ตัวอย่างบันทึกทางการพยาบาล

ตัวอยางการเขียนบันทึกทางการพยาบาล แบบ Focus Charting หนวยผาตัดอาคารเฉลิมพระเกียรติ กลุมงานการพยาบาลผูปวยผาตัด (ลาสุด ณ 6 / เมย. / 2566) 1. ระยะกอนผาตัด ลำดับ ปญหา Focus เปาหมาย/เกณฑการประเมินผล Goals/Evaluation criteria วันที่เริ่ม ปญหา Active วันที่หมด ปญหา Resolved วันที่กลับมา เปนซ้ำ Re-Instated วันที่หมด ปญหา Resolved F1 วิตกกังวลเกี่ยวกับการผาตัด G: เพื่อคลายความวิตกกังวล EC: 1. ผูปวยมีสีหนายิ้มแยม 2. ผูปวยตอบคำถามกอนและหลัง ผาตัดได 8 ขอ 6 เมย.66 6 เมย.66 1.ระยะกอนผาตัด (ตัวอยางบันทึกทางการพยาบาล : Nurse Note) วัน/เดือน/ป ปญหา/ขอมูลสนับสนุน กิจกรรมการพยาบาล/ประเมินผล ผูบันทึก 6 เมย. 66 10.00 น. เยี่ยมผูปวยกอนผาตัด 1 วัน ผูปวยมาดวยอาการ.............................. ตรวจรางกายดวยวิธี................. แพทยวินิจฉัยวา....................แพทยนัดมาทำผาตัด....................... ผูปวยรูสึกตัวดีผล LAB ปกติ (OR) F1: วิตกกังวลเกี่ยวกับการผาตัด A: 1.ผูปวยบอกวา “กลัวการผาตัด” 2.ผูปวยบอกวาไมเคยไดรับการผาตัดมา กอน 3.ผูปวยมีสีหนานิ่วคิ้วขมวด ถอนหายใจ บอยครั้ง P+I: - แนะนำตนเอง เพื่อสรางสัมพันธภาพ พรอม ทั้งบรรยายสภาพแวดลอมภายในหองผาตัด สถานที่ สำหรับผูปวยนอนรอผาตัดและบริเวณญาติรอ - ตรวจสอบ ชื่อ-สกุล ปายขอมือ โรคและการผาตัด ใหถูกตอง รวมถึงเอกสารสำคัญตางๆ เชน ใบเซ็น ยินยอมการผาตัด ผล LAB และการตรวจพิเศษอื่นๆ ใหครบถวน - ใหคำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวกอนและหลัง การผาตัด ไดแก การดูแลทำความสะอาดรางกาย ทั่วไป การเตรียมผิวหนังบริเวณที่ผาตัด การงดน้ำงด อาหารกอนผาตัดอยางนอย 6-8 ชั่วโมง การสวน อุจจาระกอนผาตัด การถอดฟนปลอมและสิ่งของมี คาฝากญาติหรือพยาบาลที่ตึกผูปวย การหายใจเขา ออกและการไออยางถูกวิธีการพลิกตะแคงตัวและ การลุกจากเตียง การลดความเจ็บปวด เปนตน พว.สวย ใจดีOR

วัน/เดือน/ป ปญหา/ขอมูลสนับสนุน กิจกรรมการพยาบาล/ประเมินผล ผูบันทึก 6 เมย. 66 10.00 น. (OR) ------------------- ตอ -------------------- - อธิบายขั้นตอนและระยะเวลาในการผาตัดอยาง คราว ๆ การใหยาระงับความรูสึก ตำแหนงแผล ผาตัด ทอระบายตาง ๆ หลังผาตัด - อธิบายการดูแลแผลผาตัดและการมาตรวจตาม แพทยนัดและฟงผลชิ้นเนื้อ อาการผิดปกติที่มาพบ แพทยกอนวันนัด E: ผูปวยมีสีหนายิ้มแยมและปฏิบัติตามคำแนะนำ พรอมรับการผาตัด พว.สวย ใจดีOR

