2.1.1 (1)

การพฒั นาระบบงานควบคมุ โรคไมต่ ิดต่อ
เครอื ขา่ ยบริการสขุ ภาพอาเภอยะหา

案

วนั ท例ี่ 18 มีนาคม 2565
โรงพยาบาลสมเดจ็ พระยพุ ราชยะหา



สถานการณโ์ รค HT/DM อาเภอยะหา ปี 2562 - 2564

เปรียบเทียบอัตราป่วยรายใหม่ เปรียบเทียบอตั ราป่วยรายใหม่

โรค HT ต่อแสนประชากร โรค DM ตอ่ แสนประชากร

1500อัตราป่วยรายให ่มโรค HT 400 376.22
1000ต่อแสนประชากร
346.82 336.78
อัตราป่วยรายให ่มโรค DM 270.67
ต่อแสนประชากร797.67601.7
746.38 696.56 954.3 228.51 220.94
855.85
200

500

0 ปี 2563 ปี 2564 0 ปี 2563 ปี 2564

ปี 2562 อาเภอยะหา ปี 2562 อาเภอยะหา

จงั หวดั ยะลา จงั หวดั ยะลา

ที่มา : ระบบ HDC ณ 21 กมุ ภาพันธ์ 2565

ทศิ ทางนโยบาย ปี 2565

ขบั เคลื่อนระบบการดแู ลผู้ป่ วยใหม้ ปี ระสทิ ธภิ าพ โดยใช้
1. program NCD YAHA HOSPITAL
https://hosoffice.yahahospital.com/ncd_yaha/
2. Program telehealth

บุคลากร

คลนิ ิก NCD ระดบั รพ.

มีทีมสหวชิ าชีพ หมุนเวยี นมาให้บริการ โดยแบ่งเป็ น clinic HT DM
CKD wafarin COPD และกาหนดให้แบ่งกล่มุ ผู้ป่ วยดังนี้ กลุ่มสีแดง สีส้ม
เข้ามารับบริการในโรงพยาบาล กลุ่มสีเหลือง สีเขยี วให้บริการแบบ Delivery

คลนิ ิก NCD ระดับ รพ.สต.
มกี ารจดั ตาราง แบ่งเวรในการออกให้บริการ โดยมีทีมแพทย์ พยาบาล และเภสัชกร

ออกให้บริการ ร่วมกบั ทีมจาก รพ.สต. ในเครือข่าย ซ่ึงมีการจดั การระบบตามแนว
ทางการคัดกรองทกี่ าหนด

เครื่องมอื การดาเนินงาน

คลนิ ิก NCD ระดบั รพ.
มเี คร่ืองมืออุปกรณ์ เพยี งพอ มีเครอื่ งวัดความดนั โลหติ 3 เครื่อง (สอดแขน 1

พกพา 2 )เคร่อื งช่ังนา้ หนัก 2 เครือ่ ง เครอื่ งเจาะ DTX 2 อนั

คลนิ ิก NCD ระดบั รพ.สต.
เคร่อื งมอื อุปกรณม์ เี พยี งพอ ทกุ รพ.สต.มเี ครื่องวดั ความดันชนิดสอดแขน เครื่องช่ัง

นา้ หน้ก อุปกรณเ์ จาะเลอื ด รวมทงั้ มสี ารองไวใ้ ห้ อสม.ใช้คดั กรองในชุมชน





การจัดการ case managememt

การจดั การผู้ป่ วยราย case
มกี ารประเมนิ ผู้ป่ วยเพอ่ื คัดกรองปัญหา จดั ใหพ้ บทมี สวชิ าชพี เพอ่ื

ปรับเปลยี่ นพฤตกิ รรม โดยการประสานตดิ ตามกบั รพ.สต.แตข่ าดความ
ตอ่ เน่ือง เน่ืองจากสถานการณโ์ ควดิ -19)

การจดั การผู้ป่ วยเป็ นรายกลุ่ม
ยงั ไมไ่ ดด้ าเนินการ เนื่องจากเกรงจะเพมิ่ ความเสีย่ งในการแพร่ระบาด ของ

เชอื้ ไวรัสโคโรนา

ช่องทางการตดิ ตอ่ ในเครือข่าย

ชอ่ งทางการ ตดิ ตอ่ -สอ่ื สารในเครือข่าย
ปัจจุบนั การ consult case ระหว่าง รพ. กับ รพ.สต. จะมกี าร

ประสานงานผ่านระบบ Line หรือประสานงานผ่าน CM และส่งตอ่ ขอ้ มูล
ผ่านทม่ี สหวชิ าชพี โดยใชก้ ลุ่มไลน์ Yaha ncd ส่วนการประสานระหว่าง
หน่วยบรกิ ารใชก้ ลุ่มไลน์ NCD ส่วนตวั

การประชุมในเครอื ขา่ ย
มกี ารประชุมชแี้ จง ตดิ ตามงาน เพอื่ พฒั นาระบบการ

ดาเนินงานโรคไม่ตดิ ตอ่ เรือ้ รัง 2-3 เดอื น/ครัง้

conference case

ทมี NCD YAHA มกี ารตดิ ตามผู้ป่ วย ระหวา่ ง รพ.สต. กบั รพ.
แต่ไมม่ รี ะบบ conference ผู้ป่ วยเป็ นราย case

การมสี ่วนร่วมของชุมชน

นโยบายสาธารณะ ประชาชนรับรู้และปฏบิ ัตติ ามนโยบายไม่สูบบุหร่ีใน
สถานทส่ี าธารณเช่น สถานทอี่ อกกาลังกาย วัด มสั ยดิ การไม่เลยี้ งสุรา
ในงานวดั

ชมรมในชุมชน มชี มรมออกกาลังกาย เกอื บทุกรพ.สต.แต่ดาเนินการ
ไม่ตอ่ เน่ือง/ไม่สม่าเสมอ

ช่องทางการติดต่อผรู้ บั บริการ N+

ระดบั รพ.สต. C linic Plus
D
มรี ะบบ Line NCD หมบู่ า้ น ในการตดิ ต่อ-สอบถาม เป็ นราย case
มกี ารประสานงาน ตดิ ตามผู้ป่ วย ผ่าน อสม.ในเขตรับผดิ ชอบ
มรี ะบบการตดิ ตามผู้ป่ วยเชงิ รุก ร่วมกบั อสม.และนสค.เป็ นรายcase

ไผลการดาเนินงาน
ทาใหก้ ารตดิ ตาม การดแู ลรักษา สามารถทา
ไดอ้ ยา่ งเป็ นระบบ และตอ่ เน่ืองเพม่ิ มากขนึ้

อยากให้ สสจ.ช่วยเร่ืองใดบา้ ง

การแสดงผลงานH4U กา้ วทา้ ใจ ตอ้ งการใหแ้ ยกเปรยี บเทยี บเป็ นรายอาเภอ
และส่งกลับทกุ 15 วนั หรือ 1 เดอื นเพอ่ื ส่งตอ่ ข้อมูลระหวา่ งเครอื ข่าย และส่ง
ตอ่ รายสถานบรกิ ารตอ่ ไป

เร่งพฒั นาเชอื่ มตอ่ ข้อมลู โปรแกรม H4U + smart อสม.+JHCIS +HDC
ใหใ้ ชง้ านไดใ้ นทุกสถานบรกิ าร โดยไม่ตอ้ งใช้ระบบนาร่องทใี่ ดเพอื่ ไดพ้ ฒั นา
ไปพร้อมกัน ทงั้ นีต้ อ้ งพัฒนาศักยภาพบุคลากรดา้ น IT กอ่ น