CuepacsCare Proposal Form_FINAL 2020

ISI BORANG INI DENGAN: SERTAKAN BERSAMA:
1) HURUF BESAR SKIM INDIVIDU -
2) DAKWAT HITAM
SALINAN SLIP GAJI TERKINI
SALINAN KAD PENGENALAN
PEMOHON
BORANG BIRO ANGKASA

SKIM KELUARGA -
SALINAN KAD PENGENALAN
PEMOHON & KELUARGA YANG
INGIN DILINDUNGI
SALINAN SLIP GAJI TERKINI
BORANG BIRO ANGKASA
JIKA MEMPUNYAI ANAK
ANGKAT SILA SERTAKAN SIJIL
ANAK ANGKAT DARI JPN

AHMAD BIN ALI MAKLUMAT
880222 01 5521 PEMOHON

22 02 1988 187 87

A-10-1 AMAZING HEIGTS

APARTMENT, JALAN UDANG KARA,

TELUK PULAI

41250

KLANG SELANGOR

012-3456789 03 12345679
[email protected]
PEGAWAI MAKLUMAT
MAJLIS PERBANDARAN KLANG

AIDA BINTI ABU MAKLUMAT
PASANGAN YANG
790605-04-3210 MENYERTAI

05 06 1979 158 50

SURIRUMAH

ANIS ASYURA BINTI AHMAD 160515-10-1234 15-05-2016 2 TAHUN PEREMPUANMAK90LUMAT 20
ANAK YANG
MENYERTAI

AHMAD BIN ALI CIMB BANK MAKLUMAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 B0ANK WAJIB

DIISI

WAJIB TANDAKAN BAYARAN SUMBANGAN
SKIM PILIHAN ADALAH MENGIKUT
JADUAL SUMBANGAN
106.00

SOAL SELIDIK PENYAKIT
WAJIB DIISI OLEH
PEMOHON SECARA JUJUR

2 (B) AHMAD BIN ALI DARAH TINGGI SOAL SELIDIK YANG
14/9/2018 DITANDA “YA”, SILA TULIS
DISINI UNTUK
PENERANGAN YANG
LEBIH LANJUT



DITANDATANGAN DAN DITANDATANGAN DAN
NAMA DIISI OLEH SAKSI NAMA DIISI OLEH SAKSI

AHMAD BIN ALI LAILA BINTI ALI

789012 30 4567 220203 04 5678

15 04 2020 15 04 2020

DIISI OLEH EJEN
(JIKA BORANG
DIPEROLEHI DARI EJEN)

RAHMAN BIN RAHMAT

700717 07 1777

15 04 2020

Cara Pengisian Borang Permohonan CuepacsCare

Sila poskan borang yang lengkap ke alamat:
MEDICARE ASSISTANCE SDN BHD
A-1-8, Pusat Perdagangan Intania,
Jalan Intan 1/KS1, Persiaran Raja Muda Musa,
41200 Klang, Selangor Darul Ehsan

Sila sertakan dokumen yang lengkap:

1) Borang Permohonan CuepacsCare yang lengkap
2) Salinan kad pengenalan pemohon / salinan sijil kelahiran (Untuk Pelan

Keluarga)
3) Salinan sijil anak angkat dari JPN (Jika ada)
4) Salinan slip gaji terkini
5) Borang Biro Angkasa BPA 1/79 (Asal)