ตัวอยางการเขียนบันทึกทางการพยาบาล แบบ Focus Charting หนวยผาตัดอาคารเฉลิมพระเกียรติ กลุมงานการพยาบาลผูปวยผาตัด (ลาสุด ณ 6 / เมย. / 2566) 2. ระยะผาตัด ( ผาตัดทั่วไป ) ลำดับ ปญหา Focus เปาหมาย/เกณฑการประเมินผล Goals/Evaluation criteria วันที่เริ่ม ปญหา Active วันที่หมด ปญหา Resolved วันที่กลับมา เปนซ้ำ Re-Instated วันที่หมด ปญหา Resolved F1 มีโอกาสเกิดภาวะติดเชื้อของ โพรงแผลผาตัด G: ไมเกิดภาวะโพรงแผลติดเชื้อ EC: 1.ไมมีการปนเปอนตลอดการ ผาตัด 2. เครื่องมือผาตัดครบถวนกอนและ หลังผาตัด 3. ไดรับยาตานเชื้อตามแผนการ รักษา 6 เมย.66 6 เมย.66 F2 มีโอกาสเกิดภาวะ Hypovolemic shock G: ไมมีภาวะHypovolemic shock EC: 1.สัญญานชีพปกติ ไดแกBPไม ต่ำกวา 90/60mmHg ชีพจร 60- 100 ครั้ง/นาที 2.ผูปวยไดรับการผาตัดปลอดภัย 3.แผลผาตัดไมมี Active bleed 6 เมย.66 6 เมย.66 F3 มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บจาก การจัดทาขึ้นขาหยั่ง G: ผูปวยปลอดภัยไมเกิดการ บาดเจ็บจากการจัดทาขึ้นขาหยั่ง EC: 1.ผูปวยไมมีอาการปวดบริเวณ ขอสะโพกหรือขอเขาจากการกดทับ 2.ผูปวยไมมีอาการชาจากการ บาดเจ็บตอระบบประสาทบริเวณ กนกบและขา 3.ไมเกิดการฟกช้ำของผิวหนัง บริเวณตนขาผูปวย 6 เมย.66 6 เมย.66

ลำดับ ปญหา Focus เปาหมาย/เกณฑการประเมินผล Goals/Evaluation criteria วันที่เริ่ม ปญหา Active วันที่หมด ปญหา Resolved วันที่กลับมา เปนซ้ำ Re-Instated วันที่หมด ปญหา Resolved F4 มีโอกาสเกิดการผาตัดผิดคน ผิดขาง ผิดตำแหนง G: ผูปวยไดรับการผาตัดถูกคน ถูก ขาง ถูกตำแหนง EC: ไมมีการผาตัดผิดคน ผิดขาง ผิดตำแหนง 6 เมย.66 6 เมย.66 F5 เสี่ยงตอการไดรับบาดเจ็บ จากการใชเครื่องจี้ไฟฟา G: ไมเกิดการบาดเจ็บจากการใช เครื่องจี้ไฟฟา EC: ไมพบรอยแดง ตุมพอง แผล ไหม บริเวณที่ติดแผนนำไฟฟา 6 เมย.66 6 เมย.66 F6 มีโอกาสเกิดอุบัติเหตุจาก การเคลื่อนยายจากเปลขึ้น เตียงผาตัด G: ผูปวยปลอดภัยจากการ เคลื่อนยาย EC: 1.ผูปวยไมพลัดตกเปล หรือ เตียงผาตัด 2.ไมมีบาดแผลจากอุบัติเหตุที่เกิด จากการเคลื่อนยาย 6 เมย.66 6 เมย.66 2. ระยะผาตัด (ตัวอยางบันทึกทางการพยาบาล : Nurse Note) : ผาตัดทั่วไป วัน/เดือน/ป ปญหา/ขอมูลสนับสนุน กิจกรรมการพยาบาล/ประเมินผล ผูบันทึก 6 เมย. 66 10.00 น. ผูปวยมีภาวะ........................ เขารับการผาตัด........................แรกรับรูสึกตัวดี On IV เปน................. ตรวจสอบชื่อ-สกุล ปายขอมือ โรคและการผาตัดถูกตอง ยายเขาหองผาตัดเวลา ..................... น. (OR) F1: มีโอกาสเกิดภาวะติดเชื้อของโพรง แผลผาตัด A: 1.เนื้อเยื่อมีการฉีกขาดและมีทางเปดของ โพรงแผล 2.มีการใสเครื่องมือเขาไปในโพรงแผล ผาตัด P+I: - จัดเตรียมอุปกรณเครื่องมือ เครื่องผาที่ ปราศจากเชื้อในการผาตัด - ฟอกทำความสะอาดผิวหนังและทาผิวหนังดวยยา ฆาเชื้อ พรอมทั้งปูผาปลอดเชื้อตามขั้นตอนการผาตัด - จัดและสงเครื่องมือผาตัดตามขั้นตอนการผาตัดโดย ยึดหลัก Aseptic technique - รักษาสภาพปลอดเชื้อตลอดการผาตัด เพื่อปองกัน การปนเปอน พว.สวย ใจดีOR

