FATAL DRUG Iฝ่ายเภสัชกรรม โรงพยาบมาตรฐานเชิงนมาตรฐานเชิงนโยบายสหสาขา โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ เรื่อง “แนวทางปฏิบัคู่ยา Fatal Drug Interaction (คู่ยาที่มีอันตรกิริยารุนแรง) หมายถึง คู่ยาที่เกิดอันตรกิริยาระหว่าง ยา 2 ชนิดที่อาจท าให้เกิดอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ หากไม่มีการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดหรือปรับขนาดยาให้ การจัดการคู่ยา Fatal Drug Interaction แบ่งเป็น 3 ระดับ ดังนี้ ระดับที่ 1 (Fatal DI X) คู่ยาที่มีอันตรกิริยารุนแรง ที่ห้ามใช้ร่วมกัน (contraindication) โดยจะไม่ สามารถสั่งยาร่วมกันได้ในระบบ CPOE ของโรงพยาบาล ระดับที่ 2 (Fatal DI W1) คู่ยาที่มีอันตรกิริยาต่อกันที่อาจจะสามารถใช้ร่วมกันได้ แต่จ าเป็นจะต้องมีการ ปรึกษา (consult) แพทย์และต้องมีการ monitor ติดตามอย่างใกล้ชิด ระดับที่ 3 (Fatal DI W2) คู่ยาที่มีอันตรกิริยาต่อกันที่อาจจะสามารถใช้ร่วมกันได้ แต่ต้องมีการ monitor ติดตามอย่างใกล้ชิด P.1 Versi
INTERACTION บาลมหาราชนครเชียงใหม่ นโยบายสหสาขา บัติส าหรับสหสาขาวิชาชีพ เกี่ยวกับ ระบบการเฝ้าระวังการใช้คู่ยาที่มีอันตรกิริยารุนแรง” ion 11 : กันยายน 2566 จัดท าโดยงานบริหารข้อมูลทางเภสัชกรรมและสนับสนุนระบบยา ฝ่ายเภสัชกรรม 053-936312
เภสัชกรปลด Lock เพื่อให้แพทย์สั่ง โดยขอรายละเอียดแพทย์ดังนี้: 1. ยาที่จะสั่ง (ระบุชื่อการค้า ขนาด รูปแบบ และสิทธิ การรักษาหรือ Code ยาให้ชัดเจน ) 2. คู่ยาที่ถูก Lock ใช้ร่วมกัน 3. ชื่อผู้ป่วย + HN 4. ชื่อแพทย์ , Ward/OPD , เบอร์โทรติดต่อ 5. เหตุผลที่ต้องการสั่งใช้ร่วมกัน (เช่น เคยสั่งยาที่มี DI วันที่ ... แต่ปัจจุบันไม่ได้ใช้แล้ว หรือ off ยาที่มี DI แล้ว หรือ ต้องการสั่งใช้ร่วมกัน เหตุผล...) ในเวลาราชการ: โทร 36312 พักเที่ยงและนอกเวลา: เภสัชกรด ำเนินกำรเอง ณ ห้องยำ 2 รายงานใน LINE group “ ADR & Fatal DI ” LINE ล ำดับ คู่ยำ ผล Interaction Lock ใช้ร่วมกัน 1 Atazanavir Proton Pump Inhibitors Diminished therapeutic effect of ARV Lock 180 วัน 2 Azathioprine Febuxostat Increased serum concentration of Azathioprine, possibly to Thiopurines toxicity (Malaise, Loss of appetite, Nausea, vomiting, Leukopenia , neoplasia, thrombocytopenia, Myalgia, Hepatotoxicity) Lock 180 วัน 3 Ergotamine Clarithromycin, Erythromycin Acute ergotism (nausea, vomiting, vasospastic ischemia) Lock 30 วัน Efavirenz, Protease Inhibitor Acute ergotism (nausea, vomiting, vasospastic ischemia) Lock 180 วัน 4 Donepezil 1st Gen Anti-Histamine (Chlorpheniramine, Dimenhydrinate, Diphenhydramine, Hydroxyzine) Uncontrolled Dementia/Alzheimer & Reduced seizure threshold Lock 100 วัน Amitriptyline Uncontrolled Dementia/Alzheimer & QT-prolong & torsade de pointes Lock 100 วัน Chlorpromazine Uncontrolled Dementia/Alzheimer & QT-prolong & torsade de