การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ได้รับการผ่าตัดเเละการจัดการความปวด

การจัดการ ความปวด วิช วิ ากา รพยาบาลเด็กเเละ วัยรุ่น พยกม 303 การพยาบาลผู้ป่วยเด็ก ที่ได้รับการผ่าตัด เ เ ล ะ

เอกสารประกอบการสอน เรื่อง การพยาบาลผปู้่วยเดก ็ ที่ได ้ รบัการผา่ตดั และการจัดการความปวดในเด็ก วิชา พยกม 303 การพยาบาลเดก ็ และวยัร่นุ รองศาสตราจารย์ดร. สุดาภรณ์ พยัคฆเรือง ภาควิชาการพยาบาลกมุารเวชศาสตร ์ คณะพยาบาลศาสตร ์ มหาวิทยาลยัมหิดล โทร. 02-4197466-80 ต่อ 1858 E-mail: [email protected]

2 การพยาบาลผปู้่วยเดก็ที่ได้รบัการผา่ตดั และการจัดการความปวดในเด็ก รศ.ดร. สุดาภรณ์ พยัคฆเรือง วัตถุประสงค์การเรียนรู้ เมื่อนักศึกษาเรียนหัวข้อนี้จบแล้ว นักศึกษาสามารถ 1. อธิบายหลักการพยาบาลผู้ป่วยเด็กก่อนได้รับการผ่าตัดได้ 2. อธิบายหลักการประเมินความเจ็บปวดในผู้ป่วยเด็กได้ 3. อธิบายหลักการพยาบาลผู้ป่วยเด็กภายหลังได้รับการผ่าตัดได้ 4. อธิบายความหมาย พยาธิสภาพ ลักษณะทางคลินิก การวินิจฉัย การรักษา ของผู้ป่วยเด็ก โรคหลอดอาหารอุดตัน (Esophageal atresia) ได้ 5. วิเคราะห์และวางแผนการพยาบาลผู้ป่วยเด็กก่อนและหลังการผ่าตัดในโรคหลอดอาหาร อุดตัน (Esophageal atresia) ได้ 6. อธิบายความหมาย พยาธิสภาพ ลักษณะทางคลินิก การวินิจฉัย การรักษา ของผู้ป่วยเด็ก โรคไส้เลื่อนกระบังลมแต่ก าเนิด (Congenital Diaphragmatic hernia) ได้ 7. วิเคราะห์และวางแผนการพยาบาลผู้ป่วยเด็กก่อนและหลังการผ่าตัดในโรคไส้เลื่อนกระบัง ลมแต่ก าเนิด (Congenital Diaphragmatic hernia) ได้ 8. อธิบายความหมาย พยาธิสภาพ ลักษณะทางคลินิก การวินิจฉัย การรักษา ของผู้ป่วยเด็ก โรคล าไส้กลืนกัน (Intussusception) ได้ 9. วิเคราะห์และวางแผนการพยาบาลผู้ป่วยเด็กก่อนและหลังการผ่าตัดในโรคล าไส้กลืนกัน (Intussusception) ได้ สังเขปหัวข้อ 1. การพยาบาลผู้ป่วยเด็กระยะก่อนผ่าตัด 1.1 การเตรียมผู้ป่วยและครอบครัวด้านจิตใจ 1.2 การเตรียมร่างกายระยะก่อนผ่าตัด 1.3 การเตรียมเอกสาร 1.4 การฝึกประเมินความเจ็บปวด (Pain assessment) 2. การพยาบาลผู้ป่วยเด็กหลังการผ่าตัด 3. โรคหลอดอาหารอุดตัน (Esophageal atresia) และ/มีโรคหลอดอาหารและหลอดลมมีรู ทะลุ(Tracheo-Esophageal Fistula) 3.1 ความหมาย พยาธิสภาพ ลักษณะทางคลินิก การวินิจฉัย การรักษา 3.2 การพยาบาลก่อนการผ่าตัด 3.3 การพยาบาลหลังการผ่าตัด 4. โรคไส้เลื่อนกระบังลมแต่ก าเนิด (Congenital Diaphragmatic hernia) 4.1 ความหมาย พยาธิสภาพ ลักษณะทางคลินิก การวินิจฉัย การรักษา

3 4.2 การพยาบาลก่อนการผ่าตัด 4.3 การพยาบาลหลังการผ่าตัด 5. โรคล าไส้กลืนกัน (Intussusception) 5.1 ความหมาย พยาธิสภาพ ลักษณะทางคลินิก การวินิจฉัย การรักษา 5.2 การพยาบาลก่อนการผ่าตัด 5.3 การพยาบาลหลังการผ่าตัด บทน า การผ่าตัดเป็นวิธีการรักษาวิธีหนึ่ง ความส าเร็จของการรักษา ไม่เพียงต้องอาศัยความรู้ ความสามารถ หรือความช านาญของศัลยแพทย์ในการผ่าตัดเท่านั้น แต่ยังต้องอาศัยความรู้ความสามารถของพยาบาล ใน การสังเกต บันทึก รายงาน และให้การช่วยเหลือผู้ป่วยเด็กเบื้องต้นได้อย่างถูกต้องและทันท่วงที สามารถ เตรียมผู้ป่วยและครอบครัวให้พร้อมเพื่อรับการผ่าตัด ตลอดจนป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นทั้งในระยะ ก่อน และหลังการผ่าตัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ นอกจากนี้พยาบาลต้องสามารถให้ค าแนะน าแก่บิดามารดาของ ผู้ป่ วยในการดูแลผู้ป่ วยเมื่อจ าหน่ายกลับไปอยู่บ้าน การดูแลผู้ป่ วยเด็กเพื่อรับการผ่าตัดในแต่ละโรคนั้นมี หลักการพยาบาลทั่วไปในการดูแลผู้ป่วยเด็กระยะก่อนและหลังผ่าตัดดังต่อไปนี้ การพยาบาลผปู้่วยเดก็ระยะก่อนผา่ตดั การพยาบาลผู้ป่วยเด็กในระยะก่อนการผ่าตัดประกอบด้วย 1) การเตรียมผู้ป่วยและครอบครัว ด้านจิตใจ 2) การเตรียมผู้ป่วยเด็กด้านร่างกาย 3) การเตรียมเอกสาร และ 4) การฝึกประเมินความเจ็บปวด ซึ่ง การเตรียมจิตใจผู้ป่วยเด็กนั้นมีความแตกต่างกันในแต่ละวัย ขึ้นกับระดับพัฒนาการการเรียนรู้ของผู้ป่วยเด็ก พยาบาลจึงต้องมีความรู้ในการเตรียมผู้ป่วยเด็กทั้งด้านร่างกายและจิตใจของผู้ป่วยเด็กแต่ละวัยให้เหมาะสม ดัง มีรายละเอียดต่อไปนี้ 1. การเตรียมผปู้่วยและครอบครวัด้านจิตใจ การเตรียมจิตใจผู้ป่ วยเด็กต้องค านึงถึงระดับพัฒนาการความสามารถในการเรียนรู้ของผู้ป่ วยเด็ก พยาบาลต้องเตรียมจิตใจผู้ป่วยเด็กให้เหมาะสมกับผู้ป่วยเด็กแต่ละวัย จะสามารถลดความวิตกกังวล ความกลัว ของผู้ป่วยเด็กได้ ท าให้ผู้ป่วยเด็กร่วมมือในการรักษาพยาบาลระยะก่อนและหลังผ่าตัดได้ถูกต้อง (สุ ด า รั ต น์ สุวรรณเทวะคุปต์, 2555) 1.1 วัยทารก (แรกเกิด ถึง 1 ปี) วัยทารกเป็นวัยที่ต้องการบิดามารดา จะเกิดความเครียดและกลัวสิ่งที่ไม่คุ้นเคย เช่น คน แปลกหน้า วัยนี้จะมีการเรียนรู้ผ่านประสาทสัมผัส เมื่อทารกโตขึ้นพัฒนาการด้านกล้ามเนื้อจะเจริญแข็งแรงขึ้น ความจ าเหตุการณ์ในอดีตจะพัฒนาดีขึ้น เช่น ทารกสามารถจ าบุคคล สถานที่และสิ่งที่ท าให้ตนเกิดความ เจ็บปวดได้ การเตรียมด้านจิตใจผู้ป่วยเด็กวัยทารกเพื่อรับการผ่าตัด ควรศึกษาอุปนิสัยส่วนตัว กิจวัตรประจ าวันของผู้ป่วยเด็ก พร้อมวางแผนจัดกิจกรรมให้สอดคล้องกับกิจกรรมของโรงพยาบาล เปิดโอกาส ให้บิดามารดาได้ซักถาม แสดงความรู้สึกเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของบุตร พร้อมทั้งปลอบโยนและให้ก าลังใจให้ ความรู้บิดามารดาเกี่ยวกับโรค การรักษา ตลอดจนการดูแลต่างๆ ทั้งในระยะก่อน และหลังผ่าตัด อนุญาตให้ บิดามารดาได้อยู่ดูแลบุตร หรือมีส่วนร่วมในการดูแลบุตรให้มากที่สุด ควรให้บิดามารดาอยู่กับทารก กอด อุ้ม สัมผัสทารกในระยะที่ต้องให้ยาระงับความรู้สึก เพื่อให้ทารกหลับอย่างสงบ ไม่ควรให้ทารกพบกับคนแปลกหน้า