วัน/เดือน/ป ปญหา/ขอมูลสนับสนุน กิจกรรมการพยาบาล/ประเมินผล ผูบันทึก 6 เมย. 66 10.00 น. (OR) --------------------- ตอ ------------------------- - ตรวจนับอุปกรณเครื่องมือทุกชิ้นตามมาตรฐานหอง ผาตัด กอนเริ่มลงมีดผาตัด กอนเย็บปดโพรงแผลทุก ชั้น และหลังเสร็จผาตัด - ดูแลใหไดรับยาตานเชื้อ .........................กรัม เวลา ...........น.ตามแผนการรักษา รวมกับวิสัญญีพยาบาล E: ไมมีการปนเปอนตลอดการผาตัด เครื่องมือ Gauze swab ครบทุกชิ้นกอนและหลังผาตัด ไดรับ ยาตานเชื้อตามแผนการรักษา แผลผาตัดมีเลือดซึม เล็กนอย Dressing และเช็ดทำความสะอาดรางกาย หมผาให ผูปวยตื่นดี หายใจเอง O2 sat 100% ยาย หองพักฟน พว.สวย ใจดีOR 6 เมย. 66 10.00 น. ผูปวยมีภาวะ........................ เขารับการผาตัด........................แรกรับรูสึกตัวดี หายใจ....................... On IV เปน................. ตรวจสอบชื่อ-สกุล ปายขอมือถูกตอง ยายเขาหองผาตัดเวลา ................... น. (OR) F2: มีโอกาสเกิดภาวะ Hypovolemic shock A: 1.สูญเสียเลือดทั้งหมด 2.BP=………….. mmHg 3.Hct…….. % P+I: - จัดเตรียมอุปกรณเครื่องมือ เครื่องผาที่ ปราศจากเชื้อในการผาตัดใหพรอมใชงานทันที - จัดเตรียมวัสดุ ไหมเย็บและอุปกรณหามเลือดให พรอมใชงานไดแก ไหมผูกเย็บเสนเลือด เจลโฟม Fibrillar เปนตน - รวมประเมินการสูญเสียเลือดรวมกับทีมผาตัด ไดแก ทีมศัลยแพทย ทีมวิสัญญี - ดูแลสงเครื่องมือผาตัดในการหามเลือดอยางทันที เมื่อเกิดภาวะ Bleeding - ดูแลปดแผลผูปวยและเช็ดทำความสะอาดรางกาย และประเมินแผลหลังผาตัด E: สัญญาณชีพปกติตลอดการผาตัด BP ไมต่ำกวา 90/60mmHg, P=60-100/min, Hct. 30% ผูปวย ไดรับการผาตัดปลอดภัย แผลผาตัดไมมีเลือดซึม เช็ด ทำความสะอาดรางกาย หมผาให ผูปวยตื่นดี หายใจ เอง O2 Sat 100% ยายหองพักฟน พว.สวย ใจดีOR

วัน/เดือน/ป ปญหา/ขอมูลสนับสนุน กิจกรรมการพยาบาล/ประเมินผล ผูบันทึก 6 เมย. 66 10. 00 น. (OR) ผูปวยมีกอนที่ลําไสใหญเขารับการผาตัด Low anterior resection แรกรับรูสึกตัวดีOn IV เปน .......................... ตรวจสอบ ชื่อ-สกุล ปายขอมือ โรคและการผาตัดถูกตอง ยายเขาหองผาตัด เวลา…………………..น. F3: มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บจากการจัด ทาขึ้นขาหยั่ง A: - ผูปวยไดรับการจัดทาขึ้นขาหยั่งขณะ ผาตัด - ใชเวลาในการผาตัดนาน P+I: - วางที่รองขาทั้ง 2ขางใหสูงพอดีเขา - ยกขาขึ้นลงจากที่พักขาชาๆ และพรอมกันทั้ง 2ขาง เพื่อปองกันการกดทับที่บริเวณบั้นเอว เชิงกราน หลอดเลือดและปองกันขอสะโพกเคลื่อน - รัดขอเขาใหติดกับที่รองขาทั้ง 2ขาง - ผายขอสะโพกออกเพียงเล็กนอย หมุนแยกขาจาก สะโพกไมเกิน 45องศา - วางแขนบนที่รองรับแขน ระดับเสมอที่นอนและ กางแขนมุมไมเกิน 90องศา E: หลังผาตัดเสร็จผูปวยไมมีรอยแดงและไมมีอาการ ปวดชาบริเวณขอเขา ขอสะโพก ขา กนกบ แผล ผาตัดมีเลือดซึมเล็กนอย Dressing เช็ดทำความ สะอาดรางกาย หมผาใหผูปวยตื่นดีหายใจเอง O2 sat100% ยายหองพักฟน พว.สวย ใจดีOR 6 เมย. 66 10.00 น. ผูปวยมีกอนที่ขาหนีบขางซายเขารับการผาตัด Herniorrhaphy แรกรับรูสึกตัวดีOn IV เปน………………................. ยายเขาหองผาตัดเวลา...............................น. (OR) F4: มีโอกาสเกิดการผาตัดผิดคน ผิดขาง ผิดตำแหนง A: - ตำแหนงผาตัด Inguinal hernia มี2 ขาง - มีผูปวยรอผาตัดHerniorrhaphy 3 คน P+I: - ทำกิจกรรม sign in เมื่อผูปวยมาถึงหองผาตัด ตรวจสอบชื่อ-นามสกุล ปายขอมือ โรค และการ ผาตัด โดยสอบถามจากผูปวยและตรวจสอบจากเวช ระเบียนใหถูกตอง - ทำกิจกรรม Time out รวมกับทีมศัลยแพทยและ วิสัญญี กอนลงมีดผาตัด E: ผูปวยไดรับการผาตัดถูกคน ถูกขาง ถูกตําแหนง แผลผาตัดไมมีเลือดซึม Dressing เช็ดทำความ สะอาดรางกาย หมผาใหผูปวยหายใจเอง O2 sat100% ยายหองพักฟน พว.สวย ใจดีOR