pointes Lock 100 วัน Orphenadrine Uncontrolled Dementia/Alzheimer & Reduced seizure threshold Lock 100 วัน 5 Galantamine 1st Gen Anti-Histamine (Chlorpheniramine, Dimenhydrinate, Diphenhydramine) Uncontrolled Dementia/Alzheimer Lock 100 วัน Amitriptyline Uncontrolled Dementia/Alzheimer & Galantamine toxicity (anorexia, nausea, vomiting, dizziness, arrhythmias, or gastrointestinal bleeding) Lock 100 วัน Chlorpromazine Uncontrolled Dementia/Alzheimer Lock 100 วัน Hydroxyzine Uncontrolled Dementia/Alzheimer & QT-prolong & torsade de pointes Lock 100 วัน Orphenadrine Uncontrolled Dementia/Alzheimer Lock 100 วัน 6 Memantine 1st Gen Anti-Histamine (Chlorpheniramine, Dimenhydrinate, Diphenhydramine, Hydroxyzine) Uncontrolled Dementia/Alzheimer Lock 100 วัน Amitriptyline Uncontrolled Dementia/Alzheimer Lock 100 วัน Chlorpromazine Uncontrolled Dementia/Alzheimer Lock 100 วัน Orphenadrine Uncontrolled Dementia/Alzheimer Lock 100 วัน 7 Mercaptopurine Febuxostat Thiopurines toxicity (Malaise, Loss of appetite, Nausea, vomiting, Leukopenia , neoplasia, thrombocytopenia, Myalgia, Hepatotoxicity) Lock 180 วัน 8 NOACs (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) AZOLE Antifungals (Itraconazole, Ketoconazole) Increased bleeding risk Lock 180 วัน AZOLE Antifungals (Voriconazole vs. Rivaroxaban, Apixaban) Increased bleeding risk Lock 180 วัน AZOLE Antifungals (Posaconazole vs. Rivaroxaban, Apixaban) Increased bleeding risk Lock 180 วัน Protease Inhibitors Increased bleeding risk Lock 180 วัน Dronedarone (vs. Dabigatran, Rivaroxaban) Increased bleeding risk แนะน า: Monitor bleeding / แนะน าเปลี่ยนเป็น Apixaban หรือ Edoxaban 30mg OD Dabigatran: ควรหลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับ Dronedarone ในผู้ป่วยต่อไปนี้ ผู้ป่วย AF ที่มี CrCL < 30 mL/minute หรือผู้ป่วยข้อบ่งใช้อื่นที่มี CrCL < 50 mL/minute Lock 180 วัน Rifampicin Reduced NOACs plasma concentrations Increased risk thromboembolic events แนะน า: Monitor ผลการรักษาของ NOACs หรือพิจารณาเปลี่ยนยาเป็น Edoxaban เนื่องจากระดับยาลดน้อยที่สุด Lock 180 วัน 9 PDE5 Inhibitors (Sildenafil, Tadalafil) Nitrates Severe hypotension Lock 100 วัน 10 Protease Inhibitors Amiodarone Cardiac arrhythmia Lock 180 วัน Rifampicin / Rifapentine Diminished therapeutic effect of ARV Lock 180 วัน 11 Rilpivirine Proton Pump Inhibitors Diminished therapeutic effect of ARV Lock 180 วัน Rifampicin / Rifapentine Diminished therapeutic effect of ARV Lock 180 วัน 12 Rivastigmine 1st Gen Anti-Histamine (Chlorpheniramine, Dimenhydrinate, Diphenhydramine, Hydroxyzine) Uncontrolled Dementia/Alzheimer