Bipolar disorder with Manic episode หอผ ู ้ ป วยจต ิ เวชหญ ิ ง 15/1 case study
O u r c o n t e n t ข อ ม ล ู ป ร ะ ว ต ั ส ิ ว น บ ค ุ ค ล แ ล ะ ป ร ะ ว ต ั ก ิ า ร เ จ บ ็ ป ว ย B i p o l a r w i t h M a n i c E p i s o d e ค อ ื ผ ล ก า ร ต ร ว จ ท า ง ห อ ง ป ฏ บ ิ ต ั ก ิ า ร ท ผ ี่ ด ิ ป ก ติ ผ ล ก า ร ต ร ว จ ส ภ า พ จ ต ิ ใ จ ( M S E ) ท ผ ี่ ด ิ ป ก ติ 4 P M o d e l ก า ร ว เ ิ ค ร า ะ ห ต า ม แ น ว ค ด ิ ท ฤ ษ ฎ ท ี เ ี่ ก ย ี่ ว ข อ ง ป ร ะ ว ต ั ก ิ า ร ร กั ษ า ก า ร ว า ง แ ผ น ก า ร พ ย า บ า ล ก า ร เ ต ร ย ี ม ผ ป ู ว ย เ พ อ ื่ ก ล บ ั ช ม ุ ช น ก า ร ส ร ป ุ ผ ล แ ล ะ ใ ห ข อ เ ส น อ แ น ะ ใ น ก า ร ด แ ู ล ผ ป ู ว ย
ขอ มล ู สว นบค ุ คล ผปู ว ย : นาง พ. อาย ุ : 59 ป หอผปู ว ย : จติเวชหญงิ 15/1 วน ั ทร ี่ บ ั ไวใ นโรงพยาบาล : 1 สงิหาคม 2565 ว/ด/ป ทม ี่ าครง ั ้ แรก : ป 2541 การวน ิ จ ิ ฉย ั โรค : Bipolar Disorder with Manic Episode คา ํ แปล : โรคอารมณส องขว ั ้ ทอ ี่ ยใู นระยะพงุ พลา น มา รพ. ครง ั ้ ท ี่ : 26/2565
ขอ มล ู สว นบค ุ คล สถานภาพ : โสด เชื้อชาต ิ : ไทย สญ ั ชาต ิ : ไทย ศาสนา : พท ุ ธ ระดบ ั การศก ึ ษา : ประกาศนย ี บต ั รวชิาชพ ี ดา นการเงนิการธนาคาร อาชีพ : รบ ั ราชการ รายได : ไมท ราบ ภม ู ล ิ า ํ เนา : สร ุ าษฎรธ าน ี ทอ ี่ ยปุ จ จบ ุ น ั : 701/72 พระโขนง กทม แหลง ข อมล ู : ผปู ว ย ญาติและเวชระเบย ี น ความนา เชื่อถอ ื ไดข องข อมล ู : 80% วน ั ทศ ี่ ก ึ ษาและรบ ั ไวใ นความดแ ู ล : 8 สงิหาคม 2565
มารดา เสียชีวิต จาก Cancer breast ตอนผู ้ ป วยอย ู ่ ช ั น ประถมศึกษาป ท ี 2 ประว ั ต ิ ครอบคร ั วของผู ป วยและการเจ ็ บป วย บ ิ ดา พ ี น ้ อง มารดาบ ุญธรรม ป า ความส ั มพ ั นธ ในครอบคร ั ว เสียชีวิตจากโรคพิษส ุ ราเร ื อร ั ง เม ื อย ั งมีชีวิตอย ู ่ ใจดีชอบช ่ วยเหลือผู ้ คน เป นคน มีเหตุผล เดิมอาชีพค ้ าขาย ป จจ ุ บ ั นมีธ ุ รกิจคอนโด ใจดีไม ่ บ ่ น ไม ่ ด ุ 6 คน (ล ู กพ ี ล ู กน ้ องเป นล ู ก ของแม ่ บ ุญธรรม) ผู ้ ป วยเช ่ าบ ้ านป าอย ู ่ เม ื อ หลายป มาแล ้ ว จึงมี ความสนิทสนมก ั บป า เป นล ู กคนส ุ ดท ้ อง ไม ่ ถ ู กกับพ ี น ้ อง ทะเลาะเบาะแว ้ งกับครอบคร ั ว และญาติพ ี น ้ อง ป จจ ุ บ ั นผ ู ้ ป วยอย ู ่ ท ี ว ั ดพ ุ ทโธภาวนา จ ั งหว ั ดนนทบุร ี คนในครอบคร ั ว ไม ่ ม ีประว ั ติป วยทางจิตเวช
ประว ั ต ิ ส วนต ั ว แรกเก ิ ดถ ึ ง 1 – 2 ป ผ ู ้ ป วยได ้ ร ั บการอบรมเล ี ยงด ู จากบ ิ ดา มารดา อย ่ างใกล ้ ช ิ ด ได ้ ร ั บการส ่ งเสร ิ มทางด ้ านพ ั ฒนาการต ่ าง ๆ ท ี เหมาะสมกับช ่ วงว ั ย หล ั กทฤษฎีจิตวิทยาพ ั ฒนาการของอ ี ริค อ ี ริคส ั น ก ั บผู ป วย อาย ุ 2 – 4 ป ได ้ ร ั บการส ่ งเสร ิ มทางด ้ านพ ั ฒนาการต ่ างๆ ท ี เหมาะสมก ั บช ่ วงว ั ย ผ ู ้ ป วยม ี ความเป นต ั วของต ั วเอง
ประว ั ต ิ ส วนต ั ว อาย ุ 4-5 ป ได ้ ร ั บการส ่ งเสร ิ มทางด ้ านพ ั ฒนาการต ่ างๆ ท ี เหมาะสมก ั บช ่ วงว ั ย ม ี ความค ิ ดร ิ เร ิ มสร ้ างสรรค ์ กล ้ าค ิ ด กล ้ าทา ํ อาย ุ 5-12 ป ผ ู ้ ป วยม ี ความขย ั นหม ั นเพ ี ยรในการศ ึ กษาเล ่ าเร ี ยน ต ั งใจเร ี ยน พฤต ิ กรรมในโรงเร ี ยนด ีไม ่ เคยโดนเร ี ยกผ ู ้ ปกครอง ผ ู ้ ป วยส ูญเส ี ยมารดาของตนในช ่ วงว ั ยน ี เน ื องจาก โรคมะเร ็ งเต ้ านม อาย ุ 13-19 ป บ ิ ดาของผ ู ้ ป วยสมรสใหม ่ ผ ู ้ ป วยชอบเข ้ าส ั งคม ม ี เพ ื อนจา ํ นวนมาก เพ ื อนช ั กชวนให ้ ส ู บบ ุ หร ี ด ื มแอลกอฮอล ์ และ เข ้ าสถานบ ั นเท ิ ง ผ ู ้ ป วยเร ิ มม ี ความส ั มพ ั นธ ์ กับเพศตรงข ้ าม โดยคบกับแฟนในช ่ วงเร ี ยน ประกาศน ี ยบ ั ตรว ิ ชาช ี พ ด ้ านการเง ิ น การธนาคาร หล ั กทฤษฎีจิตวิทยาพ ั ฒนาการของอ ี ริค อ ี ริคส ั น ก ั บผู ป วย
ประว ั ต ิ ส วนต ั ว อาย ุ 20-40 ป ผ ู ้ ป วยเร ิ มทา ํ งานท ี โรงพยาบาลพระมงก ุฎเกล ้ า เป นพน ั กงาน (ล ู กจ ้ าง) ทา ํ งานช ั น 11 เด ิ นเอกสารท ั วไป แผนกธ ุ รการ ผ ู ้ ป วยย ั งคงม ี พฤต ิ กรรม ส ู บบ ุ หร ี ด ื มแอลกอฮอล ์ และเข ้ าสถานบ ั นเท ิ ง ผ ู ้ ป วยย ุ ต ิ ความส ั มพ ั นธ ์ กับแฟน ผ ู ้ ป วยม ี พฤต ิ กรรม ก ้ าวร ้ าว ทะเลาะก ั บเพ ื อนร ่ วมงานในช ่ วงท ี ป วย บ ิ ดาของผ ู ้ ป วยเส ี ยช ี ว ิ ตเน ื องจาก โรคพ ิ ษส ุ ราเร ื อร ั ง อาย ุ 40-65 ป ผ ู ้ ป วยทะเลาะก ั บญาต ิ พ ี น ้ อง เน ื องจากค ิ ดว ่ าญาต ิ ของตนแย ่ งสมบ ั ต ิ ผ ู ้ ป วยทา ํ บ ุญ จนเง ิ นหมดบ ั ญช ี ท ุ กเด ื อน เน ื องจากชอบเข ้ าว ั ด และปฏ ิ บ ั ต ิ ธรรม ผ ู ้ ป วยลาออกจากงาน เพ ื อไปปฏ ิ บ ั ต ิ ธรรมท ี ว ั ด และบร ิ จาคเง ิ น เพ ื อสร ้ างท ี อย ู ่ ของตนไว ้ ในว ั ด หล ั กทฤษฎีจิตวิทยาพ ั ฒนาการของอ ี ริค อ ี ริคส ั น ก ั บผู ป วย
กราฟชี ว ิ ต start เข้าศึกษาที โรงเรยีน ในระดับชั นอนุบาล อาย ุ 4-5 ปี - สูญเ ียมารดา - ตั งใจเล่าเรยีน ไม่เคยโดนเรยีกผู ้ปกครอง อาย ุ 5 - 12 ปี - บิดาของผู ้ป วยสมรสใหม่ - มีเพื อนจํานวนมาก - สูบบุหรี ดื มแอลกอฮอล์ และเข้าสถานบันเทิง - มีความ ัมพันธ์กับเพศตรงข้าม/มีแฟน อายุ13 - 19 ปี - เริ มทํางานที โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า เป็ นพนักงาน (ลูกจ้าง) -ยุติความ ัมพันธ ์ กับแฟน - ทะเลาะกับเพื อนรว่มงานในช่วงที ป วย -บิดาของผู ้ป วยเ ียชีวิ ต อาย ุ 20 – 34 ปี - เริ มมารกัษาจิตเวชที รพ.พระมงกุฎเกล้า Dx.schizophrenia (อายุ35 ปี ) - Admit เฉลี ย 1-2 เดือนครัง ด้วยเรื องหงุดหงิด ก้าวรา้ว Dx.ใหม่เป็ น schizoaffective disorder ( อายุ37-40 ปี ) อาย ุ 35 - 40 ปี - ทะเลาะกับญาติพี น้อง เนื องจากคิดว่ าญาติของตนแย่งสมบัติ - ผู ้ป วยทําบุญ จนเงินหมดบัญชีทุกเดือน - admit 3 ครั ง/ปีก้าวรา้วที ทํางาน grandiose delusion - ลาออกจากงาน เพื อไปปฏิบัติธรรมที วั ดพุทโธภาวนา ( อายุ57 ปี) - อยู่ที วั ดพุทโธภาวนา ซึ งผู ้ป วยขาดยา พระผู ้ดูแล จึงพาผู ้ป วยมารกัษาตัวที โรงพระยาบาลพระมงกุฎเกล้า ( อายุ59 ปี) - อาย ุ 41 - 59 ปี continue.....
