Guide De Thérapeutique Perlemuter 2017 - Intoxications

1090 Intoxications ENVENIMATIONS PAR MORSURE DE SERPENTS

ENVENIMATIONS PAR MORSURE DE SERPENTS (1)

Épidémiologie Les signes généraux et l’extension à tout
le membre (grade 2) ou au tronc (grade 3)
Dans la majeure partie de l’Europe, les nécessitent, en dehors du traitement
seuls serpents venimeux sont les vipères symptomatique, des immunoglobulines
(aspi, berus). En dehors du milieu naturel, antivenin (SAV : VIPERFAV).
les morsures par des serpents exotiques
surviennent chez les éleveurs, ou après Patients à risque
abandon de ces espèces dans la nature.
Enfants, femmes enceintes, sujets âgés ou
Vipères européennes débilités.
Circonstances
Signes de gravité
Les morsures (3,5/100 000 habitants ;
décès : 10/an en France) surviennent au • Extension à tout le membre et/ou au
cours de promenades pieds nus dans un tronc.
terrain herbeux (75 % des cas), lors de • Œdème de Quincke, bronchospasme,
l’exploration à mains nues d’un taillis, œdème pulmonaire.
chez les jeunes enfants du fait de leur • Choc hypovolémique : fuite capillaire
curiosité. intense associée à des troubles digestifs
(diarrhées, vomissements).
Physiopathologie • Acidose métabolique.
• Insuffisance rénale par bas débit pro-
Le venin, mélange complexe de protéines longé ± hémolyse ± rhabdomyolyse.
toxiques (protéase, hyaluronidase, hydro- • Troubles de la coagulation avec syn-
lases, phosphodiestérases), de toxines et drome hémorragique, hématurie.
de diverses autres substances (métallopro-
téines), est rapidement détecté dans le Traitement immédiat
sang (30 min après la morsure) ; les consé-
quences dépendent de la quantité de • Allonger le patient, repos, immobiliser le
venin et de l’espèce. membre mordu.
• Enlever les garrots éventuels (bracelets,
Conséquences colliers, bagues).
• Bandage non serré.
Une morsure sur deux est blanche, sans • Glace locale.
injection de venin (grade 0). • Éviter : garrot, incision, aspiration, cauté-
risation, antivenin hors service hospitalier,
Signes locaux injection de SAV (VIPERFAV) autour de la
morsure.
Une douleur locale immédiate témoigne
de la pénétration du venin responsable Milieu hospitalier
d’un œdème local, douloureux (grade 1).
cf. Tableau.

IMMUNOGLOBULINES SPÉCIFIQUES Intoxications 1091

IMMUNOGLOBULINES SPÉCIFIQUES

Sérum antivenimeux 1 fl. 4 mL HOP I

VIPERFAV

1 fl. de 4 mL dilué dans 100 mL de NaCl
9 ‰, en perfusion d’une heure
Peut être renouvelé 2 fois, à 5 h
d’intervalle, selon évolution clinique

PROPRIÉTÉS qui présentent un œdème rapidement exten-
Fragments F(ab’)2 d’immunoglobuline équine sible et/ou l’apparition de signes systémiques.
neutralisant le venin des vipères : Vipera aspis,
Vipera berus et Vipera amnodytes. CONTRE-INDICATIONS
Contre-indication relative en cas d’allergie
INDICATIONS connue aux protéines hétérologues d’origine
Traitement des envenimations (grade II ou III) équine.
pour les vipères européennes chez les patients
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Traitement débuté sous surveillance médicale
à un rythme lent (50 mL/h).

1092 Intoxications ENVENIMATIONS PAR MORSURE DE SERPENTS

ENVENIMATIONS PAR MORSURE DE SERPENTS (2)

Échelle de gravité des envenimations par vipères européennes et conduite à tenir

Grade 0 Envenimation nulle Pas d’œdème Désinfection locale
Grade 1 Envenimation minime Crochets visibles ou + antibiothérapie
Grade 2 Envenimation modérée non (AUGMENTIN), vérifier
Œdème localisé VAT
Grade 3 Envenimation sévère Pas de signes généraux
Hospitalisation 24 h
Œdème extensif isolé minimum, surveillance
Ou signes généraux rapprochée
modérés Désinfection locale
+ antibiothérapie
Œdème très étendu (AUGMENTIN), vérifier
Signes généraux VAT
Complication viscérale
Traitement local
+ symptomatique
+ antibiotique
(AUGMENTIN
+ aminosides)
± antivenin :
immunoglobulines
purifiées équines
VIPERFAV 4 mL dilués
100 mL de NaCl 0,9 ‰
en 60 min ; à répéter
toutes les 5 h jusqu’à
disparition des signes
généraux et diminution
de l’œdème