Lock 100 วัน Amitriptyline Uncontrolled Dementia/Alzheimer Lock 100 วัน Chlorpromazine Uncontrolled Dementia/Alzheimer Lock 100 วัน Orphenadrine Uncontrolled Dementia/Alzheimer Lock 100 วัน 13 Protease Inhibitors Increased Simvastatin plasma concentrations and increased risk of myopathy and rhabdomyolysis Lock 180 วัน Simvastatin Azole antifungal (Voriconazole, Itraconazole, Ketoconazole, Posaconazole) Increased Simvastatin plasma concentrations and increased risk of myopathy and rhabdomyolysis Lock 180 วัน 14 Atorvastatin Posaconazole Increased Simvastatin plasma concentrations and increased risk of myopathy and rhabdomyolysis Lock 180 วัน 15 Fluvastatin Posaconazole Increased Simvastatin plasma concentrations and increased risk of myopathy and rhabdomyolysis Lock 180 วัน 16 Thioridazine Amiodarone Increased risk of QT-interval prolongation and serious ventricular arrhythmias Lock 100 วัน Fluoxetine Increased risk of QT-interval prolongation and serious ventricular arrhythmias Lock 100 วัน Propranolol Increased risk of QT-interval prolongation, torsade de point, cardiac arrest Lock 100 วัน 17 Rasagiline Escitalopram Increased risk of serotonin syndrome (hypertension, hyperthermia, myoclonus, mental status changes) ห้าม ใช้ยาร่วมกัน , ควรหยุดยาตัวใดตัวหนึ่งก่อนอย่างน้อย 14 วันก่อน เริ่มใช้ยาอีกตัว Lock 100 วัน Sertraline Increased risk of serotonin syndrome (hypertension, hyperthermia, myoclonus, mental status changes) ห้าม ใช้ยาร่วมกัน , ควรหยุดยาตัวใดตัวหนึ่งอย่างน้อย 14 วันก่อนเริ่มใช้ ยาอีกตัว Lock 100 วัน Fluoxetine Increased risk of serotonin syndrome (hypertension, hyperthermia, myoclonus, mental status changes) ห้าม ใช้ยาร่วมกัน , ควรหยุดยา Rasagiline อย่างน้อย 14 วันก่อนเริ่มยา Fluoxetine หรือ หยุดยา Fluoxetine อย่างน้อย 5 สัปดาห์ก่อนเริ่มยา Rasagiline Lock 100 วัน 18 Dolutegravir Carbamazepine มีผลลดระดับยา Dolutegravir (DTG) ห้าม ใช้ยาร่วมกัน Lock 180 วัน Nevirapine Oxcarbazepine Phenobarbital Phenytoin 19 Remdesivir Chloroquine reduced antiviral activity of remdesivir ห้าม ใช้ยาร่วมกัน Lock 180 วัน Hydroxychloroquine ขั้นตอนกำรปฏิบัติ เมื่อแพทย์ต้องกำรสั่งยำที่ถูก LOCK Lock คู่ยากลับคืน หลังแพทย์สั่งยาแล้ว 3 Version 11 : กันยายน 2566 จัดท าโดยงานบริหารข้อมูลทางเภสัชกรรมและสนับสนุนระบบยา ฝ่ายเภสัชกรรม 053-936312 กำรจัดกำรคู่ยำ Fatal Drug Interaction Fatal DI X ให้เภสัชกรโทรแจ้ง พยำบำล ให้ monitor ADR ที่ ส าคัญ เฉพาะกลุ่ม Fatal DI X (ที่ยังมีกำรใช้ยำร่วมกัน อยู่) ให้เภสัชกร DIS ติดตาม ADR ต่อ Fatal DI X เภสัชกรให้ ค ำแนะน ำการเฝ้าระวัง ADR ที่ส าคัญกับผู้ป่วย IPD OPD 4 ระดับที่ 1 คู่ยำ Fatal DI X ที่ LOCK กำรสั่งใช้ยำร่วมกัน 1 วิธีปลด LOCK P.2
