2.IICP

Company

LOGO

ภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง

(Increased intracranial pressure)

1 ความหมาย สาเหตุ ของภาวะ IICP
2 อาการและอาการแสดงของภาวะ IICP
3 ก การประเมนิ ภาวะ IICP
4 การรักษา
5 การพยาบาลเพ่อื ป้ องกันการเกดิ ภาวะ IICP และผู้ป่ วยท่มี ภี าวะ IICP

1 ความหมาย สาเหตุ ของภาวะ IICP

กลุ่มอาการท่เี ป็ นผลจากการมีความพร่อง
ของสมดุลระหว่างปริมาตรและความดัน
ภายในกะโหลกศรี ษะ

 ความดนั ในกะโหลกศีรษะ (ICP) ~ 0–15 mm.Hg
 ความดนั ในกะโหลกศีรษะเพ่มิ ขนึ้ จะทาให้เกดิ

อนั ตรายต่อเนือ้ สมอง (brain injury) (>20
mm.Hg)
 ความดนั ในการกาซาบของสมอง (CCP) 70-100
mm.Hg

ส่วนประกอบของสมอง

CSF
(10%)

Brain

เลอื ด

(12%)

เนือ้ สมอง

(78%)

สาเหตุ

Increases in Increases in Increases in
brain volume CSF
blood
•head injury •hematoma •CSF pathway
•stroke •vasodilation obstruction
•reactive edema •hypoventilation •Increase CSF
•tumor •hypercarbia / production
•abscess hypoxia •Decrease CSF
•venous outflow absorpbtion
obstructions

ปจั จยั ส่งเสริมใหเ้ กิด IICP

 ภาวะคารบ์ อนไดออกไซดใ์ นเลือดสูง (>45);
vasodilatation/hypercapnia มกั เกดิ ขณะหลบั ได้รับยานอนหลับ มโี รคปอด

 ภาวะออกซิเจนในเลือดตา่ (<50) hypoxemia
 เน้ อื เยอื่ สมองมีเลือดไปเล้ ียงลดลง; ท่านอนไม่เหมาะสม

ท่าศีรษะต่า งอส่วนคอและสะโพก ทาให้เลือดไหลกลับส่หู ัวไม่สะดวก ทาให้ปริมาตร
เลือดในสมองเพ่ิมข้นึ

 ภาวะการบาดเจ็บต่อเน้ อื เยอื่ สมอง

Company Logo

ปจั จยั ส่งเสริมให้เกดิ IICP

 การเกร็งกลา้ มเน้ อื เช่น การถบี ตวั ข้ ึนไปเพอื่ ใหใ้ นท่าทีส่ บาย
อาการไอ จาม อาการสนั่ valsalva’ s maneuver

 Body temperature  Cerebral metabolic rate มีไข้ อาการชกั
จากการเผาผลาญสูงข้ ึน

 การดูดเสมหะบ่อยเกินไป
 ภาวะเครียดหรือความเจ็บปวด เป็ นการกระตุน้ การทางานของ

ประสาทซิมพาเทติก ทาใหค้ วามดนั โลหิตสูงข้ ึน

Company Logo

2 อาการและอาการแสดงของภาวะ IICP

อาการ/อาการแสดง

3 การประเมนิ ภาวะ IICP

1. การซกั ประวตั ิ : การบาดเจบ็ /เหตกุ ารณ์ทท่ี าให้เกดิ ความเจบ็ ป่ วย อาการและ
อาการแสดง

2. การตรวจร่างกาย :
 ประเมนิ ระดับความร้สู กึ ตัว (Level of Consciousness:LOC)
 Glasgow Coma Scale (GCS) GCS < 8 คะแนน  coma

GCS = 3 คะแนน  deep coma

 Vital signs  Cushing's triad
 pupil reaction, size, conjugate

4 กากรารรักรษักาษา

1. ติดตามค่า ICP, CPP, V/S & 5. การดูแลเร่ืองการหายใจ

arterial pressure โดยใส่ทอ่ ช่วยหายใจและใช้เคร่ืองช่วยหายใจ
 PaCO2  35-45 mmHg
2. การรักษาด้วยการผ่าตัด  PaO2  > 60 %
 ventriculostomy  ระบาย CSF
 Craniotomy/craniectomy  (PaCO2 สงู  cerebral vasodilatation  IICP)

decompression
3. temperature control ; ยาลดไข้
ใช้ผ้าห่มเยน็ ติดตามอณุ หภมู ิร่างกาย
สงั เกตอาการส่นั
4. restrict fluids