วัน/เดือน/ป ปญหา/ขอมูลสนับสนุน กิจกรรมการพยาบาล/ประเมินผล ผูบันทึก 6 เมย. 66 10.00 น. ผูปวยมีกอนที่กระเพาะอาหาร เขารับการผาตัด Total Gastrectomy แรกรับรูสึกตัวดีOn IV เปน ………………................. ยายเขาหองผาตัดเวลา...............................น. (OR) F5: เสี่ยงตอการไดรับบาดเจ็บจากการใช เครื่องจี้ไฟฟา A: - มีการหามเลือดขณะผาตัดดวยการใช เครื่องจีไฟฟา P+I: - ติดแผนสื่อนําไฟฟาใหเต็มผิวสัมผัส บริเวณ ผิวหนังที่แหง - วางผารองซับน้ำยาสวนเกินบริเวณขางลำตัว - ตรวจสอบรางกายผูปวยไมใหผิวหนังสัมผัสโลหะ โดยตรง - ตรวจสอบผิวหนังบริเวณที่ติดแผนสื่อนําไฟฟาและ ทั่วรางกายผูปวยหลังผาตัด E: ไมมีรอยแดงตุมพองแผลไหมจากการใชเครื่องจี้ ไฟฟาแผลผาตัดไมมีเลือดซึมเล็กนอย ปดแผล เช็ด ทําความสะอาดรางกาย หมผาใหผูปวยหายใจเอง O2 sat 100% ยายหองพักฟน พว.สวย ใจดีOR 6 เมย. 66 10.00 น. ผูปวยมีกอนที่ขาหนีบขางซายเขารับการผาตัด Herniorrhaphy แรกรับรูสึกตัวดีOn IV เปน …………............... ตรวจสอบชื่อ-สกุล ปายขอมือถูกตอง ยายเขาหองผาตัดเวลา......................น. (OR) F6: มีโอกาสเกิดอุบัติเหตุจากการเคลื่อน ยายจากเปลขึ้นเตียงผาตัด A: - ผูสูงอายุมีความบกพรองทางการไดยิน อาจมีปญหาการสื่อสาร - ผูปวยไดรับยาระงับความรูสกสวนลาง ลําตัวไมสามารถระมัดระวังชวยเหลือตนเอง ได P+I: - อธิบายผูปวยถึงวิธีการเคลื่อนยายโดยใชแผน สไลด - เตรียมเจาหนาที่ชวยเคลื่อนยายอยางนอย 3 คน - ล็อครถไมใหเคลื่อนที่ขณะยายผูปวยมานอนที่เตียง ผาตัด - พลิกตะแคงตัวผูปวยทีไดรับยาระงับความรูสกสวน ลางพลิกตะแคงตัวผูปวยใสแผนสไลดเคลื่อนยาย อยางนุมนวล E: ไมเกิดรอยขีดขวน หรือผิวหนังถลอกที่ตัวผูปวย จากการเลื่อนหรือดึงตัวผูปวย ไมเกิดการเคลื่อนหลุด ของสายIV fluid หรือfoley's catheter แผลผาตัดมี เลือดซึมเล็กนอย Dressing เช็ดทำความสะอาด รางกาย หมผาให ผูปวยหายใจเอง O2 sat100% ยายหองพักฟน พว.สวย ใจดีOR