4 โดยไม่จ าเป็นควรจ ากัดจ านวนคนแปลกหน้า และไม่ควรให้ทารกเห็นวัสดุอุปกรณ์ต่างๆ ที่ท าให้ทารกกลัว นอกจากนี้ทารกไม่สามารถรับรู้หรือเข้าใจภาวะเจ็บป่วยของตนเองได้ การเตรียมจิตใจของทารกที่เหมาะสมจึง เป็นเพียงการตอบสนองความต้องการพื้นฐาน เช่น ความหิว การนอนหลับ การขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะ ความสุขสบายทั่วไป ควรศึกษากิจวัตรประจ าวันหรืออุปนิสัยของทารก เพื่อวางแผนการจัดกิจกรรมใน โรงพยาบาลให้สอดคล้องกัน เช่นเวลาตื่น เวลาหิว เวลานอน เป็นต้น ส่วนทารกที่โตขึ้นกล้ามเนื้อจะแข็งแรงขึ้น การท าหัตถการใดๆ เพื่อเตรียมผ่าตัดควรพิจารณาการควบคุม (restraint) จ ากัดการเคลื่อนไหวตามความ เหมาะสม เพื่อป้องกันอันตรายจากการขัดขืนของทารก 1.2 วัยหัดเดินหรือวัยเตาะแตะ (1 – 3 ปี) เด็กวัยนี้มักเอาแต่ใจตนเอง เจ้าอารมณ์ ชอบแสดงพฤติกรรมต่อต้านมักท าในสิ่งตรงข้ามกับสิ่ง ที่บอก การเตรียมจิตใจผู้ป่ วยเด็กวัยนี้จะเตรียมเช่นเดียวกับวัยทารก พยาบาลควรสร้างสัมพันธภาพที่ดีกับ ผู้ป่วยและครอบครัว อนุญาตให้น าของเล่น หรือของใช้ที่ผู้ป่วยรักมาโรงพยาบาล ให้ผู้ป่วยเล่นของเล่นที่เป็น อุปกรณ์การตรวจรักษา แนะน าบิดามารดาให้มาเยี่ยมสม ่าเสมอและตรงเวลา ให้ค าแนะน าในการปฏิบัติตัวแก่ ผู้ป่วยด้วยประโยคที่สั้น และเข้าใจง่าย ทั้งนี้พยาบาลอาจถามข้อมูลจากบิดามารดาหาค าพูดง่ายๆ ที่จะสื่อสาร ให้ผู้ป่วยเด็กเข้าใจได้ เพื่ออธิบายสิ่งต่างๆ ที่ผู้ป่วยเด็กต้องเผชิญในห้องผ่าตัด จากการมองเห็น จากเสียงที่เด็ก จะได้ยิน การได้ลิ้มรส การได้กลิ่นหรือความรู้สึกต่างๆ ที่จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยเด็ก บอกให้ผู้ป่วยเด็กรู้ว่าการรักษา ต้องการให้ผู้ป่วยเด็กอยู่นิ่งๆ อย่างไร ผู้ป่วยเด็กต้องอยู่ในท่าใด อนุญาตให้ผู้ป่วยเด็กร้องไห้ได้เมื่อรู้สึกเจ็บ หรือ ให้ผู้ป่วยเด็กบอกความรู้สึกด้วยวิธีอื่นเช่น ยกมือขึ้นเมื่อรู้สึกเจ็บ เป็นต้น พยาบาลควรมีบุคลิกที่มั่นคง สงบ ไม่ แสดงที่ท่าใดๆ ต่อปฏิกิริยาต่อต้านของผู้ป่วยเด็ก ใช้เทคนิคการเบี่ยงเบนความสนใจ การจัดการเล่น เพื่อเตรียม ผู้ป่วยเด็กให้ร่วมมือในการรักษา เวลาที่เหมาะสมในการเตรียมผ่าตัดผู้ป่วยเด็กวัยนี้ ควรท าก่อนเวลาที่จะรักษา ไม่นาน เพื่อไม่ให้ผู้ป่ วยเด็กเกิดความวิตกกังวลจากจินตนาการของตนเอง และใช้เวลาในการอธิบายสั้นๆ ประมาณ 5 - 10 นาที เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยเด็กมีส่วนร่วมในการรักษาเช่น ถือแก้วยาดื่มเอง หรือให้ผู้ป่วยเด็กมี โอกาสเลือกกิจกรรมบางอย่างด้วยตนเอง และบอกผู้ป่วยเด็กเมื่อท าการรักษาเสร็จพร้อมทั้งให้ค าชมเชย 1.3 วัยก่อนเรียน (3 – 6 ปี) เด็กเริ่มเข้าใจเหตุผล รู้จักการรอคอย มีจินตนาการสูง ความเครียดส่วนใหญ่เกิดจากความกลัว การสูญเสียอวัยวะ กลัวตาย กลัวการถูกจ ากัดกิจกรรม ดังนั้นจึงสามารถอธิบายวิธีการรักษาด้วยค าพูดง่ายๆ ซึ่ง ผู้ป่วยเด็กสามารถเข้าใจได้เช่นเดียวกับวัยเตาะแตะ หลีกเลี่ยงค าพูดใดๆ ที่ท าให้ผู้ป่วยเด็กเกิดความรู้สึกกลัว เช่น บอกผู้ป่วยเด็กว่า “ให้ยาทางใต้ผิวหนัง” แทนการพูดว่า “ฉีดยาเข้าใต้ผิวหนัง” เป็นต้น ควรอนุญาตให้ผู้ป่วย เด็กได้จับอุปกรณ์การแพทย์ ให้ผู้ป่วยเด็กได้เรียนรู้ผ่านการเล่นเช่นเดียวกับวัยเตาะแตะ ควรบอกผู้ป่วยเด็กว่า การรักษาครั้งนี้จะกระท าส่วนใดของร่างกาย แล้วเขียนชี้ต าแหน่งที่ต้องท าการรักษาลงบนตุ๊กตาเพื่อสื่อสารให้ ผู้ป่วยเด็กเข้าใจ พยาบาลควรให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยเด็กว่าส่วนอื่นๆ ของร่างกายจะไม่กระทบกระเทือนในการ รักษาครั้งนี้ และส่งเสริมให้ผู้ป่วยเด็กพูดแสดงความคิดของตนและระบายความรู้สึกต่างๆ พยาบาลควรแก้ไข ความเข้าใจผิดต่างๆ ของผู้ป่วยเด็ก เวลาที่เหมาะสมในการเตรียมผู้ป่วยเด็กวัยนี้เหมือนวัยหัดเดิน แต่สามารถ แบ่งช่วงเวลาในการอธิบายการรักษาได้ โดยใช้เวลาอธิบายครั้งละประมาณ 10 - 15 นาที ควรเน้นกับผู้ป่วยเด็ก ว่าการผ่าตัดรักษาครั้งนี้ไม่ได้เป็นการท าโทษผู้ป่วยเด็กแต่เป็นการช่วยท าให้ผู้ป่วยเด็กหายจากโรคที่เป็นอยู่ ควรให้เด็กเล่นของเล่นที่เป็นอุปกรณ์การตรวจรักษาเพื่อให้เกิดความคุ้นเคย เช่น กระบอกฉีดยา หูฟัง ควร อนุญาตให้น าของเล่นหรือของใช้ที่เด็กรักมาโรงพยาบาล เช่น ผ้าห่ม หมอน ตุ๊กตา เป็นต้น นอกจากนี้ควรเก็บ เครื่องมืออื่นๆ ที่ไม่ได้ใช้ให้พ้นจากสายตาผู้ป่วยเด็ก อธิบายให้ผู้ป่วยเด็กรู้เกี่ยวกับสิ่งแวดล้อมต่างๆ ในห้อง

5 ผ่าตัด ซึ่งจะแตกต่างจากความคุ้นเคยของผู้ป่วยเด็กเช่น แสงสว่าง เสียงเครื่องมือต่างๆ เพื่อป้องกันมิให้ผู้ป่วย เด็กเกิดความรู้สึกกลัว ควรให้บิดามารดาอยู่ด้วย และส่งเสริมให้ผู้ป่ วยเด็กมีส่วนร่วมในการช่วยตนเอง พูด ชมเชยเมื่อผู้ป่ วยเด็กให้ความร่วมมือและไม่ต าหนิหากผู้ป่ วยเด็กไม่ร่วมมือ กรณีที่ผ่าตัดเกี่ยวกับอวัยวะเพศ ผู้ป่วยเด็กเพศชายวัยนี้จะกลัวการสูญเสียอวัยวะเพศมาก หลังผ่าตัดแล้วควรให้ผู้ป่วยเด็กดูอวัยวะเพศของตนว่า ไม่หายไป 1.4 วัยเรียน (6 – 12 ปี) ผู้ป่ วยเด็กวัยนี้มีความเข้าใจด้านภาษาซับซ้อนมากขึ้น สามารถให้ข้อมูลแก่ผู้ป่ วยเด็กด้วย ภาษาทางการแพทย์ได้ อธิบายสาเหตุที่ต้องรักษาและผลการรักษาที่จะได้รับ วิธีการใช้เครื่องมือแพทย์และ เหตุผลของการใช้เครื่องมือ เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยเด็กได้มีส่วนร่วมในการแสดงความคิดเห็น ถามค าถามที่สงสัย ตลอดจนอภิปรายวิธีการรักษาพยาบาลได้ใช้เวลาการอธิบายได้ถึง 20 นาทีส่งเสริมให้ผู้ป่วยเด็กร่วมมือในการ รักษาได้มากขึ้น กระตุ้นให้ผู้ป่วยซักถาม แสดงความรู้สึก และมีส่วนร่วมในการแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับการ รักษาพยาบาล โดยบอกพฤติกรรมที่ผู้ดูแลคาดหวังจากผู้ป่วยเด็ก เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยเด็กมีส่วนเลือกกิจกรรม เช่น เลือกวันที่จะตรวจรักษาตามความเหมาะสม เป็นต้น ให้ผู้ป่ วยเด็กได้มีส่วนร่วมในการรักษาเช่น ถือ เครื่องมือบางชนิด เป็นต้น สอนให้ผู้ป่วยเด็กใช้วิธีควบคุมพฤติกรรมตนเองโดยการใช้เทคนิคต่างๆ เช่น เทคนิค การหายใจลึกๆ เทคนิคการผ่อนคลาย เป็นต้น แนะน าผู้ป่วยเด็กที่ต้องท าการรักษาเหมือนกันให้รู้จักกันและ ช่วยเหลือซึ่งกันและกัน อนุญาตให้เพื่อนเข้าเยี่ยม หรือรับโทรศัพท์เพื่อนได้ จัดเตียงให้พักร่วมกับผู้ป่วยอื่นๆ วัยเดียวกัน และแนะน าให้ได้รู้จัก พูดคุยกับเพื่อนข้างเตียงที่เจ็บป่วยด้วยโรคใกล้เคียงกัน และมีประสบการณ์ที่ ดีต่อการรักษา เตรียมจิตใจของบิดามารดาเช่นเดียวกับวัยหัดเดิน 1.5 วัยรุ่น (12 – 18 ปี) วัยนี้มีความเข้าใจเป็นนามธรรม สามารถเตรียมผ่าตัดโดยอธิบายเหตุผลของ การรักษา ขั้นตอนการรักษา ความจ าเป็นและประโยชน์ของการรักษา อย่างไรก็ตามวัยนี้จะกลัวความตาย กลัว ไม่ฟื้นหากได้รับยาระงับความรู้สึก กลัวว่าไม่สามารถท ากิจกรรมต่างๆ ได้เหมือนเดิม ควรสร้างสัมพันธภาพที่ดี กับผู้ป่วยและครอบครัว ประเมินความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวอธิบายเกี่ยวกับหน้าที่ของอวัยวะแต่ละ ส่วน พยาธิสรีรภาพของโรค การวินิจฉัย การตรวจพิเศษ การรักษาพยาบาล โดยใช้ศัพท์ทางการแพทย์ได้ เปิดโอกาสให้ผู้ป่ วยเด็กมีส่วนร่วมในกิจกรรม มีส่วนร่วมในการรักษา เปิดโอกาสให้ผู้ป่ วยได้พูดคุย ซักถาม แสดงความคิดเห็น อนุญาตให้ครอบครัว และเพื่อนเข้าเยี่ยม หรือรับโทรศัพท์เพื่อนได้ให้ก าลังใจ คอย ปลอบโยนผู้ป่ วยและครอบครัว ให้ความรู้กับผู้ป่ วยเด็กถึงวิธีควบคุมพฤติกรรมตนเอง แนะน าผู้ป่ วยเด็กวัย เดียวกันที่ต้องท าการรักษาเหมือนกันให้รู้จักและช่วยเหลือซึ่งกันและกันเช่นเดียวกับผู้ป่วยเด็กวัยเรียน 2. การเตรียมร่างกายระยะก่อนผา่ตดั การเตรียมร่างกายผู้ป่วยเด็ก ให้พร้อมเพื่อรับการผ่าตัด มีดังนี้ 2.1 การเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัด เป็นการท าความสะอาดผิวหนังที่จะท าผ่าตัด การท า ความสะอาดผิวหนังเฉพาะที่ในทารกแรกเกิดและผู้ป่วยเด็กเล็กไม่ต้องโกนขน ให้อาบน ้า หรือฟอกด้วยน ้ายา hibiscrub หรือสบู่ ผู้ป่ วยเด็กวัยรุ่นโกนขนเฉพาะบริเวณที่จะท าการผ่าตัดตามแผนการรักษาด้วยความ ระมัดระวัง มิให้เกิด บาดแผลเพราะอาจเป็นหนทางของการติดเชื้อได้ 2.2 ดูแลความสะอาดร่างกายทั่วไป เช่น อาบน ้า สระผม ตัดเล็บก่อนวันผ่าตัด เป็นต้น 2.3 การงดน ้าและอาหาร ท ากระเพาะให้ว่าง เป็นการงดน ้าและอาหารทางปากซึ่งมี

