ประมวลความรู้ท้ายบทเรียน บทที่ 4

SN323

ป ร ะ ม ว ล ค ว า ม รู้ ท้ า ย บ ท เ รี ย น
บทที 4 (4.5 - 4.7)

ก า ร ผ ดุ ง ค ร ร ภ์ 1

นางสาวพรรัชดา อิวาง
รหัสนักศึกษา 6201210880 เลขที 43 SEC.B

ภาวะถุงนาแตกกอ่ นกาํ หนด
(Premature Rupture of Membrane: PROM)

ถุงนาครามกี ารแตกหรอื รวั ทเี กดิ ขึนเองกอ่ นการเจบ็ ครรภ์ ไมว่ า่ จะเกดิ ขึนทอี ายคุ รรภเ์ ทา่ ใดกต็ าม

2 ชนิด
Before 37 weeks
Preterm Premature Rupture of Membranes (PPROM)

After 37 weeks
Term Premature Rupture of Membranes (Term PROM)

สาเหตุ / ปจจยั เสียง

ปจจบุ นั ยงั ไมท่ ราบสาเหตทุ แี ทจ้ รงิ - ทารกอยใู่ นทา่ หรอื ส่วนนําทผี ดิ ปกติ
- การตดิ เชือทถี ุงนาครา (chorioamnionitis) - ตงั ครรภแ์ ฝด แฝดนา เกดิ แรงดนั ในโพรงมดลกู
เกดิ ascending infection บรเิ วณถุงนาครา เชือแบคทเี รยี
จะหลงั สาร proteases และ phospholipases เกดิ ขบวน เพิมสงู ขึน
การสลายโปรตนี ในถุงนาครา - การทาํ สตู ศิ าสตรห์ ัตถการตา่ ง ๆ
- การอกั เสบของช่องคลอดหรอื ปกมดลกู
- ภาวะการอกั เสบเรอื รงั ของระบบทางเดนิ ปสสาวะ เช่น การเจาะถุงนาครา การชินเนือรก
- เคยมปี ระวตั กิ ารเจบ็ ครรภค์ ลอดกอ่ นกาํ หนด
มดลกู มกี ารหดรดั ตวั เพิมมากขึน
- ภาวะปากมดลกู ปดไมส่ นิท หรอื ถุงนาคราแตกกอ่ นกาํ หนดในครรภก์ อ่ น
- ปจจยั ส่วนบคุ คลอนื ๆ เช่น เศรษฐานะตา
เช่น เคยทาํ การผา่ ตดั conization ของปากมดลกู
การสบู บหุ รี

พยาธสิ ภาพ

1. กลไกเกยี วกบั การสรา้ ง Prostaglandin 2.กลไกของระบบ Antimicrobial
มกี ารตดิ เชืออ!!!
ปฏกิ ริ ยิ าของนาครา และ Chorionic Phospholipase A2
เมด็ เลอื ดขาวชนิด Macrophage ของเยอื Amnion Chorion
Hydrolyzes Phospoholipid ในเนือเยอื รก ออกมาจบั กนิ เชือแบคทเี รยี มาก

เกดิ Free Arachidonic â มากขึน เกดิ การไฮโดรไลตข์ องโปรตนี ในเนือเยอื หุ้มเดก็
สังเคราะห์ Prostaglandin ทาํ ให้มดลกู หดรดั ตวั ไฮโดรไลตโ์ ปรตนี ออกไปมากขึน

การสรา้ งProstaglandin ผนังเยอื หุ้มเดก็ ออ่ นแอลงเกดิ การแตกรวั ในทสี ดุ
ชักนํ าให้เกดิ

ผลกระทบตอ่ สตรตี งั ครรภ์

1. เกิดการตดิ เชือในโพรงมดลกู (metritis) โดยเฉพาะ
โพรงมดลกู หรือถุงนาครา (chorioamnionitis) อายคุ รรภ์
ทีน้อยจะมีความเสียงในการตดิ เชือเพิมมากขึน และระยะ
เวลา latent period ทียาวนานยิงเพิมความเสียงในการตดิ
เชือทีสูงขึน