Idem grade 2
± héparine si CIVD ; les
corticoïdes n’ont pas
d’effet

ENVENIMATION SCORPIONIQUE Intoxications 1093

ENVENIMATION SCORPIONIQUE

Accident fréquent des pays tropicaux, véri- (6 %), une détresse respiratoire (4 %). Elles
table problème de santé publique, l’ES sont secondaires à la libération massive
n’entraîne, dans 80 % des cas, que des de catécholamines responsables de la
simples douleurs locales. Les manifesta- défaillance myocardique ultérieure. Le
tions systémiques sont essentiellement traitement est symptomatique ; l’effet de
une hypertension (11 % des cas), une l’immunothérapie antiscorpionique est
hypersudation (8 %), un état de choc loin d’être évident dans les études rando-
misées, contrôlées et double aveugle.

1094 Intoxications INTOXICATIONS PAR GAZ DE COMBAT

INTOXICATIONS PAR GAZ DE COMBAT (1)

Les gaz de combat (gaz, vapeur ou aéro- – un syndrome muscarinique : vision
sol) attaquent préférentiellement l’appa- floue, diminution de l’acuité visuelle (myo-
reil respiratoire, mais la toxicité percuta- sis +++), hypersécrétion bronchique, bra-
née est parfois très importante (gaz dycardie, hypotension, crampes abdomi-
vésicants). Depuis l’attentat de New York nales associées à des troubles digestifs ;
du 11/9/2001, le plan vigipirate a été – un syndrome nicotinique : fascicula-
réactivé et tous les centres d’urgences ont tions musculaires (+++), faiblesse muscu-
reçu des instructions et du matériel de pro- laire avec risque respiratoire ;
tection pour le personnel. L’intoxication – un syndrome central : confusion, som-
collective peut être connue, et donc le gaz nolence, tremblements, ataxie, dysarthrie.
responsable. Par contre, tout SAU pouvant Les formes graves associent : coma, épi-
être amené à recevoir le « cas-index », le lepsie, détresse respiratoire et choc.
diagnostic doit pouvoir être fait très rapi-
dement afin de mettre en route le traite- L’association vision floue, myosis, fascicu-
ment adapté et donner l’alerte. lation, bronchospasme, confusion chez
2 patients consultant en très peu de temps
Neurotoxiques ou organophosphorés et venant du même endroit permet le diag-
nostic.
Les organophosphorés (sarin, soman,
tabun) inhibent les cholinestérases et pro- Gravité
voquent :

Grades de gravité

Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
– Aucun – Patient – Somnolence – Coma + – Coma
signe conscient – Bronchorrhée – Tous les – Détresse
– Majoration sévère signes respiratoire
des – Fasciculations – Ventilation – OAP
sécrétions (+++) spontanée avec – Ventilation
– Fasciculations + – OAP FiO2 élevée mécanique +
– PA systolique
< 90 mmHg

ANTIDOTE DES ORGANOPHOSPHORÉS Intoxications 1095

ANTIDOTE DES ORGANOPHOSPHORÉS

Pralidoxime 10 fl. 200 mg NR

CONTRATHION

1re administration : 1 ou 2 fl.
2e administration : 1 fl. une 1/2 h après
Puis 1 fl. toutes les 4 à 6 h

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Ce produit n’est pas indiqué dans les intoxica-
Antidote des produits organophosphorés anti- tions par insecticides carbamates anticholines-
cholinestérasiques (poisons du système neuro- térasiques.
végétatif agissant indirectement en inactivant Il est d’autant plus efficace qu’il est administré
par phosphorylation les enzymes régulatrices peu de temps après l’intoxication. Il a peu d’ef-
de la transmission nerveuse). fet si le délai entre l’intoxication et le début du
Faible résorption digestive, faible diffusion au traitement est supérieur à 36 h.
niveau du système nerveux central, métabo- Grossesse : absence de données. Son indica-
lisme hépatique, excrétion rénale tubulaire tion chez la femme enceinte doit donc se limi-
entraînant une élimination rapide (quelques ter aux intoxications engageant le pronostic
heures) du produit. vital.

