SURAT PEMBERITAHUAN UKTS VI 2019

Pimpinan Daerah 44

Perguruan Seni Beladiri Indonesia

“TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH”
Kota Padang

Kantor Perwakilan: Websete/Email:
Jl. Rasuna Said No 74. Email: [email protected]

Dispora Provinsi Sumatera Barat.
Telp/Hp. 08116677711/ 085274605835

Nomor : A-00/PIMDA44PDG/XII/2019. Padang, 1 Desember 2019
Lampiran
Hal :-

: Pemberitahuan Ujian Kenaikan Tingkat Sabuk

(UKTS) ke IV Tahun 2019 Pimda 44 Tapak Suci Kota Padang

Kepada Yth:
1. Bapak Kepala Sekolah Tempat Latihan/ Ketua Cabang Latihan
2. Sdr. Pelatih/ Kader Cabang Tapak Suci Putra Muhamadiyah
3. Bapak /Ibu Orang Tua Siswa Tapak Suci Putra Muhammadiyah
4. Sdr. Siswa Tapak Suci Putra Muahamadiyah
Di

Tempat.

Assalamualaikum Wr.Wb.

Dengan hormat, Ba’da salam Kami mendoakan semoga Saudara berada dalam
keadaan sehat wal’afiat dan sukses selalu dalam menjalankan tugas sehari-hari,
Amin Ya Rabbal Alamin.

Dalam rangka melaksanakan Program Kerja Pengurus Pimpinan Daerah Tapak Suci
Nomor: 044 Kota Padang, dimana akan melaksanakan Ujian Kenaikan Tingkat
Sabuk (UKTS) ke VI Tahun 2019. Untuk itu diharapkan kepada Bapak/ Ibu
Pengurus Cabang, Orang Tua Siswa, Kader dan Siswa untuk dapat mengizinkan
serta mempersiapakan anak atau siswa Tapak Suci kita untuk mengikuti kegiatan
pada:

Hari/ Tanggal : Sabtu s.d Minggu/ 28 s.d 29 Desember 2019
Pukul : 14.00 Wib s.d Selesai
Tempat : Cabang Kurao Tapi Banda By Pass-Padang

Acara (Kampus Baiturahmah Fakultas Gigi)
Uang UKTS : Ujian Kenaikan Tingkat Sabuk (UKTS) ke VI Tahun 2019
Tingkatan Siswa : Rp. 150.000,-
UKTS : - Siswa Dasar ke Siswa Satu,

- Siswa Satu ke Siswa Dua

Selanjutnya disampaikan Kontak Person Panitia UKTS ke VI Pimda 44 Tapak Suci
Kota Padang Ketua Pelaksana An. Putra No Hp 081365122396, Sekretaris Panitia
An. Winda No Hp. 082286941751.

Demikian ini disampaikan, terima kasih.

Wasalamualakukum W.W.

Pimpinan Daerah 44 Kota Padang

Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

Ketua Sekretaris

Rasydi Sumetry, S.Pd, M.Pd, K.Ua Saidina Ali, S.Pdi
NBTS. NBM.1117350
NBTS. NBM.

Pimpinan Daerah 44

Perguruan Seni Beladiri Indonesia

“TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH”
Kota Padang

Kantor Perwakilan: Websete/Email:
Jl. Rasuna Said No 74. Email: [email protected]

Dispora Provinsi Sumatera Barat.
Telp/Hp. 08116677711/ 085274605835

FOMULIR PENDAFTARAN

Pa4spFaotso

4x6

Data Diri : _____________________________________________________
Nama : _____________________________________________________
Tempat/ Tgl lahir : _____________________________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________________________
Anak Ke : _____________________________________________________
Pendidikan : _____________________________________________________
Sekolah
Nama Orang Tua : _____________________________________________________
: _____________________________________________________
- Ayah : _____________________________________________________
- Ibu
Alamat Rumah _____________________________________________________
: _____________________________________________________
No Telp

Data Prestasi : _____________________________________________________
Nama Cabang : _____________________________________________________
Tahun Awal Berlatih : _____________________________________________________
Siswa/ Tingkat ke : _____________________________________________________
Nama Pelatih : _____________________________________________________
Nomor Ijazah Terakhir

Hormat Saya

___________________________