4 กากรารรักรษักาษา

6. การรกั ษาดว้ ยยา ไดแ้ ก่
barbiturate; pentobarbital, thiopental  ลด brain metabolism,
cerebral oxygen consumption & cerebral blood flow  ลด ICP
**ระวังภาวะ hypotention
reduce cellular metabolic demands ; sedatives ติดตามค่า ICP
เพ่ิม CPP ลด ICP ; Dopamine, Phynylephrine
 osmotic diuretic ; mannitol  serum osmolality เพ่ิมข้นึ 
ดึง free water จากเน้อื สมอง
 steroid ; decadron  ลด brain edema, ลดการสร้าง CSF,
ช่วยปกป้ อง blood-brain barrier

5 การพยาบาลเพ่ือป้ องกันการเกดิ ภาวะ IICP และผู้ป่ วยท่ีมภี าวะ IICP

การพยาบาลเพอื่ ป้ องกนั และเฝ้ าระวงั ภาวะ IICP

1.การติดตามและการสงั เกตค่าความดันใน กะโหลกศีรษะอย่างใกล้ชิด
2.Record V/S , N/S ,ระดับความรู้สกึ ตัว (Glasgow Coma Scale: GCS)
3.สงั เกตอาการเตอื นของภาวะความดันในกะโหลกศรี ษะสงู และรายงานแพทยท์ นั ทหี าก
พบอาการ ดงั น้ี

- GCSลดลงมากกว่า 2 คะแนน
- สบั สน กระสบั กระส่ายไม่รับรู้วัน เวลา สถานท่ี บุคคล หรือมอี าการง่วงซึม
- แขนขาอ่อนแรงแย่ลงจากเดิมต้งั แต่ 1 grade มีอาการตาพร่ามวั อาการพดู ลาบาก
- ขนาดของ pupil ท่เี ปล่ียนแปลง 2 ข้าง แตกต่างกนั เกนิ 1 mm. ไม่มปี ฏกิ ริ ิยาตอบสนอง

ต่อแสง (อาจมภี าวะ brain herniation ; uncalherniation)
- ปวดศรี ษะมากข้นึ รับประทานยาบรรเทาปวดแล้วอาการไม่ทุเลา
- ค่า ICP ≥ 20 mmHg (กรณีมี ICP monitoring)

5 การพยาบาลเพ่ือป้ องกนั การเกดิ ภาวะ IICP และผู้ป่ วยท่ีมภี าวะ IICP

การพยาบาลเพอื่ ป้ องกนั และเฝ้ าระวงั ภาวะ IICP

4. ติดตามค่า Ischemic modified albumin (IMA)
5. หลีกเล่ียงสาเหตุท่อี าจทาให้ เกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสงู

- ดูแลให้ผู้ป่ วยได้รับยาควบคุมความ ดันโลหิตตามแผนการรักษาkeep SBP ≤ 140 mmHg.
- เจาะ DTX เพ่ือตดิ ตามระดับนา้ ตาล ในเลอื ด keep 80-180 mg/dl
- จัดทา่ นอนศีรษะสงู 30 องศา โดยให้ ศีรษะและคออยู่ในแนวเดียวกนั ไม่บดิ หมุนซ้าย ขวา และการ
พลิกตะแคงตัวผู้ป่ วยควรทาด้วยความระมดั ระวงั ไม่ให้สะโพกงอมากกว่า 90 องศา
- ดูแลให้ผู้ป่ วยได้รับออกซเิ จนอย่างเพียงพอ ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะเม่อื มจี าเป็น ก่อน
และหลงั ดูดเสมหะควรให้ออกซิเจน 100% นาน 30-60 วนิ าที ระยะเวลาการดูดเสมหะ แต่ละคร้ังอยู่
ระหว่าง 10-15 วนิ าที ใช้แรงดูด 100-120 mmHg และดูดไม่เกิน 2 คร้ังต่อรอบ
- หลกี เล่ียงกิจกรรมท่เี พ่ิม metabolism ในสมอง เช่น มีไข้ ดูแลเชด็ ตัวลดไข้ ให้ได้รับยาลดไข้ตาม
แผนการรักษา ควรควบคุมอุณหภมู ิของร่างกายไว้ท่ี 36-37 องศาเซลเซียส
- ลดกิจกรรมท่ที าให้เกดิ ความดนั ในช่องอกและช่องท้อง (Valsalva maneuver) ได้แก่ การออกแรงลกุ
น่ัง การเบ่งถ่ายอจุ จาระ การไอ การจาม การพลิกตะแคงตัว รวมท้งั การ ต้ังค่าเคร่ืองช่วยหายใจท่มี คี วามดัน
บวกในช่วงส้นิ สดุ การหายใจ(PEEP)มากกว่า5-10cmH2O

5 การพยาบาลเพ่ือป้ องกนั การเกดิ ภาวะ IICP และผู้ป่ วยท่ีมภี าวะ IICP

การพยาบาลผูป้ ่ วยเกิดภาวะ IICP

1. นอนศรี ษะสงู ~30 องศา ศีรษะไม่ก้มหรือเงยมากเกนิ ไป เพ่ือให้การระบายของเลือดกลับ
เข้าส่หู ัวใจได้ดีข้นึ เล่ียงการงอข้อสะโพกท่มี ากเกนิ ไป เล่ียงการนอนทา่ คว่าหรือศีรษะต่ากว่า
ปลายเท้า
2. Record V/S, N/S, GCS ทุก 15-30 นาที หรือ 1 ช่ัวโมงตามสภาพของผู้ป่ วย
3.ดูแลการได้รับ O2 ดูดเสมหะตามความจาเป็นและมปี ระสทิ ธภิ าพ (hyperoxygenation &
hyperventilation) ไม่เกนิ 15 วินาท/ี รอบ
4. ดูแลเร่ืองการใส่ทอ่ ช่วยหายใจและใช้เคร่ืองช่วยหายใจ ตดิ ตามการหายใจ และ ABG
5. เล่ียงส่งิ ท่จี ะทาให้เพ่ิมความดันในช่องอก : การไอ การเบ่ง การใช้เคร่ืองช่วยหายใจท่เี พ่ิม
PEEP (positive end expiratory pressure)
6. พลิกตวั จัดท่านอนทุก 2 ช่ัวโมง ช่วยเคาะปอด ป้ องกนั การตกค้างของเสมหะ

5 การพยาบาลเพ่ือป้ องกนั การเกดิ ภาวะ IICP และผู้ป่ วยท่ีมภี าวะ IICP

การพยาบาลผูป้ ่ วยเกดิ ภาวะ IICP

7. ดูแลให้ได้รับยา anti hypertensives, osmotic diuretic
8. IV fluid ประเมนิ intake & output ติดตามค่า serum & urine osmolality
9.ประเมิน bowel sounds และอาการอดื แน่นท้องของผ้ปู ่ วย อาจต้องดูแลให้ได้รับยา

ระบายเพ่ือลดการเบ่งถ่ายอุจจาระ

10.ประเมนิ การขับถ่ายปัสสาวะและอจุ จาระของผ้ปู ่ วย บนั ทกึ urine output,
urine specific gravity & glucose

11.ลดความไม่สขุ สบายต่างๆ ดแู ลความสะอาดของร่างกายและช่องปาก ฟัน
12.ลดกจิ กรรมการพยาบาลทร่ี บกวนผู้ป่ วยโดยไม่จาเป็น
13. ดูแลป้ องกนั อนั ตรายจากการชัก ป้ องกนั การกดั ล้นิ เปิ ดทางเดนิ หายใจให้โล่ง
ป้ องกนั อบุ ัติเหตใุ นระหว่างการชัก ยกไม่ก้นั เตียงข้นึ สงั เกตุอาการลกั ษณะการชัก