2541 2543- 2547 2547- 2549 2549- 2552 ผ ู ป้ วยหงด ุ หงด ิ งา ่ ย ไมพ ่ ด ู กบ ั เพอ ื น กา ้ วรา ้ ว น ั งสมาธ ิ ผ ู ป้ วยบอกวา ่ สามารถสวดมนตก ์ บ ั รช ั กาลท ี 6 ได ้ คิดวา ่ ตนเป นเชอ ื พระวงศ ์ เขา ้ รบ ั การรก ั ษา 3 ครง ั /ป ดว ้ ยอาการเอะอะ โวยวาย ดา ่ ทอ กา ้ วรา ้ วทท ี า ํ งาน Grandiose Delusion ประว ั ต ิ การเจ ็ บป วย ไดร ้ บ ั การวน ิ ิ จฉ ั ย Dx.Schizophrenia เรม ิ มารก ั ษาจต ิ เวชท ี โรงพยาบาลพระมงกฎุ เกลา ้ ผ ู ป้ วย Admit เฉลย ี 1-2 เดอ ื นตอ ่ ครง ั ดว ้ ยเรอ ื งหงด ุ หงด ิ กา ้ วรา ้ ว ไปวด ั แยกตว ั ไมน ่ อน สวดมนตท ์ ง ั คน ื แพทย ์ เปลย ี นขอ ้ วน ิ ิ จฉ ั ยเป น Dx.Schizoaffective disorder ผ ู ป้ วยนอนไมห ่ ลบ ั เดน ิ ตลอดเวลา จะขม ่ ขน ื พระ มปี ญหา Paranoid Delusion เรอ ื งญาต ิ หวาดระแวงวา ่ พ ี น ้ องจะมาแยง ่ มรดก ผ ู ป้ วยอาการคงทปี ระมาณ 3 ป
2552- 2555 2557 2558 2564 ผ ู ป้ วยมพ ี ฤตก ิ รรมกา ้ วรา ้ วในทท ี า ํ งาน คด ิ วา ่ เพอ ื นรว ่ มงานไมท ่ า ํ งาน dream team ไปน ํ าตว ั มา Admitไดร ้ บ ั การวน ิ ิ จฉ ั ยเป น Dx.Bipolar I disorder with manic episode with psychotic feature , Delusion of persecutory , หลง ั จากออกจากโรงพยาบาลไดร ้ บ ั ยา Lamictral (25 mg) , cpz (100 mg) 1/2 x hs , perphenazine (8 mg),Benhexol(2 mg) จากน ั นอาการคงท ี ประว ั ต ิ การเจ ็ บป วย ผ ู ป้ วยอาการคงทด ี ว ้ ยยา perphenazine (8 mg) 1x2 , ACA 1x2 , เปลย ี นแพทย ์ เจา ้ ของไข ้ ใหม ่ ไดร ้ บ ั การวน ิ ิ จฉ ั ยใหม ่ เป น Dx. Bipolar I disorder ผ ู ป้ วยเขา ้ รบ ั การรก ั ษาดว ้ ยอาการกา ้ วรา ้ ว หงด ุ หงด ิ ไมพ ่ ด ู กบ ั เพอ ื นธ ุ รการ เจา ้ หน ้ าทจ ี บ ั มา Admit ไดร ้ บ ั การรบ ั ประทานยาตว ั เดม ิ ผ ู ป้ วยออกจากงานไปเป นแมช ่ อ ี ย ู ท ่ ว ี ด ั และขาดยา
อาการสา ํ คญ ั ทน ี่ า ํ มาโรงพยาบาล (C.C.) : อาละวาด ควบคม ุ อารมณ ์ ของตนเองไม ่ ได ้ 2 วน ั กอ ่ นมาโรงพยาบาล ประว ั ต ิ การเจ ็ บป วย
3 wk. PTA 2 wk. PTA ประว ั ต ิ การเจ ็ บป วย กอ ่ นมาโรงพยาบาล ผ ู ด ้ แ ู ลใหป้ ระวต ั ว ิ า ่ ผ ู ป้ วยขาดยา กอ ่ นมาโรงพยาบาล ผ ู ป้ วยมอ ี ารมณ ์ รอ ้ น แปรปรวนมากขน ึ ว ุ น ่ วาย ตะโกนดา ่ ทก ุ คน ยง ัไม ่ ทา ํ ลายขา ้ วของ หรอ ื รา ่ งกายผ ู อ ้ น ื ขด ั ใจไม ่ ได ้ ทว ี ด ั จะมเ ี จา ้ อาวาสมาสอนธรรมะ สอนปฏบ ิ ต ั ิ เดน ิ จงกรม/สวดมนต ์ จะโวยวายใส ่ เจา ้ อาวาส วา ่ มาสอนทา ํ ไม ตนเองร ู อ ้ ย ู แ ่ ลว ้ มอ ี าจารยค ์ น เดย ี วกน ั และผ ู ป้ วยน ั งสมาธท ิ ง ั คน ื แลว ้ บอกวา ่ ตนเองสา ํ เรจ ็ เป นพระอรหน ั ตแ ์ ลว ้ ขณะมาตรวจ ท ี OPD จง ึ admit
ปฏ ิ เสธการแพ ้ ยา แพ ้ อาหาร ไม ่ เคยได ้ ร ั บอ ุ บ ั ต ิ เหต ุ และ การผ ่ าตัด เคยส ู บบ ุ หร ี ประมาณ 2 มวน/ว ั น เล ิ ก 10 ป เคยด ื ม alcohol (spy) เป นคร ั งคราว เล ิ ก 10 ป ม ีโรคประจา ํ ตัว ค ื อ โรคความด ั นโลห ิ ตส ู ง และ ไขม ั นในเล ื อดส ู ง ม ี ยาร ั บประทานค ื อ Madiplot 10 mg 1 tab pc เช ้ า Propranolol 10 mg ½ tab pc q 3 ม ื อ ประว ั ต ิ การเจ ็ บป วยในอด ี ต (P.H)
ร ู ส ้ ก ึ คณ ุ คา ่ ตว ั เองสง ู เกินจรง ิ บางครง ั คด ิ วา ่ ตนเองเป นใหญ ่ ไมห ่ ลบ ั ไมน ่ อน กระสบ ั กระสา ่ ย อย ู ่ ไมส ่ ข ุ พด ู มาก พด ู ไมห ่ ยด ุ คด ิ ฟ ุ งซา ่ น จะทา ํ โน ่ นทา ํ น ี คด ิ ทา ํ การใหญ ่ โต ว ุ น ่ วาย กิจกรรมมาก อาจใชจ ้ า ่ ยผด ิ ปกตม ิ าก สม ั พน ั ธภาพกับผ ู อ ้ น ื เสย ี Bipolar Disorder เป นโรคทผ ี ู ป้ วยมค ี วามผด ิ ปกตข ิ องอารมณ ์ เดน ่ ชด ั โดยมอ ี ารมณ ์ เศรา ้ มากผด ิ ปกต ิ รอ ้ งไห ้ ออ ่ นเพลย ี อยากตาย หรอ ื อาจมอ ี ารมณ ์ ดม ี ากผด ิ ปกต ิ ครก ึ ครน ื พด ู มาก ผ ู ป้ วยอาจมอ ี าการเพย ี งดา ้ นเดย ี ว กรณ ี อารมณ ์ ครน ื เครง หรอ ื มอ ี าการสองดา ้ นกไ็ ด ้ Manic Episode คอ ื อาการไบโพลารท ์ ม ี อ ี ารมณ ์ คล ุ ม ้ คลง ั มอ ี าการเดน ่ ๆดง ั น ี Bipolar with Manic Episode ค ื อ
การตรวจทางห ้ อง ปฏิบัติการ ผลการตรวจ ค ่ าปกติหน ่ วย Hb 13.8 (12.10 - 14.70) mg/dl WBC 11.5 (4.40 - 10.80) 1000 ul Neutrophil 77.8 (39.20 - 70.80) % Lymphocyte 16.6 (20 - 48.40) % Plt 447 (184 - 422) 1000 ul RBC 4.91 (184 - 422) 10^6 ul MCHC 32.2 (32.30 - 34.50) mg/dl Hct 4.28 (35.70 - 45.10) % BUN 9.2 (6 - 20) mg/dl Cr 0.75 (0.51 - 0.95) mg/dl Na 140.4 (136 - 145) mEq/L Lithium Level 0.5 (0.6 - 1.2) mEq/L ผลการตรวจทางหอ งปฏบ ิ ต ั ก ิ าร