2.คลอดก่อนกําหนด (preterm labor)
เกิดการหลังสาร prostaglandin
ทําให้เกิดการเจ็บครรภค์ ลอดก่อนกําหนดได้

ผลกระทบตอ่ ทารกในครรภ์

1. ถุงนาคราแตก 6 hr. เปนตน้ ไป เกดิ ภาวะปอดบวม ตดิ เชือเข้าส่กู ระแสเลอื ด (septicemia)
เกดิ การตดิ เชือทสี ายสะดอื (omphalitis)

2. ทารกคลอดกอ่ นกาํ หนด ปอดยงั เจรญิ เตบิ โตไมเ่ ตม็ ที เกดิ ภาวะหายใจลม้ เหลวและ
ภาวะเลอื ดออกในสมอง (intraventricular hemorrhage)

3. ทารกในครรภเ์ กดิ ภาวะขาดออกซิเจน การกดทบั ของสายสะดอื ทเี กดิ จากปรมิ าณนาครา
ไหลออกจากโพรงมดลกู ทาํ ให้ทารกรบั เลอื ดและออกซิเจนไมเ่ พียงพอ

4. ทารกในครรภพ์ ิการ/เจรญิ เตบิ โตช้า ถุงนาคราแตกกอ่ นกาํ หนดตงั แตอ่ ายคุ รรภน์ ้อย ๆ
ทาํ ให้ปรมิ าณนาคราในโพรงมดลกู น้อยลง (oligohydramnios)
ทารกจะถูกกดทบั โดยผนังของมดลกู เช่น เทา้ ปกุ (club foot)

5.ภาวะแทรกซ้อนอนื ๆ เช่น สายสะดอื ยอ้ ย
สายสะดอื ถูกกดทบั ทาํ ให้การเตน้ ของหัวใจทผี ดิ ปกติ
PROM ยาวนาน + นาคราน้อย = ทารกผดิ ปกตขิ องหน้าตา แขนขาผดิ รูป

เจรญิ เตบิ โตช้า และปอดเจรญิ เตบิ โตช้า

กจิ กรรมพยาบาล

ระยะตงั ครรภ์
1.หลกี เลยี งการตรวจภายในช่องคลอดหรอื ทวารหนัก เพราะจะทาํ ให้เกดิ ความเสียงในการตดิ เชือเพิมขึน
2.ประเมนิ สขุ ภาพของทารกในครรภ์ โดยการฟงเสียงเตน้ ของหัวใจทารกทกุ 1 ชัวโมง
3.ประเมนิ และบนั ทกึ การหดรดั ตวั ของมดลกู
4.ใส่ผา้ อนามยั เพือสังเกต จาํ นวน สี และกลนิ ของนาครา

ระยะคลอด
1. ประเมนิ สัญญาณชีพทกุ 4 ชัวโมง เพือประเมนิ อาการและอาการแสดงของการตดิ เชือ
2. ประเมนิ สขุ ภาพของทารกในครรภ์ โดยการฟงเสียงเตน้ ของหัวใจทารกทกุ 1 ชัวโมง
3. ประเมนิ และบนั ทกึ การหดรดั ตวั ของมดลกู

ระยะหลงั คลอด
1. สังเกตลกั ษณะสี และกลนิ ของนาคาวปลา
2. วดั ระดบั ยอดมดลกู ทกุ วนั โดยปกตมิ ดลกู จะลดระดบั ลงวนั ละประมาณ ½ - 1 นิว

ถ้ามดลกู ไมล่ ดขนาดลง แสดงวา่ มกี ารตดิ เชือทมี ดลกู
3. ประเมนิ สัญญาณชีพทกุ 4 ชัวโมง ตดิ ตอ่ กนั อยา่ งน้อย 3 วนั เพือประเมนิ การตดิ เชือ

