสอดคลองกบั การศึกษากอนหนา(12) คอื คา INR ทเี่ สี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซอ นรนุ แรง
(INR < 1.5 INR > 4.0) พบวา แมข า ยกับลกู ขา ยมีสัดสวนจาํ นวน INR ท่มี ีความเส่ยี งในการเกดิ ภาวะแทรก
ซอ นรุนแรงไมแ ตกตางกนั (INR < 1.5 = 3.8 และ 3.3 INR > 4.0 2.2 และ 1.1) : โดยมแี นวโนม พบท่ี
ลกู ขา ยต่าํ กวาท่ีแมข ายเล็กนอ ย อาจเนอื่ งมาจากการติดตามทใี่ กลช ดิ ทําใหส ามารถเหน็ คา INR ทม่ี ีแนวโนม
ออกนอกเปา หมายไดแ ตเนนิ่ ๆจงึ สามารถแกไขหรือปรับขนาดยาไดอ ยา งทนั ทว งที นอกจากนี้ ผูปวยท่มี ีคา

สรปุ ผล อภิปรายผลและขอเสนอแนะ

INR ตา่ํ มักพบปญ หาความไมร ว มมือในการใชยา เชน ขาดยาหรอื ยาหมดกอนนัด หรอื ใชยาไมถกู ตอง
ซึ่งการมคี ลินิกใกลบานทาํ ใหผูป ว ยสามารถเขามารบั ยาไดง ายสะดวก ลดโอกาสการขาดยา และกรณมี ีขอ
สงสัยในการรับประทานยา ผูป วยสามารถเขา มาปรึกษาหรือสอบถามไดทันที ซึ่งชว ยลดโอกาสการใชย า
ไมถกู ตองไดซ ่งึ ผลมคี วามสอดคลองกับการศึกษาการดูแลผูปว ยโรคหัวใจท่ไี ดร ับยาวารฟ ารนิ โดยใชร ะบบ
โรงพยาบาลเครอื ขา ยของจงั หวดั นครราชสมี าและจังหวัดอุบลราชธานี

ขอ มูลท่ไี ดจากการศึกษาน้ี พบวาการจดั ตัง้ คลินกิ วารฟารนิ ในโรงพยาบาลลูกขา ย มีลักษณะการ
ดูแลผปู ว ยในรปู แบบเครือขา ย มกี ารประสานงานรวมกันระหวางแมข า ย ลกู ขา ยตลอดเวลาทําใหการดแู ล
ผปู ว ยมคี วามเชอื่ มโยงกัน ชว ยเหลอื กัน ไมใชลักษณะแยกสวน จงึ ทาํ ใหผ ปู ว ยไดรบั การดแู ลอยา งตอ เนื่อง
และมีความปลอดภัยจากการใชย าวารฟารนิ มากขึ้นซงึ่ สามารถเปนแบบอยา งในการพัฒนารูปแบบในจงั หวดั
อน่ื ๆและในกลุมโรคอ่ืนๆ

ขอจาํ กดั ในการศึกษาน้ีคอื การเปลยี่ นระบบคอมพวิ เตอรของโรงพยาบาลสวรรคประชารกั ษจาก
ระบบ Home C เปน HOS-XP ป 2559 ซง่ึ เปน ปเรม่ิ จัดตงั้ เครอื ขา ยทาํ ใหไ มส ามารถสืบคนขอมลู ของ
ผูป วยชว งกอ นจดั ตั้งเครือขา ยไดเ พราะขอ มูลกอ นเปล่ยี นระบบจะหายไป

ขอเสนอแนะ สาํ หรบั การพัฒนางาน ควรมีการขยายเครอื ขายไปยงั หนวยบริการปฐมภูม(ิ PCU)
และศูนยแ พทยชมุ ชนอืน่ ๆตอไป เพื่อการเขาถึงเร่ืองการรักษา ลดคา ใชจ าย และลดภาระใหก ับญาตผิ ปู ว ย