สรป ุ ผลการตรวจทางหอ งปฏบ ิ ต ั ก ิ าร มค ี า ่ สง ู กวา ่ ปกต ิ หรอ ื ภาวะเมด ็ เลอ ื ดขาวมาก (Leukocytoss) มก ั เกด ิ จากภาวะทม ี ก ี ารอก ั เสบ ตด ิ เชอ ื ในรา ่ งกาย White blood cell count (VBC) เป นคา ่ เฉ ี ยของความเขม ้ ขน ้ ของปรม ิ าณ ฮโิ มโกลบน ิ ในกระแสเลอ ื ด ซง ึ มค ี า ่ สง ู กวา ่ ปกต ิโดยพบคา ่ สง ู ในกรณ ี ทม ี เ ี ลอ ื ดแดงแตก แลว ้ ทา ํ ใหม ้ ฮ ี โิ มโกลบน ิ หลด ุ ออกมาในกระแส เลอ ื ดมากขน ึ Neutrophitl ระดบ ั ของเมด ็ เลอ ื ดขาวน ิ วโทรฟ ลมค ี า ่ สง ู กวา ่ ปกต ิ โดยสามารถมาไดจ ้ ากหลายสาเหต ุ เชน ่ รา ่ งกาย เกด ิ การอก ั เสบ , การตด ิ เชอ ื แบคทเ ี รย ี แบบ เฉ ี ยบพลน ั , มก ี ารบาดเจบ ็ ของเน ื อเยอ ื ในรา ่ งกาย การออกกา ํ ลง ั กายอยา ่ งหน ั ก , ความเครย ี ดร ุ นแรง เป นตน ้ Platelet Count Lymphocyte มค ี า ่ ตา กวา ่ ปกต ิ ซง ึ อาจ เกด ิ ไดจ ้ ากรา ่ งกายตกอย ู ่ ในความเครย ี ดอยา ่ งหน ั ก มค ี า ่ สง ู กวา ่ ปกต ิ ซง ึ อาจแสดงผลวา ่ เกด ิ สภาวะการ สรา ้ งเกลด ็ เลอ ื ดมากขน ึ ผด ิ ปกต ิโดยอาจเกด ิ ขน ึ ได ้ ในกรณ ี เชน ่ อาจเกด ิ บาดแผลหรอ ื การบาดเจบ ็ ขนาดใหญ ่ จง ึ ทา ํ ใหร ้ า ่ งกายตอ ้ งเรง ่ สรา ้ งเกลด ็ เลอ ื ดขน ึ มาเพอ ื เตรย ี มการใชง ้ านให ้ เพย ี งพอ อาจเกด ิ จากการอก ั เสบจากแผลเรอ ื รง ั บางอยา ่ ง ในรา ่ งกาย เป นตน ้ Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC)
Concentration ผ ู ้ ป วยขาดสมาธ ิ Intellectual Functioning Appropriate,ตอบความหมายของส ุ ภาษ ิ ต ไม ่ สอดคล ้ องกับความหมายเช ิ งนามธรรมของ ส ุ ภาษ ิ ต Thought Persecutory delusion, Grandiose delusion, Delusion of Reference, Flight of idea มีความค ิ ดเป นเหต ุ เป นผล สามารถตอบตรงต ํ า ถามแต ่ มักพ ู ดนอกเร ื องก ั บส ิ งท ี ก ํ าล ั งสนทนาอย ู ่ M S E General Appearance หญิงไทย สูงอาย ุ ร ู ปร ่ างท ้ วม ผิวสองส ี ผมหงอกท ั งห ั ว ผมส ั นติดหน ั งศ ี รษะ ส ี หน ้ าบ ึ งต ึ ง ค ิ วขมวด ส ั งเกตเห ็ นผ ู ้ ป วยม ั กแยกต ั วก ั บ ผ ู ้ ป วยอ ื น ชอบน ั งคนเด ี ยว และชอบเดินจงกรมไปมาคนเด ี ยวบริเวณรอบเต ี ยงของตนเองและห ้ องร ั บประทานอาหาร Speech Rapid speech , Talkative Mood & Effect Irritable Mood , Expansive Mood , Labile Affect Perception Visual hallucination Insight Poor insight ส วนท ี่ เป นป ญหา 02 ส.ค 65
มารดาเสียช ี วิตต ั งแต ่ ผ ู ้ ป วยอย ู ่ ประถมศ ึ กษา ถ ู กเลี ยงด ู มาด ้ วยมารดาบ ุญธรรม ป ญหาการทะเลาะเบาะแว ้ งก ั บญาติ Social factor ผ ู ้ ป วยไม ่ ร ั บประทานยาตาม แผนการร ั กษา (ขาดยา) Biological factor คิดว ่ าตนเองไม ่ ได ้ ป วย Psychological factor Protective factor Predisposing factor Precipitating factor ผ ู ้ ป วยม ีประว ั ติเป น Bipolar Disorder การผิดปกติของสารสื อประสาทใน สมอง ม ี ระด ั บโดพาม ี นมากเกินไป ร ั กษาท ี รพ.รร.6 เม ื อ 24 ป ก ่ อน ผ ู ้ ป วยม ี พฤติกรรมก ้ าวร ้ าว แยกต ั ว ไม ่ ชอบเข ้ าสังคม Psychological factor พระผ ู ้ ด ู แลคอย ด ู แลผ ู ้ ป วย และพาผ ู ้ ป วยมา หาหมอ Social factor Perpetuating factors 4 P Biological factor
การวเ ิ คราะหต ามแนวคด ิ ทฤษฎท ี เ ี่ กย ี่ วขอ ง
ทฤษฎี วเ ิ คราะห ผปู ว ย Biomedical Theory กลา ่ วถง ึ สาเหตท ุ างชว ี วท ิ ยา ไดแ ้ ก ่ ความผด ิ ปกตข ิ องสารสอ ื ประสาทโดย เฉพาะ กล ุ ม ่ โมโนเอมน ี ทส ี ม ั พน ั ธก ์ บ ั การ เกด ิ ความผด ิ ปกตท ิ างอารมณ ์ไดแ ้ ก ่ นอร ์ เอพเ ิ นฟรน ิ ทท ี า ํ หน ้ าทเ ี กย ี วกบ ั อารมณ ์ ตน ื ตว ั , โดพามน ี ทา ํ หน ้ าทแ ี รงขบ ั การ ร ู ส ้ ก ึ วา ่ มค ี วามสข ุ , ซโี รโตน ี น ทา ํ หน ้ าท ี เกย ี วกบ ั การแสดงสห ี น ้ าทา ่ ทาง การนอน หลบ ั ควบคุมตว ั เองไมด ่ ี ผ ู ป้ วยเป นโรคอารมณ ์ สองขว ั (bipolar disorder) มค ี วามผด ิ ปกตท ิ างอารมณ ์ แสดงออกในลก ั ษณะของอารมณ ์ ซม ึ เศรา ้ สลบ ั กบ ั อารมณ ์ ครน ื เครงหรอ ื คล ุ ม ้ คลง ั มอ ี ารมณ ์ และจต ิ ใจแปรปรวน พด ู มาก พด ู เรว ็ ใชจ ้ า ่ ยสน ิ เปลอ ื ง พฤตก ิ รรมน ั งสมาธต ิ ลอดทง ั คน ื โดยบอก วา ่ ตนเองไมง ่ ว ่ งนอน ซง ึ เป นอาการใน ชว ่ งอารมณ ์ manic