ตัวอยางการบันทึกทางการพยาบาลตาม Specific Clinical Risk 2.ระยะผาตัดตัวอยางการบันทึกFocusCharting : ผาตัด Laparoscopy Specific Clinical Risk Laparoscopic ดังนี้ 1.ฟองอากาศอุดกันในเสนเลือด (Gas embolism) 2.Venous thrombosis(lap sleep) นำไปสู Pulmonary embolism 3.Subcutaneous emphysema(แทงไมทะลุperitoneum) 4.Cautery surgery -Bowel injuries กรณีที่ผูปวยเกิดรูทะลุลําไสผูปวยจะเกิดภาวะPeritonitisโ ดยมีอาการปวดทองไขสูง และมีจํานวนเม็ดเลือดขาวสูงภายใน 48–72 ชั่วโมงหลังการผาตัด -Vascular injuries สวนใหญมักเกิดจากการแทงของ Verless needle ในการใชเทคนิคการผาตัด part แรกแบบclosed technique -Thermal injury ระหวางทําการผาตัดหากไมระมัดระวังความรอนจากเครื่องมือที่ชำรุดอาจทำอันตราย ตออวัยวะภายในชองทองตางๆไดเชน ลําไสทอไต กระเพาะปสสาวะ และผนังหนาทอง ผนังลําไสที่ถูกความรอน จนสุกจะไมทะลุทันทีดังนั้น ผูปวยอาจจะมีอาการของ Bowel perforation ภายหลังการผาตัดประมาณ 1 สัปดาห 5.ปวดราวหัวไหลและบริเวณชายโครง ลำดับ ปญหา Focus เปาหมาย/เกณฑการประเมินผล Goals/Evaluation criteria วันที่เริ่ม ปญหา Active วันที่หมด ปญหา Resolved วันที่กลับมา เปนซ้ำ Re-Instated วันที่หมด ปญหา Resolved F1 มีโอกาสเกิดภาวะ Hypercarbia จากการใช กาซ CO2 ในการผาตัด G: ไมเกิดภาวะ Hypercarbia EC: 1.สัญญาณชีพปกติตลอดการ ผาตัด ไดแก BP ไมต่ำกวา 90/60mmHg. PR=60-100/min 2.Entidal CO2 35-40 mmHg 3.O2 Saturation95-100% 4.ไมมีอาการหายใจหอบเหนื่อย 6 เมย.66 6 เมย.66

ลำดับ ปญหา Focus เปาหมาย/เกณฑการประเมินผล Goals/Evaluation criteria วันที่เริ่ม ปญหา Active วันที่หมด ปญหา Resolved วันที่กลับมา เปนซ้ำ Re-Instated วันที่หมด ปญหา Resolved F2 มีโอกาสเกิดภาวะCO2 Embolism เนื่องจากมีการ ใชกาซ CO2 ในการผาตัด รวมกับการใชtrocar port เปดทางหนาทอง G: ผูปวยปลอดภัยไมเกิดภาวะCO2 embolism EC: 1.Entidal CO2 35-40 mmHg 2.O2 Saturation95-100% 3.BP ไมต่ำกวา 90-60 mmHg 6 เมย. 66 6 เมย. 66 F3 มีโอกาสเกิดภาวะ Subcutaneous emphysema เนื่องจากกาซ ไมเขาชองทองแตเขาในชั้น Fascia G: ไมมีภาวะแทรกซอนจากการใช กาซ CO2 ในการผาตัด EC: 1.สัญญาณชีพปกติตลอดการ ผาตัด 2. ไมมีลมแทรกในชั้นใตผิวหนัง 6 เมย. 66 6 เมย. 66 F4 มีโอกาสเกิดภาวะ Deep vein thrombosis G: เพื่อปองกันภาวะ Deep vein thrombosis EC: ไมเกิดภาวะ Deep vein thrombosis เชน เทาบวม ปวด และปวดมากเมื่อกระดกปลายเทา 6 เมย. 66 6 เมย. 66 F5 มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บตอ อวัยวะขางเคียง G: ไมเกิดการบาดเจ็บตออวัยวะ ขางเคียง EC: ไมพบการบาดเจ็บตออวัยวะ ใกลเคียงขณะทำผาตัด 6 เมย. 66 6 เมย. 66

