BBM BM Grafik Organizer 2020 Cikgu Hanna 0165123372

BN21429993 09-05-2021 12:37:38

JABATAN AGAMA ISLAM JOHOR
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (NEGERI JOHOR) 2003

BORANG 1 (SEKSYEN 16)
PERMOHONAN OLEH LELAKI UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN

ARAHAN
Sila lengkapkan borang dengan "HURUF BESAR".

A. MAKLUMAT PEMOHON LELAKI

1. Nama : AMIR ASYRAFFUDIN BIN ABD AZIZ

2. No. Kad Pengenalan/Pasport : 960829065649

3. No. Kad Pengenalan Lama : 4. No.Tentera/Polis :

5. Tarikh Lahir : 29-08-1996 6. Umur : 24 TAHUN 7. Bangsa : MELAYU

8. Warganegara : MALAYSIA 9. Pendidikan Tertinggi : SARJANA MUDA

10. Pekerjaan : GURU 11. Pendapatan : RM 2,616.94

12. Alamat mengikut Kad Pengenalan/Pasport : PBD 32-3, PARIT BESAR DARAT, JALAN DATO HJ KOSAI, 84000
MUAR MUAR, JOHOR

13. Alamat Tempat Tinggal Terkini : PBD 32-3, PARIT BESAR DARAT, JALAN DATO HJ KOSAI, 84000 MUAR
MUAR, JOHOR

14. No. Telefon (Bimbit/Rumah) : 0197122908 15. E-Mel : [email protected]

16. Alamat Tempat Kerja : SEKOLAH RENDAH AGAMA BERSEPADU JOHOR BAHRU, JALAN KERAMBIT,
TAMAN SERI TEBRAU, 80050 TEBRAU JOHOR

17. No. Telefon Tempat Kerja : 07-3318394 18. Tarikh Masuk Islam (Jika Berkenaan) :

B. MAKLUMAT PASANGAN

1. Nama : IFFAH FAKHIRA BINTI FAREZ EZAM

2. No. Kad Pengenalan/Pasport : 981022565506

3. No. Kad Pengenalan Lama : 4. No.Tentera/Polis :

5. Tarikh Lahir : 22-10-1998 6. Umur : 22 TAHUN 7. Bangsa : MELAYU

8. Warganegara : MALAYSIA 9. Pendidikan Tertinggi : SPM / SPMV DAN SETARAF

10. Pekerjaan : 11. Pendapatan :

12. Alamat mengikut Kad Pengenalan/Pasport : NO.4 JALAN BUNGA CEMPAKA 5, TAMAN EHSAN IBU, OFF
JALAN SUNGAI BUAYA, 48200 RAWANG GOMBAK, SELANGOR

13. Alamat Tempat Tinggal Terkini : NO 20, JALAN PP 21, TAMAN PINGGIRAN PUTRA, 43300 SERI KEMBANGAN
PETALING, SELANGOR

14. No. Telefon (Bimbit/Rumah) : 0178354082 15. E-Mel : [email protected]

16. Alamat Tempat Kerja :

17. No. Telefon Tempat Kerja : 18. Tarikh Masuk Islam (Jika Berkenaan) :

1

BN21429993 09-05-2021 12:37:38

C. MAKLUMAT CADANGAN MAJLIS AKAD NIKAH

1. Tarikh Akad Nikah : 16-07-2021
2. Alamat Penuh Tempat Akad Nikah : NO 20, JALAN PP 21, TAMAN PINGGIRAN PUTRA,43300 SERI
KEMBANGAN SELANGOR
3. Mas Kahwin : GELANG EMAS
4. Pemberian :

D. PENGAKUAN DAN IKRAR PEMOHON

1. Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa saya ialah seorang yang berstatus TERUNA
2. No. Surat Perakuan Cerai Bagi Duda/Janda (Jika berkaitan) :

Tarikh Cerai :
No. sijil Kematian :
Tarikh Kematian :
3. Saya mengaku bahawa segala maklumat dan keterangan yang terkandung dalam borang ini adalah benar dan
sekiranya palsu, maka saya telah melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah Seksyen 35 Enakmen
Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Johor) 2003 yang boleh dikenakan hukuman denda tidak melebihi dua ribu
ringgit atau penjara tidak melebihi setahun atau kedua-duanya sekali.

Tarikh : ................................. ..............................................
(Tandatangan Pemohon)

Di hadapan saya :

..............................................
(Ketua Kampung/Penghulu/

Pesuruhjaya Sumpah)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan ini : LULUS / TIDAK LULUS
Catatan :

Tarikh : ................................. ..............................................
(Tandatangan, Cap Nama dan Jawatan

Ketua Pendaftar/Pendaftar)

2

SULIT BN21429993 09-05-2021 12:37:38

JABATAN AGAMA ISLAM NEGERI
PEMAKLUMAN KEPUTUSAN UJIAN SARINGAN HIV

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH BAKAL PENGANTIN)

Saya AMIR ASYRAFFUDIN BIN ABD AZIZ, alamat PBD 32-3, PARIT BESAR DARAT, JALAN DATO HJ
KOSAI, 84000 MUAR MUAR, JOHOR, no. Kad Pengenalan / no. Pasport 960829065649, no telefon
0197122908 dengan ini bersetuju secara sedar dan tanpa sebarang paksaan memaklumkan keputusan Ujian
Saringan HIV* kepada Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan Ruju' Daerah/ Negeri di mana saya
mengemukakan permohonan kebenaran berkahwin.