ทฤษฎี วเ ิ คราะห ผปู ว ย Psychoanalytic Theory การเชอ ื มโยงทฤษฏส ี อดคลอ ้ งกบ ั ผ ู ป้ วย คือ ใช ้Primary Process ในการลด ความตง ึ เครย ี ด คือ คด ิ วา ่ ตนน ั นบรรล ุ เป นพระอรหน ั ต ์ มพ ี ลง ั วเ ิ ศษ และมอ ี โี ก ้ คือปฏบ ิ ต ั ธ ิ รรม และสวดมนตต ์ ลอดทง ั คืน และมก ี ลไกการป องกน ั ทางจต ิ คอ ื ปฏเ ิ สธวา ่ ไม ่ ไดป้ วย จต ิ แขง ็ แรง จต ิ ใจ สงบ เกง ่ พอทจ ี ะใชช ้ ว ี ต ิ และโทษผ ู อ ้ น ื คอ ื ถก ู สง ่ มาทน ี ี เพราะวา ่ ทา ํ งานด ี เกง ่ และ คนทไี ม ่ ได ้ เลอ ื นตา ํ แหน ่ ง พากน ั อจ ิ ฉา ทา ํ ใหต ้ อ ้ งมาอย ู จ ่ ต ิ เวช ฟรอยด์ ไดแ ้ บง ่ จติของมน ุ ษยอ์อกเป น 3 ระดบัคอื จติสา ํ นึก จติกอ ่ นสา ํ นึก และจติ ไรส ้ า ํ นึก และแบง ่ การ พฒันาบค ุ ลกิภาพออกเป น 5 ขน ั ถา ้ เดก็ โชคดแีละผา ่ นวยั แตล ่ ะวยั โดยไมม ่ ปี ญหากจ็ะเจรญิเตบิ โตเป นผู ้ ใหญท ่ ม ี ี บค ุ ลกิภาพปกติแตถ ่ า ้ เดก็มปี ญหาในแตล ่ ะขน ั ของ พฒันาการกจ็ะมบีค ุ ลกิภาพผดิ ปกติซง ึ พฒันาการทาง บค ุ ลกิภาพเปลย ี นแปลงอยูต ่ ลอดเวลา โดยเฉพาะขน ั วยั ทารก วยัเดก็และวนัวยัร ุ น ่ ระบบทง ั สามจะทา ํ งาน ประสานกนัดขีน ึ เน ื องจากเดก็มปี ฏิสมัพนัธก์บัสง ิ แวดลอ ้ ม หรอื โลกภายนอกมากขน ึ โครงสรา ้ งของบค ุ ลกิภาพจะ ประกอบดว ้ ย อดิ (Id) มกีลไก 2 แบบทใี ช ้ ในการลดความ ตงึเครยีด คอื 1.Reflex Action เป นการตอบสนองตอ ่ สง ิ เรา ้โดยอตั โนมตั ิเกดิทนัททีม ี ี การกระต ุ น ้ เชน ่ การไอ จาม กระพรบิตา 2 Primary Process เป นปรากฏการณ์ ทางดา ้ นจติ ใจ บค ุ คลจะลดความตงึเครยีดโดยการนึกถงึสง ิ ท ี ทา ํ ให ้ เขา เกดิความพงึพอใจ โดยบค ุ คลจะไมส ่ ามารถยบัยง ั แรงขบั น ั น และไมส ่ ามารถแยกความแตกตา ่ งไดว ้ า ่ อะไร คอืความ จรงิอะไรคอืความตอ ้ งการ ,อโีก ้(Ego) ทา ํ หน ้ าทห ี า ทางออกและทา ํ ความพงึพอใจใหก ้ บั “อดิ ” ในวถิทีางท ี เหมาะสม โดยปรบัความตอ ้ งการภายในกบัสง ิ แวดลอ ้ ม ภายนอกใหส ้ อดคลอ ้ งกนัและซเูปอรอ์ โีก ้(Superego) ยิ ง โตขน ึ Ego กจ็ะยิ งแขง็แกรง ่ ขน ึ และสามารถทจ ี ะควบคม ุ Id ไดม ้ ากขน ึ และความคบัขอ ้ งใจเป นพน ื ฐานสา ํ หรบั พฒันาการทางบค ุ ลกิภาพ แตต ่ อ ้ งมจีา ํ นวนพอเหมาะทจ ี ะ ชว ่ ยพฒันา Ego แตถ ่ า ้ มคีวามคบัขอ ้ งใจมากเกนิ ไปกจ็ะเกดิ ป ญหาทา ํ ให ้ เกดิ กลไกในการป องกนัทางจติซง ึ เป นวธิกีารปรบัตวัในระดบั จติ ไรส ้ า ํ นึก และไดม ้ กีารแบง ่ ประเภทกลไกการป องกนัทาง จติ ไว ้
ทฤษฎี วเ ิ คราะห ผปู ว ย Psychosocial Theory อร ิ ค ิ สน ั แบง ่ ขน ั ตอนของการพฒ ั นาการ ทางจต ิ ใจไว ้8 ขน ั เป นขน ั ในการพฒ ั นาท ี มน ุ ษยค ์ นหน ึ งควรจะผา ่ นไปตง ั แต ่ เกด ิ จน ตาย ในแตล ่ ะขน ั จะมค ี วามตอ ้ งการทแ ี ตก ตา ่ ง แตล ่ ะคนจะไดพ ้ บกบ ั วก ิ ฤตทางจต ิ สง ั คมอาจสง ่ ผลลพ ั ธ ์ ในทางบวกหรอ ื ลบ ตอ ่ การพฒ ั นาบค ุ ลก ิ ภาพภาพ ซง ึ ม ี อท ิ ธพ ิ ลตอ ่ พฤตก ิ รรมและการเรย ี นร ู ้ วก ิ ฤตเหลา ่ น ี เกด ิ จากธรรมชาตข ิ องจต ิ สง ั คมซง ึ ประกอบดว ้ ยความตอ ้ งการทาง จต ิ ของแตล ่ ะคนทข ี ด ั แยง ้ กบ ั ความ ตอ ้ งการทางสง ั คม จากทฤษฎค ี วามสา ํ เรจ ็ ในแตล ่ ะระยะสง ่ ผลให ้ เกด ิ บค ุ ลก ิ ภาพทด ี แ ี ละการม ี ลก ั ษณะทพ ี ง ึ ม ี ซง ึ กค ็ อ ื ลก ั ษณะทเ ี ป นจ ุ ด แขง ็ ท ี Ego สามารถแกว ้ ก ิ ฤตตา ่ ง ๆ หาก ไมส ่ า ํ เรจ ็ จะลดความสามารถในการไปขน ั ตอ ่ ไปและจะเกด ิ บค ุ ลก ิ ภาพหรอ ื ตว ั ตนท ี ไมด ่ ี ซง ึ สามารถแก ้ ไขได ้ ในภายหลง ั การเชอ ื มโยงทฤษฏส ี อดคลอ ้ งกบ ั ผ ู ป้ วย คือ ในขน ั ท4ี ความขยน ั กบ ั ความม ี ปมดอ ้ ย ชว ่ งอาย ุ 6-12 ป ซง ึ ตรงกบ ั ผ ู ้ ป วยตอนอาย ุ 8 ป (ชน ั ป.2) ทส ี ญู เสย ี มารดา สง ่ ผลทา ํ ใหร ้ ู ส ้ ก ึ มปี มดอ ้ ย ขน ั ท ี 6 ความใกลช ้ ด ิ ผก ู พน ั ใกลช ้ ด ิ หรอ ื การแยกตว ั ชว ่ งอาย ุ 20-40ป ผ ู ป้ วย เลก ิ กบ ั แฟนสมย ั เรย ี นปวช. และทา ํ งาน ชว ่ งแรกเมอ ื อาย2 ุ 2ป มก ี ารเทย ี วผบ ั บาร ์ ผป.ไมส ่ ามารถสรา ้ งความสม ั พน ั ธท ์ ใี กล ้ ชด ิ ไดท ้ า ํ ใหร ้ ู ส ้ ก ึ โดดเดย ี วอา ้ งวา ้ ง แยกตว ั
ทฤษฎี วเ ิ คราะหผ ปู ว ย Interpersonal Theory ซล ั ลแ ิ วนแบง ่ พฒ ั นาการดา ้ น สม ั พน ั ธภาพระหวา ่ งบค ุ คลออกเป น ๗ ขน ั ตอน ตามความสามารถของบค ุ คลใน การสรา ้ งสม ั พน ั ธภาพและประสบการณ ์ ในแตล ่ ะขน ั ตอนจะมอ ี ท ิ ธพ ิ ลตอ ่ ขน ั ตอน ตอ ่ ไป และเชอ ื วา ่ ปฏส ิ ม ั พน ั ธร ์ ะหวา ่ ง บค ุ คลมค ี วามสา ํ คญ ั กวา ่ สง ิ ทอ ี ย ู ภ ่ ายใน จต ิ ใจ บค ุ คลทม ี ส ี ข ุ ภาพดจ ี ะสามารถดา ํ รง ชว ี ต ิ อย ู ่ ไดด ้ ว ้ ยการมส ี ม ั พน ั ธภาพกบ ั ผ ู อ ้ น ื ในสง ั คมไดอ ้ ยา ่ งมปี ระสท ิ ธภ ิ าพ และ ความเจบ ็ ป วยทางจต ิ เกด ิ จากการขาด ทก ั ษะในการสรา ้ งสม ั พน ั ธภาพระหวา ่ ง บค ุ คล การเชอ ื มโยงทฤษฏส ี อดคลอ ้ งกบ ั ผ ู ป้ วย คือ ผ ู ป้ วยอาจบกพรอ ่ งในดา ้ นของ พฒ ั นาการดา ้ นสม ั พน ั ธภาพระหวา ่ ง บค ุ คล ในขน ั ตอนท ี ๓ ระยะวย ั เดก ็ ตอน ปลาย เรม ิ ตง ั แตอ ่ าย ุ ๖-๙ ป เป นชว ่ งท ี ผ ู ป้ วยควรเรย ี นร ู ก ้ ฎเกณฑแ ์ ละบทบาทใน สง ั คมเพอ ื อย ู ร ่ ว ่ มกบ ั ผ ู อ ้ น ื แตส ่ ญู เสย ี แม ่ ในระยะน ี ทา ํ ให ้ เกด ิ ความบกพรอ ่ งในดา ้ น ตอ ่ เน ื องไปจนถง ึ ขน ั ตอนท ี ๗ คอ ื ระยะ วย ั ผ ู ้ ใหญ ่ เรม ิ ตง ั แตอ ่ าย ุ ๒๑ ป ขน ึ ไป เป น ระยะทด ี า ํ เน ิ นพฒ ั นาการเป นวย ั ผ ู ้ ใหญท ่ ี มว ี ฒ ุ ภ ิ าวะในการอย ู ร ่ ว ่ มกน ั และสรา ้ ง สม ั พน ั ธภาพกบ ั ผ ู อ ้ น ื ซง ึ มพ ี ฒ ั นาการท ี ดา ํ เน ิ นมาอยา ่ งบกพรอ ่ งตง ั แต ่ ในวย ั เดก ็ ตอนปลายตามทก ี ลา ่ วมาขา ้ งตน ้ จง ึ อาจ สง ่ ผลใหส ้ ม ั พน ั ธภาพในวย ั ผ ู ้ ใหญถ ่ ง ึ ป จจ ุ บน ั บกพรอ ่ งไปดว ้ ย ทา ํ ใหม ้ พ ี ฤตก ิ รรมแยกตว ั ไมส ่ ง ุ สง ิ กบ ั ผ ู ้ อน ื มพ ี ฤตก ิ รรมกา ้ วรา ้ ว หงด ุ หงด ิ หากม ี ผ ู อ ้ น ื พด ู ขด ั ใจตน ไมส ่ ามารถควบคม ุ อารมณ ์ ตนเองได ้
ประวต ั ก ิ ารรก ั ษา เรม ิ มารกัษาจติเวชท ี โรง พยาบาลพระมงกฎุ เกล้ า ไดร้บัการวนิ ิจฉัย Dx.schizophrenia ป 2541 ผูป้ วยอาการคงท ี ประมาณ 2 ป ป 2547 - 2549 ผูป้ วยอาการคงทด ี ้ วยยา เปล ี ยนแพทย์ เจา้ของไข้ ไดร้บัการวินิจฉัยใหม่ เป น Dx. Bipolar I disorder ป 2552 - 2555 ได้ รบัการวินิจฉัยเป น Dx.Bipolar I disorder with manic episode with psychotic feature , Delusion of persecutory ได้ รบัยาแล้ วอาการคงท ี ป 2558 Admit เฉล ี ย 1-2 เดอืนต่ อครง ั ดว้ยเรอ ื งหงด ุ หงิด ก้ าวรา้ว ไปวัด แยกตวั ไม่ นอน สวดมนต์ ท ั งคืน แพทย์ เปล ี ยนข้ อวินิจฉัยเป น Dx.Schizoaffective disorder ป 2543 - 2547 เขา้รบัการรกัษา 3 ครง ั /ป ด้ วยอาการเอะอะ โวยวาย ด่ าทอ ก้ าวรา้วทท ี ํางาน Grandiose Delusion ป 2549 - 2552 ผูป้ วยเขา้รบัการรกัษา ดว้ยอาการกา้วรา้ว หง ุ ดหงิด ไมพู่ดกับเพ ื อน ธ ุ รการ เจา้หน้ าทจ ี บัมา Admit ไดร้บัการรบั ประทานยาตวัเดมิ ป 2557 ผู ้ ป วยออกจากงาน ไปเป นแมช่ ีอยู่ ท ี วัด และขาดยา ป 2564
ก า ร บ า ํ บ ดั ท า ง ชี ว ภ า พ P e r p h e n a z i n e M a d i p l o t P r o p r a n o l o l L a m i c t a l L i t h i u m
การรก ั ษาดว ยยา Perphenazine 4 mg green 2 tab pc q 3 ม ื้ อ Madiplot 10 mg 1 tab pc เช า Propranolol 10 mg ½ tab pc 3 ม ื้ อ ข อบง ใช สา ํ หรบ ั ผปู ว ย Lamictal 25 mg 1 tab pc q 3 ม ื้ อ ข อบง ใช สา ํ หรบ ั ผปู ว ย ข อบง ใช สา ํ หรบ ั ผปู ว ย ข อบง ใช สา ํ หรบ ั ผปู ว ย เพ ื อรก ั ษาอารมณ ์ ท ี ผ ิ ดปกต ิ และอาการหลงผ ิ ดหวาดระแวง เพ ื อรก ั ษาโรคความด ั นโลห ิ ตส ู ง เพ ื อรก ั ษาโรคความด ั นโลห ิ ตส ู ง เพ ื อรก ั ษาอาการทางจต ิประสาท ประเภทอารมณ ์ สองข ั ว (Bipolar Disorder) Lithium 300 mg 1 tab pc q 3 ม ื้ อ ข อบง ใช สา ํ หรบ ั ผปู ว ย เพ ื อควบค ุ มอาการค ุ ้ มคล ั ง จากโรคไบโพลาร ์ (Bipolar Disorder) กลมุ ยา : Antipsychotic drug กลมุ ยา : Calcium channel blockers กลมุ ยา : Beta Blocker กลมุ ยา : Mood Stabilizer กลมุ ยา : Anticonvulsant หรอ ื Antiepileptic
การวางแผนการพยาบาล ข อวน ิ จ ิ ฉย ั ทางการพยาบาลเรย ี งตามลา ํ ดบ ั ความสา ํ คญ ั 1.เส ย ี งตอ ่ การเกด ิ อน ั ตรายตอ ่ ตนเองและผ ู ้ อ น ื เน ื องจากมค ี วามหลงผด ิ 2.สม ั พันธภาพกบ ั ผ ู ้ อ น ื บกพรอ ่ ง เน ื องจากไมส ่ ามารถควบคม ุ อารมณ ์ ของตนเองได ้ 3.เกด ิ ภาวะไมส ่ ข ุ สบาย เน ื องจากผลข ้ างเคย ี งของยารก ั ษาอาการทางจต ิ 4.เส ย ี งตอ ่ การกลบ ั มาป วยซ า
ผ ู ้ ป วยบอกว ่ า “มันมาด ่ าพ ี ด ้ วยค ํ าหยาบ พ ีก็เลยด ่ ากล ั บพวกม ั นเรย ี งต ั วเลย” ผ ู ้ ป วยบอกว ่ า “มีคนของต ั วเองคอยปกป องตนเองจากคนไม ่ ด ี อย ู ่ ในหอผ ู ้ ป วย” ผ ู ้ ป วยบอกว ่ า “ชอบบรจ ิ าคเง ิ น บรจ ิ าคเง ิ นจนเง ิ นหมดบ ั ญช ี ท ุ กเด ื อน ชอบซ ื อ ของมาแจกคนอ ื น” ผ ู ้ ป วยได ้ รบ ั การว ิ น ิ จฉ ั ย Bipolar Disorder with Manic Episode ผ ู ้ ป วยมีพฤต ิ กรรมแยกต ั วไม ่ ส ุ งส ิ งกับบ ุ คลากรและผ ู ้ ป วยอ ื น ผ ู ้ ป วยด ่ าทอผ ู ้ อ ื นด ้ วยค ํ าหยาบ ผ ู ้ ป วยเล ่ าด ้ วยน าเส ี ยงและท ่ าทางก ้ าวร ้ าว ผ ู ้ ป วยมีส ี หน ้ าบ ึ งต ึ ง ค ิ วขมวด ผ ู ้ ป วยมีอาการ Grandiose Delusion ผ ู ้ ป วยเดินและเคล ื อนไหวเรว ็ ข ้ อมูลสน ั บสน ุ น S.D. O.D. Dx.1: เสย ี่ งตอ การเกด ิ อน ั ตรายตอ ตนเองและผอู น ื่ เนอ ื่ งจากมค ี วามหลงผด ิ (2/08/65) ผ ู ้ ป วยและผ ู ้ อ น ื ไม ่ เกด ิ อน ั ตรายจาก ความคด ิ หลงผด ิ ผ ู ้ ป วยมค ี วามคด ิ หลงผด ิ ลดลง วต ั ถป ุ ระสงค ์ ผ ู ้ ป วยและผ ู ้ อ น ื ไม ่ เกด ิ อน ั ตรายจากความคด ิ หลงผด ิ เกณฑก ์ ารประเมน ิ 1. 2.