6 ความส าคัญ เพราะเป็นการป้องกันการส าลักเข้าสู่ปอดระหว่างการได้รับยาระงับความรู้สึก ท าให้เกิด ภาวะแทรกซ้อนระบบทางเดินหายใจ โดยเฉพาะวัยทารกควรดูแลเรื่องสารน ้าและอาหารอย่างเคร่งครัด เพื่อ ป้องกันภาวะขาดน ้าและน ้าตาลในเลือดต ่า ระยะเวลาของการงดน ้าและอาหารขึ้นกับชนิดของอาหารดังนี้ อาหารเหลว (Clear liquids) ควรงดก่อนผ่าตัดนาน 2 ชั่วโมง นมแม่ (Breast milk) ควรงดก่อนผ่าตัดนาน 4 ชั่วโมง ส่วนนมผสมดัดแปลงส าหรับทารก (Infant formula) หรือนมชนิดอื่นๆ (Nonhuman milk) หรืออาหาร อ่อนย่อยง่าย (Light meal) ควรงดก่อนผ่าตัดนาน 6 ชั่วโมง 2.4 การสวนอุจจาระ (Rectal Irrigation) การสวนอุจจาระในผู้ป่วยเด็ก เป็นวิธีสวนระบาย อุจจาระ (rectal irrigation) ด้วยน ้าเกลือนอร์มัล (NSS) โดยใส่ปลายสายสวนด้านหนึ่งเข้าทางทวารหนักส่วน ปลายอีกด้านต่อกับกระบอกฉีดยาขนาด 50 มิลลิลิตรส าหรับสวน (asepto syringe) แล้วค่อยๆ ดัน NSS เข้า ทวารหนักและดูดคืนออกมาจากทวารหนักผู้ป่วย ซึ่งจะได้อุจจาระปน NSS ออกมา 2.5 การให้ยาน าก่อนยาระงับความรู้สึก จะให้ในผู้ป่วยเด็กวัยก่อนเรียน (อายุ 2 - 6 ปี) ส าหรับผู้ป่วยเด็กอายุต ่ากว่า 1 ปีไม่นิยมให้เพราะอาจกดการหายใจและท าให้ตื่นจากยาระงับความรู้สึกช้า ยาที่ นิยมใช้เช่น chloralhydrate ขนาดยาที่ใช้ 50 - 75 มิลลิกรัม/กโิลกรมัออกฤทธมิ์ากที่สุดภายหลังให้ยา 1 ชั่วโมง การออกฤทธทิ์า ใหผ้ ปู้่วยเดก็มรีะยะเวลาของอาการงว่งไมแ่น่นอน มรีสขมและอาจทา ใหเ้กดิการระคายเคอืงต่อ ผนังเยื่อบุล าไส้ 2.6 สอนผู้ป่วยเกี่ยวกับการออกก าลังกายบนเตียง การพลิกตะแคงตัว ฝึกให้ผู้ป่วยหายใจ (Breathing exercise) และการไออย่างมีประสิทธิภาพ (Effective cough) การฝึกประเมินความเจ็บปวด (Pain assessment) 3. การเตรียมเอกสาร 3.1 เอกสารการอนุญาตให้ผ่าตัด 3.2 เอกสารต่างๆที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจทางรังสี หรือ ผลการตรวจพิเศษต่างๆ ตามแผนการรักษา 4. การฝึ กประเมินความเจบ็ปวด (Pain assessment) การฝึกปฏิบัติตัวก่อนการผ่าตัด นอกจากการฝึกการหายใจ การฝึกการไออย่างมีประสิทธิภาพ การฝึกการเคลื่อนไหวหลังการผ่าตัด ซึ่งการฝึกต่างๆนี้ ต้องท าใหนเด็กที่มีความสามารถในการสื่อสารที่สามารถ ท ากิจกรรมต่างๆนี้ได้แล้ว ยังต้องมีการฝึกการประเมินความเจ็บปวดในเด็กที่สามารถประเมินได้ด้วยตนเอง หรือฝึกให้บิดามารดาหรือผู้ดูแลได้สังเกตพฤติกรรมของเด็กเพื่อให้ข้อมูลแก่พยาบาลได้ ซึ่งจะช่วยให้การดูแล เด็กในระยะหลังผ่าตัดท าได้ครอบคลุมและมีประสิทธิภาพ ในปัจจุบันนี้เป็นที่ยอมรับในระดับสากลว่าความเจ็บปวดเป็นเสมือนสัญญาณชีพตัวที่ห้า ซึ่ง ควรต้องมีการประเมินเช่นเดียวกับอุณหภูมิร่างกาย อัตราการเต้นของหัวใจหรือชีพจร อัตราการหายใจ และ ความดันโลหิต ซึ่งในโรงพยาบาลต่างๆในประเทศไทย ได้มีการนโยบายในการประเมินความเจ็บปวดของผู้ป่วย ตั้งแต่รับเข้ามาอยู่ในโรงพยาบาลจนกระทั่งออกจากโรงพยาบาล และมีการปรับใบบันทึกสัญญาณชีพให้มีการ บันทึกความเจ็บปวดด้วย การจัดการกับความเจ็บปวดเป็นกระบวนการที่ส าคัญในการดูแลผู้ป่วยเด็กหลังผ่าตัด การประเมิน ความเจ็บปวดเป็นขั้นตอนที่ส าคัญที่สุดซึ่งผู้ป่วยเด็กหรือผู้ดูแลควรรู้และเข้าใจวิธีการประเมินความเจ็บปวด ตั้งแต่ในระยะก่อนผ่าตัด เพื่อสามารถสังเกตพฤติกรรมของเด็กและให้ข้อมูลแก่พยาบาลได้อย่างรวดเร็ว การประเมินความเจบ็ปวด (Clinical assessment of pain)

7 การประเมินความเจ็บปวดในเด็กสามารถท าได้3 วิธีคือ (วิมลรัตน์ กฤษณะประกรกิจ, 2001; Acute Pain Management Guideline Panel, 1992) 1. การประเมินทางพฤติกรรม (behavioral assessment) คือการสังเกตพฤติกรรมและก าหนด ระดับหรือวัดเป็นตัวเลข เพื่อประเมินระดับความรุนแรง พฤติกรรมที่สังเกตได้แก่ การแสดงสีหน้า (facial expression) การส่งเสียงหรือร้องไห้(vocalization) หายใจ ( breathing pattern) และการเคลื่อนไหวร่างกาย (body movement) และระดับการตื่น (state of arousal) ซึ่งรวมเรียกแบบประเมินนี้ว่า Neonatal Infants Pain Scale หรือ NIPS ซึ่งใช้ในการประเมินทารกแรกเกิดจนถึงอายุ 1 ปี โดยมีคะแนนความเจ็บปวดระหว่าง 0-7 ถ้า คะแนนมากกว่า 4 แสดงว่าทารกควรได้รับการบรรเทาปวดด้วยยา ส่วนเด็กอายุ 1 -6 ปี จะประเมินด้วยแบบ ประเมิน Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) ซึ่งประเมินจากการร้องไห้ สีหน้า การส่งเสียง ท่าทาง สัมผัสแผล ขา โดยมีคะแนนความเจ็บปวดระหว่าง 4-13 ถ้าคะแนนมากกว่า 8 แสดงว่าเด็ก ควรได้รับการบรรเทาปวดด้วยยา 2. การประเมินด้วยตัวผู้ป่วยเอง จากค าบอกเล่าของผู้ป่วยเด็ก (self-report assessment) เป็น วิธีที่ดีที่สุด เนื่องจากความปวดเป็นความรู้สึกเฉพาะของแต่ละบุคคล (personal subjective experience) แต่วิธี นี้จะใช้ได้ผลดีในเด็กวัยเรียนที่เข้าใจล าดับขั้นหรือตัวเลขเท่านั้นจึงจะสามารถบอกระดับความปวดได้ซึ่ง แบ่งเป็น 2 วิธีคือ 2.1 ไม่ต้องใช้เครื่องมือในการวัด ได้แก่การบอกความรู้สึกด้วยค าง่ายๆ (simple descriptive scale) ถามเด็กว่า “ปวดหรือไม่” ถ้าเด็กตอบว่าปวด พยาบาลจะถามต่อว่า ปวด น้อย ปวดพอทน ปวดมาก หรือมากที่สุด ไม่ควรแบ่งล าดับขั้นให้ละเอียดมากเพราะเด็กจะเลือกไม่ถูก 2.2 ต้องใช้เครื่องมือในการวัด เครื่องมือที่ใช้ในเด็ก เช่น 2.2.1 นัมเมอริคัล เรติ้ง เสกล (Numerical Rating Scale) ถามระดับความปวดเป็น ตัวเลขโดย เลข 0 หมายถึงไม่ปวดเลย ตัวเลขจะค่อยๆเพิ่มขึ้น 1-2-3 แปลว่าเริ่มมีความปวดมากขึ้นเรื่อยๆ จนกระทั่งถึงเลข 10 หมายถึงปวดจนทนไม่ไหวหรือปวดมากที่สุด วิธีนี้เหมาะส าหรับเด็กโตที่เข้าใจตัวเลขและ ล าดับของตัวเลข ถ้าคะแนนความเจ็บปวดมากกว่า 3 แสดงว่าควรพิจารณาบรรเทาปวดด้วยยา 2.2.2 เฟซส สเกล (Faces Scale) เหมาะส าหรับเด็กอายุ3 ขวบขึ้นไป ประกอบด้วยใบหน้าที่แสดงอาการต่างๆ 5 หรือ 6 หน้า เริ่มจากหน้ายิ้มอย่างมีความสุข แทน ความรู้สึกไม่ปวด เลย จนถึง หน้าร้องไห้แสดงว่า ปวดมากที่สุด ถ้าชนิด 6 หน้า ถ้าเด็กชี้หน้าที่ 3 แสดงว่าควรพิจารณาบรรเทา ปวดด้วยยา 3. การประเมินทางสรีรวิทยา (physiological assessment) คือ การวัด (measurement) การ เปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาที่เป็นการตอบสนองของร่างกายต่อความปวด เช่นความดันโลหิต, อัตราการเต้นของ หัวใจ, การหายใจ แต่เนื่องจากมีปัจจัยอื่นๆอีกมากที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงนี้เช่น ความกลัว ความกังวล ความเครียด จึงท าให้มีข้อจ ากัดในการแปลผล การพยาบาลผปู้่วยเดก็หลงัการผา่ตดั หลักการพยาบาลผู้ป่วยเด็กภายหลังการผ่าตัด คือ การช่วยให้ผู้ป่วยเด็กปลอดภัย และฟื้นจากยาระงับ ความรู้สึก ช่วยบรรเทาอาการปวดและความไม่สุขสบาย ช่วยให้ร่างกายกลับคืนสู่สภาพการท างานในระดับปกติ หรือใกล้เคียงโดยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนใดๆ ดังนั้นผู้ป่วยจึงควรได้รับการดูแลหลังการผ่าตัดตามระบบต่างๆ ดังนี้(สุดารัตน์ สุวรรณเทวะคุปต์, 2555; Marks, 1998) 1. ระบบหายใจ

8 2. ระบบการไหลเวียนเลือด 3. ระบบประสาท 4. ระบบการย่อยและดูดซึมอาหาร 5. ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก 6. ระบบภูมิคุ้มกันโรคและการติดเชื้อในร่างกายและแผลผ่าตัด 7. ระบบปัสสาวะ 8. ดูแลความสุขสบายและบรรเทาความเจ็บปวด 9. ดูแลด้านจิตใจของเด็กและครอบครัว ระบบหายใจ ภายหลังการผ่าตัดซึ่งผู้ป่วยเด็กได้รับยาระงับความรู้สึกทั่วไป (general anesthesia) จะมีผล กดการหายใจของผู้ป่ วย ประกอบกับการงดน ้าและอาหารระยะก่อนและหลังผ่าตัดจะท าให้เสมหะแห้งและ เหนียว นอกจากนี้ความเจ็บปวดแผลหลังผ่าตัดท าให้ผู้ป่วยเด็กหลีกเลี่ยงการหายใจลึกๆ หรือการไอเพื่อขับ เสมหะ เพราะจะท าให้ปวดแผลมากยิ่งขึ้น ท าให้มีการสะสมคั่งค้างของเสมหะเกิดการอุดกั้น เกิดภาวะปอดแฟบ (atelectasis) และติดเชื้อทางเดินหายใจได้ดังนั้นจึงควรให้การพยาบาลดังนี้ 1. จัดท่านอน โดยดูแลทางเดินหายใจให้ตรง 2. สังเกตและบันทึกการหายใจ เช่น อัตราการหายใจ จังหวะ การหายใจตื้นหรือลึก การ เคลื่อนไหวของทรวงอก หายใจมีเสียงดัง ริมฝีปากเขียว ตัวเขียว ปลายเล็บมือเล็บเท้า เขียว เจ็บหน้าอก และวัดความเข้มข้นของออกซิเจนในหลอดเลือดแดง 3. สังเกตอาการไข้สูงในระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลังการผ่าตัดอาจเกิดจากการติดเชื้อทางเดิน หายใจ 4. กระตุ้นให้มีการหายใจและไออย่างมีประสิทธิภาพเมื่อผู้ป่วยเด็กรู้สึกตัวดี 5. กระตุ้นให้ผู้ป่วยเด็กพลิกตะแคงตัวทุก 1 - 2 ชั่วโมง ระบบการไหลเวียนเลือด ผู้ป่วยเด็กเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนระบบการไหลเวียนเลือดหลังการผ่าตัด เนื่องจากการเสีย เลือดจากแผลผ่าตัด ประกอบกับอาการข้างเคียงจากยาระงับความรู้สึกทั่วไป ภาวะไม่สมดุลของสารน ้าและ อิเล็คโทรลัยท์ท าให้กลไกควบคุมการไหลเวียนเลือดถูกกด พยาบาลจึงควรให้การพยาบาลดังนี้ 1. การประเมินภาวะเลือดออกจากแผลผ่าตัด บันทึกต าแหน่งที่เลือดออก สังเกตลักษณะสิ่ง คัดหลั่งและดูแลท่อระบายต่างๆ พร้อมทั้งบันทึกลักษณะและจ านวนของเลือดหรือสิ่งคัด หลั่งที่ออกมาจากท่อระบาย 2. บันทึกสัญญาณชีพ สังเกตชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต ่า ซีด เขียว ผิวหนังเย็น หายใจ เร็วกระสับกระส่าย ทดสอบการไหลเวียนกลับของหลอดเลือดส่วนปลาย (capillary refill) 3. ให้สารละลายทางหลอดเลือดด าตามแผนการรักษา 4. ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค่าตรวจนับจ านวนเม็ดเลือดแดง (Hct) ระยะเวลา การแข็งตัวของเลือด ระบบประสาท

