รวม นร.01

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรับทุนการศึกษานกั เรยี นยากจน

โรงเรยี น ภูหา่ นศกึ ษา สพป./สพม. สพป.ขอนแกน่ เขต 5
สิงหน์ วน ช้ัน ประถมศึกษาปที ี่ 5 / 1
1. ขอ้ มูลนกั เรียน ช่อื นักเรยี น เดก็ ชาย กวินภพ นามสกลุ

เลขประจำตัวประชาชน 1 4 0 9 6 0 0 4 8 8 3 7 6

สถานภาพครอบครัว พอ่ แมอ่ ยูด่ ว้ ยกัน พอ่ แมแ่ ยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พอ่ เสยี ชวี ติ /สาบสญู แม่เสยี ชีวติ /สาบสูญ เสยี ชวี ติ ทั้งคู่/สาบสญู พ่อ/แมท่ อดทงิ้
นักเรยี นอาศยั อยู่กบั พ่อ/แม่
ญาติ อยลู่ ำพัง ผ้อู ปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน

ชอ่ื ผปู้ กครองนักเรยี น นาง สงกรานต์ นามสกลุ คลังอุด ความสัมพนั ธก์ บั นักเรียน ยาย
การศึกษาสูงสุด ประถมศกึ ษา อาชพี เกษตรกร (ทำไร/่ ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรอื นทต่ี ิดตอ่ ได้ 0959218205

เลขประจำตัวประชาชน 3 4 0 0 6 0 0 5 2 8 2 7 9 ไมม่ ีบตั รประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วสั ดกิ ารแห่งรัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตวั นักเรียน) รวม 3 คน (หากอาศยั อยู่ในครัวเรอื นสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบขอ้ ท่ี 4)

(สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถงึ สมาชกิ ทมี่ คี า่ ใชจ้ ่ายรว่ มกนั )

คน ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลีย่ ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บตั รที่ทางราชการ กับนักเรยี น สูงสุด คา่ จา้ ง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลย่ี ต่อ
่างกาย เงินเดอื น อาชีพ ส่วนตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงินบำนาญ,เบ อื่นๆ(เงิน
สตปิ ญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) ย้ี ผู้สูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 0.00 (หลังหัก ครอบครัว 1,400.00
เครอื่ ง 0.00 ค่าใชจ้ า่ ย) อาย,ุ เงิน ,คา่ เช่า 7,400.00
หมาย /) อุดหนนุ และอืน่ ๆ)
อ่ืๆ จาก, 8,800.00
- รฐั บาล) 0.00 2,933.33

1 เด็กชายกวนิ ภพ 1409600488376 นกั เรยี น 11 - 0.00 0.00 0.00
สิงหน์ วน
-
2 นางสงกรานต์ คลงั อุด 3400600528279 ยาย ประถมศึกษ 48 1,000.00 0.00 400.00 0.00
า

3 นายอภชิ ยั คลงั อุด 3400600432891 ตา ประถมศึกษ 55 7,000.00 0.00 400.00 0.00
า

4

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครัวเรอื นเฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากขอ้ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครัวเรือน (ใสเ่ ครือ่ งหมาย หนา้ ขอ้ ท่ีตรงกบั ความเป็นจริง เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมภี าระพึ่งพิง ดังนี้
มีคนพกิ าร/เจบ็ ป่วยเรื้อรงั มผี สู้ ูงอายเุ กินกว่า 60 ปี
3.2 การอยู่อาศยั
3.3 ลกั ษณะท่อี ยอู่ าศยั (บันทึกสงิ่ ทเี่ ห็น) เปน็ พ่อ/แมเ่ ล้ยี งเด่ยี ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไี่ มใ่ ช่ นักเรียน/นกั ศึกษา)

วสั ดุที่ใชท้ ำพน้ื บา้ น (ไมใ่ ช่ใตถ้ นุ บ้าน) ครวั เรือนไมม่ ีภาวะพึ่งพงิ
วัสดทุ ีใ่ ชท้ ำฝาบา้ น
วสั ดุทีใ่ ช้ทำหลงั คา อยูบ่ ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อยบู่ า้ นเช่า จา่ ยคา่ เชา่ เดอื นละ - บาท

อย่กู ับผู้อนื่ /อยู่ฟรี หอพกั

กระเบอ้ื ง/เซรามิค ปาเก/้ ไมข้ ัดเงา ซเี มนตเ์ ปลอื ย ไมก้ ระดาน
อ่ืนๆ
ไวนิล/กระเบอ้ื งยาง/เสือ่ น้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไม้กระดาน
ดิน ไวนิล และอน่ื ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบลอ็ ค สงั กะสี