Dx.1: เสย ี่ งตอ การเกด ิ อน ั ตรายตอ ตนเองและผอู ื่ นเนอ ื่ งจากมค ี วามหลงผด ิ (2/08/65) การประเมน ิ ผล 10/08/2565 ผ ู ้ ป วยมส ี ห ี น ้ าแจม ่ ใส สามารถควบคม ุ อารมณ ์ และ พฤตก ิ รรมได ้ไมม ่ บ ี ค ุ คลใดได ้ รบ ั อน ั ตรายจาก อาการทางจต ิ มก ี ารระบายอารมณ ์ ท ี เหมาะสม ไมม ่ พ ี ฤตก ิ รรมหงด ุ หงด ิ ก ้ าวร ้ าวหรอ ื ท ํ าร ้ ายผ ู ้ อ น ื แตย ่ ง ั คงมค ี วามคด ิ หลงผด ิ อย ู ่ จง ึ ควรคงการพยาบาลตอ ่ ไป เร ม ิ สร ้ างส ั มพ ั นธภาพเช ิ ง บ ํ าบ ั ดท ี ด ี ก ั บผ ู ้ ป วยเพ ื อให ้ เกิด ความไว ้ วางใจ ประเมินอาการทางจต ิ และ Warning Sign Aggressive เช ่ น พ ู ดจาข ่ มข ู ่ ตะโกนส ่ งเส ี ยงด ั ง ด ุ ด ่ า ชกต ่ อยผ ู ้ อ ื น หรอ ื ท ํ าร ้ ายต ั วเอง แสดงการยอมรบ ั อาการ หลงผ ิ ดหรอ ื หวาดระแวงของผ ู ้ ป วย โดยไม ่ โต ้ แย ้ งหรอ ื ท ้ าทายว ่ าท ี ผ ู ้ ป วยเล ่ าไม ่ เป นความจรง ิ แต ่ จะแสดงความค ิ ดเห ็ นท ี ข ั ดแย ้ งได ้ โดยใช ้ เทคน ิ คการให ้ ความ จรง ิ ในขณะสนทนาและส ื อสารกับผ ู ้ ป วยด ้ วยท ่ าทางท ี ส ุ ภาพ และเป นมิตร ใช ้ การส ื อสารแบบเป ดเผยตรงไปตรงมา ใช ้ ค ํ าพ ู ดท ี เข ้ าใจ ง ่ ายช ั ดเจน หล ี กเล ี ยงการโต ้ แย ้ ง ดูแลให ้ ได ้ รบ ั ยา Perphennazine 4 mg green 2 tab pc q 3 มื อ จด ั กิจกรรมบ ํ าบ ั ดและ ส ่ งเสรม ิ ให ้ ผ ู ้ ป วยได ้ ระบาย พล ั งงานใน ทางท ี เหมาะสม จด ั ส ิ งแวดล ้ อมให ้ ปลอดภ ั ยกับผ ู ้ ป วยและผ ู ้ อ ื น จด ั เก็บส ิ งของ หรอ ื อ ุ ปกรณ ์ ท ี อาจเกิดอ ั นตรายกับผ ู ้ ป วยและผ ู ้ อ ื น การพยาบาล 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Dx.2: สม ั พน ั ธภาพกับผอู ื่ นบกพรอ งเนอ ื่ งจากไมส ามารถควบคม ุ อารมณข องตนเองได ผ ู ้ ป วยบอกว ่ า “เวลา พี จะคย ุ กบ ั ใครพี เลอ ื กนะ ใครพูดไมร ่ ู ้ เร อ ื งพี ไมค ่ ย ุ ด ้ วยนะ” ผ ู ้ ป วยบอกว ่ า “พี ไม ่ ไว ้ ใจ พวกมน ั หรอก ใครไมพ ่ อใจหน ่ อย มน ั กจ ็ บ ั ผก ู ” ข ้ อมล ู สน ั บสน ุ น S.D. O.D. - ผ ู ้ ป วยมส ี ม ั พันธภาพกบ ั ผ ู ้ อ น ื ด ี ขน ึ เชน ่ พูดคย ุ กบ ั ผ ู ้ อ น ื มาก ขน ึ มค ี วามไว ้ วางใจบค ุ ลากร เช อ ื ถอ ื ในตว ั พยาบาลมากขน ึ เป นต ้ น วต ั ถป ุ ระสงค ์ ผ ู ้ ป วยมส ี ม ั พันธภาพท ี ดต ี อ ่ ผ ู ้ อ น ื เกณฑก ์ ารประเมน ิ 1.
Dx.2: สม ั พน ั ธภาพกับผอู ื่ นบกพรอ งเนอ ื่ งจากไมส ามารถควบคม ุ อารมณข องตนเองได การประเมน ิ ผล 10/08/2565 ผ ู ้ ป วยมส ี ม ั พันธภาพกบ ั ผ ู ้ ป วยอ น ื บค ุ ลากร น ั กเรย ี น พยาบาลและแพทยแ ์ ตย ่ ง ั คงไมว ่ างใจพยาบาลมก ี าร พูดจาด ้ วยคา ํ ท ี สน ั และห ้ วนกบ ั พยาบาล จง ึ ควรคง การพยาบาลตอ ่ ไป เร ม ิ สร ้ างส ั มพ ั นธภาพเช ิ งบ ํ าบ ั ดท ี ด ี ก ั บผ ู ้ ป วยเพ ื อให ้ เกิดความ ไว ้ วางใจ ประเมินอาการภาวะหวาดระแวง โดยส ั งเกตจากส ี หน ้ า ท ่ าทาง ค ํ าพ ู ด และพฤต ิ กรรมของผ ู ้ ป วย ให ้ การพยาบาลโดยมองในแง ่ ด ีไม ่ ต ั ดส ิ นโดยม ี ความเช ื อใน ค ุ ณค ่ าและศ ั กดิ ศรแ ี ละความส ํ าค ั ญของบ ุ คคล กระต ุ ้ นให ้ ผ ู ้ ป วยได ้ ระบายความร ู ้ ส ึ กท ี ค ั บข ้ องใจ ท ี อาจเป น สาเหต ุ ของการเกิดพฤต ิ กรรมแยกต ั ว กระต ุ ้ นและส ่ งเสรม ิ ให ้ ผ ู ้ ป วยเข ้ ารว ่ มกิจกรรมกล ุ ่ มบ ํ าบ ั ดท ี เหมาะสม เช ่ น กิจกรรมน ั นทนาการ ให ้ การช ื นชมผ ู ้ ป วยเพ ื อ ส ่ งเสรม ิ ความมั นใจให ้ ผ ู ้ ป วยร ู ้ ส ึ กภาคภ ู มิใจต ั วเองและม ั นใจใน การอย ู ่ รว ่ มกันกับผ ู ้ อ ื นมากย ิ งข ึ น ดูแลให ้ ได ้ รบ ั ยาตามแผนการรก ั ษาของแพทย ์ ค ื อ ยา Perphennazine 4 mg green 2 tab pc q 3 ม ื อ และ ยา Lithium 300 mg 1 tab pc q 3 ม ื อ ต ิ ดตามและประเมินซ าเกี ยวกับพฤต ิ กรรมแยกต ั วของผ ู ้ ป วย เช ่ น ประเมินพฤต ิ กรรมการเก็บต ั ว แยกต ั ว เป นต ้ น การพยาบาล 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Dx.3: เกิดภาวะไมส ข ุ สบายเนอ ื่ งจากผลข างเคย ี งของยารกษ ั าอาการทางจิต ผ ู ้ ป วยได ้ รบ ั ยา Lithium (300 mg) 1x3 pc ผ ู ้ ป วยได ้ รบ ั ยาPerphennazine 4 mg green 2 tab pc q 3 มอ ื ผ ู ้ ป วยด ม ื น าบอ ่ ย มอ ี าการปากแห ้ ง มอ ื ส น ั ข ้ อมล ู สน ั บสน ุ น S.D. - O.D. ผ ู ้ ป วยมร ี ม ิ ฝ ปากไมแ ่ ห ้ ง แตก วต ั ถป ุ ระสงค ์ ผ ู ้ ป วยไม ่ เกด ิ อน ั ตรายจากผลข ้ างเคย ี งของ ยารก ั ษาอาการทางจต ิ เกณฑก ์ ารประเมน ิ 1. อาการปากแห ้ ง คอแห ้ งลดลง
Dx.3: เกิดภาวะไมส ข ุ สบายเนอ ื่ งจากผลข างเคย ี งของยารกษ ั าอาการทางจิต การประเมน ิ ผล 10/08/2565 ผ ู ้ ป วยไม ่ เกด ิ อาการท ีไมพึ ่ งประสงคร ์ ุ นแรงจากการ รก ั ษาด ้ วยยา Lithium (๓๐๐ mg) ระดบ ั ค ่ า Lithium Level = 0.6 mEq/ L (ระดบ ั ยาท ีให ้ ผลในการ รก ั ษาอย ู ่ ในชว ่ ง 0.6 –1.2 mEq/ L) ซ ง ึ อย ู ่ ในระดบ ั ปกต ิ แตผ ่ ู ้ ป วยยง ั คงม ี อาการมอ ื ส น ั ปากแห ้ งอย ู ่ จง ึ ควรคงการพยาบาลตอ ่ ไป เร ม ิ สร ้ างส ั มพ ั นธภาพเช ิ งบ ํ าบ ั ดท ี ด ี ก ั บผ ู ้ ป วยเพ ื อให ้ เกิดความไว ้ วางใจ ดูแลให ้ ผ ู ้ ป วยได ้ รบ ั การตรวจ Lithium level ในกระแสเล ื อดท ุ ก 1 ส ัปดาห ์ ตลอดระยะเวลาอย ู ่ รก ั ษาในโรงพยาบาล อธบ ิ ายให ้ ผ ู ้ ป วยทราบถ ึ งการปฏ ิ บ ั ต ิ ต ั วเม ื อเกิดภาวะล ิ เท ี ยมเป นพ ิ ษ เช ่ น ถ ้ ามีอาการท ้ องเส ี ย พยายามด ื มน าเกล ื อแรท ่ ั นท ี หล ี กเล ี ยง การอย ู ่ ในท ีมีอากาศร ้ อนจด ั หรอ ื การออกกําล ั งกายหน ั ก และด ื มน า ว ั นละ 6-8 แก ้ ว เป นต ้ น ยา Perphennazine อาจท ํ าให ้ ม ี ความผ ิ ดปกต ิ ของหลอดเล ื อด แนะน ํ าผ ู ้ ป วยให ้ เปล ี ยนอ ิ รย ิ าบถช ้ าๆ จากท ่ านอนเป นท ่ าน ั งหรอ ื ย ื น เพราะอาจหน ้ ามืดล ้ มเกิดอ ุ บ ั ต ิ เหต ุ ได ้ ต ิ ดตามผลการตรวจทางห ้ องปฏ ิ บ ั ต ิ การ เช ่ น ค ่ า WBC , Neutrophil , Lymphocyte , Platelet Count , MCHC เป นต ้ น การพยาบาล 1. 2. 3. 4. 5.