2.ระยะผาตัด (ตัวอยางบันทึกทางการพยาบาล : Nurse Note) : ผาตัด Laparoscopy วัน/เดือน/ป ปญหา/ขอมูลสนับสนุน กิจกรรมการพยาบาล/ประเมินผล ผูบันทึก 6 เมย. 66 10.00 น. ผูปวยมีภาวะ………..…….. เขารับการผาตัด …………………… แรกรับรูสึกตัวดีOn IV เปน ………..….... ตรวจสอบชื่อ-สกุล ปายขอมือ โรค และการผาตัดถูกตอง ยายเขาหองผาตัดเวลา...............น. (OR) F1: มีโอกาสเกิดภาวะ Hypercarbia จาก การใชกาซ CO2 ในการผาตัด A: - มีการใชกาซ CO2 ในการสรางพื้นที่ การผาตัด P+I: - ตรวจสอบการทำงานของเครื่องจายกาซและ ถังกาซโดยใชความดันไมเกิน 15 mmHg. - ควบคุมเครื่องจายกาซใหมีอัตราการไหลต่ำ 6 ลิตร/ นาที - สังเกตสัญญาณชีพตลอดการผาตัด รวมถึงคา CO2 รวมกับวิสัญญี รวมถึงคา CO2 รวมกับวิสัญญี เพื่อ ปองกันภาวะ Hypercarbia - ปลอยกาซออกจากชองทองผานแผลผาตัดรวมกับ วิสัญญีบีบ Ambu bag ชวยเพิ่มความดันในชองอก - ตรวจสอบสภาพผิวหนัง หลังจากเสร็จผาตัด E: ผูปวยไมเกิดภาวะHypercarbia สัญญาณชีพปกติ ตลอดการผาตัด คา end-tidol CO2 เทากับ 35mmHg. ไมมีอาการ หายใจหอบเหนื่อย เจ็บ หนาอก หลอดลมหดเกร็ง สังเกตอาการจุกแนน บริเวณสะบักตอที่หอผูปวย แผลผาตัดมีเลือดซึม เล็กนอย Dressing เช็ดทำความสะอาดรางกาย หม ผาให ผูปวยหายใจเอง O2 sat100% ยายหองพักฟน พว.สวย ใจดีOR 6 เมย. 66 10.00 น. ผูปวยมีภาวะ………………….. เขารับการผาตัด ………………… แรกรับรูสึกตัวดีOn IV เปน ………..….... ตรวจสอบชื่อ-สกุล ปายขอมือและการผาตัดถูกตอง ยายเขาหองผาตัดเวลา...............น. (OR) F2: มีโอกาสเกิดภาวะCO2 Embolism เนื่องจากมีการใชกาซ CO2 ในการผาตัด รวมกับการใชtrocar portเปดทางหนา ทอง A: - มีAdhesion ในชองทองจากประวัติ ผาตัดคลอดบุตร เมื่อ 20 ปกอน - มีการใชกาซ CO2 ในการสรางพื้นที่ผาตัด P+I: - ตรวจสอบการทำงานของเครื่องจายกาซและ ถังกาซโดยใชความดันไมเกิน 15 mmHg. - ควบคุมเครื่องจายกาซใหมีอัตราการไหลต่ำ 6 ลิตร/ นาที - สังเกตสัญญาณชีพตลอดการผาตัด รวมถึงคา CO2 รวมกับวิสัญญี - ปลอยกาซออกจากชองทองผานแผลผาตัดรวมกับ พว.สวย ใจดีOR

วัน/เดือน/ป ปญหา/ขอมูลสนับสนุน กิจกรรมการพยาบาล/ประเมินผล ผูบันทึก 6 เมย. 66 10.00 น. (OR) --------------------- ตอ ------------------------- วิสัญญีบีบ Ambu bag ชวยเพิ่มความดันในชองอก - ตรวจสอบสภาพผิวหนัง หลังจากเสร็จผาตัด E: สัญญาณชีพปกติตลอดการผาตัด BP ไมต่ำกวา 90/60mmHg., PR=60-100/min ไมมีอาการหายใจ หอบเหนื่อย เจ็บหนาอก หรือหลอดลมหดเกร็ง แผล ผาตัดมีเลือดซึมเล็กนอย Dressing เช็ดทำความ สะอาดรางกาย หมผาให ผูปวยหายใจเอง O2 sat 100% ยายหองพักฟน พว.สวย ใจดีOR 6 เมย. 66 10.00 น. ผูปวยมีภาวะนิ่วในถุงน้ำดี เขารับการผาตัด Laparoscopic cholecystectomy แรกรับรูสึกตัวดี On IV เปน............... ตรวจสอบชื่อ-สกุล ปายขอมือและการผาตัดถูกตอง ยายเขาหองผาตัด.........น. (OR) F3: มีโอกาสเกิดภาวะ Subcutaneous emphysema เนื่องจากกาซไมเขาชอง ทองแตเขาในชั้น Fascia A: มีการใช CO2 ในการสรางพื้นที่ผาตัดใน ชองทอง P+I: - เตรียมอุปกรณจัดทาใหพรอมใชงาน พรอม จัดทารวมกับวิสัญญีและแพทย - จัดทา Reverse trendelenburg ศีรษะสูง 30-45 องศา - ตรวจสอบการทำงานของเครื่องจายกาซและถัง กาซโดยใชความดันไมเกิน 15 mmHg. - ควบคุมเครื่องจายกาซใหมีอัตราการไหลต่ำ 6 ลิตร/นาที - สังเกตสัญญาณชีพตลอดการผาตัด รวมถึงคา CO2 รวมกับวิสัญญี เพื่อปองกันภาวะ Hypercarbia - ปลอยกาซออกจากชองทองผานแผลผาตัดรวมกับ วิสัญญีบีบ Ambu bag ชวยเพิ่มความดันในชองอก - ตรวจสอบสภาพผิวหนังโดยเฉพาะบริเวณหนาทอง และหนาอกที่อาจเกิดภาวะ CO2 อยูในผิวหนัง E: สัญญาณชีพปกติตลอดการผาตัด ไมมีลมแทรกใน ชั้นใตผิวหนัง สังเกตอาการจุกแนนบริเวณสะบักตอที่ หอผูปวย แผลผาตัดไมมีเลือดซึม ดูแลปดแผล เช็ดทำ ความสะอาดรางกาย หมผาให ผูปวยหายใจเอง O2 sat 100% ยายหองพักฟน พว.สวย ใจดีOR