Tarikh

Tandatangan Bakal Pengantin

*Pemohon diminta melampirkan Keputusan Ujian Saringan HIV Pra Perkahwinan Kementerian Kesihatan Malaysia.

BAHAGIAN 2 : (DILENGKAPKAN OLEH PENDAFTAR NCR - UNTUK KES TERTENTU SAHAJA)

Pejabat Pentadbiran Agama Islam Daerah :

Saya telah menjalankan khidmat nasihat dan

AMIR ASYRAFFUDIN BIN ABD AZIZ membuat keputusan untuk :

Meneruskan Perkahwinan Tidak Meneruskan Perkahwinan

Tarikh

Tandatangan Nama & Cap Pendaftar /
Cap Rasmi Jabatan

**Catatan : Tandakan pada ruang yang disediakan.

SULIT BN21429993 09-05-2021 12:37:38

BORANG KKM/HIV/SPP01/09 PIND.01/2020
NO. RUJUKAN : BN21429993

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
BORANG PERMOHONAN UJIAN SARINGAN HIV PRA PERKAHWINAN

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH PEMOHON)

Saya AMIR ASYRAFFUDIN BIN ABD AZIZ, Alamat PBD 32-3, PARIT BESAR DARAT, JALAN DATO HJ
KOSAI, 84000 MUAR MUAR, JOHOR, No. Kad Pengenalan / No. Pasport 960829065649, No. Telefon
0197122908 dengan ini BERSETUJU/ TIDAK BERSETUJU secara sedar dan tanpa sebarang paksaan untuk
menjalani saringan HIV dan ujian-ujian lain yang berkaitan, memaklumkan keputusan ujian saringan HIV kepada
pasangan dan menjalani sesi kaunseling bersama pasangan sekiranya diperlukan.

Tarikh :

Tandatangan :
(Pemohon)

BAHAGIAN 2 : (DIISI OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :

Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan
HIV telah dilakukan terhadap Encik/Cik AMIR ASYRAFFUDIN BIN ABD AZIZ di klinik ini dan keputusannya adalah

Tarikh :

Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)

Nama dan Cop Jawatan :

(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)

SULIT BN21429993 09-05-2021 12:37:38

BORANG KKM/HIV/SPP01/09 PIND.01/2020
NO. RUJUKAN : BN21429993

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
BORANG PERMOHONAN UJIAN SARINGAN HIV PRA PERKAHWINAN

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH PEMOHON)

Saya AMIR ASYRAFFUDIN BIN ABD AZIZ, Alamat PBD 32-3, PARIT BESAR DARAT, JALAN DATO HJ
KOSAI, 84000 MUAR MUAR, JOHOR, No. Kad Pengenalan / No. Pasport 960829065649, No. Telefon
0197122908 dengan ini BERSETUJU/ TIDAK BERSETUJU secara sedar dan tanpa sebarang paksaan untuk
menjalani saringan HIV dan ujian-ujian lain yang berkaitan, memaklumkan keputusan ujian saringan HIV kepada
pasangan dan menjalani sesi kaunseling bersama pasangan sekiranya diperlukan.

Tarikh :

Tandatangan :
(Pemohon)

BAHAGIAN 2 : (DIISI OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :

Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan
HIV telah dilakukan terhadap Encik/Cik AMIR ASYRAFFUDIN BIN ABD AZIZ di klinik ini dan keputusannya adalah

Tarikh :

Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)

Nama dan Cop Jawatan :

(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)

BN21429993 09-05-2021 12:37:38

PERINGATAN : -

1. Borang Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin hendaklah dicetak sebanyak 2 salinan.

2. Pastikan Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin lengkap Bersama dokumen sokongan seperti
di senarai semak permohonan.

3. Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin yang telah lengkap perlu dikemukakan kepada
Pendaftar/Penolong Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan Rujuk seperti berikut:

NEGERI SOKONGAN KELULUSAN
PENOLONG PENDAFTAR
Negeri Sembilan PENDAFTAR (Di Jabatan Agama /
Melaka (Di Kariah Masjid) Pejabat Agama)
Perlis
Kedah Perlu Perlu
Perak
Wilayah Persekutuan Perlu Perlu
Johor
Perlu Perlu

Perlu Perlu

Perlu Perlu

Perlu Perlu

Tidak Perlu Perlu

4. Kadar bayaran kebenaran berkahwin dan Surat Perakuan Nikah:

NEGERI Kebenaran Berkahwin Kebenaran Berkahwin
Dalam Kariah / Surat Luar Kariah
Negeri Sembilan
Melaka Perakuan Nikah RM10.00
Perlis RM10.00 / RM30.00 RM10.00
Kedah RM10.00 / RM30.00 RM5.00
Perak RM5.00 / RM15.00 RM10.00
Wilayah Persekutuan RM10.00 / RM30.00 RM5.00
Johor RM5.00 / RM15.00 RM5.00
RM5.00 / RM20.00 RM15.00
RM20.00 / RM20.00

5. Salinan kad pengenalan saksi nikah hendaklah diserahkan kepada PPNCR sebelum majlis akad
nikah dijalankan.

6. Bagi kes poligami, pemohon perlu hadir ke Jabatan Agama Islam /Pejabat Agama Islam Daerah
selepas mendapat Perintah/Kebenaran daripada Mahkamah.

7. Permohonan lengkap sahaja akan diproses.