Dx.4: เสย ี่ งตอ การกลบ ั มาปว ยซา ํ้ ผ ู ้ ป วยบอกว ่ า “พี ไม ่ ได ้ป วยนะ พี แขง ็ แรงมาก ไม ่ เครย ี ดด ้ วย เพราะพี จด ั การป ญหาท ุ กอย ่ างเองได ้ หมด” ผ ู ้ ป วยได ้ รบ ั การวน ิ ิ จฉ ั ย Dx.Bipolar Disorder with Manic Episode สาเหตท ุ ี ผ ู ้ ป วยกลบ ั มาเข ้ ารบ ั การรก ั ษาในป จจ ุ บน ั คอ ื การ ขาดการรบ ั ประทานยา/ทานยาไมต ่ อ ่ เน ื อง จากการประเมน ิ ผ ู ้ ป วยมก ี ารรบ ั ร ู ้ ในตนเองแย ่ (poor insight) คอ ื ไมค ่ ด ิ ว ่ าตนเองป วย ข ้ อมล ู สน ั บสน ุ น S.D. O.D. ผ ู ้ ป วยสามารถรบ ั ประทานยาตอ ่ เน ื อง และมาพบแพทยต ์ ามน ั ด ผ ู ้ ป วยและผ ู ้ ดแ ู ลสามารถอธบ ิ ายความ สา ํ คญ ั ของ การรบ ั ประทานยาและการ ปฏบ ิ ต ั ต ิ ว ั ของผ ู ้ ป วยท ี บ ้ านได ้ รวมท ั ง สามารถอธบ ิ ายการดแ ู ลตนเองเม อ ื อย ู ่ ในครอบครว ั และชม ุ ชน ผ ู ้ ป วยไมก ่ ลบ ั มารก ั ษาซ า ภายในระยะ เวลา 28 วน ั หลง ั จากจา ํ หน ่ าย ตาม เกณฑข ์ องโรงพยาบาลพระมงกฎุ เกล ้ า ผ ู ้ ป วยเข ้ าใจและยอมรบ ั เก ย ี วกบ ั อาการเจบ ็ ป วยของตนเอง วต ั ถป ุ ระสงค ์ ผ ู ้ ป วยไมก ่ ลบ ั มารก ั ษาซ า หลง ั จากจา ํ หน ่ าย ออกจากโรงพยาบาล เกณฑก ์ ารประเมน ิ 1. 2. 3. 4.
Dx.4: เสย ี่ งตอ การกลบ ั มาปว ยซา ํ้ การประเมน ิ ผล -23/08/2565 (16.00 น.) ผ ู ้ ป วยและญาตย ิ อมรบ ั ในอาการของโรคและผ ู ้ ป วย ยอมรบ ั ถง ึ ข ้ อดใี นการ รบ ั ประทานยาชว ่ ยให ้ อาการของตนดข ี น ึ การพยาบาล 1.สร ้ างสม ั พน ั ธภาพท ี ดก ี บ ั ผ ู ้ ป วย โดยเน ้ นการสร ้ างความไว ้ วางใจและ ความเช อ ื ถอ ื ท ุ กครง ั ท ี พบผ ู ้ ป วยและผ ู ้ ดแ ู ล 2.แสดงการยอมรบ ั อาการหลงผด ิ หวาดระแวงของผ ู ้ ป วย โดยไม ่ โต ้ แย ้ ง และท ้ าทาย แตจ ่ ะให ้ ความจรง ิโดยใช ้ เทคน ิ ค presenting reality 3.สง ่ เสรม ิ ให ้ ผ ู ้ ป วยเข ้ ากล ุ ม ่ กจ ิ กรรมบา ํ บด ั เชน ่ การวาดภาพ การอ ่ านข ่ าว ฟ งเพลง เป นต ้ น เพ อ ื จะสร ้ างแรงจ ู งใจและปรบ ั พฤติกรรมของผ ู ้ ป วย และเพ ม ิ ความเข ้ มแขง ็ในการเข ้ าสง ั คมให ้ แกผ ่ ู ้ ป วย รวมท ั งได ้ รบ ั การประคบ ั ประคองจต ิ ใจและข ้ อมล ู ย ้ อนกลบ ั จากผ ู ้ ป วยอื นๆ และเพ ม ิ ความเข ้ มแขง ็ในการเข ้ าสง ั คมให ้ แกผ ่ ู ้ ป วย 4.ให ้ คา ํ แนะน ํ าผ ู ้ ดแ ู ลเก ย ี วกบ ั ความร ู ้ เร อ ื งโรคของผ ู ้ ป วย การรบ ั ประทาน ยาของผ ู ้ ป วย การมาตรวจตามน ั ด 5.เน ้ นถง ึประโยชน ์ ของการรบ ั ประทานยารวมถง ึ การตรวจตามน ั ด อย ่ างตอ ่ เน ื องและแหลง ่ สน ั บสน ุ นทางสง ั คมเม อ ื กลบ ั ไปอย ู บ ่ ้ าน 6.พยาบาลกระตุ ้ นให ้ ผ ู ้ ป วยได ้ ระบายความร ู ้ สก ึ ความคด ิ ความเช อ ื ท ี เก ย ี วข ้ องกบ ั การเจบ ็ ป วยของตนเองและการปฏิบต ั เ ิ ม อ ื กลบ ั ไปอย ู ท ่ ี บ ้ าน 7.กระตุ ้ นผ ู ้ ป วยข ้ ากล ุ ม ่ บา ํ บด ั Discharge Planning
การเตรย ี มผปู ว ย เพอ ื่ กลบ ั ช ุ มชน
D diagnosis Bipolar Disorder with Manic Episode เป นความผด ิ ปกติทางอารมณ ์ อย ่ างหน ึ งท ี เกด ิ จากสาร เคมใี นสมองไมส ่ มดล ุ ซ ง ึ ผ ู ้ ป วยท ี เป นโรคน ี จะมล ี ก ั ษณะอารมณ ์ ท ี เปล ย ี นแปลงไปมาระหว ่ างอารมณ ์ ซม ึ เศร ้ า (major depressive episode) สลบ ั กบ ั ชว ่ งท ี อารมณ ์ ดม ี ากกว ่ าปกต ิ(mania หรอ ื hypomania) M medication แนะน ํ าการใช ้ ยาท ี ผ ู ้ ป วยได ้ รบ ั อย ่ างละเอย ี ดถง ึ วธ ิ ก ี ารใช ้ ยา สรรพคณ ุ ของยา ข ้ อควรระวง ัในการใช ้ ยาโดยอธบ ิ ายเป นภาษาท ี ผ ู ้ ป วยเข ้ าใจได ้ ง ่ าย
จด ั ส ง ิ แวดล ้ อมให ้ ปลอดภย ั ลดการให ้ ผ ู ้ ป วยอย ู ่ ใกล ้ ส ง ิ กระต ุ ้ นท ี ท ํ าให ้ เกด ิ อาหารทางจต ิ ซ า เชน ่ ผ ู ้ ท ี เคยม ี ป ญหากบ ั ผ ู ้ ป วย ให ้ ผ ู ้ ป วยอย ู ก ่ บ ั ผ ู ้ ท ี ผ ู ้ ป วยไว ้ วางใจ สบายใจในการพด ู คย ุ แนะน ํ าให ้ ผ ู ้ ป วยและญาต ิ จด ั ส ง ิ แวดล ้ อมให ้ ถก ู สข ุ ลก ั ษณะ มแ ี สงสว ่ างเพย ี งพอ หลก ี เล ย ี งป จจย ั ท ี ท ํ าให ้ เกด ิ ภาวะเครย ี ด หลงผด ิ หรอ ื อาการประสาทหลอน จด ั สภาพแวดล ้ อมให ้ ปลอดโปรง ่ ลดความแออด ั ได ้ รบ ั อากาศท ี บรส ิ ท ุ ธ ิ อากาศถ ่ ายเทสะดวก ส ง ิ แวดล ้ อมเงย ี บ สงบ เหมาะแกก ่ ารนอนหลบ ั พก ั ผอ ่ น E environment T Treatment แนะน ํ าผ ู ้ ป วยและผ ู ้ ดแ ู ลให ้ สง ั เกตอาการท ี ต ้ องมาพบแพทยท ์ ั นท ี หรอ ื มาพบแพทยก ์ อ ่ นเวลาน ั ดเพ อ ื เข ้ ารบ ั การรก ั ษา ได ้ แก ่ มพ ี ฤติกรรมก ้ าวร ้ าวว ุ น ่ วาย มอ ี าการหลงผด ิ หวาดระแวง ไม ่ ไว ้ วางใจผ ู ้ อ น ื หลงผด ิ คด ิ ว ่ า ตนเองถก ู ปองร ้ ายหรอ ื คด ิ ว ่ ามค ี นจะมาแยง ่ ทรพ ั ยส ์ น ิ ของตน จนท ํ าให ้ มพ ี ฤตก ิ รรมเปล ย ี นแปลง เชน ่ มพ ี ฤติกรรมก ้ าวร ้ าว แยกตัว ซ ง ึ ความหลงผด ิ อาจท ํ าให ้ ผ ู ้ ป วยท ํ าร ้ ายตนเองหรอ ื ผ ู ้ อ น ื ได ้