สรุ ปประเด็นสํ าคัญของหัวข้อ

ภาวะถุงนาคราแตกกอ่ นกาํ หนด จะเกดิ ความเสียงมาก เมอื ครรภย์ งั ไมค่ รบกาํ หนดคลอด
ภาวะแทรกซ้อน คือ เจบ็ ครรภค์ ลอดกอ่ นกาํ หนด ตดิ เชือ และทารกขาดออกซิเจน ดงั นันการดแู ลและ
ประเมนิ ภาวะถุงนาคราแตกกอ่ นกาํ หนดไดอ้ ยา่ งถูกตอ้ งและแมน่ ยาํ โดยการซักประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย
ตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิ และตรวจพิเศษตา่ ง ๆ จะช่วยยนื ยนั การวนิ ิจฉัยไดถ้ ูกตอ้ ง เพือแนวทางการดแู ล
รกั ษาและการพยาบาลทเี หมาะสม ซึงจะช่วยลดภาวะทพุ พลภาพของมารดาและทารกลงได้

ภาวะเจบ็ ครรภแ์ ละคลอดกอ่ นกาํ หนด
(Preterm contraction & Preterm labor)

ภาวะเจบ็ ครรภค์ ลอดทเี กดิ ในชว่ งอายคุ รรภก์ อ่ น 37 สัปดาห์ โดยมกี ารหดรดั ตวั ของ
มดลกู อยา่ งสมาเสมออยา่ งน้ อย 4 ครงั ใน 20 นาที หรอื 8 ครงั ใน 60 นาที รว่ มกบั
มกี ารเปลยี นแปลงของปากมดลกู

ภาวะเจบ็ ครรภค์ ลอดกอ่ นกาํ หนดคุกคาม
(threatened preterm labor)

เจบ็ ครรภค์ ลอดกอ่ นอายคุ รรภ์ 37 สัปดาห์
การหดรดั ตวั ของมดลกู อยา่ งสมาเสมออยา่ งน้ อย 1 ครงั
ทกุ 10 นาที โดยใชเ้ วลาประเมนิ อยา่ งน้ อย 30 นาที
แตไ่ มม่ กี ารเปลยี นแปลงของปากมดลกู

การคลอดกอ่ นกาํ หนด (preterm labor)

อายคุ รรภต์ งั แต่ 28 สัปดาห์ และกอ่ นอายคุ รรภ์
37 สัปดาห์ หากทารกทคี ลอดมนี าหนั กน้ อยกวา่
2,500 กรมั "ทารกนาหนั กแรกคลอดน้ อย"

สาเหตแุ ละปจจยั ส่งเสรมิ ภาวะแทรกซอ้ นทเี กดิ ขนึ ในระหวา่ งตงั ครรภ์
เชน่ ทารกอยใู่ นภาวะขาดออกซเิ จน IUGR
มปี ระวตั กิ ารคลอดกอ่ นกําหนดหรอื ประวตั แิ ทง้ รกเกาะตา ถงุ นาคราแตกกอ่ นอายคุ รรภค์ รบกําหนด
ในระยะหลงั ของการตงั ครรภ์
การตดิ เชอื ไดแ้ ก่ ตดิ เชอื ระบบทางเดนิ ปสสาวะ
ปจจยั ส่วนบคุ คลและพฤตกิ รรมสขุ ภาพ ทรี กและถงุ นาครา ซงึ รา่ งกายหลงั สาร prostaglandin
เชน่ อายุ < 18 ป หรอื > 35 ป ปากมดลกู ปดไมส่ นิ ท
มปี ระวตั ผิ า่ ตดั ปากมดลกู เนื องอกในมดลกู
การดมื แอลกอฮอล์ สบู บหุ รี สารเสพตดิ