9 ภายหลังที่ผู้ป่วยเด็กได้รับยาระงับความรู้สึก ท าให้ระบบประสาทมีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้น จึง ควรให้การพยาบาลดังนี้ 1. ประเมินระดับความรู้สึกตัว ผู้ป่วยเด็กโต ประเมินโดยให้บอกชื่อ วันที่ สถานที่ ได้หรือไม่ หรือตอบข้อซักถามเกี่ยวกับอาการเช่น บอกระดับความเจ็บปวดแผลผ่าตัด อาการ คลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น ส่วนในผู้ป่ วยเด็กเล็กพยาบาลสามารถประเมินระดับความ รู้สึกตัวโดยการสังเกตจากการเคลื่อนไหวแขนขา มือเท้า การร้องไห้ การลืมตามองสิ่ง ต่างๆ รอบตัว เป็นต้น 2. ประเมินพฤติกรรม การรับรู้ ความรู้สึกและการเคลื่อนไหวแขนขามือ เท้า อาการชา บริเวณต่างๆ ของร่างกาย 3. ประเมินรีเฟล็กต่างๆ เช่น การกลืน การไอ เป็นต้น 4. ประเมินความสามารถของผู้ป่ วยเด็กเรื่อง การหายใจ ลืมตา ไอ ก ามือแน่นๆ ได้ด้วย ตนเองหรือไม่ เป็นต้น 5. ระมัดระวังเรื่องความปลอดภัยป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ เช่น ควรยกที่กั้นเตียงทั้งสอง ข้างขึ้น เนื่องจากระดับความรู้สึกตัวยังไม่เป็นปกติและผู้ป่วยเด็กยังอ่อนเพลีย อาจพลัด ตกเตียงได้ ระบบการย่อย ดดูซึมอาหาร ผู้ป่วยเด็กอาจเกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียน หิวน ้า ท้องอืด ท้องผูก จึงควรให้การพยาบาลดังนี้ 1. จัดท่าศีรษะสูงเล็กน้อย เข่างอ (fowler’ s position) เพื่อให้หายใจสะดวก สารเหลวจาก กระเพาะอาหารไหลผ่านไปล าไส้เล็กได้ดีขึ้น 2. ในรายที่ล าไส้ยังท างานไม่ดี เมื่อตรวจโดยการฟังหน้าท้อง ไม่มีเสียงการเคลื่อนไหวของ ล าไส้ ท าให้มีอาการท้องอืด แพทย์อาจพิจารณาใส่ NG tube จึงควรให้การพยาบาลโดย สังเกตและบันทึกลักษณะสี จ านวนของสารเหลวที่ออกมาจากกระเพาะอาหาร และ ประเมินการท างานของล าไส้เป็นระยะ โดยฟังเสียงการเคลื่อนไหวของล าไส้ สังเกตอาการ เรอ ถ่ายอุจจาระ ผายลม ท้องอืด 3. สังเกตอาการหากมีคลื่นไส้อาเจียน ให้งดน ้าหรืออาหาร ตามแผนการรักษา 4. ดูแลให้สารอาหารสารน ้าทางหลอดเลือดด าหรือให้เลือดทดแทนตามแผนการรักษา 5. ประเมินสัญญาณชีพ 6. สังเกตและบันทึก ลักษณะสี จ านวนของสารเหลวที่ออกจากท่อระบายต่างๆ เช่น NG tube, chest tube, uretral catheter, penrose drain เป็นต้น 7. ประเมินความสมดุลของสารน ้าและอิเล็คโทรลัยท์ เช่น สังเกตอาการริมฝีปากแห้ง ความ ตึงตัวของผิวหนัง ตาลึกโหล กระหม่อมบุ๋ม capillary refill time มากกว่า 2 วินาที ติดตาม ค่า Na+ , k+ , Cl - , HCO3 - หากผิดปกติให้รายงานแพทย์ 8. บันทึกปริมาณน ้าที่เข้าสู่ร่างกายและน ้าที่ออกจากร่างกายในระยะ 24 ชั่วโมง 9. กระตุ้นให้ผู้ป่วยเด็กพลิกตะแคงตัวทุก 1 - 2 ชั่วโมง หากไม่ขัดต่อแผนการรักษา เพื่อช่วย ให้ล าไส้มีการเคลื่อนไหวแบบบีบรูดเร็วขึ้นในระยะหลังการผ่าตัด 10. รักษาความสะอาดปากฟัน

10 11. การขับถ่ายอุจจาระ ผู้ป่วยเด็กระยะหลังผ่าตัดมักไม่ถ่ายอุจจาระ เนื่องจากระยะก่อนผ่าตัด ได้รับการสวนระบายอุจจาระ และการงดอาหารและน ้าดื่มทางปาก ในรายที่แพทย์ให้ รับประทานอาหารได้แล้ว ผู้ป่วยมีอาการแน่นท้อง ไม่สามารถถ่ายอุจจาระได้ ควรรายงาน แพทย์เพื่อให้การรักษาเช่น เหน็บยาทางทวารหนัก การให้ยาระบาย เป็นต้น ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก ความเจ็บปวดหลังผ่าตัดจะท าให้ผู้ป่วยเด็กไม่เคลื่อนไหวร่างกาย ดังนั้นจึงควรให้การพยาบาล โดยหมั่นพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมงและให้ผู้ป่วยเด็กเคลื่อนไหวด้วยตนเองโดยเร็วที่สุด เช่นการหมุนข้อเท้า ขณะอยู่ในท่านอนราบ การเหยียดแขนการยกแขน หรือช่วยให้ผู้ป่วยเด็กลุกจากเตียงและลงเดิน ภายหลังผ่าตัด 24 - 48 ชั่วโมง (early ambulation) ทั้งนี้ต้องค านึงถึงความเหมาะสมกับชนิดของการผ่าตัดที่ผู้ป่วยเด็กได้รับ ระบบภมูิค้มุกนัโรค การติดเชื้อในร่างกายและบริเวณที่ทา ผา่ตดั พยาบาลควรให้การพยาบาล ดังนี้ 1. ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง 2. ประเมินและบันทึกอุณหภูมิ หลังการผ่าตัดระยะ 24-48 ชั่วโมง ผู้ป่วยเด็กอาจมีไข้ 38oC อาจเกิดเนื่องจากร่างกายมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อการอักเสบของเนื้อเยื่อที่รับการผ่าตัด หรือภาวะถุงลมปอดแฟบหรือภาวะขาดน ้า (dehydration) 3. ดูแลความสะอาดของแผลผ่าตัดด้วยวิธีปราศจากเชื้อ (aseptic technique) สังเกตความ ผิดปกติของแผลผ่าตัด ลักษณะอาการบวม แดง แผลแยก หรืออาการปวดเนื่องจากมี การติดเชื้อ 4. รักษาความสะอาดร่างกายทั่วไปและรักษาความสะอาดปากฟัน ระบบการขบัถ่ายปัสสาวะ เนื่องจากระยะผ่าตัดผู้ป่ วยเด็กอาจได้รับยาบางชนิดหรือยาระงับความรู้สึก หรือมีความ เจ็บปวดแผลผ่าตัด สิ่งเหล่านี้จะเป็นสาเหตุท าให้ผู้ป่วยเด็กไม่สามารถขับถ่ายปัสสาวะออกได้ในระยะหลังผ่าตัด จึงควรให้การพยาบาลดังนี้ 1. สังเกตการถ่ายปัสสาวะ ผู้ป่วยเด็กควรถ่ายปัสสาวะภายใน 8-10 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด ใน ผู้ป่วยเด็กภายหลังผ่าตัดจ านวนน ้าปัสสาวะควรมีประมาณ 1-2 มิลลิลิตรต่อน ้าหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อชั่วโมง 2. สอบถามอาการปวดปัสสาวะถ้าผู้ป่วยรู้สึกตัวดี หรือในรายที่ยังไม่รู้สึกตัวควรตรวจการคั่ง ของน ้าปัสสาวะโดยตรวจดูบริเวณท้องน้อยเหนือหัวเหน่าว่ามีการโป่ งตึงหรือไม่ ถ้ามี แสดงถึงกระเพาะปัสสาวะมีน ้าปัสสาวะคั่งค้างอยู่ ในรายที่รู้สึกตัวให้จัดท่าให้ผู้ป่วยเด็ก สามารถถ่ายปัสสาวะได้ เช่น ท่านั่งหรือยืน ในรายที่ไม่รู้สึกตัวหรือผู้ป่วยเด็กที่ไม่สามารถ ถ่ายปัสสาวะเองได้ให้รายงานแพทย์เพื่อให้การช่วยเหลือ 3. ดูแลผู้ป่วยที่มีสายสวนปัสสาวะ 4. บันทึกปริมาณปัสสาวะ เพราะจะช่วยให้ทราบอาการแสดงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ รวดเร็ว เช่น ไตวายเฉียบพลัน เนื่องจากปริมาณเลือดไปเลี้ยงไตลดลง ดูแลความสุขสบายและบรรเทาความเจ็บปวด พยาบาลควรประเมินความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นพร้อมทั้งให้การพยาบาลช่วยเหลือเพื่อบรรเทา ความเจ็บปวดแผลผ่าตัดให้เหมาะสมกับเด็กแต่ละวัย โดยพิจารณาใช้วิธีการบรรเทาความเจ็บปวดทั้งแบบใช้ยา