ไม้อดั สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อร์ด ไมไ่ ผ่/ทอ่ นไม/้ เศษไม้

โลหะ (เชน่ สงั กะส/ี เหล็ก/อลมู เิ นยี ม) กระเบอื้ ง/เซรามิค ไมก้ ระดาน

ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อน่ื ๆ

แบบ นร.01 หน้า 2

มีห้องส้วมอยทู่ ่ีอยูอ่ าศัย/บริเวณ มี ไมม่ ี

3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีทดี่ ินนอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีท่ีดินเกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งนำ้ ดื่ม
3.6 แหล่งไฟฟ้า น้ำด่ืมบรรจขุ วด/ตหู้ ยอดน้ำ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ที่ใชง้ านได้)
ไม่มีไฟฟา้ /ไมม่ ีเครือ่ งกำเนิดไฟฟ้าชนดิ อื่น ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ทีใ่ ชง้ านได)้
มไี ฟฟ้า [ เครอ่ื งปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]

รถยนต์นัง่ สว่ นบคุ คล [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกยี่ วข้าว/รถประเภทเดียวกนั [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรอื ประมงพ้ืนบา้ น (ขนาดเล็ก) ไมม่ ียานพาหนะในครัวเรือน

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครอื่ งซกั ผ้า ตูเ้ ย็น ไม่มขี องใช้ดงั กล่าว

4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนนเี้ ฉพาะกรณีนกั เรียนอาศยั อยใู่ นครัวเรอื นสถาบัน วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อนื่ ๆ
ประเภทสถาบัน มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบียน)
จังหวัด -
ชือ่ สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ -

ชอื่ ผู้รับผดิ ชอบสถาบัน -

นักเรียนรายน้ีอยกู่ บั สถาบนั ตงั้ แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บ้านเสาร-์ อาทิตย/์ ช่วงปดิ ภาคเรยี น
สถาบันใหค้ วามช่วยเหลือแกน่ กั เรยี นรายน้ีด้วยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)

ใหเ้ งินสด ให้สิ่งของ ให้ท่ีพกั อาศยั ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลด้านการศกึ ษา ดแู ลด้านสุขภาพ

สถาบันมรี ายจา่ ยเฉลยี่ ในการดูแลนักเรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี

สถาบันมนี กั เรยี นในความดแู ล ณ ปจั จุบนั จำนวน - คน

สถาบันรับการสนับสนนุ /รับบริจาคในรูปเงินและส่งิ ของ คดิ เป็นมูลคา่ - บาท/ปี

สถาบนั มที ด่ี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะที่ใชง้ านได้ - คัน

สถาบนั มคี วามประสงคร์ บั เงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ติ ามเงื่อนไขการรับทนุ สำหรับนักเรยี น รายนี้หรอื ไม่ ตอ้ งการ ไมต่ อ้ งการ
5. การเดินทางจากทพี่ ักอาศัยไปโรงเรียน

ระยะทาง 3 กิโลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่ัวโมง 15 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดนิ ทางไป-กลับ 0 บาท/เดอื น

วิธีเดินทางหลัก เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ่วนตวั รถส่วนตวั

เรอื ส่วนตัว จกั รยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ตี ัง้ ที่พกั อาศยั นักเรยี นในปัจจุบัน บ้านเลขท่ี 148 หมทู่ ี่ 5 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ภหู า่ น อำเภอ/เขต สชี มพู จังหวดั ขอนแก่น รหสั ไปรษณยี ์ 40220

7. ภาพถา่ ยทพ่ี ักอาศยั ของนักเรียนในปัจจุบนั

ภาพทพ่ี กั อาศยั ของนกั เรียนไดม้ ากจาก คณุ ครูลงเยี่ยมบ้านดว้ ยตนเอง ให้นักเรยี นถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยที่พกั อาศัย/หอพัก ของนกั เรียน ภาพถ่ายครวั เรอื นสถาบัน
ภาพถา่ ยนักเรยี นคูก่ ับป้ายโรงเรยี น

ท่ีพกั อาศยั อยู่ต่างจงั หวดั ทพ่ี ักอาศัยอยตู่ า่ งประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพท่พี ักอาศยั
รปู ที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรยี น
(กรุณาถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนงั ของท่ีพักอาศยั ท้ังหลัง) รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรียน
(กรุณาถ่ายใหเ้ หน็ พื้นและบริเวณภายในของทพี่ ักอาศยั )

เนอื่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไมอ่ พั ภาพถ่ายขณะนี้ซ่ึงสถานศกึ ษาตอ้ งกลบั มาอัพโหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปกี ารศึกษา 2564
หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบา้ นไม่ไดเ้ พราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ต่างจังหวดั /ต่างประเทศ หรือไมไ่ ด้รบั อนุญาตให้ถ่ายภาพ ใหถ้ ่ายภาพนกั เรยี นคู่กับปา้ ยโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองขอ้ มลู