พยาธสิ ภาพ

พยาธกิ ําเนิ ดของกล่มุ อาการนี ความผดิ ปกติต่างๆ เชน่ การกระตุ้นระบบ
(Hypothalamic - pituitry - adrenal syndrome) ของสตรตี ังครรภ์และทารก
ในครรภ์ก่อนกําหนด การอักเสบติดเชอื การขาดเลือดไหลเวียนบรเิ วณมดลกู
และรก ปฏิกิรยิ าภูมิแพ้ ภาวะเลือดออกในชนั deciduas การยืดขยายของ
ปากมดลกู ผดิ ปกติ

ผลกระทบตอ่ สตรตี งั ครรภ์

จาํ กดั กจิ กรรม การรบั ยายบั ยงั เครียดและความวิตกกังวล
เปนเวลานาน การหดรดั ตวั ของมดลกู เกียวกับสุขภาพของทารกในครรภ์
ทอ้ งผกู วติ กกงั วล หงดุ หงดิ
- หายใจเรว็ , ใจสัน และค่าใชจ้ ่ายในการดูแลรกั ษา
- ความดนั โลหิตตา/สงู กวา่ ปกติ

ภาวะแทรกซ้อน ภาวะแทรกซ้อน ผลกระทบตอ่ สตรตี งั ครรภ์

หายใจลม้ เหลว [RDS] ปอดเรอื รงั (BPD) ทารกคลอดกอ่ นกาํ หนด
เลอื ดออกในสมอง [IVH]) สมองพิการ เสียงต่อการเสียชวี ิต 15 เทา่
ตดิ เชอื ในระบบทางเดนิ อาหาร [NEC] สมองฝอ เมือเทยี บกับทารกครบกําหนด
ตดิ เชอื ในกระแสเลอื ด
ระยะหลงั การคลอด
ระยะแรกของทารก

กจิ กรรมพยาบาล

1. อธบิ ายให้เขา้ ใจเกยี วกบั ภาวะเจบ็ ครรภค์ ลอดกอ่ นกําหนด แผนการดแู ลรกั ษา
และคําแนะนํ าในการปฏบิ ตั ติ วั เพือคลายความวติ กกงั วลและให้ความรว่ มมอื ในการดแู ล

2. ให้นอนพักในทา่ นอนตะแคงซา้ ย เพือลดแรงดนั ตอ่ ปากมดลกู ไมใ่ ห้ขยายออกไป
และเพิมปรมิ าณเลอื ดมาเลยี งมดลกู

3. ตรวจรา่ งกาย
ตรวจดสู ่วนนํ าของทารกในครรภ์ โดยคลําทางหน้ าทอ้ ง ตรวจดขู นาดของทารก
ตรวจดกู ารหดรดั ตวั ของมดลกู ความแรง ระยะเวลา และความถี และประเมนิ เสียงหัวใจทารก
ในครรภ์ ทกุ 1–2 ชวั โมง
ตรวจทางชอ่ งคลอดเพือประเมนิ สภาวะของปากมดลกู เมอื แรกรบั หลงั จากนั นงดการตรวจ
ทางชอ่ งคลอดหรอื ทางทวารหนั ก หรอื สวนอุจจาระ

4. ดแู ลให้ไดร้ บั ยายบั ยงั การหดรดั ตวั ของมดลกู ยากระตนุ้ ให้ปอดสรา้ งสาร surfactant และ
ยาปฏชิ วี นะตามแผนการรกั ษา เฝาระวงั ภาวะแทรกซอ้ นของยาทไี ดร้ บั

5. ดแู ลและตดิ ตามผลการตรวจ NST และ External fetal monitoring (EFM)