11 และแบบไม่ใช้ยา ปัจจุบันแพทย์มักมีค าสั่งการรักษาให้ยาบรรเทาความเจ็บปวดทุก 4-6 ชั่วโมงในรอบ 24 ชั่วโมง หรือให้ยาแก้ปวดอย่างต่อเนื่องทาง epidural catheter อย่างไรก็ตามพยาบาลควรพิจารณาวิธีบรรเทา ความเจ็บปวดแบบไม่ใช้ยาควบคู่กันเช่น การสัมผัส การพูดจาปลอบโยน การใช้เทคนิคการเบี่ยงเบนความสนใจ การใช้เทคนิคการผ่อนคลาย การท าสมาธิ การจัดท่านอนที่สุขสบาย การจัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาดสงบ การดูแล ความสะอาดส่วนบุคคล เพื่อให้การบรรเทาความเจ็บปวดมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยได้รับความสุขสบายไม่มี ความเจ็บปวดแผลหลังผ่าตัด สามารถฟื้นฟูสุขภาพหลังผ่าตัดให้เป็นปกติโดยเร็ว ดแูลด้านจิตใจของเดก็และครอบครวั พยาบาลควรให้ค าแนะน าส่งเสริมให้ก าลังใจบิดามารดาหรือผู้ดูแลผู้ป่วยเด็ก ส่งเสริมให้บิดา มารดาหรือผู้ดูแลผู้ป่ วยเด็ก แสดงความรัก ความอบอุ่น สัมผัส โอบกอด หรืออุ้มผู้ป่ วยเด็กเมื่อมีโอกาสที่ เหมาะสม โรคทางระบบทางเดินอาหารที่เป็นความพิการแต่ก าเนิดที่พบบ่อยและต้องได้รับการแก้ไขโดยการ ผ่าตัด โดยมีการดูแลในระยะก่อนและหลังผ่าตัดเป็นพิเศษ ได้แก่ โรคหลอดอาหารอุดตัน (Esophageal atresia) ซึ่งอาจมีหรือไม่มีภาวะหลอดอาหารและหลอดลมมีรูทะลุ (Tracheo-Esophageal Fistula) ร่วมด้วย โรคไส้เลื่อน กระบังลมแต่ก าเนิด (Congenital Diaphragmatic hernia) และโรคล าไส้กลืนกัน (Intussusception) โรคไส้ติ่ง อักเสบ(Appendicitis) โรคหลอดอาหารอุดตัน (Esophageal atresia) และ/มีภาวะหลอดอาหารและหลอดลมมีรูทะลุ (Tracheo-Esophageal Fistula) ร่วมด้วย ความหมาย โรคหลอดอาหารอุดตัน หรือ Esophageal atresia (EA) เป็นความผิดปกติแต่ก าเนิดทางพัฒนาการ ระบบทางเดินอาหารที่เกิดจากความบกพร่องในการสร้างหลอดอาหารท าให้หลอดอาหารอุดตันหรือขาดหายไป บางส่วน ท าให้หลอดอาหารส่วนต้นและส่วนปลายไม่เชื่อมต่อกัน หรือบกพร่องในการแยกของหลอดอาหารและ หลอดลม ท าให้มีรูทะลุระหว่างปลายหลอดอาหารกับหลอดลม (Tracheo-esophageal fistula) ร่วมด้วย สาเหตแุละพยาธิสภาพ เมื่อทารกในครรภ์อายุประมาณ 3 สัปดาห์ ทางเดินอาหารส่วนต้น (foregut) จะเริ่มมีถุงยื่นออกมาจาก ผนังด้านหน้าเพื่อเจริญเป็นหลอดลม และ ปอด ขณะเดียวกันเซลล์ของเนื้อเยื่อชั้นใน (endoderm) จะพัฒนา แทรกเข้ามา และแยกอวัยวะทั้งสองออกจาก กันเป็นหลอดลมทางด้านหน้าและหลอดอาหารทางด้านหลังโดย เริ่มเมื่อทารกอายุครรภ์ได้ 4 สัปดาห์ ซึ่งการแบ่งจะสมบูรณ์เมื่อทารกอายุครรภ์ได้ 5 สัปดาห์ และเมื่ออายุครรภ์ ได้ 7 สัปดาห์ กระเพาะจะเคลื่อนมาอยู่ในช่องท้อง หากมีการรบกวนพัฒนาการในระยะที่มีการแบ่งอวัยวะของ หลอดลมและหลอดอาหาร จะท าให้เกิดความผิดรูปของหลอดอาหารในลักษณะต่างๆ ขึ้นเนื่องจากการที่หลอด อาหารไม่เชื่อมต่อกัน ผู้ป่วยเด็กจึงไม่สามารถกลืนน ้าลายได้ ท าให้น ้าลายฟูมปาก เกิดการส าลัก หรืออาหาร ย้อนเข้าสู่จมูก-ปาก หากผู้ป่วยมีทางติดต่อระหว่างปลายหลอดอาหารที่ตันกับหลอดลมร่วมด้วย การย้อนกลับ ของอาหาร และน ้าย่อยในกระเพาะอาหารเข้าสู่หลอดลม ท าให้ผู้ป่ วยหายใจล าบาก เกิดภาวะปอดอักเสบ (pneumonia) และปอดแฟบ (atelectasis) ตามมาได้ (ไพบูลย์ สุทธิวรรณ, 2536; Warner, 2008) ลกัษณะทางคลินิก

12 ลักษณะทางคลินิกหรืออาการและอาการแสดงจะปรากฎได้ตั้งแต่แรกเกิด ทารกมีน ้าลายฟูมปากอาจ พบได้ภายใน 2-3 ชั่วโมงแรกหลังเกิด และภายหลังให้นมทางปากแก่ทารก ทารกจะมีอาการส าลัก (choking) ไอ (coughing) และเขียว (cyanosis) ในที่สุด อาจพบอาการอื่นร่วมด้วยเช่น หายใจล าบาก หยุดหายใจ (apnea) ท้องอืด (abdominal distention) และปอดอักเสบจากการส าลัก (aspiration pneumonia) (Hockenberry, Wilson, & Winkelstein, 2005) การวินิจฉัย หลักในการวินิจฉัยสามารถท าได้โดย 1. การซักประวัติ 2. การตรวจร่างกาย 3. ถ่ายภาพรังสีทรวงอก การวินิจฉัยก่อนคลอด - แม่มีประวัติ polyhydramnios - 30-70% (positive predictive value) - ตรวจ ultrasonogram ของทารกในครรภ์ พบว่าทารกที่ตรวจไม่พบ stomach bubble พบการโป่ง พองของหลอดอาหารเหนือต่อต าแหน่งที่ตัน (proximal blind pouch) การวินิจฉัยหลังคลอด - ใส่ N-G tube หรือ O-G tube ลงได้ไม่ตลอด (ใส่ได้เพียง 8-10 cm) - X-ray พบลมในกระเพาะ หรือพบปลายสาย N-G tube หรือ O-G tube ไปกดอยู่ในบริเวณรอยต่อ ระหว่างคอและทรวงอก ชนิดของโรคหลอดอาหารอุดตนัและ/โรคหลอดอาหารและหลอดลมมีรูทะลุร่วมด้วย (สุทธิพร จิตต์ มิตรภาพ, 2541; Hockenberry, Wilson, & Winkelstein, 2005) 1. ชนิด A หลอดอาหารส่วนบนกับส่วนล่างไม่เชื่อมต่อกัน(ตันบน-ตันล่าง) พบได้มากที่สุดคือร้อยละ 82 2. ชนิด B หลอดอาหารส่วนบนเชื่อมกับหลอดลม หลอดอาหารส่วนล่างตัน (ต่อบน- ตันล่าง) ท าให้เกิด การส าลักอาหารและน ้าลายเข้าปอดได้พบได้ร้อยละ 9 3. ชนิด C หลอดอาหารส่วนล่างต่อกับหลอดอาหาร หลอดอาหารส่วนบนตัน (ตันบน-ต่อล่าง) กรดจาก กระเพาะสามารถเข้าสู่ปอดได้ พบได้ร้อยละ 6 4. ชนิด D หลอดอาหารไม่เชื่อมต่อกัน แต่จะต่อเข้าสู่หลอดลมแทน (ต่อบน- ต่อล่าง) ท าให้สามารถส าลัก ได้ทั้งน ้าลายกรดและอาหารเข้าสู่ปอดได้พบได้ร้อยละ 1 5. ชนิด E หลอดอาหารเชื่อมต่อกัน และเชื่อมกับหลอดลมด้วย (ต่อบน- ต่อล่าง ตีบและต่อ) ท าให้ สามารถส าลักทั้งอาหารและกรดจากกระเพาะเข้าสู่ปอดได้พบได้ร้อยละ 2 โรคหลอดอาหารอุดตัน และ/โรคหลอดอาหารและหลอดลมมีรูทะลุเป็นหนึ่งในความพิการแต่ก าเนิดกลุ่ม กลุ่มอาการวาเตอร์ หรือ ภาวะพบร่วมแวคเติร์ล (VATER/VACTERL syndrome/association) ซึ่งเป็นภาวะพบ ร่วมอย่างหนึ่งของความผิดปกติแต่ก าเนิด แม้ความผิดปกติเหล่านี้จะมีส่วนเชื่อมโยงกันแต่ก็ยังไม่เป็นที่ทราบว่า ยีนและชุดของยีนชุดใดที่เป็นสาเหตุของความผิดปกติเหล่านี้กลุ่มอาการ VACTERL ประกอบด้วย (Stevie & Anne, 2010) V vertebral anomalies or VSD

13 A anorectal malformation C cardiac anomalies (common) T Tracheo-Esophageal Fistula (TEF) E esophageal atresia (EA) R renal abnormalities L limb/radial malformation ซึ่งมีอุบัติการณ์ของความพิการร่วมพบได้ 35-65% ดังนั้น เมื่อพบว่าทารกมีความผิดปกติของหลอด อาหารอุดตัน หรือมีรูทะลุระหว่างหลอดอาหารและหลอดลม จ าเป็นต้องท าการตรวจหาความพิการในกลุ่ม อาการดังกล่าวด้วย การรักษา วัตถุประสงค์ของการผ่าตัดก็เพื่อขจัดทางติดต่อระหว่างหลอดอาหารกับหลอดลม และการต่อหลอด อาหารช่วงบนและช่วงล่างเข้าด้วยกัน กรณีหลอดอาหารช่วงบนและช่วงล่างอยู่ห่างกันมาก จะเริ่มรักษาด้วยการ เย็บปิดรูรั่วก่อน และเปิดช่องกระเพาะอาหาร (gastrostomy) ไว้เป็นทางส าหรับการให้อาหาร จากนั้นจึงจะ เชื่อมต่อหลอดอาหารทั้งสองเข้าด้วยกันในภายหลัง (Terri, & Carman, 2013) ภาวะแทรกซ้อนหลงัการผา่ตดั 1. Anastomotic leak หรือมีการรั่วของรอต่อหลอดอาหาร มักเกิดในวันที่ 3-4 ภายหลังการผ่าตัด การมี รอยรั่ว อาจท าให้เกิด pneumothorax ชึ่งควรเฝ้าระวังโดยการดูแลให้สายระบายทรวงอกท างานได้ดี 2. Aspiration pneumonia เป็นภาวะแทรกซ้อนทางปอดที่พบมากที่สุด โดยเฉพาะในรายที่มีปัญหาอยู่ แล้วก่อนการผ่าตัด 3. Gastroesophageal reflux อาหารหรือนมไหลย้อนจากกระเพาะอาหารสู่หลอดอาหาร 4. Esophageal stricture เป็นการตีบบริเวณรอยต่อที่ท าการผ่าตัด ซึ่งอาจต้องช่วยด้วยการขยายหลอด อาหารภายหลังผ่าตัด 2 สัปดาห์ มักพบในระยะ 5-6 เดือนแรก ต้องให้ค าแนะน าบิดามารดา ให้สังเกต อาการของภาวะแทรกซ้อนนี้เมื่อน าเด็กกลับไปเลี้ยงที่บ้าน คือจะมีปัญหาในเรื่องของการกินอาหาร หรืออาจมีอาการอาเจียนร่วมด้วย 5. Recurrent TE fistula หรือการเกิดเป็นซ ้าของการติดต่อระหว่างหลอดอาหารกับหลอดลมคอ ทารกจะ มีอาการเกี่ยวกับการหายใจภายหลังการได้รับอาการ เช่น ส าลัก ไอ หรือเขียว ซึ่งต้องได้รับการตรวจ อย่างรีบด่วนโดยการท า bronchoscopy การพยาบาลก่อนการผา่ตดั ให้การพยาบาลผู้ป่วยตามหลักการพยาบาลผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดทั่วไปและการพยาบาลเฉพาะโรคดังนี้ ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 1 ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะปอดอักเสบ กิจกรรมการพยาบาล 1. จัดให้ผู้ป่วยนอนตะแคงในแนวราบหรือศีรษะสูง 20-30 องศา และเปลี่ยนข้างพลิกตะแคงตัวบ่อยๆ เพื่อ ช่วยในการระบายเสมหะและป้องกันการสะสมของเสมหะในทางเดินหายใจ 2. ดูดเสมหะ/น ้าลาย ในปาก และจมูกทุก 15-30 นาที เพื่อป้องกันการสูดส าลักน ้าลายที่มีการสะสมในปาก และจมูก