ขา้ พเจ้าขอใหก้ ารรบั รองว่าขอ้ มูลในข้อ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรับเงินอดุ หนุนนกั เรียนยากจนฉบับนี้ เป็นขอ้ มลู ของขา้ พเจา้ จริง
9. ขอ้ มลู ส่วนบุคคล

ข้าพเจา้ รบั ทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมลู สว่ นบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพอื่ การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมลู สว่ นบคุ คลของ กสศ.
ท่ีได้ประกาศผา่ นเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ ชาย กวินภพ สิงห์นวน ลงชอื่ ................................................................ผ้ปู กครอง
ลงช่ือ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ส..ง..ก..ร..า..น...ต..์..ค..ล..งั..อ...ดุ ...........................)

(....เ..ด..ก็ ...ช..า..ย...ก...ว..ิน...ภ..พ....ส...ิง.ห...น์ ...ว..น....................)

นักเรยี นที่มีอายุเกิน 10 ปใี หล้ งนามส่วนนดี้ ว้ ย หากไม่ถงึ ใหผ้ ้ปู กครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรบั รองข้อมูลโดยเจา้ หนา้ ท่ีของรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 5400600002478
ขา้ พเจา้ นายหนเู ทยี น มังกร
ตำแหน่ง กำนัน

ขอรบั รองว่าข้อมูลขา้ งต้นเปน็ ข้อมูลของนกั เรยี นจรงิ
ไม่ขอรับรอง เนอ่ื งจาก -

ข้าพเจา้ นายประจวบ แกว้ เรือง ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หน้าที่ของรัฐ
ขอรบั รองว่าข้อมลู ข้างตน้ เปน็ ข้อมลู ของนกั เรียนจรงิ (....น...า..ย..ห...น...เู .ท..ยี...น.....ม...งั .ก...ร.............................)

ผ้อู ำนวยการโรงเรยี น ภูหา่ นศกึ ษา

ลงชอ่ื ....น...า..ย..ป...ร..ะ..จ..ว..บ......แ..ก...ว้ ..เ.ร..ือ..ง........................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ย..ป...ร..ะ..จ..ว..บ......แ..ก...้ว..เ.ร..อื ..ง........................)

ครผู เู้ ย่ียมบ้าน/สำรวจข้อมูล

ลงชอ่ื ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..น...ฤ..ม...ล.....ห..ล...า้ ..โ.พ...น..ท...นั..................)

ตำแหน่ง............................................................

เนือ่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยังไม่อัพภาพถา่ ยขณะนีซ้ ่ึงสถานศกึ ษาต้องกลบั มาอพั โหลดภาพถ่ายในระบบภายในปกี ารศกึ ษา 2564

ผ้บู ันทกึ ข้อมูล นางอมั พร นันท์ดี บันทึกข้อมูล วนั ท่ี 20 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรฐั จดั ตัง้ ขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ต้ังอยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชนั้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานกั เรียนยากจน

โรงเรียน ภูหา่ นศกึ ษา สพป./สพม. สพป.ขอนแกน่ เขต 5
คลังอตุ ช้นั ประถมศึกษาปที ี่ 5 / 1
1. ข้อมูลนกั เรียน ชื่อนักเรยี น เดก็ หญิง ธัญรดา นามสกลุ

เลขประจำตัวประชาชน 1 4 0 9 6 0 0 4 9 1 9 1 1

สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ดว้ ยกนั พอ่ แม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หยา่ รา้ ง พ่อเสียชวี ิต/สาบสญู แมเ่ สยี ชีวิต/สาบสูญ เสยี ชีวิตท้ังคู/่ สาบสูญ พอ่ /แมท่ อดทงิ้
นักเรยี นอาศยั อยกู่ บั พอ่ /แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผอู้ ปุ การะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบนั

ชื่อผู้ปกครองนักเรยี น นาย ปรีชา นามสกุล คลงั อตุ ความสัมพนั ธ์กับนักเรียน บดิ า
การศึกษาสงู สุด มัธยมศึกษาตอนตน้ อาชพี ค้าขาย (ขายของชำ) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรอื นท่ตี ดิ ตอ่ ได้ 0809523765

เลขประจำตวั ประชาชน 3 4 0 0 6 0 0 5 2 1 5 3 3 ไมม่ บี ตั รประจำตัวประชาชน

ไดส้ วสั ดิการแหง่ รัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั )

2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรยี น) รวม 5 คน (หากอาศยั อยู่ในครัวเรอื นสถาบัน ให้ขา้ มไปตอบขอ้ ท่ี 4)

(สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถงึ สมาชกิ ท่ีมคี า่ ใชจ้ า่ ยรว่ มกนั )

คน ชื่อ-นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลย่ี ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม
บัตรทที่ างราชการ กับนักเรียน สงู สุด ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดิการ รายได้ เฉล่ยี ตอ่
า่ งกาย เงนิ เดอื น อาชีพ ส่วนตัว จากรัฐ จากแหล่ง เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ,เบ อน่ื ๆ(เงิน
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จ่าย) ้ยี ผสู้ ูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 0.00 (หลงั หกั ครอบครวั 5,000.00
เครือ่ ง 0.00 ค่าใช้จ่าย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เช่า 5,000.00
หมาย /) 0.00 อดุ หนนุ และอนื่ ๆ) 5,000.00
0.00 อ่ๆื จาก,
- รัฐบาล) 0.00 0.00
-
1 เดก็ หญงิ ธัญรดา 1409600491911 นกั เรยี น 11 / 0.00 0.00 0.00 15,000.00
คลังอตุ / 3,000.00
-
2 นายปรชี า คลังอุต 3400600521533 บดิ า มธั ยมศกึ ษา 39 0.00 5,000.00 0.00 0.00
ตอนตน้

3 นายถาวร คลังอตุ ปู่ ประถมศึกษ 64 5,000.00 0.00 0.00 0.00
า

4 นางนารี คลงั อุต ย่า ประถมศึกษ 62 5,000.00 0.00 0.00 0.00
า

5 เด็กหญงิ ธญั จิรา 1409600491903 พีส่ าว 11 0.00 0.00 0.00 0.00
คลังอุต

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครัวเรอื นเฉล่ียต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครวั เรอื น (ใส่เครอื่ งหมาย หนา้ ข้อที่ตรงกับความเป็นจรงิ เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมภี าระพึ่งพิง ดังนี้
มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรอ้ื รงั มผี ู้สงู อายุเกินกวา่ 60 ปี
3.2 การอย่อู าศยั
เป็นพอ่ /แม่เล้ียงเด่ียว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไี่ ม่ใช่ นกั เรยี น/นักศึกษา)
3.3 ลักษณะทอี่ ยู่อาศัย (บนั ทกึ สง่ิ ทเ่ี ห็น)
วสั ดทุ ใี่ ชท้ ำพ้นื บ้าน (ไม่ใช่ใตถ้ ุนบ้าน) ครัวเรือนไมม่ ีภาวะพ่งึ พงิ

วัสดทุ ใี่ ช้ทำฝาบ้าน อย่บู ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อยบู่ า้ นเช่า จ่ายคา่ เช่าเดอื นละ - บาท

อยู่กับผู้อื่น/อยฟู่ รี หอพัก

กระเบื้อง/เซรามคิ ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซเี มนตเ์ ปลอื ย ไมก้ ระดาน
ดิน/ทราย อนื่ ๆ
ไวนลิ /กระเบื้องยาง/เสือ่ น้ำมนั ไมไ่ ผ่ สังกะสี ไมก้ ระดาน
ไม่ไผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้ ดิน ไวนิล และอืน่ ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปนู /อิฐบล็อค

ไม้อดั สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอรด์

วสั ดทุ ใ่ี ช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะส/ี เหล็ก/อลมู เิ นยี ม) กระเบือ้ ง/เซรามิค แบบ นร.01 หนา้ 2
มหี ้องส้วมอย่ทู อ่ี ย่อู าศัย/บรเิ วณ
ใบไม้/วสั ดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ ไม้กระดาน
อืน่ ๆ

มี ไม่มี

3.4 ทีด่ นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ีด่ ินน้อยกวา่ 1 ไร่ มที ่ีดิน 1 ถึง 5 ไร่ มีที่ดินเกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดมื่
3.6 แหล่งไฟฟ้า นำ้ ด่ืมบรรจขุ วด/ตูห้ ยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ท่ใี ช้งานได)้
ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไมม่ เี คร่อื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อื่น ๆ
3.8 ของใช้ในครัวเรอื น (ท่ใี ช้งานได)้
มีไฟฟา้ [ เคร่ืองปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมเิ ตอร์ ]

รถยนต์นั่งส่วนบุคคล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพ้ืนบา้ น (ขนาดเลก็ ) ไม่มียานพาหนะในครวั เรือน

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เคร่ืองซักผา้ ต้เู ยน็ ไมม่ ขี องใช้ดังกลา่ ว

4. ขอ้ มูลทว่ั ไปของสถาบนั ตอบส่วนนเ้ี ฉพาะกรณีนกั เรียนอาศัยอยู่ในครวั เรอื นสถาบนั