กจิ กรรมพยาบาล

6. กรณีทไี มส่ ามารถยบั ยงั การคลอดได้
ประเมนิ การเตน้ ของหัวใจทารก และการหดรดั ตวั ของมดลกู
ให้สตรตี งั ครรภน์ อนตะแคงซา้ ย และประเมนิ อตั ราการเตน้ ของหัวใจทารกในครรภต์ อ่ เนื อง
เตรยี มอุปกรณ์การชว่ ยฟนคืนชพี และเตรยี มทมี กมุ ารแพทยแ์ ละพยาบาลในการให้การชว่ ยฟนคืนชพี
ทารกแรกเกดิ
หลกี เลยี งการทาํ หัตถการตา่ ง ๆ โดยไมจ่ ําเปน ดแู ลให้ระยะทสี องของการคลอดให้สันทสี ดุ
โดยตดั ฝเยบ็ ให้กวา้ ง เพือลดแรงตา้ น และลดระยะทสี องของการคลอด

สรุ ปประเด็นสํ าคัญของหัวข้อ

ปจจปุ นการคลอดกอ่ นกําหนดเปนปญหาทสี ําคัญ เนื องจากเปนสาเหตทุ ที าํ ให้ทารกเกดิ ความพิการ
และเสียชวี ติ ดนั ั นการจะชว่ ยให้มารดาและทารกผา่ นภาวะนี ได้ พยาบาลผดู้ แู ลตอ้ งมคี วามรู้ ความสามารถ
ในการดแู ล และพยาบาลควรตระหนั กถงึ ผลกระทบทจี ะเกดิ ขนึ กบั ผคู้ ลอดทงั รา่ งกายและจติ ใจเพือให้
มารดาและทารกปลอดภยั จากอนั ตราย

การตงั ครรภเ์ กนิ กาํ หนด
(Post-term pregnancy)

การตังครรภ์ทมี ีอายคุ รรภ์ 42 สัปดาห์เต็ม (294 วัน) หรอื มากกว่า
โดยนั บจากวันแรกของประจําเดือนครงั สุดทา้ ย (LMP)

อายุ สตรตี ังครรภ์ทอี ายนุ ้ อยกว่า 25 ป ประวัตเิ คยตงั ครรภเ์ กินกําหนด
หรอื มากกว่า 35 ป ในครรภ์ครงั ก่อน

ปากมดลกู ไม่ตอบสนอง ทารกในครรภม์ ีภาวะพิการ
ต่อสาร prostaglandin เชน่ ต่อมหมวกไตฝอ สมองเล็ก
ทําให้ไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอด

การไหลเวียนเลือด สาเหตแุ ละ
ของมดลกู และรกผดิ ปกติ ปจจยั ส่งเสรมิ

เคยคลอดบตุ ร
เกินกําหนด

สตรตี ังครรภ์ทไี ด้รบั
ยายับยังการคลอด

พยาธสิ ภาพ

เกดิ จากความผดิ ปกตหิ รอื ความไมส่ มดลุ ของฮอรโ์ มนทพี บในทารกในครรภ์
พิการบางอยา่ ง เชน่ ทารกทไี มม่ กี ะโหลกศีรษะ (Anencephaly) ตอ่ มใตส้ มองผดิ
ปกติ ตอ่ มหมวกไตฝอ และการขาดฮอรโ์ มน Placental sulfatase deficiency
ทาํ ให้การสรา้ งฮอรโ์ มนเอสโตรเจนมนี ้ อยลง สตรตี งั ครรภจ์ งึ ไมม่ อี าการเจบ็
ครรภค์ ลอด รวมถงึ ปากมดลกู ไมพ่ รอ้ มทจี ะนํ าไปส่กู ระบวนการคลอด