ตรวจสอบว่าผู้ป่วยได้รับ ยาคู่ Fatal DI W1 ที่ สงสัยร่วมกันอยู่จริง ถ้าใช่ ให้เภสัชกร Consult แพทย์เพื่อยืนยันใช้ยา ร่วมกันหรือไม่ ตามรายการคู่ยาที่ต้อง Consult หากต้องใช้ร่วมกัน ให้ค าแนะน าผู้ป่วย/ แพทย์/พยาบาลตาม ตาราง ล ำดับ คู่ยำ Fatal DI W1 ผล Interaction เตือนเมื่อ สั่งร่วมกัน ใน ช่วงเวลำ กำรจัดกำรกรณีพบมีกำรใช้ยำร่วมกัน Consult แพทย์ ค ำแนะน ำผู้ป่วย/แพทย์/หมำยเหตุ 1 Atazanavir H2-blockers Diminished therapeutic effect of ARV 180 วัน IPD แนะน ำ: รับประทำน ATV ก่อน 2 ชั่วโมง หรือ 10 ชั่วโมงหลังได้รับยำ H2-blocker 2 Azathioprine Allopurinol Increased serum concentrations of Azathioprine possibly to Azathioprine toxicity (nausea, vomiting, leukopenia, anemia) 180 วัน OPD และ IPD แนะน ำ: ให้ลดขนำดยำ azathioprine ลง 1/3 – 1/4 ของขนำดยำปกติ และติดตำม อำกำรอย่ำงใกล้ชิด หำกพบว่ำมีอำกำรเบื่ออำหำรรุนแรง ท้องเสีย คลื่นไส้ อำเจียนมำก ให้รีบกลับมำพบแพทย์โดยไม่ต้องรอให้ถึงวันนัด หรือแจ้งแพทย์/พยำบำล/เภสัชกรให้ ทรำบทันที 3 Chlorpromazine Propranolol Chlorpromazine toxicity (Sedation, extrapyramidal effects, delirium, seizures) 100 วัน OPD และ IPD แนะน ำ: ควรลดขนำดยำตัวใดตัวนึงหรือทั้ง 2 ชนิด, Monitor Chlorpromazine toxicity (sedation, extrapyramidal effects, delirium) และอำกำรชัก 4 Mercaptopurine Allopurinol Mercaptopurine toxicity (bone marrow suppression, nausea, vomiting) 180 วัน OPD และ IPD แนะน ำ: ให้ลดขนำดยำ Mercaptopurine ลง 1/3 – 1/4 ของขนำดยำปกติ และ ติดตำมอำกำรอย่ำงใกล้ชิด หำกพบว่ำมีอำกำรเบื่ออำหำรรุนแรง ท้องเสีย คลื่นไส้ อำเจียนมำก ให้รีบกลับมำพบแพทย์ โดยไม่ต้องรอให้ถึงวันนัด หรือแจ้งแพทย์/ พยำบำล/เภสัชกรให้ทรำบทันที 5 NOACs AZOLE Antifungals (Itraconazole, Ketoconazole vs. Edoxaban) Increased bleeding risk 180 วัน OPD และ IPD แนะน ำ: Monitor bleeding Itraconazole: ในข้อบ่งใช้ส ำหรับ DVT หรือ PE แนะน ำให้ลดขนำดยำedoxaban เป็น 30 mg OD, ข้อบ่งใช้ AF ไม่จ ำเป็นต้องปรับขนำดยำedoxaban Ketoconazole: แนะน ำให้ลดขนำดยำ Edoxaban เป็น 30mg OD AZOLE Antifungals (Voriconazole vs. Dabigatran, Edoxaban) Increased bleeding risk 180 วัน OPD และ IPD แนะน ำ: Monitor bleeding AZOLE Antifungals (Fluconazole vs. Rivaroxaban) Increased bleeding risk 180 วัน OPD และ IPD แนะน ำ: Monitor bleeding USE WITH CAUTION in patients with normal renal function. CONSIDER ALTERNATIVE THERAPY in patients with renal impairment (CrCl < 80mL/minute) AZOLE Antifungals (Posaconazole vs. Dabigatran, Edoxaban) Increased bleeding risk 180 วัน OPD และ IPD แนะน ำ: Monitor bleeding Protease Inhibitors (vs. Edoxaban) Increased bleeding risk 180 วัน OPD และ IPD แนะน ำ: Monitor bleeding Clarithromycin, Increased bleeding risk 14 วัน OPD