-แนะน ํ าให ้ ผ ู ้ ป วยจด ั การกบ ั ความเครย ี ดท ี เกด ิ ขน ึ โดยใช ้ เทคน ิ คการผอ ่ นคลายความเครย ี ดท ี เน ้ น การผอ ่ นคลายกล ้ ามเน ื อใจให ้ สงบ เชน ่ การฝ กการหายใจการฝ กเกรง ็ และคลายกล ้ ามเน ื อ เป นต ้ น การพก ั ผอ ่ นและการออกกา ํ ลง ั กาย ควรออกกา ํ ลง ั กายอย ่ างสมา เสมอเพ อ ื ระบายพลง ั งานท ี ผ ู ้ ป วยม ี และลดการก ้ าวร ้ าว โดยควรออกกา ํ ลง ั กายอย ่ างน ้ อยสปั ดาหล ์ ะ 3 ครง ั ครง ั ละ 20-30 นาท ี -กลางคน ื นอนหลบ ั ตด ิ ตอ ่ กน ั อย ่ างน ้ อย 6-8ช ว ั โมง กลางวน ั นอนพก ั ผอ ่ นไม ่ เกน ิ 1-2 ช ว ั โมง ในการพก ั ผอ ่ นอาจจะฟ งเพลง ดห ู น ั ง ดโ ู ทรท ั ศน ์ หรอ ื ไปเท ี ยวตามสถานท ี พก ั ผอ ่ นหยอ ่ นใจ -แนะน ํ าให ้ ผ ู ้ ป วยพยายามดื มน าในปรม ิ าณท ี มากขน ึ อย ่ างน ้ อยวน ั ละ 7-8 แก ้ วตอ ่ วน ั เน ื องจากผ ู ้ ป วยมย ี าลเ ิ ท ี ยมในแผนการรก ั ษา H Health
แนะน ํ าให ้ ผ ู ้ ป วยมาตามน ั ดของแพทย ์ และการตด ิ ตอ ่ ความชว ่ ยเหลอ ื จากสถานพยาบาลใกล ้ บ ้ าน ในกรณ ี เกด ิ เหตุภาวะฉ ุ กเฉ ิ น เชน ่ รพ.เกษมราษฎรร ์ ต ั นาธเ ิ บศร ์(การ ุญเวชเดม ิ ) ซ ง ึ เป นโรงพยาบาลใกล ้ วด ั ท ี ผ ู ้ ป วยชอบไปปฏบ ิ ติ ั ธรรม ตลอดจนการสง ่ ตอ ่ ผ ู ้ ป วยในการดแ ู ลตอ ่ เน ื องและท ํ าการตด ิ ตามผลการรก ั ษา ของผ ู ้ ป วยอย ่ างตอ ่ เน ื อง ให ้ คา ํ แนะน ํ าในการคลายความกง ั วลเก ย ี วกบ ั ภาวะท ี เป นอย ู ่ ให ้ สามารถอย ู ก ่ บ ั ภาวะน ี ได ้ และ สามารถดา ํ เน ิ นชว ี ต ิ ได ้ อย ่ างปกต ิโดยให ้ คา ํ แนะน ํ าในการเผชญ ิ หน ้ ากบ ั ความเครย ี ด หากจ ิ กรรมท ี ชอบเพ อ ื ผอ ่ นคลายความเครย ี ดอย ู ่ เสมอ อาจเป ดใจพด ู คย ุ กบ ั บค ุ คลท ีไว ้ ใจ หรอ ื มาพบแพทยก ์ อ ่ นเวลาน ั ดเพ อ ื เข ้ ารบ ั การรก ั ษาเม อ ื มอ ี าการแยล ่ ง O Outpatient P psychological
การสรป ุ ผลและให ข อเสนอแนะในการดแ ู ลผปู ว ย ผปู ว ยหญงิ ไทย อาย ุ 59 ป 2 wk. PTA ผ ู ้ ป วยอาละวาด ทะเลาะก ั บแม ่ ช ีในว ั ด ควบค ุ มอารมณ ์ ของตนเองไม ่ ได ้ จ ึ งมา admit ท ี รพ.รร.6 วินิจฉ ั ย Bipolar Disorder with Manic Episode ขณะร ั บไว ด ู แแล ป วยมักแยกต ั วกับผ ู ้ ป วยอ ื น ชอบเดินจงกรมไปมาคนเด ี ยวบร ิ เวณรอบเต ี ยงของตนเองและห ้ องร ั บประทาน อาหาร ส ี หน ้ าบ ึ งต ึ ง ค ิ วขมวด พ ู ดค ุ ยตอบค ํ าถามได ้ ส ี หน ้ าส ั มพ ั นธ ์ กับเร ื องท ีกําล ั งเล ่ า ให ้ ความร ่ วมมือในการท ํ ากิจกรรมด ี ควบค ุ มอารมณ ์ ตนเองได ้ ม ี อารมณ ์ โมโหในบางคร ั งแต ่ ไม ่ ร ุ นแรง ไม ่ มีการท ํ าร ้ ายตนเอง ส ิ งของ และผ ู ้ อ ื น ได ้ ร ั บการร ั กษาโดยใช ้ ยาในการบ ํ าบ ั ด
เส ี ยงต ่ อการเกิดอ ั นตรายต ่ อตนเองและผ ู ้ อ ื น เน ื องจากม ี ความค ิ ดหลงผ ิ ด ส ั มพ ั นธภาพกับผ ู ้ อ ื นบกพรอ ่ ง เน ื องจากไม ่ สามารถควบค ุ มอารมณ ์ ของตนเองได ้ เกิดภาวะไม ่ ส ุ ขสบาย เน ื องจากผลข ้ างเค ี ยงของยารก ั ษาอาการทางจต ิ เส ี ยงต ่ อการกล ั บมาป วยซ าในระหว ่ างการข ึ นฝ กปฏ ิ บ ั ต ิ การได ้ ม ี การสร ้ างส ั มพ ั นธภาพเช ิ งบ ํ าบ ั ด 1. 2. 3. 4. การสรป ุ ผลและให ข อเสนอแนะในการดแ ู ลผปู ว ย ผปู ว ยหญงิ ไทย อาย ุ 59 ป 2 wk. PTA ผ ู ้ ป วยอาละวาด ทะเลาะก ั บแม ่ ช ีในว ั ด ควบค ุ มอารมณ ์ ของตนเองไม ่ ได ้ จ ึ งมา admit ท ี รพ.รร.6 วินิจฉ ั ย Bipolar Disorder with Manic Episode วินิจฉ ั ยการพยาบาล มีข ้ อว ิ น ิ จฉ ั ย 4 ข ้ อ ด ั งน ี
การสรป ุ ผลและให ข อเสนอแนะในการดแ ู ลผปู ว ย ผปู ว ยหญงิ ไทย อาย ุ 59 ป 2 wk. PTA ผ ู ้ ป วยอาละวาด ทะเลาะก ั บแม ่ ช ีในว ั ด ควบค ุ มอารมณ ์ ของตนเองไม ่ ได ้ จ ึ งมา admit ท ี รพ.รร.6 วินิจฉ ั ย Bipolar Disorder with Manic Episode มีการพ ู ดค ุ ยเพ ื อรบ ั ฟ งเร อ ื งราวและป ญหาต ่ างๆของผ ู ้ ป วยด ้ วยความเข ้ าใจโดยใช ้ หล ั กการ สนทนาเพ ื อการบ ํ าบ ั ด ท ํ าให ้ ผ ู ้ ป วยร ู ้ ส ึ กไว ้ วางใจ และเป ดใจท ี จะเล ่ าเร อ ื งราวต ่ าง ๆ เกี ยวกับ ตนเองให ้ น ั กเรย ี นได ้ รบ ั ฟ งมากข ึ น และได ้ ม ี การช ั กชวนผ ู ้ ป วยให ้ เข ้ ารว ่ มกิจกรรมกล ุ ่ มบ ํ าบ ั ด เช ่ น น ั นทนาการบ ํ าบ ั ด กล ุ ่ มเสรม ิ แรงจ ู งใจ เป นต ้ น หล ั งให ้ กิจกรรมทางการพยาบาล ผ ู ้ ป วยร ู ้ ส ึ กเพล ิ ดเพล ิ นกับกิจกรรมท ีได ้ รบ ั ให ้ ความรว ่ มม ื อใน การท ํ ากิจกรรมเป นอย ่ างด ี สามารถบรรล ุ ว ั ตถุประสงค ์ ในการท ํ ากิจกรรม และม ี แรงจ ู งใจใน การเข ้ ารว ่ มกิจกรรมท ุ กว ั น ผ ู ้ ป วยสามารถควบอารมณ ์ ตนเองได ้ ด ี ข ึ น ม ี ส ั มพ ั นธภาพกับผ ู ้ อ ื นมาก ข ึ น และสามารถอย ู ่ ก ั บผ ู ้ อ ื นในส ั งคมได ้ อย ่ างปกต ิ ส ุ ข การพยาบาล
อาจารย ทปี่ รก ึ ษา พ.ต.หญิง กรรณิการ์เหวนั ร.อ.หญงิจริาภา ศรรีตัน์ นรพ.กญัญก์ุ ลณัช คณ ุ ชล นรพ.ณัชชา ส ุ จรติชยั สมาชก ิ ร.ท.หญงิกานต์ ธดิา ป นมณี นรพ.เกษสด ุ า ไกรกิจราษฎร์นรพ.จณิหน์ ิภา ผลเกิด นรพ.ธนาภรณ์ไทยขํา นรพ.นงนภัส คาํลอืชยันรพ.ปฐมาวดีร ุ ง่แดง นรพ.ปณิดา ภูเด่ นผา นรพ.พลอยตะวนัเงนิจนัทร์ นรพ.ป ยธดิา ศรพีรหม นรพ.พมิพ์ ชนก เจรญิน ุ ช นรพ.พท ุ ธดิา แก้ วแสนตอ นรพ.วรศิรา วังเฮงยะฤทธ ิ