ประเภทสถาบนั มูลนิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อ่ืนๆ
จงั หวัด -
ชื่อสถาบัน - เบอรโ์ ทรศพั ท์ -
ชอ่ื ผรู้ บั ผดิ ชอบสถาบัน -

นักเรยี นรายนี้อยู่กบั สถาบนั ตง้ั แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบา้ นเสาร์-อาทิตย์/ชว่ งปดิ ภาคเรยี น
สถาบันให้ความช่วยเหลอื แกน่ กั เรยี นรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)

ให้เงนิ สด ใหส้ ่ิงของ ใหท้ ่พี ักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดแู ลด้านการศึกษา ดูแลดา้ นสุขภาพ
คน บาท/คน/ปี
สถาบันมรี ายจา่ ยเฉล่ียในการดแู ลนักเรียนรายน้ี -

สถาบันมีนักเรียนในความดแู ล ณ ปัจจุบัน จำนวน -

สถาบนั รบั การสนบั สนนุ /รบั บรจิ าคในรูปเงนิ และสิง่ ของ คิดเป็นมูลคา่ - บาท/ปี

สถาบนั มีท่ีดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะทีใ่ ชง้ านได้ - คนั

สถาบนั มีความประสงค์รบั เงนิ อุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ติ ามเงอื่ นไขการรบั ทนุ สำหรับนักเรยี น รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไมต่ ้องการ

5. การเดนิ ทางจากท่พี ักอาศยั ไปโรงเรยี น

ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 10 นาที ค่าใช้จา่ ยในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดือน

วธิ เี ดินทางหลกั เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตวั

เรอื ส่วนตวั จกั รยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ทต่ี ง้ั ทีพ่ ักอาศัยนักเรยี นในปจั จุบนั บ้านเลขท่ี 54 หมทู่ ี่ 5 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ภหู า่ น อำเภอ/เขต สชี มพู จังหวัด ขอนแกน่ รหัสไปรษณยี ์ 40220

7. ภาพถ่ายทีพ่ ักอาศัยของนกั เรยี นในปัจจบุ ัน คุณครูลงเยีย่ มบา้ นดว้ ยตนเอง ใหน้ ักเรยี นถ่ายภาพมาให้
ภาพที่พกั อาศยั ของนักเรียนไดม้ ากจาก ภาพถ่ายที่พกั อาศยั /หอพกั ของนกั เรียน ภาพถา่ ยครัวเรอื นสถาบัน
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยนกั เรียนค่กู บั ปา้ ยโรงเรยี น

ท่พี กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวดั ทพ่ี ักอาศัยอยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นญุ าตให้ถ่ายภาพทพ่ี กั อาศัย
รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนกั เรียน
(กรุณาถ่ายใหเ้ หน็ หลังคาและฝาผนงั ของทพ่ี กั อาศยั ท้งั หลัง) รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรยี น
(กรณุ าถ่ายใหเ้ หน็ พื้นและบริเวณภายในของทพี่ กั อาศัย)

เนอื่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไม่อัพภาพถ่ายขณะนซ้ี ง่ึ สถานศึกษาตอ้ งกลบั มาอพั โหลดภาพถ่ายในระบบภายในปีการศึกษา 2564
หมายเหต:ุ กรณถี า่ ยภาพบ้านไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรับรองข้อมูล

ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรับรองว่าข้อมลู ในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนนุ นักเรียนยากจนฉบับน้ี เปน็ ขอ้ มูลของข้าพเจา้ จรงิ
9. ขอ้ มูลส่วนบคุ คล

ขา้ พเจา้ รับทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อขอ้ มลู สว่ นบุคคลของข้าพเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคมุ้ ครองขอ้ มูลส่วนบุคคลของ กสศ.
ท่ไี ดป้ ระกาศผา่ นเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญงิ ธญั รดา คลงั อุต ลงชอ่ื ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชอ่ื ................................................................นักเรียน (....น...า..ย..ป...ร..ีช..า....ค..ล..งั..อ...ตุ .................................)

(....เ..ด..ก็...ห..ญ...งิ....ธ..ัญ...ร..ด..า...ค...ล..งั..อ..ุต.......................)

นักเรยี นท่มี อี ายเุ กนิ 10 ปีใหล้ งนามสว่ นนด้ี ้วย หากไมถ่ งึ ให้ผปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมลู โดยเจา้ หนา้ ทข่ี องรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 5400600002478
ขา้ พเจ้า นายหนเู ทียน มังกร
ตำแหน่ง กำนนั

ขอรบั รองว่าข้อมลู ขา้ งตน้ เปน็ ข้อมูลของนักเรียนจริง
ไม่ขอรบั รอง เนือ่ งจาก -

ขา้ พเจา้ นายประจวบ แก้วเรอื ง ลงชอื่ ................................................................เจ้าหน้าท่ขี องรัฐ
ขอรบั รองว่าข้อมลู ข้างตน้ เป็นข้อมูลของนักเรยี นจรงิ (....น...า..ย..ห...น...เู .ท..ยี...น.....ม...งั .ก...ร.............................)