และ IPD แนะน ำ: Monitor bleeding NSAIDs Increased bleeding risk 100 วัน IPD แนะน ำ: IPD; Monitor bleeding OPD; แนะน ำผู้ป่วยให้ Monitor bleeding หำกพบว่ำมีอำกำรเลือดออกผิดปกติ ให้รีบ กลับมำพบแพทย์โดยไม่ต้องรอให้ถึงวันนัด หรือแจ้งแพทย์/พยำบำล/เภสัชกรให้ทรำบ ทันที Dronedarone (vs. Edoxaban, Apixaban) Increased bleeding risk 180 วัน OPD และ IPD แนะน ำ: Monitor bleeding Edoxaban: แนะน ำปรับลดขนำดยำเป็น 30 mg OD Rifampicin (vs. Edoxaban) Reduced NOACs plasma concentrations Increased risk thromboembolic events 180 วัน IPD แนะน ำ: Monitor ผลกำรรักษำของ NOACs (Edoxaban ระดับยำลดน้อยที่สุด) Verapamil (vs. Dabigatran, Edoxaban) Increased bleeding risk 180 วัน OPD (เฉพำะ Dabigatran) IPD (Dabigatran Dabigatran : ลดขนำดยำเป็น 110mg BID หรือ Consult เปลี่ยนยำเป็น Apixaban หรือ Rivaroxaban ร่วมกับ Monitor bleeding Edoxaban : แนะน ำ Monitor bleeding Warfarin Increased bleeding risk 30 วัน OPD และ IPD ห้ำม ใช้ยำทั้งสองร่วมกัน ยกเว้นในบำงกรณีที่แพทย์สั่งใช้ร่วมกันเพื่อ switching จำกยำ NOACs เป็น Warfarin 6 Rilpivirine Dexamethasone Diminished therapeutic effect of ARV 90 วัน OPD และ IPD ห้ำม ใช้ยำร่วมกัน , ควรหยุดยำตัวใดตัวหนึ่งก่อน Anticonvulsant (aromatic) Diminished therapeutic effect of ARV 90 วัน OPD และ IPD ห้ำม ใช้ยำร่วมกัน , ควรหยุดยำตัวใดตัวหนึ่งก่อน H2-blockers Diminished therapeutic effect of ARV 180 วัน IPD แนะน ำ: รับประทำน RPV ก่อน H2-blockers 4 ชั่วโมง หรือหลัง H2-blockers 12 ชั่วโมง 7 Sacubitril/ Valsartan ACEIs Additive Angioedema 100 วัน OPD และ IPD ห้ำม ได้ยำ ACEI กับ Sacubitril/Valsartan (Entresto ® ) ร่วมกัน Warfarin NSAIDs Increased bleeding risk 30 วัน IPD แนะน ำ: IPD; Monitor bleeding OPD; แนะน ำผู้ป่วยให้ Monitor bleeding หำกพบว่ำมีอำกำรเลือดออกผิดปกติ ให้รีบ กลับมำพบแพทย์โดยไม่ต้องรอให้ถึงวันนัด หรือแจ้งแพทย์/พยำบำล/เภสัชกรให้ทรำบ ทันที 8 Amiodarone Increased bleeding risk 100 วัน OPD และ IPD แนะน ำ: ให้ลดขนำดยำ Warfarin ลง 30-50 % ร่วมกับ Monitor bleeding, PT/INR Macrolide antibiotic (Azithromycin, Clarithromycin และ Erythromycin) Increased bleeding risk 14 วัน IPD แนะน ำ: Monitor bleeding NOACs Increased bleeding risk 30 วัน OPD และ IPD ห้ำม ใช้ยำทั้งสองร่วมกัน ยกเว้นในบำงกรณีที่แพทย์สั่งใช้ร่วมกันเพื่อ switching จำกยำ NOACs เป็น Warfarin Oseltamivir Increased bleeding risk 30 วัน IPD แนะน ำ: Monitor bleeding 9 Atorvastatin Azole antifungal (Fluconazole, Ketoconazole, Itraconazole, Voriconazole) Increased risk of myopathy and rhabdomyolysis 180 วัน OPD และ IPD แนะน ำ: หำกจ ำเป็นต้องใช้ยำร่วมกัน ควรใช้ Atorvastatin ในขนำดต่ ำที่สุด (ไม่เกิน 20mg/day) และติดตำมอำกำรอย่ำงใกล้ชิด 10 DOXOrubicin Protease inhibitor (Atazanavir, Saquinavir, Lopinavir/Ritonavir, Darunavir, Indinavir) Increase doxorubicin toxicity 180 วัน OPD และ IPD Avoid combination / observe doxorubicin toxicity 11 Methotrexate Omeprazole Increase MTX toxicity 180 วัน OPD และ IPD Hold omeprazole during MTX administration 12 Vincristine Voriconazole Increase QT prolongation risk 180 วัน OPD และ IPD Avoid combination 13 Dolutegravir (DTG) Metformin เพิ่มระดับยำ metformin 180 วัน OPD และ IPD แนะน ำ: หำกใช้ร่วมกัน Max dose metformin ไม่ควรเกิน 1000 mg/day Rifampicin ลดระดับยำ DTG ไม่ควรให้ร่วมกัน หำกจ ำเป็น ต้องปรับเป็น DTG 50 mg bid Efavirenz ไม่ควรให้ร่วมกัน หำกจ ำเป็น ต้องปรับเป็น DTG 50 mg bid Etravirine ห้ำมให้ยำร่วมกัน ยกเว้น เมื่อได้รับร่วมกับ ATV/r, LPV/r, DRV/r Dabrafenib ไม่ควรให้ร่วมกัน หำกจ ำเป็นให้ติดตำมอย่ำงใกล้ชิด Fatal DI W1 ให้เภสัชกรโทรแจ้งพยำบำล ให้ monitor ADR ที่ส ำคัญ Fatal DI W1 เภสัชกรให้ค ำแนะน ำกำรเฝ้ำ ระวัง ADR ที่ส ำคัญกับผู้ป่วย IPD OPD ระดับที่ 2 คู่ยา Fatal DI ที่ เตือน Fatal DI W1 ลงบันทึกในโปรแกรม Medication Error (ver.ใหม่ ใน SDDN) ด้วยทุกครั้งที่มีกำรสั่งใช้คู่ ยำ Fatal DI W1 Version 11 : กันยายน 2566 จัดท าโดยงานบริหารข้อมูลทางเภสัชกรรมและสนับสนุนระบบยา ฝ่ายเภสัชกรรม 053-936312 P.3
ล ำดับ คู่ยำ Fatal DI W2 ผล Interaction เตือนเมื่อ สั่งร่วมกัน ใน ช่วงเวลำ กำรจัดกำรกรณีพบมีกำรใช้ยำร่วมกัน Consult แพทย์ ค ำแนะน ำผู้ป่วย/แพทย์/หมำยเหตุ 1 Carbamazepine Macrolide antibiotic (เฉพาะ Clarithromycin และ Erythromycin) Carbamazepine toxicity 14 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน าผู้ป่วย: หากพบว่ามีอาการมึนงง เดินเซ สั่น กระสับกระส่าย (Carbamazepine toxicity : ataxia, drowsiness, vertigo, diplopia) ให้รีบกลับมาพบแพทย์ โดยไม่ต้องรอให้ถึงวันนัด 2 Donepezil Alprazolam, Diazepam Uncontrolled Dementia/ Alzheimer 100 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน า: Monitor อาการ Dementia/Alzheimer & Seizure ที่แย่ลง Carbamazepine Uncontrolled Dementia/ Alzheimer 100 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน า: Monitor อาการ Dementia/Alzheimer & Seizure ที่แย่ลง Cyproheptadine Uncontrolled Dementia/ Alzheimer and Reduced seizure threshold 100 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน า: Monitor อาการ Dementia/Alzheimer & Seizure ที่แย่ลง Hyoscine Uncontrolled Dementia/ Alzheimer 100 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน า: Monitor อาการ Dementia/Alzheimer & Seizure ที่แย่ลง Theophylline Uncontrolled Dementia/ Alzheimer and Reduced seizure threshold 100 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน าแพทย์: กรณีเริ่มยา donepezil ใหม่ ให้เริ่มยาในขนาดต่ า แนะน าผู้ป่วย : ให้เฝ้าระวังอาการชัก 