วัน/เดือน/ป ปญหา/ขอมูลสนับสนุน กิจกรรมการพยาบาล/ประเมินผล ผูบันทึก 6 เมย. 66 10.00 น. ผูปวยมีภาวะ Obesity เขารับการผาตัด Laparoscopic sleeve gastrectomy แรกรับรูสึกตัวดี On IV เปน.......... ตรวจสอบชื่อ-สกุล ปายขอมือและการผาตัดถูกตอง ยายเขาหองผาตัดเวลา......น. (OR) F4: มีโอกาสเกิดภาวะ Deep vein thrombosis A: ผูปวยมี BMI มากกวา 32.5 kg/m2 P+I: -ตรวจสอบประวัติ ผูปวยไมมีประวัติเปน Deep vein thrombosis - ตรวจสอบเครื่อง Pneumatic compression ให พรอมใชงาน -จัดเตรียมเครื่อง Pneumatic compression และ เลือกขนาดใหเหมาะสมกับผูปวย - ดูแลใหเครื่อง Pneumatic compression ทำงาน ตลอดทั้งขณะผาตัดและหลังผาตัด - อธิบายถึงเหตุผลและความจำเปนในการใชงานแก ผูปวย - สงตอขอมูลกับทีมวิสัญญีและพยาบาบที่หอผูปวย ในการดูแลเครื่อง Pneumatic compression E: ผูปวยปลอดภัยไมพบอาการเทาบวม ปวด และ ปวดมากเมื่อกระดกปลายเทา หลังจากถอดเครื่อง Pneumatic compression เช็ดทำความสะอาด รางกาย หมผาให O2 sat 100% ยายหองพักฟน พว.สวย ใจดี OR 6 เมย. 66 10.00 น. ผูปวยมีภาวะนิ่วในถุงน้ำดี เขารับการผาตัด Laparoscopic cholecystectomy แรกรับรูสึกตัวดี On IV เปน............... ตรวจสอบชื่อ-สกุล ปายขอมือและการผาตัดถูกตอง ยายเขาหองผาตัด.........น. (OR) F5: มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บตออวัยวะ ขางเคียง A: - ผูปวยผาตัด Laparoscopic cholecystectomy มีอวัยวะขางเคียงที่ สำคัญ คือ common bile duct P+I: - เตรียมอุปกรณจัดทาใหพรอมใชงาน พรอม จัดทารวมกับวิสัญญีและแพทย - เตรียมวัสดุผูกเย็บ วัสดุหามเลือดใหพรอมใช เมื่อ เกิดการบาดเจ็บของเสนเลือด หรืออวัยวะที่สำคัญ คือ Common bile duct injury - ตรวจสอบการทำงานของเครื่องจายกาซและถัง กาซโดยใชความดันไมเกิน 15 mmHg. - ควบคุมเครื่องจายกาซใหมีอัตราการไหลต่ำ 6 ลิตร/นาที พว.สวย ใจดี OR

วัน/เดือน/ป ปญหา/ขอมูลสนับสนุน กิจกรรมการพยาบาล/ประเมินผล ผูบันทึก 6 เมย. 66 10.00 น. (OR) --------------------- ตอ ------------------------- - สังเกตสัญญาณชีพตลอดการผาตัด - ปลอยกาซออกจากชองทองผานแผลผาตัดรวมกับ วิสัญญีบีบ Ambu bag ชวยเพิ่มความดันในชองอก E: ขณะผาตัดผูปวยสูญเสียเลือด 20 cc. P=60- 80/min ไมพบการบาดเจ็บตออวัยวะใกลเคียงขณะ ทำผาตัด แผลผาตัดไมมีเลือดซึม ดูแลปดแผล เช็ดทำ ความสะอาดรางกาย หมผาให ผูปวยตื่นดี หายใจเอง O2 Sat 100% ยายหองพักฟน พว.สวย ใจดีOR

