procedure

Procedure

INTENSIVE CARE UNIT

Forth Chiraprawat Hospital
BY CRITICAL NURSE

Central line
สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง

1. การเตรียมผู้ป่วยก่อนใส่สายสวน หลอด
เลือดดำใหญ่ส่วนกลาง

2. การดูแลผู้ป่วยขณะใส่สายสวนหลอดเลือด
ดำส่วนกลาง

3. การถอดสายหลอดเลือดดำส่วนกลาง

การใส่สายสวนหลอดเลือดดาใหญ่ ส่วนกลาง (central line) ส่วนใหญ่แพทย์จะ
เลือกใช้หลอดเลือดดาบริเวณคอช้ันใน (internal jugular vein) หรือหลอดเลือด
ดา ใต้กระดูกไหปลาร้า (subclavian vein) แต่ไม่ นิยมใช้หลอดเลือดดาใหญ่บริเวณ
ขาหนีบ เพราะทาให้ติดเช้ือได้ง่าย การใส่สายสวน หลอดเลือดดาใหญ่ ส่วนกลางเพ่ือ
ใช้วัดและ ติดตามความดันหลอดเลือดดาใหญ่ส่วนกลาง อย่างต่อเนื่อง และให้ยาท่ีมี
ความเข้มข้นสูง ถึงแม้ว่าการใส่สายสวนหลอดเลือดดาใหญ่ ส่วนกลางจะมีข้อดีและ
เพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วย แต่ก็มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิด

1.Hemopnuemothorax
2.CRBSI
3.Embolism
4.vein thrombosis
5.Cardiac Arrhythmia
6.bleeding complication

การเตรียมผู้ป่วยก่อนใส่สายสวน หลอดเลือดดำใหญ่ส่วนกลาง

1 แจ้งให้ผู้ป่วยหรือญาติทราบ และอธิบายวิธีการใส่ให้ผู้ป่วยรับทราบ
2 ให้ผู้ป่วยหรือญาติเซ็นใบ ยินยอมการทาหัตถการ โดยมีแพทย์และ
บุคลากรเซ็นเป็นพยาน
3 ติดตามผล Lab ก่อนแพทย์ ใส่สายสวนหลอดเลือดดา เช่น ค่า Platelet,
PT,PTT,INR หากพบว่าผิดปกติให้รายงาน
แพทยท์ราบ
4 ช่วยจัดท่าผู้ป่วยนอนราบบน เตียง โดยให้เห็นบริเวณที่จะใส่สายได้ชัดเจน

การเตรียมผู้ป่วยก่อนใส่สายสวน หลอดเลือดดำใหญ่ส่วนกลาง

อุปกรณ์

1.หมวก
2.mask
3.sterile gown
4.sterile gloves
5.ผ้า sterile
6.ชุดสาย central line ตามแผนการ รักษา
7.Set Jugular
8.ชุด single monitor kit set สำหรับต่อ Monitor CVP ให้พร้อม
ก่อนแพทย์แทงสายสวนหลอดเลือด ดาใหญ่ส่วนกลาง
9.น้ำยา 2% Chlorhexidine in 70%alcohol สำหรับเตรียมผิวหนัง

การเตรียมผู้ป่วยก่อนใส่สายสวน
หลอดเลือดดำใหญ่ส่วนกลาง

เตรียม transducer set ต่อเข้า กับสารละลาย

1. 0.9%NaCl หรือ 0.9%NaCl 1000 ml ผสม
Heparin 1000 unit (1:1) (การ ใช้ 0.9%NSS ที่ไม่
ผสม Heparin ช่วยลดการ เกิดภาวะเลือดออกง่าย
อาการแพ้และช่วย ประหยัดค่าใช้จ่าย ท้ั งน้ี แล้วแต่
แพทย์เจ้าของ ไข้พิจารณา) โดยใช้หลัก aseptic
technique ให้พร้อมก่อนที่แพทย์จะเริ่มทาหัตถการ
เพ่ือใช้ หล่อเล้ี ยงระบบ และ flush line

2. ต่อสาย transducer โดยใช้ pressure
tubing ท่ีมีลักษณะแข็งหล่อสาย ด้วย
0.9%NaCl ที่ผสม Heparin หรือ 0.9%NaCl
ไม่ให้มีฟองอากาศ กรณีสายชนิด 2 หรือ 3
lumen ให้ต่อเข้ากับเส้น Distal ซึ่ง เป็นเส้นที่ใช้
monitor CVP (สามารถให้สาร น้ายาหรือเลือด
ได้)

3. ตรวจสอบ pressure bag ที่ใช้ บีบขวด
0.9%NaCl ที่ผสม Heparin หรือ 0.9%NaCl
ให้ได้แรงดัน 300 mmHg (เท่ากับ 3 ml/hr)
อย่างสม่าเสมอ