5 การพยาบาลเพ่ือป้ องกนั การเกดิ ภาวะ IICP และผู้ป่ วยท่ีมีภาวะ IICP

การพยาบาลผูป้ ่ วยเกดิ ภาวะ IICP

14. ผ่าตัด ventriculostomy ดูแลให้มีการระบายให้เหมาะสม
14.1 นอนศรี ษะสงู ~15-30 องศา
14.2 ขวดรองรับสารเหลวไม่อยู่ต่ากว่าระดับช่องเวนตริเคิล ระดับจุดหยดของขวดหรือถุง
ventriculostomy drain เหนือรูหู ~10 cm. อตั ราการไหลช้าๆ เพราะหากเรว็
เกนิ ไป สมองอาจยุบตวั เรว็ เกดิ การดงึ ร้ังท่ชี ้ัน dura  การฉีกขาดของ bridging
cortical vein  subdural hematoma
14.3 ดูแลdrain ไม่ให้หักพับงอ ระวังการเล่ือนหลุด ในกรณเี ล่ือนหลุด ให้รีบหักพับสาย
ส่วนท่อี ยู่ใกล้ศรี ษะผู้ป่ วยทนั ที เพ่ือป้ องกนั การไหลย้อนกลับ และลดอตั ราการตดิ
เช้ือ
14.4 ตรวจสอบผ้าปิ ดแผล สงั เกตการร่ัวซึมท่อี าจเกดิ ข้นึ ทาแผลโดยใช้หลัก aseptic
technique และปิ ดแผลไม่ให้สาย drain ราบไปกบั หนงั ศรี ษะของผู้ป่ วย

วดั ระดับจุดหยดของขวดหรือถุง ventriculostomy drain เหนอื รหู ู ~10 cm.

ventriculostomy

5 การพยาบาลเพ่ือป้ องกนั การเกดิ ภาวะ IICP และผู้ป่ วยท่มี ีภาวะ IICP

การพยาบาลผูป้ ่ วยเกิดภาวะ IICP

15. ผ่าตดั เปิ ดกะโหลกศรี ษะ (craniotomy) การดูแลเพ่ิมเติม
15.1 นอนศรี ษะสงู ~15-30 องศา
15.2 ตรวจสอบแผล ซ่ึงจะปิ ดด้วยผ้ากอซแล้วพันทบั ด้วยผ้ายดื สงั เกต ลักษณะ
ปริมาณ กล่ินของส่งิ คัดหล่ังท่อี อกมาจากแผล หากซึมมากสามารถทาแผลได้
15.3 พลิกตะแคงตัวได้ ยกเว้นในรายท่ผี ่าตัดเอาก้อนเลือดขนาดใหญ่ออกมา ไม่
ควรนอนตะแคงศีรษะเพราะอาจทาให้สมองเคล่ือนไปซีกตรงข้ามได้

craniotomy

Company Logo

craniotomy

Company Logo

Post craniotomy

craniectomy

Post craniectomy

อา้ งอิง

อาจารย์อาภรณ์ คาก้อน ผู้ลขิ ติ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยมหิดล เลขท่ี 2 ถนนพรานนก
แขวงศิริราช เขตบางกอกน้อย กรงุ เทพมหานคร.[ออนไลน์]. : [email protected]
สบื ค้นเม่ือวนั ท่ี 29 เมษายน 2564.

กรรณกิ า รักย่งิ เจริญ,อาภรณี ไทยกล้าและประภาพร สวุ รรณกูฏ.(2561).การใช้หลัก
ABCs ในการดแู ลผู้ป่ วยท่มี ภี าวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู .วารสารวิจยั
ทางวิทยาศาสตร์สขุ ภาพปี ท่ี 12 (ฉบบั พิเศษ).

ฉัตรกมล ประจวบลาภ. (2561).ภาวะความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู ในผู้ป่ วยท่มี ี
พยาธสิ ภาพท่สี มอง.วารสารสภาการพยาบาลปี ท่ี 33 ฉบบั ท่ี 2
สถาบนั การพยาบาลศรีสวรินทริ าสภากาชาดไทย.