ผอู้ ำนวยการโรงเรียน ภูหา่ นศกึ ษา

ลงช่อื ....น...า..ย..ป...ร..ะ..จ..ว..บ......แ..ก...้ว..เ.ร..ือ..ง........................ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ย..ป...ร..ะ..จ..ว..บ......แ..ก...ว้ ..เ.ร..อื ..ง........................)

ครูผูเ้ ยยี่ มบ้าน/สำรวจข้อมูล

ลงชื่อ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..น...ฤ..ม...ล.....ห..ล...า้ ..โ.พ...น..ท...ัน..................)

ตำแหนง่ ............................................................

เนือ่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยังไม่อพั ภาพถา่ ยขณะน้ีซึง่ สถานศกึ ษาต้องกลบั มาอพั โหลดภาพถ่ายในระบบภายในปกี ารศกึ ษา 2564

ผบู้ ันทึกขอ้ มลู นางสาวนฤมล หล้าโพนทัน บันทกึ ขอ้ มูล วันท่ี 19 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรฐั จดั ต้งั ขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตั้งอยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชนั้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานกั เรียนยากจน

โรงเรียน ภูหา่ นศกึ ษา สพป./สพม. สพป.ขอนแกน่ เขต 5
คลังอตุ ช้นั ประถมศึกษาปที ี่ 5 / 1
1. ข้อมูลนกั เรียน ชื่อนักเรยี น เดก็ หญิง ธัญรดา นามสกลุ

เลขประจำตัวประชาชน 1 4 0 9 6 0 0 4 9 1 9 1 1

สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ดว้ ยกนั พอ่ แม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หยา่ รา้ ง พ่อเสียชวี ิต/สาบสญู แมเ่ สยี ชีวิต/สาบสูญ เสยี ชีวิตท้ังคู/่ สาบสูญ พอ่ /แมท่ อดทงิ้
นักเรยี นอาศยั อยกู่ บั พอ่ /แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผอู้ ปุ การะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบนั

ชื่อผู้ปกครองนักเรยี น นาย ปรีชา นามสกุล คลงั อตุ ความสัมพนั ธ์กับนักเรียน บดิ า
การศึกษาสงู สุด มัธยมศึกษาตอนตน้ อาชพี ค้าขาย (ขายของชำ) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรอื นท่ตี ดิ ตอ่ ได้ 0809523765

เลขประจำตวั ประชาชน 3 4 0 0 6 0 0 5 2 1 5 3 3 ไมม่ บี ตั รประจำตัวประชาชน

ไดส้ วสั ดิการแหง่ รัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั )

2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรยี น) รวม 5 คน (หากอาศยั อยู่ในครัวเรอื นสถาบัน ให้ขา้ มไปตอบขอ้ ท่ี 4)

(สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถงึ สมาชกิ ท่ีมคี า่ ใชจ้ า่ ยรว่ มกนั )

คน ชื่อ-นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลย่ี ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม
บัตรทที่ างราชการ กับนักเรียน สงู สุด ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดิการ รายได้ เฉล่ยี ตอ่
า่ งกาย เงนิ เดอื น อาชีพ ส่วนตัว จากรัฐ จากแหล่ง เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ,เบ อน่ื ๆ(เงิน
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จ่าย) ้ยี ผสู้ ูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 0.00 (หลงั หกั ครอบครวั 5,000.00
เครือ่ ง 0.00 ค่าใช้จ่าย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เช่า 5,000.00
หมาย /) 0.00 อดุ หนนุ และอนื่ ๆ) 5,000.00
0.00 อ่ๆื จาก,
- รัฐบาล) 0.00 0.00
-
1 เดก็ หญงิ ธัญรดา 1409600491911 นกั เรยี น 11 / 0.00 0.00 0.00 15,000.00
คลังอตุ / 3,000.00
-
2 นายปรชี า คลังอุต 3400600521533 บดิ า มธั ยมศกึ ษา 39 0.00 5,000.00 0.00 0.00
ตอนตน้

