ใบสมัครเข้ารับการคัดเลือกบุคคลเพื่อรับรางวัลครูต้นแบบการจัดการเรียนรู้บูรณาการทักษะชีวิต 65

1

๑

ใบสมัครเขา้ รับการคัดเลือกบคุ คลเพื่อรับรางวลั ครูตน้ แบบการจดั การเรยี นรบู้ รู ณาการทกั ษะชวี ิต
สงั กดั สำนกั งานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพ้ืนฐาน

ประเภทท่ีสมคั รคดั เลือก

( ) ปฐมวัย

( ✓) ประถมศกึ ษาปีที่ 1 - 3

( ) ประถมศกึ ษาปที ่ี 4 - 6

( ) มัธยมศกึ ษาปีที่ 1 - 3

( ) มัธยมศึกษาปที ่ี 4 - 6

1. ชื่อและชื่อสกุล นางจินตนา โสมาศรี เกิดวันที่ ๒ เดือน พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๓๓

ปจั จบุ นั อายุ ๓๑ ปี เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย

2. วุฒิการศกึ ษา ครศุ าสตรบัณฑติ สาขาวชิ า ภาษาไทย

3. เริ่มรบั ราชการเมอ่ื วันที่ ๒๐ เดือน ตลุ าคม พ.ศ. 2557

โรงเรยี น สวนกหุ ลาบวทิ ยาลัย รงั สิต อำเภอ คลองหลวง จังหวัด ปทมุ ธานี

4. ปัจจุบนั รบั ราชการในตำแหน่ง ครู วิทยฐานะ -

โรงเรียน บ้านจำปาทอง สำนักงานเขตพน้ื ท่กี ารศึกษาประถมศกึ ษาอุดรธานี เขต ๔

ช่วยราชการ (ถ้ามีโปรดระบ)ุ -

อายรุ าชการ 7 ปี 7 เดอื น (นับถงึ วนั รบั สมคั รวนั สดุ ท้าย)

5. วนิ ยั และการรกั ษาวนิ ัย (การถูกลงโทษทางวินัยไมย่ กเว้นตาม พ.ร.บ. ล้างมลทิน พ.ศ. 2550)

โดยทำเคร่อื งหมาย √ ลงใน ( ) ท่กี ำหนดเพยี งชอ่ งเดยี ว

5.1 ( ) เคยถกู ลงโทษทางวินยั

5.2 ( ✓) ไมเ่ ป็นผู้เคยถกู ลงโทษทางวนิ ยั

6. การเปน็ วิทยากร หรือกรรมการ หรือคณะทำงานทเ่ี ก่ียวข้องกบั การพัฒนางานทักษะชวี ิต

ท่ี วทิ ยากร หนว่ ยงานท่ี การส่งเสรมิ ทกั ษะชีวิต

อบรม/ สัมมนา

ปีการศึกษา ๒๕๖๕

1 วิทยากรให้ความรู้ในการอบรม โรงเรียน องค์ประกอบที่ ๑ การตระหนักรู้ และ

และดำเนินกจิ กรรม ค่ายบูรณา บา้ นจำปาทอง เห็นคุณค่าในตนเองและผอู้ ื่น

การ เสริมสรา้ งทักษะชีวติ องค์ประกอบที่ ๒ การคิด วิเคราะห์

ตัดสินใจและแกป้ ญั หา อยา่ งสร้างสรรค์

๒

ท่ี วิทยากร หนว่ ยงานที่ การส่งเสรมิ ทักษะชวี ติ
อบรม/ สัมมนา
ปกี ารศึกษา 2564 องค์ประกอบที่ ๒ การคิด วิเคราะห์
1 กรรมการคุมสอบ RT นักเรียน โรงเรียน ตัดสนิ ใจและแก้ปัญหา อย่างสรา้ งสรรค์
บ้านจำปาทอง
ช้ันประถมศึกษาปที ี่ 1

2 กรรมการคุมสอบ NT นักเรียน โรงเรียน องค์ประกอบที่ ๒ การคิด วิเคราะห์

ชนั้ ประถมศกึ ษาปีที่ 3 บา้ นจำปาทอง ตัดสนิ ใจและแก้ปญั หา อย่างสรา้ งสรรค์

3 กรรมการตรวจกระดาษคำ โรงเรียน องค์ประกอบที่ ๒ การคิด วิเคราะห์

ตอบข้อสอบ RT นักเรียนช้ัน บา้ นจำปาทอง ตัดสนิ ใจและแก้ปัญหา อยา่ งสร้างสรรค์

ประถมศกึ ษาปีท่ี 1

4 กรรมการตรวจกระดาษคำ โรงเรียน องค์ประกอบที่ ๒ การคิด วิเคราะห์

ตอบข้อสอบ NT นักเรียนช้ัน บา้ นจำปาทอง ตดั สนิ ใจและแกป้ ญั หา อยา่ งสรา้ งสรรค์

ประถมศกึ ษาปีท่ี 3

5 ก ร ร มก าร ก าร ดำเน ิน งาน โรงเรียน องค์ประกอบที่ ๑ การตระหนักรู้

โรงเรยี นสุจริต บา้ นท่าโสม และเห็นคณุ คา่ ในตนเองและผอู้ ื่น

องคป์ ระกอบท่ี ๒ การคดิ วิเคราะห์

ตัดสนิ ใจและแกป้ ัญหาอย่าง

สร้างสรรค์

7. รางวัลหรอื ผลงานที่เกิดกับนักเรียนทเ่ี กยี่ วข้องกับการพฒั นางานทักษะชีวติ

ท่ี ผลงานรางวัล การส่งเสรมิ ทักษะชีวิต

1 รางวัลการเข้าร่วมโครงการ การแข่งขัน องค์ประกอบที่ ๑ การตระหนักรู้ และเห็นคุณค่า