กิตตกิ รรมประกาศ

ผูว ิจัยขอขอบคณุ ทีมแพทย พยาบาล เภสชั กร โรงพยาบาลสวรรคป ระชารักษ โรงพยาบาลชมุ ชน
12 แหงและผมู สี ว นเก่ยี วขอ งของทกุ คน ท่ที าํ ใหง านวจิ ยั นีส้ ําเรจ็ ลุลว งดว ยดี

เอกสารอางองิ

1. Priksuwan A, Phanthumethamat N, Phanphithong N, Prophet -The establishment of a
warfarin clinic, a chest model. anticoagulation clinic and patient self-testing. In Boonsue
N, Carmikael P, Suntharachun T,Editor. Warfarin Medication Guide For pharmacist Experience
of the Thoracic Institute.1st edition, Bangkok: Chest Institute; 2010.Pages 70-83.
2. Chiquette E, Amato MG, Bussey HI. Comparison of an anticoagulation clinic with usual
medical care: anticoagulation control, patient outcomes, and health care costs.Arch Intern
Med 1998;158:1641-7.
3. Wilson SJ, Wells PS, Kovacs MJ, Lewis GM, Martin J,Burton E. Comparing the quality
of oral anticoagulant management by anticoagulant clinics and by family physicians : a
randomized controlled trial. Can Med Assoc J 2003;169:293-8.
4. Kritathamakul S. Effects of providing advice by pharmacists.In outpatients taking warfarin,
the hospital Songkhla Nakarin (Master's thesis in Pharmacy -Bachelor of Pharmacy). Bangkok :
Chulalongkorn -university; 1999.
5. Baobunjong S. Clinical results of medical care.Pharmacy to patients outside receiving
warfarin in the hospital.Chiang Rai Prachanukroh [Pharmacy degree thesis -Master of Arts
Clinical Pharmacy). Chiang Mai: Chiang Mai University; 2000.
6. Sapu U. The results of cooperation between doctors and Pharmacist administering warfarin.
[Degree thesis Master of Pharmacy Clinical Pharmacy). Bangkok Mahidol University; 2006.
7. Chumpon C, Editor. Development of the care system Patients receiving warfarin, Sena
Provincial Hospital. Ayutthaya. Academic Conference of the Ministry of Public Health Annual
Report 2010 Subject: Tambon Health Promoting Hospital. A bridge connecting the primary
to the tertiary; 4-6 Aug 2010; Royal Phuket City Hotel and Metropole Hotel. Phuket: National
Buddhism Office; 2010.

เอกสารอางองิ

8. Sanglor S, Kamon Kunaprasert. Tracking results Drug use in patients receiving warfarin
by hospital pharmacists -Nurse Phra Nakhon Si Ayutthaya. Academic conferences and Annual
General Meeting 2010, Pharmaceutical Association Hospital (Thailand) on the quality of
medical services Pharmaceutical: a major step towards a safe drug system; 2-4 Aug 2010;
Chalerm Phrabaramee Building, 50 Years Medical Association -Of Thailand Bangkok: citizens
; 2010.
9..Sukanantachai B, Sapu A, Sapsuviwat A, Establishing a network of care for heart disease
patients receiving anti-drug Coagulation in community hospitals and community medical centers
Nakhon Ratchasima Province. Journal of Public Health System Research 2011; 5: 495-505.
10. Wattanasombat S. Anticoagulant Clinic: A Decade of Evolution and Direction for the Future.
Conference on the Development of Hospital Pharmacy. To accommodate the challenges of the
new decade; 23-25 May 2012; BITEC Convention Center. Bangkok: citizens; 2012.
11. Wangnirattisai N. Effects of pharmaceutical care in patients receiving warfarin. Of
Warfarin Clinic, Sawanpracharak Hospital [Master of Pharmacy Thesis Pharmacy Management].
Chiang Mai: Chiang Mai University; 2560
12. The Association of Cardiologists of Thailand under the Royal Patronage of Patronage.
Guidelines for treating patients with oral anticoagulants. 2010
13. Dusdi Arayawongchai, Teerapol Koh Thian, Monchayasiri Angkawut Supaporn Promsuphan.
Effects of postoperative care of patients. Heart treated with warfarin by the care network Heart
Disease. Journal of Public Health System Research 2012; 6: 125-33.