ผลกระทบตอ่ การตงั ครรภ์

เกิดความวิตกกังวล เครยี ด
เกรงว่าทารกในครรภ์จะเสียชวี ิต
หรอื อย่ใู นภาวะอันตราย

ผลตอ่ สตรตี งั ครรภ์

- คลอดยาก (ทารกตัวโตกว่าปกติ)
- รบั บาดเจ็บจากการทําสูติหัตถการต่าง ๆ

เชน่ การฉีกขาดของชอ่ งทางคลอด
การหย่อนยานของอุ้งเชงิ กราน

ผลตอ่ ทารก

เสียชวี ติ ในครรภ์ และการเจบ็ ปวย เกดิ ภาวะขาดออกซเิ จน เนื องจาก กลมุ่ อาการสําลกั ขเี ทา (MAS)
ปรกิ ําเนิ ดเพิมมากขนึ ส่วนใหญเ่ กดิ จาก การตงั ครรภเ์ กนิ กําหนดทาํ ให้นาครา ทารกจะถา่ ยขเี ทาออกมาปนเปอนในนาครา
มปี รมิ าณน้ อยลง สายสะดอื ถกู กด ทาํ ให้เกดิ อาการของระบบหายใจลม้ เหลว
ทารกขาดออกซเิ จน และสําลกั ขเี ทา

กิจกรรมการพยาบาล

ประเมนิ สขุ ภาพทารกในครรภ์ เพอื ยนื ยนั สขุ ภาพทารก ระยะคลอด
ในครรภ์ และเฝาระวังขณะรอการ เจ็บครรภ์ - ตรวจทางชอ่ งคลอด และประเมนิ การหดรดั ตัวของมดลกู
- แนะนาํ ใหผ้ คู้ ลอดนอนตะแคงซา้ ย
ประเมนิ ความพรอ้ มของปากมดลกู " Bishop score " - ฟงเสยี งหวั ใจทารกทกุ 2-4 ชวั โมง
คะแนน - ติดตังเครอื ง EFM เพอื ประเมนิ การขาดออกซเิ จนของทารก
≥ 6 = ปากมดลกู มคี วามพรอ้ ม มแี นวโนม้ ทีจะชกั นาํ สู่ และดแู ลใหไ้ ด้รบั การชกั นาํ การคลอด ได้แก่ การทําใหป้ าก
มดลกู นมุ่ โดยใชย้ า cytotec การเจาะถงุ นา และให้ oxytocin
การคลอดได้สาํ เรจ็ และเตรยี มอุปกรณส์ าํ หรบั ชว่ ยฟนคืนชพี และอุปกรณ์
< 4 = ไมค่ วรเรง่ คลอด สงั เกตอาการและรอจนกว่า สาํ หรบั ดดู ขเี ทาในคอและปากทารกแรกเกิดใหพ้ รอ้ ม

จะเจ็บครรภ์เอง

อธบิ ายใหส้ ตรตี ังครรภ์และครอบครวั เกียวกับการตังครรภ์ การดแู ลทารกแรกคลอด มกี มุ ารแพทยใ์ นระยะคลอด
เกินกําหนด การตรวจตามนดั ตรวจสขุ ภาพทารกในครรภ์ เพอื คอยชว่ ยฟนชพี ทารกแรกเกิด ใหอ้ อกซเิ จนอยา่ งเพยี งพอ
สงั เกตการดินของทารกในครรภ์ และอาการผดิ ปกติ ดดู เมอื กและขเี ทาจากปาก และจมกู ของทารกแรกเกิดใหโ้ ล่ง
ทีควรมาพบแพทยท์ ันที รวมถึงการพยาบาลเพอื ปองกันการสญู เสยี ความรอ้ นสาํ หรบั
ทารกแรกเกิด

สรุ ปประเด็นสํ าคัญของหัวข้อ

การตงั ครรภเ์ กนิ กําหนดส่งผลกระทบตอ่ มารดาและทารกในครรภอ์ ยา่ งมาก ทาํ ให้ทารกทคี ลอดมปี ญหา เชน่ ตดิ เชอื
ในกระแสเลอื ด หรอื สําลกั นาคราทาํ ให้หายใจลําบาก และบางรายอาจเสียชวี ติ ดงั นั น พยาบาลควรตระหนั กถงึ ความสําคัญ
และเขา้ ใจบทบาทในการให้การพยาบาลดแู ลหญงิ ตงั ครรภอ์ ยา่ งใกลช้ ดิ จะชว่ ยปองกนั การเกดิ ภาวะทพุ พลภาพและการเสีย
ชวี ติ ของทารกแรกเกดิ ได้