3 Galantamine, Memantine, Rivastigmine Alprazolam, Diazepam Uncontrolled Dementia/ Alzheimer 100 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน า: Monitor อาการ Dementia/Alzheimer ที่แย่ลง Carbamazepine Uncontrolled Dementia/ Alzheimer 100 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน า: Monitor อาการ Dementia/Alzheimer ที่แย่ลง Cyproheptadine Uncontrolled Dementia/ Alzheimer 100 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน า: Monitor อาการ Dementia/Alzheimer ที่แย่ลง Hyoscine Uncontrolled Dementia/ Alzheimer 100 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน า: Monitor อาการ Dementia/Alzheimer ที่แย่ลง Theophylline Uncontrolled Dementia/ Alzheimer 100 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน า: Monitor อาการ Dementia/Alzheimer ที่แย่ลง 4 Simvastatin, Fluvastatin, Fluconazole Increased risk of myopathy and rhabdomyolysis 180 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน าผู้ป่วย: ให้สังเกตอาการตัวเอง หากมีอาการแสดงของภาวะ myopathy หรือ rhabdomyolysis (เช่น muscle pain, tenderness, weakness เป็นต้น) ให้รีบกลับมาพบแพทย์ โดยไม่ต้องรอให้ถึงวันนัด 5 Rosuvastatin Itraconazole Increased risk of myopathy and rhabdomyolysis 180 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน าผู้ป่วย: ให้สังเกตอาการตัวเอง หากมีอาการแสดงของภาวะ myopathy หรือ rhabdomyolysis (เช่น muscle pain, tenderness, weakness เป็นต้น) ให้รีบกลับมาพบแพทย์ โดยไม่ต้องรอให้ถึงวันนัด 6 NOACs P2Y12 inhibitor (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) Increased risk of bleeding 100 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน าแพทย์/พยาบาล: Closely monitoring for bleeding sign แนะน าผู้ป่วย: ให้สังเกตอาการตัวเอง หากมีอาการแสดงของภาวะ เลือดออกผิดปกติให้รีบกลับมาพบแพทย์ โดยไม่ต้องรอให้ถึงวันนัด *Dabigatran: หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับ Ticagrelor ในผู้ป่วยที่มีการ ท างานของไตบกพร่อง (if CrCl is less than 30 mL/min for the treatment of atrial fibrillation or if CrCl is less than 50 mL/ min for other dabigatran indications) Aspirin Increased risk of bleeding 100 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน าแพทย์/พยาบาล: Closely monitoring for bleeding sign แนะน าผู้ป่วย: ให้สังเกตอาการตัวเอง หากมีอาการแสดงของภาวะ เลือดออกผิดปกติให้รีบกลับมาพบแพทย์ โดยไม่ต้องรอให้ถึงวันนัด Cilostazol (Pletaal® ) Increased risk of bleeding 100 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน าแพทย์/พยาบาล: Closely monitoring for bleeding sign แนะน าผู้ป่วย: ให้สังเกตอาการตัวเอง หากมีอาการแสดงของภาวะ เลือดออกผิดปกติให้รีบกลับมาพบแพทย์ โดยไม่ต้องรอให้ถึงวันนัด 