Chest X-ray หลังใส่สายทุก ครั้ง ภายใน 1-2 ชม. เพื่อให้แพทย์ประเมิน ตำแหน่งของสาย

การกำหนดระดับของ transducer (leveling) และตั้งค่าศูนย์
(zeroing) เพื่อให้การ ติดตามค่า CVP ที่ได้ถูกต้องแม่นยา
transducer ต้องถูกกำหนดระดับและตั้งค่าเป็นศูนย์ก่อนเสมอใน
ตำแหน่งที่เรียกว่า Phlebostatic axis จุดตามกายวิภาคของ
ทรวงอก เรียกว่า ตำแหน่ง Phlebostatic axis คือ จุดตัดของช่อง
ระหว่างซี่โครงที่ 4 (4th intercostal space) กับแนวกึ่งกลางของ
รักแร้ (midaxillary line)

การดูแลผู้ป่วยขณะใส่สายสวน
หลอดเลือดดำส่วนกลาง

1.Strap สาย central line ให้เหมาะสม ไม่ให้
ตึง หรือดึงรั้งมากเกินไป ซึ่งอาจทาให้สายเลื่อน
หลุดได้และผู้ป่วยสามารถขยับบริเวณคอได้
สะดวก
2.ก่อนให้ยาสารน้าเลือด หรือ ก่อนดูดเลือดส่ง
ตรวจให้ scrub the hub ด้วย 70%Alcohol
ทุกครั้ง อย่างน้อย 15 วินาที
3.กรณีดูดเลือดส่งตรวจให้ดูดเลือดทิ้ง 4-6
ml ดูดเลือดในปริมาณที่ต้องการส่งตรวจ หลัง
จากนั้นให้ flush line ด้วย 0.9%NaCl 10-20
ml หรือจนสายใสไม่มีคราบเลือดค้าง

การดูแลผู้ป่วยขณะใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง

4.เปลี่ยน Set IVF ทุก 96 ชั่วโมง กรณีที่เป็น TPN, Lipid,
PPN และยาPropofol ให้เปลี่ยนเมื่อยาหมดหรือภายใน 24 ชั่วโมง
สำหรับ set ให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดให้เปลี่ยน set ทุกถุง
ของการให้เลือด

5.กรณีสาย central line เส้นที่ไม่ได้ใช้ หากต้องการให้ยา หรือ
เลือดแบบครั้งคราว ให้ดูดเลือดทิ้งประมาณ 5 ml และ flush line
ด้วย 0.9%NaCl 10 ml แล้วจึงให้ยาหรือเลือด หลังให้ยาหรือเลือด
เสร็จ ให้ flush line อีกครั้ง
ุ 6.กรณีสายที่ไม่ได้ใช้ให้ทาการ locking สายอย่างน้อยเวรละ
ครั้ง โดยใช้เทคนิค pushpause ให้เป็น positive pressure แล้ว
lock สายเพื่อป้องกันการอุดตัน

7.กรณีปิดแผลด้วย transparent (tegaderm) ให้เปิดทา
แผลทุก 3 วัน กรณีปิดด้วย sterile gauze ให้ทาแผลทุก 1-2 วัน
และกรณีปิดด้วย tegaderm Chlorhexidine gluconate
(CHG) ให้เปิดทาแผลทุก 7 วัน (ทั้งนี้ให้ประเมินหากผิวหนังบริเวณที่
ใส่สายเปียกชื้นหรือมีเลือดซึมให้เปิดทาแผลทันที)

8.ควร Zeroing เวรละครั้ง
9.ให้พิจารณาถอดสายออกให้เร็วที่สุด เมื่อไม่มีความจาเป็นต้อง
ใช้งาน โดยสอบถามแพทย์ถึงแผนการรักษา/ความจาเป็นในการคา
สาย central line เพื่อป้องกันภาวะติดเชื้อและภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ
ที่อาจเกิดขึ้น
10.ประเมินความผิดปกติทุกเวร หรือทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลง

การถอดสายหลอดเลือดดำส่วนกลาง

อุปกรณ์ในการถอด Central line
1. Set Dressing
2. Sterile Gauze
3. พลาสเตอร์สาหรับปิดแผล
4. ถุงมือ
5. 2% Chlorhexidine in 70% Alcohol solution
6. กรรไกรตัดไหม

1. เปิด Set Dressing โดยใช้ aseptic technique และเติมอุปกรณ์เพิ่มที่จาเป็น เช่น
กรรไกรตัดไหม น้ายาทาแผล gauze เป็นต้น
2. จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะต่า (trendelenburg position) หรือท่านอนราบ
3. กดปิดเสียง CVP Alarm
4. ปล่อยลมออกจาก Pressure bag และ Clamp สาย IV ที่หล่อระบบ Flush line
5. แกะ Transparent ที่ปิดแผลออก
6. ตัดไหมออก
7. ถอดสาย Central line พร้อมกับกดเหนือบริเวณที่แทงด้วย gauze ประมาณ 5 นาที
8. สังเกตอาการเลือดออกสักพัก หากไม่มีแล้วให้ปิดด้วย gauze พบเป็นสี่เหลี่ยมชิ้นเล็ก
แล้วปิดทับด้วยพลาสเตอร์สาหรับปิดแผล ( Fixumull)
9. สังเกตอาการเลือดออกบริเวณที่ปิดแผลต่อเนื่องอีก 24 ชั่วโมง หากพบว่าไม่มีเลือดซึม ให้
เปิดพลาสเตอร์ผ้าที่ปิดแผลออกได้ แล้วปิดทับตาแหน่งที่แทงด้วยพลาสเตอร์ยาแทน
10. หากพบอาการผิดปกติ เช่น มีเลือดออก Hematoma ผิวหนังบวมแดง มีหนอง ให้รีบ
รายงานแพทย์