14 3. ดูดน ้าลายในช่องปากอย่างต่อเนื่อง (continuous suction) ด้วยแรงดัน 10-20 mmHg เพื่อระบาย น ้าลายที่สะสมอยู่ในช่องปาก 4. ให้ผู้ป่วยอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีอุณหภูมิ ออกซิเจน และ มีความชื้นที่เหมาะสม เพื่อให้ร่างกายมีการ สร้างความร้อนอย่างเหมาะสม คงที่และมีการใช้ออกซิเจนหรือมีอัตราเมตาบอลิสซึมน้อยที่สุด การพยาบาลหลงัการผา่ตดั ให้การพยาบาลผู้ป่วยตามหลักการพยาบาลผู้ป่วยภายหลังได้รับการ ผ่าตัดทั่วไป และการพยาบาล เฉพาะโรคดังนี้ ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 1 ผู้ป่วยมีโอกาสได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ กิจกรรมการพยาบาล 1. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับเครื่องช่วยหายใจอย่างต่อเนื่อง เพื่อเป็นการช่วยหายใจให้แก่ผู้ป่วย และลดการ ใช้พลังงานในการหายใจ 2. ดูดน ้าลายในปากทุก 15-30 นาที และดูดเสมหะในท่อหลอดลมคอความลึกไม่เกินต าแหน่งแผล ผ่าตัดทุก 1-2 ชั่วโมง เพื่อช่วยในการระบายเสมหะและป้องกันการสะสมของเสมหะในทางเดินหายใจ 3. วัดและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 30 นาที จ านวน 4 ครั้ง ทุก 1 ชั่วโมง จ านวน 2 ครั้ง ทุก 2 ชั่วโมง จ านวน 2 ครั้งหรือจนกว่าผู้ป่วยจะมีอาการคงที่ หลังจากนั้นทุก 4 ชั่วโมงจนกว่าจะออกจาก โรงพยาบาล เพื่อเป็นการติดตามอาการของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 2 ผู้ป่วยมีโอกาสได้รับสารน ้าสารอาหารไม่เพียงพอแก่ความต้องการของร่างกาย กิจกรรมการพยาบาล 1. ดูแลให้ TPN ในช่วงแรกหรือจนกว่าจะสามารถให้นม/อาหารทางปากได้เพื่อให้ผู้ป่ วยได้รับ สารอาหารเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย 2. ประเมินความสมดุลของสารน ้าสารอาหารในร่างกายใน 24 ชั่วโมง มีการบันทึกสารน ้าที่ผู้ป่วย ได้รับและปัสสาวะที่ออกมาในแต่ละเวร ถ้าสงสัยว่าผู้ป่ วยจะมีปัญหาสมดุลน ้า อาจมีการตวง ปัสสาวะบ่อยขึ้นทุก 1-2 ชั่วโมง เพื่อประเมินว่าสารน ้าสารอาหารที่ผู้ป่วยได้รับมีความสมดุลกับ ปริมาณปัสสาวะที่ออกหรือไม่ ไส้เลื่อนกะบังลม (Congenital Diaphragmatic Hernia: CDH) ความหมาย Diaphragmatic hernia เป็นความผิดปกติของการสร้าง diaphragm ท าให้อวัยวะภายในช่องท้อง (GI content) ขึ้นไปอยู่ในช่องอก (pleural cavity) ส่งผลให้ปอดเจริญเติบโตไม่เต็มที่เกิดภาวะปอดเจริญไม่สมบูรณ์ (pulmonary hypoplasia) ความดันในปอดสูง (pulmonary hypertension) และเสียชีวิตในที่สุด อุบัติการณ์ 1: 3,000 ถึง 1: 5,000 ของทารกเกิดมีชีพและพบด้านซ้ายพบได้บ่อยกว่าด้านขวา ( 85% : 12% ) (ไพบูลย์สุทธิวรรณ, 2536; Tovar, 2012)

15 ลกัษณะทางคลินิก หลังคลอดเริ่มมีหายใจล าบาก (dyspnea) หายใจเร็ว (tachypnea) หรืออาจเขียวคล ้า (cyanosis) ตรวจร่างกายพบว่า ท้องแฟบ (scaphiod) ทรวงอกข้างที่เป็นอาจโป่ งกว่าอีกข้าง ฟังเสียงหัวใจเคลื่อนไปยัง ทรวงอกด้านตรงข้าม หรือฟังอกได้เสียงล าไส้ การวินิจฉัย การวินิจฉัยก่อนคลอด การวินิจฉัยก่อนคลอดโดยอัลตร้าซาวด์ และ amniocentesis ท าให้สามารถวินิจฉัย บอกพยากรณ์โรค และช่วยตัดสินใจในการวางแผนการรักษาผู้ป่วยเหล่านี้ยกตัวอย่างเช่น การดู L:T (Lung:Thorax) Ratio, LHR Ratio (Rt. Lung: head circumference ratio) โดย LHR < 0.6 ไม่มีโอกาสรอดชีวิต และ LHR ที่ > 1.35 รอด ชีวิตทั้งหมด และร่วมกับการเจาะน ้าคร ่าเพื่อตรวจ chromosome จะช่วยในการพิจารณาและตัดสินใจในการยุติ การตั้งครรภ์ของทารกที่มีความพิการประเภทไม่อาจเลี้ยงรอด หรือหามาตรการลดอันตรายจาก pulmonary hypoplasias การวินิจฉัยหลังคลอด การวินิจฉัยหลังคลอดโดยการถ่ายภาพรังสีทรวงอก จะพบล าไส้อยู่ในทรวงอก และ mediastinum เคลื่อนไปด้านตรงกันข้าม การรักษา แนวคิดของการรักษาไส้เลื่อนกะบังลมในระยะแรกคือการผ่าตัดให้เร็วที่สุดเพื่อน าอวัยวะของช่องท้อง ซึ่งเลื่อนเข้ามาในช่องอกกลับสู่ช่องท้อง และเย็บปิดรูรั่วของกะบังลม เพื่อไม่ให้ปอดถูกกดเบียด และปอด ขยายตัวดีขึ้น แต่ภายหลังการรักษา ทารกยังมีอัตราการตายสูง จนกระทั่งปัจจุบันการรักษาเปลี่ยนไปเป็นการ พยายามประคับประคองเพื่อให้ทารกมีสภาพร่างกายพร้อมก่อนการผ่าตัด (preoperative stabilization) โดย ไม่ให้เกิดภาวะอุณหภูมิกายต ่า (hypothermia) ภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia) คาร์บอนไดออกไซด์คั่ง (hypercabia) และร่างกายมีสภาพเป็นกรด (acidosis) ดังนี้(Tovar, 2012; Stevie & Anne, 2010) 1. ควบคุมการหายใจของผู้ป่วยโดยการใส่ท่อหลอดลมคอ และช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจความถี่ สูง (high frequency ventilation) ร่วมกับการให้ยาคลายกล้ามเนื้อและยาระงับปวดทางหลอดเลือดด า เพื่อให้ ผู้ป่วยเป็นอัมพาต และหมดความรู้สึกชั่วคราว 2. รักษาสมดุลกรดด่างของร่างกายให้คงสภาพเป็นด่างตลอดเวลา เพื่อให้หลอดเลือดในปอดขยายตัว 3. ใส่สายสวนกระเพาะอาหาร เพื่อระบายสารเหลวในกระเพาะอาหาร ลดความดันในทางเดินอาหารที่ เข้าไปอยู่ในช่องอก 4. ให้สารอาหารทางหลอดเลือดด าทดแทนตลอดการรักษาประคับประคอง 5. ตรวจบันทึกค่าตัวแปรที่แสดงสถานภาพการหายใจ เช่น blood gas และ oxygen saturation เป็นต้น เมื่อผู้ป่วยมีอาการคงที่แล้วจึงจะน าผู้ป่วยไปรับการผ่าตัดเพื่อปิดซ่อมแซมกะบังลมต่อไป ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึน้หลงัการผา่ตดั ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้แก่ผู้ป่วย โดยเฉพาะปัญหาที่อาจเกิดกับระบบหายใจ ได้แก่ 1. Tension pneumothorax ต้องคอยเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง เพื่อแก้ไขให้ทันท่วงทีโดยการใส่ (Intercostal drainage; ICD) หรือดูแล ICD 2. Mediastinal shift คือ การที่ mediastinum แกว่งตัวจากแนวกลางอย่างรวดเร็ว ท าให้เกิด torsion ของหลอดเลือดใหญ่ในทรวงอก เกิด reflex bradycardia, ความดันเลือดตกอาจถึง cardiac arrest

16 3. หลอดเลือดในปอดตีบตัว ท าให้แรงต้านของหลอดเลือดในปอดสูงขึ้นเกิดภาวะ right to left shunt (PPHN) และมีhypoxemia โดยปกติภาวะนี้มักเกิดภายใน 12-24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด เมื่อเสร็จผ่าตัดทันทีจะเห็น ว่าทารกมีอาการดีขึ้นในช่วงระยะเวลาหนึ่ง เรียกว่า honeymoon period จากนั้นจะมีอาการเลวลงจากภาวะ PPHN การแก้ไขภาวะ PPHN ประกอบด้วยการรักษาอุณหภูมิให้อบอุ่น การแก้ไข metabolic acidosis และการ ประคับประคองระบบหายใจในแนวทางเดียวกับการดูแลรักษาก่อนผ่าตัด ระวังอย่าให้ท้องอืดเพราะจะท าให้ ระบบหายใจเลวลง การพยาบาลก่อนการผา่ตดั ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 1 ทารกมีโอกาสได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอแก่ความต้องการของร่างกาย กิจกรรมการพยาบาล 1. ดูแลให้ผู้ป่วยอยู่ในตู้อบ (incubator) ที่มีอุณหภูมิที่เหมาะสม เพื่อให้ร่างกายมีการสร้างความร้อน อย่างเหมาะสม คงที่และมีการใช้ออกซิเจนหรือมีอัตราเมตาบอลิสซึมน้อยที่สุด 2. จัดให้นอนในท่าศีรษะสูง 30 -45 องศา พลิกตะแคงตัว ทุก 2-3 ชั่วโมง เพื่อช่วยในการระบายเสมหะและ ป้องกันการสะสมของเสมหะในทางเดินหายใจ 3. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับเครื่องช่วยหายใจอย่างต่อเนื่อง เพื่อเป็นการช่วยหายใจให้แก่ผู้ป่วย และลดการ ใช้พลังงานในการหายใจ 4. ดูดเสมหะ/น ้าลายในปาก ทุก ½ - 1 ชั่วโมง และท่อหลอดลมคอ ทุก 2 ชั่วโมง เพื่อช่วยในการ ระบายเสมหะและป้องกันการสะสมของเสมหะในทางเดินหายใจ 5. ดูดลม / สารเหลวในกระเพาะอาหารทุก 1-2 ชั่วโมง เพื่อลดภาวะท้องอืด 6. งดน ้าและอาหารทางปากและดูแลให้สารน ้าสารอาหารทดแทนทางหลอดเลือดด า เพื่อลดความดัน ในช่องท้องซึ่งอาจท าให้มีการดันอวัยวะในช่องท้องขึ้นไปที่ช่องอกมากขึ้น ท าให้การแลกเปลี่ยน แก๊สท าได้ไม่มี 7. ให้การพยาบาลด้วยความรวดเร็ว หลีกเลี่ยงสิ่งรบกวน ลดกิจกรรมที่ไม่จ าเป็น เพื่อลดการกระตุ้น ซึ่งจะเหนี่ยวน าให้เกิดภาวะ persistent fetal circulation (PFC) ได้ ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 2 ทารกมีโอกาสได้รับสารน ้าสารอาหารไม่เพียงพอแก่ความต้องการของร่างกาย กิจกรรมการพยาบาล 1. NPO และดูแลให้ TPN ทางหลอดเลือดด า เพื่อให้ผู้ป่ วยได้รับสารอาหารเพียงพอกับความ ต้องการของร่างกาย 2. ประเมินความสมดุลของสารน ้าสารอาหารในร่างกายใน 24 ชั่วโมง มีการบันทึกสารน ้าที่ผู้ป่วย ได้รับและปัสสาวะที่ออกมาในแต่ละเวร ถ้าสงสัยว่าผู้ป่ วยจะมีปัญหาสมดุลน ้า อาจมีการตวง ปัสสาวะบ่อยขึ้นทุก 1-2 ชั่วโมง เพื่อประเมินว่าสารน ้าสารอาหารที่ผู้ป่วยได้รับมีความสมดุลกับ ปริมาณปัสสาวะที่ออกหรือไม่ หลกัการพยาบาลหลงัการผา่ตดั