7 Warfarin P2Y12 inhibitor (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) Increased risk of bleeding 100 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน าแพทย์/พยาบาล: Closely monitoring for bleeding sign แนะน าผู้ป่วย: ให้สังเกตอาการตัวเอง หากมีอาการแสดงของภาวะ เลือดออกผิดปกติให้รีบกลับมาพบแพทย์ โดยไม่ต้องรอให้ถึงวันนัด Aspirin Increased risk of bleeding 100 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน าแพทย์/พยาบาล: แนะน าให้ใช้ Low cardioprotective aspirin doses (75-325 mg/day*) and Closely monitoring for bleeding sign แนะน าผู้ป่วย: ให้สังเกตอาการตัวเอง หากมีอาการแสดงของภาวะ เลือดออกผิดปกติให้รีบกลับมาพบแพทย์ โดยไม่ต้องรอให้ถึงวันนัด *Ref: Lloyd J, Bochner F. Aspirin: how low is low dose?. Aust Prescr 1996;19:79-81. Cilostazol (Pletaal® ) Increased risk of bleeding 100 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน าแพทย์/พยาบาล: Closely monitoring for bleeding sign แนะน าผู้ป่วย: ให้สังเกตอาการตัวเอง หากมีอาการแสดงของภาวะ เลือดออกผิดปกติให้รีบกลับมาพบแพทย์ โดยไม่ต้องรอให้ถึงวันนัด Capecitabine, Fluorouracil, Etoposide, Carboplatin, Gemcitabine, Cyclophosphamide, Paclitaxel Increase bleeding risk 180 วัน ไม่ต้อง Consult Close monitor INR level 8 Sulodexide (Vessel® ) NOACs Sulodexide may enhance the anticoagulant effect of Anticoagulants. 100 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน าแพทย์/พยาบาล: Closely monitoring for coagulation effects (eg. bleeding and bruising) แนะน าผู้ป่วย: ให้สังเกตอาการตัวเอง หากมีอาการแสดงของภาวะ เลือดออกผิดปกติให้รีบกลับมาพบแพทย์ โดยไม่ต้องรอให้ถึงวันนัด Warfarin Fondaparinux Heparin Enoxaparin Tinzaparin 9 Dolutegravir (DTG) Zinc ลดระดับยา DTG 180 วัน ไม่ต้อง Consult แนะน า รับประทานก่อน DTG 6 ชั่วโมง หรือหลังทาน DTG 2 ชั่วโมง Ferrous Aluminium Magnesium Calcium Sucralfate Vitamin and mineral ตรวจสอบว่าผู้ป่วยได้รับ ยาคู่ Fatal DI W2 ที่ สงสัยร่วมกันอยู่จริง ถ้าใช่ ให้เภสัชกรให้ค าแนะน า ตามตารางของแต่ละคู่ยา Fatal DI W2 ให้เภสัชกรโทรแจ้งพยำบำล ให้ monitor ADR ที่ส าคัญ Fatal DI W2 เภสัชกรให้ค ำแนะน ำการเฝ้า ระวัง ADR ที่ส าคัญกับผู้ป่วย IPD OPD ระดับที่ 3 คู่ยา Fatal DI ที่ เตือน Fatal DI W2 ลงบันทึกในโปรแกรม Medication Error (ver.ใหม่ ในSDDN) ด้วยทุก ครั้งที่มีการสั่งใช้คู่ยา Fatal DI W2 ข้อมูล เพิ่มเติม ตำรำงข้อมูลคู่ยำ Fatal DI ของยำ Paxlovid® (Nirmatrelvir+Ritonavir) ข้อมูลกำร pop-up แจ้งเตือนกำรสั่งใช้ยำระหว่ำงยำกลุ่ม GLP-1 receptor agonist และยำกลุ่ม DPP4 inhibitor คู่มือกำรจัดกำรอันตรกิริยำของยำ Paxlovid® (Ref.กรมกำรแพทย์) Version 11 : กันยายน 2566 จัดท าโดยงานบริหารข้อมูลทางเภสัชกรรมและสนับสนุนระบบยา ฝ่ายเภสัชกรรม 053-936312 P.4