ATKKKKK

BSP School pass

ชือ่ – นามสกลุ

………………………………………..........................…..

ระดับช้ัน

………………………………………..........................…..

งานอนามัยโรงเรียน กลุ่มบริหารงานทัว่ ไป
โรงเรียนบึงศรีราชาพิทยาคม

สานักงานเขตพื้นทกี่ ารศึกษามธั ยมศึกษาชลบรุ ี ระยอง

ข้อมูลส่วนตัว

ชอ่ื – นามสกุล ......................................................................................................
ระดบั ชนั้ .................................................................................................................
วนั เดอื น ปี เกดิ ...........................................................อายุ..............................ปี
น้าหนัก........................................................ส่วนสูง……….......................................
โรคประจา้ ตวั ..........................................................................................................
ทีอ่ ยู่ ......................................................................................................................
...............................................................................................................................
เบอร์โทรศัพท.์ .......................................................................................................
จา้ นวนสมาชิกในครอบครัว ...................................คน
ฉดี วัคซนี แลว้ .....................................คน ยงั ไมไ่ ด้ฉดี วคั ซนี ...............................คน
ครทู ปี่ รึกษา…………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………..………….

ประวตั กิ ารรับวัคซนี Covid-19

เขม็ ท่ี วันท่ไี ดร้ บั วัคซนี ชื่อวคั ซนี หนว่ ยบริการฉดี วคั ซนี

ตารางบันทึกการตรวจ ATK

ลำดบั วนั ท่ีตรวจ อณุ หภมู ิ ผลกำรตรวจ ลำยเซน็ ครูท่ีปรกึ ษำ

หมายเหตุ ผลตรวจของชดุ ตรวจ ATK
• ผลลบ (Negative) : แถบสีปรากฏเฉพาะตา้ แหน่ง C
• ผลบวก (Positive) : แถบสปี รากฏทง้ั ตา้ แหนง่ C และ T เปน็ 2 ขีด

ตารางบันทึกการตรวจ ATK

ลำดบั วนั ท่ีตรวจ อณุ หภมู ิ ผลกำรตรวจ ลำยเซน็ ครูท่ีปรกึ ษำ

หมายเหตุ ผลตรวจของชดุ ตรวจ ATK
• ผลลบ (Negative) : แถบสีปรากฏเฉพาะตา้ แหน่ง C
• ผลบวก (Positive) : แถบสปี รากฏทง้ั ตา้ แหนง่ C และ T เปน็ 2 ขีด

ตารางบันทึกการตรวจ ATK

ลำดบั วนั ท่ีตรวจ อณุ หภมู ิ ผลกำรตรวจ ลำยเซน็ ครูท่ีปรกึ ษำ

หมายเหตุ ผลตรวจของชดุ ตรวจ ATK
• ผลลบ (Negative) : แถบสีปรากฏเฉพาะตา้ แหน่ง C
• ผลบวก (Positive) : แถบสปี รากฏทง้ั ตา้ แหนง่ C และ T เปน็ 2 ขีด

ตารางบันทึกการตรวจ ATK

ลำดบั วนั ท่ีตรวจ อณุ หภมู ิ ผลกำรตรวจ ลำยเซน็ ครูท่ีปรกึ ษำ

หมายเหตุ ผลตรวจของชดุ ตรวจ ATK
• ผลลบ (Negative) : แถบสีปรากฏเฉพาะตา้ แหน่ง C
• ผลบวก (Positive) : แถบสปี รากฏทง้ั ตา้ แหนง่ C และ T เปน็ 2 ขีด

ผลการประเมิน TST

ลำดบั วนั ท่ีทำกำรประเมิน ผลกำรประเมิน ลำยเซน็ ครูท่ีปรกึ ษำ

ผลการประเมิน TST

ลำดบั วนั ท่ีทำกำรประเมิน ผลกำรประเมิน ลำยเซน็ ครูท่ีปรกึ ษำ

ผลการประเมิน TST

ลำดบั วนั ท่ีทำกำรประเมิน ผลกำรประเมิน ลำยเซน็ ครูท่ีปรกึ ษำ

ผลการประเมิน TST

ลำดบั วนั ท่ีทำกำรประเมิน ผลกำรประเมิน ลำยเซน็ ครูท่ีปรกึ ษำ

ผลการประเมิน TST

ลำดบั วนั ท่ีทำกำรประเมิน ผลกำรประเมิน ลำยเซน็ ครูท่ีปรกึ ษำ

ผลการประเมิน TST

ลำดบั วนั ท่ีทำกำรประเมิน ผลกำรประเมิน ลำยเซน็ ครูท่ีปรกึ ษำ

ผลการประเมิน TST

ลำดบั วนั ท่ีทำกำรประเมิน ผลกำรประเมิน ลำยเซน็ ครูท่ีปรกึ ษำ

ผลการประเมิน TST

ลำดบั วนั ท่ีทำกำรประเมิน ผลกำรประเมิน ลำยเซน็ ครูท่ีปรกึ ษำ

ภาคนวก

ประเมนิ ความเส่ยี ง ไทยเซฟไทย Thai Save Thai
บนั ทึกการไปยังสถานท่ีตา่ งๆของนักเรยี น