17 ให้การพยาบาลผู้ป่ วยตามหลักการพยาบาลผู้ป่ วยภายหลังได้รับการผ่าตัดทั่วไป และการพยาบาล เช่นเดียวกับในระยะก่อนการผ่าตัด เนื่องจากภายหลังการผ่าตัดผู้ป่วยยังคงต้องใช้หลอดลมคอและเครื่องช่วย หายใจ ร่วมกับการให้ยาคลายกล้ามเนื้อ โ ร ค ล า ไ ส้ ก ลื น กั น ( Intussusception) ความหมายและพยาธิสภาพ ล าไส้กลืนกันเป็นภาวะที่ล าไส้ส่วนต้นถูกกลืนเข้าไปในล าไส้ส่วนปลายที่อยู่ติดกัน ซึ่งปัจจุบันยังไม่พบ สาเหตุที่แน่นอนของการเกิดโรค อย่างไรก็ตาม เมื่อล าไส้เล็กส่วนปลายถูกกลืนผ่านเข้าไปในล าไส้ใหญ่ส่วนต้น จะท าให้ล าไส้เกิดการอุดตัน ล าไส้ส่วนที่ถูกกลืนขาดเลือดมาเลี้ยง ท าให้ล าไส้เกิดการเน่าตาย ล าไส้ทะลุและ เสียชีวิตได้ มักพบในเด็กที่มีอายุน้อยกว่า 2 ปี และพบบ่อยในเด็กอายุระหว่าง 4-12 เดือน เพศชายเกิดโรคนี้ได้ มากกว่าเพศหญิง ล าไส้กลืนกันเกิดขึ้นโดยไม่มีสาเหตุแต่มีข้อสันนิษฐานว่าอาจจะเกิดจากการติดเชื้อไวรัสบาง ชนิด เช่น Rotavirus, Adenovirus เป็นต้น เด็กกลุ่มนี้อาจมีประวัติเป็นหวัด ท้องเดินมาก่อนระยะหนึ่งแล้วจึง เกิดล าไส้อุดตันตามมาภายหลัง (Fallat, 2000) ลกัษณะทางคลินิก อาการและอาการแสดงทางคลินิกที่ส าคัญคือความผิดปกติ 4 อย่างที่พบร่วมกันเสมอคือ (สุดารัตน์ สุวรรณเทวะคุปต์, 2555) 1. อาการปวดท้องแบบปวดบิด ตัวเกร็ง ปวดเป็นพักๆ ขณะมีอาการปวดเด็กจะร้องและงอเข่า ยกเท้าขึ้นสูง 2. อาเจียน 3. ถ่ายอุจจาระเป็นมูกปนเลือดใสสีแดงสดหรือเป็นเลือดสด 4. คล าได้ก้อนซึ่งเป็นของส่วนล าไส้กลืนกันในท้อง บริเวณใต้ชายโครงขวาเป็นล ายาวคล้ายไส้ กรอก ผู้ป่วยเด็กที่เริ่มมีล าไส้กลืนกัน ถ้าไม่ได้รับการแก้ไข ระยะต่อมาจะอาเจียนมีน ้าดีสีเขียวปนเหลืองหรือ มีอาเจียนลักษณะคล้ายอุจจาระ ท้องอืดมากและมีภาวะแห้งน ้า (dehydration) มีไข้ มีอาการเยื่อบุช่องท้อง อักเสบคือ ท้องอืดตึง หน้าท้องแข็งเกร็ง เสียงล าไส้เคลื่อนไหวลดลง อาจเกิดภาวะช็อคได้ การวินิจฉัย การวินิจฉัยประกอบไปด้วย การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจพิเศษต่างๆ ดังนี้ 1. การซักประวัติจะพบอาการและอาการแสดงดังกล่าวข้างต้น 2. การตรวจร่างกายโดยการคล าหน้าท้องพบก้อนบริเวณใต้ชายโครงขวาหรือบางราย คล าบริเวณท้องน้อยด้านขวาล่างว่างไม่พบล าไส้ใหญ่ส่วนต้น (cecum) เรียกอาการแสดงดังกล่าวว่า sign of dance การตรวจทางทวารหนัก น้อยรายคล าพบยอดของส าไส้ที่ถูกกลืน บางรายก้อนที่ถูกกลืนโผล่ยื่นออกทาง ทวารหนัก 3. การตรวจพิเศษต่างๆได้แก่ การถ่ายเอ็กซเรย์ช่องท้อง การตรวจอัลตร้าซาวด์ และ การสวนแป้งแบเรี่ยม 3.1 การถ่ายภาพเอกซเรย์ช่องท้อง มีประโยชน์ต่อการวินิจฉัยไม่มากนัก 3.2 การตรวจอัลตราซาวด์เป็นวิธีง่าย รวดเร็ว ไม่รุกล ้า เกือบไม่มีโทษหรือผล แทรกซ้อน ได้ผลค่อนข้างแม่นย า

18 3.3 การสวนแบเรี่ยมทางทวารหนัก (Ba enema) และถ่ายภาพเอกซเรย์ วิธีนี้เป็น การวินิจฉัยโรค ในขณะเดียวกันจะเป็นการรักษาด้วย ซึ่งเรียกวิธีการรักษาแบบ นี้ว่า การสวนคลายด้วยแบเรี่ยม ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไปเรื่องการรักษา การรักษา ผู้ป่วยเด็กที่ได้รับการรักษาภายใน 12 - 24 ชั่วโมง การรักษาจะได้ผล ท าให้ล าไส้คลายออกจากกันร้อย ละ 50 - 80 ถ้าผู้ป่ วยมีอาการล าไส้กลืนกันนานกว่า 12 - 24 ชั่วโมงจะท าให้เกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และช็อคได้ การดูแลเบื้องต้นเพื่อให้ร่างกายผู้ป่วยเด็กพร้อมที่จะรับการรักษา ในขั้นต่อไปคือการแก้ไขภาวะขาด น ้า (dehydration) ภาวะไม่สมดุลของอิเล็คโทรลัยท์ (electrolyte imbalance) ภาวะซีดจากการเสียเลือดในผู้ป่วย เด็กบางราย ด้วยการให้สารน ้าและสารอาหารทางหลอดเลือดด าและให้เลือด การงดน ้าและงดอาหารทางปาก (NPO) ดูแลใส่สายสวนกระเพาะอาหาร (NG tube) เพื่อป้องกันอาเจียนหรือเสมหะส าลักสู่ปอด และลดความดัน ในช่องท้อง การให้ยาปฏิชีวนะ การเตรียมผู้ป่วยเด็กเพื่อรักษาขั้นต่อไปมี 2 วิธี คือการสวนคลายด้วยแรงดัน (hydrostatic reduction) และการผ่าตัด 1. การสวนคลายด้วยแรงดัน เป็นการรักษาที่ไม่ต้องผ่าตัด วิธีที่นิยมได้แก่ การสวนคลาย ด้วยแบเรี่ยม (barium reduction) และการสวนคลายด้วยแรงดันอากาศ (pneumatic reduction) ข้อห้ามใช้วิธี รักษาด้วยการสวนคลายด้วยแรงดันคือ ผู้ป่วยเด็กที่มีอาการของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (peritonitis) และล าไส้อุด ตันนานกว่า 24 ชั่วโมง หรือล าไส้แตกทะลุ 1.1 การสวนคลายด้วยแบเรี่ยม เป็นการสวนแบเรี่ยมเข้าทางทวารหนักจนเกิดเป็น แรงดัน ท าให้ล าไส้ที่ถูกกลืน ถูกดันกลับไปทีละน้อยให้ถอยหลุดออกมา วิธีนี้เป็นการยืนยันการวินิจฉัยโรค และ รักษาโรคด้วยวิธีหนึ่ง โดยเป็นการใช้แรงดันจากแบเรี่ยมที่สวนเข้าไปดันล าไส้ที่ถูกกลืนไปให้หลุดออกมา (hydrostatic pressure reduction) คลายการกลืนกันของล าไส้ออกจากกัน มีอัตราการกลับเป็นซ ้าของล าไส้กลืน กันภายหลังท าการสวนคลายด้วยแบเรี่ยมประมาณร้อยละ 0.5-15 และมักเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมง ดังนั้น ผู้ป่วยเด็กต้องได้รับการดูแลสังเกตอาการต่อเนื่องภายใน 24 ชั่วโมงเพราะอาจเกิดอาการกลับเป็นซ ้าของล าไส้ กลืนกัน อย่างไรก็ตามถ้ารักษาด้วยวิธีนี้ไม่ส าเร็จผู้ป่วยเด็กต้องรักษาด้วยการผ่าตัด ข้อห้ามในการรักษาด้วย วิธีการสวนคลายด้วยแบเรี่ยม คือผู้ป่ วยเด็กที่มีภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ผลการตรวจรังสีพบส าไส้อุดตัน นานๆ ผู้ป่วยเด็กมีอาการทางระบบทางเดินอาหารนานกว่า 48 ชั่วโมง ผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 3 เดือนหรือ อายุ มากกว่า 2 ปี ผู้ป่วยเด็กที่มีประวัติการกลืนกันของล าไส้แล้วคลายออกจากกันต่อมากลับมากลืนกันอีก โดยเป็น ซ ้าๆ กัน มากกว่าครั้งเดียว และผู้ป่วยเด็กที่มีอาการติดเชื้อในกระแสเลือด เนื่องจากอาจมีการแตกทะลุของ ล าไส้ ซึ่งจะท าให้แบเรี่ยมกระจายเข้าสู่ช่องท้อง ซึ่งเป็นการยากที่จะล้างแบเรี่ยมออกให้หมด ท าให้มีแบเรี่ยม ตกค้างในร่างกายและไม่ดูดซึมจึงเกิดอันตรายได้ การเตรียมผู้ป่วยเด็กเพื่อสวนคลายด้วยแบเรี่ยม มีดังต่อไปนี้ 1. ให้ยา sedation ตามแผนการรักษาเช่น morphine เพื่อให้ผู้ป่วยเด็กสงบ และล าไส้คลายตัว 2. สังเกตอาการของล าไส้อุดตัน ได้แก่ อาเจียนมีสีน ้าดีปน ท้องอืดมาก และ ภาวะขาดน ้า 3. อธิบายให้บิดามารดาทราบว่าการสวนคลายด้วยแรงดัน เป็นทั้งวิธีการ ตรวจวินิจฉัยและการรักษา แต่ถ้าล าไส้ไม่คลายออกจากกันผู้ป่ วยเด็กต้องได้รับการผ่าตัด surgical