Arterial line
สายสวนหลอดเลือดแดง

Arterial line หมายถึง สายสวนคาหลอดเลือด
แดง ใส่เพื่อวัดค่าความดันโลหิต ซึ่งแสดงให้เห็นผล
ทางจอภาพอย่างต่อเนื่อง

ขั้นตอนการเตรียมใส่สาย Arterial
line ปฏิบัติดังนี้

อุปกรณ์

- single monitor kit set 1 set
- Insyte No. 20 (สำหรับผู้ใหญ่) / No. 24(ส าหรับเด็ก) 1 อัน
- 0.9% NSS 1000 ml. + Heparin 1,000 unit 1 bag
- น้ำยาฆ่าเชื้อ 2%Hibitane in 70% Alcohol สำหรับเตรียมผิวหนัง
- Pressure bag 1 อัน
- Module A-line และ สาย cable 1 ชุด
- set dressing
- ไม้ดามมือ
- พลาสเตอร์สำหรับติด Arterial line
- ถุงมือ sterile

Arterial line สายสวนหลอดเลือดแดง

ขั้นตอนการดูแลขณะใส่สาย Arterial line ปฏิบัติดังนี้

เฝ้าระวังและประเมินภาวะ
แทรกซ้อนจากการใส่สาย
Arterial line ดังนี้คือ ภาวะ
เลือดออก (Bleeding),
Embolism, Thrombosis,
Infection, Lim ischemia

1. ตรวจสอบตำแหน่งของ Arterial lineทุกครั้งหลังรับเวรว่าอยู่ตำแหน่ง
ที่เหมาะสม มีอาการ ปวด บวม แดง ร้อนหรือไม่
2. ตรวจดูลักษณะของ Arterial wave form บนจอ Monitor ที่ถูกต้อง
3. ดูแลให้สาร NSS+Heparinใน Pressure bag คงความดันที่ 300
mmHg เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในวงจร
4. ดูแลให้เป็นระบบปิด (Closed system) อยู่ตลอดเวลา
5. ห้ามให้ยาและสารละลายทุกชนิดทาง Arterial line ยกเว้น
NSS+Heparin
6. Zero transducer ทุก 8 ชั่วโมงและทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนท่าผู้ป่วยหรือ
เปลี่ยนตำแหน่ง ของ transducer โดยวิธีการ Open to air ให้ Three
way อยู่ตรงตำแหน่ง Mid axillary line ของ Intercostal space ที่ 4
7. เฝ้าระวังไม่ให้มีการหัก พับ งอ รั่วหลุดหรือมีลิ่มเลือดในระบบ

ขั้นตอนการดูแลขณะใส่สาย
Arterial line ปฏิบัติดังนี้

8.ดูแลทำแผลและเปลี่ยนพลาส
เตอร์บริเวณที่ใส่ Arterial line ทุก
วันโดยใช้หลัก Aseptic
technique
9.ในการดูดเลือดทาง Arterial line
เพื่อส่งตรวจต้องยึดหลัก Aseptic
technique ให้ใช้ ส าลีชุปน้ำยา 2%
chlorhexidine70% Alcohol เช็ด
ทำความสะอาดบริเวณข้อต่อก่อนและ
หลังการดูด เลือดทุกครั้ง

ประเมินความจำเป็นในการคาสาย Arterial
line พิจารณาถอดออกเมื่อหมดความจำเป็น
เพื่อป้องกันการติดเชื้อ

ขั้นตอนการถอดสาย Arterial line
ปฏิบัติดังนี้

1. ประเมินความจำเป็นในการคาสายArterial
line เมื่อเห็นว่าไม่มีความจำเป็นสามารถ
ถอด ออกได้

2. Clamp สาย NSS+Heparin,ปล่อยความ
ดันใน Pressure bag ออก, Clamp
three way กับ pressure tubing

3. ใช้ Gauze sterile กดบริเวณผิวหนัง
เหนือบริเวณที่แทงเข็มเล็กน้อย ดึง
Catheter ออก ทิ้งในชามรูปไต แล้วกด
บริเวณแผลนาน5 นาทีหรือจนกว่าเลือดจะ
หยุดไหลแล้วใช้พลาสเตอร์ปิดทับบน
Gauze

ตรวจสอบบริเวณที่ถอด Arterial line
ออกเป็นระยะว่ามีเลือดออกหรือมี
Hematoma หรือไม่