3 นายถาวร คลังอตุ ปู่ ประถมศึกษ 64 5,000.00 0.00 0.00 0.00
า

4 นางนารี คลงั อุต ย่า ประถมศึกษ 62 5,000.00 0.00 0.00 0.00
า

5 เด็กหญงิ ธญั จิรา 1409600491903 พีส่ าว 11 0.00 0.00 0.00 0.00
คลังอุต

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครัวเรอื นเฉล่ียต่อคน (รวมรายไดค้ รวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครวั เรอื น (ใส่เครอื่ งหมาย หนา้ ข้อที่ตรงกับความเป็นจรงิ เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมภี าระพึ่งพิง ดังนี้
มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรอ้ื รงั มผี ู้สงู อายุเกินกวา่ 60 ปี
3.2 การอย่อู าศยั
เป็นพอ่ /แม่เล้ียงเด่ียว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไี่ ม่ใช่ นกั เรยี น/นักศึกษา)
3.3 ลักษณะทอี่ ยู่อาศัย (บนั ทกึ สง่ิ ทเ่ี ห็น)
วสั ดทุ ใี่ ชท้ ำพ้นื บ้าน (ไม่ใช่ใตถ้ ุนบ้าน) ครัวเรือนไมม่ ีภาวะพ่งึ พงิ

วัสดทุ ใี่ ช้ทำฝาบ้าน อย่บู ้านตนเอง/เจ้าของบา้ น อยบู่ า้ นเช่า จ่ายคา่ เช่าเดอื นละ - บาท

อยู่กับผู้อื่น/อยฟู่ รี หอพัก

กระเบื้อง/เซรามคิ ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซเี มนตเ์ ปลอื ย ไมก้ ระดาน
ดิน/ทราย อนื่ ๆ
ไวนลิ /กระเบื้องยาง/เสือ่ น้ำมนั ไมไ่ ผ่ สังกะสี ไมก้ ระดาน
ไม่ไผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้ ดิน ไวนิล และอืน่ ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปนู /อิฐบล็อค

ไม้อดั สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอรด์

วสั ดทุ ใ่ี ช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะส/ี เหล็ก/อลมู เิ นยี ม) กระเบือ้ ง/เซรามิค แบบ นร.01 หนา้ 2
มหี ้องส้วมอย่ทู อ่ี ย่อู าศัย/บรเิ วณ
ใบไม้/วสั ดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ ไม้กระดาน
อืน่ ๆ

มี ไม่มี

3.4 ทีด่ นิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ีด่ ินน้อยกวา่ 1 ไร่ มที ่ีดิน 1 ถึง 5 ไร่ มีที่ดินเกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดมื่
3.6 แหล่งไฟฟ้า นำ้ ด่ืมบรรจขุ วด/ตูห้ ยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ท่ใี ช้งานได)้
ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไมม่ เี คร่อื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อื่น ๆ
3.8 ของใช้ในครัวเรอื น (ท่ใี ช้งานได)้
มีไฟฟา้ [ เคร่ืองปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมเิ ตอร์ ]

รถยนต์นั่งส่วนบุคคล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพ้ืนบา้ น (ขนาดเลก็ ) ไม่มียานพาหนะในครวั เรือน

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เคร่ืองซักผา้ ต้เู ยน็ ไมม่ ขี องใช้ดังกลา่ ว

4. ขอ้ มูลทว่ั ไปของสถาบนั ตอบส่วนนเ้ี ฉพาะกรณีนกั เรียนอาศัยอยู่ในครวั เรอื นสถาบนั

ประเภทสถาบนั มูลนิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อ่ืนๆ
จงั หวัด -
ชื่อสถาบัน - เบอรโ์ ทรศพั ท์ -
ชอ่ื ผรู้ บั ผดิ ชอบสถาบัน -

นักเรยี นรายนี้อยู่กบั สถาบนั ตง้ั แตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบา้ นเสาร์-อาทิตย์/ชว่ งปดิ ภาคเรยี น
สถาบันให้ความช่วยเหลอื แกน่ กั เรยี นรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)

ให้เงนิ สด ใหส้ ่ิงของ ใหท้ ่พี ักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดแู ลด้านการศึกษา ดูแลดา้ นสุขภาพ
คน บาท/คน/ปี
สถาบันมรี ายจา่ ยเฉล่ียในการดแู ลนักเรียนรายน้ี -

สถาบันมีนักเรียนในความดแู ล ณ ปัจจุบัน จำนวน -

สถาบนั รบั การสนบั สนนุ /รบั บรจิ าคในรูปเงนิ และสิง่ ของ คิดเป็นมูลคา่ - บาท/ปี

สถาบนั มีท่ีดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะทีใ่ ชง้ านได้ - คนั

สถาบนั มีความประสงค์รบั เงนิ อุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ติ ามเงอื่ นไขการรบั ทนุ สำหรับนักเรยี น รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไมต่ ้องการ

5. การเดนิ ทางจากท่พี ักอาศยั ไปโรงเรยี น

ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 10 นาที ค่าใช้จา่ ยในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดือน

วธิ เี ดินทางหลกั เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตวั

เรอื ส่วนตวั จกั รยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ทต่ี ง้ั ทีพ่ ักอาศัยนักเรยี นในปจั จุบนั บ้านเลขท่ี 54 หมทู่ ี่ 5 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ภหู า่ น อำเภอ/เขต สชี มพู จังหวัด ขอนแกน่ รหัสไปรษณยี ์ 40220

7. ภาพถ่ายทีพ่ ักอาศัยของนกั เรยี นในปัจจบุ ัน คุณครูลงเยีย่ มบา้ นดว้ ยตนเอง ใหน้ ักเรยี นถ่ายภาพมาให้
ภาพที่พกั อาศยั ของนักเรียนไดม้ ากจาก ภาพถ่ายที่พกั อาศยั /หอพกั ของนกั เรียน ภาพถา่ ยครัวเรอื นสถาบัน
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยนกั เรียนค่กู บั ปา้ ยโรงเรยี น

ท่พี กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวดั ทพ่ี ักอาศัยอยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นญุ าตให้ถ่ายภาพทพ่ี กั อาศัย
รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนกั เรียน
(กรุณาถ่ายใหเ้ หน็ หลังคาและฝาผนงั ของทพ่ี กั อาศยั ท้งั หลัง) รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรยี น
(กรณุ าถ่ายใหเ้ หน็ พื้นและบริเวณภายในของทพี่ กั อาศัย)

เนอื่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไม่อัพภาพถ่ายขณะนซ้ี ง่ึ สถานศึกษาตอ้ งกลบั มาอพั โหลดภาพถ่ายในระบบภายในปีการศึกษา 2564
หมายเหต:ุ กรณถี า่ ยภาพบ้านไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรับรองข้อมูล

ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรับรองว่าข้อมลู ในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนนุ นักเรียนยากจนฉบับน้ี เปน็ ขอ้ มูลของข้าพเจา้ จรงิ
9. ขอ้ มูลส่วนบคุ คล

ขา้ พเจา้ รับทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อขอ้ มลู สว่ นบุคคลของข้าพเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคมุ้ ครองขอ้ มูลส่วนบุคคลของ กสศ.
ท่ไี ดป้ ระกาศผา่ นเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญงิ ธญั รดา คลงั อุต ลงชอ่ื ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชอ่ื ................................................................นักเรียน (....น...า..ย..ป...ร..ีช..า....ค..ล..งั..อ...ตุ .................................)

(....เ..ด..ก็...ห..ญ...งิ....ธ..ัญ...ร..ด..า...ค...ล..งั..อ..ุต.......................)

นักเรยี นท่มี อี ายเุ กนิ 10 ปีใหล้ งนามสว่ นนด้ี ้วย หากไมถ่ งึ ให้ผปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมลู โดยเจา้ หนา้ ทข่ี องรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 5400600002478
ขา้ พเจ้า นายหนเู ทียน มังกร
ตำแหน่ง กำนนั

ขอรบั รองว่าข้อมลู ขา้ งตน้ เปน็ ข้อมูลของนักเรียนจริง
ไม่ขอรบั รอง เนือ่ งจาก -

ขา้ พเจา้ นายประจวบ แก้วเรอื ง ลงชอื่ ................................................................เจ้าหน้าท่ขี องรัฐ
ขอรบั รองว่าข้อมลู ข้างตน้ เป็นข้อมูลของนักเรยี นจรงิ (....น...า..ย..ห...น...เู .ท..ยี...น.....ม...งั .ก...ร.............................)

ผอู้ ำนวยการโรงเรียน ภูหา่ นศกึ ษา

ลงช่อื ....น...า..ย..ป...ร..ะ..จ..ว..บ......แ..ก...้ว..เ.ร..ือ..ง........................ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ย..ป...ร..ะ..จ..ว..บ......แ..ก...ว้ ..เ.ร..อื ..ง........................)

ครูผูเ้ ยยี่ มบ้าน/สำรวจข้อมูล

ลงชื่อ................................................................
(....น...า..ง..ส..า..ว..น...ฤ..ม...ล.....ห..ล...า้ ..โ.พ...น..ท...ัน..................)

ตำแหนง่ ............................................................

เนือ่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยังไม่อพั ภาพถา่ ยขณะน้ีซึง่ สถานศกึ ษาต้องกลบั มาอพั โหลดภาพถ่ายในระบบภายในปกี ารศกึ ษา 2564

ผบู้ ันทึกขอ้ มลู นางสาวนฤมล หล้าโพนทัน บันทกึ ขอ้ มูล วันท่ี 19 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรฐั จดั ต้งั ขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตั้งอยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชนั้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]