19 manipulation หรือ surgical resection with end-to-end anastomosis ต่อไป ส าหรับผู้ป่วยเด็กที่มีอาการนาน กว่า 24 ชั่วโมงก่อนพบแพทย์อาจเกิดล าไส้แตกทะลุ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ จะงดท าการสวนคลายด้วยแบเรี่ยม เพราะอาจเกิดอันตรายได้ 1.2 การสวนคลายด้วยแรงดันอากาศ เป็นการใส่ลมที่มีความดันประมาณ 80 - 120 มิลลิเมตรปรอทผ่านท่อที่สวนเข้าทางทวารหนัก ขนาดแรงดันที่ใช้จะพิจารณาตามสภาพและขนาดผู้ป่วยเด็ก แรงดันจากลมจะท าให้ล าไส้มีการคลายการกลืน เป็นการรักษาที่ได้ผลดี การท าง่าย ปลอดภัย รวดเร็ว ไม่มีแป้ง เลอะเทอะ และค่าใช้จ่ายน้อย 2. การผ่าตดั การผ่าตัดมีสองวิธีคือ surgical manipulationและ surgical resection with end-to-end anastomosis 2.1 Surgical manipulation เป็นการผ่าตัดเปิดเข้าไปในช่องท้องแล้วใช้นิ้วมือขยับดัน เลื่อนก้อนล าไส้ที่กลืนกันออกมาที่แผลผ่าตัดแล้วพยายามบีบไล่ล าไส้ส่วนที่ถูกกลืนออกมา โดยเริ่มจากส่วนยอด บริเวณปลายสุด บีบไล่ออกมาทางด้านที่เริ่มกลืนกัน (milking) 2.2 Surgical resection with end-to-end anastomosis เป็นการตัดล าไส้ส่วนที่กลืน กันออก และเชื่อมต่อปลายล าไส้ส่วนที่เหลือทั้งสองเข้าหากัน การผ่าตัดล าไส้แบบนี้จะท าภายหลังการผ่าตัด แบบ surgical manipulation ไม่ส าเร็จ ล าไส้ยังไม่คลายออกจากกันหรือลักษณะของล าไส้ที่ถูกกลืนขาดเลือดไป เลี้ยง ท าให้มีลักษณะล าไส้เน่าตาย หรือในรายที่มีอาการของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ แพทย์จะผ่าตัดล าไส้ที่กลืน กันทิ้งไป การพยาบาลก่อนการตรวจรกัษา/ผา่ตดั เบื้องต้น แพทย์จะพิจารณาให้การรักษาโดยการไม่ผ่าตัด หากการรักษาด้วยวิธีดังกล่าวไม่ประสบผลส าเร็จ จึงจะท าการรักษาโดยการผ่าตัดต่อไป ดังนั้นในการเตรียมผู้ป่วยเพื่อรับการรักษา จึงต้องอธิบายให้บิดามารดาผู้ป่วย ได้รับทราบแผนการรักษา พร้อมทั้งเตรียมผู้ป่วยดังนี้ 1. ดูแลให้งดน ้าและอาหารทางปาก และให้สารน ้าทดแทนทางหลอดเลือดด า 2. ดูแลใส่สายสวนกระเพาะอาหาร เพื่อระบายสารเหลวในกระเพาะอาหาร ลดอาการท้องอืด 3. ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา 4. สังเกตอาการของล าไส้ทะลุ หรือเยื่อบุช่องท้องอักเสบ เช่น ไข้สูง กระสับกระส่าย ปวดท้อง รุนแรง หน้าท้องแข็งเกร็ง ไม่มีเสียงล าไส้เคลื่อนไหว ชีพจรเต้นเร็ว หายใจตื้นเร็ว ความดัน โลหิตลดลง 5. อธิบายแผนการดูแลรักษาให้ผู้ดูแลมีส่วนร่วมในการสังเกตอาการ 6. ดูแลความสุขสบาย ลดอการท้องอืด 7. ดูแลด้านจิตใจของเด็กตามพัฒนาการและดูแลด้านจิตใจของบิดามารดาผู้ป่วยเด็ก โรคล าไส้กลืนกันในผู้ป่วยมีข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลก่อนการผ่าตัดเฉพาะโรคเพิ่มเติม ดังนี้ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่1 ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการขาดสารน ้า สารอาหารและเกลือแร่เนื่องจากอาเจียน กิจกรรมการพยาบาล 1. ดูแลให้สารน ้าและสารอาหารทางหลอดเลือดด าตามแผนการรักษาเพื่อให้ผู้ป่วยเด็กได้รับสารน ้า เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย 2. งดน ้าและอาหารทางปากเพื่อลดอาการอาเจียน

20 3. ดูแลดูดสิ่งคัดหลั่งจากสายสวนกระเพาะอาหาร เพื่อลดอาการท้องอืดและอาการอาเจียน 4. สังเกตอาการอาเจียน จัดท่านอนตะแคงเพื่อป้องกันการส าลัก 5. สังเกตและบันทึกปริมาณน ้าที่เข้าและออกจากร่างกายระยะ 24 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะขาดน ้า 6. สังเกตอาการขาดน ้า เช่น ริมฝีปากแห้ง ความตึงตัวของผิวหนังน้อย ตาลึกโหล กระหม่อมบุ๋มเพื่อ ประเมินภาวะขาดน ้า 7. ชั่งน ้าหนักวันละครั้งเวลาเดียวกันทุกวันและใช้เครื่องชั่งน ้าหนักเครื่องเดิมทุกครั้งเพื่อประเมินการ เปลี่ยนแปลงของน ้าหนักตัวและใช้ในการประเมินความต้องการสารน ้า 8. ติดตามผลอิเล็คโทรลัยท์เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงสมดุลอิเลคโทรลัยท์ภายในร่างกาย 9. บันทึกสัญญาณชีพ เพื่อประเมินอาการที่เกิดจากความไม่สมดุลของอิเล็คโทรลัยท์และภาวะขาดน ้า ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่2 ผู้ป่วยเสี่ยงอันตรายจากภาวะซีดจากการเสียเลือดทางอุจจาระ กิจกรรมการพยาบาล 1. ดูแลให้สารน ้าและสารอาหารทางหลอดเลือดด าตามแผนการรักษาเพื่อให้ผู้ป่วยเด็กได้รับสารน ้า เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย 2. สังเกตและบันทึกปริมาณการถ่ายอุจจาระเป็นเลือดและอาการซีดที่เปลือกตาและเล็บมือเล็บเท้า เพื่อประเมินภาวะซีดจากการเสียเลือด 3. ส่งเลือดตรวจ Hct, Hb, CBC เพื่อติดตามความเข้มข้นของเลือดและการท างานของเลือด 4. สังเกตอาการซึม อ่อนเพลียเพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงจากการเสียเลือด ภาวะแทรกซ้อนภายหลงัการสวนคลายด้วยแรงดนัหรือการผา่ตดั การเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ของโรคล าไส้กลืนกัน เกิดขึ้นได้ ดังนี้ 1. ปอดบวม เกิดเนื่องจากผู้ป่วยเด็กส าลักสิ่งอาเจียนเข้าทางเดินหายใจเกิดเป็นปอดบวมขึ้น หรือมีการติดเชื้อเข้าสู่กระแสเลือดได้ 2. ล าไส้แตกทะลุ ภายหลังท าการรักษาด้วยการสวนคลายด้วยแรงดัน 3. การรั่วของรอยต่อล าไส้ภายหลังการผ่าตัด นอกจากนี้อาจเกิดพังผืดในช่องท้องภายหลัง การผ่าตัดท าให้ล าไส้อุดตันได้ ซึ่งพบเกิดขึ้นได้ร้อยละ 3 - 6 หรืออาจเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือด 4. การกลับเป็นซ ้าของล าไส้กลืนกัน (recurrence) อุบัติการณ์การกลับเป็นซ ้าของล าไส้กลืน กัน ภายหลังการรักษาด้วยวิธีการสวนคลายด้วยแรงดันพบได้ร้อยละ 8 - 13 ซึ่งมากกว่าการรักษาด้วยการ ผ่าตัด (surgical manipulation) ซึ่งจะพบประมาณร้อยละ 0 – 4 การกลับเป็นซ ้าของล าไส้กลืนกันมัก จะเกิดขึ้น ภายใน 24 ชั่วโมงหลังการรักษาด้วยแรงดันครั้งแรก เมื่อเกิดการกลับเป็นซ ้าของล าไส้กลืนกันครั้งที่สองจะรักษา ด้วยวิธีการสวนคลายด้วยแรงดันอีกครั้ง อย่างไรก็ตามหากมีการกลับเป็นซ ้าของล าไส้กลืนกันอีกเป็นครั้งที่ 3 จะ รักษาด้วยการผ่าตัด 5. แผลติดเชื้อหรือภาวะเลือดออกหลังผ่าตัด การพยาบาลหลังการรักษา 1. สังเกตลักษณะอุจาจาระที่อาจมีสารแบเรี่ยมปนในระยะแรก 2. สังเกตอาการแสดงของล าไส้กลืนกันภายหลังการรักษาเช่น อาเจียน ท้องอืด ปวดท้อง ปริมาณสารเหลว จากสายสวนกระเพาะอาหารเพิ่มมากขึ้น เป็นต้น

21 การพยาบาลหลังการรักษา/การผ่าตัดเฉพาะโรคเพิ่มเติมที่นอก เหนือจากการพยาบาลหลังผ่าตัดทั่วไป ดังนี้ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่1 ผู้ป่วยเสี่ยงอันตรายจากการกลับเป็นซ ้าของล าไส้กลืนกัน กิจกรรมการพยาบาล 1. สังเกตอาการปวดท้อง อาเจียน ท้องอืด ถ่ายเป็นมูกปนเลือดสีแดงสด หรือมีปริมาณสารเหลวจากสาย สวนกระเพาะอาหารเพิ่มมากขึ้น ถ้าพบอาการผิดปกติให้รายงานแพทย์เพื่อติดตามอาการกลับเป็นซ ้า ของล าไส้กลืนกัน 2. สังเกตอาการร้องกวน กระสับกระส่าย ซึม เพื่อสังเกตอาการที่ท าให้สงสัยได้ว่าอาจเป็นซ ้าของล าไส้ กลืนกัน จะได้หาสาเหตุที่แน่ชัดต่อไป 3. สังเกตปริมาณน ้าที่เข้าสู่ร่างกายและออกจากร่างกายทุก 8 ชั่วโมง เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจาก การกลับเป็นซ ้า 4. สังเกตและบันทึกสัญญาณชีพเพื่อประเมินอาการที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย สรุป การผ่าตัดเป็นวิธีหนึ่งในการรักษาโรค ผลของการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดที่ดีต้องไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน ใดๆ ภายหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยเด็กสามารถฟื้นฟูสุขภาพร่างกายหายเป็นปกติได้เร็ว พยาบาลจึงมีบทบาทส าคัญ ที่จะดูแลผู้ป่วยเด็กระยะก่อนและหลังผ่าตัด เพื่อเตรียมผู้ป่วยเด็กให้พร้อมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และอารมณ์ ก่อนรับการผ่าตัด ตลอดจนให้การดูแลผู้ป่วยเด็กในระยะหลังผ่าตัดได้อย่างถูกต้อง ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนใดๆ การที่พยาบาลเข้าใจพยาธิสภาพ ลักษณะทางคลินิก การวินิจฉัย การรักษา แล้วรวบรวมข้อมูลให้รอบด้าน ใช้ กระบวนการพยาบาลในการคิดวิเคราะห์และให้การพยาบาล ก็จะช่วยให้การดูแลผู้ป่วยเด็กก่อนและหลังผ่าตัด ท าได้อย่างมีประสิทธิภาพ

22 เอกสารอ้างอิง ไพบูลย์ สุทธิวรรณ. (2536). กุมารศัลยศาสตร์. กรุงเทพฯ: เรือนแก้วการพิมพ์. วิมลรัตน์ กฤษณะประกรกิจ. (2001). การประเมินและแนวทางรักษาความปวดเฉียบพลัน. IASP NEWS, 12(3), 2 -3. สุดารัตน์ สุวรรณเทวคุปต์. (2555). การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ได้รับการผ่าตัด ใน ศรีสมบูรณ์ มุสิกสุคนธ์, ฟองค า ติลกสกุลชัย, วิไล เลิศธรรมเทวี, อัจฉรา เปรื่องเวทย์, พรรณรัตน์แสงเพิ่ม และสุดาภรณ์พยัคฆเรือง (บรรณาธิการ), ต าราการพยาบาลเด็ก เล่ม 2 (หน้า 1105-1213). กรุงเทพฯ: พรี-วัน. สุทธิพร จิตต์มิตรภาพ. (2541). Pediatric surgery. ใน ชาญวิทย์ตนัตพิ์พิฒัน์และธนิต วัชรพุกต์ (บรรณาธิการ). ต าราศัลยศาสตร์. กรุงเทพฯ: ด่านสุทธาการพิมพ์. Acute Pain Management Guideline Panel. (1992). Acute pain management: Operative or medical procedures and trauma. Clinical Practice Guidelines. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Dept. of Health and Human Services (US); Feb. AHCPR publication No. 92-0032. Fallat, M. E. (2000). Intussusception. In Ashcraft, K.W., Murphy, J.P., Sharp, R.J.,Sigalet, D.L. & Snyder, C.L. (Eds)., Pediatric surgery. (3 rd ed). W.B. Saunders. Hockenberry, M. J., Wilson, D., & Winkelstein, M.L. (2005). The child with gastrointestinal dysfunction. In Wong’s essentials of pediatric nursing. (7th ed). St. Louis: Mosby Marks, M.G. (1998). Introductory pediatric nursing. (5 th ed.). New York: Lippincott. Stevie, B. & Anne, A. (2010). Neonatal surgery. In Glenys Boxwell (Ed.), Neonatal intensive care nursing (pp. 392-424). NewYork: Routledge. Terri, K & Carman, S. (2013). Essentials of pediatric nursing (2 ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Tovar, J.A. (2012). Congenital Diaphragmatic Hernia. Orphanet Journal of Rare Diseases, 7(1), 1-15. Warner, B. W. (2008). Pediatric surgery. In C. M. Townsend, Jr, R. D. Beauchamp, B. M. Evers & K. L. Mattox (Eds.), Sabiston textbook of surgery the biological basis of modern surgical practice (18th ed). Philadelphia: Saunders Elsevier.