ประกวดคลิปสั้น รณรงค์ต่อต้านยาเสพติด ในตนเองและผู้อน่ื
เน่ืองในวนั วาเลนไทน์ ปีการศกึ ษา ๒๕๖๓ องค์ประกอบที่ ๒ การคิดวิเคราะห์ ตัดสินใจและ

แก้ปญั หาอย่าง สร้างสรรค์

2 ผลการประเมินความสามารถด้านการอ่าน องค์ประกอบที่ ๑ การตระหนักรู้ และเห็นคุณค่า

ของผู้เรียน(Reading Test : RT) สูงกว่า ในตนเองและผู้อ่ืน
ระดบั ประเทศ ปีการศกึ ษา ๒๕๖๓-2564 องค์ประกอบที่ ๒ การคิดวิเคราะห์ ตัดสินใจและ

แกป้ ญั หาอยา่ ง สร้างสรรค์

๓ ผลการประเมินคุณภาพผเู้ รียน (NT) ช้นั องค์ประกอบที่ ๑ การตระหนักรู้ และเห็นคุณค่า

ประถมศึกษาปีที่ 3 สูงกว่าระดบั ประเทศ ในตนเองและผู้อ่นื

ปีการศึกษา ๒๕๖๓-2564 องค์ประกอบที่ ๒ การคิดวิเคราะห์ ตัดสินใจและ

แกป้ ัญหาอยา่ ง สรา้ งสรรค์

๓

8. ผ่านการอบรมการจัดการเรยี นรแู้ บบ Active Learning ทีส่ อดคลอ้ งกับ วPA
จากหนว่ ยงาน กระทรวงศกึ ษาธิการ เมอื่ วนั ที่ ๒๓ เมษายน - ๕ พฤษภาคม 2565

9. รางวลั หรือผลงานท่ีเกดิ กับตนเองหรอื โรงเรียนที่เกี่ยวข้องกบั การพัฒนางานทักษะชวี ิต

ท่ี ผลงานรางวลั เอกสารหลกั ฐาน การส่งเสริมทกั ษะชีวิต

1 ได้รับการยกย่องเชิดชูเกียรติเป็น เกยี รติบัตร องค์ประกอบที่ ๑ การตระหนกั รู้ และ

“ครูดี ไม่มีอบายมุข” ประจำปี เหน็ คุณค่าในตนเองและผอู้ ่ืน

การศึกษา 2563 เนื่องในวันครู

แห่งชาติพทุ ธศักราช 256๔

10. หลกั ฐานที่แนบ
10.1 รายงานทสี่ ะท้อนการปฏบิ ัติงาน ไมเ่ กิน 15 หน้า และเอกสารอา้ งอิง ไม่เกนิ 30 หน้า
10.2 หน่วยการเรียนร้บู รู ณาการทกั ษะชวี ติ จำนวน 1 หน่วยการเรยี นรพู้ รอ้ มแผนการจัดการเรยี นรู้
บูรณาการทกั ษะชีวติ ทอี่ อกแบบไวใ้ นหน่วยการเรยี นรนู้ ัน้ ทุกแผนการจัดการเรียนรู้
10.3 หลกั ฐานการผา่ นการอบรมการจัดการเรียนรู้แบบ Active Learning

11. หมายเลขโทรศพั ท์ทีท่ ำงาน.......................-.........................หมายเลขโทรศัพท์บ้าน...............-..............
หมายเลขโทรศพั ทม์ ือถอื 084-5151679 E–mail [email protected]

ขา้ พเจา้ ขอรบั รองว่า ข้าพเจา้ เป็นผมู้ ีคุณสมบัตติ รงตามประกาศรับสมคั รเข้ารบั การคัดเลือก
และข้อความท่ีข้าพเจา้ แจง้ ไวใ้ นใบสมัครและเอกสารหลกั ฐานประกอบทแี่ นบมาพรอ้ มนี้ถกู ตอ้ ง
และเป็นความจริงทกุ ประการ หากมีการตรวจสอบภายหลงั พบว่า ขอ้ มูลขา้ งตน้ ไม่ตรงกบั ความเปน็ จรงิ
ให้ถอื วา่ เป็นการรายงานเท็จต่อผู้บังคับบญั ชา และข้าพเจ้าจะไม่เรียกรอ้ งสทิ ธิใ์ ด ๆ

ลงชอ่ื ............................................................ผู้สมัคร
( นางจนิ ตนา โสมาศรี )

ย่นื ใบสมัครวันที่ ๒๙ เดือน พฤษถาคม พ.ศ. 2565

๔

ความเห็นของผบู้ ังคบั บญั ชา
ขอรบั รองว่า
 ข้อมลู ดังกลา่ วข้างต้นเปน็ ความจรงิ ทกุ ประการ
 พิจารณาแลว้ เห็นวา่ นางจนิ ตนา โสมาศรี ตำแหนง่ ครู

เป็นผมู้ คี วามรคู้ วามสามารถ ความประพฤติเหมาะสม และมคี ุณสมบตั ิครบถ้วน สมควรให้สมคั รเข้ารับ
การคัดเลือกเพื่อรบั รางวัลครูต้นแบบการจัดการเรยี นรู้บรู ณาการทักษะชวี ิต ประจำปี 2565

(ลงชือ่ ) ............................................................
( นายยงยุทธ แพงนอ้ ย )

ตำแหน่งผ้อู ำนวยการโรงเรียนบ้านท่งุ ทอง
รกั ษาการในตำแหน่งผู้อำนวยการโรงเรียนบ้านจำปาทอง

5