ตัวอยางการเขียนบันทึกทางการพยาบาล แบบ Focus Charting หนวยผาตัดอาคารเฉลิมพระเกียรติ กลุมงานการพยาบาลผูปวยผาตัด (ลาสุด ณ 6 / เมย. / 2566) 3. ระยะหลังผาตัด ลำดับ ปญหา Focus เปาหมาย/เกณฑการประเมินผล Goals/Evaluation criteria วันที่เริ่ม ปญหา Active วันที่หมด ปญหา Resolved วันที่กลับมา เปนซ้ำ Re-Instated วันที่หมด ปญหา Resolved F1 ไมสุขสบายเนื่องจากปวด แผลผาตัด G: ผูปวยบรรเทาจากอาการปวด EC: 1. Pain score ≤ 4 คะแนน 2. ผูปวยแสดงสีหนาสดชื่น นอน หลับพักผอนได 6 เมย.66 6 เมย.66 F2 ขาดความรูการปฏิบัติตัวหลัง ผาตัด G: เพื่อใหผูปวยและญาติเขาใจและ สามารถปฏิบัติตัวหลังผาตัดได ถูกตอง EC: ผูปวยและญาติสามารถบอก วิธีการปฏิบัติตัวหลังผาตัดและการ ดูแลตนเองที่บานไดถูกตอง 6 เมย.66 6 เมย.66 3.ระยะหลังผาตัด (ตัวอยางบันทึกทางการพยาบาล : Nurse Note) วัน/เดือน/ป ปญหา/ขอมูลสนับสนุน กิจกรรมการพยาบาล/ประเมินผล ผูบันทึก 6 เมย. 66 10.00 น. เยี่ยมหลังผาตัด 1วัน ผูปวยหลังผาตัด...................... รูสึกตัวดี หายใจเอง แผลผาตัดไมมีเลือดซึม drain ออก...........cc ปวดแผล Pain score …………….. คะแนน (OR) F1: ไมสุขสบายเนื่องจากปวดแผลผาตัด A: - ผูปวยบอก “ปวดแผล” - ผูปวยมีแผลหนาทองความยาว 10 cm. P+I: - ประเมินลักษณะบาดแผลและระดับความ เจ็บปวด - สังเกตสัญญาณชีพ อุณหภูมิและชีพจรในแฟม ประวัติผูปวย - แนะนำการไออยางมีประสิทธิภาพโดยใชมือ ประคองแผลขณะไอหรือจาม พว.สวย ใจดีOR

วัน/เดือน/ป ปญหา/ขอมูลสนับสนุน กิจกรรมการพยาบาล/ประเมินผล ผูบันทึก 6 เมย. 66 10.00 น. (OR) --------------------- ตอ ------------------------- - แนะนำและกระตุนการเคลื่อนไหวรางกาย ลุกนั่ง และเดินใหเร็ว เพื่อลดอาการทองอืดที่สงเสริมให ปวดแผลผาตัด - แนะนำเมื่อมีอาการปวดแผล สามารถขอยาแกปวด กับพยาบาลที่ตึก E: สัญญาณชีพปกติ ไมมีไข แผลผาตัดไมมีเลือดซึม Pain score 4 คะแนน และปฏิบัติตามคำแนะนำ พว.สวย ใจดีOR 6 เมย. 66 10.00 น. เยี่ยมหลังผาตัด 1วัน ผูปวยหลังผาตัด...................... รูสึกตัวดี หายใจเอง แผลผาตัดไมมีเลือดซึม drain ออก...........cc ปวดแผล Pain score …………….. คะแนน (OR) F2: ขาดความรูการปฏิบัติตัวหลังผาตัด A: - หลังผาตัด............................... 1วัน ไม สามารถปฏิบัติตัวหลังการผาตัดไดถูกตอง P+I: - แนะนำตัว เพื่อสรางสัมพันธภาพ - สังเกตแผลและระดับความเจ็บปวด ถาปวดมากให แจงพยาบาลที่ตึก - แนะนำใหนอนศีรษะสูง เพื่อใหหนาทองหยอน - แนะนำการไออยางมีประสิทธิภาพโดยใชมือ ประคองแผลขณะไอหรือจาม - แนะนำและกระตุนการเคลื่อนไหวรางกาย ลุกนั่ง และเดินใหเร็ว เพื่อลดอาการทองอืดที่สงเสริมให ปวดแผลผาตัด - แนะนำใหทำความสะอาดรางกายแตอยาใหแผล เปยกน้ำ - ใหมาพบแพทยตามนัด และฟงผลชิ้นเนื้อ หากมี อาการผิดปกติ เชน แผลเปนหนอง มีเลือดออก ปวด ทองมาก ใหมาพบแพทยทันที E: ผูปวยบอกเขาใจการปฏิบัติตัวหลังผาตัด และจะ ปฏิบัติตามคำแนะนำ พว.สวย ใจดีOR