INDICATIONS EFFETS INDÉSIRABLES
Troubles visuels : diplopie, vision floue.
Intoxication par les organophosphorés anticho- Malaise, vertiges, céphalées, tachycardie.
linestérasiques. A` doses très élevées, la pralidoxime pourrait
aggraver le bloc neuromusculaire dû à l’orga-
nophosphoré.

1096 Intoxications INTOXICATIONS PAR GAZ DE COMBAT

INTOXICATIONS PAR GAZ DE COMBAT (2)

Traitement Traitement

• Protection du personnel. Prophylaxie pour le personnel (+++) :
• Décontamination cutanée et oculaire. tenue spéciale (TOM).
• Symptomatique. Décontamination
• Spécifique : atropine dose de charge : – Attention : une douche augmente la
adulte 2 mg IVD (enfant 0,02 mg/kg) surface contaminée (+++).
toutes les à 10 min jusqu’à disparition du – Limiter contamination : poudre absor-
myosis, de la bradycardie et tarissement bante (terre de foulon, talc, farine).
bronchique. Entretien : 0,02 à – Puis décontamination : solution d’eau
0,08 mg/kg/h. CONTRATHION : 1 à de Javel à 1 %.
2 g/100 mL NaCl 0,9 % en 30 min (adulte) Spécifique : intoxication à lewisite BAL :
(enfant : 20 à 40 mg/kg) puis 10 mg/kg/h. 3 mg/kg IM toutes les 6 h.
En l’absence d’action sur les cholinesté-
rases cérébrales, n’améliore pas les Suffocants : chlore, phosgène (+++)
troubles de la conscience (l’usage préven-
tif de la pyridostigmine pourrait être res- • La majorité des agents suffocants sont à
ponsable du syndrome de la guerre du base de chlore, gaz très volatil (phosgène
Golfe). + H2O Ǟ HCl) responsable d’OAP
lésionnel.
Vésicants : ypérite (gaz moutarde), • Cette intoxication peut aussi survenir
lewisite, oxyme de phosgène lors du nettoyage des cuvettes de WC
avec un détartrant acide et l’utilisation
Après une période de latence variable malencontreuse d’eau de Javel : « coup de
(absorption non douloureuse), des lésions chlore » : toux douloureuse, barre constric-
cutanées, oculaires et trachéobronchiques tive, céphalées, vomissements avec risque
surviennent. secondaire d’OAP.
• Exposition au phosgène : gaz à odeur
Symptômes caractéristique de « foin coupé », le phos-
gène provoque, 2 à 6 h après l’exposition,
Atteinte oculaire : conjonctivite, photo- une irritation des yeux et des voies
phobie, œdème palpébral. aériennes supérieures (larmoiement, irrita-
Atteinte cutanée : érythème avec des dou- tion pharyngée, toux, oppression thora-
leurs intolérables, vésicules, bulles cique), un OAP lésionnel responsable
confluentes responsables de phlyctènes d’une détresse respiratoire (2 ppm). En cas
évoluant vers la nécrose (régions d’intoxication massive, la suffocation peut
humides). aboutir à la mort en moins de 3 min
Atteinte respiratoire : toux, inflammation (3 ppm).
voire nécrose extensive des muqueuses, Le traitement est symptomatique, l’effica-
responsables de broncho-pneumonie cité des corticoïdes n’est pas démontrée.
voire de détresse respiratoire. Une aplasie
médullaire peut survenir ultérieurement.

ANTIDOTE DU CYANURE Intoxications 1097

ANTIDOTE DU CYANURE

Hydroxocobalamine 1 fl. pdre pour sol. perf. I NR
5g
CYANOKIT

A. > 18 ans : 5 g/administration
Max : 10 g/j
< 18 ans : 0,07 g/kg/administration
Max : 0,14 g/kg/j

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Chélateur des ions cyanures pour former la Relative : hypersensibilité au principe actif.
cyanocobalamine excrétée dans les urines.
EFFETS INDÉSIRABLES
INDICATIONS Coloration rouge foncé réversible des urines au
Traitement des intoxications confirmées ou cours des 3 j suivant l’administration, pouvant
suspectées au cyanure dans toutes les tranches persister jusqu’à 35 j.
d’âge. Coloration rouge réversible de la peau et des
muqueuses pouvant persister jusqu’à 15 j
MODE D’ADMINISTRATION après administration.
Utiliser le matériel stérile fourni.
La solution doit être reconstituée avec 200 mL INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
de solution injectable de chlorure de sodium à Ne pas mélanger avec d’autres médicaments.
0,9 %.